1

Universiteacute Victor Seacutegalen Bordeaux UFR DES SCIENCES MEDICALES

Anneacutee 2013

MEMOIRE

Pour lrsquoobtention du DIPLOME DrsquoETUDES SPECIALISEES COMPLEMENTAIRES

Discipline Meacutedecine du Sport

Preacutesenteacute et soutenu publiquement le 25 Septembre 2013 par le

Docteur Josselin LAFFOND Neacute le 14 Deacutecembre 1984 agrave Bordeaux

DES de Meacutedecine Geacuteneacuterale DU Bases theacuteoriques des activiteacutes physiques et sportives

Leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

Travail dirigeacute par le Docteur Marc BOUVARD

2

Remerciements

Au Professeur ROCHCONGAR Coordonnateur National du DESC de Meacutedecine du Sport Merci de lrsquohonneur que vous me faites de juger ce travail Au Professeur DOUARD Coordonnateur Reacutegional du DESC de Meacutedecine du sport Merci de votre confiance en me permettant de faire cette formation compleacutementaire de valeur Au Docteur BOUVARD Directeur du Centre de Biologie et de meacutedecine du sport de PAU Cher Maicirctre merci drsquoavoir dirigeacute ce travail et de mrsquoavoir donneacute lrsquoenvie de progresser agrave vos cocircteacutes Au Docteur GENSON Meacutedecin des eacutequipes de France de volley-ball feacuteminin Tes conseils sont preacutecieux sur notre meacutetier tu me transmets ta passion Au Docteur LISE et au Docteur ZELY Meacutedecins au CREPS de Bordeaux Merci pour votre soutien Au Docteur Roger (Doha QATAR) Docteur Tassery (Le Havre) Docteur Lippa (CH PAU) Merci drsquoavoir participeacute agrave cette eacutetude

3

Parcours dans le DESC Diplocircmes et formation Thegravese de Docteur en Meacutedecine soutenue le 22 juin 2012 Etude comparative de 3 tests de terrain dans lrsquoeacutevaluation des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs (Mention tregraves honorable avec feacutelicitations du jury) DU Bases Theacuteoriques de la meacutedecine des activiteacutes physiques et sportives 2011 DIU Echographie et Techniques ultrasonores 2013 (Tronc Commun examen eacutecrit du module appareil locomoteur valideacute) Internat de DESC - physiologie et explorations agrave leffort Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 052011-102011 - traumatologie du sport Centre de Biologie et de meacutedecine du Sport de PAU 112011-042012 Post-internat de DESC (poste drsquoAssistant Speacutecialiste) 80 CREPS de Bordeaux et 20 Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 112013-102013

Publications et congregraves

Bouvard M Hugo C Laffond J Demasles S Chiari type 1 malformation and sport Journal de

traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 201229 3-9

Laffond J Bouvard M Hugo C About the case of a chiari 1 malformation discovered after several

syncope on a sport ground 32th World congress of sports medicine Rome 28 September 2012

Poster session 2-108

Laffond J Bouvard M Hugo C Demasles S Chiari type 1 malformation and sport 5egraveme

Congregraves

commun SFMES-SFTS Grenoble Preacutesentation orale 26 octobre 2012

Laffond J Bouvard M Lippa A Tassery F Roger B Leacutesion de la jonction myo-tendineuse du psoas-

iliaque en traumatologie du sport Journal de traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 2012 29

139-144

Laffond J Cazorla G Douard H Camaroque M Rougier R Etude comparative de trois tests de

terrains dans lrsquoexploration des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs 5egraveme

congregraves commun sfmes-sfts

Grenoble 25 octobre 2012 poster 134

Exercice meacutedical sur le terrain de sport

- Interne CBMS Pau 15 matchs sur le banc de lrsquoElan Beacutearnais Pau-Lacq-Orthez Basket Pro A 3

Matchs EuroChallange consultations Biarritz Olympique Rugby saison 2011-2012

- 8 matchs internationaux en tant que meacutedecin de lrsquoeacutequipe de France de Volleyball Masculin U19 aux

Championnats du monde FIVB Juin 2013 Mexique

- Couverture meacutedicale du Tournoi de qualification aux Championnat du Monde Volleyball masculin

U21 Mai 2013 Championnat de France de BMX Juillet 2012 10 km drsquoArcachon Trail La raisin drsquoor

4

Table des matiegraveres

I Introductionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 1 Anatomie descriptivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

2 Anatomie fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

3 Epideacutemiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

5 Examen cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11

a Interrogatoirehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 b Seacutemeacuteiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

6 Examens compleacutementaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

a Radiologie standardhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14 b Echographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 c IRMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16 d Imageries de seconde intentionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

7 Diagnostics diffeacuterentielshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportivehellip24

1 Mateacuteriel et meacutethodeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

2 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

3 Discussionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

IV Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

V Reacutefeacuterenceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

VI Reacutesumeacute et mots cleacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39

5

I Introduction

La pathologie traumatique du muscle iliopsoas est rare peu connue et peu deacutecrite dans la litteacuterature Au niveau de lrsquoarticulation de la hanche lrsquoenvironnement anatomique est complexe et ce muscle iliopsoas preacutesente des caracteacuteristiques bien particuliegraveres avec un faisceau issu du pelvis et lrsquoautre du rachis dorsolombaire Au passage de lrsquoiliopsoas du bassin agrave la cuisse bordant le triangle de Scarpa en haut et en dehors le psoas-iliaque est situeacute entre les muscles sartorius et feacutemoral anteacuterieur en dehors le paquet vasculo-nerveux feacutemoral en dedans et larcade feacutemorale en avant Mais surtout crsquoest la direction particuliegravere et changeante de ses fibres tendineuses qui lui confegravere des proprieacuteteacutes meacutecaniques de fleacutechisseur principal de la cuisse entre autre mais qui repreacutesente une zone de faiblesse la jonction myo-tendineuse du psoas qui se fait progressivement Depuis la fosse iliaque ougrave il rejoint liliaque le corps charnu du muscle fait place agrave une lame tendineuse gagnant progressivement sur la face profonde Enfin la troisiegraveme zone est constitueacutee par lrsquoinsertion basse sur le petit trochanter [12]

Lrsquoanamnegravese des patients preacutesentant une leacutesion de ce muscle est parfois floue avec des meacutecanismes leacutesionnels complexes Il peut srsquoagir drsquoaccident tregraves bruyant de ruptures tendineuses voir de deacutesinsertion tendineuse basse de leacutesion traumatique sieacutegeant agrave la jonction myotendineuse Enfin en haut il existe des leacutesions du corps charnu plus connus pour lesquelles il faut craindre un heacutematome compressif Les leacutesions traumatiques de lrsquoilio-psoas surviennent donc au niveau de ces trois zones vulneacuterables Plus reacuteguliegraverement il faudra penser agrave ce diagnostic dans les douleurs anteacuterieures de hanche

Leacutevolution faussement beacutenigne du tableau initial et cette complexiteacute anatomique locoreacutegionale impose au meacutedecin une deacutemarche clinique et diagnostique speacutecifique Un premier examen clinique srsquoefforcera de reacutecolter lrsquohistoire meacutecanique du traumatisme et de reacutealiser des tests cliniques dirigeacutes

Les examens compleacutementaires drsquoimageries pour les leacutesions du muscle iliopsoas devront ecirctre bien choisis car ils sont souvent neacutecessaires pour confirmer le diagnostic Ils sont eacutegalement tregraves utiles pour eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels et parfois reacutealiser des gestes techniques theacuterapeutiques invasifs Enfin ils pourront aussi ecirctre utiles pour choisir le traitement efficace et pour suivre lrsquoeacutevolution naturelle de la leacutesion myotendineuse

Il eacutetait donc inteacuteressant de deacutemembrer ce muscle pour comprendre son rocircle fonctionnel et comprendre sa vulneacuterabiliteacute en traumatologie sportive Nous nous inteacuteresserons agrave la deacutemarche clinique et theacuterapeutique concernant ces leacutesions agrave lrsquoaide drsquoun parcours de la litteacuterature Le dernier objectif de ce travail eacutetait de reacutealiser une eacutetude reacutetrospective de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive et de relever des donneacutees cliniques et radiologiques pouvant encore mieux deacutecrire ces leacutesions rares

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

2

Remerciements

Au Professeur ROCHCONGAR Coordonnateur National du DESC de Meacutedecine du Sport Merci de lrsquohonneur que vous me faites de juger ce travail Au Professeur DOUARD Coordonnateur Reacutegional du DESC de Meacutedecine du sport Merci de votre confiance en me permettant de faire cette formation compleacutementaire de valeur Au Docteur BOUVARD Directeur du Centre de Biologie et de meacutedecine du sport de PAU Cher Maicirctre merci drsquoavoir dirigeacute ce travail et de mrsquoavoir donneacute lrsquoenvie de progresser agrave vos cocircteacutes Au Docteur GENSON Meacutedecin des eacutequipes de France de volley-ball feacuteminin Tes conseils sont preacutecieux sur notre meacutetier tu me transmets ta passion Au Docteur LISE et au Docteur ZELY Meacutedecins au CREPS de Bordeaux Merci pour votre soutien Au Docteur Roger (Doha QATAR) Docteur Tassery (Le Havre) Docteur Lippa (CH PAU) Merci drsquoavoir participeacute agrave cette eacutetude

3

Parcours dans le DESC Diplocircmes et formation Thegravese de Docteur en Meacutedecine soutenue le 22 juin 2012 Etude comparative de 3 tests de terrain dans lrsquoeacutevaluation des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs (Mention tregraves honorable avec feacutelicitations du jury) DU Bases Theacuteoriques de la meacutedecine des activiteacutes physiques et sportives 2011 DIU Echographie et Techniques ultrasonores 2013 (Tronc Commun examen eacutecrit du module appareil locomoteur valideacute) Internat de DESC - physiologie et explorations agrave leffort Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 052011-102011 - traumatologie du sport Centre de Biologie et de meacutedecine du Sport de PAU 112011-042012 Post-internat de DESC (poste drsquoAssistant Speacutecialiste) 80 CREPS de Bordeaux et 20 Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 112013-102013

Publications et congregraves

Bouvard M Hugo C Laffond J Demasles S Chiari type 1 malformation and sport Journal de

traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 201229 3-9

Laffond J Bouvard M Hugo C About the case of a chiari 1 malformation discovered after several

syncope on a sport ground 32th World congress of sports medicine Rome 28 September 2012

Poster session 2-108

Laffond J Bouvard M Hugo C Demasles S Chiari type 1 malformation and sport 5egraveme

Congregraves

commun SFMES-SFTS Grenoble Preacutesentation orale 26 octobre 2012

Laffond J Bouvard M Lippa A Tassery F Roger B Leacutesion de la jonction myo-tendineuse du psoas-

iliaque en traumatologie du sport Journal de traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 2012 29

139-144

Laffond J Cazorla G Douard H Camaroque M Rougier R Etude comparative de trois tests de

terrains dans lrsquoexploration des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs 5egraveme

congregraves commun sfmes-sfts

Grenoble 25 octobre 2012 poster 134

Exercice meacutedical sur le terrain de sport

- Interne CBMS Pau 15 matchs sur le banc de lrsquoElan Beacutearnais Pau-Lacq-Orthez Basket Pro A 3

Matchs EuroChallange consultations Biarritz Olympique Rugby saison 2011-2012

- 8 matchs internationaux en tant que meacutedecin de lrsquoeacutequipe de France de Volleyball Masculin U19 aux

Championnats du monde FIVB Juin 2013 Mexique

- Couverture meacutedicale du Tournoi de qualification aux Championnat du Monde Volleyball masculin

U21 Mai 2013 Championnat de France de BMX Juillet 2012 10 km drsquoArcachon Trail La raisin drsquoor

4

Table des matiegraveres

I Introductionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 1 Anatomie descriptivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

2 Anatomie fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

3 Epideacutemiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

5 Examen cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11

a Interrogatoirehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 b Seacutemeacuteiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

6 Examens compleacutementaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

a Radiologie standardhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14 b Echographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 c IRMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16 d Imageries de seconde intentionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

7 Diagnostics diffeacuterentielshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportivehellip24

1 Mateacuteriel et meacutethodeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

2 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

3 Discussionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

IV Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

V Reacutefeacuterenceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

VI Reacutesumeacute et mots cleacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39

