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Les MAIADIU Gestion de cas

Equipe projet nationale4 février 2014

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Issues du Plan National Alzheimer 2008-2012 Les MAIA, une mesure de droit commun

« L’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles

qui ne savent à qui s’adresser et qui sont perdues

dans de nombreux dispositifs mal articulés et

cloisonnés. »

3RECHERCHER POUR GUERIR, PRENDRE SOIN ET AMELIORER L A QUALITE DE VIE

Plan national Alzheimer 2008-2012Parcours personnalisé

Médecin Généraliste

Médecin Spécialiste

Neurologue

Consultation Mémoire

Centre Jeune

Guichet

A domicile

Hors domicile : structures adaptées

Réhabilitation à domicile

Accompagnement et répit

Hôpital

Maison de retraite

Malade

Orienter

Simplifier

Evaluer

PRENDRE EN CHARGEDIAGNOSTIQUER

Annonce

Accompagnement

Aidant

Parcours personnalisé ??

CLICRéseaux de santé

Notre contexte : un système riche…et fragmenté

PopulationPopulation

Agence régionale de santé, Conseil général, Mairie, Caisses d’assurance maladie…

DGS DGOS DSS DGCS Secrétariat général des ministères sociaux CNSA CNAM CNAV MSA RSI..

Médecinede ville

Milieu hospitalier

Ressourcesmédicales et paramédicales

CCAS, assistante socialeMDPH, tutelles équipe médico-sociale APA,…

Services d’aide àdomicile

Services sociaux

Pharmacie, soins infirmiers à domicile, HAD, secteur psychiatrique, aide-soignant…

Téléassistance, hébergement,

portage de repas…

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intercommunalité

Territoires des libéraux

Les schémas; SROSM, PRS, Filières gériatrique, schémas gérontologique

communes

département

MAIA

nation

inter-région

région

Territoire d’HAD

Territoire d’action sociale

Territoire des CLIC(s),

Territoire de santé

Territoire des réseaux de santé

La fragmentation des territoires et des schémas met à l’épreuve le processus MAIA

Guichet intégré et territoire MAIA

• Territorialité du guichet intégré

2010

CLICRéseaux de santé

MAIA 2014

PopulationPopulation

agence régionale de santé, conseil général, mairie, caisse d’assurance maladie…

DGS, DGOS, DSS, DGCS, Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, CNSA, CNAM, CNAV, MSA, RSI…

MAIA

médecinede ville

milieu hospitalier

CCAS, MDPH, tutelles services sociaux,équipe médico-sociale APA…

services d’aide àdomicile

pharmacie, soin infirmier àdomicile, hospitalisation àdomicile, secteur psychiatrique, aide-soignant…

téléassistance, hébergement,

portage de repas…

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• M Méthode confiée à un acteur de coordination légitime

• A Action qui concerne tous les acteurs du maintien à domicile

• I Intégration des aides et des soins

�Co-responsabilité sanitaire, sociale et médicosociale

• A Favoriser le maintien de l’Autonomie à domicile

�Simplification du parcours des personnes âgées

�Renforcement de la lisibilité du système d’aide et de soins

Transforme en profondeur l’organisation du territoire : mise en place de mécanismes de régulation de la fragmentation et d’outils partagés.

Un enjeu fort d’équité: fournir à chaque personne une réponse adaptée, complète et harmonisée à tout endroit du territoire.

MAIA est une m éthode

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Les principes de la méthode MAIA: Des diversités locales qui s’appuient sur un modèle organisationnel

Conseil général

Carsat, MSA, RSI

SSIAD

SAAD

EMS APA

Hôpitaux

EHPAD

HAD

Médecins libéraux

Réseaux de santé

Équipes mobiles gériatriques

Gestionnaires de cas

IDE

CLIC

HT

CCAS

Les décideurs et les financeurs

Les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social

sur le territoire

La population âgée de plus de 60 ans en perte d’autonomie

Instance de concertation stratégique

Instance de concertation tactique

Guichet intégré

Gestion de cas

3 mécanismes3 mécanismes

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Hôpital aigu

SSR

Inf Libéraux

Med Libéraux

Accueil de Jour

Services sociaux CLICs

SSIAD HAD

Ressources Alz

Mairies

Bénévoles

Association malades

Aides à dom

Prof de santélibéraux

MDPH

Réseaux

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.M. A. I. A.

