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ARTICLE ORIGINAL

Les fractures du fémur distal au-delà de 80 ans : à propos d’une étude multicentrique d’une série

rétrospective et d’une série prospective

Distal femoral fractures after 80 years old: a multicentric study about prospective and retrospective series

Christophe CHANTELOT1, Germain DuMONT1, Mathieu EHLINGER2, Franck DuJARDIN3, Guy PIETu4, Eric VANDENBuSSCHE5 ; SOFCOT6

SUMMARy ________________________________________

Introduction: Because of their frequency to old patients, upper femoral fractures are the subject of many studies which lead to the optimization of their treatment. Lower femur fractures also represent a very bad injury difficult to treat and need a reflexion about treatment.Patients and methods: A multicentric study reviewed the results of a retrospective cohort (from January 2001 to December 2010) and of a prospective cohort (from June 1st 2011 to May 31st 2012) including distal femoral fractures to over 80 years old people.Results: The patients were mostly women, of degraded autonomy. They were mostly extraarticular, following a low injury trauma. The treatment was mostly operative by osteosynthesis. It provided better results than non operative treatment concerning survival and function. We noticed a loss of autonomy at 1 year follow-up, the mean Parker score only reached 2.6, near 50% of patients living at home had had to move to institution and the rate of bedridden patients doubled.

RéSUMé __________________________________________

Introduction : De par leur fréquence chez le sujet âgé, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont fait l’objet de nombreuses études et publications, qui ont conduit à une certaine optimisation de leur prise en charge. Les fractures de l’extrémité distale représentent également une lésion grave et difficile à prendre en charge et nécessitent également une réflexion quant aux modalités de prise en charge.Patients et méthodes : Une étude multicentrique a étudié les données d’une série rétrospective de janvier 2001 à décembre 2010 et d’une série prospective du 1er juin 2011 au 31 mai 2012 regroupant les fractures du fémur distal chez les patients âgés de plus de 80 ans.Résultats : Ces fractures atteignaient une population majoritairement féminine, à l’autonomie dégradée. Elles étaient le plus souvent extra-articulaires et faisaient suite à un traumatisme de faible énergie. Le traitement était le plus souvent chirurgical par ostéosynthèse. Celui-ci donnait des résultats supérieurs au traitement ortho-

1 Service de Traumatologie, CHRU de Lille, SOS Main du Nord-Pas de Calais, Hôpital Roger Salengro, rue Emile Laine, 59000 Lille, France.

2 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Université de Strasbourg, Hôpital Hautepierre, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.

3 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 1 rue de Germont, 76000 Rouen, France.

4 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU de Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France.

5 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Université René Descartes, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75015 Paris, France.

6 Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 56 rue Boissonnade, 75014 Paris, France.

Article reçu le 27/05/2014 et accepté le 21/04/2015.

Auteur correspondant : Professeur Christophe Chantelot, Service de Traumato-logie, CHRU de Lille, SOS Main du Nord-Pas de Calais, Hôpital Roger Salengro, rue Emile Laine, 59000 Lille, FranceCourriel : [email protected]

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introdUction __________________________

La traumatologie gériatrique représente à l’heure actuelle, du fait de la diminution de la traumatologie routière d’une part et de l’amélioration de l’espérance

