Les troubles de cycle chez l’adolescente

Pr Fawzi MikouCasablanca

Marrakech Le 05 juin 2014

Introduction

• Fréquents, et inquiétants• Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO• Cause de la majorité de ces troubles• Nombreux: Les problèmes hémorragiques les plus

fréquents• Problématique:-Démarche diagnostique (Type de trouble, fonctionnel ou organique, gravité)-Démarche thérapeutique

Des chiffres

• Les troubles du cycle : premier motif de consultation en gynécologie médicale

L’adolescente: 50% des visites• L’hémorragie: le premier trouble• Questionnaire: à 1019 adolescentes/16.7 ans73% > 1 trouble hémorragique37% ménorragies¼ ont eu des traitements antihémorragiques

Friberg B, Acta Obstet Gynecol Scand 2006

Quels sont ces troubles?

•Hémorragie génitale

• Aménorrhée

• Hyperandrogénie clinique

• Spanioménorrhée

Ce qu’il faut savoir

• Un cycle normal ovulatoire: production cyclique régulière d’estradiol, une maturation folliculaire et une prolifération endométriale.

• Après l’ovulation, la production de progestérone stabilise l’endomètre.

Adolescente: Immaturité de l’axe HHP

Adolescente: Immaturité de l’axe HHP

• Maturation progressive 18 à 24 mois après ménarche

• Cycles anovulatoires: jusqu’à 5 ans après ménarche

Cas clinique n° 1

Histoire de la maladie

• Mlle…., âgée de 15 ans consulte pour un cycle perturbé depuis la ménarche il y un an.

• Ménométrorragies+++• Asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse.

Votre conduite?Traiter d’emblée?Demander un bilan?

Cas clinique 1

Interrogatoire, examen clinique et un bilan sont nécessaires

Retentissement du saignementEtiologieAdapter une thérapeutique

Interrogatoire

• Sémiologie du saignement• Signes associés• Grossesse!• Traitements en cours• Maladies générales• ATCD personnels (épistaxis, saignement

dentaire…. )ou familiaux de troubles de la coagulation

Examen clinique

• Etat hémodynamique• Examen gynécologique méthodique• Toucher rectal• Examen abdominal

Echographie pelvienne +++

Cas clinique 1Bilan nécessaire

• NFS, plaquettes, TP, TCA, bilan ferrique: +++

Bilan poussé• Bilan de coagulation spécialisé en fonction de

l’interrogatoire ou anémie importante: facteur de Willebrand

• HCG plasmatique (contexte + clinique)• Un dosage de TSH, de FT4 et une prolactinémie

rechercheront les endocrinopathies les plus fréquentes.

Cas clinique 1Causes possibles

Fonctionnelles: 90%

Cas clinique 1Causes possibles

Causes organiques 10%

• Grossesse!!

• Troubles de la coagulation: 12-33 % des casWillebrand, Thrombopénies(PTI), Thrombopathies (Glanzmann), Hémopathies

malignes, Anomalies de l’hémostase.

• Pathologies du tractus génital: Traumatismes, Corps étrangers, Adénose vaginale, Adénocarcinome à cellules claires du vagin, polypes du col, tumeurs endocrines de l’ovaire, infections, sarcomes utérins, vaginaux (Botroide)…

• Iatrogènes: Médicaments, hormones

• Pathologies endocriniennes:Hypothyroïdie/HyperménorrhéeHyperprolactinémie/Anovulation et troubles hémorragiques.

Cas clinique 1 Prise en charge thérapeutique

• Rassurer +++: fonctionnels 90% des cas

• TTT médical: arrêt de saignement et éviter les récidives

• TTT étiologique si cause organique

• Les modalités dépendent du seuil de gravité:-Clinique-Taux d’hémoglobine à 8-10g/dl selon les auteurs

WHO Task Force on Adolescent Reproductive Health, J Adolesc Health 1986

Si hémoglobine inférieure à 8g/dl: Forme grave

HospitalisationTransfusion/état hémodynamique (exceptionnelle)Supplémentation martialeAntifibrinolytiques: Exacyl*, Dicynone*EP macrodosée: stédiril* 2cp/j jusqu’à l’arrêt de

saignement puis 1 cp/J/20jSi CI aux E: PrimolutNor* ou Androcur 50* /20j

Si hémoglobine supérieure à 8g/dl: Forme modérée

• Progestatif sans effet androgénique: du 16e au 25e jour du cycle

Progestérone: Utrogestan*Dydrogestérone: Duphastan*Démégestone: lutenyl*• Si les cycles sont courts: estroprogestatifs• TTT à poursuivre 1 à 2 ans

Cycle menstruel à l’adolescence : quid de la norme ?

MT / médecine de la reproduction, gynécologie et endocrinologie. Volume 15, Numéro 4, 318-27, Octobre-Novembre-Décembre 2013 - Gynécologie de l’adolescente, Mini-revue

Surveillance

• Risque de récidive: 60 % des cas les deux premières années

• A long terme: 30 % après 10 ans gardent des troubles de cycle

Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J Obstet Gynecol 94 (1966): 637-645.

Cas clinique n°2

Histoire de la maladie

• Mlle…. Agée de 17 ans• Aménorrhée primaire, sans douleurs

périodiques• Développement et une croissance corrects

Votre démarche diagnostique

Interrogatoire et examen clinique

• ATCD familiaux chez la mère et la sœur• Douleurs cycliques• Signes associés (troubles de vision, l’olfaction,

dysthyroidie, céphalées, profil psychologique)• Caractères sexuels II: absents ou présents

(normaux ou dissociés)

Cas clinique n°2Clinique

• Morphotype féminin (OGE, seins )

• pilosité pubienne et axillaire rare

• 2 petites masses à la base des grandes lévres ou

inguinales

• Petite cupule vaginale

• TR: difficle

• Premier bilan?

