les médicaments chaque médecin est-il un dealer potentiel ?

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Les médicamentsChaque médecin est-il un dealer potentiel ?

Daniele Zullino


1912 Phenobarbital Jusqu’à 1960 Barbituriques pour traitement

sommeil et anxiété Problèmes

Intoxications Dépression respiratoire Induction enzymatique

Dépendance

Historique


Années 50-60 Désinstitutionalisation hôpitaux

psychiatriques Mise sur marché de

Antidépresseurs Neuroléptiques Benzodiazépines

Historique


Leo Sternbach1908-2005

HoffmanLaRoche

Bâle

Historique


1954 Découverte groupe des benzodiazépines 1960 Mise sur le marché chlordiazépoxide (Librium ®) Modifications chimiques de la structure de base

Diazépam 1963(Valium®)

Clonazépam 1973(Rivotril®)

Flunitrazépam 1975(Rohypnol®)

Midazolam 1982(Dormicum®)

Historique


Actuellement > 2,000 benzodiazépines synthétisées

>30 substances mises sur le marché 16 actuellement en Suisse

Historique


Prescription Benzos en CH Etude rétrospective, 520 000 patients sur 6

mois 9.1% ont reçu > benzo

67% étaient des femmes 51% étaient agés > 65 ans 56% avaient des prescriptions répétées 1.6% doses extrêmement hautes

Petit

jean

et

al.,

2007


Prescription Benzos en CH

4.7% psychiatresPetit

jean

et

al.,

2007

81% de toutes les prescriptions

35% généralistes

33% internistes


Benzodiazépines et personnes âgées 20% sujets âgés: un anxiolytique quotidiennement Personnes âgées reçoivent 27% toutes prescriptions

d’anxiolytiques et 38% toutes d’hypnotiques 1991

Enquête suisse 2002 sur la santé 65 - 74 ans: 5,3% somnifère quotidien > 74 ans: 11,4% somnifère quotidien

25-39 ans : 0,4% >65 ans: 4,3% tranquillisants quotidiens

25-39 ans : 1,2%


60% des pensionnaires en reçoivent

= 47 % des prescriptions Doses : 1 – 200 mg de Valium®-

équivalent

Luca

s et

al.,

200

4

Benzos dans EMS


PharmacodynamiqueCe que la substance fait avec l’organisme

PharmacocinétiqueCe que l’organisme fait avec la substance

Effet clinique

La même pour toutes les benzodiazépines

Varie entre les différentes substances


Impact pharmacocinétique

Cmax

t½

tmax

t

C


Impact pharmacocinétique

euphorie

syndrome sevrage


Effets benzodiazépines

Sédatifs Relaxation et

psychomotricité

Anxiolytique

HypnotiqueInduction sommeil

Myorelaxation

Anticonvulsif


Benzodiazépines

Sédatifs Relaxation et

psychomotricité

Anxiolytique

HypnotiqueInduction sommeil

Myorelaxation

Anticonvulsif


ContrindicationsTroubles hépatiques

Grossesse (1er trimestre)Allaitement

Dépression respiratoireApnées du sommeil

Myasthenia gravis

Intoxication aigue avec autres substances sédatives

Sédation, somnolence,

léthargie

Amnésie antérograde,

confusion

Dépression respiratoire

(application i.v.)

Faiblesse musculaire,

ataxie, tr. démarche

Effets paradoxaux

Dépendance Sevrage

Effets secondaires


Benzodiazépines et grossesse

Benzos et métabolites traversent placenta Risque tératogène faible mais

existant Risque postnatal

“floppy infant syndrome” Sevrage nouveau-né


Réactions paradoxales: Manifestations Passages à l’acte soudains Souvent précédé par un événement de frustration ou de

provocation Symptômes

Irritabilité Comportement violent (désinhibition, agression physique, insultes) Fort niveau d’anxiété Réactions de rage, d’intolérance à la frustration Altération de la vigilance Amnésie antérograde

Saïa

s &

Gal

lard

a, 2

008


Réactions paradoxalesEpidémiologie Population générale < 1% Patients traités pour tr. anxieux 6-20% >50 % patients BorderlinePharmacologie Toutes les benzodiazépines concernées A toutes les doses A tout moment du traitement activité sérotoninergique

Saïa

s &

Gal

lard

a, 2

008;

