les réseaux de santé et les nouvelles formes d

XX/XX/XX

Les réseaux de santé et

les nouvelles formes d’organisation en santé(offre ambulatoire)

Institut de formation en soins infirmiers

Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes

Lilian BROSSE et Christophe CLAUDE

18 Juin 2010 – IFSI

2

SOMMAIRE

ARS Rhône-Alpes – Lilian BROSSE et Christophe CLAUDE – IFROSS Juin 2010

Présentation de l'ARS

Loi HPST, environnement de l'ARS (SROS, URPS, NMR, MSP)�

Réseaux de santé (définition, modalités d'évaluation , évolution) �

MSP, Démographie IDE

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D’où viennent les ARS?ARS, clé de voûte de la réforme induite par la loi HPST

Créées par la loi HPST de juillet 2009 dont l’enjeu est la modernisation globale du système de santéVingt ans de gestation pour un pilotage régional, avec des constats partagés (rapports Bur, Ritter...) :

- Un système de santé performant, mais : une mortalité évitable importante, l’émergence des pathologies chroniquesdes inégalités de santé territoriales et socialesdes difficultés d’accès aux soinsune croissance des dépenses peu corrélée à l’amélioration de la santé

- Cloisonnement entre les structures et les acteurs du système de santé au niveau national et territorial :manque de lisibilité du système, tant pour les acteurs que pour les patientsdémocratie sanitaire à renforcerrelative déconnexion entre gestion des politiques de santé et maîtrise des dépenses

- Cloisonnement ville-hôpital , sanitaire et médico-social, santé publique et soinsnécessité de fluidifier et d’articuler les parcours


4

Un pilotage unifié : les organismes auxquels l’ARS se substitue

Ambitions :créer une entité régionale unique du service public de la santésimplifier le système et le rendre plus lisiblel’ARS se substitue à :L’ Agence Régionale de l’HospitalisationLes services déconcentrés de l’Etat : pôles santé et médico-social des

DDASS et DRASSL’ Union Régionale des Caisses d’Assurance MaladieLe Groupement Régional de Santé PubliqueLa Mission Régionale de SantéLa partie « sanitaire » des Caisses Régionales d’Assurance Maladie qui

deviennent CARSAT


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Organisation de l’ARS Rhône-Alpes

Fonctionnement financé par une contribution de l’Etat et de l’Assurance Maladie

Budget primitif ARS Rhône Alpes :58 millions d’euros ( 41,5 Etat, 7 AM, le reste transféré de GRSP-ARH)�dépenses : 34 millions d’euros en personnel ( 854 salariés)�5,8 millions dépenses de fonctionnement et investissement18,5 millions budgets d’intervention ( politiques territoriales de santé, formation des internes, FIQCS..)�

dépenses régulées par l’ARS RA : 1,5 milliard d’eurosau niveau national : environ 40 milliards


6ARS Rhône-Alpes – Lilian BROSSE et Christophe CLAUDE – IFROSS Juin 2010

7

DEOSDirecteur: C Dubosq

Directeur adjoint: MC Alamo Boccoz

Organisation et régulation

de l’offre de soinsResponsable: Ph Guétat

Financement de l’offre de

soinsResponsable: Y Dary

Professionnels de santé,

qualité et performanceResponsable: Ch Boudet

Régulation offre

de soins de ville

et hospitalièreP Jeanpierre

I de Turenne

Professionnels de

santé et

gouvernance

Qualité et

performance

Gestion

autorisations

et contratsS Pelotier

A Pacaut

Valorisation et traitement de l’informationResponsable: Dr D Genthial

Cellule d’analyse des projets

d’investissementsD Bouvard et P Leroux

(mutualisation avec DHGA)�

Groupe de suivi des

CHU et autres

« établissements

sensibles »

Contrats

CBUM (juin-septembre)�

FiCQS

SROS

Thématiques (urgences,……)�

Gestion des risques

Médecins

Pharmaciens

Campagne budgétaire (janvier-avril)�

Chargée de mission psychiatrie et santé mentale

C Martinez

Conseiller médical

T Rusterholtz(DSP) �

8

Loi HPSTQuatre grands chapitres :

- modernisation des établissements de santé :cadre juridique, pilotage, qualité et sécurité, missions de service public, CPOM, coopérations entre établissements

- améliorer l’accès et la qualité des soins de villedéfinition du premier recours, SROS ambulatoire, répartition des médecins sur le territoire, permanence des soins, coopérations entre professionnels, réforme de la FPC

- prévention et santé publiquedéveloppement de l’éducation thérapeutique : cadre d’exercice, définition de la compétence; ventes alcool et tabac

- organisation territoriale du système de santécréation des ARS, nouvelle représentation des professionnels de santé libéraux,

redéfinition des principes de planification et d’autorisation des établissements et services médico-sociaux


9

La planification régionale de la politique de santé et ses instruments

Le PROJET REGIONAL DE SANTE (PRS) �

Plan Stratégique

Le Plan Stratégique Régional de Santé définit les priorités et objectifs pluriannuels de l’ARS

Les Schémas de

mise en œuvre

Les schémas régionaux

schéma régional de prévention

schéma régional de l’organisation

des soins

schéma régional de l’organisation médico-sociale

Les Programmes ( actions concrètes

traduisant les schémas avec calendrier et financement)�

Les programmes déclinant les schémas

Volet Etablissements de santé

Volet ambulatoire

Prend en compte les schémas départementaux

Programme de gestion du risque

PRIAC (créations, extensions,

transformations)�

Programme régional d’accès à la prévention et aux so ins / Programme de télémédecine

Programmes déclinables en programmes territoriaux d e santé et contrats locaux de santé


10

Le Schéma Régional de PréventionIl comporte :

des actions de promotion de la santé,des actions de prévention sélective ( maladies ou risques chez les personnes exposées, y compris vaccinations et dépistages),des actions au bénéfice des patients et de leur entourage, y compris l’éducation thérapeutique (financements FNPEIS)�l’organisation des activités de veille, d’alerte et d’urgence sanitairesdes orientations pour l’amélioration dans chaque territoire de l’offre de services en prévention individuelle et collectiveles modalités de développement des métiers et formations nécessaires à l ’amélioration de la qualité des actionsles modalités de coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de la prévention


11

le Schéma régional d’organisation des soins

Objectif : prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographiqueVolet hospitalier opposable- fixe l’offre de soins hospitaliers par activités de soins et équipements matériels lourds- transformations, regroupements, coopérations entre établissements de santé- missions de service public assurées par les établissements de santéVolet ambulatoire non opposable- besoins en implantation de professionnels libéraux, pôles et centres de santé- zones de mises en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des PS- coopération des acteurs de l’offre sanitaire/sociale et médico-sociale- objectifs sur offre à tarif opposable


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Prend en compte :les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale élaborés par les Conseils Générauxles besoins régionaux mentionnés dans le PSRS

Rôle du schéma :- appréciation des besoins de prévention, d’accompagnement et de prise en charge médico-sociaux présents et à venir- détermination de l’évolution de l’offre médico-sociale souhaitable (évolution des besoins, répartition territoriale, conditions d’accès, démographie des professionnels et besoins de formation)�- précise les modalités de coopération des acteurs de l’offre

Deux points à souligner :- large concertation avec les Conseils Généraux - crédits médico-sociaux « sanctuarisés »

Le Schéma régional d’organisation médico-sociale


13

ARS et territoires : les programmes territoriaux de santé

L’ARS définit des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours

après avis du Préfet de région, de la CRSA et des Conseils Généraux

Fonctions du découpage territorial :- observer les flux- organiser le dispositif ( soins de proximité, filières de prise en

charge, soins de recours notamment urgences)�- permettre la concertation entre les acteurs


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Organisation d’une Conférence de Territoire réunissant les différentes catégories d’acteurs du système de santé et les usagers (maximum 50 membres, au moins deux fois par an)�

Rôle de proposition au DG ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du Projet Régional de Santé

l’ARS peut conclure des contrats locaux de santé dans le cadre de la mise en œuvre du PRS, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements

ARS et territoires : les programmes territoriaux de santé


15

Nouveaux modes de rémunérations


16

Lors de la remise du rapport « maisons et pôles de santé » le 19 janvier 2010, la ministre de la santé a confirmé son engagement à diversifier les modes de rémunération des professionnels de santé

Lors de son discours sur l’avenir des territoires ruraux le 9 février 2010, le Président de la République a annoncé la création de 250 maisons de santépluridisciplinaires sur 3 ans

Cette annonce a été confirmée lors du Comité interministériel d'aménagement et de développement du territoire et d'attractivité régionale (CIADT) du 11 mai 2010 au cours duquel le Premier ministre a annoncé les modalités de financement de la création des 250 MSP.

