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Les TIAC et GEA dans les établissements de santé et établissements médico-sociaux
Dr Zoher KADICCLIN Paris-Nord
DU d ’Hygiène Hospitalière Amiens 8 février 2012
TIAC DU-HH 8 fév 2012
PLAN du COURS
1. Importance du problème1. Les TIAC2. Les GEA en EMS
2. Les Agents responsables
3. Gestion de cas groupés1. Les TIAC2. Les GEA en EMS
TIAC DU-HH 8 fév 2012
TIAC
Définition
Apparition d ’au moins 2 cas similairesdans un même lieu, d ’une symptomatologie
gastro-intestinale dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire .
1-Importance du problème• Les TIAC• Les GEA en
EMS2-Les Agents responsables3-Gestion de cas groupés
• Les TIAC• Les GEA en
EMS
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TIAC (1997-2008)
Source : http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/donnees_2008/tiac_donnees_2008.pdf
1-Importance du problème• Les TIAC• Les GEA en
EMS2-Les Agents responsables3-Gestion de cas groupés
• Les TIAC• Les GEA en
EMS
TIAC DU-HH 8 fév 2012Source : http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/donnees_2008/tiac_donnees_2008.pdf
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TIAC (2008)
Source : http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/donnees_2008/tiac_donnees_2008.pdf
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TIAC (1997-2008)
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TIAC (2008)
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Source : CCLIN Sud-Est 2003
A faire en urgence
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• Les TIAC• Les GEA en
EMS
Toute suspicion de TIAC est à considérer comme une urgence afin d’enrayer rapidement sa diffusion
Information des intervenants :- Informer sans délai- 1- le directeur de l’établissement ainsi que le Président de
CLIN, le praticien de l’EOH, le médecin du service médical du Personnel
- 2- le personnel de l’établissement de la situation, information complétée par un rappel des précautions standard, en insistant sur la prévention de la contamination croisée avec le respect de l’hygiène des mains
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Source : CCLIN Sud-Est 2003
DO et Signalement
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• Les TIAC• Les GEA en
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Déclaration obligatoire à l’ARS (décret 86-770 du 10 juin 1986) par tout médecin
Le Directeur d’établissement en concertation avec le Président de CLIN et le médecin du Service Médical et le médecin de l’EOH prendront contact avec la Direction Départementale de Services Vétérinaires, seule habilitée à prélever et analyser les échantillons alimentaires et à effectuer l’étude de la chaine alimentaire.
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DO et Signalement1-Importance du problème
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DO et Signalement
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Signalement
Source : CCLIN Sud-Est 2003
DO et Signalement
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TIAC
En milieu de santé les TIAC concernent :
- les patients- le personnel- les visiteurs
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TIAC
Conditions de survenue d ’une TIAC
1-Aliment contaminé par un organismepathogène
2-Mauvaise manipulation …..prolifération
3-Personne suceptible
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TIAC
Problèmes des établissements de santé
1-Manipulation de grande quantité
2-Contraintes plusieurs menus délais Problèmes budgétaires centralisation ou non ……. Transport
3-Patients à risque
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Facteurs de sensibilité du sujet âgé
Facteurs généraux • population âgée fragile, à haut risque de perte d’autonomie ou déjà
dépendante pour les actes de la vie quotidienne ; • fréquence de la poly-pathologie ; poly-médication : psychotropes pouvant
altérer la vigilance ; • fréquence de la dénutrition, de l’alitement ; •• fréquence des troubles cognitifs : maladie d’Alzheimer ou autres démences.
Facteurs locaux • diminution de l’acidité gastrique : gastrite atrophique fundique fréquente,
usage d’anti-sécrétoires gastriques ; • diminution du péristaltisme intestinal : • diabète, maladie de Parkinson, usage de morphiniques ; •• modification de la flore intestinale : • mauvais état bucco-dentaire, • usage fréquent d’antibiotiques.
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• Les TIAC• Les GEA en
EMS
Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
Pourquoi les GEA en EMS ?Les FDR
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Facteurs de risque liés à l’institution • nombre élevé de résidents ; hébergement en chambre double ; • dépendance des résidents pour les activités de la vie
quotidienne : • résidents déments déambulant, incapables de respecter les
règles d’hygiène ; • activités en groupe : repas, animation, rééducation, etc. ; • respect insuffisant des règles d’hygiène par les personnels :
manque de temps, formation insuffisante des soignants ; intensité des soins ;
• utilisation importante d’antibiotiques ; • multiplicité des intervenants extérieurs : médecins traitants,
autres professionnels de santé ; • lieu ouvert avec visites nombreuses ; d’où un risque élevé de
transmission croisée des germes par manuportage.