Sve

nson

& H

amilt

on19

66Br

amne

ss e

t al

., 20

06; G

ardn

er e

t al

., 19

87

Senn

inge

r et

al.,

199

5; O

’Sul

livan

et

al.,

1994


Date-rape drugs Substances action

rapide Amnésie

antérograde


Sevrage benzodiazépines

tr.mnésiques, tr. concentration

état confusionnel aigu

nausées, vomissements, crampes

abdominaux

anxiété, irritabilitéattaques de panique

insomnie, cauchemars

céphalées, douleurs,paresthésies, hyperesthésie,

tremor, convulsions, …

hallucinationsdéréalisation

dépersonnalisation


Utilisation prolongée benzodiazépines: facteurs risque

Trouble psychiatrique (Dépression, trouble anxieux)

Maladie somatique (Douleurs, troubles sensoriels, invalidités)

Stresseurs émotionnels/sociaux(Deuil, pertes sociales, retraite, ennui, isolation)


Griffi

ths

& Jo

hnso

n, 2

005

Risque mésusage


Tolérance, dépendance Dépendance: 3 % des utilisateurs Pas de tolérance pour effets

anxiolytiques

Luck

y et

al.,

198

6; M

arks

, 198

3H

ollis

ter

et a

l., 1

981


Griffi

ths

& Jo

hnso

n, 2

005

Auto-administration

Utilisation multiples substances

Utilisation long-terme sans indication médicalement

acceptée

Motif: euphorie Motif: insomnie chronique

Doses supra-thérapeutiquesDépendance haute dose

Doses « thérapeutiques »Dépendance basse dose

Plutôt rare Plus fréquent

Utilisation récréationn

elle

Utilisation quasi-

thérapeutique

Médecine lifestyle

Chirurgie esthétique

Contraception

Médecine de reproduction

Diagnostique génétiqueSélection sexe

Anti-aging

Traitementsalternatifs


3 niveaux

ThérapieRestauration (complète ou

partielle) fonctions

PotentialisationTranscendance fonctions

normales (typiques de l’espèce humaine)

TransmutationTranscendance limites

biologiques (atypiques de l’espèce)

EPO comme dopage

EPO contre anémie

SUPER-EPO respiration subaquatique


3 niveaux

ThérapieRestauration (complète ou partielle) fonctions

PotentialisationTranscendance fonctions normales (typiques de l’espèce humaine)TransmutationTranscendance limites biologiques (atypiques de l’espèce)


Définition potentialisation Interventions afin d’améliorer

Forme humaine Fonction humaine

… au-delà de ce qui est nécessaire pour rétablir ou soutenir une bonne santé

Jüng

st, 1

998


Potentialisation humaine

Potentialisation physique

Potentialisation psychique

Santé soutenue Prolongation vie

force promptitude

rapidité endurance co

gniti

ve

émot

ionn

elle


Potentialisation psychique

mémoireconcentration

énergie mentale

intelligenceapprentissage

empathieattachement

contrôle émotionnel

/impulsivité

humeuraffects


Methylphénidate en CHSw

issm

edic


Travail et santé en CH4è

me e

nquê

te e

urop

éenn

e su

r le

s co

nditi

ons

de t

rava

il,

2007

; SEC

O, 2

007

Près du tiers des personnes interrogées

déclarent que leur travail affecte leur santé

Coûts du stress au travail : 4,2 milliards CHF /a

Problèmes de santé liés au travail : 10

milliards CHF /a


Pour tenir le coup au travail

Ifop,

200

6

3% des salariés français déclarent conso

drogues cannabis, haschisch ou cocaïne

10% antidépresseurs ou amphétamines

12% somnifères

56% stimulants sur-vitaminés


Dopage étudiantsG

reel

y, 2

008;

Lau

re, 2

000

Prévalence annuelle utilisation médicaments stimulants pour se doper: 7%EU (jusqu’à 25% certains campus)

