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AIH – Les Leishmanioses

11/04/2016BERNES Carla CR : Juliette PhélipAIHPr R.Piarroux16 pages

Les Leishmanioses

A. Introduction et généralités

La leishmaniose est une maladie grave qui peut être mortelle et nous sommes concernés en tant qu’habitants de Marseille, qui est un foyer de la leishmaniose. Cette maladie touche surtout les nourrissons, les patients greffés rénaux et ceux atteints du VIH. On arrive a la soigner, a la diagnostiquer correctement et même a la prévenir de plus en plus.

La maladie est transmise par un vecteur (comme les anopheles pour le paludisme) et donc le risque d’attraper lamaladie est essentiellement lié a la présence de ce vecteur. Le vecteur de la leishmaniose est le phlebotome :c’est un petit insecte d’1 ou 2 mm de long. Il est tres sensible aux conditions climatiques (ex : il y a de laleishmaniose a Marseille, mais pas a Avignon). Il suffit que le pays soit un peu trop venteux (comme aAvignon) pour qu’il n’y ait pas de phlébotome.

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Plan

A. Introduction et généralités

I. Les Leishmanies II. Classification des Leishmanies III. Formes promastigotes et amastigotes des leishmanies IV.Le vecteur : le phlébotome V. Cycle des leishmanioses

B. Leishmanioses viscérales I. Épidémiologie II. Aspects immunologiques de la leishmaniose viscérale infantile III. Aspects cliniques des leishmanioses viscérales IV. Le Kala Azar V. Diagnostic des leishmanioses VI.Principes du traitement des leishmanioses viscérales

C. Leishmanioses cutanées I. Clinique et biologie II. Cycle III. Traitement

D. Leishmanioses cutanéo-muqueusesI. Clinique et biologieII. Diagnostic et traitement

CONCLUSION


De même, des qu’il fait trop froid (ex : Lyon, Paris) le parasite ne sera pas présent. La saison de transmission decette maladie débute en Juillet et se poursuit jusqu'en Septembre a Marseille.

Quand vous aurez a traiter un cas clinique dans le futur, savoir le lieu d’habitation, savoir les lieux ou l'individua séjourné sont des points essentiels.

Les Leishmanies sont des petits parasites transmis par la piqûre du phlébotome femelle etqui donne une maladie appelée la Leishmaniose. Ce sont des protozoaires (être vivantunicellulaire, qui ne fait pas la photosynthese)

Chez l'enfant, dans les cellules macrophagiques, a l'intérieur du cytoplasme, on peut voirdes éléments ovoïdes qui sont les leishmanies qui ont été phagocytées par le macrophage.En réalité, le lieu de vie des leishmanies est a l'intérieur le macrophage, en effet ce sontdes parasites qui vont réussir a survivre a la phagocytose.

Ces leishmanies sont responsables de maladies variées avec des affections cutanées, muqueuses, viscéralesgraves. Les Leishmanioses sont dues a des flagellés intracellulaires du systeme réticulo-histiocytaire (= parasitede ce syteme, le flagelle permet au parasite de se développer.)

=> La Leishmaniose est donc une maladie a transmission vectorielle, ce dernier existant a Marseille, et unemaladie parasitaire (parasite protozoaire flagellé intracellulaire qui est dans le systeme réticulo-histiocytaire).

I. Les leishmanies

La leishmaniose est due a un protozoaire du genre Leishmania qui fait partie de la famille desTrypanosomatidae (Les trypanosomes flagellés sont responsable de la maladie du sommeil ou« trypanosomiase africaine », les leshmanies sont en fait apparentées a ces trypanosomes).

La maladie circule entre ces différents protagonistes :

• Homme

• Phlébotome

• Protozoaire du genre Leishmania

Les leishmanies existent sous deux formes :

– Chez le vecteur, l'hôte intermédiaire (celui qui héberge les formes immatures) : il existe sous uneforme avec un flagelle qui est situé en avant de la leishmanie (le flagelle tire la leishmanie, on distingueainsi l'avant de l'arriere) → On parle de forme promastigote chez l'insecte (Phlébotome : plusieursgenres dont le Phlébotomus est le plus courant en Europe, en Asie et en Afrique et Lutzomyia qu'ontrouve en Amérique centrale et en Amérique du sud)

=> Les vecteurs sont differents selon les endroits et determinent la presence de la maladie par leurcapacite à transmettre telle ou telle leishmanie.

– Quand le parasite entre chez l’hôte définitif vertébré comme l'Homme, le chien ou les rongeurs (onparle ici d'hôte définitif mais c'est un abus de language, on désigne par ce terme l'hôte qui héberge laforme sexuée et adulte du parasite (donc le phlébotome), ce qui n'est pas le cas chez l'homme ou lechien) il subit des transformations pour survivre dans les cellules humaines et perd son flagelle. → Onparle de la forme amastigote.