5

I Introduction

La pathologie traumatique du muscle iliopsoas est rare peu connue et peu deacutecrite dans la litteacuterature Au niveau de lrsquoarticulation de la hanche lrsquoenvironnement anatomique est complexe et ce muscle iliopsoas preacutesente des caracteacuteristiques bien particuliegraveres avec un faisceau issu du pelvis et lrsquoautre du rachis dorsolombaire Au passage de lrsquoiliopsoas du bassin agrave la cuisse bordant le triangle de Scarpa en haut et en dehors le psoas-iliaque est situeacute entre les muscles sartorius et feacutemoral anteacuterieur en dehors le paquet vasculo-nerveux feacutemoral en dedans et larcade feacutemorale en avant Mais surtout crsquoest la direction particuliegravere et changeante de ses fibres tendineuses qui lui confegravere des proprieacuteteacutes meacutecaniques de fleacutechisseur principal de la cuisse entre autre mais qui repreacutesente une zone de faiblesse la jonction myo-tendineuse du psoas qui se fait progressivement Depuis la fosse iliaque ougrave il rejoint liliaque le corps charnu du muscle fait place agrave une lame tendineuse gagnant progressivement sur la face profonde Enfin la troisiegraveme zone est constitueacutee par lrsquoinsertion basse sur le petit trochanter [12]

Lrsquoanamnegravese des patients preacutesentant une leacutesion de ce muscle est parfois floue avec des meacutecanismes leacutesionnels complexes Il peut srsquoagir drsquoaccident tregraves bruyant de ruptures tendineuses voir de deacutesinsertion tendineuse basse de leacutesion traumatique sieacutegeant agrave la jonction myotendineuse Enfin en haut il existe des leacutesions du corps charnu plus connus pour lesquelles il faut craindre un heacutematome compressif Les leacutesions traumatiques de lrsquoilio-psoas surviennent donc au niveau de ces trois zones vulneacuterables Plus reacuteguliegraverement il faudra penser agrave ce diagnostic dans les douleurs anteacuterieures de hanche

Leacutevolution faussement beacutenigne du tableau initial et cette complexiteacute anatomique locoreacutegionale impose au meacutedecin une deacutemarche clinique et diagnostique speacutecifique Un premier examen clinique srsquoefforcera de reacutecolter lrsquohistoire meacutecanique du traumatisme et de reacutealiser des tests cliniques dirigeacutes

Les examens compleacutementaires drsquoimageries pour les leacutesions du muscle iliopsoas devront ecirctre bien choisis car ils sont souvent neacutecessaires pour confirmer le diagnostic Ils sont eacutegalement tregraves utiles pour eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels et parfois reacutealiser des gestes techniques theacuterapeutiques invasifs Enfin ils pourront aussi ecirctre utiles pour choisir le traitement efficace et pour suivre lrsquoeacutevolution naturelle de la leacutesion myotendineuse

Il eacutetait donc inteacuteressant de deacutemembrer ce muscle pour comprendre son rocircle fonctionnel et comprendre sa vulneacuterabiliteacute en traumatologie sportive Nous nous inteacuteresserons agrave la deacutemarche clinique et theacuterapeutique concernant ces leacutesions agrave lrsquoaide drsquoun parcours de la litteacuterature Le dernier objectif de ce travail eacutetait de reacutealiser une eacutetude reacutetrospective de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive et de relever des donneacutees cliniques et radiologiques pouvant encore mieux deacutecrire ces leacutesions rares

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

3

Parcours dans le DESC Diplocircmes et formation Thegravese de Docteur en Meacutedecine soutenue le 22 juin 2012 Etude comparative de 3 tests de terrain dans lrsquoeacutevaluation des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs (Mention tregraves honorable avec feacutelicitations du jury) DU Bases Theacuteoriques de la meacutedecine des activiteacutes physiques et sportives 2011 DIU Echographie et Techniques ultrasonores 2013 (Tronc Commun examen eacutecrit du module appareil locomoteur valideacute) Internat de DESC - physiologie et explorations agrave leffort Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 052011-102011 - traumatologie du sport Centre de Biologie et de meacutedecine du Sport de PAU 112011-042012 Post-internat de DESC (poste drsquoAssistant Speacutecialiste) 80 CREPS de Bordeaux et 20 Service Sport Santeacute CHU de Bordeaux 112013-102013

Publications et congregraves

Bouvard M Hugo C Laffond J Demasles S Chiari type 1 malformation and sport Journal de

traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 201229 3-9

Laffond J Bouvard M Hugo C About the case of a chiari 1 malformation discovered after several

syncope on a sport ground 32th World congress of sports medicine Rome 28 September 2012

Poster session 2-108

Laffond J Bouvard M Hugo C Demasles S Chiari type 1 malformation and sport 5egraveme

Congregraves

commun SFMES-SFTS Grenoble Preacutesentation orale 26 octobre 2012

Laffond J Bouvard M Lippa A Tassery F Roger B Leacutesion de la jonction myo-tendineuse du psoas-

iliaque en traumatologie du sport Journal de traumatologie du sport Ed Elsevier-Masson 2012 29

139-144

Laffond J Cazorla G Douard H Camaroque M Rougier R Etude comparative de trois tests de

terrains dans lrsquoexploration des capaciteacutes aeacuterobies de sportifs 5egraveme

congregraves commun sfmes-sfts

Grenoble 25 octobre 2012 poster 134

Exercice meacutedical sur le terrain de sport

- Interne CBMS Pau 15 matchs sur le banc de lrsquoElan Beacutearnais Pau-Lacq-Orthez Basket Pro A 3

Matchs EuroChallange consultations Biarritz Olympique Rugby saison 2011-2012

- 8 matchs internationaux en tant que meacutedecin de lrsquoeacutequipe de France de Volleyball Masculin U19 aux

Championnats du monde FIVB Juin 2013 Mexique

- Couverture meacutedicale du Tournoi de qualification aux Championnat du Monde Volleyball masculin

U21 Mai 2013 Championnat de France de BMX Juillet 2012 10 km drsquoArcachon Trail La raisin drsquoor

4

Table des matiegraveres

I Introductionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 1 Anatomie descriptivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

2 Anatomie fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

3 Epideacutemiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

5 Examen cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11

a Interrogatoirehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 b Seacutemeacuteiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

6 Examens compleacutementaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

a Radiologie standardhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14 b Echographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 c IRMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16 d Imageries de seconde intentionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

7 Diagnostics diffeacuterentielshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportivehellip24

1 Mateacuteriel et meacutethodeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

2 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

3 Discussionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

IV Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

V Reacutefeacuterenceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

VI Reacutesumeacute et mots cleacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39

5

I Introduction

La pathologie traumatique du muscle iliopsoas est rare peu connue et peu deacutecrite dans la litteacuterature Au niveau de lrsquoarticulation de la hanche lrsquoenvironnement anatomique est complexe et ce muscle iliopsoas preacutesente des caracteacuteristiques bien particuliegraveres avec un faisceau issu du pelvis et lrsquoautre du rachis dorsolombaire Au passage de lrsquoiliopsoas du bassin agrave la cuisse bordant le triangle de Scarpa en haut et en dehors le psoas-iliaque est situeacute entre les muscles sartorius et feacutemoral anteacuterieur en dehors le paquet vasculo-nerveux feacutemoral en dedans et larcade feacutemorale en avant Mais surtout crsquoest la direction particuliegravere et changeante de ses fibres tendineuses qui lui confegravere des proprieacuteteacutes meacutecaniques de fleacutechisseur principal de la cuisse entre autre mais qui repreacutesente une zone de faiblesse la jonction myo-tendineuse du psoas qui se fait progressivement Depuis la fosse iliaque ougrave il rejoint liliaque le corps charnu du muscle fait place agrave une lame tendineuse gagnant progressivement sur la face profonde Enfin la troisiegraveme zone est constitueacutee par lrsquoinsertion basse sur le petit trochanter [12]

Lrsquoanamnegravese des patients preacutesentant une leacutesion de ce muscle est parfois floue avec des meacutecanismes leacutesionnels complexes Il peut srsquoagir drsquoaccident tregraves bruyant de ruptures tendineuses voir de deacutesinsertion tendineuse basse de leacutesion traumatique sieacutegeant agrave la jonction myotendineuse Enfin en haut il existe des leacutesions du corps charnu plus connus pour lesquelles il faut craindre un heacutematome compressif Les leacutesions traumatiques de lrsquoilio-psoas surviennent donc au niveau de ces trois zones vulneacuterables Plus reacuteguliegraverement il faudra penser agrave ce diagnostic dans les douleurs anteacuterieures de hanche

Leacutevolution faussement beacutenigne du tableau initial et cette complexiteacute anatomique locoreacutegionale impose au meacutedecin une deacutemarche clinique et diagnostique speacutecifique Un premier examen clinique srsquoefforcera de reacutecolter lrsquohistoire meacutecanique du traumatisme et de reacutealiser des tests cliniques dirigeacutes

Les examens compleacutementaires drsquoimageries pour les leacutesions du muscle iliopsoas devront ecirctre bien choisis car ils sont souvent neacutecessaires pour confirmer le diagnostic Ils sont eacutegalement tregraves utiles pour eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels et parfois reacutealiser des gestes techniques theacuterapeutiques invasifs Enfin ils pourront aussi ecirctre utiles pour choisir le traitement efficace et pour suivre lrsquoeacutevolution naturelle de la leacutesion myotendineuse

Il eacutetait donc inteacuteressant de deacutemembrer ce muscle pour comprendre son rocircle fonctionnel et comprendre sa vulneacuterabiliteacute en traumatologie sportive Nous nous inteacuteresserons agrave la deacutemarche clinique et theacuterapeutique concernant ces leacutesions agrave lrsquoaide drsquoun parcours de la litteacuterature Le dernier objectif de ce travail eacutetait de reacutealiser une eacutetude reacutetrospective de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive et de relever des donneacutees cliniques et radiologiques pouvant encore mieux deacutecrire ces leacutesions rares

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

4

Table des matiegraveres

I Introductionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 1 Anatomie descriptivehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

2 Anatomie fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

3 Epideacutemiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4 Physiopathologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

5 Examen cliniquehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11

a Interrogatoirehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11 b Seacutemeacuteiologiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

6 Examens compleacutementaireshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

a Radiologie standardhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14 b Echographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 c IRMhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16 d Imageries de seconde intentionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

7 Diagnostics diffeacuterentielshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportivehellip24

1 Mateacuteriel et meacutethodeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24

2 Reacutesultatshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

3 Discussionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

IV Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

V Reacutefeacuterenceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

VI Reacutesumeacute et mots cleacuteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39

5

I Introduction

La pathologie traumatique du muscle iliopsoas est rare peu connue et peu deacutecrite dans la litteacuterature Au niveau de lrsquoarticulation de la hanche lrsquoenvironnement anatomique est complexe et ce muscle iliopsoas preacutesente des caracteacuteristiques bien particuliegraveres avec un faisceau issu du pelvis et lrsquoautre du rachis dorsolombaire Au passage de lrsquoiliopsoas du bassin agrave la cuisse bordant le triangle de Scarpa en haut et en dehors le psoas-iliaque est situeacute entre les muscles sartorius et feacutemoral anteacuterieur en dehors le paquet vasculo-nerveux feacutemoral en dedans et larcade feacutemorale en avant Mais surtout crsquoest la direction particuliegravere et changeante de ses fibres tendineuses qui lui confegravere des proprieacuteteacutes meacutecaniques de fleacutechisseur principal de la cuisse entre autre mais qui repreacutesente une zone de faiblesse la jonction myo-tendineuse du psoas qui se fait progressivement Depuis la fosse iliaque ougrave il rejoint liliaque le corps charnu du muscle fait place agrave une lame tendineuse gagnant progressivement sur la face profonde Enfin la troisiegraveme zone est constitueacutee par lrsquoinsertion basse sur le petit trochanter [12]

Lrsquoanamnegravese des patients preacutesentant une leacutesion de ce muscle est parfois floue avec des meacutecanismes leacutesionnels complexes Il peut srsquoagir drsquoaccident tregraves bruyant de ruptures tendineuses voir de deacutesinsertion tendineuse basse de leacutesion traumatique sieacutegeant agrave la jonction myotendineuse Enfin en haut il existe des leacutesions du corps charnu plus connus pour lesquelles il faut craindre un heacutematome compressif Les leacutesions traumatiques de lrsquoilio-psoas surviennent donc au niveau de ces trois zones vulneacuterables Plus reacuteguliegraverement il faudra penser agrave ce diagnostic dans les douleurs anteacuterieures de hanche