Enfin, la création des ARS chargées de la restructuration de l’offre de soins de 1er recours, est une opportunité pour établir des relations renouvelées avec les professionnels de santé, impulser et accompagner les projets de regroupement et renouveler le pilotage régional

Un contexte favorable aux expérimentations


17

Adapter les modes de rémunération aux nouveaux modes d’organisationdes professionnels de santé libéraux

Valoriser par une rémunération plus adaptée certaines missions(prévention, suivi de pathologies chroniques, éduca tion thérapeutique, coordination…)

Objectifs des expérimentations


18

A partir du 30 juin 2008, appel à candidatures auprès des MRS sur la base d’un cahier des charges

Septembre 2008 : un comité de sélection a retenu 6 ARS : Ile de France, Bourgogne, Franche Comté, Bretagne, Rhône-Alpes et Lorraine représentant 18 maisons de santé, 21 centres de santé et 3 pôles de santé

2009 : finalisation, avec les ARS et dans le cadre de copil régionaux, des modèles économiques des modules 1 et 2

1er janvier 2010 : lancement des expérimentations

1ère vague : mode opératoire


19

Module 1 « forfait missions coordonnées »

Module 2 « nouveaux services aux patients »

Module 3 « coopérations entre professionnels de santé »

Module 4 « forfait à la pathologie ou capitation »

Présentation des 4 modules


20

Principes :

rémunération du temps de coordination au sein de la structure

Forfait attribué à la structure, en plus du paiement à l’acte

Emploi libre du forfait (sauf investissement tels qu’informatique, locaux, … ) �

Forfait garanti jusqu’en 2012 (en substitution des éventuels financements FICQS préexistants) et conditionné à l’atteinte d’objectifs

Module 1 “forfait missions coordonnées”


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Le forfait comprend :

Une dotation de base qui rémunère le temps de management de la structurefonction du nombre de patients ayant désigné leur MT au sein de la structure :

- intégration des enfants de 6 à 16 ans dans la patie ntèle- exclusion des patients ALD

Une dotation variable qui rémunère le temps de coordination- fonction du temps passé par chaque professionnel de santé au

sein de la structure (équivalent temps plein)- modulée selon l’atteinte d’objectifs assignés à la structure



22

Dotation fixe : 4 classes de forfait selon la taill e de la structure

Classe 1 C lasse 2 Class e 3 Class e 4

Nombre de

patien ts ayant un

MT dans la

str ucture (x)

x< 2 300 p atien ts 2 300< x< 5300

pat ients 5 300<x<104000

p atien ts x> 10 400 p atien ts

Do tation fixe 6 900€ 13 800€ 22 500€ 45 000€ Dotatio n var iab le

Sup plém ent po ur le 1 er ETP m édecin g éné raliste

8 900€

Sup plém ent po ur les autres ET P m éde cins g éné ralistes

3 000€

Sup plém ent po ur c haque E TP d e p rofes s io nne l de s anté supp léme ntair e

1 400€



23

Calcul de la dotation variable :

Comptabilisation des professionnels de santé en “ETP”:

- professionnels de santé participant au projet de santé

- Professions médicales, pharmaciens et paramédicaux (CSP)- Peut comprendre les SASPAS et les psychologues- Ne comprend pas les ambulanciers

Prise en compte de la précarité de la patientèle : méthodologie en cours d’élaboration (échéance septembre 2010)



24

Modulation de la dotation variable :

Montant théorique maximal la première année

conditionné ensuite à l’atteinte d’objectifs par la structure

3 types d’objectifs :- qualité des soins- travail coordonné pluri-disciplinaire- effcience

déclinés en 24 indicateurs validés par la HAS (sauf ceux relatifs à l’efficienc e)�



25

Modulation de la dotation variable :

La structure choisit certains indicateurs :

- au minimum 4 parmi les 12 indicateurs de qualité des pratiques

- 4 indicateurs parmi les 7 de coordination des soins

Les objectifs d’efficience sont tous obligatoires

Guide de codage en cours de finalisation (échéance fin juin)�



26

Objectifs de qualité des pratiques Indicateurs Taux de couverture du dépistage organisé du cancer du colon chez les patients de 50 à 74 ans, supérieur à 10%* sur 2 ans par rapport au taux de couverture national.

Dépistage des cancers Taux de couverture du dépistage individuel et organisé du cancer du sein chez les patientes de 50 à 74 ans supérieur de 20 à 30%* au taux national sur 2 ans. Taux de patients de plus de 65 ans, hors primo prescription, vaccinés contre la grippe saisonnière par une IDE, d’au moins 50%

Prévention contre la grippe saisonnière

Taux de couverture vaccinale chez les patients de 65 ans ou plus supérieur de 10 à 20% au taux national*

Lutte contre l’hypertension

Taux de patients de moins de 75 ans ayant une HTA essentielle isolée non compliquée équilibrée (au moins sur 3 contrôles annuels) présentant au moins une fois par an une pression artérielle mesurée sur site, inférieure ou égale à 140/90 mmHg et suivie par automesure supérieur d’au moins 40%*

Prise en charge des diabétiques Taux de patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages HbA1c par an compris entre 65% et 75%*

Prévention de l’obésité

Taux d’enfants âgés de 6 à 16 ans, examinés au moins deux fois dans l’année par le MT ou une IDE, dont le poids, la taille et l’IMC sont tracés dans le dossier médical au moins 2 fois dans l’année, d’au moins 80%

Prévention du risque cardiovasculaire

Taux de patients masculins âgés de plus de 45 ans ayant au moins deux facteurs de risques cardiovasculaires supplémentaires et bénéficiant une fois par an d’une mesure de prévention intégrée dans le dossier médical, compris entre 40 et 50%*

Dépistage Alzheimer Taux de patients se plaignant de troubles mnésiques et bénéficiant de tests mémoires dans le cadre du dépistage de la maladie d’Alzheimer compris entre 50 et 60%*

Accompagnement Alzheimer Taux de patients pour lesquels un soutien aux aidants a été proposé, compris entre 30 et 50%*

Prescription par les paramédicaux Taux de délivrance de dispositifs médicaux (compresses et/ou pansement hydrocolloides) prescrits par des IDE, d’au moins 5%

Lombalgies chroniques

Taux de patients lombalgiques ou lombosciatalgiques, en arrêt de travail de plus de 3 mois, dont les dossiers ont été discutés en réunion pluriprofessionnelle MG/kiné +/- pharmaciens +/- psychologue, d’au moins 50%

Indicateurs du module 1

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Objectifs de coordination et de continuité des soins

Indicateurs

Dossier de patient commun : chaque consultation ou série d’acte paramédical réalisé ou sein du site est tracé dans le dossier médical commun tenu par chaque médecin traitant Continuité des soins en dehors des heures de fonctionnement du site : en dehors des heures de fonctionnement du site, un répondeur/serveur/affichage signale les coordonnées du lieu/moyen de prise en chargé recommandés Continuité des soins aux heures de fonctionnement du site : Dans le cadre des horaires de fonctionnement du site, la continuité des soins est assurée par les professionnels de santé, c'est-à-dire qu’ un professionnel de santé toujours sur place aux heures d’ouverture de la structure’ en dehors de la permanence des soins.

Continuité des soins

Coordination des soins avec une structure extérieure : le site a établi une coordination (le cas échéant traduite par une convention écrite) dans au moins un des champs suivants: - médicaux (SAU, HAD,…), - "sociaux" (réseaux, aides sociales, SIAD…), - santé mentale (secteur). Espace de travail informatique commun : les professionnels de santé ont accès à un espace de travail informatique commun (à distinguer d’un dossier médical partagé)

Partage d’information

Réunion de concertation : des réunions de concertation/suivi ont lieu selon un rythme programmé avec les professionnels de santé du site :

- des réunions de concertation ont lieu selon un rythme programmé avec un ordre du jour et un compte rendu

- l’analyse des pratiques y est traitée au moins une fois par mois

les protocoles pluri-professionnels de pratiques bénéficient d’une adaptation permanente.

Organisation des pratiques Les protocoles : les professionnels du site suivent les malades chroniques avec des protocoles sous la forme d’aide-mémoires sur support papier ou électronique

Objectifs d’efficience Indicateurs

Taux de prescription en nombre de boîtes dans le répertoire pour les antibiotiques supérieur à 90% Taux de prescription en nombre de boîte dans le répertoire pour les antihypertenseurs supérieur à 65%

Bon usage des médicaments génériques

Taux de prescription en nombre de boîtes dans le répertoire pour les statines supérieur ou égal à 70%

Diminution du recours à l’hospitalisation

En attente

Bon usage des transports sanitaires Taux d’utilisation de véhicules sanitaires légers d’au moins 75%* * Suivant la disponibilité des données, les taux cibles sont susceptibles d’évoluer.