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=> Il y a donc différentes espece de leishmanies, différentsvecteurs et cela peut donner des leishmanioses viscérales, cutanéesou cutanéo-muqueuses dues a des parasites qui different par leurscaractéristiques de base et a des vecteurs différents.

Les leishmanies en bref :

• Protozoaires flagellés

• Genre Leishmania

• Famille des Trypanosomatidae

• Forme amastigote chez l’hôte définitif vertébré (ici l’homme)

• Forme promastigote chez l’hôte intermédiaire insecte

II. Classification des leishmanies

Il existe plus de 40 especes de leishmanies dont 20 au moins sont pathogenes chez l'homme.

Il y a des leishmanioses :

– cutanées– muqueuses– viscérales

– Pour les Leishmanioses viscérales :

→ L.donovani et L.infantum (celle qui sévit a Marseille)

– Pour les Leishmanioses cutanées de l'ancien monde (Afrique, Asie, Europe)

→ L.major et L.tropica

– Pour les leishmanioses cutanées du nouveau monde (Guyanne) :

→ L.guyanensis

– Pour les leishmanioses cutanéo-muqueuses du nouveau monde (Guyanne):

→ L.braziliensis

Il y a plusieurs especes responsables de leishmanioses et selon les especes, on a des répartitions géographiques particulieres, des maladies particulieres et des vecteurs particuliers.

III. Représentations des formes promastigote et amastigote

– Promastigote → forme allongée, le flagelle est en avantdans le sens du mouvement, présence d'une mitochondrie al'avant du noyau, qu'on appelle le kinétoplaste qui est uneparticularité des leishmanies : c'est le moteur du flagelle,cette mitochondrie va fournir de l'énergie pour lemouvement du flagelle. C'est grâce a cette mitochondriequ'on reconnaît les leishmanies au microscope, lesmitochondries étant normalement invisibles au microscope.

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– Amastigote → forme arrondie. Quand le parasite pénetredans le corps humain (ou d’un autre vertébré), il devient intracellulaire, il n’a plus besoin de se déplacer mais plutôtde se protéger (l'espace intracellulaire est défavorable pourlui) et il perd son flagelle. Présence du kinétoplaste d'oupart le flagelle, avec le noyau derriere. Notons que leparasite se trouve tout particulierement dans le cytoplasmedes macrophages.

IV. Le vecteur: le Phlébotome

C’est un petit insecte plus proche des moucherons que des moustiques, lephlébotome n'est pas un moustique (alors que l'anophele en est un).

Comme pour l’anophele (le moustique qui transmet le paludisme), ce sont lesfemelles qui sont hématophages : les femelles des phlébotomes ont besoin desang pour la maturation des œufs. Il ne mesure qu’1 ou 2 mm de long et ilest petit, bossu, velu, beige, avec deux petites ailes et de grands yeux noirs.C’est un insecte tres casanier vivant dans notre entourage immédiat, aproximité (a l’extérieur des maisons dans les jardins ou dans les trous des

murs de maisons par exemple). On ne les entend pas mais on sent la piqûre. La femelle va pondre ses œufs dansune terre humide (contrairement aux anopheles qui pondent leurs œufs dans des flaques d'eaux).

C’est lors des repas sanguins qu’il s’infecte, puis infecte d’autres personnes. C’est un insecte dont l’activité estmaximale le soir, à la tombee de la nuit et surtout pendant la saison chaude. Il est capable de repérer lalumiere (pas trop forte), mais aussi le CO2 émis et il pique a ce moment-la.

V. Cycle des leishmanioses

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Dans ce cycle, on voit un phlébotome qui vient de piquer une personne.

Dans le repas sanguin il y a des macrophages avec des leishmanies a l'intérieur qui vont au cours de la digestionse modifier, s'allonger et leur flagelle va se développer. Ça va leur permettre de survire et de se multiplier dansl'intestin du phlébotome et vont ensuite migrer vers la partie anterieure de l'intestin.

Au moment d'un nouveau repas il va y avoir des régurgitations et les leshmanies vont pouvoir a cette occasionpénétrer le derme et les micro-capillaires qui y sont. Lors de cette pénétration, les leshmanies vont être prises encharge par les cellules qui font la vigilance immunitaire dans le derme : les cellules dendritiques, lesmacrophages et éventuellement par les polynucléaires. C'est la que les leishmanies se retrouvent dans un nouvelenvironnement et vont a nouveau changer de forme pour faire disparaître leur flagelle et redevenir plus petite,plus ovoïde et survivre a l'intérieur du phago-lysosome.

