les heparines cl. grange. généralités 4 mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait dorganes...
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LES HEPARINESLES HEPARINES
Cl. GRANGE
GénéralitésGénéralités
Mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait d’organes animaux
Effet anticoagulant par interaction avec l’AT, entraînant une inactivation des facteur Xa et IIa
Pas d’absorption digestive : traitement parentéral exclusif.
Action anticoagulante immédiate
Pas de passage transplacentaire
Héparine non fractionnée ou Héparine non fractionnée ou
héparine standardhéparine standard
Mélange de molécules de PM varié de 5 000 à 30 000 Kd
1/3 des molécules se fixent à l’AT Résorption et élimination influencées par le PM et donc
variables, nécessité d’une surveillance régulière. Elimination rénale, demi-vie plasmatique dose
dépendante de l’ordre de 90 minutes. Activité anti Xa # Activité anti IIa
Sel sodique pour administration IV ou SC HEPARINE ®
Sel calcique pour administration SC exclusivement CALCIPARINE®
Héparines de bas pois moléculaireHéparines de bas pois moléculaire
Obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des héparines non fractionnées : PM de 1 000 à 10 000 en moyenne 4 à 5 000 Kd
Activité anti Xa >> activité anti IIa
Faible fixation protéique – excellente biodisponibilité et – fiabilité de la résorption sous cutanée rendant la surveillance
peu utile.
Demi-vie d’élimination longue – avec élimination rénale permettant l’utilisation d’une ou de
deux injections par jour, surveillance accrue de l’insuffisant rénal et du sujet âgé.
Héparines de bas poids moléculaireHéparines de bas poids moléculaire
FRAXIPARINE® Nadroparine 9 500 UI Axa/ml FRAXODI ® Nadroparine 19 000 UI Axa/ml
INNOHEP® Tinzaparine
LOVENOX ® Enoxaparine
FRAGMINE® Dalteparine
CLIVARINE® Réviparine
Complications du traitement Complications du traitement
hépariniquehéparinique
Hémorragies avec ou sans surdosage
Thrombopénies induites par l’héparine
Réactions cutanées
Ostéoporose
HémorragiesHémorragies
Plus fréquentes en cas de fortes doses
Le plus souvent associées à un surdosage (sujet âgé ou insuffisant rénal) ou facilitées par une lésion sous -jacente (ulcère, tumeur…)
Parfois sévères
Pouvant apparaître avec HNF ou HBPM
Intérêt du Sulfate de Protamine antagoniste des héparines
Protamine®Protamine®
1 Unité antagonise 1 unité d’héparine1 Unité antagonise 1 unité d’héparine
Ne pas dépasser la dose nécessaire : effet Ne pas dépasser la dose nécessaire : effet anticoagulantanticoagulant
Efficacité sur le TCA en 15 à 20 minutesEfficacité sur le TCA en 15 à 20 minutes
Thrombopénies induites par Thrombopénies induites par l’héparinel’héparine
Complication grave du traitement héparinique
Diminution du taux de plaquettes < 100 000 /ml Baisse > 50 % du taux de base sur deux prélèvements consécutifs à 24 heures d’intervalle
Réaction immune induite contre le facteur 4 plaquettaire avec activation plaquettaire et AGREGATION
Manifestations thrombotiques artérielles +++ ou veineuses
Apparition entre le 5ème et le 12ème jour de traitement jusqu’au 21ème jour. Plus précoce en cas de traitement préalable.
Thrombopénies induites par Thrombopénies induites par l’héparinel’héparine
Arrêt de l’héparine (y compris les éventuelles rinçures)
Relais par anticoagulant oral (AVK)
Utilisation de dérivés de l’Hirudine ORGARAN ® REFLUDAN® en cas de manifestation clinique thrombotique ou de nécessité d’un traitement anticoagulant à doses élevées.