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Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
Pourquoi les GEA en EMS ?Les FDR
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Epidémiologie des GEA en EMS
1-11-2008 au 31-03-2009 : 155 épisodes de cas groupés de GEA en EMS ont été signalés à l’InVS (CNR des virus entériques + signalement des IN)
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http://www.invs.sante.fr/surveillance/gastro_enterites/aide_memoire.htm
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Epidémiologie des GEA en EMS
Le taux d’attaque moyen était de 40 % (8 % à 77 %) ; 0,3 % des résidents sont décédés au décours de leur
GEA ; Des cas ont été rapportés chez le personnel dans 33
épisodes,
Les échantillons de selles ont été analysés au CNR des virus entériques pour 121 épisodes,
• un virus a été isolé dans 86 % des cas (104) : • un norovirus dans 101 épisodes ; • • un astrovirus dans deux épisodes ; • un rotavirus dans un épisode.
Le pic, au cours de cette période a été observé dans les trois premières semaines de janvier.
Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en
établissement d’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
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EMS
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Epidémiologie des GEA en EMS
Revue de la littérature internationale 1997-2007 : 75 épisodes de cas groupés de GEA
(3007 résidents) 69% d’origine virale dont 83% dues au norovirus 31% d’origine bactérienne (salmonelles : 48% et E. coli :26%)
5% des résidents atteints ont été hospitalisés (dont 58% étaient dues au norovirus et 10% à salmonelle
Létalité globale : 2%• Episodes virales : 0.7%• Episodes bactériennes : 7%
La durée médiane des épisodes : 16 jours pour les épisodes à salmonelles et de 21 jours pour les épisodes à norovirus.
Parmi les membres du personnel malades, l’infection était virale pour 938/1042 (90%) d’entre eux.
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Nb EHPAD
Nb fiches
attendues
Nb fiches reçues
(%)
NbGE
Nb prélèvemen
ts
Nb positifs
(%)
Type
Alsace 20 440 380(86.4)
104 46 36(78.3)
33 noro3 rota
Bourgogne 15 330 242(73.3)
207 33 26(78.8)
23 noro2 rota
1 astro
Champagne-
Ardenne
23 506 252(49.8)
243 86 57(68.6)
48 noro
7 sapo2 rota
Franche Comté
6 132 86(65.2)
44 1 0
Lorraine 29 638 498(78.1)
270 50 38(76)
33 noro5 rota
Surveillance et prévention des épidémies
saisonnières de gastro-entérites
dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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TIAC DU-HH 8 fév 2012Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
Surveillance et prévention des épidémies
saisonnières de gastro-entérites
dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
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Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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Epidémiologie des infectés 1
Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
Surveillance et prévention des épidémies saisonnières de gastro-entérites dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
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Taux d'attaques des épisodes de cas groupés (Norovirus)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jours
% d
e p
ati
ents
/résid
ents
in
fect
és
Epidémiologie des infectés 2
Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
Surveillance et prévention des épidémies saisonnières de gastro-entérites dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
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Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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Epidémiologie des infectés 3
256 patients Age moyen : 84,6 Durée moyenne : 2,6 jours Début brutal : 99,2 % Diarrhées : 87,3 % Vomissements : 52,3 % Diarrhées et vomissements : 43,4 %Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
Surveillance et prévention des épidémies saisonnières de gastro-entérites dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
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Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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Evolution
Décès (difficile de définir si la gastro-entérite est responsable du décès car patients fragiles) : 0,8 %
Hospitalisation : 0,4 % Guérison : 99,2 %
Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
Surveillance et prévention des épidémies saisonnières de gastro-entérites dans les EHPAD (Projet CCLIN Est)
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Sources: Diaporama « Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-Comté » Dole le 19 novembre 2009
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Germes Responsables : Bactéries
1- Bactéries à action invasive
Salm, Shig, Compylo, Yersi, List
2- Bactéries à action entérotoxinogène
Staph, Clost perf et botu
3- Bactéries à action cytotoxique
Vibrio para Haemolyticus , Coli entérotoxin
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Norovirus ++++ Sapovirus + Rotavirus + Adénovirus entériques Astrovirus
Germes Responsables : Virus
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Giardia, Cryptosporidium.
