les hyponatremies

LES HYPONATREMIES

VOICHIŢA MOGOŞ

DEFINITION

• Na+< 135 mmol/L1

• Na+ < 136 mmol/L 2,3,

1. Vaydia Clevel.et all. J.of. Medicine 2010,77, 715-726

2. Momi J.et all. The Permanente Journal 2010, 14, 60-65

3. Dvir D. et all. IMAJ 2009, 11, 442-443

PREVALENCE• 4 % des persionnes âgées ont hyponatremie: Na < 135 mmol/L (Sajadich

2009, cit. Hannon MJ 2010)

• 15 % patients hospitalisés (Flear 1981 cit.Vaydia 2010)

• 15-30 % patients hospitalisés (Chub p, 2009)

• 15-30 % patients hospitalisés parmi lesquelles 50 % survient pendant l’hospitalisation (Lipadhyay 2006 cit Schrier RW 2008)

• 40.000 sujets avec hyponatrémie < 135 mmol/L: 28 % ont hyponatrémie á l’admission et 14 % développent l”hyponatrémie durant l’hospitalisation (Ghali 2009)

• 11 % des patients hospitalisés ont hyponatrémie: Na < 137 mmol/L (Holter cit. Hannon MJ 2010)

PREVALENCE

95 % des cas apparaissent due à l’augmentation non-osmotique de l’AVP (arginene-vasopressine) (Anderson 1985, Schrier 1979 cit. Schrier RW 2008)

20-30 % des patients avec hémorragie sous arachnoidienne (Hannon MJ 2010, Momi 2010)

10-20 % avec des procés intracrâniennes ( Hannon MJ 2010)

8 % dintre cei cu procese pulmonare dezvolta hiponatremie dupa internare (7965 subiecti) (Zilberberg 2008 cit. Hannon MJ 2010)

Schier RV, Bansal S.Curr.Opin.Crit.Care,2008, 14, 627-634

Hannon MJ, Thompson CJ. Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s5-s12

Momi J.et all. The Permanente Journal 2010, 14, 60-65

TAUX DE MORTALITEAUTEUR Les données statistiques

Wald 2010 153237 des patients hospitalisés 2000-2003

A l’admission 37 % des patients ont hyponatrémie et

14 % developpent hyponatrémie durant l’hôspitalisation avec un risque de mortalité de 1.66

Dans 38,2 % des cas l’hyponatrémie s’aggrave durant l’hôspitalisation

Le risque de mortalité parmi les hôspitalisés est de 1,52 comparés avec ceux qui ne sont pas hospitalisés

A une natrémie de Na :130-134 mmol/L: mortalitaté: 1,37 (1,23-1,52)

Risque de mortalitaté dans l’hôpital: 1,47 (1.33-1,62)

Risque de mortalitaté à un an: 1,38 (1,32-1,46)

Risque de mortalité dans 5 ans: 1,25 1,21-1,30)

La durée de hospitalisation augmente au patients avec hyponatrémie avec 64 %

MORTALITATE

Autor Date asupra riscului de mortalitate

Gill 2006 Na<125 mmol/L: morta;itate: 28 %, Na < 115 mmol/L : mortalitate: 50 %, aunatremie: mortalitate 9 %

Clayton 2007 (cit Hannon 2010)

Mortaliate imediata> 20 %

Mortalitate la 1 an: 45 %

Hooren 2000 (cit Hannon 2010)

Independent de afectiune hiponatremia netratatt[ se asocoaza cu o mortalitate de 37 % si cea tratata cu una de 13 %

Waikan 2009 Studiul Boston pe 98.411 subiecti: la o hiponatremie de sub 135 mmol/L mortalitatea este de 14,5 % cu cresterea mortalitatii la 1/5 ani

HIPONATREMIACLASIFICARE

ETIOPATOGENICA

CAUZE SI SIMPTOME ALE HIPONATREMIEI

Raportul sodiu/apa

Semne clinice Na urinar <20 mmol/L Na urinar > 40 mmol/L

Hiponatremia hipovolemica

Mucoase usactem semne clincice de deshidratare, tahicardie , hipotensiune ortostatica