Dans ce phago-lysosome les conditions sont défavorables (pH acide), certaines leishmanies meurent maisd'autres survivent et ces dernieres vont se multiplier a l'intérieur de la cellule macrophagique. Ces cellules,selon le type de leishmaniose, vont soit rester a demeure (donnant une leishmaniose cutanée) soit migrer dans lacirculation (donnant une leishmaniose viscérale ou cutanéo-muqueuse).

Au bout d'un certain temps, quand le patient ou autre hôte vertébré (chien, rongeurs) est piqué par un autrephlébotome : le cycle continue.

=> La lutte contre les leishmanioses ou la compréhension de l'épidémiologie nécessitent de comprendre que leslesihmanies sont des êtres vivants qui vont devoir aller d'un hôte vertébré a un autre avec une interactionparticuliere avec les phlébotomes. Par exemple, s'il y a des L.infantum a Marseille c'est qu'il y a desphlébotomes capable de transmettre L.infantum.

B. Leishmanioses viscérales

I. Épidémiologie

Les leishmanioses existent uniquement dans certainspays du fait de la présence de vecteurs adaptés : dans levecteur il se produit des interactions biologiquesparticulieres et toutes les especes ne sont pasforcément capables de faire la transformation duparasite et de le transmettre ensuite a d’autrespersonnes. Ces leishmanioses se sont développées laou il existait des vecteurs capable de transporter lesleishmanies d'un individu a un autre.

Pour ce qui concerne les L.viscérales, elles sont présentes globalement dans : – Le pourtour méditerranéen

– L’est de l’Afrique – Chine (un peu)

– Le nord de l’Inde (foyers de cas important)– Une partie de L’Amérique du sud, plus particulierement au Brésil : cette invasion est récente et datede la découverte des Amériques par les conquistadors. Quand ils sont venus, ils étaient accompagnés dechiens et chevaux parasités par L.infantum. Ce parasite a traversé l'Atlantique et sur place, il y avait desphlébotomes différent de ceux qu'on trouve en Europe mais capables de transporter ce parasite.

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Il y a donc eu émergence de la maladie grâce au vecteur présent et compétent. Dans le cas de L.infantumle chien est principalement touché et constitue un réservoir important alors que l'homme n'est atteintqu'exceptionnellement.

*Dans l’est de l’Afrique et dans le nord de l’Inde, la leishmaniose est liée a L. donovani : nous verrons que cesont des leishmanioses qui ont un réservoir pratiquement uniquement humain, qui sévissent donc sous formed’épidémies chez l’homme. Le chien ne joue ici qu’un rôle mineur, voire aucun rôle du tout.

Formes épidémiologiques des L. viscérales :

En resume, il y a 2 formes de L. viscerales liees à L.infantum et L.donovani, responsables de 2 maladiesbien differentes :

→ Type mediterraneen :

o réservoir animal, essentiellement le chien (maladie commune des vétérinaires)

o cas sporadiques (quelques cas) chez l’Homme, fréquemment associés a une immunodépression mais pastoujours (Le SIDA et les médicaments anti-rejets de greffe qui jouent un rôle sur les Lymphocytes T Helpers,sont des facteurs favorisants majeurs des leishmanioses)

o formes infantiles : chez l’enfant le systeme immunitaire n’est pas encore tres performant, ils répondent plutôtsur un profil lymphocytaire Th2, qui évoluera. Tant que cette réponse Th2 est présente, les leishmanies peuventprovoquer une leishmaniose viscérale. Quand on bascule dans une réponse Th1, il n'y a plus de passage pour lesleishmanies.

o expression cutanee insignifiante chez l’homme : le lieu ou le phlébotome a piqué passe totalementinapercu. En effet, les leishmanies vont se développer a l'intérieur du systeme immunitaire circulant (foie, rate,moelle osseuse).

→ Type indien (ne sévit pas qu'en Inde, en Afrique de l'est également) :

o pas de réservoir animal : réservoir humain

o mode endemo-epidemique (signifie enraciné dans une population : il y a des cas tout le temps, avec plus oumoins des poussées épidémiques, la maladie évolue a bas bruit et de temps en temps on a des flambéesépidémiques)

o donne des epidemies meurtrieres (NB : MSF s’est spécialisé dans la lutte contre la leishmaniose dans l’estde l’Afrique et a des programmes spécifiques Leishmaniose au Soudan ou en Ethiopie)

o touche toutes les tranches d’age

o a côté des lésions viscérales, il y a des lesions cutanees chroniques, servant de réservoirs aux leishmanies

Foyers de leishmaniose en région PACA

Même a l'échelle d'une région, le risque d'avoir une leishmaniose est variable, non homogene :

→ Marseille est un foyer important (la quasi-totalité de la ville est concernée, dans le quartier du Roucas Blancpar exemple) ainsi que ses alentours comme les colines au nord de Nice qui sont des régions plus ou moinsabritées du vent.