Indicateurs du module 1

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Principes :

paiement forfaitaire pour certaines activités en médecine de ville (dont l’ETP, seule activité expérimentée dans le cadre du module 2 à ce jour)�

L’équipe d’intervention d’ETP doit :

- comprendre au moins un professionnel de santé- fonctionner en pluridisciplinarité

file active d’au moins 50 patients à la fin de la 1ère année puis augmentation de 10% minimum

pathologies prioritaires (dont l’efficacité thérapeutique a été reconnue par la HAS) : diabète de type 1 et 2, asthme et BPCO, insuffisance cardiaque et/ou HTA et obésité

Module 2 “Education thérapeutique”


29

Le financement dans le cadre des expérimentations se substitue aux autres sources de financements (FNPEIS notamment) �

Des indicateurs de suivi doivent être renseignés par le site, par exemple:

- Evolution annuelle de la file active de patients ;- Accessibilité géographique (nombre de sites, territ oire géographique couvert),

Module 2 “Education thérapeutique”


30

Les coopérations entre professionnels de santé sont une dimension essentielle de la modernisation et de la restructuration de l’o ffre de 1er recours. L’article 51 de la loi HPST souhaite les favoriser :

en les sortant du cadre expérimental,en promouvant les initiatives du terrain s’inscriva nt dans une démarche

d’amélioration des pratiques,en favorisant des délégations d’actes, de nouvelles organisations des soins

et de prise en charge ou des modes d’exercice parta gé qui répondent à des besoins de santé constaté au niveau régional

L’art 51 garantit un haut niveau de sécurité (les PS interviennent dans le cadre de protocoles validés par la HAS) �

Les projets viendront aussi bien du secteur ambulat oire que du secteur hospitalier, mais il n’y aura pas d’art 51, dans le secteur ambu latoire sans l’accroche du module 3 art. 44

Module 3 “coopération entre professionnels de santé”


31

Difficultés d’un tel forfait :

Un champ difficile à définir

Un calibrage économique délicat

Une mise en œuvre très rare à l ’étranger et une tran sposition difficile en France

• Module 4 “capitation ou forfait pour les maladies chroniques” – en cours d’élaboration


32

Un champ difficile à définir :

Idéalement, il ne devrait concerner que des patient s chroniques stabilisés. Comment gère-t-on alors les épisodes aigus intercur rents ou les phases évolutives d’une pathologie chronique ?

prise en compte également difficile des patients pr ésentant des polypathologies

un périmètre à préciser

L’impact sera différent pour les acteurs selon que le forfait inclut uniquement les actes des professionnels de santé ou également les dépenses de médicaments voire les hospitalisations.

Si le périmètre du forfait est large, la question d e qui supporte le risque en cas de dépassement du forfait, se pose.

Module 4 – les difficultés liées à un tel forfait


33

Une mise en œuvre très rare à l’étranger et une tran sposition difficile en France

Pas de réelle demande des professionnels de santé

Risque d’une adhésion limitée de la population : Mode de rémunération peu incitatif à la qualité, remise en cause du libre choix du médecin par le patient (au moins pendant la durée du contrat), ris que de sélection adverse de certains patients.

Faiblesse de l’informatisation des cabinets médicau x (absence de codage du diagnostic).

Quelle répartition prévoir entre AMO et AMC ?

Module 4 – les difficultés liées à un tel forfait


35

Maisons de Santé Pluridisciplinaires


36

MSP, contexte

Une crise de la démographie des PS��

Contexte, quelques éléments de problématique

Une volonté des pouvoirs publics de renforcer les mo des de pratiques coopératives entre PS, de développer de n ouveaux modes de rémunération...

��

��

Un accroissement des besoins��

Des inégalités territoriales��

Une modification de l’activité��

L'exercice libéral et le choix de la zone d'install ation��

Une évolution des modes de prise en charge


37

Atouts d’une MSP

Partage des coûts, meilleure gestion du temps, diversification de l’activité, développement et renforcement des compétences…

��

Les atouts d’une MSP

Mise en place de pratiques collaboratives��

Renforcement de l’attractivité d’un exercice profess ionnel par le travail en groupe

��

Développement du champ professionnel, en facilitant les interventions des acteurs médico-sociaux par la mis e en œuvre d’un projet de santé

��


38

MSP, définition et référentiels

« Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des a ctions sociales. Les maisons de santé sont constituées entre des prof essionnels de santé.Elles peuvent associer des personnels médico-sociau x »

��

Une première définition légale très récente

Mars 2007, 8 pages + 3 annexes (CNAMTS)�

La diffusion à ce jour de deux référentiels nationaux :

��

Juin 2008, 2 pages (Ministère / CNAMTS / CCMSA)��

(art. L.6323-3 du CSP créé par l’art. 44 de la loi n°2007-1786 du 19/12/2007) �

Aide de 50 000 € par projet pour 100 projets attendus (financement national mais gestion régionale par les MRS, avances sur le FIQCS)�


39

MSP, critères posés par les référentiels

Le regroupement physique d’un « noyaux dur » de professionnels de santé��

Deux critères prioritaires pour caractériser les projets de MSP :« noyaux dur » de PS et projet de santé au bénéfice de la population

Etude d'opportunité��

Charte de la MSP��

Projet de santé (volet engagements collectifs du projet de MSP)��

Plages horaires étendues��

Fonctionnement en articulation avec les autres acteurs sanitaires et médico-sociaux, et coordonné avec les services d'urgence

��

Réseaux de santé, mutualisation des fonctions supports...��

Locaux aux normes, intégrant notamment une salle de réunion équipée��

Projet soutenu par différents acteurs institutionnels, sources de financement diversifiées et complémentaires

��

Accueil et encadrement des PS en formation��

Plusieurs critères principaux :

Système d’information (gestion, partage d’information en interne et en externe)��


40

MSP = dépasse le simple regroupement de cabinets pr ofessionnelsMSP = exercice regroupé, décloisonné entre les catég ories de professionnels, où l’équipe entend mettre en place un projet collect if de santé destiné à la population du territoire couvert.

Le projet de santé s’applique ainsi à la demande de s oins de la population et, est fonction des préférences des professionnels de santé.

MSP, projet de santé


41


Il doit porter sur :

La participation de la MSP à la PDS ��

L'organisation et la continuité des soins��

La participation à des actions de formations et d'év aluation des pratiques��

La contractualisation d'objectifs de qualité des soi ns et de maîtrise des coûts��

Le respect des dispositions conventionnelles et rég lementaires (tarifs) ��

L'analyse des constats (CPAM) en matière de prescri ptions et d'activité��

La participation à des actions locales de santé publi que��

La prise en charge pluridisciplinaire des patients qui le nécessitent��


42

Exemple d’une arborescence de projet de santé comportant 4 volets :

- Suivi de l’enfant et de l’adolescent (suivi de grossesse, développement des nourissons, croissance enfant, campagne de vaccination, obésité de l’enfant, intervention en IME, intervention en collège, lycée…, suivi des enfants épileptiques, troubles du langage)

- Gynécologie (dépistage des cancers, contraception, suivi de grossesse)

- Personnes âgées (maintien à domicile, évaluation gérontologique, prise en charge des maladies chroniques, prise en charge hôpital local, prise en charge EHPAD)

- Urgences (Sutures, immobilisation, crise d’asthme…)



43

MSP, projet professionnel

Répond aux besoins définis dans le projet de santé e t à l’organisation du travail souhaitée par l’équipe de professionnels.Doit témoigner d’une véritable coordination des pro fessionnels exerçant au sein de la MSP, mais aussi avec les autres acteurs du terri toire (autres professionnels de santé libéraux, structures sanitaires, sociales et m édico-sociale, etc.)

Exemple d’une arborescence de projet professionnel :- Répartition de la prise en charge des patients (grossesse, personnes âgées, obésitéde l’enfant, troubles du langage, visuels)- Education thérapeutique du patient ;- Mise en place d’un dossier commun ;- Staff professionnel hebdomadaire ;- Réunion de coordination interprofessionnelles ;- Collaboration avec les réseaux de santé ;- Vie de la maison


44

MSP, en conclusion

Nombreux projets en réflexion sur la région depuis plus d'un an / contrainte budgétaire du FIQCS = nécessité d'une analyse de fon d des dossiers déposés à la MRS (projet de santé notamment), d'autan t plus depuis la diffusion du référentiel de juin 2008

��

Un certain engouement depuis l'annonce ministériell e (février 2008) d'accompagner financièrement 100 projets de MSP sur le territoire national...