Leacutevolution faussement beacutenigne du tableau initial et cette complexiteacute anatomique locoreacutegionale impose au meacutedecin une deacutemarche clinique et diagnostique speacutecifique Un premier examen clinique srsquoefforcera de reacutecolter lrsquohistoire meacutecanique du traumatisme et de reacutealiser des tests cliniques dirigeacutes

Les examens compleacutementaires drsquoimageries pour les leacutesions du muscle iliopsoas devront ecirctre bien choisis car ils sont souvent neacutecessaires pour confirmer le diagnostic Ils sont eacutegalement tregraves utiles pour eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels et parfois reacutealiser des gestes techniques theacuterapeutiques invasifs Enfin ils pourront aussi ecirctre utiles pour choisir le traitement efficace et pour suivre lrsquoeacutevolution naturelle de la leacutesion myotendineuse

Il eacutetait donc inteacuteressant de deacutemembrer ce muscle pour comprendre son rocircle fonctionnel et comprendre sa vulneacuterabiliteacute en traumatologie sportive Nous nous inteacuteresserons agrave la deacutemarche clinique et theacuterapeutique concernant ces leacutesions agrave lrsquoaide drsquoun parcours de la litteacuterature Le dernier objectif de ce travail eacutetait de reacutealiser une eacutetude reacutetrospective de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive et de relever des donneacutees cliniques et radiologiques pouvant encore mieux deacutecrire ces leacutesions rares

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

5

I Introduction

La pathologie traumatique du muscle iliopsoas est rare peu connue et peu deacutecrite dans la litteacuterature Au niveau de lrsquoarticulation de la hanche lrsquoenvironnement anatomique est complexe et ce muscle iliopsoas preacutesente des caracteacuteristiques bien particuliegraveres avec un faisceau issu du pelvis et lrsquoautre du rachis dorsolombaire Au passage de lrsquoiliopsoas du bassin agrave la cuisse bordant le triangle de Scarpa en haut et en dehors le psoas-iliaque est situeacute entre les muscles sartorius et feacutemoral anteacuterieur en dehors le paquet vasculo-nerveux feacutemoral en dedans et larcade feacutemorale en avant Mais surtout crsquoest la direction particuliegravere et changeante de ses fibres tendineuses qui lui confegravere des proprieacuteteacutes meacutecaniques de fleacutechisseur principal de la cuisse entre autre mais qui repreacutesente une zone de faiblesse la jonction myo-tendineuse du psoas qui se fait progressivement Depuis la fosse iliaque ougrave il rejoint liliaque le corps charnu du muscle fait place agrave une lame tendineuse gagnant progressivement sur la face profonde Enfin la troisiegraveme zone est constitueacutee par lrsquoinsertion basse sur le petit trochanter [12]

Lrsquoanamnegravese des patients preacutesentant une leacutesion de ce muscle est parfois floue avec des meacutecanismes leacutesionnels complexes Il peut srsquoagir drsquoaccident tregraves bruyant de ruptures tendineuses voir de deacutesinsertion tendineuse basse de leacutesion traumatique sieacutegeant agrave la jonction myotendineuse Enfin en haut il existe des leacutesions du corps charnu plus connus pour lesquelles il faut craindre un heacutematome compressif Les leacutesions traumatiques de lrsquoilio-psoas surviennent donc au niveau de ces trois zones vulneacuterables Plus reacuteguliegraverement il faudra penser agrave ce diagnostic dans les douleurs anteacuterieures de hanche

Leacutevolution faussement beacutenigne du tableau initial et cette complexiteacute anatomique locoreacutegionale impose au meacutedecin une deacutemarche clinique et diagnostique speacutecifique Un premier examen clinique srsquoefforcera de reacutecolter lrsquohistoire meacutecanique du traumatisme et de reacutealiser des tests cliniques dirigeacutes

Les examens compleacutementaires drsquoimageries pour les leacutesions du muscle iliopsoas devront ecirctre bien choisis car ils sont souvent neacutecessaires pour confirmer le diagnostic Ils sont eacutegalement tregraves utiles pour eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels et parfois reacutealiser des gestes techniques theacuterapeutiques invasifs Enfin ils pourront aussi ecirctre utiles pour choisir le traitement efficace et pour suivre lrsquoeacutevolution naturelle de la leacutesion myotendineuse

Il eacutetait donc inteacuteressant de deacutemembrer ce muscle pour comprendre son rocircle fonctionnel et comprendre sa vulneacuterabiliteacute en traumatologie sportive Nous nous inteacuteresserons agrave la deacutemarche clinique et theacuterapeutique concernant ces leacutesions agrave lrsquoaide drsquoun parcours de la litteacuterature Le dernier objectif de ce travail eacutetait de reacutealiser une eacutetude reacutetrospective de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive et de relever des donneacutees cliniques et radiologiques pouvant encore mieux deacutecrire ces leacutesions rares

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

6

II Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas

1 Anatomie descriptive

Le psoas est un muscle pair symeacutetrique et polyarticulaire Il sinsegravere en haut sur la face anteacuterieure et lateacuterale de la douziegraveme vertegravebre dorsale et des cinq vertegravebres lombaires par des arcades fibreuses ougrave cheminent les vaisseaux lombaires et les rameaux du sympathique Lrsquoinsertion se fait sur les apophyses verteacutebrales transverses sur les bords des corps verteacutebraux et les disques interverteacutebraux adjacents (Figure 1)

Figure 1 Zones drsquoinsertions du muscle psoas

Il se dirige ensuite en bas en avant et en dehors Il traverse la face profonde de la fosse iliaque ougrave il rejoint le muscle iliaque Ce contingent musculaire iliaque a comme insertion propre la face interne de la crecircte iliaque il chemine ensuite dans la fosse iliaque avant de rejoindre le contingent musculaire du psoas dans le trigone feacutemoral Puis le changement de direction des fibres musculaires obliques en bas en dehors et en arriegravere donne une zone de reacuteflexion la jonction myotendineuse Elle se situe au passage sur lrsquoeacuteminence iliopectineacutee puis immeacutediatement en avant de la capsule et du labrum anteacuterieur de la hanche [3] A cette hauteur la part tendineuse et musculaire participe pour une part eacutequivalente agrave la section de lrsquoiliopsoas (alpert 2009) Cette zone est diffeacuterente histologiquement et donne une lame tendineuse qui srsquoeacutepaissie dans son trajet passant en arriegravere de lrsquoarcade feacutemorale La jonction myotendineuse formeacutee tregraves haut vient sinseacuterer de faccedilon plus ou moins complexe avec liliaque sur le sommet du petit trochanter [1] (Figure 2)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

7

Figure 2 Trajet du muscle iliopsoas en vue sagitale

En effet Tatu deacutecrit 3 composantes dans cette jonction La premiegravere est

constitueacutee par le tendon principal du psoas qui nait progressivement du muscle psoas pour former notamment les fibres anteacuterieures du tendon principal agrave hauteur du ligament inguinal Initialement orienteacute dans un plan purement frontal le tendon subit une rotation caracteacuteristique Les fibres ventrales se retrouvant meacutediales et les fibres dorsales lateacuterales

Le tendon se dirige ensuite directement vers le petit trochanter ougrave il srsquoinsegravere

sans interposition La seconde composante est formeacutee par le tendon accessoire Celui-ci fait suite aux fibres musculaires iliaques et il est en position plus lateacuterale Les fibres musculaires les plus meacutediales de lrsquoiliaque donnent naissance agrave la partie anteacuterieure du tendon accessoire Celui-ci va ensuite fusionner progressivement sur une hauteur de 6 agrave 8 cm avec le tendon principal

Enfin les fibres les plus lateacuterales du muscle iliaque forment un faisceau

constant musculaire pur se dirigeant sur lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee sous le tendon principal et srsquoinseacuterant agrave la face anteacuterieure du petit trochanter et sous celui-ci sans formation drsquoun tendon (faisceau musculaire ilio-sous trochanteacuterien) (Figure 3) [4]

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

8

Figure 3 Anatomie du muscle iliopsoas

Le muscle est couvert par une aponeacutevrose qui peut communiquer avec la

capsule articulaire de la hanche en formant une bourse seacutereuse lorsqursquoil passe immeacutediatement en avant de larticulation coxo-feacutemorale [5] Lrsquoiliopsoas est donc seacutepareacute de cette articulation par cette bourse seacutereuse communiquant souvent avec la caviteacute articulaire [16] notamment lors de ressaut symptomatique [7] Cette bourse seacutereuse est la plus volumineuse de lorganisme pouvant atteindre 6-7 cm de haut sur 3-4 cm de large [47]La bourse seacutereuse est en haut seacutepareacutee en deux compartiments meacutedial reacutepondant au tendon principal et lateacuteral pour le tendon accessoire [4] Elle seacutetend de faccedilon non constante vers le bas mais aussi vers le haut venant sinterposer entre la face profonde tendineuse du psoas et le rebord osseux et porte agrave cause de cette raison le nom de bourse ilio-pectineacutee

Il est innerveacute par le nerf feacutemoral (racines L1 L2 L3) et vasculariseacute par lrsquoartegravere

iliaque externe Il existe un muscle petit psoas inconstant (50) qui est une lame musculaire

tendu des corps verteacutebraux de T12 agrave L1 agrave la branche supeacuterieure du pubis (ligne arqueacutee partie anteacuterieure) [8]

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

9

2 Anatomie fonctionnelle

Ses actions sont bien connues cest le principal fleacutechisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe En consideacuterant que le point fixe est proximal il est fleacutechisseur de hanche sur le tronc Si son point fixe est sa terminaison alors la contraction simultaneacutee des deux muscles iliopsoas entraicircne une flexion du tronc sur les hanches Il est eacutegalement capable dimprimer agrave la cuisse un mouvement de rotation externe et drsquoabduction Il participe agrave linclinaison lateacuterale du tronc en contraction unilateacuterale et sont des haubans lateacuteraux en contraction bilateacuterale Enfin il a une importante participation posturale avec un rocircle dans lrsquoanteacuteversion du bassin [8]

Au total il est donc un puissant stabilisateur anteacuterieur de la hanche en eacutetant un rempart musculotendineux convexe dans le plan sagittal Il intervient dans le scheacutema moteur de tregraves nombreux gestes sportifs (frappe de ballon prise dappui appel en eau-vivehellip) Il joue un rocircle fondamental dans la statique de lhomme debout et possegravede agrave ce titre une action lordosante majeure (en contraction bilateacuterale)

3 Physiopathologie

Les leacutesions aigueumls surviennent dans des pratiques sportives ougrave cohabitent des flexions reacutepeacuteteacutees de hanche une raideur du muscle psoas et une flexion brutale ou contrarieacutee eacutepisodique ou aleacuteatoire

On peut citer notamment la frappe laquo arriegravere raquo de ballon de lattaquant au

football du buteur au rugby la prise dappui lateacuterale du demi de mecircleacutee sortant le ballon dun regroupement la pousseacutee dans les blocks en sprint et les deacutepart en roller en ligne En canoeuml-kayak cest lappel puissant qui constitue le geste vulneacuterant La pagaie planteacutee en arriegravere les cuisses solidaires du bateau le tronc est violemment rameneacute de lextension agrave la flexion

Tous ces gestes combinent une contraction excentrique de lilio-psoas Il est

donc logique que sur cette chaicircne muscle-tendon eacutetireacutee la zone vulneacuterable soit tout logiquement la reacuteflexion de la jonction myotendineuse sur la branche ilio-pubienne

Les leacutesions drsquoorigine traumatique du muscle iliopsoas en sont rares et peu deacutecrites dans la litteacuterature En traumatologie sportive plusieurs types de leacutesions sont rencontreacutes Certaines leacutesions du corps charnu du psoas-iliaque survenant dans lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal ou le bassin au sein mecircme de la fosse iliaque peuvent occasionner un important saignement et un heacutematome compressif (Figure 4)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

10

Figure 4 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas et de

son insertion iliaque avec heacutematome collecteacute

Les deux autres localisations des leacutesions muscle iliopsoas sont au niveau de son enthegravese avec possible avulsion du petit trochanter et enfin la jonction myotendineuse

