LES PROTHÈSES TOTALES DU GENOU 

DIFFICILES

INTRODUCTION

• Algérie : nombre PTG < PTH• Longévité PTG appréciable • Cas difficiles : stratégie plus élaborée• Difficulté  équilibre ligamentaire          

extension                                                          flexion  90°

LES PTG DIFFICILES

– Varus‐valgus > à 10°irréductible

– Flessum  > 15° irréductible  – Raideur serrée – Cal vicieux articulaire – Cal vicieux métaphysaire– Cal vicieux diaphysaire 

Anatomie physiologie 

• ARTICULATION DU GENOU – Unit la jambe à la cuisse : 3 os – Stabilité – mobilité – Superficielle – 3 éléments : 2 verticaux , 1 horizontal

• PHYSIOLOGIE – Valgus physiologique : angle Q

– Force subluxant la rotule vers l’extérieur 

– Joue externe de la trochlée plus haute  

• CONDYLES FEMORAUX – Rayons de courbures différents : latéral plus petit 

• PLATEAUX DIFFÉRENTS :– Médial concave– Latéral plan voire convexe

• MENISQUES – Médial largement ouvert – Latéral en  ‘O’    

MOYENS D’UNION PASSIFS• Capsule: insérée sur le pourtour tibial et fémoral de façon irrégulière non superposée à la synoviale 

• Ligaments croisésinsérés sur les épines

MOYENS D’UNION PASSIFSLES HAUBANS LATERAUX

• LLE : cordon 

• LLI  : 2 faisceaux• superficiel • profond

MOYENS D’UNION ACTIFS

• Avant : – Quadriceps – Tendon quadricipital 

• Dehors– FL– Biceps fémoral 

MOYENS D’UNION ACTIFS

• Postéro‐latéral – Muscle poplité – Jumeau externe

• Postéro‐médial– Semi‐membraneux – Jumeau interne

C C

S M

M P

LATERAL MEDIAL

ÉLÉMENTS ANATOMIQUES PARTICULIERS : Les coques condyliennes

Fines renforcées par l’insertion des jumeaux, ligament poplité  arqué et le ½ membraneux

– Postéro‐médial (PAPI)• Corne post du MI • Ligament poplité oblique• ½ membraneux 

– Postéro‐latéral (PAPE)• Corne post du ME• Tendon du muscle poplité • Ligament poplité arqué• L’insertion du jumeau externe 

ÉLÉMENTS ANATOMIQUES PARTICULIERSLes points d’angle

BILAN CLINIQUE PRÉ OPÉRATOIRE  • Interrogatoire 

– Douleur – Gêne fonctionnelle – ATCD  

• Examen – Debout  – Marche décoaptation– Couché 

• Score  IKS– Score genou 100 pts max.  – Score fonction 100 pts max.

BILAN RADIOLOGIQUE PRÉ OPÉRATOIRE

Standard F+P en charge F+P strict fémur et tibiaIFP à 30°

BILAN RADIOLOGIQUE PRÉ OPÉRATOIRE

Varus valgus forcésGonométrie en charge

TDM rotation

RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE

• Déformation constitutionnelle • Déformation post traumatique • Ostéotomie antérieure • Pathologique PR, hémophilie, Paget… 

Pathologie tumorale exclue

ANALYSE DE LA DÉFORMATION 

• Osseuse – Intra articulaire– Extra articulaire 

• Laxité ligamentaire 

• Mixte 

CLASSIFICATION ALBACK

I II III IV

Classification désaxation KRACKOW

VI et VII : déformation extra articulaire

Classification désaxation S.O.O

TRAITEMENT

• But – Axe acceptable 180° ± 3°

• Impératif – Équilibre ligamentaire                     

extension                                                              flexion  90 °

INSTALLATION

VOIES D’ABORD

VOIE ANTÉRO‐MÉDIALE

VOIE ANTÉRO‐LATÉRALE

KEBLISHRelèvement TTA

IMPLANTS

PROTHÈSES À CHARNIÈRE 

Totale contrainte

Contrainte avec degré de rotation

PROTHÈSES À GLISSEMENT 

Conservant les 2 croisés Conservant le LCP Sacrifiant les 2 croisés postéro-stabilisée

IMPLANTS

• Unicompartimentale 

COMMENTAIRES • Importance des 

surfaces en contact 

• Importance des courbures dans le plan frontal 

• Intérêt des prothèses à plateaux mobiles?