��

MSP comme une solution parmi d'autres pour recomposer l'offre de soins de premiers recours et définir de nouveaux cadres d 'exercice professionnel

��

Projets portés avant tout par les professionnels de santé libéraux, dans un ensemble territorial alliant l'offre sanitaire et s ociale, et les collectivités locales

��

Démarche d’accompagnement à mettre en oeuvre dans le cadre du guichet unique (articulation des partenaires institutionnel s au service des acteurs) �

��


45

Réseaux de santé


46

L’évolution des missions en matière de réseaux :

Fin 1999 : constitution d’un « guichet unique régional d’instru ction regroupant

l’URCAM, l’ARH, la DRASS, la CRAM, la DRSM, les professionnels de santé libéraux et

hospitaliers, pour l’examen des projets (« CAP Réseaux » en Rhône-Alpes )

A partir de 2000 : gestion du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), qui

finance notamment l’aide à la structuration des projets de réseaux

A partir de fin 2002 : gestion de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux

(DRDR)

2007 : Passage au Fonds d’intervention pour la qual ité et la coordination des soins

(FIQCS)

2009 : Loi HPST création des ARS (mises en place le 2 avril 2010)


47

Bref rappel historique…

Au début des années 90, des réseaux ville-hôpital issus de circulaires mini stérielles DGS/DH

- Des thématiques assez ciblées (VIH, Hépatites, précarité)

- Des moyens très limités, notamment pour attirer la participation des professionnels libéraux

Suite aux Ordonnances de 1996, reconnaissance de deux types de réseaux de soins

Dans le Code de la Sécurité Sociale (CSS) : des réseaux de soins ambulatoires dits « Soubie »

- Procédure très lourde : agrément ministériel après avis des Caisses nationales d’assurance maladie et d’une Commission pléthorique (COFRES) - Résultat : 19 réseaux agréés en 5 ans…

- Possibilité de déroger à certaines dispositions du Code de la sécurité sociale (CSS)

Dans le Code de la Santé Publique (CSP) : des réseaux inter-établissements

- Des réseaux souvent de grande envergure (vocation régionale, GIP), sur des pathologies assez ciblées (oncologie, périnatalité), pour une organisation graduée de l’offre de soins

- Agrément par l’ARH (environ 120 réseaux agréés)

2002 : clarification / facilitation du cadre juridi que et financier

- Une définition unifiée des « réseaux de santé »

- Une enveloppe dédiée à leur financement : Dotation n ationale de développement des réseaux


48

« le Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins finance des actions et des expérimentations relatives aux soins concourant à l’ amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l’octroi d’aides à des professionnels de santé exerçant en ville, àdes regroupements de ces mêmes professionnels ou à d es centres de santé.(…) « Il finance le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé lia nt des professionnels de santé exerçant en ville et des éta blissements de santé et médico-sociaux dans les conditions prévues à l’article L. 162-45.« Il finance des actions ou des structures concourant à l’amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde.« Il concourt à des actions ou à des structures visant au maintien de l’activité et à l’installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire.« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professi onnels de santé.« Il contribue à la mise en œuvre du dossier médical personnel mentionné à l’article L. 161-36-1 et, notamment, au développement d’une offre d’hébergement , au sens de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique, des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales ».

L’article 94 de la Loi de Financement de Sécurité So ciale pour 2007 (Art L. 221-1-1 Code de la sécurité sociale) dispose ainsi que :

Définition du FIQCS


49

FIQCS, montant de l’enveloppe

2010 : 290 M€ (217 M€ pour les régions, 17 973 796 € pour RA)�

Un développement rapide des réseaux sur la région e n 10 ans avec 6 réseaux financés en 2000 et 10 fois plus aujourd'hui.

Un développement rendu possible par une évolution q uasi exponentielle de l'enveloppe dédiée : Dotation Régionale de Développ ement des Réseaux puis FIQCS (on disposait de 500 000 euros en 2000 à une e nveloppe de plus de 16 millions aujourd'hui) �


50

39

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43

54 55 5662

7 6

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7 7 8

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Expérimentations soins de ville / Etudes santé publ iqueMaison de Santé PluridisciplinaireMaison Médicale de Garde / Permanence des soinsRéseaux de santé (finalisés ou aide à la structurat ion)

Type et nombre de projets financés par le FIQCS

51

Réseaux de santéDéfinition

L’article 84 de la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à

la qualité du système de santé insère, au sein du CSP (art. L. 6321-1 ), une définition

unique des réseaux de santé (objet, composantes, mode de financement) �

Définition : « les réseaux de santé ont pour objet d e :

- Favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité

des prises en charge sanitaires, notamment de celle s qui sont spécifiques à

certaines populations, pathologies ou activités san itaires

- Assurer une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan

de l'éducation à la santé, de la prévention, du diag nostic que des soins

- Participer, le cas échéant, à des actions de santé publique

- Procéder à des actions d'évaluation , afin de garantir la qualité des services et

prestations »


52

Les promoteurs et acteurs des réseaux de santé

- Professionnels de santé libéraux

- Médecins du travail

- Établissements de santé publics et privés

- Centres de santé

- Institutions sociales ou médico-sociales (ex:

services de PMI, aide sociale à l’enfance,

Établissements pour personnes âgées

dépendantes ou personnes handicapées

(enfants et adultes)

- Organisations à vocation sanitaire ou sociale,

représentants des usagers

Mode de financement

- Sources de financement

publiques : État, Assurance

maladie, collectivités

territoriales

- Condition posée : satisfaire à

des critères de qualité, des

conditions d'organisation, de

fonctionnement et d'évaluation

fixés par décret

Le cadre légal des réseaux


53

A minima

- Réponse à un besoin de santé

- dans une aire géographique définie

- en prenant en compte l'environnement sanitaire et s ocial

Selon l’objet du réseau : mise en oeuvre des actions de prévention,

d'éducation, de soin et de suivi sanitaire et socia l

Affirmation de principes éthiques (non sélection des patients) �

Mise en place d’outils d'amélioration de la qualité des prat iques , pour une

prise en charge globale de la personne

- Référentiels

- Protocoles de prise en charge

- Formation des intervenants professionnels de santé e t bénévoles

Une définition plus précise des réseaux de santé (art. D.766-1-2 du CSP) �


54

Le cadre réglementaire des réseaux de santé

Le Décret n°2002-1463 du 17/12/2002 précise les critères de qualité, les conditions d'organisat ion, de

fonctionnement ainsi que d'évaluation des réseaux d e santé

Notion opposable de dossier complet à déposer pour t out promoteur :

Formalisation et rendu de divers documents

- Charte du réseau

- Convention constitutive

- Document d’information de l’usager / Document d’adh ésion des professionnels de santé

- Plan de financement

- Rapport d’activité / évaluation


55

Le profil des réseaux de santé

Un encadrement fort …

Le Décret n°2002-1463 du 17/12/2002 (Art. D6321-1 à D.6321-7 du Code de la santé publique) précise les critères de qualité, les conditions d'organisation, de fonctionnement ainsi que d'évaluation des réseaux de santé

La circulaire n°DHOS/O3/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM ;

Des circulaires ministérielles spécifiques à certaines thématiques : réseaux périnatalité, réseaux gérontologiques, réseaux de cancérologie + les plans ministériel (urgences, santé mentale, grand âge, addictologie etc)�

En Rhône-Alpes plus spécifiquement : le SROS et un cahier des charges pour les réseaux territoriaux de cancérologie


56

Les réseaux : un outil de gestion du risque à part e ntière

Un levier de planification sanitaire, pour une meil leure adéquation entre offre et besoins de soins

Une rationalisation des parcours des patients au se in du système de santé(amélioration de la coordination et de la continuit é des soins), pour une prise en charge optimale et une utilisation plus rationne lle des ressources

- moindre redondance des actes et des prescriptions

- moindre hospitalisation

- Une moindre apparition de complications (ex. du dia bète : complications cardiovasculaires, podologiques, rétinopathie), sou vent plus coûteuses que le traitement de la pathologie lui-même, grâce à une prise en charge précoce et à l’implication du patient (éducation thé rapeutique)

Plus value potentielle des réseaux de santé du point de vue de l’ARS


57

Une meilleure réponse au souhait croissant des patients de demeurer à leur

domicile le plus longtemps possible (ex: réseaux dans le dom aine de la

gérontologie, du handicap, des soins palliatifs)

Un domaine propice à un rapport privilégié avec les p rofessionnels de santé

libéraux et à l’innovation

- L’occasion de dialoguer avec les professionnels de santé sur des bases

autres que celles du cadre conventionnel

- La possibilité d’expérimenter de nouvelles formes d’ organisation des

soins, de rémunération pouvant entrer à terme dans l e droit commun

(NGAP/CCAM)

- Le développement de la plurisdiciplinarité

Plus value potentielle des réseaux de santé du point de vue de l'ARS


58

1 1 1 2

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2000 2002 2004 2006 2008

Evolution du nombre de réseaux financés en Rhône-Alpes

2000-2009

Nouveaux réseaux Situation cumulée

Fin 2009, 62 réseaux financés sur le FIQCS Rhône-Alpes, dont 3 à l’initiative de régions frontalières : Bourgogne, PACA, Languedoc-Roussillon. 10 financements pour des dispositifs de type réseau de santé dont 2 aides à la structuration

En 2009, taux d’engagement de l’enveloppe atteint un niveau record, 95%

23 thématiques de réseaux financés dont principalement des réseaux diabète, soins palliatifs, gérontologie, addictions.