→ En ce qui concerne la vallée du Rhône, ce n'est pas un foyer de transmission de la maladie car c'est une zonetres ventée empêchant le développement des phlébotomes, ils sont emportés. Dans un couloir entre Marseille etNice, il y a peu de leishmanioses car c'est une zone ventée aussi.

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II. Aspects immunologiques de la Leishmaniose viscérale infantile

Il y a beaucoup de cas chez le chien et tres peu chez l'homme. Or le phlébotome pique assez régulierementl’Homme. Pourquoi donc y a-t-il si peu de cas chez l’Homme ?

Tout simplement parce que, même si la plupart d’entre nous sont piqués et sont en contact avec le parasite, onarrive en général a s’en protéger efficacement.

L'incidence de la maladie (nombre de nouveaux cas dans une population donnée sur une période de tempsdonnée) est augmentée chez le tres jeune enfant ou en cas d'immunodépression → individus plus susceptibles.

Les résultats d'enquêtes de prévalence sérologique (a un instant t, ce sont des personnes qui ont une réponseimmunitaire contre la leishmaniose) : grâce a un immunoblot ou apres IDR (intra-dermo réaction) a laleshmanie (= test de Monténégro).

On a des cas survenus longtemps apres avoir quitté une zone d'endémie : il y a des personnes qui ont été piquépar un phlébotome infesté et qui n'ont pas développé la maladie, d'ou l'intérêt de comprendre la relation hôte-parasite. Le parasite est donc inoculé a l’Homme, il arrive plus ou moins a survivre mais sans provoquer lamaladie. Le parasite est controle par l’Homme, mais s’il y a une déficience immunitaire cela va romprel’équilibre et la maladie se développe.

Cellules impliquées dans l'immunologie des leishmanioses

– Polynucléaires neutrophiles

– Macrophages

– Cellules dendritiques (celles-ci vont présenter les morceaux d'antigenes aux cellules effectrices)

– Cellules T helpers (CD4+) : c'est un « chef d'orchestre » de la réponse immune.

– Cellules T cytotoxiques (CD8+) : cellules effectrices

– Cellules Natural Killers : cellules effectrices

Les effecteurs (macrophages, cellules dendritiques) qui sont dans la peau vont s'activer et tout de suite aller« discuter » avec les CD4+. On va avoir une différenciation de ces cellules T helpers, et celle ci va permettred'orienter la réponse (balance réponse Th1/Th2).

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Mise en œuvre de la réponse immunitaire spécifique

D’abord, la leishmanie est sous forme promastigote et est « attrapée » par le macrophage (stade de l’ingestion).Le macrophage va donc phagocyter les leishmanies, en détruire une part (il n’est pas tres performant car pasencore activé) et l’autre part arrive a survivre. Les leishmanies qui survivent sont dans le phagolysosome ou elleperdent leur flagelle.

Donc les cellules présentatrices d'antigenes (macrophages et cellules dendritiques) digerent partiellement lesleshmanies et les antigenes vont être présentés aux lymphocytes T helpers avec une molécule du CMH de typeII (complexe majeur d'histocompatibilité). Ce couple CMH II-Ag est accompagné d'autres signaux moléculairesen parallele, et de cette interaction va découler la différenciation des lymphocytes T helpers → On comprendque si l’individu a une dépression lymphocytaire, cela favorise l’infection parasitaire.

→ Selon l’environnement immuno-cyto-chimique, le lymphocyte T helper va évoluer vers 2 possibilités :

– Le T helpers peut évoluer vers un clone plutôt Th1 sécrétant des IFN gamma, du TNF-alpha et de l'IL 2.Ces clones activent les macrophages (augmentation de leur capacité lytique avec le NO (Monoxyded'azote), augmentation de la capacité des macrophages a détruire les leshmanies) et les Natural Killers,=> booster la réponse immunitaire cellulaire.CR : Aucune maladie ne va se developper, la population de leishmanies va être extrêmement minime.

– Dans certains cas, la réponse part dans le mauvais sens. Le T helpers s'oriente vers un clone plutôt Th2avec une réponse essentiellement humorale. Elle est peu efficace car les leshmanies sont intracellulairesdonc les Ac ne vont pas agir. Cela amene a la destruction du macrophage, réinfection d'autresmacrophages et émergence de la maladie. La réaction inflammatoire est bien présente, mais inefficace :→ mauvaise orientation de la réponse immune et Ac tres eleves.

