STCCCV2019

Les recommandations de l’ESC 2019 sur le

syndrome coronaire chronique (SCC),

Quoi de neuf ?

Préparé par Pr Ag Rania HAMMAMI, Pr Ag Majed HASSINE

-Par opposition à l’entité du syndrome coronarien aigu, une nouvelle entité a été créé dans ces

nouvelles recommandations: le syndrome coronarien chronique (SCC), ce terme va

remplacer l’ancien terme de « SCAD ». En effet la maladie coronaire est considérée comme

une maladie évolutive associée à des modifications itératives de la plaque d’athérome et de la

microcirculation selon le mode de vie, le traitement pharmacologique et la revascularisation.

-Ces recommandations distinguent 6 scenarios cliniques, les plus fréquemment rencontrés chez

les patients:

1. Patients chez qui on suspecte une maladie coronaire (MC) avec angor ou dyspnée

« stable »

2. Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathies

3. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, évoluant

de moins d’un 1 an après un SCA ou une revascularisation récente

4. Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec des symptômes stabilisés, de plus

d’une année après le diagnostic initial de la MC ou la revascularisation

5. Les patients souffrant d’angor avec suspicion de « maladie vasospastique ou

microvasculaire »;

6. Les sujets asymptomatiques chez lesquels une coronaropathie est détectée lors du

dépistage « ischémie silencieuse »

-La probabilité pré-test (PTT) de la coronaropathie basée sur l’âge, le sexe et la nature des

symptômes et décrite dans les recommandations de 2013 a été révisée un nouveau terme a

été introduit "la probabilité clinique de coronaropathie" qui prend en considération

également d’autres facteurs appelés « Facteurs modificateurs » de la probabilité prétest.

-En se basant sur l’ancien tableau d’évaluation de la PPT, publié dans les recommandations de

l’ESC 2013, il y a eu une surestimation de la probabilité de la MC avec un excès de demandes

d’examens non invasifs et invasifs. Dans ces nouvelles recommandations et en se basant sur la

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prévalence de la maladie coronaire retrouvée dans trois nouvelles cohortes, récemment publiées

et incluant plus de 15000 patients, il y a eu une révision du tableau de probabilité prétest. La

nouvelle prévalence est certainement inferieure à l’ancienne. Dans ce nouveau tableau, le

symptôme de dyspnée a été rajouté au symptôme de la douleur dans l’évaluation de la PPT

(voir tableau I et II ci-dessous pour comparer l’évaluation de la probabilité prétest selon les

recommandations).

Selon cette nouvelle stratification une nouvelle couleur « le vert clair » ressort sur le tableau

prétest, et qui indique une probabilité prétest entre 5 et 15% , pour cette tranche ,il faudra

prendre en considération « les facteurs modificateurs » comme les facteurs de risques, l’ECG

(Figure 1). En utilisant ces facteurs, on évalue ce qu’on appelle la probabilité clinique de la

maladie coronaire.

Tableau I : Probabilité pré-test de la Maladie coronaire obstructive chez 15815 patients

symptomatiques selon l’âge, le sexe et la nature des symptômes (ESC 2019)

Tableau II : Ancien tableau d’évaluation de probabilité prétest de l’ESC 2013

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Si on compare la probabilité prétest d’un homme âgé de plus de 70 ans et ayant une douleur

thoracique typique la probabilité est passé de 89% selon le tableau de 2013 à 52% selon le

tableau de 2019 et donc d’une indication à la coronarographie d’emblée à un test d’ischémie

non invasif. Et selon le nouveau tableau le test non invasif que ce soit fonctionnel ou anatomique

(coroscanner) est devenu de première intention, dans tous les cas.

Figure 1 : Probabilité clinique de la MC selon la PPT et les facteurs modificateurs

PPT basée sur l’âge, le sexe et la nature des symptômes

Probabilité moins

élevé

ECG normal

Score calcique=0

Probabilité plus élevé

FDR cv (diabète, HTA, tabac…)

ECG anormale (onde Q, troubles

repolarisations)

Dysfonction VG

EE pathologique

Lésions calciques sur le coroscanner

Probabilité clinique de MC

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Etape 1

Etape 2

Etape 3

Etape 4

Evaluer symptômes + explorations

cliniques

Considérer comorbidités et qualité

de vie

ECG, biologie, Radiothorax, ETT

Probabilité prétest et probabilité

clinique de MC ?