de vie d’autre part, une part de plus en plus importante de l’activité des services de chirurgie orthopédique et trauma-tologique. Si le traitement et le pronostic des fractures les plus fréquentes, notamment celles de l’extrémité supérieure du fémur, ont été largement étudiés et codifiés chez le sujet âgé(1-4), d’autres fractures demeurent plus méconnues. C’est le cas des fractures de l’extrémité distale du fémur, qui ne représentaient que 1,5 % des fractures des sujets âgés de plus de 80 ans dans le symposium de la SOFCOT de 2002(5) contre 64 % pour les fractures de l’extrémité proximale. Elles ont donc fait l’objet d’un nouveau sympo-sium, présenté lors du 88ème congrès de la SOFCOT en novembre 2013.L’intérêt de celui-ci ne s’est pas limité aux sujets âgés mais l’analyse épidémiologique qu’il a permise, étudiée par Pietu et al.(6), a permis de confirmer qu’actuellement ces fractures survenaient préférentiellement dans cette popula-tion gériatrique.Celles-ci font donc l’objet de cet article dont les objectifs sont multiples.Nous avons d’abord voulu préciser l’épidémiologie de ces fractures chez les sujets âgés et définir le type de patient préférentiellement concerné, les circonstances de survenue de la fracture et les caractéristiques les plus fréquentes de celle-ci. Nous avons ensuite tenté de définir les traitements les plus couramment utilisés dans les services de traumatologie et

leur évolution possible. La prise en charge d’une fracture chez une personne âgée présente plusieurs enjeux : minimiser la morbidité (saignement, durée d’anesthésie), limiter au maximum la durée d’alitement et de la décharge, autoriser une mobilisation articulaire précoce afin d’éviter l’enraidissement.Nous nous sommes enfin intéressés au pronostic de ces fractures, qu’il s’agisse de la survie ou de la récupération fonctionnelle.

patiEnts Et méthodEs ________________

L’étude s’appuie sur 2 séries distinctes de patients âgés de plus de 80 ans ayant présenté une fracture de l’extrémité inférieure du fémur définie selon la règle du carré épiphy-saire de l’AO et les fractures diaphyso-méta-épiphysaires. Etaient exclues les fractures pathologiques et les fractures survenant autour d’une prothèse de genou.une série rétrospective incluait des patients traumatisés entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2010, tandis qu’une série prospective incluait les patients traumatisés entre le 1er juin 2011 et le 31 mai 2012. Il s’agit d’une étude multicentrique à laquelle ont participé les services d’orthopédie-traumatologie des CHu de Paris HEGP, Kremlin Bicêtre, Marseille, Lille, Rouen, Toulouse Caen, Nantes, Lyon, Nîmes et Nantes et du Centre hospi-talier du Mans.Pour la série rétrospective, aucune recommandation n’était imposée par le symposium, l’indication thérapeu-tique, orthopédique ou chirurgicale, ainsi que le choix de la technique chirurgicale étaient posés par le centre respon-sable en fonction de son expérience.

Discuss: Like femur fractures, lower femur fractures are a very bad injury to old patients concerning survey and function. Current treatments provide lower results than arthroplasty for upper femoral fractures.

Rev Geriatr 2015 ; 40 (6) : 327-33.

pédique en termes de survie et de fonction. On notait une perte d’autonomie importante à 1 an, le score de Parker moyen n’atteignant que 2,6, près de la moitié des patients vivant au domicile avaient dû déménager vers une institution et le taux de patients grabataires était multiplié par 2.Discussion : Au même titre que les fractures de l’extré-mité proximale du fémur, les fractures de l’extrémité distale représentent une lésion grave chez le sujet âgé, tant sur le plan de la survie que de la fonction. Les résultats des techniques actuelles donnent des résultats inférieurs au traitement par arthroplastie des fractures de l’extrémité proximale.

Mots clés : Fémur distal - Fractures - Ostéosynthèse - Prothèse totale genou

Keywords: Distal femur - Fractures - Osteosynthesis - Total knee arthroplasty

Les fractures du fémur distal au-delà de 80 ans : à propos d’une étude multicentrique d’une série rétrospective et d’une série prospective • Distal femoral fractures after 80 years old: a multicentric study about prospective