4 Epideacutemiologie

Les leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas sont peu freacutequentes avec une preacutevalence dans la population geacuteneacuterale des leacutesions myotendineuses et tendineuses basses de lrsquoiliopsoas qui est autour de 066 [9] Leur diagnostic est souvent retardeacute car leur preacutesentation clinique est trompeuse [10] Les eacutetiologies sont diffeacuterentes selon les acircges avec une preacutedominance de leacutesions traumatiques musculaire ou musculo-tendineuse (de la jonction myotendineuse) lors de la pratique sportive avant 65 ans [11]

Comme mentionneacute preacuteceacutedemment la deuxiegraveme leacutesion de lrsquoilio-psoas en traumatologie sportive est la deacutesinsertion tendineuse basse associeacutee ou non agrave un arrachement osseux du petit trochanter [9] Il sagit daccidents brutaux survenant lors dun mouvement contreacute par un adversaire ou dun changement dappui violent mal controcircleacute Le football en est le principal pourvoyeur [12]

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

11

Cette leacutesion touche lrsquoadolescent agrave partir de 10-12 ans date dapparition des noyaux dossification secondaire du bassin Mais on peut rencontrer cet arrachement chez ladulte jeune du fait de la soudure variable et tardive de cette apophyse survenant parfois au-delagrave de 20 ans [12]

Les leacutesions hautes sont les moins freacutequentes mais apregraves 65 ans on note la preacutedominance de celles-ci au niveau de la fosse iliaque les ruptures tendineuses complegravetes avec deacutesinsertion les heacutematomes de la loge musculaire du psoas chez les patient sous AVK et parfois mecircme un mode drsquoapparition spontaneacutee en cas de deacuteseacutequilibre de lrsquoINR Elles apparaissent quelquefois de faccedilon spontaneacutee et peuvent se reacutetracter [1113]

5 Examen clinique

a Interrogatoire

Linterrogatoire doit rechercher comme motif de consultation lapparition dune douleur anteacuterieure de hanche soit brutale soit rapidement progressive Elle survient en pleine pratique sportive notamment lors dune frappe de ballon dune prise dappui en sport collectif ou encore lors dun appel violent en kayak Les sports collectifs sont tregraves agrave risques

Une boiterie et un psoiumltis sont agrave rechercher de maniegravere preacutecoce Quelques fois le retentissement dans la vie courante est minime avec une absence drsquoimpotence fonctionnelle Crsquoest plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive avec une reacuteapparition des douleurs lors des reprises sportives qui pousse les patients agrave consulter [5]

La douleur est situeacutee dans le quadrant abdominal infeacuterieur de faccedilon unilateacuteral avec un rayonnement au pli de laine limitant le pas posteacuterieur On recherche le cocircteacute dominant

Enfin on recherche la mise en place drsquoun tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique si le diagnostic nest pas porteacute initialement

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

12

b Seacutemeacuteiologie

Lrsquoexamen deacutebute par la recherche de signes neacutegatifs Il va rechercher tout drsquoabord les amplitudes articulaires qui doivent ecirctre conserveacutees Une amputation de ces amplitudes concerne en principe une arthropathie mais elle peut exister en cas de traumatisme aigu avec une sideacuteration douloureuse

On peut rechercher un ressaut de hanche en mobilisation active ou passive La palpation des reliefs osseux est indolore notamment sur leacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure (arrachement) et sur la branche ischio-pubienne (fracture de fatigue) Lexamen vasculo-nerveux est normal Il ny a pas de hernie

On recherche une douleur agrave leacutetirement en deacutecubitus ventral une main bloquant la reacutetroversion du bassin la hanche en leacutegegravere abduction (Figure 5)

Figure 5 Recherche drsquoune douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle iliopsoas

On recherche eacutegalement une douleur en contraction contre reacutesistance en

deacutecubitus dorsal genou fleacutechi et hanche en leacutegegravere abduction Ce signe prend toute sa valeur si dans un autre temps en deacutecubitus dorsal la douleur nest pas retrouveacutee agrave nouveau en flexion de hanche mais genou en extension Dans ce cas drsquoautres fleacutechisseurs de hanche sont mobiliseacutes le muscle feacutemoral anteacuterieur et tenseur du fascia lata (Figure 6)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

13

Figure 6 Recherche drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance du muscle iliopasoas

Enfin on recherche une douleur agrave la palpation plus sensible mais nettement moins speacutecifique Il srsquoagit tout de mecircme drsquoun muscle peu accessible on le palpe agrave son passage sous le ligament inguinal Il faut la rechercher hanche semi-fleacutechie immeacutediatement en dehors du paquet vasculo-nerveux feacutemoral et en dedans du sartorius et de lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure La palpation pour ecirctre efficace doit ecirctre profonde elle inteacuteresse la partie distale et la lame tendineuse du muscle [14] De la mecircme faccedilon on recherche systeacutematiquement une douleur provoqueacutee agrave la contraction des muscles avoisinants et tout particuliegraverement les muscles adducteurs et obturateur externe qui peuvent aussi ecirctre atteints par une leacutesion musculaire intrinsegraveque Tous les muscles peacuteri-articulaires doivent ecirctre testeacutes

On terminera lrsquoexamen par la recherche drsquoune raideur des chaicircnes pelviennes anteacuterieures de signes en faveur drsquoune pubalgie et enfin on reacutealisera un examen du rachis lombaire

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

14

Plus particuliegraverement pour les ruptures basses avec avulsion du petit trochanter la douleur anteacuterieure de hanche est immeacutediate dembleacutee handicapante Elle entraicircne une attitude en flessum antalgique Le sportif est incapable deacutelever le membre infeacuterieur en extension du plan du lit La flexion active de la hanche est impossible Leacutetude clinique complegravete de la hanche est perturbeacutee par lampleur de la douleur initiale et devra ecirctre reprise apregraves quelques jours de repos strict Linspection pourra retrouver agrave ce stade une ecchymose anteacutero-meacutediale de la cuisse glissant vers le genou

6 Examens compleacutementaires

a Radiographie standard

Crsquoest lrsquoexamen compleacutementaire le plus simple et le plus important dans le cadre drsquoune suspicion de leacutesion tendineuse basse du tendon conjoint de lrsquoiliopsoas chez lrsquoenfant lrsquoadolescent voir lrsquoadulte jeune La radiographie de la hanche de face en rotation externe peut retrouver un arrachement partiel ou complet plus ou moins deacuteplaceacute en haut et en dedans du petit trochanter (Figure7)

Par ailleurs en cas de douleur anteacuterieure de hanche on recherchera les premiers signes radiographiques drsquoarthropathie coxofeacutemorale (dysplasie ancienne de hanche deacutebut drsquoarthrose)

Figure 7 Radiographie de hanche montrant un arrachement du petit trochanter (de face en rotation externe)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

15

b Echographie

Cest un examen tregraves contributif malgreacute son caractegravere opeacuterateur deacutependant mais il est de plus en plus accessible dans la speacutecialiteacute de meacutedecine du sport

Elle est inteacuteressante agrave condition quelle soit preacutecoce rigoureuse bilateacuterale et comparative et enfin dynamique Le patient est en deacutecubitus dorsal puis lateacuteral sa vessie est pleine pour leacutetude de la portion pelvienne du psoas On utilise une sonde agrave barrettes lineacuteaires de 10-13 MHz adapteacutee agrave lrsquoeacutetude de lrsquoappareil musculo-squelettique La profondeur la focale et le gain doivent ecirctre reacutegleacutes pour commencer par la coupe eacutechographique de reacutefeacuterence de la hanche qui est profonde dans lrsquoaxe du col feacutemoral alignant le cotyle le bourrelet la tecircte feacutemorale et le col

Le psoas se situe immeacutediatement en avant de la crecircte iliaque facile agrave reconnaicirctre tregraves hypereacutechogegravene arrecirctant les ultrasons Leacutechostructure geacuteneacuterale du muscle est reacuteguliegravere faite de fines images hypoeacutechogegravenes disposeacutees obliquement par rapport au grand axe du muscle On reacutealise donc la coupe dans lrsquoaxe du col feacutemoral pour eacutetudier les rapports articulaires et des coupes longitudinales et transversales du tendon de lrsquoilipsoas (Figure 8) [1516]

Les leacutesions sont mises en eacutevidence sur les coupes horizontales comparatives Il peut sagir dune lame fine de deacutecollement ou dune zone hypoeacutechogegravene agrave la face profonde de liliopsoas Plus que la taille de la leacutesion crsquoest lrsquoeacutechogeacuteniciteacute la preacutesence drsquoun heacutematome qui contribuent agrave sa classification On recherchera des signes inflammatoires du tendon et de la bourse agrave type drsquohyperheacutemie avec le doppler eacutenergie ou le doppler couleur Lorsque lexamen est pratiqueacute tardivement il pourra mettre en eacutevidence de fines calcifications sources de cocircnes dombre dans la mecircme zone

Cet examen participe au bilan locoreacutegional et permet de balayer un certain nombre de diagnostics diffeacuterentiels (leacutesions drsquoinsertion du droit anteacuterieur des adducteurs eacutepanchement articulaire) Il peut eacutegalement dans les leacutesions aigueumls srsquoil est reacutealiseacute assez tocirct mettre en eacutevidence un heacutematome profond compliquant une leacutesion de stade 3 minimum (pas drsquoexamen avant J3 post-traumatisme pour mettre en eacutevidence une collection) A ce moment-lagrave il est agrave discuter lrsquointeacuterecirct drsquoune ponction agrave lrsquoaiguille de cette heacutematome en prenant en compte les difficulteacutes drsquoaccegraves locoreacutegionale des leacutesions hautes et le rapport beacuteneacuteficesrisques pour le patient

Enfin on note une description reacutecente de lrsquoeacutecho-anatomie du muscle iliaque avec 3 faisceaux distincts meacutedial lateacuteral et ilio-infra-trochanteacuterien Lrsquoeacutechographie dynamique a par ailleurs permis drsquoisoler une nouvelle eacutetiologie des ressauts de hanche avec un accrochage du tendon du psoas sur les diffeacuterentes fibres du muscle iliaque (Deslandes Guillin 2008) [17]

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

16

Figure 8 Echographie drsquoune leacutesion de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas (coupe longitudinale et transversale)

c IRM

Crsquoest lrsquoexamen de reacutefeacuterence car il montre directement les muscles les tendons et leurs leacutesions permettant un deacutemembrement preacutecis du type de la topographie et de la graviteacute des leacutesions Il visualise aussi la hanche et les parties molles peacuteri-articulaires Il est aussi tregraves sensible pour deacutetecter une atteinte osseuse sous-jacente agrave type drsquoœdegraveme osseux souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 Cet examen sera utile dembleacutee en cas de doute diagnostique ainsi que pour lrsquoexploration des leacutesions tardives

Les coupes frontales en seacutequence pondeacutereacutee T1 le deacuteroulent complegravetement mais ne visualisent que les leacutesions de grande taille (Figure 9) La jonction psoas-iliaque est bien mise en eacutevidence le muscle est de signal homogegravene La partie infeacuterieure du muscle a un signal plus faible des fibres tendineuses se substituant aux fibres musculaires La zone dinsertion du muscle se deacutegage mal le tendon psoas-iliaque et la corticale osseuse du petit trochanter ne donnent pas de signal En T2 lhyposignal du muscle se majore laspect anatomique devient mal analysable Lhyposignal en Tl des liquides stagnants (œdegraveme) devient un hypersignal en T2 [1618]

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

17

Figure 9 IRM pelvienne en coupe coronale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Pour notre part nous conseillons pour la mise en eacutevidence de leacutesions traumatiques de petite taille des coupes horizontales comparatives (Figure 10) auxquelles on ajoute au besoin des coupes sagittales Les seacutequences T2 avec suppression spectrale du signal de la graisse sont utiles pour les leacutesions reacutecentes On visualisera notamment un hypersignal de la jonction myo-tendineuse qui peut saccompagner dun hypersignal des parties molles en regard et dun lisereacute en hypersignal sous-aponeacutevrotique