Germes Responsables : Protozoaires
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Virus responsables des GEA en EMS
Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissementd’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissementd’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
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Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissementd’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
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Bactéries responsables des GEA en EMS
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Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissementd’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
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Bactéries responsables des GEA en EMS
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Bactéries responsables des GEA en EMS
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Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissementd’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
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Protozoaires responsables des GEA en EMS
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CAT devant une TIAC
1- S ’assurer du diagnostic de TIAC
2- Avertir les responsables
3- Prendre les mesures conservatoires
4- Faire une enquête épidémiologique
5- Prendre les mesures pour prévenir
d’autres TIAC
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Confirmation clinique et microbiologique de l’épidémie
Hypothèses sur les aliments responsables
Mesures conservatoires : éradication des aliments suspects
Prélèvements microbiologiques alimentaires éventuellement du personnel de
cuisine
Enquête épidémiologique
Identification de l’aliment suspect
Mise en place d’une surveillance microbiologique alimentaireVérification des procédures de fabrication,
conditionnement et de distribution alimentaire
Etapes et mesures à prendre dans l’investigation d’une épidémie
Source : revue du praticien 1994;44:2382
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Mesures conservatoires
1-
2-
3-
4-
5-
6-
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CAT devant une TIAC
Confirmation du diagnostic de TIACDiagnostic clinique, microbiologique et épidémiologique
- Prélèvements
- Questionnaire individuel
-Définition du cas Courbe épidémique
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CAT devant une TIAC
Etude microbiologique
échantillon alimentaire (labo agréé par l’ARS et prélèvement fait par la DDPP)
portage chez les sujets exposés
portage chez le personnel de cuisine
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Enquête épidémiologique
* Patients
* Personnel
* Chaîne alimentaire
Investigation
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Recensement et description des cas Recherche des aliments responsables
• Menu des 3 derniers jours• Repas et collations « privées »• Questionnaire pour tous
Enquête épidémiologique
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Enquête épidémiologique
Recherche et description des cas dans tout l’établissement
Remplir un questionnaire pour chaque cas :
- Le questionnaire :
* FDR individuels
* Signes cliniques
* Enquête alimentaire complèteCoproculture ?
Traitement ?
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-Définition du cas
-Classification des cas
-Confirmation du diagnostic de TIAC
Enquête épidémiologique
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Enquête épidémiologique
Description de l’épidémie (analyse descriptive)
Temps : date de début, durée d’incubation : Courbe épidémique
Lieu :Faites un schéma si nécessaire
Personne : âge, autres FDR
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Epidémiologie descriptive
Décrire l ’épidémie :
1-Caractéristiques de personne
2-Caractéristiques de temps
3-Calculez le taux d’attaque
4-Caractéristiques de lieu
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Epidémiologie descriptive
Courbe épidémiqueRépartition selon le sexe
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Enquête épidémiologique
Analyse étiologique : recherche de l’aliment responsable
-Enquête de cohorte
-Enquête cas-témoins
(calculez et comparez les taux d’attaque)
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Epidémiologie Analytique
Faire une comparaison entre les malades et les non malades
L ’aliment responsable:
Étude cas-témoins
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Aliment 1
OR = 51,33 IC95%[4,92 – 1293]
Aliment 2
OR =5,63 IC95%[0,78 – 49,73]
Aliment 3
OR = 2,60 IC95%[0,48 – 14,66]
Épidémiologie Analytique
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Enquête épidémiologique
Enquête auprès des personnels de cuisine et de service
-interrogatoire
-Examen clinique
-Éventuellement recherche de portage
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CAT devant une TIAC
Enquête vétérinaire
Production
conservation
préparation
distribution
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Épidémiologie
Source : BEH 50/2002
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Épidémiologie
Source :
Au moins un facteur a été identifié dans 43% des foyers déclarés.
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Recommandations
Source : BEH 50/2002
EHEC= E.Coli entérohemorragique
STEC= E.Coli producteur de Shiga toxines
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Recommandations
Source : BEH 50/2002
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Recommandations
Source : BEH 50/2002
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Conduite à tenir devant des cas groupés de GEA
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• Les TIAC• Les GEA en
EMS
Que faire devant un cas de GEA?
1 – Diagnostic clinique S’agit-il d’une diarrhée ? (forme des selles, sang, pus ?)
Quelles sont les autres signes d’accompagnement ?
2 – Diagnostic biologique- Toxine de Cd- Recherche de toxine dans les vomissements- Coproculture- Recherche virale
1-Importance du problèmeLes TIAC
Les GEA en EMS2-Les Agents responsables3-Gestion de cas groupés
Les TIACLes GEA en EMS
1 – Information
2 – Précautions standard
3 – Précautions complémentaires
1-Importance du problèmeLes TIAC
Les GEA en EMS2-Les Agents responsables3-Gestion de cas groupés
Les TIACLes GEA en EMS
Que faire devant un cas de GEA?