and retrospective series

328 © La Revue de Gériatrie, Tome 40, N°6 JuIN 2015

Le timing de l’étude nous a permis d’obtenir un recul minimal d’un an.Ces 2 séries ont présenté des intérêts distincts. La série rétrospective a permis une étude épidémiologique, une analyse de la survie, et la comparaison des techniques d’ostéosynthèse plus anciennes à leurs évolutions les plus modernes. La série prospective, elle, a permis d’apporter des éléments plus précis concernant la fonction et l’autonomie préfractu-raires des patients et leur évolution au cours de la première année.Les critères étudiés au moment du traumatisme étaient l’âge, le sexe, le score ASA (American society of anesthe-siologists), le lieu de résidence, le type de traumatisme, le type de fracture selon la classification de l’AO(7) (Figure 1), le type de traitement employé : orthopédique, chirur-gical par ostéosynthèse par clou rétrograde ou plaque et arthroplastie d’emblée. Pour la série prospective, on y ajoutait l’utilisation d’une aide technique à la marche et le score de Parker(8) initial, évaluant les possibilités de locomotion avec ou sans aide à l’intérieur et à l’extérieur du domicile et les possibilités de faire ses courses, avec ou sans aide.Le suivi comportait la survenue d’un événement indési-rable : décès, déplacement secondaire, reprise chirurgicale, le délai de reprise de l’appui, le délai de consolidation.Pour la série prospective, des révisions systématiques étaient réalisées à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an avec des radiographies de contrôle de face et de profil. Chacune de ces consultations permettait l’évaluation de la récupération fonctionnelle, évaluée par le score de Parker, l’utilisation d’une aide technique à la marche et le lieu de résidence.Les résultats sont exprimés sous la forme de pourcentages et de moyenne (± déviation standard). Nous avons utilisé

les tests du chi2 et de Fisher exact pour la comparaison des variables qualitatives et le test de Student en ce qui concerne les variables quantitatives en considérant une différence significative pour p < 0,05.

résUltats _______________________________

Tableau 1 : Répartition des patients en fonction du traitement dans les différentes séries.Table 1: Distribution of patients and treatments in each serie.

NTtt

orthoTtt chir

Age moyen

ASA moyen

Série totale 264 15 249 87,5 (± 5,42) 2,61

Série rétrospective

199 7 192 87,6 (±5,35) 2,62

Série prospective

65 8 57 87,5 (± 5,65) 2,58

La série totale regroupait 264 patients (199 dans la série rétrospective et 65 dans la série prospective) de 87,5 (± 5,42) ans d’âge moyen, un sex-ratio de 87,1 % de femmes, un score ASA moyen de 2,62 (± 0,87). 41 % étaient institutionnalisés.Le score de Parker moyen était de 4 (± 2,8), 39 % des patients marchaient sans aide technique, 19 % utili-saient une canne et 26 % un déambulateur, soit 45 % de patients marchant avec une aide technique et 16 % étaient grabataires.Dans 96 % des cas la fracture était survenue suite à un traumatisme de faible énergie (chute de sa hauteur).Les fractures extra-articulaires (type A) étaient les plus fréquentes (59 %).Le traitement était orthopédique dans 15 cas (5,7 %).

Figure 1 : Classification AO des fractures de l’extrémité inférieure du fémur.

Figure 1: AO classification of lower femur fractures.



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Le traitement chirurgical a consisté en une ostéosynthèse dans 244 cas (92,4 %), par plaque dans 60,5 % et par clou rétrograde dans 39,5 % des cas. 5 patients (1,9 %) ont bénéficié de la mise en place d’une prothèse totale de genou de première intention. La population traitée orthopédiquement était moins autonome de façon statistiquement significative, concer-nant le taux de patients grabataires (p = 0,002), le taux de patients institutionnalisés (p = 0,04), et présentait un score ASA significativement plus élevé (p = 0,008) (Tableau 2).

Tableau 2 : Etat général et autonomie des patients en fonction du type de traitement dans la série globale.Table 2: General condition and autonomy in the whole serie.

