arrêt cardiaque et prélèvement dorganes : la place de lurgentiste dr dominique savary samu 74
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Arrêt cardiaque et prélèvement d’organes : la place de l’urgentiste
Dr Dominique Savary SAMU 74
« Le recensement des donneurs potentiels d’organes dans la filière des comas graves est essentiel pour augmenter le nombre de greffons disponibles en vue de greffe ». (réanimation – urgences +++)
Établissement Français des greffes 2004
Réanimation du sujet en mort encéphalique: Réanimation du sujet en mort encéphalique: Un enjeu majeur de santé publiqueUn enjeu majeur de santé publique
Mal connue des urgentistes En France en 2000
– 530 000 Décès– 2014 morts encéphaliques recensées [0.4%]
Le ratio décès / M.E est compris entre 2 et 10% Amélioration du recensement nécessaire
Une façon exceptionnelle de mourir
Les sujets en mort encéphalique : un réflexe pour la greffe
Épidémiologie de la mort encéphaliqueÉpidémiologie de la mort encéphalique
Recensement des comas graves: Recensement des comas graves: reconnaître les ME reconnaître les ME
Évolution de la répartition des causes de Évolution de la répartition des causes de décès des donneurs recensésdécès des donneurs recensés
42 43 4448 49 50 50
54 55 56
25 25 2724 23
20 21
16 16
12
0
30
60
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
%
Vasculaire Trauma AVP Trauma autre
Anoxie Intoxication Autre
Agence de la biomédecine
Évolution de la répartition de l’âge des Évolution de la répartition de l’âge des donneurs recensésdonneurs recensés
Agence de la biomédecine
137 132 134 135 117 117 105 110 96
912 897 1045958 967
1018 1074906
883 950
445 498 533621
629748 757
757901
931
108 130 150 203 285 355 388494 620 808
1420%
50%
100%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
0-15 ans 16-45 ans 46-60 ans 61 et +
Évolution des causes de non prélèvements Évolution des causes de non prélèvements
Agence de la biomédecine
55 52 53 51 51 48 51 49 51 49
30 32 3231 32 34 32 32 31 31
9 10 8 11 11 11 11 12 1210
5 5 6 6 5 6 5 6 5 8
0%
50%
100%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Prélevés Opposition Antécédents médicaux Obstacle médical Autres
État des lieux de la greffe rénale en FranceÉtat des lieux de la greffe rénale en France
Thérapeutique offerte à un patient sur 2
5931
53685655
48524504
44284119
4903 5124 54615212
22612511
23262604
3032 3154
266925312291
2127
25722423
18821684
2257
1842 1924 2022
190184 236202212 211 215 236 170116133 115117 991141059185
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
En attente au 31/12 Nouveaux inscrits Greffés
Sortis de liste Décédés en attente
La prise en charge du SME est une urgenceLa prise en charge du SME est une urgence
H0 H8 H12 H24 H36
Diagnostic Clinique
Diagnostic Paraclinique
Restitution Du corps
GREFFE
PRELEVEMENT
La place de l’urgentiste
Diagnostic clinique de mort encéphaliqueDiagnostic clinique de mort encéphalique
Nécrose hémisphérique :- absence de mouvements spontanés- absence de réactivité
Nécrose hypothalamohypohysaire :- hypothermie- diabète insipide
Nécrose du tronc cérébral :- abolition tonus sympathique : vasoplégie- abolition des réflexes du tronc : mydriase- absence de ventilation spontanée
commun coma – ME
Que si ME
Diagnostic clinique de mort encéphaliqueDiagnostic clinique de mort encéphalique
Pas d’hypothermie PAM>50 mmHgPas de sédation
Elco F.M. Wijdicks, M.D.The diagnostic of brain deathN Engl J Med.344:1215-1221 , 2001.