Pierderi gastro-intestinale

Pancreatite, arsuri, depletie de sodiu prin diuretice

Diuretice, insuficienta CSR, hiperplazie congenitala cu pierdere de sare, sindromul de pierdere cerebrala de sodiu, nefropatie cu pierdere de sare

Hiponatremia

euvolemica

Semnele bolii de fond de cele mai multe ori generatoare de SIADH

SIADH cun restrictie hidrica, hipotiroidie, polidispisie primara, rehidratare inadecvata

SIADH

Deficit de ACTH sau glucocorticoizi

Hiponatremia hipervolemica

Edeme periferice, ascita, cresterea presiunii venoase centrale, edem pulmonar

Ciroza

Insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic

Insuficienta cardiaca, ciroza, diuretice


CONSECINTE NEUROLOGICE ALE HIPONATREMIEI

EDEMUL CEREBRALApare mai ales daca hiponatremia sub 125 mmol/L se instaleaza in mai

putin de 48 de ore (Hooren EM 2009) si este legat de gravitatea hiponaremiei.exista riscul hernierii pontine prin foramen magnum

Mecanismele adaptative se dezvolta in hiponatremiile cu instalare lenta. SSRI induc cea mai rapida hiponatremie:

• Hipovolemia stimuleaza prin celulele gliale si astrocite extresia electrolitilor Na si K din celulele cerebrale utilizind aquaporina 4 si sistemul Na/K ATP-aza

• Cind mecanimsul este depasit se trece la extruzia altor componente celulare: aminoacizii, aspartat, glutamat, mioinozitol , taurina, acid gamma amino butiric, fapt care explica aparitia anomaliilor de formare si conducere a stimulului nervos

Hooren Ej et all.NDT Plus 2009, 2, suppl.3, iii5-iii12

Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Schier RW et all. Curr Opin. Crit.Care. 2008, 14, 627-634

In stare normala de hidratare apa nu trece membrana celulei nervoase Hiponatremia acuta: apa intra in celulele

nervoase detrminind edemul cerebral

In caz de hipercorectie a hiponatremiei apa paraseste brusc celula nervoasa determinind sindromul de demileinizare osmotica

Vaidya C. Clevel.clinic.J of Medicine 2010, 77, 715-726

Imagerie

CT cerebral este important pentru demonstratia directa a gravitatii edemului cerebral care nu se coreleaza intotdeauna cu Na plasmatic. Simptomele clinice se coreleaza mai mult cu aspectul CT deat cu hiponatremia biochimica.

CT si IRM permit distinctia intre hiponatremia acut[ cu edem ceerbral care impun corectia rapida si hiponatremia lenta

Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Factori de risc pentru consecinte neurologice severe ale hiponatremiei

• Dimorfismul sexual al creierului: femeile au datorita estrogenilor o capacitate mai redusa de a utiliza sistemul Na/K ATP-aza pentru extrusia apei din celulele nervoase cu favorizarea edemului cerebral,a hipoxiei si reducerea utilizarii oxigenului

• Vasoconstrictia cerebrala si hipoperfuzia sistemului nervos

• Copii la care capacitatea cranian[ este mai redusa in raport cu volumul cerebral

• Prezenta formatiunilor cerebrale, a hidrocefaliei si infectiilor SNC

• Consumul de Ecstasy

• Cetoacidoza metabolica

• Hiperamonemia, hiperbilirubinemia, encefalopatia toxica, etilica

• Status postoperator

• Afectiuni ORL

• Afectiuni pulmonare

• Hidratarea in timpul chimioterapiei

Verbatis JM et al. J. Amer Soc. Nephrol. 1993, 1600-1606

Ayus JC et al. Amer. J. Renal Physiol. 2008, F619-F624

Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Moritz ML et al. Pediatr. Nphorl. 2010, 25, 1125-1238