4 réseaux sur le handicap.

une dizaine ont atteint le seuil des 200 patients , en file active (diabète, insuffisance rénale chronique, obésitéinfantile, mucoviscidose) ou en nombre d’inclusions (soins palliatifs, personnes âgées dépendantes) �

La montée en charge du nombre de réseaux financés en Rhône-Alpes


59

Maillage géographique

la cancérologiela gérontologieles soins palliatifs

Le maillage géographique régional a été partiellement complété au cours de l’exercice 2009 concernant :

L’étendue du territoire couvert par les réseaux reste fortement corrélée à la thématique :

- les réseaux diabète et cancérologie rayonnent sur des territoires étendus- les réseaux gérontologie couvrent des territoires de faibles envergures


60


Diabète Cancérologie


61


Soins palliatifs Gérontologie


62

Outils spécifiques des réseaux de santé

La prise en charge de la coordination

Le PPS

Les prestations dérogatoires

Le partage d’informations


63

Équipe pluridisciplinaire autour du patient

Cellule decoordination

Patient

Le fonctionnement attendu d’un réseau de santé (coordination)�


64

Fonctionnement courant d’un réseau : la coordination administrative

Qui ?Un coordonnateur identifié ou une cellule de coordination qui constituel'équipe de référence à l'intérieur comme à l'extérieur du réseau.

Missions :organise la concertation entre les acteurs à partir des référentiels de pratiques interdisciplinaires élaborés par les professionnels de santé,

organise la concertation entre les différents intervenants (réunions de travail transversales, mise en place d'actions pluridisciplinaires de prévention et formation) �

- interlocutrice des institutions et partenaires extérieurs au réseau.


65

Fonctionnement courant d’un réseau : la coordination médicale (ou sociale) �

Qui ?Professionnel de santé, travailleurs sociaux ou équipe de professionnels de santé.

Missions :organise l'accueil du nouveau patient,

définit dans la continuité sa trajectoire,

assure son orientation au sein du réseau à chaque étape de sa prise en charge.

assure l'échange d'informations entre les intervenants et l'étude partagée des cas.

La coordination médicale et administrative peut êtr e assurée par les mêmes personnes.


66

Notion placée récemment au coeur des réseaux de santéavec la diffusion d'outils nationaux d'évaluation des réseaux début 2009

Vocation des réseaux de santé à :- développer des outils et des services pour les professionnels de santé, afin qu'ils améliorent la coordination des soins prodigués à leur patient,- dépasser la seule approche du soins, pour s'inscrire dans une prise en charge globale, multidisciplinaire, sanitaire et sociale.

Plan Personnalisé de Santé

�

�

� Implications du PPS dépassent la procédure d’évaluation.


67

Acteurs du PPS

� Pour des patients dont la situation nécessite l'intervention duréseau pour assurer la qualité, la continuité et la coordinationdes prises en charge

PPS… mis en oeuvre au sein du réseau :

Si la situation est moins complexe, ou si la pathologie du patient se sont améliorées, les réseaux doivent laisser la place aux autres acteurs de santé

Patients adhérents du réseau (signaturedu document d'information remis lors de l'adhésion)�

� Par des professionnels adhérents du réseau (signature de lacharte du réseau)�

� Avec l'appui de la coordination du réseau


68

PPS : définition

Document écrit et révisé périodiquement traduisant le s besoins notamment en soins du patient, et établissant le programme des interventions des professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux nécessaires.

Le PPS comprend le Plan de soins et le Plan d’aide , le cas échéant. Il peut inclure un plan d’éducation thérapeutique (qui ne peut constituer à lui seul un PPS).

Le médecin traitant doit participer à l'élaboration ou à la validation du PPS . En l'absence de rencontre, cet avis peut être recueilli par courrier ou par échange téléphonique.

�

�

�

Source : CNAMTS / DHOS, avril 2009


69

PPS, un sujet déjà connu par certains réseaux

� 2007 : Personnes âgées (Plan d'Intervention Personnalisé)�

2008 : Soins palliatifs (Plan Personnalisé d’Intervention)��

� 2006, 2009 : Adolescents (Projet de Vie)�

2009 : Diabète (ANCRED, programme SUDD)��

PPS… notion qui peut paraître récente, imposée par les tutelles en 2009, mais déjà présente dans certains référentiels nationaux :


70

PPS : éléments communs à toutes les thématiques

Contenu :

� Plusieurs volets (soins / social / ETP / etc.)�

� Elaboré par le médecin traitant (qui doit a minima le valider s’il ne participe pas à son élaboration)�

Comprend la nature et la fréquence des interventions, les intervenants, éventuellement des objectifs fixés au patient.

�

Elaboration :

� PPS toujours précédé d’une évaluation de la situation du patient

� Procédure pluridisciplinaire et interprofessionnelle


71

Procédure simplifiée du PPS

2. Bilan initial

3. Réunion de concertation pluridisciplinaire

4. Mise en oeuvre et suivi

Outils d'évaluation

Elaboration du PPS en présence des principaux intervenants, validation par le médecin traitant

Réalisation des différentes interventions prévues, bilan à adresser régulièrement (ou signalement de tous changements souhaitables) au médecin traitant pour ajustements nécessaires

1. Repérage de la population

Inclusion décidée à partir d’une grille validée au sein du réseau


72

Prestations dérogatoires au

code de la sécurité sociale

Pourquoi ?

Renseignement du dossier patient

Participation aux réunions de coordination

Actions liées à leur adhésion au réseau et non reconnues par la

NGAP/CCAM

Prise à charge à100%, en tiers

payant, des actes « réseau »

Pour qui ?

PsychologueDiététicienne

Professions de santé hors convention

Kiné InfirmièreMédecin

Professionnels de santé libéraux sous

convention avec l’assurance maladie

Patients

Pour le fonctionnement du réseau : prestations dérogatoires


73

Les prestations dérogatoiresIl s’agit d’actes réalisés au sein des réseaux, et qui soit ne figurent pas

dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), soit ne sont pas cotés au même niveau.

Un groupe de travail national a retenu six critères pour juger si la prestation réalisée au sein d’un réseau était bien de nature dérogatoire :L’absence d'inscription de l'acte à la NGAP pour le professionnel

conventionné; ou du produit à la liste des produits et prestations remboursables (ex : acte d’éducation thérapeutique) ;Une nature réellement différente d'un acte inscrit à la NGAP (ex : bilan

gérontologique d’inclusion, à distinguer de la consultation approfondie)�L’interdisciplinarité de l'acte ou de la prestation (ex : réunion de

coordination) ;Le statut non conventionné du professionnel qui réalise la prestation

(ex : bilan et suivi diététique ou psychologique réalisés en libéral) ;Une fréquence de l’acte supérieure à ce que permet la NGAP (ex :

augmentation de la fréquence de passage d’une infirmière au domicile d’un patient) ;La non-présence du patient pendant la réalisation de l'acte (ex : tenue

d’un dossier patient). Ce critère ne concerne pas la participation aux instances du réseau (CA, COPIL,…) ou aux formations.


74

Le bénéficiaire des prestations dérogatoires

Principe : indemnisation d’une perte d’activité libérale.

Pour des acteurs salariés d’un établissement de santé ou d’une structure médico-sociale partenaire, l’intervention pour le réseau n’implique pas de perte de revenu. D’une manière générale, ces personnes ne peuvent prétendre au versement de prestations dérogatoires.

Il peut s’agir de professionnels de santé libéraux appartenant à des spécialités sous convention avec l’assurance maladie (médecins, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophoniste, etc.) ou hors convention (ex : diététicienne, psychologue, psychomotricien, etc.).

Cas particulier : les patients peuvent également bénéficier des règles de prise en charge dérogatoires au titre de leur adhésion au réseau (ex : exonération du ticket modérateur, dispense d’avance des frais).


75

Financement du système d’information des réseaux

3 niveaux de participation du FIQCS :

Messagerie sécurisée par l’usage de la carte de professionnels de santé (CPS). Seules les messageries homologuées par le GIP-CPS sont finançables sur le FIQCS.

Le développement et la conception ces formulaires standardisés, comprenant les paramètres cliniques et biologiques essentiels sur la pathologie du patient, accessibles via la messagerie sécurisée (absence de centralisation des données).

Un dossier patient permettant la mise à disposition de données médicales détaillées, accessibles à tout moment.


76

Quelle place peuvent occuper les réseaux de santé dans une offre en pleine restructuration?