Diagnostic de mort encéphaliqueDiagnostic de mort encéphalique
Réchauffement t >35°C Stabilisation cardiovasculaire
Examen CliniqueAbsence de conscienceAbolition de tous les réflexes du TCAbolition de toute respiration spontanée
Épreuve d’hypercapnie
Examen paraclinique2 EEG à 4h1 Angiographie cérébrale
Procès verbal de mort encéphalique signé par 2 médecins
Aspect législatifAspect législatif
Loi de bioéthique août 2004• Pas de prélèvement si opposition préalable du patient
article L 665-11 CSP• MAIS : principe de consentement présumé
article L 671-7 CSP• refus exprimable : - Oralement à sa famille- Carte ou papier libre• Refus exprimable : - Registre national informatique (démarche individuelle)
EntretienEntretien
Respecter deux temps :
• L’annonce de la mort
• La demande de don
Importance du binôme infirmière – médecin,si possible homme et femme
Maintien d’une PAM > 65 mmHg Normothermie: T°>35°C Ventilation mécanique Maintien d’une PaO2>100 mmHg Maintien 100ml/h < diurèse < 200ml/h Correction des désordres hydroélectrolytiques Hématocrite >25%
Réanimation du sujet en mort encéphaliqueRéanimation du sujet en mort encéphaliqueLes objectifsLes objectifs
Hémodynamique: remplissage, vasoconstricteurs (ad, Nad+++)
Diurèse <100mL/h: correction de la PA, Diurétiques
Diurèse >200mL/h: Analogues de l’ADH: Minirin®
Correction RNa+, OK+, OP, Hyperglycémie, Hypoglycémie
Réchauffement
Réanimation du sujet en mort encéphaliqueRéanimation du sujet en mort encéphaliqueLes moyensLes moyens
Algorithme de prise en chargeAlgorithme de prise en charge
Exploration hémodynamique
Remplissage
Compensation diurèse
Signes d’hypovolémie
PAM < 65 mmHgNON
OUI
Noradrénaline0.25 à 0.5 µg/Kg/min
OUINON
PAM < 65 mmHg
Monitorage
-Electrocardioscope-Oxymètre de pouls-PA sanglante-Voie veineuse Profonde-Surveillance Thermique-Sonde vésicale
Monitorage -Echocardiographies-Cathétérisme Dt-Picco--Doppler oesophagien
ABM
Le prélèvement d’organes sur donneur à Le prélèvement d’organes sur donneur à « cœur arrêté » (ou « non battant »)« cœur arrêté » (ou « non battant »)
Désormais considéré comme une technique fiable.
Similitude des survies du greffon et du taux de non-
fonction primaire pour les deux types de donneurs
L’ABM et Samu de France travaillent pour débuter
ces prélèvements en 2006
9 sites pilotes en France
Classification de MaastrichtClassification de Maastricht
Arrêt cardiaque survenu en l’absence des secours et
de durée estimée de moins de 30 minutes (stade I).
Arrêt cardiaque survenu en présence des secours
avec initiation immédiate d’un massage cardiaque et
d’une ventilation assistée (stade II).
Arrêt de soins (stade III).
Personnes décédées en mort encéphalique qui font
un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en
charge en réanimation (stade IV).
Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur arrêtéarrêté
Laparotomie – néphrectomie…
Réfrigération in situ par sonde de Gillot + MCE
30 minutes de réanimationDécision d’arrêt de réanimation
Observation de l’AC pendant 5 à 10 minutes
Recueil de non opposition
STADE I*AC à l’arrivée des
secours*Durée AC<30 min
STADE II*AC en présence
des secours
Recueil du Témoignage des proches
STADE IV*AC avant le prélèvement
ME confirmée
Pose du cathéter à double ballonnet - triple Pose du cathéter à double ballonnet - triple lumière : sonde de Gillotlumière : sonde de Gillot
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
Veine cave AorteLiquide deperfusion
Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique
Voie veineuse de décharge
La place du prélèvement sur donneurs à cœur La place du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté en Europe et aux USAarrêté en Europe et aux USA
24,1
22,6
22,2
21,1
21,0
20,5
15,2
14,7
13,8
13,0
6,0
0,5
21,8
16,0
34,6
0
20
40
pmh
Mort Enc Cœur arrêté
Taux bruts de donneurs prélevés en 2004 (mort encéphalique, cœur arrêté)
Les machines à masser
La thrombolyse
La circulation extracorporelle normothermique
L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème
génération
La machine à perfusion pulsatile ou continue
Les tests de viabilité
Les innovations thérapeutiquesLes innovations thérapeutiques
Prévention de la thrombose in situ lors de l ’asystolie Intérêt démontré dans une étude randomisée, contrôlée,
double aveugle, contre placebo Meilleure apparence au prélèvement Meilleure profil de résistance sur la machine à perfusion Meilleurs résultats des tests de viabilité Un plus grand nombre de greffons transplantés (63,6%
vs 42,6%, ns) Sans incidence sur le taux de complications
hémorragiques chez le receveurGok, Transplantation, 2003Gok, Transplantation, 2003
La thrombolyseLa thrombolyse
ConclusionConclusion
L’urgentiste doit:
Comprendre l’état de mort encéphalique
Connaître l’organisation régionale et les
réseaux de soins
« Réanimer » les sujets en ME
Se préparer aux prélèvement d’organes sur
donneur à « cœur arrêté »