Etudiants médecineCHU Nancy

53 % durant 1ère année études 72 % durant préparatoires examens Vitamines, capsules “antifatigue”,

bêtabloqueurs, marijuana, benzodiazepines Resource principale: pharmaciens


Avril 2008, enquête en ligne, 1400 lecteurs 1/5 utilise des médicaments de prescription

pour améliorer … focus concentration mémoire

methylphenidate 62% modafinil 44% bêtabloqueurs 15%

Enquête Nature


Etude DAK, AllemagneG

esun

dhei

tsre

port

DAK

200

9

3.000 sujets, 20 - 50 ans

44% savaient que médicaments Alzheimer et

antidépresseurs pouvaient avoir effet chez

personnes saines


Etude DAKG

esun

dhei

tsre

port

DAK

200

9 Vous a-t‘on déjà offert un médicament pour l’amélioration de vos performances mentales ou le

bienêtre psychique ?21%


49.9%

28.3%

10.7%

Collègues, connaissances, amis, famille

Médecin

Pharmacie

Ges

undh

eits

repo

rt D

AK 2

009 Qui vous a conseillé de prendre un médicament comme

potentialisation ?

Etude DAK


Ges

undh

eits

repo

rt D

AK 2

009

Etude DAK Prenez-vous/avez-vous pris des médicaments pour

l’amélioration de vos performances mentales ou le bienêtre psychique

17%


Ges

undh

eits

repo

rt D

AK 2

009

Etude DAK Raisons de prises sans nécessité médicale

50%

48%

16%

15%

8%

14%

39%

20%

24%

21%

Déprimé

Anxiété, nervosité, agitation

Mémoire

Fatigue

Concentration

Femmes Hommes


Ges

undh

eits

repo

rt D

AK 2

009

Etude DAK Fréquence de prise à des fins non-médicales

38.6%

6.0%

3.6%

21.0%

12.9%

8.1%

1x/jour

2x/semaine

2x/mois

HommesFemmes


Ges

undh

eits

repo

rt D

AK 2

009

Etude DAK Quelles seraient des raisons justifiables

27.7%

13.6%

9.7%

3.7%

56.5%

24.9%

4.5%

63.5%

13.0%

7.4%

Mémoire &concentration

Fatigue

Travailler plus

Travailler plusvite

Pas justifiable

FemmesHommes


Dopage et entreprises Addictions: nuisent à productivité et favorisent

absentéisme (alcoolisme, consommation de drogues, etc.)

interventions

Dopage : favorise productivité et présence Donc souvent ignoré et parfois même incité


Potentialisation physique

diététique

exercice

drogues

prothèses

implants


Potentialisation cérébrale

Interne

Externe

Hardware Software


Médicaments utilisés Benzodiazépines (anxiolytiques,

hypnotiques) Bêtabloqueurs Modafinil Anabolisants Amaigrissants (Xenical® etc) Viagra® etc. Nootropiques Antidépresseurs Vitamines Caféine


Potentialisations génétiquesDoogie Mouse

Surexpression sous-unité récepteur NR2B mémoire

Color Vision MouseAddition fotopigment humain voient nouvelles couleurs

Methuselem MouseRéduction hormone de croissance souris nains espérance de vie doublée


Schwarzenegger Mouse, Belgian Blue Cowmyostatine knockout masse musculaireSurvient aussi de façon naturelle chez l’homme et la vacheMarathon MouseSurexpression PPARδ dans muscles fibres lentes enduranceCampagnol des montagnes récepteur vasopressine V1a Polygamie monogamie.

Potentialisations génétiques


Potentialisation cognitive et émotionnelle

Syno

fzik

, 200

9

Depuis des millénaires Pharmacologique caféine, alcool, nicotine …

Educationnelleleçons privées, écoles élite, coaching psychologiques …

Comportementalethéâtre, musique, wellness …


Oxytocine

Allaitement Orgasme

noyeau paraventriculaire

Neuropeptide


OxytocineAlliance et confiance capacité à capter les états mentaux

d’autres personnes intention à faire confiance

Pas tout risque ! Seulement risques sociaux !!

peur du risque d’être trahiDose unique intranasale

confiance dans un jeu financier Kosfeld et al. 2005 « lecture des émotions » Domes et al. 2007


Le Love-SystemSa

vule

scu,

200

8

AttractionCorticolimbique : dopamine

DésirHypothalamus : Hormones sexuels

AttachementOxytocine, vasopressine,


EcstasySa

vule

scu,

200

8

Ecstasy sociabilité expérience de lien avec autres personnes ouverture émotionnelle désir de proximité émotionnelle


Stimulants

Mat

tay

et a

l., 2

000;