Prévention : surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et traitement héparinique court (relais AVK précoce)
Réactions cutanéesRéactions cutanées
Au point d’injection, réactions douloureuses (excipient), changement de molécule
Réactions urticariennes parfois importantes ne nécessitant pas l’arrêt du traitement
OstéoporoseOstéoporose
Complication établie lors des traitements au long cours
Parfois associées à des tassements vertébraux
Mécanisme mal connu, stimulation de la résorption osseuse
Risque identique pour HNF et HBPM à doses égales
Prévention : Traitement héparinique de courte durée ou éventuellement substitution vitamino-calcique (grossesse)
Indications et mode d’utilisations des Indications et mode d’utilisations des héparineshéparines
Prophylaxie de la MTE Traitement des TVP : HNF et HBPM Traitement des EP : HNF et Innohep®
Traitement de l’angor instable : HNF et Lovenox® Traitement des obstructions artérielles aiguës :
HNF
Prophylaxie des embolies d’origine cardiaque en cas de FA : HNF
Prophylaxie de la maladie Prophylaxie de la maladie
thromboemboliquethromboembolique
La prophylaxie repose sur l’utilisation des HBPM par voie sous cutanée.
Dose adaptée au risque thromboembolique
RISQUE ELEVERISQUE ELEVE
Chirurgie orthopédique des MI Chirurgie pelvienne Chirurgie cancérologique lourde Chirurgie + ATCD MTE ou + FDR
Fraxiparine® 0,6 ml/j Lovenox® 40 mg/j Fragmine® 5 000 U/j Innohep® : 4 500 U/j
RISQUE MODERERISQUE MODERE
Autre chirurgie IDM à la phase aiguë AVC à la phase plégique Insuffisance cardiaque décompensée Alitement pour cause médicale + ATCD MTE ou +
FDR
Fraxiparine® 0,3 ml/j Lovenox® 20 mg/j Fragmine ® 2 500 UI/j Innohep® 2 500 U/j
RISQUE FAIBLERISQUE FAIBLE
Alitement en médecine sans ATCD MTE ou FDR
Pas de prophylaxie médicamenteuse : contention élastique, mobilisation
Une seule étude efficacité du LOVENOX® à 40mg/j, mais beaucoup de cancers d’insuffisance cardiaques et d’AVC
Prophylaxie de la maladie Prophylaxie de la maladie thromboemboliquethromboembolique
(HBPM)(HBPM) Pas de surveillance biologique de l’activité Axa
Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis une fois par semaine.
Durée du traitement jusqu’à la reprise de la marche normale.
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
Dose efficace moyenne 500 U/kg/j. (300 – 700), besoins augmentés en cas de syndrome inflammatoire.
Surveillance de l’efficacité par le TCA : 2 à 3 fois le témoin.
Surveillance du taux de plaquettes 2 fois par semaine.
Relais précoce par des anticoagulants oraux.
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
Héparine : au PSE dose en unités/24 heures (administration continue)
Réalisation du TCA 6 heures après la mise en route du PSE (atteinte du plateau à la 6ème heure.)
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
TCA
3
2
2 4 6 temps (h)
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
TCA
3
2
2 4 6 temps (h)
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
TCA
3
2
2 4 6 temps(h)
Utilisation à doses curatives (MTE)Utilisation à doses curatives (MTE)HNFHNF
Calciparine® en 2 ou 3 injections SC par jour dose en ml par injection (25 000 U/ml).
