les facteurs influenÇant l’accÈs aux soins des … · ministère de la santé ecole nationale...
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CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET
EN MANAGEMENT DE LA SANTE
FILIERE : MANAGEMENT HOSPITALIER
PROMOTION (2015-2017)
Mémoire de fin d’études
- ELABORE PAR : Mme Nawal OUAHBI
- ENCADRE PAR : Pr Chakib BOUKHALFA
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
LES FACTEURS INFLUENÇANT L’ACCÈS AUX SOINS DES
BÉNÉFICIAIRES DU RAMED AU NIVEAU DE L’HÔPITAL DES
SPÉCIALITÉS-CHU MOHAMMED VI D’OUJDA
i
Remerciements et dédicaces
Remerciements A notre encadrant de mémoire, Professeur Chakib BOUKHALFA
Nous ne saurions comment vous exprimer notre grande reconnaissance
pour votre disponibilité, votre appui, vos conseils et la qualité de votre
encadrement durant l’élaboration de ce travail. Recevez ici l’expression
de notre profonde gratitude.
Aux enseignants et à l'ensemble du personnel de l’Ecole National
de santé publique
Vous avez fait preuve d’une bonne volonté et de beaucoup de sacrifices
pour nous assurer une solide formation. Veuillez trouver dans ce travail
l’expression de nos remerciements les plus sincères pour les efforts que
vous avez déployés.
Nos remerciements vont également
A Monsieur le Directeur général du CHU Mohammed VI d’Oujda, Mr
Benasker et Dr El Idrissi, nous vous remercions pour le temps et l’intérêt
que vous nous avez consacré malgré vos engagements et vos
responsabilités.
J'exprime ma gratitude à Dr Kouala (Directeur régional de la santé à la
région de l’oriental), à Dr Chrifi (délégué du Ministère de la Santé à la
province d’Oujda) pour leur collaboration durant l’étude.
Mes remerciements à l’équipe du service des soins infirmiers, Mr Karim
Louaziz, le personnel de la direction générale ainsi qu’à tout le personnel
de l’hôpital des spécialités, pour nous avoir assisté et soutenu tout le long
de notre stage et dans la collecte des données relatives à cette étude.
A mes collègues de la cohorte de 2015- 2017 pour les moments agréables
et les connaissances partagées.
A toutes les personnes ayant participé à cette étude pour leur
disponibilité et leur courtoisie.
Dédicaces Je dédie ce mémoire à ma chère mère, cher père, mes sœurs et mes frères
sources de tendresse et l’exemple du dévouement qui n’ont jamais cessé
de m’encourager et de prier pour moi.
Je tiens à exprimer ma gratitude à ma fille Fatima Zahra, source de
bonheur, pour sa patience, sa compréhension et son soutien tout au long
de cette formation.
ii
Résumé
Introduction : La question de l’accès aux soins est devenue centrale dans le
contexte actuel de transition du Maroc vers la couverture sanitaire universelle.
L’objectif de cette étude consiste à décrire les facteurs influençant l’accès aux
soins des bénéficiaires du RAMED au niveau de l’hôpital des spécialités-CHU
Mohammed VI d’Oujda.
Méthodes : C’est une étude descriptive avec un devis mixte. En se basant sur un
cadre de référence de cinq dimensions de l’accès, nous avons fait la collecte des
données par un questionnaire destinée à 202 bénéficiaires du RAMED hospitalisés
au niveau de l’hôpital des spécialités pendant la durée de l’étude, des entretiens
avec 13 gestionnaires et un examen documentaire.
Résultats : Plusieurs facteurs influencent l’accès aux soins des bénéficiaires. Les
facteurs géographiques identifiés sont les longues distances, la difficulté de
disponibilité de transport (59%) et les frais inhérents. Concernant la disponibilité,
même avec la simplicité des démarches administratives (67%), il découle des
résultats, une disparité de l’offre, une insuffisance des ressources au niveau de
l’hôpital, de longue durée d'attente au niveau du BAF (51 min) et de longs délais
des rendez-vous. Pour les bénéficiaires, ces obstacles sont accentués par le niveau
d’éducation modeste, la méconnaissance des droits liés au RAMED (82%) et des
services offerts par l’hôpital (84%). Pour l’accessibilité financière, 70% des
bénéficiaires ont dû faire face aux prestations non disponibles dont 45% ont eu
des dépenses de plus de 500 DH, en plus des dépenses des accompagnants.