ASA moyen

Patients grabataires

Patients institutionnalisés

Ttt orthopédique n = 15

2,93 7 (47 %) 10 (67 %)

Ttt chirurgical n = 249

2,59 33 (13 %) 99 (40 %)

La série prospective regroupait 65 patients de 87,5 ans (±5,65) d’âge moyen, un sex-ratio de 87,7 % de femmes, un score ASA moyen de 2,58 (± 0,89). 45 % des patients étaient institutionnalisés. Le score de Parker moyen était de 3,7 (± 2,8). 10 patients (15,4 %) étaient grabataires, 21 (32,3 %) marchaient normalement, 34 (52,3 %) utilisaient une aide technique.Le mécanisme était également le plus souvent (95 %) un traumatisme de faible énergie.Les fractures de type A étaient également majoritaires (63 %). On notait 8 traitements orthopédiques (12,3 %). Le traitement chirurgical a consisté dans 52 cas (91 %) en une ostéosynthèse (40 par plaque, 12 par clou rétrograde) et dans 5 cas (9 %) en une arthroplastie totale d’emblée.La mise en place d’une prothèse totale de genou d’emblée a toujours été décidée dans le cas de fractures articulaires (type B ou C de l’AO) survenant sur un genou arthrosique chez des patients conservant une autonomie satisfaisante (Parker > 6). Il a été utilisé à chaque fois une prothèse contrainte de type charnière rotatoire.En se basant sur les données de cette série on constatait que les patients traités orthopédiquement étaient égale-ment moins autonomes de façon statistiquement signi-ficative, concernant le score de Parker préfracturaire (p = 0,004) ; l’utilisation d’une aide technique à la marche, le nombre de patients grabataires, mais de façon non signi-ficative statistiquement (Tableau 3).

Tableau 3 : Autonomie préfracturaire des patients en fonction du type de traitement dans la série prospective.Table 3: Preoperative autonomy of patients in the prospective serie.

Parker moyen

Patients grabataires

Taux de patients utilisant une

aide technique à la marche

Marche sans aide

Ttt orthopédique n = 8

1,75 ± 1,48

3 (37 %)

4 (50 %)

1 (13 %)

Ttt chirurgical n = 54

4 ± 2,83

7 (12 %)

30 (53 %)

20 (35 %)

L’analyse de la mortalité a été réalisée à 1 an. Sur la série totale, la mortalité était de 26,8 %. Elle atteignait 53,3 % (8 patients sur 15) dans le groupe de patients traités ortho-pédiquement, contre 24 % dans le groupe traité chirurgica-lement (60 patients sur 249).La différence est statistiquement significative (p = 0,01).L’analyse de l’évolution de l’autonomie s’est basée sur les données à 1 an des 46 survivants de la série prospective (Figure 2).La faiblesse des effectifs respectifs de patients traités par arthroplastie d’emblée et traités orthopédiquement ainsi que la très forte mortalité dans ce groupe nous ont empêchés de réaliser une analyse comparative de la récupération fonctionnelle entre ces différents groupes.Tous traitements confondus, sur les 36 patients vivant au domicile avant le traumatisme, on comptait 32 survivants à 1 an, dont 17 (53 %) avaient pu regagner leur domicile. 8 patients (17,4 %) marchaient sans aide technique, 24 (52,2 %) avec aide technique et 14 (30,4 %) étaient non marchants.Le score de Parker moyen était de 2,6 (± 2,1), soit une dégradation de 1,1 point.Le traitement orthopédique ne concernait que 8 patients. A 1 an on notait une mortalité de 50 % et parmi les 4 survivants, 1 seul marchait, avec aide technique, et avait pu regagner son domicile.une ostéosynthèse avait été réalisée chez 52 patients (40 par plaque et 12 par clou rétrograde). A 1 an on déplorait 14 décès.Parmi les 38 survivants, 12 vivaient au domicile et 26 étaient institutionnalisés.Le score de Parker moyen était de 2,4 (± 1,9).6 patients marchaient sans aide technique, 21 avec aide technique et 11 étaient non marchants.4 reprises d’ostéosynthèses ont été nécessaires soit 7,7 % des patients, 3 pour démontage et 1 pour infection postopératoire.