Compte-tenu de leur expérience et de leurs missions, ce sont des acteurs clés dans la coordination territoriale du parcours de santéLes réseaux pourront aider les médecins de proximité à mettre en place les plans personnalisés de santé (PPS) qui décrivent les soins, l’aide et l’éducation thérapeutiqueUne articulation forte entre les réseaux et les maisons et pôles de santépluridisciplinaires est indispensable à l’efficacité des soins de premiers recoursLes réseaux doivent évoluer et s’impliquer fortement dans la mise en place des système d’information partagés de santé en lien avec l’ASIPEn 2011, les réseaux devront contractualiser avec l’ARS des CPOM garantissant leur financement tout en leur confiant des missionsnécessitant une mutualisation territoriale.L’évaluation des réseaux reste indispensable tout comme l’élaboration des référentiels de pratiques transversalesLe développement des protocoles de coopération interprofessionnelle conforte l’expérience des réseaux


77

62 réseaux sur la région mais un maillage de l'ense mble du territoire régional très parcellaire.

Seul sur la thématique diabète, nous avons aujourd' hui une couverture quasi régionale.

Ce qui crée de fait une sorte d'inéquité d'accès pou r les populations.

une multiplicité des thématiques qui recrée in fine le cloisonnement par spécialités tant dénoncé à l'hôpital et qui est contr aire à la pratique quotidienne du médecin traitant qui lui revendique une approche globale de son patient.

Les sollicitations isolées de réseaux trop nombreux ont été in fine contre-productives dans l'implication des professionnels l ibéraux avec aujourd'hui, une défiance vis-à-vis de ces disposit ifs qui parfois génèrent pour eux plus de contraintes au regard du service r endu.

Des faiblesses…


78

Des faiblesses

8 ans après la création d'un financement dédié et la définition réglementaire de ce que doit être un réseau, avec une obligation d'évaluation au terme de trois de financement, l'impact des réseaux reste difficilement cernable a ux regards des financements investis . Il y a eu des réussites, des avancées, mais aussi le sentiment que les cultures professionnelles hospitalières et libérales n'ont malgré tout pas fortement évoluées, chacun ayant reproduit dans les réseaux ces modes de fonctionnement d'origine.

Certains réseaux d'un objectif premier de coordinat ion se sont réorientés progressivement vers des missions de prises en char ge, se limitant eux-mêmes dans leur expansion pour pouvoir prendre des files actives de patients plus grande.

Les réseaux ont mis du temps à développer un Plan pe rsonnalisé de Soins .


79

Depuis trois ans, une réalité économique qui s'impose de plus en plus avec une stagnation des moyens financiers disponibles en région et une enveloppe FIQCS qui aujourd'hui doit assurer le développement d'autres dispositifs que les réseaux : les MMG, les MSP avec le problème réel des déserts médicaux. D'où la nécessité aujourd'hui de mobiliser, les forces en présence sur le terrain de la manière la plus ratio nnelle possible dans l'intérêt premier du patient.

La juxtaposition aujourd'hui sur un territoire de m ultiples acteurs de la coordination au domicile : réseaux, HAD, SSIAD, équipe mobile de soins palliatifs et gérontologiques. Tous ces acteurs ont besoin des relais des professionnels libéraux pour asseoir leur action . Comment orienter demain le patient vers la réponse la plus adaptée, et fair e que les différents dispositifs se considèrent comme partenaires et non concurrents, avec l'intérêt du patient comme objectif commun ?

Des faiblesses


80

Pour demain , viser une intégration des réseaux dans une offre globale de proximité

Rapprochement des réseaux, mutualisation, coopérati on inter-réseaux... La circulaire DHOS/CNAMTS du 2 mars 2007 , notamment sur les bases du rapport IGAS de 2006, recommandaient cette évolution des réseaux.

La loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoire " du 21 juillet 2009 ouvre de nouvelles perspectives en termes d'organisation de l'offre sur le territoire

- notamment par la mise en place des ARS, du Plan Régional de Santé et du volet ambulatoire du SROS , elle met l'accent sur l'articulation ville-hôpital et sur la coordination des soins.

Le volet ambulatoire du SROS précisera qui fait quo i sur les territoires de proximité entre professionnels de santé libéraux ; maisons de santépluriprofessionnelles ; centres de santé; pôles de santé, HAD, hôpitaux de proximité.


81

Les réseaux sont nés de la mise en évidence d'un dy sfonctionnement , d'un manque de la réponse de l'offre de soins ou de la réponse médico-sociale face à des situations de patients plus ou moins complexes, ayant des parcours de soins itératifs fréquents entre la ville et l'hôpital.Les réseaux apportent en cela, une réponse plus opt imale et surtout plus globale telle qu'on l'espérerait pour toute la population. Les réseaux ont incontestablement commencé à rapprocher tous les acteurs gravitant autour du patient : ville/hôpital mais aussi monde médico-social. Entre les professionnels libéraux, les réseaux ont amorcé le dialogue pluridisciplinaires : médecins, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes.Des professionnels nouveaux psychologues, diététiciens, éducateurs physiques, podologues ont pu par le paiement des actes dérogatoires voir leur intervention solvabilisée et participer ainsi au suivi des patients.

Les réseaux de santé : un "terreau" qui va aujourd'h ui favoriser l'émergence des Maisons de Santé Pluridisciplinaires et le développe ment des nouveaux modes de rémunération

2010 : Place des réseaux dans le cadre des orientations de la loi HPST


82

Les réseaux ont eu également un impact en terme de formation des professionnels et d'élaboration de protocoles de pri se en charge partagée . Ils sont sans contexte, un lieu d'expertise qui pourra servir aux Maisons de Santé Pluriprofessionnelles et aux démarches engagées aujourd'hui avec l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des libéraux notamment pour des actions en éducation thérapeutique.

Enfin, des démarches de mutualisation des moyens ont été amorcées avec l'existence sur la région :

- deux Maisons des Réseaux en Isère et en Savoie pour une mutualisation de la gestion administrative et la recherche d'économie d'échelle.

- une plateforme régionale des Système d'information : SISRA qui offre àtous les réseaux une prestation en matière de site internet et de dossier médical patient

2010 : Place des réseaux dans le cadre des orientations de la loi HPST


83

La mutualisation

mutualisation des réseaux sur un même territoire de proximité et en lien avec l'ensemble de l'offre intervenant au domi cile : HAD, SSIAD, équipe mobile, libéraux hors réseaux, MSP. Les acteurs devront ainsi s'organiser en une sorte de plateforme regroupant de multiples expertises, services et donc réponses ; la plateforme jouant un rôle d'orientation vers la réponse la plus adaptée .

Cette reconfiguration profonde des réseaux est à env isager à moyen terme, en cohérence avec les orientations du SROS a mbulatoire àl'horizon fin 2011 mais les réseaux doivent dès auj ourd'hui se projeter dans cette perspective d'évolution exigée.


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La contractualisation

Pour les réseaux regroupés qui se seront renforcés par d'autres partenariats avec des acteurs de proximité, l'ARS les reconnaissant comme acteurs de coordination global sur un territoire, leur proposera de contractualiser sur u n financementplus pérenne de 3 ans avec la signature d'un CPOM ( contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ).

Ce CPOM, définira en contrepartie du financement ac cordé, des exigences d'exercice coordonnée, de qualité de prise en charge notamment à travers le Plan Personnalisé de Soins et de couverture des besoins de santé.

La contrepartie de cet effort de mutualisation : un financement plus pérenne


85

la structure juridique attendue de ces nouveaux partenariats : GCS

Les réseaux relèvent aujourd'hui majoritairement du statut associatif loi 1901.

Vu les partenariats multiples avec des statuts dive rs hospitaliers publics/privés, libéraux, SSIAD, HAD, à réunir sur u n territoire de proximité : les GCS : Groupement de coopérations San itaires semblent la solution à laquelle on pense, mais elle est lourde àmettre en œuvre et des conventions de partenariat d ans un premier semblent plus réalistes.


86

Intérêt réaffirmé mais évolution à prévoir

Compte-tenu de leurs missions et de leur expérience , autour de la coordination, l'intérêt des réseaux est donc réa ffirmé mais on doit entrevoir aujourd'hui, et c'est un processus naturel, leur évolution pour une intégration cohérente dans une offre de proximité plus globale.


87

Conclusion

Un vaste chantier... mais la maturité aujourd'hui d es réseaux, et la collaboration fructueuse entre tous les acteurs développée sur la région depuis 10 ans au s ein du guichet unique du FIQCS devraient être des éléments facilitateurs en Rhône-Alpes.Création de l’union des réseaux RA le 21 mai 2010


88

Évaluation des réseaux de santé


89

- Les moyens.- L’organisation.- Les activités (pratiques).- Les résultats (santé, satisfaction usagers).- La qualité.