NB : Si un patient a un traitement anti-rejet de greffe, qui justement limite sa capacité a réagir avec une réponsede type Th1, il y a une facilitation de l'infection par la leshmaniose.

Pour le SIDA, s'il n'y a plus du tout de lymphocytes T helpers a la fin, la réaction de type Th1 aura du mal a semettre en place et la maladie pourra aussi se développer.

Pour un jeune nourrisson, la balance est un peu plus Th 2.

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III. Aspects cliniques des leishmanioses viscérales

a. Leshmaniose viscérale infantile ou méditerranéenne

Régions méditerranéennes (Espagne, Italie, Maroc, Algérie, Tunisie, Grece..), Chine, Amérique Latine.

→ Clinique

– Maladie du jeune enfant d'âge préscolaire (jusqu'a 5-6 ans), du nourrisson, des adultes immunodéprimés(a cause du SIDA, ou d'une cirrhose du foie ou des traitements anti-rejet de greffe).

– Fievre irréguliere, « fievre folle », pas de périodicité comme pour le paludisme → cette fievre va durerplusieurs jours voire plusieurs semaines, en effet le diagnostic de la leishmaniose est long a mettre enplace, et cause un catabolisme qui épuise le patient et peut amener a son déces. Les antibiotiquesn'auront pas d'effet sur cette fievre.

– Splénomégalie (la rate pouvant aller jusqu'au nombril)

– Hépatomégalie → organes liés a la phagocytose

– Présence d'adénopathies (inconstante)

– L'enfant est anemique : pâleur (notamment des conjonctives), teint cireux,tachycardie, dyspnée et souffle systolique fonctionnel. Il y a consommation descellules des lignées sanguines : neutropénie, thrombopénie

– Pas d'atteinte cutanee (sauf rare cas d’inoculation)

→ Biologie

– Syndrome inflammatoire (augmentation de la vitesse de sédimentation, de la Protéine C réactive etprésence de gamma globulines)

– Pancytopenie (diminution simultanée des GB, GR et plaquettes).

=> Attention, on évoque souvent une leucémie pour ce type de tableau en 1er lieu. Dans ce cas il faut penser ala leishmaniose pour pouvoir administrer le traitement adéquate.

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Formule sanguine typique : Les lymphocytes sont tres présents, ils sont solicités lors de la maladie mais pasdétruit. Les polynucléaires sont a 0, l'Hb est également basse malgré les transfusions, tout comme les plaquettes=> caracterisation d'une pancytopenie.

b. Leismaniose viscérale du sujet immunodéprimé

C'est une infection opportuniste due a L.infantum.

Elle se développe chez des sujets qui ont une immunodépression portant sur la réponse lymphocytaire : VIH,traitement anti-rejet de greffe, lymphomes, maladies débilitantes.

→ Clinique proche de la forme infantile mais avec :

– Parfois des tableaux moins typiques, évidents au niveau des symptômes : la fievre et la splénomégaliene sont pas forcément au premier plan.

– Des tendances aux rechutes malgré le traitement (fréquentes) : le traitement est certes efficaceimmédiatement mais ne réussit pas a éradiquer le parasite, ce qui donne des rechutes et peut débouchersur des impasses thérapeutiques difficilement gérables.

NB : Le patient immunodéprimé a un risque plus élevé de développer la maladie, donc on doit d'autant plus ypenser dans ce type de cas.

c. Chez le réservoir

La L. viscérale touche aussi fréquemment les chiens. Chez eux aussi c’est une maladie débilitante sévere avecla même symptomatologie que chez l'homme : amaigrissement, fievre, des adénopathies (le ganglion poplitésouvent hypertrophié), une splénomégalie. Mais on a aussi des lesions cutanees qui permettent d’exposer aumaximum le parasite au phlébotome.

IV. Le Kala Azar

En Afrique de l'est, en Inde et au Bengladesh.

Sévérité variable d'une personne a l'autre avec un réservoir de sujets asymptomatiques. C'est une maladie qui vatoucher une fraction importante de la population avec des flambées épidémiques. Elle va mettre du temps a sedévelopper (des mois, voire des années).

→ Clinique identique a la Leishmaniose viscérale méditerranéennes

– Enfants, adultes, souvent dans un contexte de malnutrition (mais pas obligatoirement)

– Fievre irréguliere, « fievre folle »

– Splénomégalie

– Anémie et pâleur

– Adénopathies indolores

– Atteintes cutanées (dans la phase aiguë, puis apres le traitement) avec des lésions parfois hyperpigmentées dans lesquelles on va trouver des leishmanies (en effet, le Kala Azar signifie « fievrenoire »)

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→ Biologie

– Syndrome inflammatoire

– Pancytopénie (anémie normocytaire + neutropénie + thrombopénie)

NB : dans certaines populations au Soudan par exemple, il peut y avoir jusqu’a 20-30 % de la population quimeurt de cette maladie. C’est une maladie assez localisée, mais qui peut être extrêmement meurtriere.