une arthroplastie a été réalisée chez 5 patients, aucune reprise n’a été nécessaire. 1 patient est décédé à 1 an. Le Parker moyen de départ était plus élevé : 7,4 (± 0,6), mais il est remarquable qu’il n’ait été altéré que de 0,4 point. Les 4 patients survivants ont pu regagner leur domicile pendant la première année. 2 patients utilisaient une aide technique à la marche. Aucune reprise n’a été nécessaire.

discUssion _____________________________

Les données épidémiologiques de notre symposium sont en accord avec celles existant dans la littérature, en ce qui concerne l’âge moyen, le sex-ratio ou les comorbidités(9, 10). Elles sont également comparables aux séries existantes sur les fractures du col fémoral(1). Sur le plan de l’autonomie, on constate là encore des données comparables aux séries de fractures du col fémoral en ce qui concerne le taux de patients vivant au domicile avant la chute, le score de Parker(1, 8), et l’utilisation d’aide technique à la marche. Cette similitude entre les deux populations est bien résumée dans l’article de Streubel et al.(10), qui retrouvent des valeurs très proches concernant le sexe, l’âge et les comorbidités. Le mécanisme de la chute est le plus souvent, comme dans toutes les séries concernant les fractures du sujet âgé, un traumatisme de basse énergie. Les fractures le plus fréquemment retrouvées sont métaphysaires, sans exten-sion articulaire (type A). La gravité de ces lésions est illustrée par la mortalité impor-tante à 1 an, déjà affirmée par les principales publications sur le sujet : Kammerlander et al. notaient 18,6 % de patients décédés à 1 an(9), Karpmann et al. 22 %(11) et Streubel et al. 23 %(10). Nous avions déjà isolé dans une étude comme facteurs de mauvais pronostic concernant la survie à 1 an

le caractère symptomatique de la chute, un antécédent traumatique survenu dans l’année précédant la fracture, la perte d‘autonomie antérieure illustrée par un score de Parker inférieur à 5, la résidence en maison de retraite, l’utilisation d’une aide technique à la marche avant la chute. Les auteurs précédemment cités définissent comme facteurs associés à une surmortalité à 1 an les antécédents d’insuffi-sance cardiaque congestive, d’insuffisance rénale, d’antécé-dent tumoral, de démence. Ces facteurs de risque de décès dans la première année sont semblables à ceux définis dans les fractures de l’extrémité proximale du fémur : Tonetti et al.(4) ont ainsi établi la relation entre une perte d’autonomie préexistante, une dépendance sociale, une institutionnalisa-tion et une surmortalité. Dans cette série, l’existence d’un antécédent de pathologie neuropsychiatrique était égale-ment un facteur prédictif de surmortalité. Les conclusions de notre étude montrent donc que le traite-ment orthopédique est désormais réservé à des patients dans un état général très précaire, à l’autonomie très altérée (près de 50 % de patients grabataires) du fait de la supériorité du traitement chirurgical face au traitement orthopédique en termes de survie, connue de longue date depuis les travaux de Schatzker et al.(11, 12) et Butt et al.(13). Nos résultats confirment la médiocrité du traitement ortho-pédique en termes de survie, bien qu’un biais de sélection soit toutefois remarquable dans notre série, puisque les patients traités orthopédiquement étaient des patients plus fragiles au moment du traumatisme. Même si aucune comparaison statistique fiable n’a pu être réalisée, il paraît clair que le traitement chirurgical est égale-ment supérieur en termes de récupération fonctionnelle.Les résultats des traitements par ostéosynthèse montrent un taux non négligeable de complications. Ce fort taux de complications et de reprises chirurgicales après ostéosyn-thèse est également très fréquemment retrouvé dans les

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

t0 1 an

Taux de patientsvivants audomicile

Taux de patientsgrabataires

4

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3

2,5

2

1,5

1

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0

parker moyen

t0

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Taux de patientsvivants audomicile

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Figure 2 : Evolution à 1 an des critères d’autonomie dans la série prospective.