SIMPTOMELE HIPONATREMIEI

Depind de gravitatea hiponatremiei si timpul de instalare

HIPONATREMIA ACUTA• Dezorienatre, agitatie, greata,

letargie, anorexie

Hiponatrmia cronica Na < 125 mmol/L• Cefalee• Crampe musculare• Neliniste• Hiporeflexie• Convulsii• Coma

• Trauma cerebrala permanenta• Tulburari vizuale• Tulburari neurologice focale• Encefalopatie• Respiratie Cheyne-Stokes• Depresie respiratorie• Hiporeflexie• Hipotermie• Hernierea puntii prin foramen

magnum• Deces

Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Schier RW et all. Curr Opin. Crit.Care. 2008, 14, 627-634


Moritz ML et all. Pediatr. Nphorl. 2010, 25, 1125-1238

HIPONATREMIA CRONICA “ASIMPTOMATICA” NU ESTE O SITUATIE BENIGNA

Este necesara demitizarea hiponatremiei cronice drept conditie benigna

Hiponatremia creste timpul de generare a impulsului nervos si de transmitere a acestuia

• Tulburarile de echilibru si caderile apar in proportie de 22 % la hiponatremie intre 115/117 mmol/L si 19 % intre 130 ;I 132 mmol/L

• Fracturile sunt mai frecvente datorita caderilor prin tulburari de echilibru si osteoporozei

• Confizia asupra medicatiei sunt mai frecvente

• Incapacitatea unui management al vietii zilnice datorita tulburarilor de memorie si orientare

• Situatia subiectului se apropie de aceea a unui subiect cu o alcoolemie de 0,68 g/L

Hoorn EJ et all.NDT plus 2010, 3, 42-44

BOALA OSOASA ASOCIATA HIPONATREMIEI CRONICE

• Interventiile ortopedice sunt frecvent asociate cu encefalopatia hiponatremica

• La o hiponatremie moderata de 128 mmol/L rata de caderi este de 26 % fata de 5,3 5 la normonatremici

• Pacientele osteoprotice cu fracturi au in prportie de 8,7 % hiponatremie si 3,2 % normonatremie

• Hiponatremia reprezinta un risc pentru fractura de 2.25 controlat pentru virsta, BMD, si alti factori de risc pentru fractura

• Explicatia: 1/3 din masa osului este formata din apa. Na osos este schimbabil cu Na seric. In conditiile hiponatremiei depletia sodiului determina pierderea de masa osoasa

• Experimental animalele supuse 3 luni la hiponatremie dezvolta osteoporoza obiectivata prin DXA, iar markerii ososi arata cresterea rezorbtiei osoase si scaderea formarii

Ayus JC et al. Clin.J. Am. Nephrol. 2010, 5, 167-168

Ayus JC et al. Clin.J. Am. Nephrol. 2010, 5, 167-168

ABORDUL HIPONATREMIILOR

• Confirmrea hipoosmolariratii prin determinarea osmolaritatii plasmatice

• Cautarea semnelor si simptomelor care sugereaza edemul cerebral

• Determinarea duratei de instalare a hiponatremiei (timpul de adapare a SNC este de citeva minute pina la 2-3 zile

• Determinarea volumului de lichid extracelular prin determinarea na plasmatic si excretiei de na urinar (spot urinar)

• Osmolalitatea urinara > 100 mosmol/kg : mecanismul de dilutie urinara este compromis

• Identificarea cauzelor care pot fi rapid corectate

• Identificarea medicatiei iv, a statusului nutritional si a surselor de hiperhidratare

• Identificarea drogurilor care pot potenta actunea AVP

• Identificarea factorilor de risc pentru edemul cerebral: in cazul in care acestia nu sunt pusi in evidenta se considera hiponatremia cronica si se evita hipercorectia


Majoritatea hiponatremiilor nu beneficiaza de un abord corect

Identificarea cauzelor rapid corectabile:– Polidispia primara– Hiponatremia indusa de tiazide– Depletia volumului extracelular care antreneaza stimularea prin

baroreceptori a AVP– Dificitul de glucocorticoizi

In fata unui tablou evocator investigatiile cerute de practicieni nu sunt corect indicate conform standardelor- glicemia: 70 %- osmolalitatea serica: 61 %- natriuria:47 %, osmolalitatea urinar[ : 47%- functia tiroidiana: 49 %- functia corticosuprarenala 15 %

