LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE DANS LA POLITIQUE DE MAITRISE

EN ETABLISSEMENT DE SOINS

Professeur Marie Laure Joly GuillouLaboratoire de bactériologie-Hygiène

Présidente du CLINCHU Angers

Le laboratoire de bactériologie est au

cœur du système

Bac de prélèvements

Les BMRLes dépistagesÉcologie microbienneSuivi des infectionsLes alertes épidémies

2 types de BMR en fonction du niveau de l’implication des soins dans la transmission

Bactéries responsables d’infections difficiles à traiter en raison d’un faible nombre d’ATB actifs

SARME-BLSEA. baumanniiERV

Entérobactéries Hproductrices de CaseP. aeruginosa S. maltophilia

Bactéries présentant des résistances à au moins 3 familles d’antibiotiques

?BMRDéfinies par le CLIN

Pourquoi ce choix ?• Support de la résistance = plasmide

– Ex: BLSE des entérobactéries• Transfert épidémique• Epidémie de souches + épidémie de plasmide

• Support de la résistance = chromosome– Mutation naturelle (10-7) + selection– Ex: P. aeruginosa et Fluoroquinolones– Entérobactéries hyper productrices de

leur céphalosporinases naturelles et CTX

Prévention de la dissémination=

HYGIENE

Bon usageDES ANTIBIOTIQUES

Qu’est il arrivé à nos BLSE ???

Apparition au milieu des années 80 (K. pneumoniae +++)Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes)considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport au SARM

Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) : A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006

0,86

0,56

0,47

0,12

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tous h™pitaux SARM Tous h™pitaux BLSE

Evolution de la densité d’incidence pour 1000 JH - AP-HP

ONERBA, RICAI- Paris 2008

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

E. aerogenes

K. pneumoniae

E. coli

Autres

Evolution des différentes espèces d’entérobactéries βLSE :

C-CLIN Paris Nord – 1998 / 2007

Proteus mirabilis Enterobacter cloacaeCitrobacter koseri.Citrobacter freundiiKlebsiella oxytoca Providencia Autre

Anné

e de

sur

veilla

nce

Proportion des différentes espèces (%)

Autres entérobactéries

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Savoir mettre en évidence les BMR dans les prélèvements cliniques

La recherche spécifique de BMR dans un prélèvement à visée clinique :c’est du dépistage clinique destiné à répondre à un programme« isolement »

Le bactériologiste répond aux demandes du programme du CLIN mais ildoit savoir ce qu’il compte

1-Comptabiliser les infections : selon les critères de 100 recommandationscela évalue< 50% du réservoir BMR.

2-Comptabiliser les prélèvements cliniques (colonisations et infections)avec toutes les réserves émises, pourrait évaluer 50 à 70% du réservoiravec une variabilité très importante selon les habitudes bactériologiqueslocales.

3- dépistage + colonisations + infections évalue plus de 90% du réservoiravec une variabilité limitée. Méthodologie basée sur l’exhaustivité.

Doit-on dépister ? Nouvelles recommandations nationales d’experts 2009

+ Réa MCO SSR SL

Sarm épidémie récente

EBLSE épidémie installée

VRE en cours séjours

Ab faible incidence

Pae + patients à

Autres risque

Réa : dépistage entrée + hebdomadaireSARM MCO : cible

SSR : arrivée + départ en cours séjours

EBLSE « il ne peut pas y avoir une politique uniforme de dépistage comme dans les années 90 il faut découper les situations et mettre en place un stratégie Un costume pour chacun. » (V. Jarlier)

(JC Lucet)

Quel(s) prélèvement(s) ?Les sites à prélever dépendent du type de BMR

SARMNez, plaies cutanées

/ escarres, Rectum +/-

E-BLSEEcouvillonage rectal

A. baumanniiPeau, rectum, gorge

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Assurer le dépistage des BMR

VRE

BLSE

GISA

SARM

VREMilieux sélectifsCommerciauxou « Maison »Additionnés d’antibiotiques

Poolage ? Enrichissement en milieu liquide

Avantage : dim. CoûtsInconvénient : sensibilité.