On sattache sur leacutetude comparative agrave rechercher un aspect irreacutegulier festonneacute de la face profonde de liliopsoas en regard du rebord osseux Les leacutesions chroniques beacuteneacuteficieront de seacutequences T2 SPIR mais surtout de seacutequences T1 SPIR avec gadolinium Comme souvent dans les leacutesions musculaires chroniques les anomalies sont difficiles agrave mettre en eacutevidence La mise en eacutevidence dune cicatrice fibreuse sous la forme dun hypersignal confirme le diagnostic topographique et guide un eacuteventuel geste local Enfin Railhac dans le cadre des bilans de ressauts anteacuterieurs de hanche insiste sur linteacuterecirct des coupes sagittales (Figure 11) [19]

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

18

Figure 10 IRM pelvienne en coupe axiale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal de la jonction myotendineuse du muscle iliopsoas

Figure 11 IRM pelvienne en coupe sagittale pondeacutereacutee en seacutequence T1 Spir Gado Hypersignal anteacuterieur de la jonction myotendineuse du muscle

iliopsoas

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

19

d Imageries de seconde intention

Drsquoautres examens sont aussi couramment utiliseacutes dans les douleurs anteacuterieures de hanche Si les examens agrave la recherche de leacutesions musculotendineuses sont deacutecrits dans les paragraphes preacuteceacutedents un bilan compleacutementaire large est toujours reacutealisable en cas de doute diagnostique et de recherche de diagnostics diffeacuterentiels Le TDM pourra en fenecirctres osseuses preacuteciser et mesurer une avulsion de lrsquoenthegravese distale du tendon de lrsquoiliopsoas sur le petit trochanter Il est reacutealiseacute aussi dans le cadre de dysplasie de hanche ou de suspicion de neacutecrose de la tecircte feacutemorale Lrsquoarthro-TDM sera quant agrave lui utile pour explorer de maniegravere preacutecise le bourrelet cotyloiumldien lrsquoexistence drsquoune chondropathie Lrsquoarthro-IRM sera eacutegalement utile dans ce cas et apportera en plus lrsquoeacutetude des tissus mous adjacents et preacutecisera les diagnostics de bursopathies La scintigraphie est eacutegalement utile pour rechercher une fracture de fatigue qui est pour le meacutedecin du sport un diagnostic agrave rechercher dans les douleurs plus chronique et atypiques lieacutees agrave une surcharge meacutecanique (notamment chez les jeunes femmes et plus freacutequemment au niveau drsquoune branche ischio-pubienne) Enfin une modeacutelisation en 3D des articulations via des clicheacutes EOS se deacuteveloppe actuellement prenant en effet simultaneacutement un clicheacute de face et un clicheacute de profil du corps entier (lirradiation est 10 fois infeacuterieure agrave celle dune radiographie conventionnelle et 1 000 fois infeacuterieure agrave celle dun scanner) Lrsquointeacuterecirct pourrait ecirctre dans les pathologies chroniques de lrsquoiliopsoas de faire une eacutetude posturale et des rotations pelviennes

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

20

7 Diagnostics diffeacuterentiels

Les diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions traumatiques du muscle iliopsoas et plus largement les eacutetiologies des douleurs anteacuterieures de hanche sont reacutepertorieacutes dans le tableau 1

Certaines leacutesions du psoas sont bien connues et ont deacutejagrave fait lobjet de descriptions On peut citer notamment les abcegraves les heacutematomes compliquant un traitement anticoagulant ainsi que les osteacuteochondroses du petit trochanter Les ossifications parfois extensives sont secondaires agrave des heacutematomes des deacuteficits neurologiques ou des interventions sur larticulation coxo-feacutemorale Ont eacuteteacute reconnus des ressauts des bursites du psoas (bursopathie ilio-pectineacutee) qui ont fait lobjet dune mise au point [614]

Des conflits entre la face profonde du psoas-iliaque et lrsquoarticulation de la hanche sont deacutecrits par plusieurs auteurs [20] dont le traitement peut ecirctre arthroscopique Plus reacutecemment des claquements douloureux de la face anteacuterieure de la hanche ont eacuteteacute mis en relation gracircce agrave lrsquoeacutechographie dynamique avec une instabiliteacute par retournement brusque du tendon du psoas agrave hauteur de lrsquoeacuteminence ilio-pectineacutee [17] Enfin des cas de conflits entre le muscle iliopsoas et une prothegravese de hanche sont maintenant connus

Par ailleurs les ressauts anteacuterieurs de hanche sont des leacutesions survenant sur la mecircme zone anatomique Ces ressauts symptomatiques correspondent agrave une atteinte microtraumatique freacutequemment accompagneacutee dune bursite

Ces pathologies eacutevoquent un conflit favoriseacute par le contexte anatomique [2122] Lors dexamens IRM pratiqueacutes dans le cadre de bilan de ressaut anteacuterieur de hanche Railhac a deacutecrit dans certains cas de discregravetes anomalies de la face posteacuterieure de la partie terminale de liliopsoas Il a retrouveacute notamment sur les coupes sagittales un eacutepaississement fibreux de petites plages dhypersignal punctiformes en pondeacuteration T2 avec lame dhypersignal de la bourse en regard [2324] Arteacuteaga signale toujours dans les ressauts anteacuterieurs de hanche des anomalies IRM de type hypersignal retrouveacutees agrave la face profonde du tendon iliopsoas ainsi quune saillie de leacuteminence ilio-pectineacutee agrave rechercher sur des coupes TDM [22]

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

21

Autres leacutesions musculo-tendineuses leacutesions du sartorius leacutesions de lrsquoinsertion du

droit anteacuterieur leacutesions du pectineacute leacutesions hautes des adducteurs

Affections osseuses de voisinage

fracture de fatigue osteacuteoneacutecrose dysplasie de hanche

Affections articulaires de hanche

Chondropathie et arthrose preacutecoce [9] leacutesions du labrum (avec ou sans rupture) conflit

anteacuterieur bursopathie

Pubalgies

Forme parieacutetale

Osteacuteochondrose

petit trochanter eacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure

Hernies crurales Hernies inguinales

[5]

Affections meacutedicales

Heacutematome du psoas (traumatique ou iatrogegravene lors drsquoun surdosage en AVK) abcegraves

du psoas adeacutenopathies peacuteripheacuteriques calcifications appendicite pathologie

gyneacutecologique [5]

Leacutesions vasculaires

endofibrose iliaque externe

Leacutesions neurologiques

radiculalgies syndrome canalaire touchant lilio-inguinalis ou le feacutemoralis (crural) [10]

Tableau 1 Diagnostics diffeacuterentiels des leacutesions du muscle iliopsoas

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

22

8 Prise en charge theacuterapeutique et suivi

Lorsque le diagnostic a pu ecirctre porteacute preacutecocement la leacutesion est classeacutee sur lanalyse clinique et eacutechographique selon les critegraveres de Durey et Rodineau [25] La premiegravere phase cherche agrave limiter la taille de la leacutesion et de lheacutematome source de cicatrice fibreuse et deacutevolution chronique

Le traitement de premiegravere intention fait appel agrave une reacuteeacuteducation fonctionnelle analytique puis globale associeacutee agrave un repos seacutelectif Il srsquoagit drsquoimposer un repos seacutelectif permettant par le renforcement des membres supeacuterieurs ou la nage avec flotteur un maintien de la condition physique geacuteneacuterale et un travail des autres points faibles

La meacutecanisation de la cicatrice et le deacutebut de la reacuteeacuteducation sont deacutebuteacutes degraves que les tests cliniques sont indolores La reacuteeacuteducation est celle drsquoune leacutesion myotendineuse deacutebuteacutee par de la physiotheacuterapie et des soins locaux et poursuivie par un renforcement musculaire (notamment des rotateurs de hanches) associeacute agrave des eacutetirements

Dans les suites un programme de renforcement actif de 4 semaines peut-ecirctre

reacutealiseacute Les deux premiegraveres semaines un travail de contraction concentrique est effectueacute puis les deux derniegraveres semaines un travail de contraction excentrique (abduction et adduction) et proprioceptif Ces exercices permettent de stabiliser la hanche et de maintenir un bon eacutequilibre fleacutechisseursextenseurs [26] Ils seront coupleacutes agrave des eacutetirements des chaicircnes pelviennes pour maintenir une bonne souplesse du psoas Lanalyse du geste vulneacuterant permet enfin de guider la reacuteadaptation et drsquoorganiser le retour sur le terrain de sport et de preacutevenir une reacutecidive La gueacuterison est obtenue en 2 agrave 6 semaines Leacutequilibre musculaire doit ecirctre eacutetudieacute avec soin Certains preacuteconisent comme dans les formes avec pubalgies associeacutee le protocole de Toronto un renforcement des rotateurs de hanche [2427] Une infiltration par deacuteriveacute cortisoneacute de la zone fibreuse ou en cas de bursopathie associeacutee avait eacuteteacute deacutecrite dans la litteacuterature et pouvait ecirctre utile agrave la reprise du geste compeacutetitif Compte tenu de lenvironnement anatomique complexe de cette reacutegion ce traitement ne sera indiqueacute quen cas deacutechec des autres traitements apregraves avoir confirmeacute le diagnostic par limagerie et en saidant dun repeacuterage clinique et eacutechographique (Figure 12)

Lorsque la prise en charge est tardive le traitement des complications conditionne le pronostic Si la leacutesion de la jonction est calcifieacutee un traitement par Indomeacutetacine a eacuteteacute proposeacute par certains et surtout une surveillance radioclinique est neacutecessaire Le plus souvent il sagit dune cicatrice fibreuse venant gecircner la

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

23

biomeacutecanique de la jonction myotendineuse Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes

(plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication peut ecirctre discuteacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant

Figure 12 Lanatomie du muscle iliopsoas dans la reacutegion du ligament inguinal

et le site de linjection theacuterapeutique

La preacutevention secondaire est systeacutematique sattachant agrave deacutepister les erreurs de geste et les facteurs intrinsegraveques favorisants Le deacutelai de retour au mecircme niveau drsquoactiviteacute physique des formes chroniques graves (stade 3-4) va de 3 agrave 12 mois (moyenne de 5 mois) soulignant la difficulteacute de la prise en charge tardive et linteacuterecirct dun diagnostic preacutecoce

Dans le cas particulier drsquoune rupture basse associeacutee agrave une avulsion du petit trochanter un deacuteplacement important peut neacutecessiter un vissage du fragment Dans les autres cas le traitement fonctionnel faisant suite aux 3 semaines de repos coucheacute en position laquo transat raquo donne de bons reacutesultats mecircme lorsque persiste un fragment deacutetacheacute [28] La reprise complegravete des activiteacutes sportives en charge se discutera agrave partir du troisiegraveme mois

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

24

III Etude de cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive

1 Mateacuteriel et meacutethodes

Il srsquoagit drsquoune eacutetude reacutetrospective multicentrique internationale de 65 cas de leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive recueillies entre Janvier 1997 et Mars 2013 Tous les dossiers cliniques et les comptes rendus des examens compleacutementaires drsquoimagerie ont eacuteteacute envoyeacutes et traiteacutes au Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau

Le tableau 2 renseigne sur la reacutepartition des cas dans les diffeacuterents centres

CBMS - Centre de Biologie et de Meacutedecine du Sport de Pau (France)

30 cas

ASPETAR - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital (Doha)

29 cas

INSEP - Institut National du Sport de lExpertise et de la Performance

(France)

3 cas

CREPS de Bordeaux ndash Centre de Ressources drsquoExpertise et de

Performance Sportives (France)

3 cas

Tableau 2 Nombres de cas par centre participant agrave lrsquoeacutetude

La population est reacutepartie entre 58 hommes et 7 femmes avec donc 8923 drsquohommes et 1077 de femmes

Lrsquoacircge moyen est de 2408 ans (eacutecart type 644 ans)

La reacutepartition des sports pratiqueacutes est repreacutesenteacutee dans le tableau 3 On note que 50 patients sur 65 de notre eacutetude pratiquaient un sport collectif (7692)

25

Sports pratiqueacutes

Nombre de cas

Football 19

Basket-ball 15

Volley-ball 6

Rugby 6

Handball 4 Athleacutetisme 3

Sport de combat 2

Natation 2

Escrime 2

Canoeuml-kayak 2

Tennis 1

Escalade 1

Voile 1

Roller course 1

Tableau 3 Reacutepartition des sports pratiqueacutes chez les sujets de lrsquoeacutetude