- in 48% din cazuri diagnosticul de SIADH este stabilit in absenta criteriilor

Corectarea hiponatremiei• Corectarea depinde de caracterul acut <48 ore sau cronic al

hiponatremiei > 48 ore• Eliminarea pseudohiponatremiei si stabilirea osmolaritatii plasmatice

si urinare• Stabilirea volumului de lichid extracelular pentru identificarea

hiponatremiei hipovolemice, euvolemice sau hipervolemice• Identificarea formelor rapid corectabile• Stabilirea factorilor de risc pentru hipercorectie si complicatiilor

acesteia:demileinizarea extrapontina• De cunoscut:

– Δ Na = efectul adminstrarii unui litru de solutie salina de diferite concentratii

– Continutul de Na a diferitelor solutii de Nacl– Continutul de apa a corpului – Formule aplicabile pentru forma acuta sau cronica a hiponatremiei

Corectarea hiponatremiei

• Restrictia hidrica este necesara in toate cazurile• Adminstrarea de solutii saline , osmolaritati, ritm de administrare,

timpul de corectare, nivelul corectarii depinde de gravitatea situatiei• Eliminarea medicatiei care poate declansa, sau intretine

hipersecretia de ADH• Adminsitrarea medicatiei specifice care inhiba actiunea ADH la

nivelul receptorilor V2 (specifici) sau V1 si V2 (nespecifici)

Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589

Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634

Zietse R et all. 2009, 2 suppl.3, iii12-iii19

Chubb SAP Clin.Biochem. Rev. 2009, v.30, 1, 35-38

Verbatis JG: Clevel.J.Of Medicine 2006, 73, suppl.3, s24-s32

Vaptanii Receptorii de AVP• V1A : vasoconstrictie, glicogenoliza, agregare plachetara• V1B: stimularea eliberarii hipofizare de ACTH• V2: activarea transcriptiei si insertiei Aquaporinei 2 in peretele

tubului colector unde faciliteza reabsorbtia apei libere, eliberarea factorilor de coagulare de la nivleul endoteliului vascular

Modul de actiune a receptorului: activarea trasncriptiei si sintezei aquaporinei prin sistemul adenilat ciclaza-cAMP cu fosforilarea proteikinazei A

Vaptanii se insera in buzunarul receptorului AVP in care in mod normal se insera AVP si inhiba legarea si actiunea AVP


Vaptanii

• Convivaptan (V1 si V2 nesectiv): adminsitrare in bolus 20 mg la debutul tratamentului apoi in functie de evolutia Na sau 40-80 mg/zi 5 zile (exclus in ciroza)

• Lixivaptan (V1selectiv): 25-125-250 mg/zi 7 zile (iv) sau 50-100 mg/zi po 5 zile

• Satovaptan (V2 selectiv): 30-45-69 mg/zi po 25 zile ( de preferat in insuficienta cardiaca)

• Tolvaptan (V2 selectiv): 60 mg/zi po sau 15-60 mg x 2 /zi po 30 zile in SIADH si orice alta hiponatremie


Corectarea hiponatremiei acute

Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Δ Na+ =Na+ infuzat – Na seric (mmol)

Apa totala + 1

Δ Na+ = [Na+ infuzat + K+ infuzat ] – Na seric (mmol)

Apa totala + 1

Necesar Na+ de infuzat (mmol): apa totala X ( Na+ dorit – Na + seric)


Rata de infuzare

pe ora:

Necesarul de Na+ (mmol) X 1000

Na+ infuzat mmol/L x timp de infuzare

Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-

726

Continutul de Na+ pentru diferite concentratii de solutie NaCl:

• Na Cl 5%: 855 mmol/L

• Na Cl 3 %: 513 mmol/L

• NaCl 0,9 %: 154 mmol/L

• NaCl 0,45 %: 77 mmol/L

• Ringer lactat: 130 mmol /L


Calculul apei extracelulare in functie de greutatea corpului

Continutul de apa a corpului in functie de virsta si sex

Calculul apei extracelulare

Barbati adulti: 60 %

Femei adulte: 50 %

Barbati virstnici: 50 %

Femei virstnice: 45 %

Copii:60 %

Greutatea x 0,60

Greutatea x 0,50

Greutatea x 0,50

Greutatea x 0,45

Greutatea x 0,60



Corectarea hiponatremiei

Cu obnubilare si coma: • Na Cl 3 % 4-6 ml /ora + diuretic de ansa• Antagonisti ai receptorului AVP conivaptan sau tolvaptan• Monitorizarea permanenta a natriului plamatic si a pierderilor renale

si extrarenale de NaCorectarea hiponatremiei asimptomatice• Restrictie hidrica la 800 ml/zi• SIADH: restrictie hidrica, Na tablete, diuretice de ansa,

demecolciclina: 600-1200 mg, antagonisti selectivi de V1 AVP receptor

• SIADH, insuficienta cardiaca, ciroza: tolvaptan• Hiponatremia hipovolemica se poate corecta cu solutie NaCl0,9 %

pentru ca restabilirea volumului celular permite suprimarea secretiei de ADH non osmotica

Demielinizarea osmotica: poate fi prevenit, este iatrogenic si ireversibil

Apare in cazul incare mecanismele de adaptare la hipercorectarea hiponatremiei sunt depasite si reprezinta distrugerea stratului de mielina care acopera zona pontina si extrapontina (putamen nucleul caudat si corpul calos)

Se dezvolta in doi timpi:• Ameliorarea initiala a simptomelor• Deteriorare neurologica severa, ireversibila sau deces

– Tinitus– Surditate pentru cuvinte – Disartrie– HemiparezeConsens: rate de corectie nu va depasi: 12 mmol/L pe 24 de ore 18 mmol/L pe 48 de oreCorectia peste 25 mmol/l determina demilinizare, cea de 3-4 mmol/l

cre;te mortalitateMoritz ML, Ayus JC: Pediatr.Nephrol.2010, 25, 1225-1238

Demielinizarea osmoticaFactori de risc pentru demielinizare• Formele severe de hiponatremie• Cresterea Na cu peste 25 mmol/L in 48 de ore• Hipoxemia• Boala hepatica cronica• Cancere• Arsuri grave• Malnutritie• Diabet • Hipokaliemeie• Insificienta renala

Moritz ML, Ayus JC: Pediatr.Nephrol.2010, 25, 1225-1238

Hiponatremiile de diferite cauze-tratament SIADH

Cauze:• Malignitati:cancerul pulmonar cu celule mici, cancere GI,

nsofaringiene,mezoteliomul, limfoame, sindromul mileodisplastic• Patologia intracraniana: hemoragie subarahnoisiana, subdurala,

encefalite, vasculite, traumatisme, dementa Lewi• Patologie pulmonara: pneumonia cu micoplasma, legionella,

tuberculoza (productie ectopica de DH sau stimulata de imflamatie, vasculita, status astmaticus

• Droguri care potenteaza AVP: SSRI, carbamazepina, prostaglandine, fenotiazine, antridepresive triciclice, haloperidol, ciclofosfamida, vincristina

• Alte cauze: scleroza multipla, sd. Guillain Barre, porfiria acuta, boala Kawasaki, activarea prin factori imflamtori: Il6, Il1, ecstasy, durere, stress

• SIADH nefrogen: mutatie activanta a receptorului de AVP

Criterii pentru SIADH

Criterii majore• Osmolalitate plasmatica < 270 mosmol/L• Osmolalitate urinara> 400 mosmol/L• Euvolemie• Eliminare de na > 40 mmol/L• Excluderea hipotiroidiei, deficitului de glucocorticoizi

Criterii suplimentare• Acid uric < o,24 mmol/L• Incapacitatea eliminarii in 4 ore a 90 % din incarcarea hidrica cu 20

ml/kg• ADH plasmatic inadecvat crescut fata de osmolalitatea plasmatica


Sherlock M, Thomson CJ: Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s13-s18

