les images condensantes des...
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LES IMAGES CONDENSANTES
DES MAXILLAIRES
A ZRIG 1, I CHAABANI ROUIS 2, R SALEM 1, MA JELLALI 1, W MNARI 1, M MAATOUK 1, W
HARZALLAH 1, C HAFSA 1, T BENALAYA 2, M GOLLI 1
1. Service de Radiologie, EPS Fattouma Bourguiba Monastir / Tunisie
2. Service de Radiologie, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire Monastir/ Tunisie
JFR 2011
INTRODUCTION
Les images condensantes des maxillaires réprèsentent un groupe
de lésions polymorphes pouvant évoquer plusieurs diagnostics
Les unes sont communes au squelette, d’autres sont électivement
localisées aux maxillaires, toute la sémiologie élementaire
osseuse doit donc être recherchée
Ce qui fait de l’imagerie maxillo-faciale un outil indispensable pour
poser le bon diagnostic; il doit néamoins être précédé d’un
examen clinique complet qui permet d’orienter vers le type
d’imagerie à réaliser
Objectifs:
• Connaitre les différentes densités des lésions condensantes des
maxillaires
• Pouvoir faire la distinction entre ces différentes densités sur les
radiographies standards et sur les techniques d’imagerie en
coupe
• Savoir orienter un diagnostic en fonction des caractéristiques
cliniques et radiologiques.
Les tumeurs condensantes partagent la même symptomatologie
que les autres tumeurs bénignes et simples kystes des
maxillaires
La tuméfaction osseuse résume très souvent la
symptomatologie
Asymptomatique ou inaugurée par un épisode
inflammatoire, elle fait corps avec l’os. La muqueuse de
recouvrement est normale ou légèrement congestionnée
Caractéristiques cliniques
Les signes dentaires sont inexistants ou liées au
développement tumoral adjacent: mobilité, déplacement,
anomalies d’évolution, retard de cicatrisation alvéolaire après
avulsion dentaire intempestive ou mal documentée par un
examen radiographique préalable
Caractéristiques cliniques
RADIOGRAPHIES STANDARD :
MOYENS D’EXPLORATION
La radiographie rétro-alvéolaire:
La plus classique et la plus utilisée
Projection la plus fidèle des dents et des structures alvéolaires
adjacentes
Meilleure analyse de la trame osseuse
Rapports tumeurs/dents adjacentes
Mordu occlusal:
• Explorer l’arcade dans le plan horizontal ( souflure ou destuction
des corticales)
MOYENS D’EXPLORATION
Orthopantomographie (OPT):
• Tomographie en coupe épaisse
• Vue globale des arcades
• Rapports tumeurs / dents et structures anatomiques avoisinantes
dans le plan vertical
Face basse:
C’est une vue frontale du massif facial et de la mandibule (bouche
ouverte +++)
•► Extension latérale des pathologies mandibulaires postérieures
MOYENS D’EXPLORATION
MOYENS D’EXPLORATION
Blondeau :
Vue d’ensemble du massif facial, sinus maxillaire, cavités nasales,
l’os zygomatique, cintre maxillo-malaire, fosses infra-temporale,
plancher orbitaire...
► Rapports des lésions apicales avec le plancher du sinus
maxillaire
► Rapports tumeur /sinus maxillaire, plancher orbitaire...
MOYENS D’EXPLORATION
L’IMAGERIE EN COUPE
La tomodensitométrie= TDM ♦ Technique d’imagerie classique utilisant les rayons x permettant
d’obtenir des images en coupe de la région explorée selon
différents plans en se basant sur la mesure des densités
♦ Technique avec des reconstructions spécifiques (mode
dentascan)
►Bilan d’extension des lésions volumineuses (kystiques et
tumorales)
►Mesure des densités et meilleure analyse de la matrice
tumorale
►Degré de prise de contraste
Caractéristiques radiologiques
Les images condensantes des maxillaires peuvent évoquer
plusieurs diagnostics, toute la sémiologie élémentaire osseuse
doit donc être recherchée
1. Localisation
Certaines régions sont le siège privilégié de certaines pathologies
Exemples :
• Région incisivo-canine maxillaire : améloblastomes glandulaires
• La région prémolo-molaire: tumeur de Pindborg,
cémentoblastomes
2. Densité ou tonalité ♦ Les images entièrement opaques
♦ Les images mixtes
Les images entièrement opaques
• Condensation par dépôt de matériel osseux et/ou dentaire
(tumeurs calcifiées: odontomes, cémentoblastomes, ostéome,
fibrome cemento-ossifiant, …)
• Réaction osseuse à un processus infectieux (ostéite
condensante, séquestre)
►L’analyse de la densité de la matrice tumorale et sa
comparaison aux densités connues permet d’orienter le diagnostic
Caractéristiques radiologiques
Trois types d’opacité
Opacité
amélaire: c’est
la densité de
l’email dentaire,
la plus
importante de
l’organisme
Opacité
dentinaire ou
cémentaire:
correspondant
à la densité de
la dentine ou du
cement
Opacité
osseuse: qui
est moin
importante que
celle des tissus
dentaires
Caractéristiques radiologiques
Les images mixtes
• Présence de zones radio-claires et de zones radio-opaques
• Le diagnostic peut être posé suite à l’analyse de :
La nature des opacités (Opacités de nature dentaire, de
nature osseuse, de natures osseuses et dentaires)
La situation des opacités: centrales ou peripheriques
Caractéristiques radiologiques
2. Densité ou tonalité
Analyse de la situation des opacités
Condensations intra-lésionnelles et centrales associes à des
zones ostéolytiques radio-claires: processus tumoral ??