Chaque patient sportif consultant dans un des quatre centres de meacutedecine du

sport eacutetait inclus dans notre eacutetude srsquoil preacutesentait une leacutesion du muscle iliopsoas Pour

cela cette leacutesion devait ecirctre confirmeacutee par au moins un examen drsquoimagerie de

reacutefeacuterence cest-agrave-dire une IRM ou une eacutechographie de la hanche Les diagnostics

seulement cliniques de leacutesions de lrsquoiliopsoas non confirmeacutes par un examen

compleacutementaire drsquoimagerie eacutetaient exclus

Le critegravere principal de lrsquoeacutetude eacutetait le recueil du type de leacutesion (localisation)

pour chaque dossier Tous les dossiers inclus devaient reacutepondre preacuteciseacutement agrave la

question de la localisation leacutesionnelle agrave lrsquoaide drsquoune ou plusieurs imageries

pertinentes

Par ailleurs nous avons releveacute aussi dans les dossiers le mode de survenue

des leacutesions (brutal ou progressif) lrsquoexistence de leacutesions associeacutees osteacuteoarticulaires

et myotendineuses locoreacutegionales Pour chaque sportif nous avons rechercheacute le

cocircteacute dominant des anteacuteceacutedents de lombalgies pubalgies et lrsquoexistence drsquoune raideur

des chaicircnes musculotendineuses sous-pelviennes Nous avons classeacute lrsquoeacutevolution

des leacutesions dans le temps en fonction de la persistance de signes fonctionnels et

cliniques sur un mode aigu srsquoils ne duraient pas plus de 3 mois et sur un mode

chronique si les symptocircmes ne srsquoamendaient pas dans les 3 premiers mois

Lrsquoutilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques agrave type de ponction drsquoheacutematome

26

drsquoinfiltration de deacuteriveacutes cortisoneacutes avec xylocaiumlne drsquoutilisation de plasma autologue

riche en plaquette (PRP) a eacuteteacute recenseacute pour tous les patients de lrsquoeacutetude

Nous recherchions la description ou non drsquoune impotence fonctionnelle avec

boiterie Nous avons consigneacute les indications des examens compleacutementaires et

leurs types parmi la radiographie standard de la hanche lrsquoeacutechographie-doppler de

hanche le TDM lrsquoarthro-TDM et lrsquoIRM

Enfin et speacutecifiquement pour les seacuteries franccedilaises des tests cliniques ont eacuteteacute

effectueacutes systeacutematiquement Il srsquoagissait de la recherche de la douleur agrave la palpation

lrsquoexistence drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance et agrave lrsquoeacutetirement Nous

avons donc rechercheacute la sensibiliteacute de ces tests (la sensibiliteacute drsquoun test pour une

pathologie est la probabiliteacute que le test soit positif si le sujet est atteint de la

pathologie exploreacutee)

2 Reacutesultats

Les diffeacuterents reacutesultats de lrsquoeacutetude concernant le type de leacutesion et lrsquoexistence

de leacutesions associeacutees sont preacutesenteacutes dans les tableaux 4 agrave 5

Localisation des leacutesions

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Fosse iliaque

10

1538

Jonction myo-tendineuse

42

6462

Enthegravese et avulsion petit trochanter

13

20

Tableau 4 Localisation des leacutesions du muscle iliopsoas

27

Existence de leacutesions associeacutees

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Leacutesions iliopsoas isoleacutees

47

7231

Leacutesions osteacuteoarticulaires ou

myotendineuses locoreacutegionales

18

2769

Tableau 5 Preacutecision sur lrsquoexistence de leacutesions associeacutees

Les critegraveres du mode drsquoinstallation de la leacutesion ont eacuteteacute rechercheacutes lors de

lrsquoanamnegravese dans tous les dossiers des patients sportifs de lrsquoeacutetude et sont preacutesenteacutes

dans le tableau 6

Mode drsquoapparition des douleurs

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Brutal suite immeacutediate drsquoun

traumatisme

27

42

Progressive sans traumatisme deacutecrit

38

58

Tableau 6 Circonstances drsquoinstallation de la leacutesion

28

De plus certains critegraveres de lrsquointerrogatoire et de lrsquoexamen clinique ont eacuteteacute

rechercheacutes de maniegravere compleacutementaire uniquement pour les seacuteries de cas des

sportifs issus des centres Franccedilais de lrsquoeacutetude Ils sont consigneacutes dans le tableau 7 et

le tableau 8

Interrogatoire

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Impotence fonctionnelle avec boiterie

14

3889

Cocircteacute dominant toucheacute (frappe pieds

drsquoappel)

29

8056

Anteacuteceacutedents de lombalgie

7

1944

Anteacuteceacutedents de pubalgie

8

22

Tableau 7 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquointerrogatoire

Examen clinique

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Douleur agrave la palpation

30

8333

Douleur agrave la contraction reacutesisteacutee

28

7778

Douleur agrave lrsquoeacutetirement

9

25

Raideur chaicircnes musculotendineuses

sous-pelvienne

17

4722

Tableau 8 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquoexamen clinique

29

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie utiliseacutes pour la deacutemarche

diagnostique des leacutesions musculotendineuses de lrsquoiliopsoas ont eacuteteacute recenseacutes et leurs

indications ont eacuteteacute identifieacutees pour 49 patients de lrsquoeacutetude Ils sont preacutesenteacutes dans le

tableau 9

Examens drsquoimageries

Nombre de cas

(sur 49 cas)

Radiographie standard de hanche Echographie IRM Arthro-TDM

11

26

39

4

2244

5306

7959

816

Indications de lrsquoimagerie

Suspiccedilion leacutesion droit anterieursartorius Suspicion leacutesion iliopsoas Suspicion Arhtropathie Bursopathie de hanche Suspicion leacutesion loge adducteurs

16

13

12

8

3265

2653

2449

1633

Tableau 9 Examens drsquoimageries utiliseacutes pour le diagnostic de leacutesion de

lrsquoiliopsoas et leurs indications initiales

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

26

drsquoinfiltration de deacuteriveacutes cortisoneacutes avec xylocaiumlne drsquoutilisation de plasma autologue

riche en plaquette (PRP) a eacuteteacute recenseacute pour tous les patients de lrsquoeacutetude

Nous recherchions la description ou non drsquoune impotence fonctionnelle avec

boiterie Nous avons consigneacute les indications des examens compleacutementaires et

leurs types parmi la radiographie standard de la hanche lrsquoeacutechographie-doppler de

hanche le TDM lrsquoarthro-TDM et lrsquoIRM

Enfin et speacutecifiquement pour les seacuteries franccedilaises des tests cliniques ont eacuteteacute

effectueacutes systeacutematiquement Il srsquoagissait de la recherche de la douleur agrave la palpation

lrsquoexistence drsquoune douleur agrave la contraction contre reacutesistance et agrave lrsquoeacutetirement Nous

avons donc rechercheacute la sensibiliteacute de ces tests (la sensibiliteacute drsquoun test pour une

pathologie est la probabiliteacute que le test soit positif si le sujet est atteint de la

pathologie exploreacutee)

2 Reacutesultats

Les diffeacuterents reacutesultats de lrsquoeacutetude concernant le type de leacutesion et lrsquoexistence

de leacutesions associeacutees sont preacutesenteacutes dans les tableaux 4 agrave 5

Localisation des leacutesions

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Fosse iliaque

10

1538

Jonction myo-tendineuse

42

6462

Enthegravese et avulsion petit trochanter

13

20

Tableau 4 Localisation des leacutesions du muscle iliopsoas

27

Existence de leacutesions associeacutees

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Leacutesions iliopsoas isoleacutees

47

7231

Leacutesions osteacuteoarticulaires ou

myotendineuses locoreacutegionales

18

2769

Tableau 5 Preacutecision sur lrsquoexistence de leacutesions associeacutees

Les critegraveres du mode drsquoinstallation de la leacutesion ont eacuteteacute rechercheacutes lors de

lrsquoanamnegravese dans tous les dossiers des patients sportifs de lrsquoeacutetude et sont preacutesenteacutes

dans le tableau 6

Mode drsquoapparition des douleurs

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Brutal suite immeacutediate drsquoun

traumatisme

27

42

Progressive sans traumatisme deacutecrit

38

58

Tableau 6 Circonstances drsquoinstallation de la leacutesion

28

De plus certains critegraveres de lrsquointerrogatoire et de lrsquoexamen clinique ont eacuteteacute

rechercheacutes de maniegravere compleacutementaire uniquement pour les seacuteries de cas des

sportifs issus des centres Franccedilais de lrsquoeacutetude Ils sont consigneacutes dans le tableau 7 et

le tableau 8

Interrogatoire

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Impotence fonctionnelle avec boiterie

14

3889

Cocircteacute dominant toucheacute (frappe pieds

drsquoappel)

29

8056

Anteacuteceacutedents de lombalgie

7

1944

Anteacuteceacutedents de pubalgie

8

22

Tableau 7 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquointerrogatoire

Examen clinique

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Douleur agrave la palpation

30

8333

Douleur agrave la contraction reacutesisteacutee

28

7778

Douleur agrave lrsquoeacutetirement

9

25

Raideur chaicircnes musculotendineuses

sous-pelvienne

17

4722

Tableau 8 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquoexamen clinique

29

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie utiliseacutes pour la deacutemarche

diagnostique des leacutesions musculotendineuses de lrsquoiliopsoas ont eacuteteacute recenseacutes et leurs

indications ont eacuteteacute identifieacutees pour 49 patients de lrsquoeacutetude Ils sont preacutesenteacutes dans le

tableau 9

Examens drsquoimageries

Nombre de cas

(sur 49 cas)

Radiographie standard de hanche Echographie IRM Arthro-TDM

11

26

39

4

2244

5306

7959

816

Indications de lrsquoimagerie

Suspiccedilion leacutesion droit anterieursartorius Suspicion leacutesion iliopsoas Suspicion Arhtropathie Bursopathie de hanche Suspicion leacutesion loge adducteurs

16

13

12

8

3265

2653

2449

1633

Tableau 9 Examens drsquoimageries utiliseacutes pour le diagnostic de leacutesion de

lrsquoiliopsoas et leurs indications initiales

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

27

Existence de leacutesions associeacutees

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Leacutesions iliopsoas isoleacutees

47

7231

Leacutesions osteacuteoarticulaires ou

myotendineuses locoreacutegionales

18

2769

Tableau 5 Preacutecision sur lrsquoexistence de leacutesions associeacutees

Les critegraveres du mode drsquoinstallation de la leacutesion ont eacuteteacute rechercheacutes lors de

lrsquoanamnegravese dans tous les dossiers des patients sportifs de lrsquoeacutetude et sont preacutesenteacutes

dans le tableau 6

Mode drsquoapparition des douleurs

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Brutal suite immeacutediate drsquoun

traumatisme

27

42

Progressive sans traumatisme deacutecrit

38

58

Tableau 6 Circonstances drsquoinstallation de la leacutesion

28

De plus certains critegraveres de lrsquointerrogatoire et de lrsquoexamen clinique ont eacuteteacute

rechercheacutes de maniegravere compleacutementaire uniquement pour les seacuteries de cas des

sportifs issus des centres Franccedilais de lrsquoeacutetude Ils sont consigneacutes dans le tableau 7 et

le tableau 8

Interrogatoire

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Impotence fonctionnelle avec boiterie

14

3889

Cocircteacute dominant toucheacute (frappe pieds

drsquoappel)

29

8056

Anteacuteceacutedents de lombalgie

7

1944

Anteacuteceacutedents de pubalgie

8

22

Tableau 7 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquointerrogatoire

Examen clinique

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Douleur agrave la palpation

30

8333

Douleur agrave la contraction reacutesisteacutee

28

7778

Douleur agrave lrsquoeacutetirement

9

25

Raideur chaicircnes musculotendineuses

sous-pelvienne

17

4722

Tableau 8 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquoexamen clinique

29

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie utiliseacutes pour la deacutemarche

diagnostique des leacutesions musculotendineuses de lrsquoiliopsoas ont eacuteteacute recenseacutes et leurs

indications ont eacuteteacute identifieacutees pour 49 patients de lrsquoeacutetude Ils sont preacutesenteacutes dans le

tableau 9

Examens drsquoimageries

Nombre de cas

(sur 49 cas)