L’appréciation de la qualité de la prise en charge e st un élément essentiel de l’évaluation des réseaux . L’enjeu est de mesurer l’apport de ce type d’organisation par rapport aux modalités traditionn elles de prise en charge, quand elles existent, ou par rapport à la situation hors r éseau.

Aussi difficile à mettre en œuvre que cela puisse pa rfois paraître, la démarche évaluative impose de comparer la pratique à celle de groupes témoins .

Quoi évaluer ?

Evaluation des réseaux : champ de l’évaluation


90

Difficultés de l’évaluation

Jusqu'à 2008 : evaluation externe

posait principalement trois séries de difficultés :

les promoteurs se retrouvaient confrontés à une char ge de travail importante liée aux à la définition et au suivi du t ravail réalisé par le prestataire et à la normalisation des données recuei llies dans le cadre dossier réseau.

le réseau jouait à la fois le rôle de commanditaire / financeur direct et d’évalué. Cette situation a pu, ponctuellement, por ter atteinte à la marge de manœuvre de l’évaluateur dont les productions n’ ont été transmises à la Mission régionale de santé qu’à l’issue d’une val idation par le réseau.

les réseaux ont librement choisis des évaluateurs d istincts. Les travaux subséquents se sont appuyés sur des méthode s de travail et des indicateurs distincts interdisant en aval toute analyse transversale sur la performance de réseaux intervenant pourtant sur des thématiques identiques.


91

Difficultés de l’évaluation

Pour pallier ces difficultés, une réflexion et un g roupe de travail ont étéconstitué avec la Direction régionale du service méd ical dès 2006. Les réponses apportées par ce groupe de travail sont le s suivantes :

1. Réalisation d’un cahier des charges régional de l’évaluation constitué d'un tronc commun et de volets thématiques spécifiques ( démarche d'auto-évaluation).

2. la mise en place d’une réflexion ayant pour fina lité de permettre à la mission régionale de santé de contractualiser directement av ec les évaluateurs externes pour des missions spécifiques, à l’issue d’ un appel d’offre. Afin de pouvoir exploiter pleinement les résultat de ces travaux, un même évaluateur se retrouvera missionné pour l’ensemble d es réseaux de la région actifs sur une même thématique (exemple : en quête de satisfaction et de notoriété sur l'ensemble des réseaux « personne s âgées ») �

La couverture financière de ces prestations d’évalu ation, désormais extraite des budgets courants des réseaux sera alors couvert e par les frais de gestion du FIQCS (circulaire mars 2007)�


92

Quoi évaluer ? Circulaire du 2 mars 2007

Réf : Circulaire N°DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2 007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM.

Cette circulaire rappelle les grands chapitres à aborder :

1- l’organisation et le fonctionnement du réseau :2- Participation et intégration des acteurs :3- Impact sur la qualité de prise en charge et sur le s pratiques professionnelles :4- Evaluation médico-économique :

Evaluation des réseaux : champ de l’évaluation


93

Grille des critères communs (34 indicateurs) �

Diffusion en avril 2009 par la CNAMTS - DHOS de la m éthodologie d’évaluation des réseaux de santé et des outils

��

Collecte des données par les réseaux sur grille de saisie ad’hoc��

Approfondir le dispositif de façon à donner rapideme nt aux MRS un outil opérationnel (Sept 2008 / Jan 2009 )�

1.

Évaluer le service rendu par les réseaux de santé en région (Déc 2008 / Oct 2009) �2.

Évaluer la pertinence du modèle du réseau de santé3.

Une démarche nationale d’évaluation des réseaux de santé prévue en trois étapes :

��

Validation par les MRS et transmission au national (juillet 2009) ��

Mise en oeuvre en 2009

En Rhône-Alpes, traitement automatisé intégrant la démarche nationale

8 / 20

Evaluation des réseaux : démarche nationale


94

2009, année charnière

Disparition progressive des évaluations finales externes1.

Première exploitation des données annuelles d’activité déclarées dans le cadre de la démarche d’auto-évaluation

3.

Tronc Commun

Volet théma.

Rapport d’activité

2008

+ annexes :

Mise en oeuvre de la démarche nationale2.

7 / 20

Evaluation des réseaux de santé


95

PPS (Plan Personnalisé de Santé) : 25 indicateurs sur les 34 de la grille nationale reposent sur cette notion de PPS

��

Objectifs quantifiés : prévus pour 15 des 34 indicateurs��

Document écrit et révisé périodiquement traduisant l es besoins notamment en soins du patient, et établissant le programme des i nterventions des professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux nécessaires.Le PPS comprend le Plan de soins et le Plan d’aide, le cas échéant. Il peut inclure un plan d’éducation thérapeutique.Toutefois, le plan d’éducation thérapeutique ne con stitue pas à lui seul un PPS.Le médecin traitant doit participer à l'élaboration ou à la validation du PPS. En l'absence de rencontre, cet avis peut être recueill i par courrier ou par échange téléphonique.

Particularités

9 / 20



96

Sur les 15 objectifs prévus par la grille nationale, 3 sont retenus en Rhône-Alpes :

Nb de patients adhérents du réseau et ayant un PPS

�� Nb de patients bénéficiant d’au moins une action de prévention des complications et-ou d’éducation thérapeutique dans le cadre des activités du réseau

��

Nb de patients dont le dossier a été présenté en réun ion de coordination pluri professionnelle au moins une fois par semestr e

��

�� 9 indicateurs neutralisés (calcul impossible) �

�� 3 indicateurs où la notation prévue est impossible à déterminer

Articulation des démarches nationale / régionale

22 indicateurs complémentaires définis au niveau ré gional, dont 12 répartis sur les différents axes de la grille nationale

��

Différents états de sortie, dont un tableau de bord individuel par réseau reprennant l’ensemble des indicateurs nationaux con servés et les indicateurs régionaux complémentaires

��

10 / 20



97

Production des rapports d’activité

2008

Exploitation données

quantitatives

Restitution àl’ensemble

des réseaux (supports

individuels) �

2009 2010

Mars

Suivi renforcé

Juin

Définition des supports de sortie (tableaux de bord) �

Setp/Oct

Analyse qualitative

Rencontres ponctuelles avec les promoteurs et les

correspondants locaux

Recadrages demandés le cas échéant

Les étapes

12 / 20

Evaluation des réseaux : démarche régionale en Rhône-Alpes


98

Champ : Prise en charge des patients

Total

Réseaux Gér

onto

Dia

bète

S.P

all

Can

céro

Nut

ritio

n

Ado

lesc

.

Aut

res

103,3% 141,5% 126,5% 90,2% 44,2% 140,4% 3,8%. 126,2%Taux d’adhésion des patients (avec ou sans PPS) �

R1

26,5 25,8 71,7 3,7 3,5 NR NR 35,2Délai moyen de prise en charge (en jours) �2

67,2% 63,6% 50,2% 100,0% 93,5% 73,6% 0,0% 55,0%Taux de patients adhérents bénéficiant d’un PPSR2

72,7% 36,5% 48,3% 73,2% 14,5% 134% 0,0% 82,6%Taux de patients bénéficiaires d’au moins une action de prév. des complications et/ou d’éducation thérapeutique

3

96,2% 112,6% 99,0% 9,7% 35,3% 162,7% 18,2%. 112,7%Taux de prof. ayant reçu les protocoles mis en place au sein du réseauR19

79,8% 57,8% 142,5% 61,5% 65,3% 85,4% 12,9%. 82,3%Taux de patients ayant bénéficié de l’application de protocoles du réseauR20

6 5 4 4 3 3 17

14 / 20

17/19 5/1 3/2 0/4 1/2 1/2 0/3 7/5Existence d’une procédure de révision annuelle de la situation du patient (oui/non) �

13

Résultats 2008


99

Champ : Participation et intégration des acteurs

Total

Réseaux Gér

onto

Dia

bète

S.P

all

Can

céro

Nut

ritio

n

Ado

lesc

.

Aut

res

54,3% 94,1% 42,7% 67,5% 74,9% 16,7% 36,4% 42,2%Taux de PS libéraux actifs (ayant un patient adhérent au réseau) �

R5

57,4% 73,6% 18,5% 88,9% 88,2% NR NR 34,8%Taux de patients adhérents et ayant un PPS, dont le dossier a été présenté en RC au moins une fois par semestre

23

3,6% 27,2% 22,0% 10,3% NR 1,1% NR 2,1%Taux de PS libéraux installés sur le territoire du réseau intervenant dans au moins un PPS

15

6 5 4 4 3 3 17

15 / 20

Résultats 2008


100

Champ : Médico-économique

Total

Réseaux Gér

onto

Dia

bète

S.P

all

Can

céro

Nut

ritio

n

Ado

lesc

.