V. Diagnostic des leishmanioses

Il faut mettre en évidence le parasite :

o Examen direct d’un prélevement de moelle (L. viscérale) ou de peau (L. cutanée)

o Culture sur milieu specifique. Mais culture difficile, lente, avec repiquage toutes les semaines (on peutmettre 3-4 semaines pour faire le diagnostic). On doit impérativement prévenir le laboratoire qu'on cherche desleishmanies.

o Sérologie, qui marche bien dans le cas des leishmanioses viscérales : Immunofluorescence, ELISA, WesternBlot. (On rappelle que le taux d’Ac est tres élevé chez les malades, du fait de la mauvaise orientation de laréponse immune)

o PCR : permet de shunter l’étape de la culture avec amplification spécifique d’ADN. Prélevement de sang oude moelle (Leishmaniose viscérale et immuno-dépression)

NB : Dans les pays anglo-saxons ou en Espagne, ils ont pour habitude de réaliser des ponctions de rate pour lediagnostic. Pas en France.

Une fraction de leishmanies sont retrouvées dans les macrophages : il faut regarder si on observe lekinétoplaste.

→ On peut en trouver sur des biopsies, des frottis, des empreintes. L'avantage du diagnostic direct c'est sarapidité, mais son inconvénient c'est qu'il n'est pas tres sensible.

→ Les milieux de culture sont particuliers car c’est un parasite qui vit dans des organismes et nécessite desproduits sanguins. Notons qu’en culture, le parasite retrouve l’aspect qu’il a chez le phlébotome (mobile,flagellé, promastigote).

→ On peut faire aussi des cultures sur cellules, mais c’est encore plus compliqué surtout au niveau du délai quiest souvent tres long.

→ Immunofluorescence : il suffit d’avoir les leishmanies sur une lame et ce sont les Ac du patient qui se fixentsur les leishmanies. Les Ac seront ensuite révélés par des Ac-antiAc fluorescents.

→ ELISA : technique enzymatique avec coloration de plus en plus intense.

→ Western Blot : on fait migrer les Ag Leishmania sur un gel, puis on transfere sur une membrane révélatriceincubée avec le sérum pour mettre en évidence les Ac qui ont été reconnus.

VI. Traitement des leishmanioses viscérales

Les médicaments sont souvent toxiques et coûteux. Ce ne sont pas les mêmes traitements que ceux qu'onapplique aux autres types d'infections. Il faut donc avoir penser a la leishmaniose au moment du diagnostic. Onne peut pas traiter par hasard une leishmaniose, ce ne sont pas des médicaments anodins.

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Lorsque les polynucléaires tombent a 0, on est plus sensible aux infections recurrentes qu'il faudra égalementtraiter. Penser a chercher s'il existe une co-infection avec le VIH qu'il faut aussi prendre en charge.

Il faudra améliorer l'etat nutritionnel du patient pour une meilleure guérison.

→ Actuellement il y a une réflexion sur l'utilisation de traitements combines pour essayer d'accélérer laguérison.

=> Pour les Leishmanioses viscérales :

– Traitement classique : antimonies pentavalents (antimoine : c’est un poison qui, a une certaine dose,est efficace contre les leishmanioses)

o Molécule = Glucantime®

o Traitement le plus appliqué pour les L. viscérales de la région méditerranéenne (mais pas en France,au Maghreb par exemple)

o Traitement long (30 jours) et difficile à appliquer

o En IV

o Problemes de stibio-resistance, de stibio-intolerance et de stibio-intoxication dose-dependante

o Utilisé car peu cher. Mais des lors que le systeme de santé le permet on utilise autre chose(l’ambisome).

– Alternatives

o Amphotericine B (attention a la tolérance et la nephrotoxicite) : On l'utilise en France, cemédicament surtout connu pour ses propriétés antifongiques, mais qui a aussi une bonne efficacitécontre les leishmanies. La encore, l’amphotéricine B est un médicament toxique, en particulier pour lerein. Il y a cependant des formes moins toxiques : amphotéricine B incluse dans des particules lipidiquesde type liposome : c'est le cas de l'Ambisome)

o Pendant 5 à 10 jours => en IV

o Ambisome®, utilise en France

o Efficacité plus importante

o Toxicité moins importante

o Mais pour traiter un adulte de 70kg, il faut dépenser environ 1000 euros par jour (tous les pays n'ontpas les moyens)

o Miltefosine, anti-cancereux qui a ete recycle comme agent de lutte contre la leishmaniose

o Tres largement utilisé au nord de l'Inde

o Facilitée d’administration : Pas d’IV => voir orale

o Assez efficace

o Assez mal toléré (au niveau digestif)

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C. Leishmanioses cutanées

Retrouvées au Maghreb, au Moyen Orient et en Afghanistan (retour des soldats francais qui pouvaient amenerle parasite avec eux). Les vecteurs, les especes et les foyers ne sont plus les mêmes.

