Les voies d’abord en cancérologie

Christelle FOURNEL

IDE coordinatrice Ville-Hôpital neuro-pneumo oncologie 3 C des Hospices Civils de Lyon

Chambre implantable

Il s’agit d’un boitier implanté sous la peau, relié à un cathéter placé dans une veine profonde qui peut être : - La veine jugulaire - La veine sous clavière - La veine céphalique

Indications Patient nécessitant l’administration de traitement lourds et de longue durée, en milieu hospitalier ou à domicile, ou lorsque l’abord veineux périphérique est devenu impossible. Les traitements administrés peuvent être : Traitement de réanimation et de support (antibiotiques, antalgiques, nutrition parentérale….) Chimiothérapies Le sang / dérivés sanguins Prélèvements sanguins

Contre- indications à la pose Infection Troubles majeurs de la coagulation Altération cutanée (zone irradiée, brûlure, métastase cutanée) Antécédent de phlébite axillo-sous-clavière

Pose de la chambre implantable S’effectue soit par un chirurgien, un anesthésiste, un radiologue Sous anesthésie locale avec prémédication, au bloc opératoire Préparation du patient Douche bétadinée la veille au soir et le matin même À jeun ou repas léger le matin Bilan de coagulation < 72 H Technique : - Confection de la loge d’implantation - Incision horizontale sous clavière - Décollement sous cutané - Cathétérisation de l’axe veineux - Mise en place du cathéter - Vérification fluoroscopie - Adaptation du boitier et fixation au plan profond - Fermeture de l’incision - Test avec une aiguille de Huber (reflux sanguin) - Radiographie pulmonaire de contrôle avec produit de contraste

RISQUES SURVEILLANCE ACTIONS

Infectieux signes locaux au point de ponction (inflammation, douleur, écoulement). Signes cliniques : fièvre (frissons, vomissements)

Sur prescription : hémocultures sur PAC et périphériques NFP, CRP Écouvillonnage si possible

Hématome et désunion de la cicatrice

Recherche d’un hématome ou d’un défaut de cicatrisation

Avis médical Pas d’appareillage sans avis médical

Thrombose Reflux sanguin Œdème

Recherche reflux avant chaque injection Si présence de douleurs à l’injection

Dysfonctionnement Reflux sanguin Injection sans résistance Douleurs lors de l’injection Présence d’un bon débit

Repiquer le PAC radio de contrôle (médical) désobstruction avec produits fibrinolytiques si PAC OK

RISQUES SURVEILLANCE ACTIONS

Extravasation Reflux sanguin Douleurs à l’injection Présence d’un œdème, rougeurs et indurations

Arrêt des perfusions et injections Vérification de la fixation d’aiguille Délimiter la zone/oedème Sur PM, application du protocole d’extravasation

Embolie gazeuse S’assurer de l’intégrité du matériel État respiratoire du patient Présence de crépitements sous la peau

Avis médical en urgence

Phlébite du membre supérieur

Recherche d’une douleur, rougeur, œdème au niveau du MS côté PAC

Avis médical en urgence

Ablation des fils de suture 10 jours après la pose du PAC (attention AVASTIN)

Réfection pansement PAC en stérile : ▪ Après la pose tous les 2 jours, jusqu’à ablation des sutures. ▪ Si appareillé : tous les 7 jours ▪ Si souillé ou non occlusif Pansement transparent et occlusif (surveillance point de ponction, limitation risque infectieux)

Changement aiguille de Huber (diamètre de 0,7 mm de préférence) tous les 7 jours

Appareillage et réfection du pansement, patient installé en décubitus dorsal

Friction des mains avec produits hydro-alcooliques avant toute manipulation

Manipulation avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique, sans contacts avec les vêtements du patient et/ou la literie

Recommandations essentielles d’utilisation -1-

Vérification du flux sanguin à chaque poste infirmier et à chaque manipulation

Traçabilité : ▪ reflux ▪ état du pansement ▪ produit injecté ▪ état cutané….

Rinçage avec seringue de 20 ml de Na Cl à 0,9% (pas de seringue < 10 ml)

Prélèvement sanguin : prélever une purge de 20 ml de sang qui sera jetée

Changer les bouchons avant chaque manipulation

Changer les tubulures et les annexes (rampes, robinets) toutes les 96 heures en cas de perfusion en continu

Varier les points de ponction à chaque nouvelle pose d’aiguille pour éviter le risque de nécrose cutanée.