Mat

tay

et a

l., 2

003;

Bar

ch a

nd C

arte

r, 20

05;

Kim

berg

et

al.,

1997

; Kim

berg

et a

l., 2

001;

Meh

ta e

t al.,

200

1;

Roes

ch-E

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t al

., 20

05; G

ibbs

and

D’E

spos

ito, 2

005;

Mül

ler

et a

l.,

1998

; Kim

berg

and

D’E

spos

ito, 2

003

D-amphetamine bromocriptine pergolide Améliorent fonctions cognitives

Particulièrement mémoire de travail et fonctions exécutives

Effet dépend de la capacité de base Ce sont principalement les faibles qui profitent


Methylphenidate (Ritaline®) Volontaires sains, methylphenidate 20-40 mg

Amélioration mémoire de travail espace Mehta et al., 2000 Sujets avec capacités de base basses ont profité les

plus Effets mixtes Elliott et al., 1997

dépendent de la familiarité tâche Hypothèse : methylphenidate améliore fonctions

exécutives en cas de nouvelles tâches, mais péjore des performances établies précédemment


Modafinil (Modasomil®)

Cald

wel

l et

al.,

2000

; Wes

enst

en e

t al.,

200

2;

Turn

er e

t al.,

200

3; R

anda

ll et

al.

2003

; Gre

ely,

200

8

Stimulant utilisé dans narcolepsie Considérée substance dopante depuis

2004

Effets chez sujets sains vigilance après 36-55 h sans sommeil (≈~600mg

caféine) performance simulateur hélicoptère concentration évaluation problème avant initiation réponse


Qui profite du modafinilM

ülle

r et

al.,

200

4; R

anda

ll et

al.,

200

5

Sujets à performance de base faible profitent davantage

Modafinil le plus efficace quant performances sous-optimales ?

Manque de sommeil Habilités naturelles inférieures


Potentialisation par antidépresseurs Paroxétine (4 semaines) Knutson et al., 1998

tristesse, anxiété hostilité Pas de changement affect positifs coopération

Citalopram (2 semaines) Tse and Bond, 2002 comportements sociables affirmation de soi

Paroxetine, sertraline (3 semaines), personnes âgés sains Furlan et al., 2004

confiance


SécuritéD

e Jo

ngh,

200

8; F

arah

, 200

5; G

reel

y, 2

008

Comparé à utilisation thérapeutique risques moins acceptables

Risque acceptable dépend des bénéfices potentiels

Evaluation ? Tests thérapeutiques utilisation off-label pour

potentialisation


Education sans risques ?Bo

stro

m, 2

007;

Frie

dell,

200

2

Création fanatiques, dogmatistes, argumentateurs sophistiques, manipulateurs cyniques etc

P.ex. études économie rendent les étudiants en moyenne plus égoïstes


De quoi dépend l’équité ?

1. Compétition Il doit y avoir quelque chose à gagner

2. Qualité de l’effet Si potentialisation bas aucune raison inquiétudes

3. Disponibilité Disponibilité égale pas de tricherie


Raison interdiction dopage sportif ?

Sport = test talent naturel physique

Savu

lesc

u, 2

006

potentialisation contre esprit sportif


Sport ?Sa

vule

scu,

200

6 Pas seulement test potentiel biologique

potentialisation représente esprit humain= amélioration sur base raisonnement et jugement

prédisposition biologique

+entrainement application mentale

esprit de compétition

+stratégiecréativité

+

réalisation du propre potentiel inné


Pourquoi permettre dopage sportif ? Si potentialisation permis : sport reste un test des talents

naturels

Tout le monde prend potentialisateur ligne de base Compétition reste possible

Sport serait moins une loterie génétique

Exemples déjà existants (hardware externe): perches en

fibre de verre, raquettes tennis, vélo high-tech

Savu

lesc

u, 2

006


Le problème de la disponibilité

Solutions

interdiction accès à tous

leveling the playing field

gap entre

tricheurs et

honnêtes

gap

Si potentialisation couteuse

privilège riches

avantage riches


Equité étudiants ?G

reel

y, 2

008

Amélioration apprentissage

performance

examen?

empêche mesure valide

compétences

iniquité


Iniquités un problème ?