On n’a plus du tout le même niveau de gravité que pour les leishmanioses viscérales : ce sont des lésionsguerissant spontanement dans la tres grande majorité des cas. Mais cela met plusieurs mois, voire plusieursannees a disparaître, c’est pour cela qu’il est préférable de traiter.

I. Clinique et Biologie

Papule = c'est une lésion plate qu'on sent un légerement au toucher ; c'est une lésion érythémateuse un toutpetit peu surélevée => Nodule = beaucoup plus surélevé => Ulcere (suintant) => Croûte => Cicatrice.

Ces leishmanioses cutanées surviennent a l'endroit ou le phlébotome a piqué, c'est-a-dire sur les zonesdécouvertes comme les bras et le visage essentiellement et les jambes éventuellement.

La lésion est ulcéro-crouteuse avec un bourrelet rouge-violacée. Il y a une resistance aux antibiotiques.

Devant ce type de lésion on pense d’abord a une infection bactérienne, mais ce qui met la puce a l’oreille c’estla duree de l’evolution, qui est longue, alors qu’une infection bactérienne évolue beaucoup plus rapidementen général.

Nuances cliniques :

– L. major : lésion plus inflammatoire, évolution assez rapide (quelques semaines/mois)

– L . tropica : moins inflammatoire, plus seche (elle suinte peu), évolution lente (jusqu’a quelquesannées)

Il n’y a pas de retentissement biologique : en général pas de réponse immunologique tres importante, il n'y apas de circulation du parasite dans le corps sauf cas exceptionnels.

L’élément clinique le plus important c’est que la personne vient de voyager dans une zone ou il y atransmission de L. cutanée. On est orienté par la provenance du malade. Chez nous, les leishmanioses cutanéesrestent tres rares.

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II. Cycle

Le cycle est le même. La seule chose a noter est que :

– l’Homme est le seul réservoir de L. tropica

– alors que pour L. major, le réservoir est animal sauf que cette fois-ci ce n'est pas le chien mais lemeriones crassus (rongeur)

Le phlébotome va capter les leshmanies a partir des cellules dendritiques qu'il y a dans le derme et non a partirdu sang. Il aura tendance a piquer au niveau d'une lésion, zone plus attractive pour lui.

NB : Si le phlébotome a du mal a piquer, il s'y reprendra a plusieurs fois et on peut voir plusieurs impacts sur la zone en question.

C'est une maladie cutanée qui, selon l'endroit, peut poser problème et être assez inesthétique (surtout sur levisage)

→ Le réservoir de ces leshmanioses cutanées :

– Pour L.major : différents rongeurs du désert, en particulier le Mérion qui est volontier infecté parL.major. Les phlébotomes vivent essentiellement dans les terriers, dans les oasis. Ce sont des petitsrongeurs qui infestent des cultures vivrieres, des jardins. Il y a des phases de prolifération de rongeursqui s'accompagnent de phases de prolifération de phlébotomes => flambées épidémiques deleshmanioses chez le Mérion qui vont se traduire par une épidémie en miroir chez l'Homme.La lutte contre les leshmanioses a L.major au Maroc (oasis) est finalement une coordination des actionsentre le ministere de l'agriculture et le service de protections des végétaux.

– C'est l'Homme pour L.tropica.

III. Traitement

Pour les L. cutanées de l'ancien monde on n’utilise pas de traitement par voie générale la plupart du temps, maison fait plutôt des injections sous la lesion avec du Glucantime par exemple (2 a 10 injections). En 10-15 joursla lésion est stérilisée et cicatrise.

On peut aussi les traiter par des méthodes physiques comme la cryothérapie ou thermothérapie.

Pour les leishmanioses cutanées du nouveau monde, on utilise le Pentacarinat qui est un médicament difficiled'utilisation, il entraîne des effets secondaires comme du diabete etc... Il y a un protocole spécifique parce qu’onredoute que ce soit un L. braziliensis.

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Retenir simplement qu’une personne qui a attrapé une leishmaniose cutanée en forêt amazonienne apotentiellement quelque chose de plus sérieux et il faut alors orienter le patient vers des services spécialisés. Ilne faut pas prendre de risques.