Recommandations essentielles d’utilisation -2-

Après la pose : - Ne pas mouiller le pansement - Surveillance de la température (si > 38°5, frissons : avis

médical - Douleurs , gonflements, rougeurs, écoulement et gêne

respiratoire : avis médical urgent - Si pansement décollé : prévenir IDEL pour réfection de

celui-ci.

Après ablation des sutures et cicatrisation complète : - Éviter les mouvements violents , les chocs - Port de la ceinture de sécurité obligatoire - Reprise des habitudes de vie

Recommandations au patient

PICC LINE

Peripheral Inserterd Central Cathéter

Cathéter central de moyenne durée (< 3 mois) inséré par voie périphérique, développé aux USA dans les années 90 Technique de pose : placé dans une veine profonde du bras soit veine basilique, humérale, et céphalique en dernier recours. La partie distale est placée dans la veine cave supérieure. Le cathéter mesure entre 30 et 50 cm en silicone ou en polyuréthane , non fixé à la peau Il peut avoir plusieurs lumières (favoriser la mono lumière qui diminue le risque infectieux) et est muni d’une valve proximale anti reflux

Indications Identiques à la chambre implantable

Contre-indications - Infection et/ou irradiation du site d’insertion - Septicémie - Antécédents de thrombose - Insuffisance rénale chronique avec dialyse - Eviter le patient agité, confus, syndrome frontal

Complications - Ponction artérielle, hémorragies - Obstruction - Retrait accidentel - Infection - Thrombose veineuse - Rupture, migration du cathéter - Arythmie cardiaque

Pose du picc line

Posé par un radiologue ou un anesthésiste sous anesthésie locale dans des conditions strictes d’asepsie

Se fait sous repérage échographie guidée

Ponction de la veine puis introduction du leader et mesure de la longueur

Montée du cathéter, fixation sans suture par pansement du cathéter Contrôle radiologique de la bonne position de l’extrémité du cathéter

Manipulation avec compresses stériles imbibées d’antiseptiques Ne jamais clamper le cathéter si muni d’une valve sauf lors de la réfection du pansement ou changement de celle-ci

Pansement tous les 7 jours et immédiatement en cas de décollement ou de souillure. Transmission écrite : état cutané, point de ponction, longueur du cathéter. Changement des valves toutes les semaines en même temps que la réfection du pansement

Recommandations soignants -1-

À chaque manipulation, vérifier le reflux sanguin

Rinçage pulsé : seringue de 10 ml de Na cl 0,9%, injection en 3 poussées consécutives

Rinçage avec 20 ml en cas de prélèvement sanguin, ou transfusion Réévaluation régulière de la nécessité du dispositif

Éducation thérapeutique du patient

Recommandations soignants -2-

Retrait du picc line

Sur prescription médicale (de préférence à l’hôpital), par IDE à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment

Désinfection en 4 temps du point de ponction et pratiquer une légère compression après le retrait Très important : mesurer, noter et vérifier l’intégralité du cathéter retiré (longueur égale à celle notée lors de la pose)

APLASIE CHIMIO-INDUITE

Diminution des lignées sanguines suite à une chimiothérapie Elle intervient entre 7 à 10 jours pour la plupart des chimiothérapies, elle peut atteindre les 3 lignées (pancytopénie). Atteinte de la lignée érythrocytaire : anémie (chez la femme Hg < 12g/dl ; chez l’homme < 13g/dl) Atteinte de la lignée plaquettaire : thrombopénie (< 150g/l ou 150000 mm³) Atteinte de la lignée leucocytaire : leucopénie (Gb < 4 g/l ou 4000 mm³) ; neutropénie (< 1,5 g/l) Surveillance NFS à un rythme variable

Définition

Score OMS

Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV

Leucocytes

Granulocytes

Plaquettes

Hémoglobine

Hémorragie

>4.0

> 2.0

>150

N

Aucune

3.0-3.9

1.5-1.9

>75

>100 g/l

Légère,

pas de

transfusion

2.0-2.9

1.0-1.4

50-74.9

80 à 100 g/l

Importante ;

1 à 2 unités

1.0-1.9

0.5-0.9

10-49.9

65 à 79 g/l

Importante ;

3 à 4 unités

<1.0

<0.5

<10

<65 g/l

Massive ;

> 4 unité

ANEMIE

Complications graves possibles - Angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC ischémique Signes fonctionnels - Asthénie , dyspnée, douleurs thoraciques, palpitations, céphalées, vertiges, acouphènes, anorexie

Signes cliniques : - pâleurs, tachycardie, hypotension artérielle Prise en charge préventive : - Surveillance biologique - PM : EPO, rare en neuro-oncologie Prise en charge curative - Transfusion globulaire si Hg < à 8 g/l - Repos - Oxygène si besoin