• Intérêt des prothèses non cimentées   

Plateau mobile

INDICATIONS 

• Bilan clinique et radiologique complet • Tenir compte :

– État ligamentaire – Sens de la désaxation et degré de réductibilité– Existence cal vicieux – Importance de l’usure osseuse – Classification de KRACKOW

en flexion à 90°En extension

Équilibre ligamentaire

EQUILIBRE LIGAMENTAIRE

• Traction dans l’axe membre tension appréciée  – pince type Meary – Distracteur à 2 compartiments 

• Distracteur élaboré (Sensor Tensor)– Nécessite une barre à genou motorisée  

INDICATIONS

Y. CatonnéPh. NEYRET

GENU VARUM

• Type IPas de rétraction concavité. Pas de distension convexité

Pas de geste ligamentaire Conservation du LCP possible

• Type IIDésaxation réductibleDistension dans la convexité

Accepter une laxité résiduelle Retente du LLE Détente du LLI Sacrifice du LCP

Désaxation irréductible Rétraction concavité

Libération plan interneSacrifice LCPLibération CC

•Type III

Rétraction concavité Laxité concavité

Libération plan interneSacrifice LCPRetente plan externe ±Souvent plateau épais :

conflit rotulien

•Type IV

Libération interne et postéro-interneRéséquer le LCPPossibilité reconstruction

greffe osseuse, ciment

•Type V

Anomalie constitutionnelle

•Type VI

Déformation à distance de l’articulation

Ostéotomie préalable ostéotomie même temps PTG

Coupe osseuse intra articulaire :• Détente ligamentaire • Désaxation hanche • Désaxation cheville  

Préférer ostéotomie préalable ou dans le même temps

•Type VII

Déformation osseuse métaphysaire

GENU VALGUM• Rétraction des parties molles externe 

et postéro‐externe • Décompensation formation capsulo‐

ligamentaire  interne et postéro‐interne 

• Genou fixé, • Subluxation rotule 

Abord externe

Désaxation réductibleSimple usure osseuse

Voie antéro médiale Pas de geste ligamentaire

Type I

Type II

Usure externe Rétraction externe etpostéro-externe

Abord externeT1 : release FL

T2 : sacrifice LCP Libération CC

T3 : Equilibre en extension : • si rétraction

– libération LLE– ou ostéotomie condyle externe

T4 : équilibre ligamentaire en flexion• 3° de rotation externe • ou coupe asymétrique des condyles postérieurs• Persistance déséquilibre ligamentaire : prothèse à pivot rotatoire

• Tibial (rare)– Solution 1 : 

• libération externe et postéro‐externe• Sacrifie LCP• Plateau épais  conflit rotule 

– Solution 2 :Ostéotomie tibiale de réaxation  

Type IIICal vicieux métaphysaire

Type III

Cal vicieux fémoral Ostéotomie dans le même temps

Sacrifice du LCP Ablation ostéophyteLibération coque condylienne

Allongement ischio-jambiersDésinsertion jumeaux

Flessum

RECURVATUM 

Prothèse postéro-stabilisée plateau épais

Prothèse contrainte pivot rotatoire

COMPLICATIONS • Nécroses cutanées

– Décollement – Type d’incision 

• Sepsis : ponction • Fracture péri prothétique

– TTA– Rotule – Zone prothétique 

• Lésion appareil extenseur– Tendon rotulien+++ rhumatisme  

• Lésion nerf sciatique • Malposition : désaxation instabilité • Descellement : septique, aseptique 

LA SÉRIE

MATÉRIEL D’ÉTUDE 

• 32 PTG– 21 F dont 3 bil. – 7 H dont 1 bil.

• Age : 58 ans < 71 ans < 90 ans • Coté :

– 18 G– 14 D

• Recul : 2 ans < 6 ans < 13 ans

SENS DE LA DÉFORMATION 

• Varus             23• Valgus             9• Flessum          8

– jamais isolé – souvent associé  valgum 

ÉTIOLOGIE

• Constitutionnelle                          14– Tibiale       10– Fémorale    4   

• Traumatique                                     6 – Cal vicieux métaphysaire  4 – Cal vicieux diaphysaire      2

• Maladie rhumatismale                   8• Ostéotomie tibiale préalable        4

ÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIRE  

• DEVIATION ANGULAIRE23 Genu varum  – HKA = 165°– (158° ‐ 169°)