Société accepte des pires iniquités déjà

maintenant Ecoles privées

Tutorats privés

Iniquité sera seulement temporaire Techniques deviendront moins chères par la suite

Ex. Télévision, ordinateurs, natel etc

Dee

s, 2

007;

Cha

tter

jee,

200

4; N

aam

, 20

05


Vie quotidienne ≠ sport Objectif n’est pas arriver premier, mais avoir

une bonne vie Prix à gagner = bien-être

Résultat complexe de co-opération, développement individuel et compétition

Potentialisation augmente les chances d’avoir une bonne vie et de réaliser l’esprit de vie

Savu

lesc

u, 2

006


Jeu somme non-zéro

Jeux somme zéroG

reel

y, 2

008

Jeu somme zéroGain d’un participant exactement

compensé par pertes autres participants

Exemple : Sport (professionnel)

Gain d’un joueur ne correspond pas nécessairement à perte

par autresExemple : monde scientifique

potentialisation

avantageindividu

pas d’avantage

communauté

potentialisation

avantageindividu

avantage communauté


Efficacité potentialisateurs cognitifs : sujets faibles > sujets forts

Domaine médical: Innovations médicales effets handicapants certaines maladies

Historique: Calculateurs nivellent le terrain de jeu pour les moins forts en math

Qui profite ?


Effets de réseau Avec nombre progressif de sujets

qui peuvent appliquer le bien valeur pour chaque sujet

productivité bienêtre général

Inclus sujets sans accès à la technologie


Potentialisation vs médecine

Distinction à partir de quoi ?

Notion maladie ?

Notion normalité

?

Définition domaine

médecine ?


Définition maladie est cryptonormative

Dee

s, 2

007;

Cha

tter

jee,

200

4; W

olpe

, 200

2;

Pare

ns, 1

998;

Syn

ofzi

k, 2

006 Utilisation notion maladie

non-normative = pure constatation

nécessiterait explication supplémentaire

Pourquoi la maladie aurait une relevance normative ?

Terme maladie ne fait pas de travail moral !!

normative= légitimation revendication


Dee

s, 2

007;

Cha

tter

jee,

200

4; W

olpe

, 200

2;

Pare

ns, 1

998;

Syn

ofzi

k, 2

006

Hypopituarisme

Nanisme

Souffrance

Maladie !

Gènes

Nanisme

Souffrance

Pas de maladie !

Définition maladie est cryptonormative


Disease mongeringM

oyni

han

and

Hen

ry, 2

006;

Hea

ly, 2

002

Enregistrement seulement possible pour thérapeutiques

!Couverture par assurances

Elargissement limites maladieCréation nouvelles maladies

Marché thérapeutique


Expansion utilisation médicaments

Sche

rmer

, 200

9

1. Prescription (off-label) pour troubles sous-

diagnostiqués ou nouveaux diagnostics

2. Prescription off-label pour potentialisation

3. Utilisation sans prescription pour

potentialisation




Notion maladie ?

Notion normalité

?

Définition domaine

médecine ?


Traiter l’anormal ?




Notion maladie ?

Notion normalité

?

Définition domaine

médecine ?


Métatendance médecineSy

nofz

ik, 2

009

Orienté bien-être Focus : qualité de vie,

bien-être subjectif, préférences individuelles

Attitudes de partenariat

Attitude traditionnelle Attitude contemporaine

Orienté maladie Focus : indicateurs

cliniques-pathologiques Attitudes paternalistes


Conséquences morales médicalisation

Sche

rmer

, 200

9

Peut aider personnes avec

problèmes

Sécurité ? Cave. Traitements testés pour

maladies sévères, utilisé dans maladie légère ! (Pas même relation risque-bénéfice)

Solution à problèmes complexes ? Disease mongering (façonnage

maladie) Rend les personnes insatisfaites


2 formes de contrainteCh

atte

rjee,

200

4

Demande explicite d’une performance supérieure

Pilotes, chirurgiensIncentifs (financiers, autres ?)

implicitemaintenir meilleure position dans ordre social perçu

surtout dans environnement type « the winner takes all » Davantage de personnes en

compétition pour prix rares et importants

Celui qui se dope pas, risque de perdre du terrain !

explicite


Choisissez votre pilote

« Non dopé » « Dopé »


Libre choix de potentialisation? Ecole obligatoire pour tous les enfants ?! Formation continue FMH ?!