Radiographie standard de hanche Echographie IRM Arthro-TDM

11

26

39

4

2244

5306

7959

816

Indications de lrsquoimagerie

Suspiccedilion leacutesion droit anterieursartorius Suspicion leacutesion iliopsoas Suspicion Arhtropathie Bursopathie de hanche Suspicion leacutesion loge adducteurs

16

13

12

8

3265

2653

2449

1633

Tableau 9 Examens drsquoimageries utiliseacutes pour le diagnostic de leacutesion de

lrsquoiliopsoas et leurs indications initiales

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

28

De plus certains critegraveres de lrsquointerrogatoire et de lrsquoexamen clinique ont eacuteteacute

rechercheacutes de maniegravere compleacutementaire uniquement pour les seacuteries de cas des

sportifs issus des centres Franccedilais de lrsquoeacutetude Ils sont consigneacutes dans le tableau 7 et

le tableau 8

Interrogatoire

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Impotence fonctionnelle avec boiterie

14

3889

Cocircteacute dominant toucheacute (frappe pieds

drsquoappel)

29

8056

Anteacuteceacutedents de lombalgie

7

1944

Anteacuteceacutedents de pubalgie

8

22

Tableau 7 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquointerrogatoire

Examen clinique

Nombre de cas

(sur 36 cas)

Douleur agrave la palpation

30

8333

Douleur agrave la contraction reacutesisteacutee

28

7778

Douleur agrave lrsquoeacutetirement

9

25

Raideur chaicircnes musculotendineuses

sous-pelvienne

17

4722

Tableau 8 Critegraveres compleacutementaires rechercheacutes agrave lrsquoexamen clinique

29

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie utiliseacutes pour la deacutemarche

diagnostique des leacutesions musculotendineuses de lrsquoiliopsoas ont eacuteteacute recenseacutes et leurs

indications ont eacuteteacute identifieacutees pour 49 patients de lrsquoeacutetude Ils sont preacutesenteacutes dans le

tableau 9

Examens drsquoimageries

Nombre de cas

(sur 49 cas)

Radiographie standard de hanche Echographie IRM Arthro-TDM

11

26

39

4

2244

5306

7959

816

Indications de lrsquoimagerie

Suspiccedilion leacutesion droit anterieursartorius Suspicion leacutesion iliopsoas Suspicion Arhtropathie Bursopathie de hanche Suspicion leacutesion loge adducteurs

16

13

12

8

3265

2653

2449

1633

Tableau 9 Examens drsquoimageries utiliseacutes pour le diagnostic de leacutesion de

lrsquoiliopsoas et leurs indications initiales

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

29

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie utiliseacutes pour la deacutemarche

diagnostique des leacutesions musculotendineuses de lrsquoiliopsoas ont eacuteteacute recenseacutes et leurs

indications ont eacuteteacute identifieacutees pour 49 patients de lrsquoeacutetude Ils sont preacutesenteacutes dans le

tableau 9

Examens drsquoimageries

Nombre de cas

(sur 49 cas)

Radiographie standard de hanche Echographie IRM Arthro-TDM

11

26

39

4

2244

5306

7959

816

Indications de lrsquoimagerie

Suspiccedilion leacutesion droit anterieursartorius Suspicion leacutesion iliopsoas Suspicion Arhtropathie Bursopathie de hanche Suspicion leacutesion loge adducteurs

16

13

12

8

3265

2653

2449

1633

Tableau 9 Examens drsquoimageries utiliseacutes pour le diagnostic de leacutesion de

lrsquoiliopsoas et leurs indications initiales

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

30

Enfin les deux derniers tableaux preacutesentent lrsquoeacutevolution des leacutesions dans le temps et le nombre de cas ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun geste invasif (ponction drsquoheacutematome infiltration de xylocaiumlne et de deacuteriveacutes cortisoneacutes ou de maniegravere autologue de Plasma Riche en Plaquettes)

Evolution

Nombre de cas

(sur 53 cas)

Aiguumle lt 3 mois

32

6038

Chronique gt 3 mois

21

3962

Tableau 10 Evolution des leacutesions du muscle iliopsoas

Gestes invasifs theacuterapeutiques

Nombre de cas

(sur 65 cas)

Deacuteriveacutes cortisoneacutes + xylocaiumlne

6

923

Ponction drsquoheacutematome

3

462

PRP

1

154

TOTAL

11

1692

Tableau 11 utilisation de gestes invasifs theacuterapeutiques

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

31

3 Discussion

Les travaux de cette eacutetude font suite agrave une premiegravere seacuterie de 12 cas qui avait

eacuteteacute publieacutee en 2001 par Bouvard et coll ne srsquointeacuteressant speacutecifiquement qursquoaux

leacutesions de la jonction myotendineuse de lrsquoiliopsoas chez le sportif [29] Notre objectif

eacutetait drsquoeacutelargir agrave toutes les formes clinico-radiologiques de leacutesions du muscle

iliopsoas Cette premiegravere seacuterie a donc eacutetait compleacuteteacutee par 53 autres cas jusqursquoagrave un

total de 65 cas pour notre eacutetude Il srsquoagit toutefois drsquoune eacutetude reacutetrospective avec les

12 premiers patients qui ont eacuteteacute perdus de vue et pour eux il nrsquoy avait donc pas de

donneacutees concernant lrsquoeacutevolution et les examens drsquoimagerie pratiqueacutes Pour ces deux

critegraveres la population de patients est donc respectivement de 53 et 49 cas

Il nous est apparu indispensable que lrsquointerrogatoire des patients consultant

pour une douleur anteacuterieure de hanche devait ecirctre tregraves minutieux Il fallait isoler le

motif de consultation qui nrsquoest pas toujours tregraves clair dans le cas de ces leacutesions

musculaires apparition dune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou

rapidement progressive Le sport et le meacutecanisme leacutesionnel sont cruciaux avec le

plus souvent un sport collectif et un cocircteacute dominant toucheacute en flexion contrarieacutee de

hanche Une autre raison peut ecirctre une flexion trop forte pas assez freineacutee par les

extenseurs de hanche les muscles antagonistes gluteacuteaux et ischiojambiers

Lrsquoeacutequilibre entre fleacutechisseurs et extenseurs paraicirct donc ecirctre une eacutetiologie agrave discuter

dans ce type de leacutesion [26]

Dans notre eacutetude le profil agrave risque serait donc plutocirct celui drsquoun homme jeune

pratiquant un sport collectif (76) avec un cocircteacute dominant plus freacutequemment toucheacute

(80) Lrsquoacircge moyen dans notre eacutetude eacutetait de 248 ans 9 sportifs sur 10 eacutetaient des

hommes La seacuterie de Mozes parue dans le British Journal comptait 40 footballers

professionnels avec un acircge moyen proche de notre eacutetude (243 ans) Par ailleurs

cette seacuterie concernait exclusivement des hommes et du fait de leur statut de sportifs

professionnels elle concernait une seacutelection de sportifs jeunes [5] De plus il faut

quand mecircme prendre en compte un leacuteger biais de recrutement sur le plan

international car les sports collectifs en France ont beaucoup de succegraves (Tableau 3)

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

32

Les trois types de leacutesion du muscle iliopsoas en traumatologie sportive ont eacuteteacute

inclus dans cette eacutetude Pregraves drsquoune leacutesion sur trois (6462) concerne la jonction

myotendineuse chez le sportif Cela confirme lrsquohypothegravese de Bui en 2008 que cette

forme est la plus freacutequente [11]

La leacutesion basse avec ou sans arrachement du petit trochanter repreacutesente 20 des

leacutesions dans notre eacutetude et drsquoapregraves la litteacuterature concerne le sportif enfant voire

adolescent avec un mode de survenue brutal et traumatique (Dimon 1972 Courroy

1999) [1228]

Enfin les leacutesions dites laquo hautes raquo dans la fosse iliaque repreacutesentent 15 des leacutesions

de lrsquoiliopsoas (Tableau 4)

Une boiterie et un psoiumltis ne sont preacutesents initialement que dans 38 des cas avec finalement un peu moins drsquoeacutepisodes douloureux de survenue brutale que drsquoinstallation progressive (42 contre 58) Crsquoest sucircrement plus lrsquoincapaciteacute agrave la pratique sportive quotidienne qui motive les patients agrave consulter leur meacutedecin (Tableaux 6 et 7) [5]

De plus notre eacutetude avait pour but de mieux connaicirctre lrsquoensemble de la pathologie musculotendineuse du muscle iliopsoas en traumatologie du sport Nous avons essayeacute drsquoanalyser certains signes cliniques que nous connaissions et rechercher leur sensibiliteacute Cependant nous nrsquoavons pas pu faire une eacutetude statistique eacutelargie des qualiteacutes intrinsegraveques de chacun des tests cliniques Nous nrsquoavions pas de groupe controcircle (sujet sain) avec un suivi prospectif dans ce cas nous nrsquoavons pas eacutetudieacute leur speacutecificiteacute leurs valeurs preacutedictives positives et neacutegatives Notre eacutetude eacutetait reacutetrospective et nos collaborateurs des centres du Qatar nrsquoavaient pas reacutefeacuterenceacute les mecircmes tests cliniques que les meacutedecins Franccedilais et donc les analyses des tests cliniques ne reposent que sur 36 cas

Pour la recherche drsquoune douleur agrave leacutetirement preacutesenteacutee en Figure 5 on ne

retrouvait que 1 patient sur 4 preacutesentant ce signe En revanche le signe recherchant une douleur contrarieacutee en flexion de hanche (Figure 6) avait une bonne sensibiliteacute de 78 (Tableau 8) Ce signe est lrsquoadaptation du signe de Ludloff qui signe lrsquoarrachement du petit trochanter deacutecrit en 1909 Il montre donc plus largement une souffrance du tendon de lrsquoiliopsoas Il consiste en limpossibiliteacute de lever la jambe tendue en position assise alors quon position allongeacutee il est toujours possible de fleacutechir la cuisse sur le bassin par recrutement du muscle droit anteacuterieur et tenseur du fascia lata qui sont fleacutechisseurs accessoires [14] Mozes dans sa seacuterie deacutecrit ce mecircme test clinique et rapporte 100 de sensibiliteacute [5]

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

33

La douleur agrave la palpation eacutetait la plus sensible (83) Lrsquoenvironnement locoreacutegional doit cependant nous interroger sur les qualiteacutes en terme de speacutecificiteacute de ce test Une bonne connaissance de lrsquoanatomie permettra agrave lrsquoexaminateur drsquoessayer de palper la partie tendineuse immeacutediatement sous le ligament inguinal [514] Dans les signes fonctionnels et cliniques les patients peuvent apporter une symptomatologie agrave type de ressaut anteacuterieur de hanche en mobilisation active ou passive Cette pathologie qui nrsquoest pas une leacutesion agrave proprement parleacute musculotendineuse du psoas devra ecirctre rechercheacutee et exploreacutee si elle venait agrave donner une atteinte fonctionnelle significative [2 1722] Comme facteurs associeacutes agrave ces leacutesions myotendineuses on retrouve chez pregraves drsquoun patient sur deux (47) une raideur agrave lrsquoexamen clinique des chaicircnes pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures Par ailleurs pregraves drsquoun patient sur quatre preacutesentait des anteacuteceacutedents de pubalgie (22) et lombalgies (19) (Tableaux 7 et 8) Nous nrsquoavons pas trouveacute drsquoautres donneacutees concernant ces facteurs de risques potentiels dans la litteacuterature Dans 39 des cas ces symptocircmes bruyants vont faire place agrave un tableau insidieux eacutevoluant systeacutematiquement sur un mode chronique avec des symptocircmes preacutesenteacutes depuis plus de 3 mois Nous pensons que cette eacutevolution deacutefavorable est aussi due au fait que dans certains cas le diagnostic est tardif

Les reacutesultats concernant lrsquoutilisation diagnostique des examens drsquoimagerie speacutecialiseacutes sont principalement que dans 3 cas sur 4 lrsquoexamen qui a mis en eacutevidence la leacutesion du muscle iliopsoas avait pour indication premiegravere la recherche drsquoune autre leacutesion articulaire ou musculotendineuse Lrsquoexamen clinique des leacutesions de lrsquoiliopsoas dont lrsquointerrogatoire est donc souvent mal connu des examinateurs et crsquoest par le biais drsquoexamen drsquoimagerie tregraves sensible et speacutecifique que ces leacutesions permettent drsquoecirctre identifieacutees