M. A. I. A.M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

M. A. I. A.

Label MAIA

1. Concertation

2. Guichet intégré

3. Gestion de cas

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1. CONCERTATION : LA CO RESPONSABILITÉ

• «Concertation stratégique» : Politique partagée sur un territoire pertinent

Décideurs et financeurs : ARS, CG, caisses de retraite, UDCCAS, URPS, représentants des usagers etc.

• «Concertation tactique» : connaissance partagée des besoins et du service renduResponsables des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, professionnels libéraux

• Niveau de représentation décisionnel

• Le Pilote de projet fait le lien

2.2.LE GUICHET INTLE GUICHET INTÉÉGRGRÉÉ

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NOMBREUX ACTEURSD’ORIENTATION ET DE COORDINATION

• Missions légales et réglementaires :CLIC, Réseaux de santé, SSIAD, Médecin généraliste…

• Autres services : CCAS, services sociaux…

• Professionnels amenés à coordonner les actions Ems APA, caisses de retraite, équipes hospitalières..

CONSTATS

• De nombreuses ressources disponibles mais– Gouvernance en tuyau d’orgue– Référentiels, territorialités, outils, modes de communication

propres (ex « guichet unique »)

• Le parcours est conditionné par la porte d’entrée dans le système et lié à :– L’analyse de la demande– La connaissance du panier de ressources

ENJEUX DU GUICHET INTÉGRÉ

• Faciliter et simplifier le parcours des personnes

• Garantir l’équité dans l’attribution des aides

• Optimiser l’utilisation des ressources

• Répondre aux besoins des personnes

DÉVELOPPER UN GUICHET INTÉGRÉ

• Harmoniser les pratiques d’information et d’orientation

• Eviter les dédoublements, les disparités de réponses

• Prendre en compte les besoins d’aides et de soins et les réponses du système

• Développer des outils et référentiels partagés

• S’appuyer toujours sur la concertation

• Retour d’expérimentation– Ce travail prend du temps– Il se déploie différemment selon les sites

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Accueil, orientation

Ex : CLIC..CCAS..MDPH etc

Services privés

Associations

Médecins Professionnels

libéraux

Services hospitaliers

Réseau géronto

Gestionnaire de cas

Service social de coordination

Équipe APA

Équipe hospitalière

ServicesSociaux et

MédicosociauxExpertise/ Coordination

Le guichet intégré

Services publics

SSIADPlateforme

de répit

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3. POURQUOI LA GESTION DE CAS ?

• Les situations complexes : mêlent problématiques de santé, familiale, sociale, économique, environnementale…

• Plusieurs professionnels interviennent

• Plusieurs interventions à articuler

• ….. ou pas d’intervention possible

• et/ou des ruptures de parcours• Prendre le temps et du temps

• Environ 5% de la population

Le gestionnaire de cas assure la continuité du parcours des personnes

suivies et fait le lien avec le pilote

LES GESTIONNAIRES DE CAS

• Nouvelle fonction internationale !• Légitimes pour :

– Identifier toutes les problématiques – « monitorer » les aides en un projet commun

• Porter la parole et soutenir l’autonomie des personnes suivies

• Apporter un soutien intensif, continu, dans la durée• Identifier les zones de rupture ou de doublon : appui à la

concertation

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LE PILOTE

• La complexité du système nécessite la mise en place d’un Pilote

> Fait le lien avec l’ensemble des acteurs du territoire> Réalise un diagnostic précis des ressources du territoire> Vient en appui à la concertation stratégique > Réunit et anime la concertation tactique> Impulse les travaux du guichet intégré> En lien direct avec les gestionnaires de cas

• Légitimé par les acteurs stratégiques et tactiques

• Il pilote un projet collaboratif de territoire

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L’ARS

• Responsable de l’appel à candidatures

• Garant du respect du cahier des charges

• Soutient le pilote dans la mobilisation des tables

• Si besoin, incitatifs auprès des services auprès desquels elle exerce sa compétence

• Coresponsable de la réponse aux besoins de la population

LE PORTEUR

• Acteur légitime de coordination, il reçoit les financements MAIA

• Promoteur d’un projet collaboratif qui engage l’ensemble des partenaires

• Vient en appui au Pilote• Se met en retrait du pilotage dès que le partenariat

s’installe. • Responsable d’une structure, il participe à la

construction d’outils et processus communs qu’il diffuse en interne

• Coresponsable de la réponse aux besoins de la population

Le pilotage MAIA structuré en 3 niveaux

• Au niveau national : pilotage interministériel porté par la CNSA� Comité de pilotage national (DGOS, DGCS, SG, DGS, DSS, CNAMTS…).� Equipe projet nationale dédiée:

> Ajustement du concept aux réalités locales.> Suivi et accompagnement régional et local

• Au niveau régional : ARS� Appui au déploiement des dispositifs MAIA � Validation des processus� Coresponsabilité populationnelle avec CG (et autres décideurs…)

• Au niveau local : : pilote local � employé du porteur de projet.� Impulse et développe l’intégration � Anime l’équipe des gestionnaires de cas et transmets l’identification des

points de rupture.

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« Intégration des services »Quelle est la différence entre Coordination et Intégration ?

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COORDINATION INTEGRATION

Travail sur la liaison entre les professionnels et les institutions (à travers des conventions) qui constitue une étape et un pré-requis au processus d’intégration

Travail sur l’articulation des ressources avec évolution des pratiques : modificationen profondeur du système

Chaque acteur garde ses propres outils.

Référentiels partagés Outils communs

Chacun est responsable dans son champ

Co-responsabilitépopulationnelle

L’intégration des services d’aide et soins a pour o bjectif de partager entre tous les acteurs les moyens d’action, les actions elles-mêmes et la resp onsabilité de ces actions.

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COUVERTURE DU TERRITOIRE MAIA (2013)

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LA GÉNÉRALISATION DES MAIA

• Cadre légal : article L.113-3 CASF (LFSS décembre 2010)

• Réglementaire : – Décret n°2011-1210 du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des

charges des MAIA

– Cahier des charges national publié au BO n°2011/10 du 15 novembre 2011

• Arrêté du 16 novembre 2012 fixant le référentiel d’activité et de compétences des gestionnaires de cas

• 250 sites en 2014…

• EPN : appui et référence

• ARS : responsabilité du déploiement

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Méthode MAIA : carte d’identité

2009 déploiement : plan Alzheimer2011 généralisation ( L.113-3 CASF)

Nombre de dispositifs MAIA en France fin 2014 : 252

Fonctionnement : 1 pilote et 2 ou 3 gestionnaires de cas Relèvent de la structure porteuse du dispositif.

Répartition selon le porteur : 37% des dispositifs MAIA = CG, 13 % = CLIC, 13% = Etts de santé10% = réseaux de santé.

Travaux en cours

• Aspects juridiques :

– Acronyme MAIA : modification pour Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie.

– Extension de la notion de « secret partagé », permettre recueil, traitement, échange et partage d’informations entre professionnels sanitaire, social et médico-social, Nécessaire à la continuité et au décloisonnement.

• Système d’information (dont outil d’évaluation)

• Critères d’orientation vers la gestion de cas

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Retour des sites

• Déploiement important qui justifie :– des rencontres régionales– la concertation stratégique au niveau départemental – l’harmonisation des travaux entre pilotes

• Avancée du guichet intégré sur les sites 2011

• Travaux sur le SI en cours sur les territoires

• Evaluation des sites 2011 = validation de l’implantation

• Premiers éléments d’impact de la gestion de cas

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« La MAIA est un service de gestion de cas »

Parfois, MAIA est assimilée à une structure. Pour certains, « La MAIA = La gestion de cas ». Cette vision est erronée.

« L’intégration des services est une condition de réussite de la gestion de cas »

L’intégration passe par la concertation et le guichet intégré et la gestion de cas. La gestion de cas ne peut s’exercer que si le travail d’intégration des services est mis en œuvre.

Quelques clarifications utiles (2/2)

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En conclusion

• MAIA parties du PNA, aujourd’hui réponse à la population âgée

• La continuité est l’affaire de tous : changement structurant du système de santé

• Comment mettre en place des process, des outils, des pratiques partagés ?– EPN en impulsion, appui et suivi– Rôle majeur de la gouvernance :

> National, stratégique et tactique> Vision politique cohérente et maintien de l’impulsion dans la durée au niveau

local et national

– Rôle central du pilote et des gestionnaires de cas : diagnostic, impulsion et mise en lien des acteurs du territoire aux niveau tactique et clinique

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Merci !

catherine.perisset@cnsa.fr