les problèmes de l'axe hormonal chez l'homme professionnelle... · l’étude des flots...

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

FORMATION CONTINUE 2013-2014

SÉANCES FACULTATIVES RÉPÉTÉES

Les problèmes de l'axe hormonal chez l'homme

VENDREDI 8 NOVEMBRE 2013 13h00 et 14h45

Docteur Roland TremblayEndocrinologue

CHU de Québec - CHUL

233

F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2013-2014La santé de l’homme — 7 et 8 novembre 2013

Les problèmes de l’axe hormonal chez l’hommeDr Roland Tremblay

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L’automatiqueL automatique

Discipline qui traite de l’analyse, de l’identification

de paramètres de contrôle, de la modélisation et

de la commande des systèmes dynamiques.

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Libre penseurp

L’axe hypophyso-gonadique analyséyp p y g q ysous l’angle de l’automatique

La santé de l’homme

FMOQ, 7 et 8 novembre 2013,

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1921 19861921-1986

Intronisé au temple de la renommée médicale canadienne à titre posthume en 1998canadienne, à titre posthume en 1998

Expérience du conférencier en automatiqueExpérience du conférencier en automatique

Première thèse de doctorat, sous l’égide du professeur Claude Fortier, portait sur l’axe h h é li d t âl S D lhypophyso-surrénalien du rat mâle Sprague-Dawley(1966 -1969)

École de pensée: Sir Jeffrey Harris (Londres), Pr. Claude Fortier (Texas-Laval)

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Objectifs généraux de la présentationObjectifs généraux de la présentation

1.Application de l’automatique dans la compréhension du fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique chez l’humaingonadique chez l humain(Objectif d’apprentissage 1)

2 S tè i b lé ?2.Système asservi bouclé avec ou sans erreurs?

3.Principales portes d’accès à ce système qui peuvent p p y q pen influencer la performance

Historique de l’automatique (2)Historique de l automatique (2)

• Yates et Urquart (USA)• Sir Jeffrey Harris (Londres)• Pr. Claude Fortier (Canada)• Pr. Jean-Charles Gilles (France)

Impact : analyse et modélisation de systèmes endocriniens

Historique de l’automatique (1)Historique de l automatique (1)

L’ t ti d t d l’é d R i• L’automatique date de l’époque des Romains.Ils régulaient le niveau d’eau des aqueducs grâce à un système de valves.y

• Au XVII siècle, Dutch, Huygens et Hogkeanalysent le problème de contrôle de vitesseanalysent le problème de contrôle de vitesse grâce à un système d’horloges.

• Au XIXe siècle Lyapunov et coll présentent leurAu XIXe siècle, Lyapunov et coll. présentent leur thèse fondamentale sur la stabilité des équations différentielles, donc de la relation entre un ou

l i tè bi l i t l iétéplusieurs systèmes biologiques et leurs propriétés dérivées.

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* Connexion physique représentée par la théorieConnexion physique représentée par la théorie

des graphes développée par Eules en 1735.

Un graphe est un ensemble de points

(flot hormonal) dont certaines paires (testostérone-

SHBG) sont reliées par des liens directs (Ka et Kd).SHBG) sont reliées par des liens directs (Ka et Kd).

Évidences de premier ordreÉvidences de premier ordre

Hippocampe(Intégrateur)

+ -Hypothalamus

Connexion physique

(Arête ou sommet)+

Capacité maximale

d é ti

entre les arêtes, sommetsHypophyse

(Arête)

de réception (nœuds

de circuit)

sommets ou nœuds*

+ Gonades

de circuit)

Croyances de premier ordreCroyances de premier ordre

Hippocampe+ -

-

Hypothalamus+

-

Hypophyse+

-

Gonades-

Hormones Spermatozoïdes

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Flots Contraintes AccommodementsFlots Contraintes Accommodements

Mathématiquement et biochimiquement,Mathématiquement et biochimiquement, on peut introduire et prendre en compte des accommodements:

• Plusieurs sources (FSH, LH, Prl, F)

• Capacités minimales

• Coûts d’utilisation d’une arête (récepteurs)• Coûts d utilisation d une arête (récepteurs)

• Amplification du flot passant par une arête

Flots Contraintes des flots

1. La limite de capacité sur chaque arête ou sommet

2 La création d’un flot non nul entre la source2. La création d un flot non nul entre la source et l’arête qui suit (inertie dans le système)