Devraient écoles et employeurs être habilités à exiger aussi potentialisation pharmacologique ?

Problème particulièrement délicat pour militaire Soldats aux EU peuvent être obligés à prendre

amphétamines dans situations particulières !

Gre

ely,

200

8


Militaire et contrainte Prescription de dextroamphetamines pour

pilotes d’avions « to improve performance in sleep-

restricted environments » « The lives of soldiers may depend on

the pilots’ ability to stay awake through long missions »

En principe, pas de contrainte Effet suggestif ? « La vie de vos camarades en dépend ! » Problème des coalition multinationales: quelle doctrine ?

Dee

s, 2

007;

Rus

so e

t al.,

200

5


Travail, identité et contrainte

Dee

s, 2

007

Chaque emploi faisant partie d’une carrière exige processus de socialisation

Apprentissage styles, comportements, pensées de la profession

contrainte Pas de procédure de consentement !!Effets changements ne s’arrêtent pas par simple arrêt d’une pilule !!


Formation caractèreCh

atte

rjee,

200

6

no pain, no gain Empathie Qui décide quelle douleur

devrait être supportée ? (péridurale et accouchement !)


Peut-on vous reprocher du manque de caractère?

Calvinisme pharmacologique Valorise la souffrance Dédaigne les solutions qui n’impliquent pas de

douleur ou de sacrifice


Contexte societal et attitude

Syno

fzik

, 200

9

Domaines scientifiques etc.Appréciation primairement performance per se

Honneur au chercheur qui trouve remède cancer, qu’il ait pris du Modafinil ou non

Sports, jeux, évent. arts Performances principalement apprécies pour façon selon laquelle on y arrive: Talent naturel, effort, chance


Potentialisation perte de l’humain ?

Ges

ang,

200

6 Définition de l’humain ?

Typique de l’humain : repousser les limites du faisable !

Potentialisation façon d’exprimer la nature humaine façon de rester humain façon de devenir encore plus humain

Obligation morale à la potentialisation ?


Aliénation ? Non-authenticité ?

Gla

nnon

, 200

8

identification avec propres états

mentaux

Soi authentique

processus de réflexion critique concernant désirs, croyances,

intentions etc

rejet ou acceptation comme motif d’action

capacité réflective d’ordre supérieur pour contrôler quels états motivationnels aboutissent dans des

actions


Argument de la natureBu

chan

an, 2

009;

Altération nature humaine mauvais en soi ? Bonne cause déterminé par la nature.? (Essentialisme normatif)

Arguments contre nature humaine = caractéristiques bonnes et mauvaises pas de raison de croire que élimination mauvaises mette en danger

bonnes Essentialisme normatif déguise revendications normatives en

affirmations descriptives Confusion entre deux types de jugement moral

ce qui est le mieux pour les êtres humains ce qui est compatible avec leur statut moral fondamental ou dignité

Exemples historiques homosexualité est non-naturelle Mariage entre les races est non-naturel


Evolution genétique vs culturelle

Pers

son,

200

8

-40’000 2009

ingéniosité ingéniosité ingéniosité

Langage Accumulation et mise en réseau connaissances


Effet FlynnBo

stro

m, 2

007

Augmentation de 2.5 points QI par décade dans pays industrialisés

Attribuable à demande croissante dans société moderne de

certaines formes de cognition abstraite et visuo-spatiale

Enseignement Nutrition Système de santé


Evolution et bonheurSa

vule

scu,

200

8

Bonheur plus important que survie gènes

Evolution

Homme

Pas d’intentions ! Pas prévu pour promotion bonheur

humain ! Plaisir, joie, amour etc = adaptation

évolutionnaires pour fitness


Retard évolution biologique

Bost

rom

, 200

7 THADA = forme de propension à répondre

adaptatif dans environnement de l’homme primitif

pas vraiment adaptatif dans monde moderne


Retard évolution biologique

Bost

rom

, 200

7

Evolution culturelle bat évolution biologique (au moins pour l’instant) quand objectifs concurrents

Ex. contraception

Culture valorise beaucoup de capacités qui n’augmentent pas, voire réduisent, chances transmission gènes


Service d’addictologie

Centre collaborateur OMSpour l’enseignement et la recherche sur les

addictions

les médicaments chaque médecin est-il un dealer potentiel ?

Documents