L’étude révèle une forte acceptabilité du côté de l’offre, manifestée par les bonnes
attitudes du personnel, l’accueil cordial (88%) et la satisfaction de la prise en
charge (99%). En revanche, les bénéficiaires évoquent une insuffisance de la
sensibilisation à la santé et de l’assistance. Enfin les facteurs administratifs sont
en lien surtout avec les problèmes de coordination entre le CHU et les hôpitaux de
la région et le non-respect de la filière de soins.
Conclusion : Des actions prometteuses sont mises en place par le CHU afin
d’améliorer l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED. Les principaux
ingrédients du succès seront un engagement du CHU Mohammed VI d’Oujda,
soutenu par la collaboration entre les hôpitaux de la région et appuyé par tous les
acteurs.
Mots clés : Accès aux soins, bénéficiaire du RAMED, Patient, Hôpital
iii
Abstract
Introduction: healthcare access is a central issue in the current context of context
of Morocco's transition to the universal healthcare insurance coverage. The aim of
this study is to describe the factors influencing the access of RAMED
beneficiaries to health care at the specialty hospital-CHU Mohammed VI in
Oujda.
Methods: It’s a descriptive study with mixed methods. Based on a five-
dimensional framework of health care access, data were collected using a
questionnaire for 202 RAMED beneficiaries hospitalized at the specialty hospital
for the period study, and using interviews with 13 managers and a review of
documents.
Results: Several factors influence access to care for beneficiaries. The identified
geographical barriers are long distances, Unavailability of transport (59%) and
inherent costs. About availability, even with the simple administrative procedures
(67%), the results show a disparity in supply, resources deficiency at the hospital,
lengthy waiting room times at the Admission and Billing Office (51 min) and
lengthy appointment times. these barriers are accentuated, according to the
beneficiaries, by limited education levels, Lack of awareness of RAMED rights
(82%) and services provided by the hospital (84%). Concerning financial
healthcare access, 70% of the beneficiaries had to cope with expenses related to
unavailable health benefits, 45% of which had expenses of more than 500 DH and
more expenses for the accompanying persons. Furthermore, this study revealed a
high degree of acceptability on the supply side, expressed by the good attitudes of
the staff, the cordial welcome (88%) and the satisfaction of the health care (99%).
However, the beneficiaries mentioned a lack of health sensitization and assistance.
In the end, the administrative constraints are related to coordination problems
between the CHU and the regional hospitals and a non-respect of the health care
system and the necessary documents needed from the beneficiary to obtain his
healthcare prescriptions.
Conclusion: Promising actions are being implemented by the CHU to improve
healthcare access for RAMED beneficiaries. The main suggestions to succeed in
that are a commitment of the Mohammed VI hospital, supported by good
collaboration between hospitals in the region and supported by all the actors.
Keywords: health care access, beneficiary of RAMED, Patient, Hospital.
