LES FRACTURES

BIMALLEOLAIRES

Dr BOUAKKADIA

INTRODUCTION-DEFINITION

• Les fractures bimalléolaires sont définies comme une solution de continuité qui touche la malléole interne et la malléole externe de la cheville.

• Elles entraînent une instabilité frontale et sagittale ou antéro

postérieure , lorsque la troisième malléole représentée par le tubercule postérieur du tibia est fracturée.

• Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent une réduction parfaite de la surface articulaire, afin d’éviter le cal vicieux qui conduira inéluctablement vers l’arthrose de la cheville.

• Le traitement de ces fractures malléolaires est souvent chirurgical.

� Il vise à restaurer une articulation plus congruente et à permettre une rééducation précoce et efficace de la cheville.

RAPPEL ANATOMIQUE et

PHYSIOLOGIQUE

1- Rappel anatomique:

- Les os de la cheville:La cheville, ou articulation tibio-tarssienne, est la principale articulation du cou de pied.

C’est une articulation trochléenne formée d’un tenon, l’astragale introduit dans une

mortaise formée par les deux malléoles

. Ces deux malléoles et les ligaments latéraux de la cheville stabilisent l’astragale dans le plan frontal et

l’empêche de se déplacer en dehors et en dedans.

Il existe aussi une troisième malléole le appelée le tubercule postérieur du tibia qui participe avec les

ligaments latéraux à la stabilité sagittale de la cheville.

Malléole

externe

Pilon

tibialMalléole

interne

RAPPEL ANATOMIQUE et

PHYSIOLOGIQUE

• Les ligaments de la cheville :

La cheville est stabilisée passivement par deux ligaments latéraux.

� Ligament latéral externe

Ce ligament se compose de trois faisceaux : un faisceau antérieur ou ligament

péronéo-astragalien antérieur, un faisceau moyen ou ligament péronéo-calacanéen

et un faisceau postérieur ou ligament péronéo-astragalien postérieur. Ce ligament

latéral externe est le ligament le plus lésé dans les entorses de la cheville.

� Ligament latéral interne

Il est constitué de deux faisceaux

• faisceau profond qui s’insère sur le sommet de la malléole interne et en arrière du

corps de l’astragale ;

• faisceau superficiel, ou ligament deltoïdien, qui s’insère sur le sommet de la malléole

interne et se termine en éventail sur l’astragale et le calcanéum.

� Ligaments tibio-péroniers inférieurs de la cheville.

Ce sont deux ligaments, antérieur et postérieur, qui participent avec les ligaments

latéraux à la stabilité frontale de la cheville. Ces ligaments tibio-péroniers antéro-inférieur

et postéro-inférieur peuvent entraîner une instabilité frontale de la cheville.

• Les ligaments de la cheville

RAPPEL ANATOMIQUE et

PHYSIOLOGIQUE

Ligament

latéral interne

Ligament latéral

externe

Ligaments tibio-péroniers

postéro-inférieur

ETIOLOGIE-MECANISME

• 1-ETIOLOGIE:

� Accident de sport, sports de contact, tels que le football et les sports martiaux.

� Accident de voiture lors d’un freinage brutal ou par choc direct au niveau de la cheville.

� Accident de moto lorsque le pied se bloque entre les roues.

� Accident de travail avec chute d’un lieu élevé comme chez les maçons.

� une chute de sa propre hauteur (personnes âgées).

� une chute des escaliers ou lors d’une glissade.

ETUDE CLINIQUE

• Type de description : Fracture bi malléolaire par rotation externe supination

� Signes fonctionnels

• Douleur ,Impotence fonctionnelle du pied et de la cheville.

• Examen physique -Inspection :La cheville présente des déformations caractéristiques:

-De face : on remarque que le pied, dévié en dehors, est en rotation externe, c’est-à-dire que la plante du pied regard en dehors. On note du côtéexterne la présence d’un sillon entre le pied et la jambe comme un coup de hache. Ce sillon correspond à la fracture de la malléole externe.

-De profil : .un raccourcissement du pied ,une saillie osseuse antérieure qui correspond au pilon tibial.

.une saillie postérieure qui correspond au calcanéum.

.une concavité postérieure au-dessus du calcanéum qui correspond au relâchement du tendon d’Achille.

ETUDE CLINIQUE

ETUDE CLINIQUE

� Palpation :

• Examen cutané -l’ecchymose et les écorchures ,les plaies cutanées, qui entraînent une fracture ouverte qu’on doit classer selon la classification de Cauchoix et Duparc,les phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Elles s’installent quelques heures après le traumatisme. Leur présence retard le traitement chirurgical de la fracture bi malléolaire.

• Examen vasculaire ,On apprécie les pouls pédieux / tibial postérieur et le pouls capillaire au niveau des ongles des orteils.

• Examen neurologique

• On teste la sensibilité et la motricité du pied pour explorer le nerf saphène interne et externe, et en particulier ce dernier, car il cravate au cours de son trajet, le col du péroné qui se fracture dans les fractures bi malléolaires de Maisonneuve. La lésion du nerf saphène externe se manifeste par une anesthésie du dos du pied et un déficit de la flexion dorsale du pied et des orteils.

