LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE

Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort

Professeur agrégé de médecine Université d’Ottawa

L’HISTOIRE DE MILLIE BUSH

ÉTRANGE…ÉTRANGE…

OBJECTIFS

A la suite de cette présentation, vous serez en mesure de:

- Diagnostiquer avec facilité une dysthyroïdie - Choisir le traitement approprié pour chaque condition - Discuter de l’impact des conditions sub-cliniques

DÉMARCHE

• Présentation de cas

• Perles cliniques

• Impact sur la pratique (3 messages clés)

PLAN

1) La thyroïde normale

2) Désordres physiologiques - l’hypothyroïdie - les hyperthyroïdies - les états sub-cliniques

Anatomie normale

Physiologie

• Rôle essentiel pour l’équilibre métabolique • Régulation thermogénique • Développement de l’enfant • Sécrète 2 hormones - thyroxine (T4) - triiodothyroxine (T3)

Axe hypothalamo-hypophysaire

Les bas de la thyroïde:

L’HYPOTHYROÏDIE

M Lajoie

• TSH: 67.3 mU/L • T4 libre: 3.7 pmol/L

HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE: ÉTIOLOGIE

• Transitoire (thyroïdite post-partum)

• Permanente (auto-immune)

• Médicamenteuse (lithium, amiodarone)

HASHIMOTO

• Thyroïdite chronique auto-immune • Affecte 1-2% de la population

• Affecte surtout les femmes (5-8:1)

TRAITEMENT

• Thyroxine = T4

• Dose habituelle: 1.6 ug par kg • (112 ug chez patient de 70 kg)

• Dose mieux corrélée avec masse corporelle maigre

AJUSTEMENT DU TRAITEMENT

• AUGMENTER T4

• Malabsorption • Syndrome néphrotique • Grossesse

• DIMINUER T4

• Âge • Perte de poids • Androgènes

• Thyroïdite?

SITUATIONS SPÉCIALES

• Patients âgés: 50 ug die

• Maladie coronarienne: 25 ug die

GROSSESSE

• Besoins en T4 augmentent de 30%

• Plateau autour de 16 semaines

• Grossesse confirmée: prendre 1 comprimé supplémentaire 2X/semaine

M Lajeunesse

• TSH: 8.13 mU/L

• T4: normale

HYPOTHYROIDIE SUB-CLINIQUE

• TSH élevée, T3 et T4 normaux

• Symptômes moins spécifiques

• État pré-hypothyroïdien (4.3% par année)

TRAITER OU NON?

• INCONVÉNIENTS

• Coûts • Rx permanente • Exacerbation d’angine • Arythmies

• BÉNÉFICES

• Lipides LDL ? • Athérosclérose? • Psycho-moteur?

TRAITER OU NON?

• PAS DE CONSENSUS

• Recommandation la plus acceptée:

•Traiter si TSH > 10 mU/L

< 70 ans

Traitement entre 4.5 et 10 mU/L - Symptômes d’hypothyroïdie - Anti-TPO présents

Anticorps anti-thyroïdiens

• Uniquement dans un contexte d’hypothyroïdie sub-clinique

• Anti-TPO

> 70 ans

• Entre 4.5 et 8 mU/L: ne pas traiter

BMJ 2001

Mme Beauregard

• TSH < 0.01 mU/L

• T4 libre: 68 pmol/L

DOCTEUR, EST-CE GRAVES??

Les hauts de la thyroïde….

LES HYPERTHYROÏDIES

ÉTIOLOGIES

• CAPTATION NORMALE

• Inflammation et relâche de T4 formé

• Thyroïdite sub-aigûes • Prise excessive T4

• CAPTATION AUGMENTÉE

• Synthèse de novo de T4

• Nodules • Goîtres toxiques

BASEDOW GRAVES

MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Anxiété, labilité émotionnelle • Faiblesse, tremblements • Palpitations • Chaleurs, diaphorèse • Perte de poids et appétit stimulé • Parfois manifestations cardiaques chez personnes âgées

(FA, CHF)

INDICES À L’EXAMEN PHYSIQUE

• Triade de Graves • Absence de goître (souvent nodule ou thyroïdite) • Nodule palpable (toxique) • Thyroïde douloureuse (thyroïdite sub-aiguë)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Scintigraphie et captation de 24 heures AVANT le traitement (sauf beta-bloqueur)

• Pas d’utilité pour l’échographie de la thyroïde

• Captation augmentée ou normale

TRAITEMENTS

• Médication (propylthiouracil ou methimazole)

• Iode radio-actif 131

• Chirurgie (extrêmement rare maintenant)

MÉDICATION

• Beta-bloqueurs (propranolol ou atenolol)

• Diminuent symptômes adrénergiques

• Diminuent la conversion de T4 en T3

THIONAMIDES

• Metimazole ou PTU

• Metimazole préféré (10- 30 mg die) • - longue durée d’action • - utilisation die • - moins d’effets secondaires

MÉDICATION

Avantages - pas de risques d’hypothyroïdie Désavantages - utilisation prolongée (1-2 ans) - succès de 30% seulement

IODE RADIOACTIF

• Traitement de choix • Sécuritaire sauf en grossesse • Solution permanente

• Risque de 2e traitement (10-20%) • Risque d’hypothyroidie (80%) • Aggravation de l’exophtalmie (prednisone)

M Letendre

•

• 74 ans

• FA de novo rapide

• TSH 0.12 mU/L

• T4 normale

Hyperthyroïdie sub-clinique

• TSH basse • T3 et T4 normales

• Fréquente: environ 10% de la population • 40% de façon transitoire • Souvent asymptomatique

Étiologies

• Iatrogénique +++ (suppléments)

• Thyroïdites • Goitres toxique • Graves

Importance clinique

• Résorption osseuse: ostéopénie et fractures • Atteinte cardio-vasculaire: - fibrillation auriculaire - tachycardies nocturnes - extrasystoles - mortalité cardiaque (?)

Recommandations

• PAS de consensus actuellement

• 1) Pour le patient sous LT4, ajuster la dose pour TSH normale

• 2) Si TSH < 0.1μU/ml: TRAITEMENT de suppression

Zone grise…

• Si TSH entre 0.1 et 0.5 μU/L…..

• Patient âgé avec facteurs de risques: ostéoporose ou atteinte cardiaque TRAITEMENT

• Patient sans facteurs de risques et jeunes: référé pour SCINTIGRAPHIE et traitement si anormale. Sinon suivi q6 mois et réévaluer dans 1 an.

En résumé…

PERLES CLINIQUES

HYPOTHYROIDIE

• 1) Traitement avec T4 supérieur à T3, pas de place pour le traitement combiné T3-T4

• 2) Dose 1.6 ug/kg masse maigre • 3) Traiter l’état sub-clinique si TSH > 10

PERLES CLINIQUES

HYPERTHYROIDIE

• 1) Demander la scintigraphie-captation avant le traitement

• 2) Metimazole supérieur à PTU • 3) Iode 131 demeure le traitement le plus efficace

PERLES CLINIQUES

HYPERTHYROÏDIE SUB-CLINIQUE

1) Traitement à cibler selon les facteurs de risque 2) Si TSH < 0.1mU/ml: TRAITEMENT 3) Si TSH entre 0.1 et 0.5mU/ml: TRAITEMENT si

facteurs de risque ou scintigraphie anormale

CONCLUSION

L’homme qui n’a pas d’imagination ne possède pas d’ailes…

Muhammed Ali

Le projet d’un monde meilleur est à l’image du courage de ceux qui en acceptent le défi…

Carl Lewis

MERCI BEAUCOUP!!!