iv
:ملخص
مقدمة:
، الشاملةالصحية ةنحو التغطي المغرب انتقالأصبحت مسألة الولوج للعلاج مهمة في الوقت الراهن من
العوامل المؤثرة على ولوج المستفيدين من نظام المساعدة الطبية تحديد يكمن الهدف من هذا البحث في حيث
.ادس بوجدةسالجامعي محمد ال الإستشفائيللعلاج بمستشفى الاختصاصات التابع للمركز
:ساليبلأا
اعتمادا على إطار مرجعي يتكون من .بحث استطلاعي وصفي مع تطبيق منهج البحث المختلط إتباعتم
مريض مستفيد من 202خمسة أبعاد للولوج إلى العلاج، تم جمع المعطيات من خلال استبيان موجه إلى
بالإضافة مسير،13نظام المساعدة الطبية داخل مستشفى التخصصات طيلة مدة الدراسة وكذا مقابلات مع
. الوثائقإلى فحص
:النتائج
فقد العوامل الجغرافية صوخصبف، على ولوج المستفيدين من نظام المساعدة الطبية للعلاج تؤثر عدة عوامل
.تم تحديدها في المسافات الطويلة وصعوبة إيجاد وسائل النقل بالإضافة إلى التكاليف الناجمة عنها
تظهر نتائج البحث تباينا على مستوى توفير ،الإداريةفيما يتعلق بعوامل التوافر بالرغم من سهولة المساطير
الرعاية الصحية ونقص في الموارد داخل المستشفى طول مدة الانتظار في مصلحة الدخول والفوترة وطول
عدم معرفة القوانين و بالنسبة للمستفيدين تزداد هذه العوائق مع المستوى الدراسي المتوسط . مدة المواعيد
مات المقدمة من طرف المستشفى.الخاصة بنظام راميد والخد
%45من المستفيدين الخدمات الغير المتوفرة بالمستشفى، حيث تكلف %70واجه ،الماديةبالنسبة للعوامل
المرافقون. تبرز نتائج الدراسة أن المقبولية تحملهادرهم بالإضافة إلى المصاريف التي 500منهم أكثر من
والرضا على %88لثقة للطاقم الطبي والتمريضي، الاستقبال الجيد عالية، تتمثل في المواقف الجيدة وا
أما لكن يظهر المستفيدون نقص في التوعية وتقديم المساعدة. الخدمات الصحية المقدمة داخل المستشفى،
الجامعي محمد السادس بوجدة الإستشفائيتتعلق بالمشاكل المرتبطة بالتنسيق بين المركز فالعوامل الإدارية
اللازمة للتكفل بالحالة الصحية من والوثائق الإداريةتشفيات جهة الشرق وعدم احترام مسلك العلاجات ومس
طرف المستفيدين.
:خاتمة
الجامعي محمد السادس بوجدة بوضع مجموعة من المبادرات قصد تحسين ولوج الإستشفائيقام المركز
الإستشفائيالمستفيدين من نظام المساعدة الطبية للعلاج. الركائز الأساسية للنجاح تتمثل في التزام المركز
.مدعوما بالتعاون مع مستشفيات الجهة وجميع الفاعلين
:البحث كلمات
مستشفى ، مريض، من نظام المساعدة الطبية نوالمستفيد، للعلاجإلى ولوجال
v
«.....Nous tenons tout particulièrement à réaffirmer notre ferme
volonté personnelle d'assurer la mise en œuvre optimale du RAMED,
en lui permettant de surmonter tous les obstacles, et en veillant à le
développer et à en simplifier les procédures, de sorte à garantir un
large accès des catégories défavorisées parmi nos citoyens à ce
régime... »
Extrait de la lettre Royale adressée aux participants à la 2ème
Conférence Nationale sur la Santé -Marrakech les 1, 2 et 3 juillet
2013
« L’étape que nous abordons est autrement plus importante que les
précédentes. Elle induit la nécessité de se pencher sérieusement, sur les
questions et les préoccupations réelles des citoyens, d’impulser l’action
de service public de l’Administration et d’améliorer la qualité de ses
prestations. »
Extrait du discours prononcé par SM le Roi à l'ouverture de la 1ère
session de la 1ère année législative de la 10ème législature. Le 14
Octobre 2016.