Condensations intra-lésionnelles et centrales entourées de
zones ostéolytiques radio-claires: séquestre osseux ??
Calcifications intra lésionnelles disposées en périphérie d’une
lésion radioclaire (kyste de Gorlin ou améloblastome
glandulaire)
Condensations de l’os en périphérie d’une image ostéolytique:
condensation réactionnelle à un foyer infectieux
Caractéristiques radiologiques
3. Le nombre
•Unique
Exemples: odontome, cémentoblastome, fibrome cémento-
ossifiant, fibro-odontome ameloblastique, fibrodentinome
ameloblastique
•Multiple
Exemples:
►Images radio-opaques multiples de tonalité osseuse
Exemple: Ostéomes multiples (syndrome de Gardner)
►Images radio-opaques multiples de tonalité osseuse et/ou
cémentaire. Exemple: dysplasies cémento-osseuses ou fibreuses
polyostotique
Caractéristiques radiologiques
4. Il faut aussi étudier :
• Les limites de l’image condensante ( bien limitée avec ou sans
lisérée périphérique, ou limite floue)
• L'état des corticales ( soufflure, destruction)
• L’existence ou non d’une réaction périostée et son type
(Réactions périostées homogènes pleines, uni lamellaires,
plurilamellaires, ou sous forme des spiculations périostées)
• La prise du contraste(+/-)
• L’extension aux parties molles
• Les rapports de la lésion avec les structures anatomiques
avoisinantes
Caractéristiques radiologiques
Cas n°1
A
Fig. A: Radiographie panoramique:
Image radiopaque du maxillaire gauche, bien limitée de nature
dentaire (amelaire), associée à une dent incluse
G
B
Fig.B: coupe coronale tomodensitométrique:
Image hyperdense anarchique de nature dentaire bien limitée refoulant une
molaire maxillaire à proximitée du plancher orbitaire et les corticales externe
et palatine
► Aspect radiologique en faveur d’un odontome complexe
Cas n°1
Cas n°2
A
B
Fig A:radiographie panoramique:
Image radioopaque du maxillaire
droit, bien limitée, de nature
osseuse chez un édenté total
Fig. B: Mordu occlusal:
Une deformation de la corticale vestibulaire
maxillaire de nature osseuse, bien limitée
Aspect radiologique en faveur d’un ostéome
juxta-cortical maxillaire
Cas 3
Fig.A: Radiographie panoramique
Images radioopaques mandibulaires
diffuses de nature osseuse et
cémentaire , avec un aspect lobulé
A
B Fig. B: Dentascan en Coupes obliques et
Reconstruction panoramique
Images hyperdenses mandibulaires
diffuses de nature osseuse et cémentaire
appendues aux racines des molaires
avec résorption de ces dernieres
Aspect en faveur d’une dysplasie
cémento-osseuse floride
Fig. B: Coupes TDM coronale maxillaire
Image maxillaire gauche mixte comblant le sinus maxillaire,
refoulant ses parois et soufflant la corticale externe le
plancher orbitaire, le palais osseux, et la cloison inter
sinuso-nasale
Les calcifications sont intralésionnelles et centrales, de
nature osseuse et cémentaire
Dg à evoquer: fibro-dentinome ameloblastique, ou fibrome
cémento-ossifiant
Anapath: fibrome cemento-ossifiant
Cas n°4
L
Cas n°
B
Fig. A: Radiographie
panoramique : Image opaque
maxillaire gauche bien limitèe par
endroit avec une rhizalyse
A
Coupe axiale tomodensitométrique maxillaire: condensation osseuse
intralésionnelle et centrale entourée d’une zone ostéolytique en faveur d’un
séquestre osseux
Cas n°5
Cas n°6
A
B
Fig. A: Radiographie panoramique
Image radioclaire mandibulaire avec
limite floue souflant la corticale basilaire
Fig. B: Coupe axiale TDM
mandibulaire
Aspect en verre dépoli de toute la
mandibule associé à des zones
hypodenses (contenu pseudokystique)
Aspect en faveur d’une dysplasie
fibreuse mandibulaire
Cas n°6
C
D
Dentascan coupes obliques (C) et reconstructions panoramiques (D):
Aspect en verre dépoli de l’arcade mandibulaire associé à des zones
hypodenses souflant les deux corticales vestibulaire et linguale et le bord