Figure 2: 1 year evolution of autonomy in prospective serie.




principales séries gériatriques publiées : 18,6 % de réinter-ventions chez Kammerlander et al.(9), 9 % d’amputations sus-gonales pour déplacement ou infection dans le groupe ostéosynthèse de la série de Karpmann et al.(14).Ces taux de complication à 1 an apparaissent supérieurs à ceux observés dans le traitement des fractures du col, puisque dans le symposium de la SOFCOT de 2007 on déplorait 44 reprises à 1 an sur 686 prothèses, soit un taux de 6,4 %(5). Sur le plan de la perte d’autonomie, notre série montre la gravité de la survenue d’une telle fracture chez le sujet âgé : altération du score de Parker, près de 50 % de trans-fert vers une institution et multiplication par 2 du taux de patients grabataires.La série du symposium de la SOFCOT de 2002(5) sur les fractures de l’extrémité inférieure du fémur après 80 ans confirme la fréquence des séjours prolongés en centre de convalescence (2 mois en moyenne) et met en évidence une perte d’autonomie encore plus importante dans cette popula-tion : le score de Parker moyen à 6 mois n’est alors que de 1,9, aucun patient n’ayant retrouvé un score supérieur à 6. Aucun des patients de cette série n’a pu reprendre une marche sans aide technique et 36 % de ceux qui vivaient au domicile avant la fracture ont dû être institutionnalisés. Les conséquences sociales de ce type de fractures sont donc lourdes. Ces résultats fonctionnels semblent donc nettement inférieurs à ceux obtenus suite au traitement des fractures du col fémoral et dont le traitement actuellement reconnu et bien codifié est l’arthroplastie de hanche. En effet, dans la série de Tonetti et al.(4), on retrouve à 2,5 ans 61,5 % de patients autonomes pour les activités de la vie quotidienne, 52,6 % de patients autonomes à la marche et 77 % de retour au lieu de résidence initial.Il nous semble donc intéressant d’évaluer les résultats obtenus suite à une arthroplastie d’emblée réalisée pour ce type d’indication, ainsi que la littérature s’y rapportant.Même si les populations concernées sont comparables, la situation diffère par plusieurs facteurs :- la prédominance des fractures extra-articulaires, contrai-rement aux fractures cervicales vraies, qui par définition sont toutes intra capsulaires ;- le caractère fréquemment comminutif des fractures articu-laires, qui est à l’origine d’une disparition des repères anato-miques habituellement utilisés pour une arthroplastie totale de genou, ce qui complique considérablement la technique opératoire ; - la fréquence de l’ostéonécrose aseptique de tête fémorale, qui est un argument de poids pour faire préférer l’arthroplastie d’emblée chez le sujet âgé ;- la lourdeur de l’intervention, qui exige parfois un sacrifice osseux non négligeable, susceptible d’être à l’origine de pertes sanguines importantes ;