vi
Table des matières Liste des tableaux ............................................................................................................. vii
Liste des figures ............................................................................................................... viii
Liste des abréviations ....................................................................................................... ix
Introduction ....................................................................................................................... 1
1. Revue de littérature .............................................................................................. 6
2. Objectifs et questions de recherche ..................................................................... 8
3. Modèle conceptuel ............................................................................................... 10
Matériel et méthode ....................................................................................................... 12
1. Design de l’étude ................................................................................................. 12
2. Description du milieu de l’étude ........................................................................ 12
3. Population cible et échantillonnage ................................................................... 13
4. Définition opérationnelle des concepts : ............................................................ 13
5. Collecte des données ........................................................................................... 16
6. Analyse des données ............................................................................................ 17
7. Limites de l’étude ................................................................................................ 18
8. Principes éthiques ............................................................................................... 18
Résultats ........................................................................................................................... 19
Discussion ........................................................................................................................ 35
Conclusion et propositions pour l’action ...................................................................... 43
Références ........................................................................................................................ 46
Annexes ............................................................................................................................... I
vii
Liste des tableaux
Tableau 1 : Cadre conceptuel de l’étude .................................................................................. 11
Tableau 2 : Définition des variables de l’étude ........................................................................ 14
Tableau 3 : Caractéristiques socio-économique et démographiques des participants.............. 19
Tableau 4 : La distance parcourue par les bénéficiaires pour arriver à l’hôpital ..................... 20
Tableau 5 : la durée de déplacement des bénéficiaires pour arriver à l'hôpital ........................ 20
Tableau 6 : Les dépenses des bénéficiaires pour l’achat des prestations non disponibles ....... 22
Tableau 7: Répartition des dépenses des accompagnants ........................................................ 22
Tableau 8 : Les dimensions de l’acceptabilité de point de vue demande ................................ 24
Tableau 9: Satisfaction des bénéficiaires vis-à-vis de la PEC au niveau de l’HS .................... 25
Tableau 10 : Les facteurs de la disponibilité du coté de la demande de soin ........................... 25
Tableau 11 : les prestations non disponibles par catégorie ...................................................... 27
Tableau 12 : les services constituant le lieu de l’étude ............................................................ II
Tableau 13: Répartition de la population à l’étude par milieu de provenance .......................... X
Tableau 14: L’étude de la distance et du temps en fonction du milieu ..................................... X
Tableau 15: Distribution des bénéficiaires selon les moyen de transport utilisés ..................... X
Tableau 16: Répartition des patients par nombre des moyens de transports utilisés ............... XI
Tableau 17: Répartition selon les dépenses liées aux soins par catégorie de prestation .......... XI
Tableau 18: Les dépenses en médicaments/DM selon les services ......................................... XI
Tableau 19: Dépenses des accompagnants des patients au cours de l’hospitalisation ........... XII
Tableau 20: Les raisons évoquées devant la complexité des démarches au niveau du BAF . XII
Tableau 21:Avis des bénéficiaires selon les éléments de la relation soignant-soigné .......... XIII
Tableau 22: la capacité litière de l’hôpital des spécialités .................................................... XIV
Tableau 23: délai de RDV pour CSE au niveau de l’hôpital des spécialités ........................ XVI
Tableau 24 : Répartition des bénéficiaires selon le délai de DRV d’hospitalisation ............ XVI
Tableau 25: Le délai d’attente des bénéficiaires au niveau du BAF ....................................XVII
Tableau 26 : Répartition des participants selon le respect de la fiche de liaison et l’allers-
retours entre le CHU et le CHR ...........................................................................................XVII
Tableau 27: Les raisons de l'aller-retour entre l'hôpital AlFarabi –Hôpital des spécialités XVIII
Tableau 28: Recommandations des bénéficiaires pour améliorer l’accès aux soins .......... XVIII
Tableau 29: l’offre de soin hospitalière au niveau de la région de l’oriental ........................ XIX