Cas clinique n°2ParaClinique

• Echographie: Absence d’utérus

Bilan de confirmation?

Cas clinique n°2ParaClinique

• Caryotype: 46 XY

• Syndrome d’insensibilité aux androgènes

Comment faire une démarche diagnostique devant une aménorrhée

primaire

Caractères sexuels

Normaux Dissociés Absents

+/-Douleurs cycliques Dosage de testostérone Age osseux

Aménorrhée I aire

Caractères II normaux

Caractères II absents

Caractères II dissociés

-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky

-Tuberculose G prépuberté

-Insensibilité aux A.

Sésamoïde p - Sésamoïde p ++

Retard pubértaire impubérisme

testostérone

FSH-LH FSH-LH ou N

Ovaire CentraleGénérale

- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 OHase- Tumeurs ovaire surrénale-OPK

Aménorrhée I aire

Caractères II normaux

Caractères II absents

Caractères II dissociés

-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky-Tuberculose G prépuberté-Insensibilité aux A.

Sésamoïde p - Sésamoïde p ++

Retard pubértaire impubérisme

testostérone

FSH-LH FSH-LH ou N

Ovaire CentraleGénérale

- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 Ohase17HO P ≥5 ng/mlcortisol -ACTH

- Tumeurs: testo≥2ng/ml ovaire surrénale

-OPK

ACTH ( hypophyse)

cholestérol (surrénale)

prégnanolone 17HOprognanolone Déhydroépiandrosterone

Progestérone 17HOprogestérone D4 androsténedione

21 hydroxylase testostérone

cortisol rétrocontrôle +

Aménorrhée I aire

Caractères II normaux

Caractères II absents

Caractères II dissociés

-Malformation GDouleur+: imperforation HCloison vagAplasie vagDouleur-: Rockitansky-Tuberculose G prépuberté-Insensibilité aux A.

Sésamoïde p - Sésamoïde p ++

Retard pubértaire:Infantilisme retardcroissanceFSH LH basBilans réguliers

impubérisme

testostérone

FSH-LH FSH-LH ou N

Ovaire:Turner, dysgénsie ovAltérations acquises

Centrale: Tm, toxoplasmose…Générale: hypothroidie, Morsier-Kalman, anorexie mentale

- Hyperplasie cong surr:Déficit 11, 21 OHase- Tumeurs ovaire surrénale-OPK

Cas clinique n°3

Histoire de la maladie

• Jeune fille de 18 ans, puberté normale, consulte pour des règles très espacées (tous les 4 à 6 mois)

• Inquiétée depuis peu par la survenue de l’acné, et un hirsutisme

• Au total: Troubles de cycle et hyperandrogénie péripubertaire

• Les diagnostics les plus probables?

• Deux grands diagnostiques à évoquer:

• Sd des OPK• Déficit enzymatiques surrénaliens

• Les Tm masculinisantes ovariennes ou surrénaliennes sont très rares

Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté

Interrogatoire et examen clinique:

Histoire familiale (OPK)Importance d’hyperandrogénie, clitomégalie, raucité de

voix, virilisme (zones masculines), alopécie… (causes masculines probables)

Signes d’hypercorticicsme (cushing)Galactorrhée

Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogénie péripuberté

Echographie pelvienne sus pubienne

OPK : Tm ovairevolume ovarien > 10 mL IRM Hypertrophie stroma

Diagnostic de l’OPK à l’adolescenceDifficile

• Clinique : – Spanioménorrhée, mais puberté normale – Hirsutisme, acné et séborrhée (inconstant)– Surpoids abdominal (inconstant)

• Biologie : surtout pour les Dg différentiels– Testostérone totale > 1,5 ng/ml : Tumeur ovarienne– SDHEA > 20 µmol/l :Tumeur surrénalienne– 17 OH Progestérone > 2 ng/ml: bloc enzymatique

• échographie : volume +++

Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès

Hyperandrogénie transitoire OPK

Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche

Hyperandrogénie modérée Clinique : acné Biologique : T < 800 pg/ml

Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml)

• ATCD familiaux d’OPK• Adrénarche prématurée• Spanioménorrhée persistante• Très évocateur mais rares à cet âge

– Hirsutisme– Hyperandrogénie marquée– Terrain métabolique (adiposité

centrale)– aspect écho des ovaires

• Le diagnostic d’un authentique OPK ne pourra se confirmer que par la persistance des anomalies cliniques, biologiques et échographiques, au-delà d’un certain délai (deux ans pour la majorité des auteurs).

• Le diagnostic formel chez une adolescente n’est

jamais une urgence ni une obligation, pourvu que l’on ait écarté d’autres diagnostics plus préoccupants.

Faut-il traiter ?

• Elle ne demande rien…– Au minimum progestatif 10 j / mois

• Elle souhaite une contraception?

• Elle souhaite traiter sa pilosité?

OPK et contraception

• OPK mince, sans hyperandrogénie: N’importe quelle pilule estroprogestative

• OPK avec acné en concertation avec le dermato:Pilules conseillées :

• Diane 35 ®

• Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturelle

OPK et contraception

• OPK et Surpoids – terrain du syndrome métabolique

– Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG)

– Anneau vaginal ++

– Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l

– Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané

Traitement de l’hirsutisme

• Traitement hormonal – Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2

mg)– Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35

– Spironolactone 200 mg/j• Inhibe cytochrome P450 • Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes• Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope)

• Traitement esthétique +++

Prise en charge hygiéno diététique

Soutien psychologique : +++• Malaise des adolescentes « pas sexy »• Rassurer sur leur fertilité

Mesures diététiques• Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j• Équilibre nutritionnel

Activité physiqueJe vous remercie