Evaluation du degré d’anémie : signes cliniques et fonctionnels, fatigue, besoin d’aide dans la vie quotidienne, impact psychologique Education thérapeutique et conseils au patient et à sa famille

Rôle infirmier

Thrombopénie

Complications graves possibles : - Hémorragie interne, digestive et rétinienne - Hémorragie cérébrale

Signes cliniques : - Cutanés : purpura, épistaxis, gingivorragie, ecchymose - Digestifs : méléna, hématurie

Contre-indications en cas de plaquettes < à 50 000 - intra-musculaire, gaz du sang, biopsie, intervention chirurgicale, ponction

lombaire - Traitement anticoagulant Prise en charge préventive : - Patient sous Temodal® concomitant, arrêt si plaquettes < à 150 000 - Surveillance biologique : protocole STUPP, NFP une fois par semaine - Temodal® séquentiel : NFP tous les 15 jours - Patient sous AVASTIN® : uniquement si plaquettes > à 70 000

ROLE INFIRMIER

Evaluation clinique et interrogatoire du patient

- Éducation thérapeutique et conseil : - Gingivorragie : brosse à dent

souple, bain de bouche - Épistaxis : position assise, narine

comprimée avec pouce, avis médical si persistance

- Eviter traumatisme et plaies

- Pas de prise de température par voie rectale

Si trouble visuel ou troubles du comportement après un

choc : avis médical urgent

NEUTROPENIE

PNN < 1,5 g/l

Agranulocytose

PNN < 0,5 g/l

Lymphopénie

< 1g/l

- Infections - Choc septique - Aplasie fébrile - Germes possibles en cas de neutropénie :

Neutropénie courte < à 7 jours : ▪ BGN (tube digestif, diarrhée, E Coli, pyo) ▪ Cocci gram + : ORL (mucite, streptocoque) – TD (entérocoque) – Peau (Kt centraux : staph dorée) – poumon (pneumocoque) ▪ HSV ou candidose : mucite Neutropénie prolongée > à 7 jours : ▪ Aspergillose, infection fongique

Complications graves possibles

Privilégier le domicile

Éviter contact avec enfants et adultes infectés

Diminuer le nombre de visites

Éviter les sorties dans les lieux publiques

Hygiène bucco-dentaire et lavage des mains rigoureux

Renforcer les règles d’hygiène au domicile (ménage, animaux)

Hygiène alimentaire (cuisson des aliments, éviter les produits laitiers non pasteurisés, charcuterie uniquement sous vide….)

Prise en charge préventive

APLASIE FEBRILE Urgence thérapeutique

Prise en charge hospitalière

Neutrophiles < 500

Fièvre et/ou frissons

Altération de l’état général

Examen clinique complet, bilan bio (NFP, CRP, hémocs central et périphérique, BU +/- ECBU), radiographie pulmonaire Mise en place antibiothérapie à large spectre (réadaptation du traitement à 48H)

Hydratation IV, antipyrétique

Mise en place d’un isolement protecteur : chambre individuelle, protection soignants et famille, limitation des visites, soins de bouche fréquents, ménage quotidien de la chambre Alimentation hospitalière en barquette non déconditionnée exclusivement (pas de nourriture de l’extérieur)

Prise en charge

ROLE INFIRMIER

Information

Patient et famille Risques liés à la chimio Moyens de prévention Signes d’alerte et CAT

Surveillance Signes cliniques et de gravité : Interrogatoire patient/ famille Constantes, diurèse, selles État cutané des muqueuses Bilan biologique sur PM Voies veineuses Alimentation

Prévention Infection Hémorragies

Vérification Respect, isolement Règles d’hygiène

Transmission Traçabilité

Soutien Relation d’aide et écoute active

Orientation Soins de support si besoin : IDEC ville-hôpital (surveillance accrue des patients à domicile), psychologue, AS (augmentation et adaptation des aides à domicile)

Sources des schémas et documents : - « Conseils d’hygiène à destination des patient immunodéprimés et à

leurs proches » Document réalisé par le service de neuro-oncologie du Pr Honnorat et CLIN GHE- Hospices Civils de Lyon

(Avril 2012) - « technique de manipulation et d’entretien d’une chambre

implantable » Réseau Régional de cancérologie Rhône-Alpes (08/06/2010)

- « Cathéter central inséré par voie périphérique PICC » Cclin Paris Nord

(18/11/2011)

- « PEC de la toxicité médullaire de la chimio »Réseau Oncolie Franche-comté (28/01/2011)