Précautions complémentaires (1)
1 – De type contact
1. Faire garder la chambre au résident2. Port de gants3. Port de tablier plastique à usage unique
Lors des soins de nursing Si contact prévu avec le résident ou son environnement
4. Elimination de ces équipements à l’intérieur de la chambre
5. Programmer les soins en fin de journée
1-Importance du problèmeLes TIAC
Les GEA en EMS2-Les Agents responsables3-Gestion de cas groupés
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Sources :HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
Que faire devant un cas de GEA?
Précautions complémentaires (2)
2 – De type gouttelettes
Port de masque de soins et protection oculaire si le malade présente des vomissements en jet
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Précautions complémentaires (3)
3 – De l’environnement
1. Bionettoyage au moins quotidien des sols et surfaces
2. Nettoyage immédiat des surfaces souillées3. Matériel à usage unique ou dédié4. Linge en double emballage
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TIAC DU-HH 8 fév 2012
S’agit il d’une épidémie ? • Documenter les cas age, sexe, dateet heure de debut des
symptômes, nature des symptômes, lieu
Les membres du personnel sont ils malades ? Si oui fonction
Signalement ?
Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés de GEA
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Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés de GEA
Renforcer l’hygiène des mains :- des résidents- des professionnels
Surveiller l’apparition de nouveaux cas
Précautions complémentaires autour des cas
+ Mesure de contrôle Recherche étiologiques Signalement ± investigation
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Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés de GEA
Mesures de contrôles1 – Gestion environnementale :
- surfaces et locaux : attention particulière aux toilettes et aux endroits les plus fréquemment touchés.Désigner un personnel dédié à cette tâche
- linge- DM- tri des déchets
2 – Gestion des professionnels Information des personnels Mobilité du personnel à éviter. Mise au repos 48h après la fin des symptômes. Si le personnel doit travailler :
- eviter les postes où il y a manipulation des aliments- préferer les unités où il y a des résidents malades
. Surveillance stricte des personnels qui manipulent des aliments Demander au résidents symptomatique de se signaler au personnel
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Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés de GEA
3 – Gestion des résidents malades Faire garder la chambre si possible Sensibiliser les résidents à l’hygiène des mains Suspendre les activités sociales Suspendre les transfert des résidents symptomatiques Suspendre les admissions ? Inscrire l’information sur le dossier du résident
4 – Gestion des visiteurs•informer les visiteurs de l’épidémie et des précautions
• restreindre le nombre de visites
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Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés de GEA
Recherche étiologique coproculture : 3 à 5 échantillons
virus : - 5 échantillons à adresser au CNR de Dijon le plus précocément possible contacter le CNR avant
Adresse des CNR: http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/default.htm Signalement
EMS dépendant d’un établissement de santé EMS non dépendant d’un établissement de santé
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Clôture d’un épisode de GEA
Un épisode de cas groupés de GEA est habituellement considéré comme terminé lorsque 2 périodes d’incubation maximale de l’agent infectieux en cause, présumé ou confirmé, se sont écoulées depuis la fin des symptômes chez le dernier cas, sans la survenue d’un nouveau cas.
Exemple : 96 heures pour un épisode de cas groupés de GEA à norovirus dont la période d’incubation maximale est le plus souvent de 48 heures.
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ALGORITHME APPLICABLE A LA PREVENTION ET A LA SURVENUE D’UN OU PLUSIEURS CAS DE
GASTROENTERITES AIGUËS DANS UN ETABLISSEMENT
HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES
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AGIR
Rédiger votre rapport Propositions pour mettre un terme
à l‘ épidémie Propositions pour éviter des
épidémies similaires
Faites le savoir
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Conclusion
Agir vite
Mesures conservatoires
Signalement et DO
Pensez aux virus
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Crédits
1-HCSP: Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d’hébergement pour personnes âgées 29-01-2010
2-http://www.invs.sante.fr/surveillance/gastro_enterites/index.htm
3- COMITÉ SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUÉBEC (CINQ). Mesures de contrôle et prévention des éclosions de cas de gastro-entérite infectieuse d’allure virale (Norovirus) à l’intention des établissements de soins, Institut national de santé publique, 2005, 66 pages
4- Surveillance et prévention des épidémies saisonnières de gastro-entérites dans les EHPAD (Projet CCLIN Est) Alertes sanitaires en Bourgogne et Franche-ComtéDole le 19 novembre 2009
5- Cahier de nutrition et de diététiques, 36, Hors série 1, 2001
6- BEH, 50, 2002
7- revue du praticien 1994;44:2382
8- CCLIN Sud-est, CAT devant une TIAC, 2003