Angor instable

Revascularisation inutile

FeVG<50%

Chercher autres causes de douleur

throacique

Voir recommandation SCA

Traitement médical

Etape 4

Le choix entre le coroscanner et les tests d’ischémie fonctionnelles se

base sur la probabilité clinique, les caractéristiques et préférences du

patient, la disponibilité des explorations et l’expertise locale

Pas de tests Coronarographie

Decision selon le résultat du test

d’ischemie (FFR, IFR+++), les

symptomes , et le statut coronaire

Failble Probabilité clinique de la MC obstructive très élevée

Figure 2 : Approche diagnostic en cas de suspicion de MC obstructive

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Tests diagnostics et évaluation du risque de maladie

coronaire

Les tests fonctionnels non invasifs ou le coroscanner sont recommandés comme

l’examen de première intention pour le diagnostic de maladie coronaire si la suspicion

diagnostic de MC persiste après évaluation clinique (classe I)

Il est recommandé que le choix du test non invasif initial soit basé sur la probabilité

clinique de coronaropathie et d’autres caractéristiques des patients qui influencent les

performances des tests, les compétences locales et la disponibilité des tests. (Classe I)

Un test d’ischémie est recommandé si le coroscanner a montré une lésion de sévérité

incertaine ou si non concluant (classe I)

La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la

coronaropathie chez les patients présentant une probabilité clinique élevée et des

symptômes sévères réfractaire au traitement médical, ou angor typique à un niveau

d'exercice faible et à une évaluation clinique indiquant un risque élevé d'événement. (

classe I)

Avant la revascularisation de toute lésion, un test d’ischémie est nécessaire sauf dans le

cas de sténose hyperserrée > 90%. (classe I)

Une coronarographie avec disponibilité d'une évaluation fonctionnelle invasive (FFR

ou IFR) doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de coronaropathie

ischémiante chez les patients un test d’ischémie non concluant ou qui n’ont pas

bénéficié de test d’ischémie. (classe IIa)

Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un

autre test non invasif est équivoque ou non concluant. (classe IIa)

Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires massives, de

rythme cardiaque irrégulier, d’obésité importante, d’incapacité d’excécuter certains

gestes respiratoires pour le bon déroulement du coroscanner, ou si une bonne qualité

d’image n’est pas garantie. (classe III)

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Considéré si :

Probabilité faible

Possibilité de bonne

qualité d’images

Expertise locale

Pas d’ATCD de MC

Information désiré sur

l’atherosclérose

Considéré si

Probabilité clinique élevé

Revascularisation faisable

Expertise locale et disponible

Viabilité nécessaire a évaluer

Tests

fonctionnels

d’ischémie

Coronarographie

Revascularisation

Coroscanner Traitement médical

Traitement médical Evaluation fonctionnelle

Considéré si

Probabilité clinique élevé et angor

réfractaire au TTT médical

Angor typique a un palier faible de

l’exercice (EE)

Dysfonction VG

Sténose >90% ou

corrélation à l’ischémie

Approche diagnostic et thérapeutique chez les malades

symptomatiques avec suspicion de MC obstructive

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Le Traitement antithrombotique chez les patients avec SCC

et rythme sinusal

L’association d’un 2ème anti thrombotique en plus de l’aspirine à long terme ,dans le

cadre de la prévention secondaire est envisagée si malade à haut risque ischémique et

à faible risque hémorragique (classe II a)

L’association d’un 2ème anti-thrombotique à l'aspirine à long terme dans le cadre de la

prévention secondaire peut être envisagé chez les patients présentant un risque

ischémique modérément élevé à condition que le risque hémorragique ne soit pas élevé

(classe II b)

Le traitement anti-thrombotique chez les patients avec SC

et fibrillation atriale

Lorsque l’anticoagulation orale est initiée chez un patient atteint de FA qui est éligible

à un (anticoagulant oral direct)AOD, celui-ci est préférable à un VKA. (classe I)

Un traitement par des anticaoagulants orauax ACO à long terme (un AOD ou un AVK

avec INR dans la fourchette thérapeutique> 70%) est recommandée chez les patients

atteints de FA et un CHA2DS2-Score VASc ≥2 chez les hommes et ≥3 chez les femmes.

(classe I)

Un traitement par des ACO à long terme (un AOD ou un AVK avec INR dans la

fourchette thérapeutique> 70%) pourrait être envisagé chez les patients atteints de FA

et un CHA2DS2-VASc score de 1 chez les hommes et 2 chez les femmes. (classe II a)

Traitement antithrombotique chez les patients post-PCI

atteints de FA ou d'une autre indication pour

l'anticoagulation orale

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Chez les patients éligibles à un AOD, il est recommandé de privilégier l’association

traitement antiplaquettaire + AOD (apixaban 5 mg (2*/j), 150 mg dabigatran (2*/j),

édoxaban 60 mg par jour ou rivaroxaban 20 mg par jour) par rapport à l’assoication

AVK + traitement antiplaquettaire. (classe I)

Lorsque le rivaroxaban est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque

de thrombose de stent ou d'accident ischémique cérébral, le rivaroxaban 15 mg en

monoprise devrait être préféré au rivaroxaban 20 mg pendant la durée de DAPT ou d’un

seul antiagrégant. (II a)

Lorsque le dabigatran est utilisé et que le risque de saignement est supérieur au risque

de thrombose stent ou d’AVC, le dabigatran 110 mg (2*/j) devrait être préféré au

dabigatran 150 mg (2*/j) pendant la durée de DAPT ou d’un seul antiagrégant (classe

II a)