AvantagesAugmentation

de la sensibilité

InconvénientsAugmentation du délai

de rendu

Ecouvillonage rectal

Référence(culture)

SASM + + - - -SARM + + + + +Adapté à1 test individuel

+ - + (cher)

- -

Série + + - + +Temps 15’ 2h 1h15 3h 6hSensibilité / 80% 100% 88% 44%VPN / 98 % 100% 94% -

Geneohm® (BD Diagnostic)SARM /SASM /SCN /R metPCR Q sur SCCmec & orfX

Cepheid GeneXpert®SCCmec mais pas mecAPCR temps réel

Hyplex staphyloResist® (I2a)Multiplex PCR Elisa SystemmecA - orfX

BacLite (3M)milieu cefoxitime bioluminescence

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Assurer le dépistage des BMR : SARM

Savoir mettre en évidence des mécanismes de résistance

• Mise en évidence des BLSE et différencier les céphalosporinases• synergie entre C3G et acide clavulanique (AC).

• Quand ? :– Si sensibilité diminuée aux C3G pour les entérobactéries des groupes

1 et 2.– Sensibilité diminuée au FEP pour les entérobactéries du groupe 3,

mais identification difficile si production associée de céphalosporinase déréprimée.

Méthode de la double diffusion Disques additionnés d’ACDiamètre autour de C3G + inhibiteur ≥ Diamètre autour de C3G seul + 5mm

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

K. pneumoniae: KPC-2 producing K. pneumoniae (France)**Ref: AAC 2005, 4423-24 ESBL + Résistance à Imipéneme; Inoculum dependant, test Ertapenem (CMI >8mg/l)

CA10

Savoir mettre en évidence de nouveaux mécanismes de résistance

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

IMP, FEP et CTX

IMP, FEP et CTX + Acide Clav

• Dans le compte rendu bactériologique– Spécifier la ou les BMR retrouvées– Leur site– La méthode utilisée– Ne jamais rendre d’antibiogramme

• Le résultat positif doitêtre identifié spécifiquement(logo, Phrase)

• Un résultat négatif n’exclut pas la possibilitéd’identifier ultérieurement une BMR

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Assurer le dépistage des BMR : donner une expertise

Le contrôle de qualité externe microbiologique

• Mise en place en 2003 par le CCLIN Ouest• 4 correspondants régionaux biologistes• Participation en 2003 et 2004 : 115 labos par année• Résultats : nombre de bonnes réponses pour les trois souches

proposées en 2004 .

27/3431/3426/34Pays de Loire20/2824/2722/28Centre28/3025/3025/30Bretagne

Enterobacter aerogenes BLSE+

SAMRSAMSRégion

75/92soit 81 %

101 /115soit 88 %

92 /115soit 80 %

Total

NC /2320/2319/23Basse Normandie

Surveiller les infections à partir du laboratoire

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Il est indispensable de disposer d’un bon logiciel de gestion de laboratoireIl est nécessaire de disposer d’un logiciel d’épidémiologie

Le logiciel peut sortir une masse de données qui permet -d’identifier les infections (cribler sur les critères d’infection comme les PNN et les seuils de culture)-de suspecter les infections nosocomiales (prélèvement >48 h d’hospitalisation)-Pour une pathologie donnée

La validation doit se faire dans une collaboration entre les services concernés, l’unité d’hygiène et le microbiologiste

Savoir mettre en évidence les mécanismes de résistance

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Pour cela le microbiologiste doit adhérer à un réseau qui lui permet de contrôler la validité de ses techniques par l’intermédiaire de contrôles de qualité annuels.

Réseau régionaux d’hygiène Réseau interrégionaux (CCLIN)

Derniers résultats de l’inter région ouest : plus de 90% de résultats corrects

Mais tous les laboratoires ne participent pas

« Epidémie régionale» àAcinetobacter baumannii βLSE

Les épidémies

Participe à l’investigation de cas groupés d’infections nosocomiales en jouant en 1er lieu son rôle d’alerte.

Identifie les cas microbiologiques

Met en place le dépistage au sein du laboratoire

Dès lors qu’une source ou un réservoir d’origine environnementale est suspectée : légionelloses nosocomiales, infections à Acinetobacter baumannii, infections à Pseudomonas aeruginosa, épidémie persistantes à SARM….le bactériologiste propose les prélèvement environnementaux nécessaires à l’investigation de l’épidémie.

Accompagne l’hygiéniste et les services clinique dans la gestion de l’épidémie

Participe à l’évaluation de modifications de protocoles d’entretien des locaux ou de traitement de matériel ….