viii
Liste des figures
Figure 1 : Estimation des dépenses liées au du transport ......................................................... 20
Figure 2 : Avis des participants vis à vis la disponibilité du transport .................................... 20
Figure 3 : L’achat des prestations non disponibles au niveau de l’hôpital .............................. 21
Figure 4 : Paiement des prestations par les bénéficiaires au cours de l’hospitalisation ........... 21
Figure 5 : Avis des participants vis-à-vis des procédures administratives au niveau du
BAF .......................................................................................................................................... 23
Figure 6 : disponibilité des prestations de soins au cours de l’hospitalisation ......................... 27
Figure 7 : Appréciation du délai de RDV pour l’hospitalisation ............................................. 28
Figure 8 : Répartition des établissements de référence au service des urgences ..................... 29
Figure 9 : répartition des patients selon le mode d’admission au service des urgences........... 29
Figure 10 : Respect de la filière de soin par établissement ...................................................... 30
Figure 11 : Respect de la filière de soin par les bénéficiaires .................................................. 30
Figure 12 : Répartition des patients référés selon l’aller-retour ............................................... 30
Figure 13 : Répartition des patients référés avec ou sans fiche de liaison ............................... 30
Figure 14 : Avis des participants en rapport avec la réponse vis-à-vis de leur demande
d’assistance ............................................................................................................................ XII
Figure 15: La sensibilisation en matière de RAMED selon le niveau d’instruction ............. XIII
Figure 16: Répartition des participants selon le mode d’admission ....................................XVII
ix
Liste des abréviations
ANAM Agence Nationale de l’Assurance Maladie
BAF Bureau d’admission et de facturation
CCV Chirurgie cardio-vasculaire
CDP Centre de diagnostic polyvalent
CHR Centre hospitalier régional
CHP Centre hospitalier provincial
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CO Centre d’oncologie Hassan II
CSU Couverture Sanitaire Universelle
CSE Consultation spécialisée externe
DM Dispositifs médicaux
FS Filière de soins
HS Hôpital des spécialités- CHU Mohammed VI d’Oujda
IRM Imagerie par résonance magnétique
ISPITS Institut Supérieur des professions infirmières et techniques en santé
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PASS Permanences d’accès aux soins de santé
PEC Prise en charge
PP Produits pharmaceutiques
RAMED Régime d’Assistance Médicale pour les Economiquement Démunis
RDV Rendez-vous
RH Ressources humaines
SAA Service d’accueil et d’admission
SDF Sans domicile fixe
SMUR Service mobile d’urgence réanimation
TROR Traumato-orthopédie
USIC Unité des soins intensifs en cardiologie
1
Introduction
La Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère que «la
possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des
droits fondamentaux de tout être humain» [1]. En outre, le droit à la santé
comprend l’accès, en temps utile, à des soins de santé acceptables, d’une qualité
satisfaisante et d’un coût abordable. Néanmoins, environ 100 millions de
personnes dans le monde passent chaque année sous le seuil de pauvreté en raison
de leurs dépenses de santé [2].
La couverture sanitaire universelle (CSU) est un moyen de promouvoir le droit à
la santé ; elle envisage que chacun puisse accéder aux services de soins de qualité
dont il a besoin sans rencontrer de difficultés financières. La CSU est une cible
particulière du troisième objectif de développement durable [3] et constitue une
plateforme qui lie la santé au développement.
Selon l’OMS, la couverture sanitaire universelle est mise en place lorsque la
population obtient effectivement les services de santé dont elle a besoin et
bénéficie d’une protection contre le risque financier. Quant à l’accès, c’est la
possibilité ou la capacité de remplir ces deux conditions. C’est pourquoi, la
couverture sanitaire universelle n’est pas possible sans accès universel [4].
Par conséquent, en s’employant à la mise en place de la CSU, les États membres
ont renforcé la gestion des systèmes de santé en améliorant la protection
financière, l’équité en matière d’accès et l’efficacité de l’utilisation des
ressources. Même si les pays membres de l'OMS ont adopté le concept de CSU
dès 2005, peu de pays à faible revenu ont encore atteint cet objectif. Cela
s'explique, principalement, par de nombreux obstacles qui entravent l'accès aux
services de santé [5]. Ces obstacles sont, encore, plus importants chez les plus
démunis, qui ignorent leurs droits et font face aux difficultés financières et
administratives d’accès aux soins [6].
Les pays ont développé différentes stratégies pour améliorer l’accès aux soins et
principalement pour la population en état de précarité ou démunie. Au Canada, la
loi canadienne sur la santé garantie la couverture par les régimes provinciaux
d'assurance maladie pour les services de soins de santé primaires, les spécialistes,
les hôpitaux et les cabinets dentaires. Cela garantit l'accès aux services de santé
médicalement nécessaires pour tous les Canadiens, quelle que soit leur capacité de
payer. Néanmoins, une recherche [7] en rapport avec l’accès aux spécialistes a
montré des inégalités d'accès entre et au sein des groupes sociodémographiques et
2
des régions géographiques. Les temps d'attente ont été cités en premier lieu
comme les raisons de ces difficultés, suivis d'un manque perçu de la disponibilité
des services de santé.