9 Genu valgum – HKA = 194°– (190° ‐ 198°)

• SCORE IKS 50° – 95° – 120°

– III :                                      14            – IV :                                        5              – V, VI et VII :                         4

Varus Valgus 342

• CRACKOW

• STADE RADIOLOGIQUE ALBACK :  – Stade III                                    12– Stade IV                                    20

VOIES D’ABORD

• Antéro‐interne 26• Antéro externe 6

– Relèvement TTA              2  – Keblish                              4

LIBÉRATION PARTIES MOLLE

• Libération  interne , postéro interne              16• Libération  externe, postéro externe               7• Mobilisation condyle externe                            0• Sacrifice LCP                                                       32• Coque condylienne                                           13• Ostéotomie tibiale associée                              7

– Préalable                                                     5– Contemporaine                                          2 

TYPES D’IMPLANTS

• Contrainte totale                               2• Contrainte rotatoire                          3• Glissement                                        27

– Plateau fixe                                 27– Plateau mobile                             0

• Implant rotulien 16(De moins en moins , dénervation)

SUITES POST OPÉRATOIRE 

• Rééducation  5e < 8e < 21e jour 

• Marche appui 6e jour

COMPLICATIONS

1. Désinsertion du tendon rotulien 2 (PR) 

2. Nécrose cutanée 2

3. Thrombophlébite 3

4.      Douleurs résiduelles 4– Dénervation rotule           – Conflit plateau – rotule   

COMPLICATIONS 

5. Fracture péri‐ prothétique 2– Fémur:                                     1– Tibia:                                        0– Rotule :                                    1

6.  Laxité frontale résiduelle 2– 1 mal supportée   

7. Descellement 2Séptiqe                                        1Aseptique                                    1

8. Luxation prothèse 1

RÉSULTATS POST OPÉRATOIRES  HKA post‐ op

• 23 Genu varum  HKA = 178°(174° ‐ 182°)

• 9 Genu valgum  HKA = 184°(180° ‐ 188°)

Score IKS moy. 158Excellent > 160 : 7Bon > 140 – 160 : 11Moyen 120 – 140 : 8Mauvais < 120 : 6

Mobilité 105°

HKA

ANALYSE DES MAUVAIS RÉSULTATS 

• Laxité résiduelle 1• Flessum                                   2• Douleurs                                 2• Descellement précoce          2

– Septique     1– Aseptique   1

• Luxation de prothèse 1

CAS CLINIQUES

HKA 168°

BNF 70 ans

BN

Flessum 18°

Cas I

Charge 12°

Abord antéro interneRelease interne Sacrifice LCP Libération CC

HMF 72 ans

HM

HKA 170°Rétraction concavité

Flessum 15°

Cas II

Abord antéro-interneLibération interne et Postéro interneSacrifice LCP

B.A H 58 ans

Cas III

SPA PTH Bil. Genu valgum droit HKA 190°, flessum 20°

Tenir compte PTH

Simple résection osseuse

Cas IV

Genu Valgum constitutionnelHKA 194°Rétraction concavité

B.Z (F) 73 ans

Abord antéro externe Release externe FLRelèvement TTA

O.M (H) 75

Cas V

HKA 150° Flessum 17°

Libération interne Sacrifice LCP Libération CCVis piloti + Ciment

S.N

HKA droit 162°Libération interne et post int Sacrifice LCPLibération CC

S.NS.N (F) 61 ans

Cas VI

Genu varum bil.

R.B. F 75 ans

HKA 156°Rétraction concavité Laxité convexité Usure plateau interne

Cas VII

Libération interne et postéro interne Sacrifice LCP Libération CCPTG postéro stabilisée Instabilité

PTG reprise pivot rotatoire

CONCLUSIONS • La PTG reste une excellente solution pour les genoux détériorés et permet 

l’activité de  tous les jours• En Algérie le nombre reste modeste comparativement aux PTH bien que 

la survie des PTG est au moins égale à celle des PTH : Pb. Économie

• Planification préopératoire fondamentale– Anticipe les problèmes opératoires 

• Impératifs :– Axe 180° ± 3°– Équilibre ligamentaire

– Respect des GAPS en extension et en flexion• Disposer d’une panoplie de prothèses     • NAVIGATION 

– Meilleur positionnement et orientation pièces prothétiques – Amélioration résultats non prouvée – Coût élevé 

PLAGE MELBOU BEJAIA, ALGERIE