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE

Réaliser un document d’écologie microbienne à disposition des services cliniques 1 fois par an au moins

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR

Objectif : Elaborer un document qui permette d’ouvrir la discussion entre

microbiologistes, cliniciens, unité d’hygiène et commission des antibiotiques

Identifier les problèmes de résistance et de BMR dans les services de l’hôpital

Sensibiliser et former les cliniciens à l’épidémiologie et la maîtrise des BMR

Discuter chaque année les protocoles d’antibiothérapie de première intention à partir de ces documents

Les taux de BMRLes % de R aux principales familles d’antibiotiques des principales espèces bactériennesDistribution des bactériémiesSurveillance des infections sur des protocoles issus du CLIN mais rélisés à partir du laboratoire

Organiser les alertes microbiologiques destinées à l’unité d’hygiène

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE

Tisse un lien organique entre la microbiologie et l’hygiène clinique

Doivent être automatisées pour être rapide et efficaces

Concerne les évènements pour lesquels une action des hygiénistes est à mettre en place

exemple : isolement et Clostridium difficileBMREpisode épidémique

.

Organiser les alertes microbiologiques

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE

Selon le décret du 26 juillet 2001 et la circulaire du 22 janvier 2004

Le caractère rare ou particulier d’une bactérie impliquée dans une infection dépend de l’écologie locale et de l’expertise du bactériologiste.

Ex VRE, souche GISA, épidémie, Acinetobacter multi résistant, KPC

Les alertes informatives destinées aux cliniciens pour lesquelles des mesures particulières sont prises : Ex programme BMRElles peuvent être automatisées à partir du laboratoire ou du système de gestion des admissions pour des patients réadmis

S G admissions

Basemicrobiologiqueservices

du 1er JANVIER au 15/09/09 et jusqu'au

29/09/09

Aci. Baum

.Pyo P11 SARM BLSE

Clos dif

Aci. Baum. Pyo P11 SARM BLSE

Clos dif

Alerte

MEDECINE A 5 0 4 7 4 7 0 4 8 4

D EDN 0 2 11 1 0 0 2 11 1 0

DMIG 4 2 13 2 1 5 2 13 2 1

URGENCES PED 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

UMC PEDIATRIQUE 0 0 2 3 0 0 0 2 3 0

PEDIATRIE ONCO 2 3 1 2 3 2 4 1 2 3

MEDECINE E 1 0 6 3 0 2 0 6 3 0

PEDIATRIE 3e 1 0 5 0 1 1 0 6 0 1

NEO NAT 0 0 10 1 0 0 0 10 1 0

MEDECINE D 5 7 1 9 0 5 7 2 11 1

DERMATOLOGIE 0 3 14 3 1 0 3 15 3 1

RHUMATOLOGIE 0 0 3 3 0 0 0 3 3 0

MAL INFECTIEUSES 1 3 10 6 3 1 3 12 6 4

REA MEDICALE 3 3 14 14 2 4 3 14 22 2 BLSE

CHIR VISCERALE 4 1 2 0 0 4 1 2 0 0

CHIR ENFANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

URGENCES 2 1 11 13 1 2 1 11 14 1

UROLOGIE 1 0 3 3 0 1 0 4 3 0

ORL CCF 0 1 3 0 0 0 1 3 0 0

DCO 4 1 4 2 0 4 1 4 2 0

COG 2 0 2 3 0 2 0 2 3 0

REA CHIR A 6 2 1 3 1 6 2 1 3 1

Surveillance de la qualité microbiologique de l’eau : eau chaude (légionelles), eau froide alimentaire, eau pour soins standard, eau de lavage chirurgical des mains, eau de rinçage de matériel, eau de laveur désinfecteur d’endoscope….

Surveillance de la qualité du traitement d’air dans les blocs opératoires, la salle de conditionnement de la stérilisation, les secteurs prenant en charge les patients d’hématologie……

Surveillance de la qualité du bio-nettoyage des surfaces dans les blocs opératoires, les secteurs de production centralisée de nutrition parentérale…

Surveillance de la qualité du traitement des endoscopes non autoclavables….

LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE ENVIRONNEMENTAL

Un programme annuel de prélèvements « de routine »

Laboratoire de microbiologieenvironnementale

Laboratoire demicrobiologie

clinique

Mise en commun de techniques,matériel, ± personnel…

EOHCommunication des résultatsnon conformes

Services Techniques

Communication des résultats non conformes

Services cliniques

Interventions (réseau d’eau, systèmes detraitement de l’air,…)

Prélèvements en fonction du programme

défini (routine) + circonstances particulières

Demandes ponctuelles

CLINBilan annuel

Validation programme

Interventions, évaluation des pratiques Système

d’information

d