Aut

res

1 132 1 462 740 2 920 3 374 791 NR 829Financement FIQCS moyen par patient adhérent du réseau et ayant un PPS30

775 931 471 2 920 3 154 796 2 663 593Financement FIQCS moyen par patient adhérent du réseau (avec ou sans PPS) �

R25

1 555 1 939 1 020 3 310 3 433 1 147 NR 1 086Financement moyen par patient adhérent du réseau et ayant un PPS29

262 257 219 342 567 292 NR 231Coût moyen des prestations dérogatoires par patient adhérent du réseau et ayant un PPS

32

1 214 1 728 914 2 960 2 150 864 NR 939Coût moyen total par patient adhérent du réseau et ayant un PPS33

6 5 4 4 3 3 17

16 / 20

Résultats 2008


101

51,4%

Indicateurs complémentaires

Total

Réseaux Gér

onto

Dia

bète

S.P

all

Can

céro

Nut

ritio

n

Ado

lesc

.

Aut

res

25,6% 36,7% 25,2% 34,8% 15,1% 8,4% 21,2% 32,1%Taux de participation des PS aux formations du réseauR12

46,2% 43,4% 57,5% 50,0% 33,1% NR 39,7%Taux de retour aux enquêtes de satisfaction patientsR16

66,0% 98,1% 76,4% 15,8% 100,0% 68,7% 81,5% 62,1%Proportion de PS adhérents au réseau parmi les participants aux formations du réseau

R6

24,9% 17,0% 34,2% 25,6% NR 30,6% NR 23,2%Taux de retour aux enquêtes de satisfaction PSR17

6 5 4 4 3 3 17

17 / 20

Résultats 2008


102

La prise en compte des volets thématiques

Une analyse à compléter

�

La lecture attentive du rapport annuel et du rapport de suivi renforcé

�

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Résultats 2008


103

La régulation de l’offre de soins infirmiers

104

Textes de référence

La LFSS 2008 pour 2008 (article 46) a permis la définition de mécanismes de régulation de l’offre de soins infirmiers.L’avenant n°1 à la convention nationale des infirmières est paru au Journal officiel le 18 octobre 2008.Arrêté du 29 décembre 2008, paru au JO du 18 janvier 2009, fixant les critères de classification de zones des infirmiers libéraux.La circulaire ministérielle du 29/01/2009 détaille les nouvelles modalités d’autorisation des SSIAD et leur articulation avec le dispositif de régulation du conventionnement des infirmières libérales.Décision MRS du 24 avril 2009 publié au recueil des actes administratifs : entrée en vigueur du dispositif


105

Objectifs de l’avenant n°1

améliorer l’accès aux soins des assurés sociaux garantir une réponse adaptée aux besoins de soins de la population sur l’ensemble du territoireaméliorer les conditions d’exercice des infirmières libéralesrééquilibrer l’offre globale en soins infirmiers en prenant en compte, outre l’offre de infirmiers libéraux, l’offre en structures SSIADA terme, prise en compte de l’offre en EHPAD, CSI et HAD


106

Le dispositif de régulation de l’offre de soins infirmiers

Classement des zones par la MRS (méthode et résultats)Les mesures de régulation de l’installation des infirmiers et de

l’offre en matière de SSIAD


107

La méthode s’appuie sur 4 critères regroupés en 2 thèmes (cf.arrêté du 29/12/2008)�

Choix du zonage : les bassins de vie et les pseudo cantons pour les unitéurbaines de plus de 30.000 habitants

4 critères pour déterminer la typologie des zones :2 Indicateurs de besoins

-Honoraires sans dépassement (HSD) par Infirmier(ERASME 2007 et estimations activités des SSIAD)�-Part des personnes de plus de 75 ans (INSEE RP 99) �

2 Indicateurs d’offre de soins-Densité standardisée d’infirmiers libéraux (FNPS 2007 et

estimations des SSIAD)�-Nombre moyen d’indemnités kilométriques (IK) par infirmier

(ERASME 2007)�


108

Pour chacun des critères, les zones obtiennent un score en fonction d’un classement

Le total des scores classe la zone dans une des 5 catégories :-Zones très sous dotées (score ≥ 11)�-Zones sous dotées (9, 10) �-Zones intermédiaires (5, 6, 7, 8) -Zones très dotées (4) -Zones sur dotées ( ≤ 3)

Ex: zone surdotée caractérisée par HSD faible inférieur à 58 665 € (0) + Densité forte entre 136 et 189 pour 100 000 hbts (1) + part des PA inférieure à12.6% (0) + IK/infirmier inférieur à 2km (0)=


109

Les résultats en Rhône-Alpes obtenus après concertation

7 zones sont classées en « très sous dotées », 21 en « sous dotées », 65 en « très dotées », 33 en «sur dotées », le reste, soit 208 zones, en « intermédiaires ».


111

Décision MRS du 24 avril 2009

Article 1 : Le classement des zones différenciées en fonction de leur dotation en infirmiers libéraux pour la région Rhône-Alpes tel qu’approuvé par les ministres chargés de la santéet de la sécurité sociale ainsi que par le directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie figure en annexe. Il est établi par bassin de vie et pseudo-cantons et complétépar la liste des communes rattachées à ces bassins de vie et pseudo-cantons.Article 2 : La présente décision sera publiée au recueil des actes administratifs de la région Rhône-Alpes.


113

Les mesures de régulation de l’installation des infirmiers libéraux

La mise en œuvre des mesures de rééquilibrage et de régulation de l’offre en matière de SSIAD


114

Mesures essentielles de l’avenant n°1

1) Dans les zones « très sous dotées » : création d’une option conventionnelle appelée « contrat santé solidarité »

2) Dans les zones « sur dotées » : limitation des installations au seul remplacement des infirmières libérales conventionnées qui cessent leur activité sur le territoire


115

1) Dispositif spécifique en zones « très sous dotées » : le contrat santé solidarité

= création d’une option conventionnelle à adhésion i ndividuelle

But = aider les infirmières s’installant, ou déjà installées, en zones « très sous dotées »Procédure pour souscription : contractualisation de l’infirmière avec sa caisse (contacter sa caisse de rattachement)�

Engagements de la caisse :Versement d’une aide à l’installation et à l’équipement du cabinet, et au maintien, dans la limite de 3000€/an, pendant 3 ans : au cours du premier trimestre suivant l’année d’adhésionPrise en charge totale des cotisations sociales au titre des allocations familiales (5,4%) : postérieurement à l’adhésion


116

1) Dispositif spécifique en zones « très sous dotées » : le contrat santé solidarité

- Engagements de l’infirmière :

Exercer 2/3 de l’activité conventionnée dans la zone « très sous dotée »Exercer en groupe ou recourir à des infirmières remplaçantes permettant d’assurer la continuité des soinsAvoir un taux de télétransmission au minimum 80% de l’activitéRéaliser les injections vaccinales contre la grippe dans le cadre des campagnes de l’assurance maladieAssurer un suivi de la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, notamment des patients insulinodépendants


117

2) Dispositif spécifique en zones « sur dotées » : lim itation des conventionnements

= Un nouveau conventionnement dans une zone sur dotée est possible si une infirmière déjàconventionnée cesse son activité dans la zone

Rappel : depuis le 19 octobre 2008, nécessité de déc larer à sa caisse son projet de cessation d’activité 90 jours minimum avant la date prévue=> Cette déclaration permet aux infirmières qui souhaitent s’installer dans la zone de connaître la possibilité de conventionnement

L’information du départ d’une infirmière est disponible :Sur Inst@lsantéAuprès du service RPS de sa caisse

Les dossiers de demande de conventionnement dans le s zones « sur dotées », déposés auprès de la caisse du lieu de l’installation sollicitée, doivent désormais détailler :

�les conditions exactes de son installation projetée (reprise d’un cabinet, intégration dans un cabinet de groupe)�

�les possibilités d’intégration de son activité au regard des professionnelles déjà installées


118

Fin, merci de votre écoute

Plus d’informations :

Lilian BROSSE

Chargé de Mission

Responsable adjoint du service Régulation Offre Ambulatoire

_____________________________________________��Agence régionale de santé (ARS) Rhône-AlpesDirection Efficience de l'Offre de Soins (DEOS)Pôle Organisation et Régulation de l'Offre de Soins (OROS)129 rue Servient | 69418 LYON Cedex | FranceTél. : 04 27 86 56 53 | Fax : 04 78 63 72 40 http://www.ars.rhonealpes.sante.fr

[email protected]

Christophe CLAUDE

Chargé de Mission

_____________________________________________��Agence régionale de santé (ARS) Rhône-AlpesDirection Efficience de l'Offre de Soins (DEOS)Pôle Organisation et Régulation de l'Offre de Soins (OROS)129 rue Servient | 69418 LYON Cedex | FranceTél. : 04 27 86 56 55 | Fax : 04 78 63 72 40 http://www.ars.rhonealpes.sante.fr

[email protected]


les réseaux de santé et les nouvelles formes d

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