On retiendra que les examens compleacutementaires les plus freacutequemment reacutealiseacutes sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM respectivement dans 53 et 80 des cas (Tableau 9) Ces diagnostics indirects sont aussi le reflet de la complexiteacute locoreacutegionale anatomique et des formes cliniques trompeuses Ils expliquent eacutegalement que la proportion drsquoIRM soit plus importante dans notre seacutelection de patients car les patients ont eacuteteacute inclus directement dans lrsquoeacutetude sans refaire drsquoeacutechographie En principe lrsquoeacutechographie intervient en premiegravere ligne comme examen de deacutebrouillage preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps diagnostic plus tardif ou dans les leacutesions reacutecidivantes [10]

On remarque que sur la longue peacuteriode de notre eacutetude les disponibiliteacutes et plus particuliegraverement lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM srsquoest ameacutelioreacute Il aurait donc eacuteteacute inteacuteressant de reacutealiser des imageries de controcircle dans le suivi des patients mais nous avions choisi de nous en tenir agrave lrsquoeacutevolution des signes fonctionnels et cliniques [15 16 18 19]

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

34

Le traitement comprend avant tout une reacuteeacuteducation par kineacutesitheacuterapie associeacutee agrave un repos sportif relatif qui sera agrave deacuteterminer en fonction de lrsquoeacutevolution des symptocircmes Il apparaicirct inteacuteressant de stabiliser le plan pelvien sagittal mais aussi axial avec un renforcement des rotateurs de hanche Nous nrsquoavons pas releveacute lrsquoutilisation de traitement antalgique ni anti-inflammatoire qui sont couramment utiliseacutes Enfin on a releveacute que 60 des patients nrsquoavaient plus de plainte fonctionnelle et de signe clinique dans les 3 mois (Tableau 10) [24 26 27]

Seulement 1692 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement infiltratif (Tableau 11) La complexiteacute du geste technique explique cette faible utilisation ainsi que le rapport beacuteneacutefice-risque (deacutefavorable en cas de prise drsquoanticoagulant) La ponction drsquoheacutematome paraicirct quant agrave elle utile dans la phase preacutecoce (J3-J4) lorsqursquoelle est faite sous eacutechographie Les deacuteriveacutes cortisoneacutes peuvent ecirctre infiltreacutes en peacuteritendineux et sous-aponeacutevrotique dans les phases douloureuses chroniques (avec adjonction de xylocaiumlne)

Les effets secondaires possibles seront donc lrsquoatteinte du nerf feacutemoro-cutaneacute la deacutepigmentation et lrsquoatrophie sous-cutaneacutee Il est deacuteconseilleacute drsquoinfiltrer la partie intratendineuse du fait drsquoun risque de rupture [5]

Plus reacutecemment lrsquoutilisation des injections de plasma riche en plaquettes (plasma autologue enrichi en facteurs de croissance) est en cours drsquoeacutevaluation dans les leacutesions aigueumls myotendineuses Lrsquoindication a eacuteteacute poseacutee sur une leacutesion de la jonction myotendineuse de grande taille et sur le caractegravere reacutecidivant On note de tregraves bons reacutesultats sur le cas traiteacute de notre eacutetude 21 jours apregraves la premiegravere injection (3 injections au total) le patient ne preacutesentait plus de signes fonctionnels et cliniques

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

35

IV Conclusion

Les leacutesions du muscle iliopsoas en traumatologie sportive sont plutocirct meacuteconnues Tout drsquoabord le clinicien fait face agrave une anatomie locoreacutegionale de la hanche complexe et agrave plusieurs formes cliniques pouvant ecirctre intriqueacutees Le rocircle fonctionnel principal de ce muscle est une flexion puissante de la hanche mais il est engageacute sur drsquoautres scheacutemas moteurs solliciteacutes dans certaines pratiques sportives speacutecifiques et plus simplement dans le maintien de la posture

Son atteinte peut ecirctre reacuteveacuteleacutee par un meacutecanisme leacutesionnel typique en flexion contrarieacutee de hanche particuliegraverement dans les sports collectifs et par une symptomatologie de douleur anteacuterieure de hanche Nous avons vu qursquoun examen clinique dirigeacute est tregraves preacutecieux pour eacutetablir un diagnostic preacutecis et orienter les indications des examens compleacutementaires Le plus souvent il retrouve une douleur agrave la palpation du pli inguinal et une douleur agrave la flexion contre reacutesistance de la hanche genou fleacutechi

Les examens compleacutementaires drsquoimagerie de reacutefeacuterence sont lrsquoeacutechographie et lrsquoIRM lorsque la radiographie est normale Ils permettent drsquoaffirmer le diagnostic mesurent la taille de la leacutesion cherchent lrsquoexistence drsquoune reacutetraction voire drsquoun heacutematome comprimant les structures nobles pouvant neacutecessiter une ponction Ils permettent aussi de guider la theacuterapeutique et le suivi et de plus en plus de reacutealiser des gestes infiltratifs theacuterapeutiques Ces deux examens sont compleacutementaires lrsquoeacutechographie sera plus accessible dans la phase preacutecoce et lrsquoIRM dans un temps plus tardif permettant de preacuteciser le diagnostic

Lanalyse du profil du sportif et de sa gestuelle deacuteterminera aussi le choix du type de traitement fonctionnel le temps de repos sportif Le respect de cette deacutemarche favorise les diagnostics preacutecoces et permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutevolution freacutequente de ces leacutesions vers la chroniciteacute Enfin une raideur des chaicircnes musculaires pelviennes anteacuterieures et posteacuterieures nous apparaissant comme facteur favorisant de survenue de ce type de leacutesions nous pensons qursquoun travail preacuteventif drsquoeacutetirements actifs et passifs pourrait ecirctre favorable

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

36

V Reacutefeacuterences

1 Rouviegravere H Anatomie Humaine Masson Paris 1979 T3339-341 et 453-462

2 Arteaga C Fulpin J Briant JF Ressaut anteacuterieur et meacutedial de la hanche Imagerie Journeacutee militaire dimagerie meacutedicale Arcachon 30-03-2001

3 Alpert JM Kozanek M Li G Kelly BT Asnis PD Cross-sectional analysis of the

iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum an anatomic study Am J Sports Med 2009 Aug37(8)1594-8 doi 1011770363546509332817

4 Tatu L Parratte B Vuillier F Diop M Monnier G Descriptive anatomy of the femoral portion of the iliopsoas muscle Anatomical basis of anterior snapping of the hip Surg Radiol Anat 200123(6)371-4

5 Mozes M Iliopsoas injury in soccer players Brit J Sports Med Vol19 No 3

September 1985 pp 168-170

6 Lecocq J et coll Kyste synovial et bursite du psoas In Heacuterisson C Rodineau J Bursites et pathologie des bourses seacutereuses Sauramps meacutedical Montpellier 2001104-108

7 Railhac JJ et coll Imagerie des hanches agrave ressaut Rev Rhum 1998 65147s-149s

8 Dufour M Anatomie de lrsquoappareil locomoteur Tome1Masson Paris 2001

9 Bouchet T Costet H Daubinet G Limagerie de la hanche en traumatologie sportive reacutecente In Quelle imagerie pour quel diagnostic Rodineau J Saillant G Ciba-Geigy 199582-98

10 Freire V Bureau NJ Deslandes M Moser T Iliopsoas Tendon Tear Clinical and Imaging Findings in 4 Elderly Patients Can Assoc Radiol J 2012 Dec 11 pii S0846-5371(12)00051-4

11 Bui KL Ilaslan H Recht M Sundaram M Iliopsoas injury an MRI study of patterns and prevalence correlated with clinical findings Skeletal Radiol 2008 Mar 37(3)245-9

37

12 Courroy JB Le Bassin In Rodineau J Saillant G Micro-traumatismes et Trau-

matismes du sport chez lenfant Masson Paris 199997-114

13 Giaconi JC Ries MD Steinbach LS Stun gun induced myotendinous injury of the iliopsoas and gluteus minimus SkeletalRadiol 2011 Jun40(6)783-7Epub 2011 Feb 6

14 Parier J Brasseur JL Montalvan B Le muscle iliopsoas anatomie et pathologies

Meacutedecins du sport 2006 75 13-22

15 Druckel J Walter JP Pathologie musculaire et eacutechographie en dehors des tumeurs Ann Radiol 1985 289-13

16 Lee JKT Glaser HS Psoas muscle disorders MR imaging Radiology 1984 153181-188

17 Deslandes M guillin R The snapping iliopsoas tendon new mechanisms using

dynamic sonography AJR 2008 Mar 190(3) 576-581

18 Charleux F Imagerie par reacutesonance magneacutetique du muscle psoas-iliaque Thegravese Meacutedecine Paris VI 1989

19 Railhac JJ et coll Hanches agrave ressaut anteacutero-interne Rev Imagerie Med 1990 1010-17

20 Anderson SA Keene JS Results of arthroscopic iliopsoas tendon release in

competitive and recreational athletes Am J Sports Med 2008 Dec36(12)2363-71 Epub 2008 Aug 12

21 Johnston C et coll Treatment of iliopsoas syndrome with a hip rotation strenghthening program Orthop Sports Phys Ther 1999 29218-224

22 Kouvalchouk JF Durey A Les Ressauts anteacuterieurs de hanche Traumatol Sport 1989 6171-176

23 De Bischop et coll Les Syndromes canalaires Masson Paris 1997

24 Johnston C et coll Treatment of iliopsoas syndrome with a hip rotation strenghthening program Orthop Sports Phys Ther 1999 29218-224

38

25 Rodineau J Durey A Le traitement meacutedical des leacutesions musculaires JAMA suppl IV2e Journeacutee nationale de la meacutedecine de reacuteeacuteducation avril 1990 20-22

26 Sajko S Stuber K Psoas Major a case report and review of its anatomy biomechanics and clinical implications J Can Chiropr Assoc 2009 December 53(4) 311ndash318

27 Johnston C et coll Iliopsoas bursitis and tendinitis Sports Med 1998 25271-283

28 Dimon JH Isolated fractures of the lesser trochanter Clin Orthop 197282144-148

29 Bouvard M et coll Les leacutesions de la jonction myo-tendineuse du psoas-iliaque In Actualiteacutes sur les tendinopathies et les bursopathies des membres infeacuterieurs Rodineau J Saillant G Masson Paris 2001 233-239

39

VI Reacutesumeacute et mots cleacutes

Le muscle psoas en tant que fleacutechisseur principal de la hanche est solliciteacute dans de nombreux gestes sportifs Ses leacutesions lors de la pratique sportive sont rarement deacutecrites et peu reconnues Les leacutesions traumatiques peuvent toucher le corps charnu la jonction myotendineuse (le plus freacutequemment pour 65 des leacutesions) ou lrsquoinsertion basse Lrsquointerrogatoire est crucial avec la mise en eacutevidence drsquoune douleur anteacuterieure de hanche de survenue brutale ou progressive Lrsquoexamen clinique doit rechercher une douleur agrave la flexion de la hanche contre reacutesistance et agrave la palpation profonde preacutesente respectivement dans 78 et 83 des cas et de maniegravere moins sensible une douleur agrave lrsquoeacutetirement du muscle Un bilan morphologique est indiqueacute avec un examen eacutechographique tregraves contributif dans la phase aigueuml et de maniegravere compleacutementaire une IRM dans le cas de leacutesions plus anciennes reacutecidivantes En cas de doute cet examen permettra drsquoeacuteliminer de nombreux diagnostics diffeacuterentiels en traumatologie les autres leacutesions myotendineuses de voisinages (droit feacutemoral et sartorius loge des adducteurs) une arthropathie et bursopathie de hanche et aussi les abcegraves et les heacutematomes du psoas plus largement connus La prise en charge preacutecoce privileacutegiera la ponction drsquoun heacutematome si neacutecessaire et le repos sportif seacutelectif puis une reacuteeacuteducation fonctionnelle sur 4 agrave 6 semaines Les leacutesions chroniques et reacutecidivantes pourront faire lrsquoobjet drsquoinfiltrations Enfin lrsquoanalyse du geste traumatique sera agrave reacutealiser de maniegravere speacutecifique dans chaque sport [Jonction myo-tendineuse] [Leacutesions musculaires] [Muscle iliopsoas] [Sport] [Case report] [Musculotendinous tear] [Psoas muscle] [Sports injuries]