3. L’égalité du flot entrée/sortie pour tout sommet autre que la source. En pratique, l’hypophyse et les gonades consomment des signaux etet les gonades consomment des signaux et produisent des réponses visant le maintien d’un équilibre.d u équ b e

Dans les deux illustrations qui précèdent, les flèches

correspondent à des liens orientés qui permettentcorrespondent à des liens orientés qui permettent

l’étude des flots dans les réseaux (syst. circulatoire)

et le développement des lois de Kirchhoff exprimant

la conservation de l’énergie (hormone) et de la g ( )

charge (hormone-protéine-récepteur).

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Nous procédons avec l’analyse des composantes

d l’ h h l h h dide l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique

(H-H-G) et de quelques autres axes susceptibles(H H G) et de quelques autres axes susceptibles

d’influencer cet axe.

La plupart des images se retrouvent à cette adresse :

http://www.uptomed.ir/Digimed.ir/WilliamsTextbookOfEndocrinology/WilliamsTextbookOfEndocrinology/HTML/21.htmgy gy

Fonction de transfertFonction de transfert

Représentation mathématique de la relation entre l’entrée U et la sortie Y d’un système linéaire, le plus souvent invariant. Elle est utilisée, notamment en traitement du signal, en théorie des communications et en automatiquethéorie des communications et en automatique.

Les fonction U et Y peuvent avoir plusieurs composantes quiLes fonction U et Y peuvent avoir plusieurs composantes qui deviennent des matrices de transfert.

D’autre part, U et Y peuvent ne dépendre que du temps t(cas classique) ou des variables d’espace x1, x2, x3. C’est le cas des systèmes multidimensionnelscas des systèmes multidimensionnels.

En endocrinologie, l’automatique des axes s’effectue en boucle fermée puisque la sortie d’une glande est prise en compte pour calculer l’entrée des signauxprise en compte pour calculer l entrée des signaux. Le contrôleur effectue une action (sécrétion et libération d’un principe actif) en fonction de l’erreur p p )entre la mesure et la consigne désirée.(T à concentration optimale; spermatogenèse fécondité)

ConsigneErreur

CorrecteurCommande Fonction

de transfert+-Mesure

du procédé

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http://www.uptomed.ir/Digimed.ir/WilliamsTextbookOfEndocrinology/WilliamsTextbookOfEndocrinology/HTML/21.htm



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Objectifs généraux de la présentation

1.Application de l’automatique dans la compréhension du fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-yp yp p ygonadique chez l’humain(Objectif d’apprentissage 1)

2.Système asservi bouclé avec ou sans erreurs?

3 Principales pertes d’accès à ce s stème q i pe ent3.Principales pertes d’accès à ce système qui peuvent en influencer la performance

Observation majeure (contraintes)

Pour chaque axe présenté, il est indéniable qu’il existe

une limite de capacité pour un sommet ou une arête

lorsque la cellularité d’un organe est normale. q g

Il n’en est pas toujours ainsi. Pensez à membranes

cellulaires, canaux ioniques, etc.

Le nœud gordien

Axe H-H-G avec boucle de rétroaction

Localisation parvocellulaire

Intégration de la prolactine

Surrénales et stress

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Portes d’accès au système H-H-G

qui peuvent en influencer la performance

(Objectif 3)

En évitant le recours à «erreurs» , on peut interpeler

le concept de «variations temporelles» oule concept de «variations temporelles» ou

«d’accommodements» de systèmes.

Exemples:Exemples:

Système bouclé avec ou sans erreurs? (Objectif 2)

Oui :

1. Au niveau de la consigneEx.: Fièvre

Oui :

Ex.: Fièvre

2. Au niveau du correcteurEx.: Maladie inflammatoire

3. Au niveau de la commandeEx.: Perte de pulsatilitép

4. Au niveau de la fonction de transfertEx.: Anomalie des récepteurs hormonaux

5. Au niveau des méthodes de mesureEx.: Elisa vs chromotographie en phase liquide ou gazeuse

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Cas clinique (2011) suiteCas clinique (2011) suite

Système explicatif

La déficience intratubulaire en testostérone est à l’origine de l’hypofécondité.