Imagerie médicale

1- Radiologie standard:

� On demande des radiographies de la cheville traumatisée de

face, de profil et de trois quarts. On demande aussi la

radiographie du pied, de la jambe et du genou. Si un

segment du membre est déformé, ce qui fait suspecter une

lésion ostéo-articulaire.

� On étudie le siège du trait de fracture au niveau des deux

malléoles et sa direction, ainsi que le nombre des fragments

osseux et leur déplacement.

Imagerie médicale

EVOLUTION

1°- Evolution favorable:

• Elle se voit dans les fractures bimalléolaires

traitées en urgence et rééduquées

précocement, surtout si elles sont simples,

non comminutives et sans ligamentaires. La

consolidation est obtenue en 8 à 12 semaines.

EVOLUTION

• 2°- Les complications:

o complications immédiates

� complications cutanées

les fractures ouvertes doivent être traitées de façon urgente et correcte, sinon elles se

compliquent d’infection.

� Complications vasculo-nerveuses : elles sont rares

� Complications ostéo-articulaires : ce sont les fractures et les luxations associées,

telles qu’une fracture du tibia, de l’astragale, du calcanéum ou une luxation sous astragalienne et médio-tarsienne ou une autre lésion ostéo-articulaire régionale.

� Complications tendineuses, telles qu’une incarcération des tendons péroniers dans le foyer de fracture, obligeant à réduire chirurgicalement la fracture bimalléolaire.

EVOLUTION

o Complications secondaires

�Complications cutanées C’est l’apparition de phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Ces phlyctènes s’installent quelques heurs après le traumatisme.

Leur présence retard le traitement chirurgical de la fracture bimalléolaire.

• Si le blessé a été traité par plâtre, ces phlyctènes vont s’infecter et se manifester par une mauvaise odeur émanant de la jambe plâtrée .

�Déplacement secondaire de la fracture

EVOLUTION

• 3- Complications tardives

� troubles trophiques:

Œdème cheville -raideur cheville- syndrome algodystrophique

� pseudarthrose: malléole interne+++

� cal vicieux :cheville:articulaire

� arthrose cheville:

TRAITEMENT

1- Buts et principes:

• Le but de traitement est d’obtenir une cheville indolore et fonctionnelle grâce à un traitement orthopédique ou chirurgical qui aboutit à une réduction parfaite de la fracture bi malléolaire et à une articulation tibioastragalienne congruente.

• Ce traitement sera complété par une rééducation précoce et prolongée.

• La fracture bi malléolaire représente une urgence

thérapeutique. Elle doit être traitée de façon précoce et

correcte avant l’installation des complications cutanées

TRAITEMENT

2- Moyens orthopédiques:

• La réduction de la fracture bi malléolaire est obtenue le plus souvent par la manœuvre d’arrache botte.

�Elle est facile dans les fractures luxations postérieures de la cheville. Lorsque la fracture est réduite, elle sera contrôlée cliniquement et surtout radiologiquement.

• Si la réduction est satisfaisante, la cheville est immobilisée dans un plâtre cruro-pédieux

prenant le genou fléchi à 20° et la cheville à 90°.

TRAITEMENT

• La rééducation doit commencer sous le plâtre par des contractions isométriques des muscles de la cuisse et de la jambe.

• Si la cheville est oedèmatiée, on doit contenir la cheville dans une attelle postérieure cruro-pédieuse de façon temporaire jusqu’à disparition de l’oedème , puis on la remplace par un plâtre circulaire cruro-pédieux.

• La réduction de la fracture bi malléolaire doit être contrôlée radiologiquement au dixième jour, puis après mois pour guetter un déplacement secondaire de la fracture.

TRAITEMENT

• Après six semaines, on remplace le plâtre cruro-

pédieux par une botte plâtrée qu’on garde encore

pendant six autres semaines.

• Après cette date et après s’être assuré du cal osseux

de la fracture bi malléolaire, on commence la

rééducation ; elle sera passive au départ, puis active.

TRAITEMENT

3- Moyens chirurgicaux:

• La fixation d’une fracture bi malléolaire se fait

à l’aide de plusieurs moyens d’ostéosynthèse,

tels que :

� les vis malléolaires, qui après la réduction,

fixent la fracture malléolaire. On les utilise

souvent dans les fractures de la malléole

interne

TRAITEMENT

�Les broches de Kirchner renforcées par le fil

d’acier en haubanage. Ce montage permet

une compression de la fracture et favorise sa

consolidation. C’est un embrochage-

haubanage. Il est utilisé dans la fracture de la

malléole interne, mais aussi de la malléole

externe surtout lorsque la fracture est plus

basse.

TRAITEMENT

�La plaque vissée est utilisée souvent pour fixer

une fracture de la malléole externe située au-

dessus de la base de la malléole externe,

surtout si elle est complexe.

� Le fixateur externe est utilisé pour stabiliser

une fracture bi malléolaire ouverte ou une

fracture fermée mais complexe qui se réduit

grâce à l’effet du ligamentotaxis.

TRAITEMENT