En France, près de 19 années se sont écoulées depuis l’adoption de la loi de lutte
contre les exclusions [8]. En effet, plusieurs initiatives ont été développées pour
faciliter l’accès aux soins des plus démunis, comme les permanences d’accès aux
soins de santé (PASS) qui assurent la mission d’accueil et de prise en charge des
personnes en situation de précarité dans les établissements de santé[7].
Dans le même sens, Médecins du Monde s’est doté d’un Observatoire de l’accès
aux soins pour témoigner des conditions d’accès aux soins des personnes en
situation de précarité en France. Dans le Rapport 2010, un ensemble de facteurs
sont mentionnés traduisant une complexité grandissante pour accéder aux droits
en matière de santé. Les principaux obstacles sont l’absence de domiciliation, la
barrière linguistique, la méconnaissance des droits et des structures délivrant des
soins, les difficultés administratives ainsi que les difficultés financières [7]. Ces
obstacles ont pour conséquence une nette augmentation du retard de recours aux
soins [9-11].
L'accès et l'utilisation des services de santé demeurent des préoccupations
majeures pour les systèmes de santé des pays arabes. Malgré les améliorations
considérables développées au cours des trois dernières décennies, plusieurs
tranches de la population dans la plupart des pays continuent de rencontrer des
difficultés pour l’utilisation des services de santé. Ces obstacles peuvent être
d'ordre social, culturel, administratif, organisationnel ou financier. En effet,
assurer un accès équitable à des soins de santé de qualité constitue un défi majeur
pour les systèmes de santé du monde arabe [12].
Dans les pays pauvres, la population en général et les pauvres en particulier ont
moins d’accès aux services de santé que dans les pays riches. En fait, malgré les
améliorations apportées à l'accès aux soins de santé dans les pays en
développement, des proportions importantes de leurs populations ont un accès
limité aux services de santé. Les pauvres dans ces pays ont, généralement, moins
accès aux soins de santé, que ce soit par l'accessibilité géographique, la
disponibilité, l'accessibilité financière, l'acceptabilité ou la qualité des soins [13].
En conséquence, lorsque les soins de santé sont retardés ou non obtenus, la santé
3
s'aggrave, ce qui entraîne à son tour une perte de revenus et des coûts plus élevés
des soins de santé, qui contribuent tous deux à la pauvreté [14,15].
Au Maroc, le droit à la santé et à l’accès aux soins est explicitement consacré dans
la nouvelle constitution. Dans cette perspective, l’article 31 stipule que « L’État,
les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation
de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des
citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits aux soins de santé… ».
De même, l’article 154 précise que « Les services publics sont organisés sur la
base de l’égal accès des citoyennes et citoyens, de la couverture équitable du
territoire national et de la continuité des prestations » [16].
L'accès aux soins de santé est donc un impératif moral, directement lié aux droits
de l'Homme et qui s’inscrit comme droit fondamental après l’avènement de la
nouvelle constitution marocaine en 2011. En effet, assurer l’accès aux soins est
primordial pour améliorer la santé des populations, notamment dans les pays en
développement où des barrières économiques, physiques et sociales existent [13].
Dans ce sens, la mise en œuvre d'un programme pour l'amélioration de l'accès des
citoyens aux services de santé constitue un axe stratégique de la stratégie
nationale de santé 2017-2021. Ceci en s’inspirant des orientations royales, surtout
lors du Discours prononcé par SM le Roi à l'ouverture de la première session de la
première année législative de la 10ème législature qui incite à rapprocher
l’administration du citoyen. De même, l’accès aux soins constitue la première
priorité stratégique de coopération Maroc-OMS (2017-2021), qui vise à renforcer
l’accès à des services de santé de qualité, complets, centrés sur la personne,
disponibles pour les groupes les plus vulnérables, en vue de tendre vers la CSU
[17].