Les phytoestrogènes (isoflavones et coumestanes) consommés sur une base régulière ou abusive deviennentconsommés sur une base régulière ou abusive deviennent le facteur dominant à l’origine de l’hypofécondité associée à une hyperprolactinémie.à une hyperprolactinémie.

Cas clinique (2011)q ( )

Un homme de 34 ans se présente en andrologie pour évaluer son pronostic de fécondité avec sa partenaire âgéeévaluer son pronostic de fécondité avec sa partenaire âgée de 26 ans. Enfant désiré depuis 2 ans, mais le médecin de famille demeure perplexe.famille demeure perplexe.

Histoire médicale peu contributive sauf que le couple est végétarien depuis cinq ans.

Bilan biologiqueBilan biologique1. Rapport T/E2-17β LH et FSH 2 TT à 6 8 nmol/L et prolactine à 40 μg/L2. TT à 6.8 nmol/L et prolactine à 40 μg/L3. SHBG à 50 nmol/L4 H t è4. Hypospermatogenèse

Au niveau hypophysaire

1.Neuropeptide Y est un puissant orexigène(stimule prise alimentaire)( p )

2.SRIF (somatostatine) inhibe la libération de HGH et de TSHet de TSH

3.Leptine: sécrétée par les adipocytes. Elle régule l’ étit l é d i t t ôl ll’appétit, les réserves de graisse et contrôle la satiété

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Cas clinique (2012) suiteq ( )

Bilan biologique

TSH: 1.8 mUl/LLH: 2.8 mUl/LFSH: 1.0 mUl/LACTH: 6 pmol/LProlactine: 67 μg/LμgTT: 10.6 nmol/LSHBG: 22 nmol/LAnalyse de sperme: atteinte de la motilité

et de la morphologie des SPZp g


Dirigé au médecin des FAC, un homme de 28 ans se plaint de céphalée persistante d’asthénie et de troubles dude céphalée persistante, d asthénie et de troubles du sommeil.

Les maux de tête récurrents laissent soupçonner au médecin un problème hypophysaire parce que le sujetmédecin un problème hypophysaire parce que le sujet n’arrive pas à devenir père depuis au moins un an et souffre de troubles érectiles.

L’examen physique est strictement normal incluant les champs visuels.

Conclusions (2011) suiteConclusions (2011) suite

Conclusions

T j i t l l i bl t iti ll dToujours interpeler la variable nutritionnelle dans l’évaluation de l’axe H-H-G.

Consommés sporadiquement, les phytoestrogènes ne provoquent pas de gynécomastie, ni d’atteinte de la fécondité.

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Une dame de 38 ans est traitée pour PAR depuis un an avec p pun anti-inflammatoire et de la Prednisone 5 mg q. 2 jours. La maladie est bien contrôlée mais la patiente consulte sonmaladie est bien contrôlée, mais la patiente consulte son médecin de famille en raison de l’arrêt de ses menstruations et d dé eloppement progressif d’ ne pilosité facialeet du développement progressif d’une pilosité faciale.

Ell ’ i iè b ’ ll h i 3Elle s’en inquiète beaucoup parce qu’elle souhaite un 3e

enfant. Dirigée en gynécologie, madame présente des cycles anovulatoires et n’offre pas de réponses ovariennes (ovocytes matures) à différentes stimulations.

Stress et fonction gonadiqueStress et fonction gonadique (amplification du flot passant par une arête)

ACTH FSH et LHFSH et LH

Parce que GnRHI augmente sous l’influence des glucocorticoïdes

Répercussions:Répercussions: • dysfonction ovulatoire

h fé dité li• hypofécondité masculine


Systèmes explicatifs

1. L’hyperprolactinémie est à l’origine de la mauvaise qualité du sperme.qualité du sperme.

2. L’IRM de l’hypophyse montre une tumeur de 0.8 cm sans autre atteinte de la glande ou du chiasma optique (fréquence des microadénomes: 1/15 000).

3. Un traitement avec un agoniste dopaminergique (Bromocriptine ou Cabergoline) fait disparaître les(Bromocriptine ou Cabergoline) fait disparaître les symptômes, normalise la prolactine en moins de 4 à 6 semaines et l’homme devient père en 2013.p

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Cas clinique (2008) suiteCas clinique (2008) suite

Système explicatif

L’hypercorticisme entraîne une baisse d’activité de

l’aromatase tissulaire et une suppression de la libération del aromatase tissulaire et une suppression de la libération de

GnRH conduisant à l’infertilité chez la femme et aussi bien

chez l’homme.