Ne pas dépasser 0,6 ml par injection (risque d’hématome au point d ’injection)
Ex : 0,6 ml /12 heures ou 0,4ml /8heures
Réalisation du TCA après la deuxième injection à “ mi-temps ” entre 2 injections (4 ou 6 heures après une injection suivant le schéma thérapeutique)
Utilisation à doses curatives (TVP)Utilisation à doses curatives (TVP)HBPMHBPM
Contre indication en cas d’insuffisance rénale Cl < 30ml/min calculée par la formule de Cockroft
HBPM en 1 injection par jour Innohep® 175 U/kg/ 24 h Fraxodi® 175 U/kg/ 24h
HBPM en 2 injections par jour Lovenox® 100 U (1mg)/kg/12 h Fragmine® 100 U/kg/12 h Fraxiparine® 85 U/kg/12h
Surveillance aXa conseillée 3 à 4 heures après la deuxième injection
Conduite à tenir en cas de surdosageConduite à tenir en cas de surdosage
Hémorragie active : Protamine® IV (dose pour dose)
Pas d’hémorragie :
Toujours vérifier l’absence d’erreur d’administration ou de réalisation du TCA
Héparine au PSE : TCA> 150 : Arrêt du PSE pendant quelques
heures et reprise à plus faible doseTCA 90 -150 : diminution de la dose
Voie SC (Calciparine® ou HBPM)diminution de la dose de l’injection suivante
LES ANTIVITAMINE KLES ANTIVITAMINE K
Cl. GRANGE
GénéralitésGénéralités
Inhibent le cycle de régénération de la vitamine K au niveau hépatique
Inhibition de la synthèse des facteurs vitamino-K dépendants de la coagulation– Prothrombine (II)– Proconvertine (VII)– Facteur anti hémophilique B (IX)– Facteur Stuart (X)
– Protéine C– Protéine S
GénéralitésGénéralités
Délai d’action retardé
Bonne absorption orale
Passage transplacentaire
Demi-vie d’action et d’élimination variable influençant fortement l’équilibre du traitement
Différentes antivitamines KDifférentes antivitamines K
Médicaments Demi- vie(h)
Duréed’action (h)
Dose (mg)/comprimé
Demi- vie courte ou intermédiaire
Biscoumérated’éthyle
TROMEXANE®
2- 2,5 24- 48 300
AcénocoumarolSINTROM®
8- 9 48- 96 41
PhénindionePINDIONE®
5- 10 24- 48 50
Demi- vie longue
TioclomarolAPEGMONE®
24 48- 72 4
FluindionePREVISCAN®
30 48 20
WarfarineCOUMADINE®
35- 45 96- 120 210
Principales interactions Principales interactions médicamenteusesmédicamenteuses
Médicaments potentialisateursTétracyclines, ChloramphénicolCéphalosporines, Pénicillines,Métronidazole,Kétoconazole, Miconazole,Sulf amidesAI NS, Aspirine, AAPSulfi npyrazoneClofi brateAntidépresseurs tricycliquesChlopromazine, Allopurinol,ThyroxineAmiodarone
Médicaments inhibiteursBarbituriques, antiépileptiquesRif ampicine, Griséofulvine,Phénitoïne, Cholestyramine,Ethinyloestradiol
Interactions alimentairesInteractions alimentaires
Aliments riches en vitamine K
Choux verts, brocolis, haricots, pissenlits Betteraves, carottes Abats
Conseiller d’avoir un régime régulier. La dose d’AVK sera fonction de l’apport alimentaire en vitamine K de chaque patient.
Surveillance du traitementSurveillance du traitement
( (ISITQ Malade TQ Témoin
INR : International Normalized Ratio
INR =
Cible variable selon les indications TVP et EP 2 < INR < 3 FA, IDM, valvulopathie 2 < INR < 3 Prothèse valvulaire mécanique 3 < INR < 4Pathologie artérielle 2, 5 < INR < 3, 5Antiphospholipides 2, 5 < INR < 3 , 5
Relais Héparine AVKRelais Héparine AVK
Le plus précoce possible
INR tous les jours ou tous les deux jours selon l’AVK
Abaques d’adaptation de dose
Arrêt de l’héparine après 2 INR 2 consécutifs à 24 heures d’intervalle
Surveillance du traitementSurveillance du traitement
Carnet de surveillance
Carte de traitement anticoagulant
Faire réaliser dans un LAM un prélèvement pour INR 2 fois par semaine pendant 2 semaines 1 fois par semaine pendant 2 semaines puis 1 fois tous les 15 jours
Communiquer les résultats au médecin traitant
Contre indications du traitement AVKContre indications du traitement AVK
Grossesse au cours du premier et du troisième trimestre déconseillé au cour du deuxième trimestre
Femme allaitante (sauf Coumadine®)
Attention chez le sujet « indiscipliné »
Surveillance accrue chez le sujet âgé ou polymédicamenté
Faire un INR quelques jours après toute modification thérapeutique
Complications du traitement AVKComplications du traitement AVK
Hémorragies
Nécroses cutanées
Hémorragies sous AVKHémorragies sous AVK
5 à 7 % par an environ.