basilaire, confirmant le diagnostic de dysplasie fibreuse mandibulaire
Cas n°6
E F
Fig. E: coupe TDM axiale maxillaire
(fenetre osseuse): aspect en verre
dépoli du maxillaire et de la base du
crâne
Fig.F: radiographie de
l’humérus droit: Image en
verre dipoli
Il s’agit d’une dysplasie fibreuse polyostotique
Cas n°7
Radiographie panoramique: Présence d’une molaire maxillaire droite
hautement incluse associée à une image mixte bien limitée entourée d’un
liséré périphérique
A
Fig. B: coupe axiale TDM du maxillaire
Fig. C: coupe coronale:
Molaire maxillaire incluse associée à une
image mixte intra-sinusienne. L’image est
bien limitée par un lisérée périphérique de
condensation
Les calcifications sont intralésionnelles
centrales de nature osseuse
Cas n°7
B
C
diagnostic à evoquer: fibro-odontome
ameloblastique, tumeur de Pindborg
Anapath: tum de pindborg
Cas n°8 A
B
Fig. A: cliché retro-alvéolaire: image mixte au niveau de la région
incisivio-canine droite
Fig. B: radiographie panoramique:
Image mixte volumineuse allant de la région incisive à la région
maxillaire postérieure droite.
Cas n°8
Coupes TDM axiale (D) et coronale (E) maxillaire:
Image mixte bien limitée souflant les parois antérieure, postérieure, et médiale
du sinus maxillaire,du plancher orbitaire et de la cloison inter-sinuso-nasale
droits. Les calcifications sont intralésionnelles et périphériques de nature
osseuse, le contenu est de densité liquidienne ne prenant pas le contraste
Aspect en faveur soit d’un kyste de Gorlin ou d’un améloblastome
glandulaire
Anapath: kyste de gorlin ( kyste epithelial odontogenique calcifié)
D E
Fig.A: Radiographie panoramique
Image radioclaire à limites floues en rapport avec
la racine de la 48 enclavée, entourée d’une
condensation de l’os en périphérie
Fig. B: coupe TDM axiale mandibulaire:
Image ostéolytique périradiculaire(48) détruisant
la corticale vestibulaire,entourée d’une
condensation osseuse périphérique
Présence d’une réaction périostée homogène
pleine en regard de la lésion
Aspect en faveur d’une condensation osseuse
réactionnelle à un foyer infectieux apical
Cas n°9
A
B
Discussion
• Une image condensante des maxillaires traduit la présence
d’un processus tumorale le plus souvent bénin, en mettant à
l’écart les autres pathologies kystiques
• La démarche diagnostique devant une image opaque ou
mixte est plus aisée que celle devant une image ostéolytique
pure
• Toute la sémiologie osseuse élémentaire doit donc être
recherchée
• En effet, l’analyse de la densité de la matrice tumorale et sa
comparaison aux densités connues permet d’orienter le
diagnostic
•Pour les images mixtes, l’analyse de la situations des
condensation par rapport à l’image claire constitue un
élément de sémiologie complémentaire
Image condensante
Image entièremnt opaque Image mixte
Nature des opacités Localisation des opacités
Amélaire Osseuses Dentinaire
ou
cémentaire
Calcifications
intra-lésionnelles
et centrales.
Calcifications
intra-lésionnelles
pèriphériques.
Condensations
réactionnelles à un
foyer infectieux.
Image unique Images multiples
(Dysplasie, syndrome??)
• Limites
• tonalté ou densité
•+/- Réaction périostée
• Prise du contraste
• Bilan d’extension
Tonalité
Discussion
CONCLUSION
Devant une image condensante des maxillaires, les techniques
standards d’exploration permettent une analyse globale de la
tonalité de l’image dans deux plans
Par ailleurs, l’examen tomodensitométrique surtout avec les
reconstructions de type Dentascan permet une bonne approche
des différentes densités et une analyse de la situation centrale ou
périphérique des condensations par rapport au reste de l’image
ce qui facilite l’orientation diagnostic
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