Le Maroc s’est intégré dans le processus de la mise en place de la couverture
sanitaire universelle (CSU) en adoptant plusieurs réformes. Dans cette optique, la
Loi 65-00 portant Code de Couverture Médicale de Base (CMB) constitue une
grande réforme dans le système de santé, en constituant le fondement de la
protection sociale en matière de santé. Par ailleurs, l’Assurance Maladie
Obligatoire a été mise en place en 2005, poursuivie par le Régime d’Assistance
Médicale pour les Economiquement Démunis (RAMED) qui a été généralisé en
2012.
Fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit
de la population démunie, le RAMED a été conçu pour concrétiser les principes
4
d’égalité, de l’équité et de la solidarité dans l’accès aux soins des citoyens. Ce
régime tient à assurer l’organisation d'une offre de soins de qualité répartie
harmonieusement sur le territoire [18].
Depuis le lancement de la généralisation du RAMED, plusieurs mesures ont été
entreprises afin de renforcer les acquis et de faire face aux multiples défis
rencontrés au fur et à mesure de l’état d’avancement de la généralisation du
RAMED ; ceci dans le but d’améliorer l’accès aux soins des populations les plus
démunis. Actuellement, le régime a pu toucher plus de dix millions de personnes
immatriculées dont plus de six millions ont des cartes actives. En effet,
l’introduction du régime a contribué à l’augmentation du taux de couverture
médicale de la population marocaine à près de 60% en 2016 [19].
Selon le rapport d’activités de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie
(ANAM) au titre de l’année 2015 portant sur le RAMED, la mise en place du
régime d’assistance médicale a permis à ses bénéficiaires l’accès à un panier de
soins élargi par rapport à celui dont ils bénéficiaient quand ils utilisaient le
certificat d’indigence. En effet, et depuis la généralisation du RAMED, les
prestataires publics des soins ont assuré les soins nécessaires aux porteurs des
cartes du RAMED et récépissés [20].
Dans cette perspective, des grands efforts ont été entrepris par les Centres
Hospitalo-universitaires (CHU), afin de répondre à la demande croissante des
bénéficiaires du RAMED, qui ont bénéficié des prestations spécialisées et de
niveau tertiaire au niveau de ces établissements. Durant l’année 20151, les CHU
ont assuré la prise en charge de plus de 39 780 000 malades atteints d’ALD /ALC,
plus de 80 629 000 hospitalisations, plus de 205 822 000 consultations
spécialisées externes, plus de 276 000 explorations fonctionnelles et plusieurs
prestations chirurgicales lourdes et coûteuses comme la transplantation
d’organes[19].
Dans le but d’améliorer le Régime d’assistance médicale avant sa généralisation,
le RAMED a fait l’objet d’une expérience pilote au niveau de la région de Tadla-
Azilal. Deux évaluations se sont intéressées à cette expérience ; en premier temps
par le cabinet EMC-Audit α conseil pour le compte du Ministère de la Santé [21]
et en deuxième temps, une étude le cadre du cycle de master de l’Ecole Nationale
1 Les prestations des CHU présentées concernent uniquement les 3 CHU de Rabat, Marrakech et Oujda.
5
de Santé Publique (ENSP) [22]. Ces deux évaluations ont étudié les difficultés
d’ordre opérationnel, technique et institutionnel relatives à la mise en œuvre du
RAMED. De même, elles ont découvert un certain nombre de facteurs qui
influencent la garantie d’accès aux soins pour les bénéficiaires du RAMED dans
les établissements publics. Ces facteurs sont d’ordre opérationnel, technique et
institutionnel de l'accès aux soins des personnes éligibles au travers de la filière de
soins du secteur public.
Dans l’étude, qui a porté sur l’évaluation du RAMED au Centre Hospitalier
Préfectoral de Salé en 2014, les résultats ont noté que certains patients témoignent
certains obstacles liés au manque de moyens financiers et humains au niveau de
l’hôpital et à l’indisponibilité de certains médicaments et dispositifs médicaux.