TRATAMENTUL SIADH

• Restrctie hidrica de 800 ml /zi

• Solutie salina hipertona in formele severe cu instalare rapida dupa formulele aratate

• Diuretice de ansa care reduc concentratie de electroliti din medulara si capacitatea reabsorbiei apei libere

• Demeclociclina 600-1200 mg /zi

• Hemodializa : metoda rapida cu ultrafiltrare veno-venoasa de tipul dializei zilnice lente

• Vaptanii: impiedica aparitia sidnromului de demielinizare (tolvaptanul)

SINDROMUL DE PIERDERE CEREBRALA DE Na

Entitate separata de SIADHConditii de aparitie: inducerea natriurezei prin ANP sau BNP, sc[derea nivelului

actvitatii RAA, hiponatremie, depletie volemica, stimularea secretiei de ADH si natriureza

• Hemoragii si traume cerebrale• Meningita infectioasa si carcinomatoasa• Encefalita• Chirurgia SNC• Ecstasy

Diferentiat de SIADH prin:• Semen de deshidratare si hipotensiune posturala• Eliminarea de acid uric mai mica decat in SIADH

• Tratament: repletia prin solutia izotona de NaCl

HIPONATREMIA INDUSA DE DIURETICE TIAZIDICE

Sunt expuse femei de virsta avansata si deficit ponderal• Tiazidele: 73 %, aconomizatoare de potasiu: 20 %• Discontinutatea tratamentului• Corectia hipokaliemiei, utilizarea spironolactonei care produce mai

rar hiponatremie• Reducerea hipovolemiei ca stimul pentru secretia de ADH• Monitorizarea electrolitilor• Evitarea hipercorectiei

HIPONATREMIA INDUSA EXERCITIUL FIZIC

• Maratonistii, ultramaratom, triatlonul • Sunt expuse femei in activitate reproductiva, exercitiu mai lung de 4

ore, utilizarea antiimflamtoriilor nesteroide, aport prea mare de solutii hipotone pentru hidratare care depasesc pierderile prin transpiratie, greutate redusa

• Fenomene asociate: ataxie, convulsii, tulburari ale starii de constienta, deficite neurologice focale, risc de mortalitate

• Tratament – Limitarea aportului de fluide 400-800 ml/h

– Revenirea spontana a diurezei la oprirea efortului

HIPONATREMIA INDUSA DEFICITUL DE ACTH

In mod normal cortisolul inhiba actiunea de retentie hidrica a ADH si amelioreaza perfuzia renala

Mineralocorticoizii determina cresterea osmolalitatii plasmatice si reduc riscul secretiei de ADH generate de hipoosmolalilate si hipovolemie

Deficitul de ACTH care apare la subiectii cu traumatisme cerebrale rezulta in 15 % dintre cazuri in hiponatremie severa

Dupa chirurgia cerebrala dozarea ACTH si administrarea profilactica de glucocorticoizi este necesara


HIPONATREMIA INDUSA HIPOTIROIDIE

• Alterarea starii de constienta si generale

• Bradicardie, hipotensiune, hipotermie

• Terapia se realizeaza prin adminsitrarea de Na si tiroixina– 4-6 mmol/24 ore– 12-14 mmol/48 ore– 14-16 mmol/72 ore

Kargeli A et Clinics 2010, 65, 447-448

HIPONATREMIA INDUSA INDUSA DE LICHIDE HIPOTONE

• Polidipsia psihogena

• Consumul exagerat de bere: 6-10 L/zi

• Supracompensarea prin lichide hipotone in sindroamele diareice

• Supracompensarea prin lichide hipotone in timpul exercitiilor de enduranta

• Irigarea cu solutii hipotone a vezicii urinare in timpul rezectiilor transuretrale a adenoamelor de prostata

Tratatment: restrictie de lichide si adminsitrarea de solutii NaCl hipertone in functie de gravitatea manifestarilor


les hyponatremies

Documents