Bilan biologique de baseFSH LH l bFSH et LH: valeurs bassesDHEA-S: 1.2 μmol/LTT: 2.4 nmol/LSHBG: 14 nmol/LACTH: 106 pmol/L (N: 2 à 10 à 8h le matin)Cortisol libre urinaire: 800 nmol/jour (< 225 nmol)

Bilan un mois plus tardTomodensitométrie pulmonaire: NIRM des surrénales: NIRM de l’hypophyse: adénome de 0.5 cm

Cas clinique (2008) suite

À l’examen physique

La première impression de l’endocrinologue en observant le visage de madame est celle d’une pigmentation légèrement accrue avec œdème des tissus mous.

Absence d’hypertension artérielle.

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Cas clinique (2009) suiteCas clinique (2009) suiteÉvolution

1. Le médecin de la CSST prescrit un gel de T per cutané; d é l li ipeu de résultat clinique.

2. L’avocat du patient obtient un rendez-vous en spécialité.

3. On prescrit alors un stéroïde à raison de 100 mg s.c./sem.

4. Histoire à dénouement heureux.

Cas clinique (2009) suite

Bilan

Hb, Ht: Né 120 /Testostérone libre: 120 pmol/L

FSH: 2.8 mU/LLH: 4.3 mU/LTSH: 2.6 nmol/L

Cas clinique (2009)

Un homme de 46 ans est suivi par un médecin de la CSST pour un syndrome douloureux chronique suite à unepour un syndrome douloureux chronique suite à une descente trop rapide d’un échafaudage.

Après un an de thérapie avec des substances opiacées, l’homme se décrit comme une personne âgée avec fonte musculaire indifférence quant à son programme demusculaire, indifférence quant à son programme de réhabilitation et sexuellement inactif.

À l’examenPhénotype: NypDiminution de la force musculaireROT asymétriquesy qTesticules: diminution du parenchyme

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Troisième objectif d’apprentissage:j pp gSélectionner le bilan paraclinique pertinent

Prémisses

1.Diagnostic clinique porteurÉ

Prémisses

1.1. État dépressif éliminé ou en investigation

1.2. Difficulté sexuelle bien caractérisée:• histoire de vie du couple• statut psychosocial

1 3 M l di té i d l h i1.3 Maladies systémiques ou douleurs chroniques

1.4 Interventions chirurgicales:t d dé l• gastroduodénale

• inguinoscrotale

1 5 Consommation de médicaments ou drogues ( TCM)1.5 Consommation de médicaments ou drogues ( TCM)

Deuxième objectif d’apprentissage:S tô t i h i liéSymptômes et signes physiques reliés à une perturbation de l’axe H-H-G

Lieu Symptôme(s) Signe(s) physique(s)

Intégrateur Dysadrénergie Apathieg y g pDépression

Hypothalamus Troubles du sommeil ObésitéTroubles de l’appétit Comportement (syst. limbique)

Hypophyse Troubles visuels HypogonadismeCéphalée Volume et consistance testiculaireHypofécondité

TesticulesCell les de Le dig Fatig e Faiblesse m sc laireCellules de Leydig Fatigue Faiblesse musculaire

Désir sexuel Arthralgies

Cellules de Sertoli Hypofécondité Consistance du testicule ouCellules de Sertoli Hypofécondité Consistance du testicule ou Immaturité des SPZ Varicocèle

Résumé du premier objectif d’apprentissageRésumé du premier objectif d apprentissage

1. L’axe H-H-G peut se décrire et se modéliser au titre pde système asservi bouclé. Sur cette base, les mesures sanguines de LH-RH, LH, FSH (fertilité) et de testostérone sont justifiablestestostérone sont justifiables.

2. L’axe H-H-G n’a d’existence que dans un contexte multiaxial sans une parfaite autonomie.multiaxial sans une parfaite autonomie.

3. Les paramètres qui servent à la construction de l’axe H-H-G sont soumis aux influences des autres axes qui génèrent de l’instabilité dans le système.

4. Nonobstant ce constat, l’axe H-H-G a la capacité , pde tolérer des «accommodements» raisonnables tout en demeurant en boucle fermée.

