Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop » différer dans les Traumatismes Thoraciques

Dr Gil FREYChirurgie Thoracique

Service de Chirurgie Vasculaire Thoracique et EndocriniennePôle Thorax VaisseauxCHU GRENOBLE ALPES

Introduction

Prise en charge des 48 premières heures des Traumatismes thoraciques (fermés >> ouvert ) = guidelines

Drainage des épanchements . Vacuité Pleurale +++

MAIS LA GRAVITE PEUT ETRE RETARDEE

• Décision chirurgicale : heures à jours qui suivent l’admission• lésions occultes ou d’aggravation secondaire

• Rupture de l’Isthme• Rupture diaphragmatique• Volet costal . Fractures de Côtes• Hémothorax & Caillotage Pleural• Plaie pénétrante : aire cardiaque ; Diaphragme

VOLET COSTAL ET FRACTURES MULTIPLES DE COTES Evolution du matériel : offre

v STRATOS/ STRACOS

STRATOS/STRACOS

Attelles et barres

v Plaque vissées et Matrix RIB ( tige centro médullaire). Synthes

v Nitinol : Agrafes costales (et sternales) à mémoire de forme

Plusieurs études randomisées sont en faveur de l’ostéosynthèse des volets costauxDiminution • durée hospitalisation• durée d’hospitalisation en réanimation• durée Ventilation mécanique• mortalité• taux de pneumopathie • des couts de santé

VOLET COSTAL CHEZ UN PATIENT INTUBE

Recommandations SFARTraumatismes thoracique : prise en charge des 48 premières heuresSFAR

Biblio: Beks RB et ak, BMJ Open 2019;9:e023660

volet et multiples fractures costales chez un patient non intubé

pas d’attitude claire ni d‘essai randomisés(essai EMVOL multicentrique Français en cours.)

INTERET DANS LES SITUATIONS SUIVANTES

o FACTEUR DE GRAVITE§ Age > 65 ans§ Pathologie Broncho-pulmonaire ou cardiaque associée§ Trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant§ > 3 à 4 fractures de côtes

o DOULEURS NON CALMEES (Péridurale, PCA , contre indiquée ou inefficace )

o FRACTURES EN ANTERIEUR +/- LATERAL

o VOLET CLINIQUE

o DEPLACEMENT > 2cm, EMBROCHAGE PARENCHYME, DEFORMATION +++

AVIS D’EXPERT RAPIDE : DELAI 36 heures (sfar)INTERVENTION : DELAI 6 jours

Cas clinique 1Patient 69 ans . ATCD = 0 . SportifVolet clinique . Avis demandé à J+10 : mobilité du volet, Péridurale devenant inefficace, patient encombré. Dégradation clinique.

Intervention J10 . Suites simples++Mais intervention compliquée

J+10 : trop tardif

Cas clinique 2Patient 83 ans . ATCD = ttt antiagrégantVolet clinique .Contre indication péridurale et Sd confusionnel morphine

Cas clinique 3MAIS AUSSI :Patient 87 ans . Volet clinique mais peu mobileEVA <=3 sous antalgique pallier 2Traitement médical . Retour à Domicile J+5 … …

OSTEO SYNTHESE COSTALEINTERET DANS LES SITUATIONS SUIVANTES

o FACTEUR DE GRAVITE§ Age > 65 ans§ Pathologie Broncho-pulmonaire ou cardiaque

associée§ Trouble de la coagulation ou traitement

anticoagulant§ > 3 à 4 fractures de côtes

o DOULEURS NON CALMEES (Péridurale, PCA , contre indiquée ou inefficace )

o FRACTURES EN ANTERIEUR +/- LATERAL

o VOLET CLINIQUE

o DEPLACEMENT > 2cm, EMBROCHAGE PARENCHYME, DEFORMATION +++

AVIS D’EXPERT : DELAI 36 heures INTERVENTION : DELAI 6 jours

Dr FREYService Chirurgie ThoraciquePôle Thorax VaisseauxCHU Grenoble Alpes

HEMOTHORAX ET CAILLOTAGE PLEURAL

Hémothorax :Thoracotomie d’hémostase DELAI : urgence

• Instabilité hémodynamique + saignement actif par le drain• Stabilité hémodynamique

q > 1500 ml d’emblée et poursuite > 200 ml dès la première heureq < 1500 ml d’emblée mais 200 ml/h pendant 3 heures

Caillotage pleural ( Retained Hémothorax)

traumatique, iatrogène, hémo-pneumothorax spontané

• Trois complications• Hémorragique :

• fibrinolyse locale• Déglobulisation• Hémodynamique longtemps conservée par réabsorption lymphatique du surnageant• Décompensation souvent rapideDELAI : dans la journée

• Infectieuse : • empyème, pyothorax : présence de bulle d’air au sein du caillotage , fièvre , sd septique

biologique. DELAI chirurgie en l’absence de signes de choc : Jours à quelques jours ( drainage, ATB)

• Fibrothorax :• Syndrome restrictif. DELAI chirurgie décortication : semaines, mois, années

PLAIE DE POITRINE

Dogme : toute plaie de poitrine doit être exploréeAIRE CARDIAQUE > cardiac box

Fourchette sternaleLigne mamelonnaireSous costal

• Evolution des pratiques :

Angioscan en routine

vidéothoracoscopie

• TTT Chirurgical que dans 5 à 30 % cas …

• F. Pons EMC techniques Chirurgicales Thorax. Traitement chirurgical des traumatismes pénétrants du thorax.

• Bergeron E, Lavoie A, Belcaid A et al. Surgical management of blunt thoracic and abdominal injuries in Quebec. J Trauma 2007;62:1421-6

Recommandations SFARTraumatismes thoracique : prise en charge des 48 premières heuresSFAR

Cas CliniqueHomme 26 ansPlaie par arme blanche 3° EIC para sternale G Hémodynamique conservée, pas de dyspnéeDrainage pleural G

• Surveillance en milieu spécialisé : Réa Cardiaque • Décompensation brutale H36 : choc cardiogénique• Plaie IVA , fistule massive IVA – VG en coronarographie• Chirurgie sous CEC extrême urgence

• Pontage IVAPlaie sèche du VD suturée

• Epanchement péricardique séreux…

Exploration « blanche » par manubriotomie mais : certitude de l’absence de plaie de la VCS . ( FP en urgence du scanner : collatéralité +++ par sténose veine sous claviere : ATCD luxation Sterno Clav postérieure non traitée)