Après une ATL non compliquée, l'arrêt précoce (<1 semaine) de l'aspirine et la poursuite

de la bithérapie avec l'ACO et le clopidogrel devrait être considérée si le risque de

thrombose de stent est faible ou si le risque de saignement est plus important que le

risque de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (classe IIa )

Une trithérapie avec aspirine, clopidogrel et un ACO pendant≥1 mois devrait être

envisagée lorsque le risque de thrombose de stent est supérieur au risque de saignement,

avec une durée totale (<_6 mois), décidée en fonction de l'évaluation de ces risques et

clairement spécifiée à sortie d'hôpital. (classe IIa )

Chez les patients traités par AVK en association avec de l'aspirine et / ou du clopidogrel,

la posologie de l'AVK devrait être soigneusement équilibrée avec un INR cible compris

entre 2,0 et 2,5 et une TTR dépassant 70%. (classe II a)

La bithérapie asssociant un ACO et le ticagrélor ou le prasugrel peut être considérée

comme une alternative au trithérapie avec un ACO, aspirine et clopidogrel chez les

patients présentant un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le

type de stent utilisé. (classe II b)

Traitement pharmacologique

Concernant les anti-ischémiques, les anciennes études avec les premières générations de BB

et des ICC avant l’ère de l’angioplastie, le bénéfice des BB reste incertain au de la de la

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première année post infarctus, à l’exception des patients ayant une Insuffisance cardiaque, le

bénéfice des anti-angineux reste incertain, toutes les molécules sont quasiment comparables

en terme d’efficacité sur les symptômes, aucune molécule n’a montré un bénéfice réel en

terme de réduction de la mortalité

Tableau III : Traitement anti-ischémique au long cours selon la situation clinique

Ttt standard FC élevé (

>80bpmin)

FC <50

bp/min

Dysfonction

VG ou

Insuffisance

cardiaque

PA basse

1ère

étape

BB ou ICC BBou ICC -

NHP

ICC- DHP BB BB faible dose

ou ICC –DHP

faible dose

2ème

étape

BB+ ICC-

DHP

BB+ ICC non

DHP

DN a longue

action

Associer DN à

longue action

ou ivabradine

Associer

faible dose de

DN

3ème

étape

Ajouter les

TTT de 2ème

intention

Ivabradine ICC-

DHP+DN

Ajouter les

TTT de 2ème

intention

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

4ème

étape

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

Ivabradine ou

ranalozine ou

trimetazidine

BB : beta bloquant, ICC : inhibiteurs calciques, DHP : dihydropiridine, DN : dérivés nitrés

L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons est recommandée chez les

patients recevant de l'aspirine en monothérapie, DAPT ou ACO et ayant un risque élevé de

saignement gastro-intestinal. (classe I)

Concernant le traitement hypolipémiant, si les objectifs thérapeutiques sont non atteints avec la

dose maximale tolérée de statine, l’association avec l’ézétimibe est recommandée. (classe I)

Concernant le traitement hypolipémiant, chez les patients à très haut risque CV qui n'atteignent

pas leurs objectifs avec une dose maximale tolérée de statine et d'ézétimibe, l'association avec

un inhibiteur de PCSK9 est recommandée. (classe I)

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Les IEC devraient être considérés chez les patients suivis pour SCC à très haut risque

d’évènements cardiovasculaires. (classe IIa)

Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose, empagliflozine, canagliflozine ou la

dapagliflozine, sont recommandées chez les patients diabétiques et MCV. (classe I)

Un agoniste des récepteurs du peptide-1like du glucagon (liraglutide ou semaglutide) est

recommandé chez les patients atteints de diabète et de MCV. (classe I)

Dépistage de la coronaropathie chez des sujets

asymptomatiques

L'échographie carotidienne avec évaluation de l’épaisseur intima media n'est pas recommandée

pour l'évaluation du risque cardiovasculaire. (III)

En cas d’insuffisance cardiaque récente ou de dysfonction

VG

Symptômes d’angor

Ischémie documentée Ischémie documentée

Tritronculaire

Considérer la revascularisation

FFR ≤ou IFR ≤ 0.89

Ischémie > 10%

du VG Sténose > 90%

FFR≤0,8 ou IFR≤0.89

FeVG≤35% due a la

cardiopathie ischémique

Sténose > 90%

FFR≤0,8 ou IFR≤0.89

FeVG≤35% due a la

cardiopathie ischémique

+ -

+ + - -

+ -

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2013 2019

EE chez les patients avec une PPT

intermédiaire

I EE pour l’evaluation du risque I

EE pour confirmer ou infimer la MC IIb

EE pour évaluation de l’efficacité du

TTT

IIa EE pour évaluation de l’efficacité du

TTT

IIb

TTT de 2ème intention avec les dérivés

nitrés , l’ivabradine, le nicorandil ou la

ranlozine

TTT de 2ème intention avec les dérivés

nitrés

II a

TTT de 2ème intention avec

l’ivabradine, le nicorandil ou la

ranlozine ou trimetazidine

II a

TTT de 2èmeintention avec

trimétazidine

II b Combinaison de BB et ICC en 2ème

intention

II b

Pr Ag Rania HAMMAMI