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Bilan biologique pertinentBilan biologique pertinent4. Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) produite

par le foiepar le foie.4.1. Augmentation

• Hyperthyroïdieyp y• Hyperestrogénisme• Cirrhose

4.2. Diminution• Insuline• IGF 1• IGF-1• Androgènes• Lipides (?)p ( )

4.3. Équilibre T, 5α-DHT, E2-17β avec SHBG selon la loi d’action des masses à l’équilibre (présentée en 1864 par les chimistes norvégiens Gulberg et Waage).

Bilan paraclinique pertinentBilan paraclinique pertinent3. Fonction gonadique

3.1. Cellules de Leydig(découvertes par Franz von Leydig en 1850)

( )Testostérone (T)Δ4-Androstènedione (Δ4)

Estrogène (E2-17β)Conversion: Variations:2(T.P. 7 μg / jour)5α-DHT

E2-17βDiurnes

PulsatilesCircannuellesCircannuelles

3.2. Cellules de Sertoli(découvertes par Enrico Sertoli en 1865)

I hibi ( 200 téi )• Inhibine (+200 protéines)• ABP (Androgen Binding Protein• AMH (Hormone antimullérienne)( )• Spermatozoïdes immatures

Bilan paracliniq e pertinentBilan paraclinique pertinent

2 Fonction hypophysaire

FSH si justification (fécondité)

2. Fonction hypophysaire

LH (boucle ouverte?)

Se rappeler que dans tout système bouclé, il y a des variations dans la réception des signaux

ProlactineHormone inhibitrice de LH et FSH

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Quatrième objectif d’apprentissage: entreprendreQuatrième objectif d apprentissage: entreprendre un des traitements de remplacement possible

1.3. Choix d’un traitement doit être conforme à certains paramètres:• âge (dextérité avec aiguilles)

i i lité (t )• convivialité (temps)• emploi (travail forestier)• partenaires de vie (odeurs)• capacité financière

1.4. Surveillance en cours de traitement• Efficacité démontrée• Efficacité démontrée• Santé hématologique• Santé prostatique• Tension artérielle• Développement d’une gynécomastie• Modes d’application conformes

Quatrième objectif d’apprentissage: entreprendreQuatrième objectif d apprentissage: entreprendre un des traitements de remplacement possible

1. Sphère hormonale 1.1. Critères de base

• Clinique émergente avec dosages biologiques• Absence de cancer occulte• Consentement thérapeutique éclairéConsentement thérapeutique éclairé

1.2. La testostérone est offerte aux patients sous plusieurs fformes:• s.c., i.m• orale, sublinguale, g• dermique: peau des bras, du scrotum, des aisselles• implants s.c.

Loi d’action des massesLoi d action des masses

U tè é ti l i à é tiUn système réactionnel, soumis à une réaction

chimique ayant atteint un équilibre, est caractérisé

par le fait que les concentrations des réactifs de

départ et des produits formés sont reliées par unedépart et des produits formés sont reliées par une

expression dont la valeur est constante à une

t é t d é (K T)température donnée (KaT).

L’équilibre obtenu n’est pas statique, mais q p q ,

dynamique.

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ConclusionsConclusions6. En bout de ligne, que signifie une mesure de testostérone

sanguine ou d’estradiol-17β dans un processus décisionnel thé i d l t édi l t j tifi bl ?pour une thérapie de remplacement médicalement justifiable?

Évaluation de processus:6.1. Erreurs de réactions dans les trois composantes majeures de

l’ d t ( ill ti )l’axe gonadotrope (oscillations)6.2. Erreurs associées à:

• Attente lors du prélèvement sanguin… avant-midi ou après-midiSt d élè t + P l tilité d T• Stress du prélèvement + Pulsatilité de T

• Position du sujet (TCM)• Sérum dans « automate»• RéactifsRéactifs• Calibration de l’appareil

6.3. L’ensemble de ces erreurs mène au calcul d’incertitudes en tenant compte de:• Performance du système• Exactitude de la mesure• Dispersion statistique• Erreur systémique• Erreur systémique• Propagation des erreurs

ConclusionsConclusions3. Les composantes de chaque segment ont des

capacités minimales ou maximales de réceptioncapacités minimales ou maximales de réception des signaux + ou -

4 En raison de la coexistence de l’axe gonadotrope4. En raison de la coexistence de l axe gonadotrope avec d’autres axes, ce dernier doit se soumettre à des accommodements, des modifications de flots passant par une arête, de nouvelles programmations épigénétiques et des modifications de rendement associées à l’usage (ex : hyperméthylation duassociées à l usage (ex.: hyperméthylation du génome en fonction du vieillissement)

5. Une régulation en constance implique néanmoins5. Une régulation en constance implique néanmoins une erreur à chaque ajustement de flot; il importe d’en tenir compte.