D. Leishmanioses cutanéo-muqueuses

Retrouvées en forêt Amazonienne. Ce n'est pas la peine d'évoquer ce diagnostic si la personne n'est pas alléedans la forêt Amazonienne en Amérique du Sud. On rappelle qu'il y a 2 especes possibles ici : L.braziliensis etL. guyanensis. Il est important de faire la différence entre ces 2 especes au moment du diagnostic.

I. Clinique et Biologie

Papule => Nodule => Ulcere => Croûte => Cicatrice

Ce qui est différent ici et qui est un facteur de gravité, c’est que la leishmaniose cutanéo-muqueuse due aL. braziliensis va déboucher (dans 1/3 des cas environ) sur des metastases à distance dans le temps etl'espace : on a une lésion sur le bras par exemple et des métastases au niveau du massif facial et plusparticulerement de la muqueuse nasale pouvant survenir apres la guerison de la lesion initiale (jusqu’aplusieurs années apres).

Et les lésions vont se développer au niveau du nez et du palais et petit a petit détruire la cloison nasale etcreuser le visage. L’atteinte cutanée atteint la paroi nasale et ronge le visage de l’intérieur. A la fin il n’y a plusqu’une énorme ulcération a la place du nez et de la partie supérieure de la mâchoire. Le patient n’est alors plusen mesure de s’alimenter et le déces survient du fait de la denutrition et des surinfections.

→ Il n'y a pas de retentissement biologique (sauf phase terminale).

II. Diagnostic et traitement des leishmanioses cutanéo-muqueuses

Pour le diagnostic, s'il y a une croûte, on peut l'arracher et chercher les leshmanies dans les sérosités sousl'ulcération ou alors réaliser une biopsie, puis on procede a des examens au microscope ou par PCR...Quand on aura une lésion cutanée, c'est souvent la peripherie de la lesion qui nous renseigne le plus. Commeles lésions se développent de maniere centrifuge, on trouvera l'agent pathogene en périphérie.

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Pour le traitement, appeler les secours (un parasitologue dans un CHU).Cela peut se traiter, mais c’est beaucoup moins accessible au traitement que pour la L. viscérale. On utilise lesmêmes molécules que pour la L. viscérale : le Glucantime (antimonié pentavalent : probleme de tolérance),l’Amphotericine. On utilise également des traitements immunostimulateurs comme l’IFN gamma. Celareste une maladie compliquée a traiter et il est important d'être guidé par un spécialiste.

CONCLUSION :

Maladie a transmission vectorielle transmise par les phlébotomes. On ne peut donc pas attraper la leishmaniosen’importe ou (il faut un vecteur adapté, et les vecteurs présents a un endroit ne sont pas forcément présentsailleurs), ni a n’importe quelle saison. Les zones de transmission sont tres précises. Connaître les déplacementsdu patient permet de réfuter ou d’approuver l’hypothese de leishmaniose.

NB : Les moustiquaires ne sont utiles que si elles sont imprégnées d'insecticides sinon les phlébotomes arriventà passer au travers.

On distingue les L.viscérales (L.infantum, L.donovani), les L. cutanées (L.major, L.tropica, L.guyanensis) et lesL. cutanéo-muqueuses (L.braziliensis).

Les leishmanies sont des parasites intracellulaires capables de survivre dans le macrophage. CR : D'ou larecherche de macrophages pour le diagnostic.

→ En France on trouve L. infantum (réservoir canin) qui touche l’adulte immunodéprimé (immunidépressionsur les cellules T) et l’enfant (jusqu’a 5-6ans).

→ Au Maghreb, mais dans des endroits différents, on trouve L.infantum, L.major (réservoir rongeur, dans leszones plus désertiques) et L. tropica (réservoir strictement humain).

Le diagnostic des leishmanioses est clinique, mais aussi microbiologique et sérologique et surtout un diagnosticd'interrogatoire car on a besoin de savoir d'ou vient le patient.

En France, les cas de leishmanioses viscérales sont traités par amphotéricine B liposomale (coûteux maisefficace).

Remarque à la fin du cours de l'année dernière : Qu’est ce qui cause la cytopénie dans le L viscérale ? Le parasite vit dans les macrophages et les détruit de l’intérieur. Autre chose : intense activité macrophagique et la splénomégalie qui piège dans la rate énormément de GR et de plaquettes, d’ou une baisse de ces éléments.

Dédicace à toutes les filles qui ont cherché la robe parfaite pour le gala... Ça va faire bizarre de se voir bien habillé pour une fois ! Et à toutes mes koupinaas j'ai hâte de passer cette soirée avec vous, vos robes sont topissime ! <3 Courage pour ce cours..

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les leishmanioses - aem2 · 2016-07-17 · aih – les leishmanioses 11/04/2016 bernes carla cr :...

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