Facilitées par un surdosage ou une lésion sous-jacente.
Se méfier des interactions médicamenteuses.
Conduite à tenir en cas de surdosageConduite à tenir en cas de surdosage
Hémorragie active : PPSB Kaskadil®
Pas d’hémorragie :INR 6 :
Vitamine K : 1 mg = 1/10e ampoule (10mg) IV en continuant les AVK à plus faible dose
INR < 6 : Diminution de la dose suivante
Toujours rechercher la cause de la décompensation
Education du patientEducation du patient
Primordiale.
Partenariat.
Carnet de surveillance.
Automédication.
Conduite à tenir en cas de chirurgieConduite à tenir en cas de chirurgie
Chirurgie urgente : Agir comme pour une hémorragie sévère
Chirurgie programmée ou non urgente :
Arrêt AVK Surveillance quotidienne INR Quand INR < 2 relais par héparine et chirurgie
Dès que possible nouveau relais héparine-AVK
Nécroses cutanéesNécroses cutanées
Rares
Survenant en début de traitement
Plus fréquentes avec la Fluindione
Favorisées par les déficits sévères en protéine C
LES NOUVEAUX LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS
Cl. GRANGE
Nouveaux anticoagulantsNouveaux anticoagulants
Fondaparinux sodique (ARIXTRA®)
Xi Mélagatran ( EXANTA®)
Fondaparinux sodique (ARIXTRA®)Fondaparinux sodique (ARIXTRA®)
Inhibiteur spécifique du facteur Xa.
Voie sous cutanée.
Pas d’activité sur l’agrégation plaquettaire.
AMM en prévention de la MTE en chirurgie orthopédique à la dose de 2,5 mg.
Pas de modification des test de surveillance classiques de l ’hémostase.
Aucun recul actuellement médicament récemment mis sur le marché.
Xi Mélagatran (EXANTA®)Xi Mélagatran (EXANTA®)
Antithrombine direct (anti IIa).
Voie sous cutanée et voie orale.
Développement pour traitement préventif et curatif.
AMM courant 2003.
LES ANTIAGREGANTS LES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRESPLAQUETTAIRES
Cl. GRANGE
GénéralitésGénéralités
Antagonistes des fonctions plaquettaires
Rôle fondamental dans la prise en charge de l’athérosclérose
Aspirine : inhibition irréversible de la cycloxygénase
Ticlopidine TICLID®, Clopidogrel PLAVIX® : inhibition irréversible de l’agrégation induite par ADP
Dipyridamole PERSANTINE® PRANDIOL® : inhibition irréversible de la phospho-diestérase
Prostacycline et dérivés : Stimulation d’AMP
Indications des anti-agrégants Indications des anti-agrégants plaquettairesplaquettaires
Prévention secondaire des IDM
Prévention primaire et secondaire des accidents ischémiques cérébraux avec sténose carotidienne (chirurgie prévention I si sténose > 75 %, prévention II si sténose > 60 %)
Athérome quelqu’en soit la localisation dès sa mise en évidence
Aspirine : traitement de l’angor instable et de l’IDM à la phase aiguë
Ticlopidine : prévention de l’obstruction des stents après angioplastie coronaire
Utilisation pratique des AAPUtilisation pratique des AAP
Aspirine active dès 75 mg dose habituelle 250 à 375 mg/j
Ticlopidine 1comprimé à 150 mg matin et soir
Clopidogrel 1 comprimé à 75 mg par jour
Asasantine® : aspirine 25 mg et dipyridamole 200 mg 1 comprimé matin et soir
Complications des anti-agrégants Complications des anti-agrégants plaquettairesplaquettaires
Hémorragies
Toxicité gastrique pour l’aspirine
Agranulocytose pour la ticlopidine
Thrombopénie pour le clopidogrel
Conduite à tenir en cas de chirurgieConduite à tenir en cas de chirurgie
Durée d’efficacité 10 jours (durée de vie des plaquettes)
Chirurgie possible après 5 à 7 jours : 50 à 70 % des plaquettes sont fonctionnelles.
En cas de chirurgie urgente hémostase très soigneuse.