Quatrième objectif d’apprentissage: entreprendre un des traitements de remplacement possible

2. Sphère reproductive2 1 T it t édi l

un des traitements de remplacement possible

2.1. Traitement médical• Style de vie• Vêtements• Tabagisme• Drogues• Hormone chorionique gonadotrophique• FSH de synthèse• Clomid• Clomid• Antiestrogènes• Antioxydantsy

2.2. Traitement chirurgical• Tumeur testiculaire• Cure de varicocèle

L’erreur qui se propage

1.Elle rend le scientifique prudent; il reproduit ses résultats… plusieurs fois et avec différentes papproches.

2.Elle oblige l’artiste (médecin) à se dépasser en fonction d’un rendement thérapeutique, à faire

d bili é é i ll à é ipreuve de stabilité émotionnelle et à éviter l’immobilisme.

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Dr Roland Tremblay


Dr Roland TremblayrLes problèmes de l’axe hormonal chez l’homme

L’AXE HYPOPHYSOGONADIQUE

Roland R. Tremblay, PhD MD DSc Endocrinologue-Anthropologue

La liberté de pensée que m’a accordée le comité scientifique de votre Fédération en me demandant de vous parler de l’axe hypophysogonadique m’a permis de sortir de sentiers que vous connaissez fort bien. J’ai donc opté pour un certain renouvellement du discours sur l’hypogonadisme acquis en ayant recours à l’automatique, soit une discipline qui traite de l’analyse, de l’identification de paramètres de contrôle, de la modélisation et de la commande des systèmes dynamiques. Cette approche était utilisée dans la Rome antique et elle m’a permis l’obtention de ma première thèse de doctorat. Dans le cours de cette présentation, vous serez exposés à vos croyances de premier ordre et nous limiterons subséquemment la cadence à des évidences de premier ordre supportées par un nouveau vocabulaire (nœuds de circuit, arêtes ou sommets) qui conditionnent les connexions physiques de l’axe hypophysogonadique par la théorie des graphes développée par Eules. L’analyse des contraintes des flots dans ce système nous permettra de prendre en compte, biochimiquement, des accommodements provenant de plusieurs sources endocrines ou épigénétiques qui modulent le positivisme inné de l’axe hypothalamohypophysogonadique (H-H-G) et sa boucle de rétroaction. La prolactine et le cortisol deviendront des perturbateurs de l’axe. Ceci nous amènera à la question fondamentale suivante : ce système asservi bouclé opère-t-il avec ou sans erreurs au niveau de la consigne, du correcteur, de la commande, des récepteurs hormonaux et des méthodes de mesure. Plusieurs paramètres seront cités en exemple. L’étude des portes d’accès au système H-H-G nous permettra d’en évaluer la performance au niveau hypophysaire et gonadique à l’aide de cas cliniques qui sont présentés avec un système explicatif, l’auteur ayant toujours voulu comprendre les dessous de l’entité clinique décrite par le patient. Nous conclurons le premier objectif d’apprentissage par les messages suivants :

1. L’axe H-H-G n’a d’existence que dans un contexte multiaxial sans une parfaite autonomie.

2. Cet état de fait génère de l’instabilité dans le système.

3. Cependant, l’axe H-H-G a la capacité de tolérer des accommodements raisonnables, dont l’âge, tout en demeurant en boucle fermée.

Une réflexion sur le bilan paraclinique le plus pertinent vous sera présentée en intégrant les rôles des cellules de Leydig (androgènes) et des cellules de Sertoli (spermatogenèse). Confrontés à des anomalies de ce bilan, certains choix thérapeutiques tant pour la sphère hormonale que reproductive seront préconisés avant de conclure qu’une régulation en constance implique toujours une erreur à chaque ajustement de flot. Au bout du compte, nous adresserons une question fondamentale : que signifie une mesure sanguine de testostérone ou d’estradiol-17 dans un contexte où l’erreur se propage dans tout processus de guérison?

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