- l’incidence plus faible des fractures de l’extrémité inférieure du fémur, qui rend plus difficile la parfaite maîtrise de ce type d’intervention.L’analyse des dossiers des patients chez qui la solution prothétique a été choisie montre que l’arthroplastie d’emblée a toujours été décidée chez des patients autonomes (Parker > 6), victimes de fractures articulaires atteignant un genou arthrosique. Contrairement à Appleton et al.(15) qui utilisaient cette technique chez des patients totalement dépendants et même non marchants dans certains cas, nous estimons que la lourdeur de l’intervention ne se justifie que si le patient peut tirer un bénéfice de la mobilité apportée par la prothèse. La mortalité dans cette série atteint alors 42 % à 1 an.L’existence d’une gonarthrose et l’atteinte articulaire de la fracture nous semblent également être des éléments devant orienter vers une arthroplastie d’emblée et à ce titre nous rejoignons de nombreuses publications(16-19).Au vu du nombre important de publications actuellement disponibles sur le sujet, il semble que cette attitude théra-peutique soit désormais loin d’être exceptionnelle. Les résultats rapportés sont le plus souvent favorables notam-ment en ce qui concerne les amplitudes articulaires, le délai de reprise d’appui et sur le plan de l’autonomie. Ainsi Bell et al.(20), et Rosen et al.(21) retrouvent respectivement 85 % et 71 % de retours à une autonomie antérieure. Deux publications récentes regroupent les résultats de prothèses totales de genou mises en aigu à la fois sur des fractures de l’extrémité inférieure du fémur et sur des fractures de plateau tibial : Paratte et al.(22) retrouvent une altération du score de Parker de 1,7 point en moyenne à 16 mois et Malviya et al.(16) constatent un retour à une marche autonome à 24 jours en moyenne et 81 % de retour au niveau d’autonomie antérieur à 38,8 mois.Enfin, Pearse et al.(23) ont avant nous comparé les résultats de 4 de ces fractures traitées par ostéosynthèse interne et 6 par prothèse totale du genou (PTG) d’emblée. Ils ont retrouvé de meilleures amplitudes articulaires et une meilleure autonomie chez les patients traités par arthroplastie, mais le score Oxford à la révision était paradoxalement en faveur du traitement par ostéosynthèse. Les patients traités par PTG étaient également plus douloureux.Les résultats que nous avons obtenus dans les quelques cas où nous avons réalisé une arthroplastie d’emblée semblent prometteurs. une seule patiente n’a pas pu regagner son domicile et un patient a retrouvé un score de Parker de 9. Nous pensons donc que l’arthroplastie d’emblée est une chirurgie à envisager dans les cas où la complexité de la fracture, l’ostéoporose avancée et l’arthrose préexistante exposent à la fois à un risque élevé de reprise et de mauvais résultat fonctionnel.




conclUsion ____________________________

Les fractures de l’extrémité distale du fémur atteignent une population gériatrique fragile, en majorité féminine, fréquemment dépendante d’aides extérieures et aux antécédents chargés. Le coût social de ces lésions est élevé puisqu’elles entraînent le plus souvent un séjour prolongé en centre de convalescence et une majoration des besoins en aide extérieure du patient, voire son trans-fert définitif vers une structure gériatrique. Elles s’accom-pagnent d’une mortalité élevée, semble-t-il supérieure à celle déjà observée chez les patients atteints de fracture du col du fémur. Le traitement chirurgical semble toujours justifié afin de minimiser les complications de décubitus et permettre un réapprentissage rapide de la marche.

Dans les cas de fracture simple, extra-articulaire et surve-nant sur genou sain, l’ostéosynthèse reste la règle, bien qu’elle s’accompagne très fréquemment d’une perte d’autonomie. Les complications dans ce type de traite-ment ne sont toutefois pas rares et exposent le patient à un risque de réintervention. Les fractures articulaires complexes survenant sur un genou déjà arthrosique doivent en revanche bénéficier à notre sens d’une arthroplastie totale de genou. Cette attitude ne se défend à notre avis que chez des patients capables de marcher avant le traumatisme, de score ASA 1 ou 2, c’est-à-dire capables de supporter cette intervention. n

Liens d’intérêts : les auteurs n’ont déclaré aucun lien d’intérêt concernant cet article.

RemerciementsLes auteurs remercient : C. Hulet, T. Brunet (Caen) ; L. Pidhorz (Le Mans) ; J.C Bel, J.C. Cogan (Lyon) ; X. Flecher, M. Lebaron (Marseille) ; G. Pietu (Nantes) ; R. Bertin (Nîmes) ; C. Court, M. Soubeyrand (Paris, Bicêtre) ; E. Vandenbussche (Paris, HEGP) ; F. Dujardin, S. Rahali (Rouen) ; P. Bonnevialle, L. Bedes (Toulouse) ; M. Ehlinger, G. Ducrot (Strasbourg) qui ont permis cette étude.

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