Quant aux contraintes financières, les patients ont dû payer des soins liés aux
analyses biologiques, à l’imagerie médicale et aux médicaments [23].
A partir des résultats des études précitées, le constat révèle que même si le
RAMED a été mis en place afin d’assurer la gratuité des prestations au niveau des
établissements publiques, l’accès des bénéficiaires du RAMED aux soins est
conditionné par un certain nombre de facteurs. Ces facteurs sont d'ordre social,
culturel, administratif, organisationnel et financier et peuvent constituer un
véritable obstacle pour l’accès aux soins de santé.
Au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda, les bénéficiaires 2 constituent la
population prédominante de l’hôpital des spécialités. De même, les bénéficiaires
admis en hospitalisation durant l’année 2016 ont constitué 65% de l’ensemble des
hospitalisés durant la même période. Comme les autres hôpitaux publiques, le
CHU Mohammed VI est la porte d’entrée d’une partie importante des patients
bénéficiaires du RAMED ; c’est pour cette raison qu’il est important pour les
gestionnaires de comprendre les facteurs qui influencent l’accès aux soins des
bénéficiaires afin d’optimiser leurs interventions et améliorer la prise en charge.
La présente étude revêt un caractère particulier car aucune étude similaire n’a été
menée dans la région de l’oriental. Elle envisage d’étudier les facteurs influençant
l’accès aux soins des bénéficiaires au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda et
d’explorer les interventions mises en place pour améliorer l’accès à cette
population.
2 Le mot bénéficiaire désigne dans cette étude le bénéficiaire du régime d’assistance médicale
6
1. Revue de littérature
L'accès est un concept assez complexe et le terme est souvent utilisé
indifféremment avec couverture ou utilisation. Il est associé à des facteurs liés à
l’offre et à la demande et consiste à la capacité d'utiliser les services lorsqu'ils sont
nécessaires [24]. Les obstacles d’’accès comprennent quatre dimensions ; la
disponibilité des services, les obstacles personnels, financiers et organisationnels
[25]. Récemment, la détermination de l’accès prend en compte l’offre de services
et la demande de soins de la part des patients [26].
Pour accéder au soin, le transport est un obstacle majeur qui a été largement
négligé. En fait, les services de santé les plus avancés ne peuvent être efficaces si
les gens ne sont pas en mesure de les atteindre. Selon le Council of Social Service
of New South Wales [27], le transport joue un rôle essentiel dans l'accès aux soins
de santé. Néanmoins, il constitue un obstacle majeur pour une tranche importante
de la population démunie. En effet, le manque de transport réduit la probabilité
que les gens aient accès aux soins. Dans le même sens, une recherche
documentaire systématique de 61 études passées en revue sur les barrières de
transport à l'accès aux soins de santé, confirme que les obstacles au transport
constituent une barrière importante à l'accès aux soins de santé, en particulier pour
les personnes à faible revenu ou les personnes sous/non assurées [28].
Les obstacles liés au transport peuvent se traduire par la présence de transports en
commun très faible et parfois limitée à quelques jours par semaine, l’isolement
des villages dans certaines périodes de l’année, la centralisation des services
hospitaliers dans les principaux centres urbains et les grandes distances à
parcourir pour se rendre à l’hôpital [29].
Les dépenses liées aux médicaments peuvent constituer un véritable obstacle pour
l’accès aux soins, du fait que le RAMED n’assure la gratuité des médicaments que
pendant l’hospitalisation, seulement s’ils sont disponibles. Dans cette optique,
35% des participants déclarent avoir acheté des médicaments lors de l’étude
d’évaluation du RAMED [21] au niveau du test pilote à Tadla Azilal.
Le paiement des frais lors de l’hospitalisation représenté par les paiements
officieux du personnel soignant est décrit comme barrière d’accès aux soins dans
la littérature. L’étude réalisée par l’OMS à Moldova a souligné que 37,9% des
enquêtés ont effectué des paiements informels directement au personnel de santé.
L'accès financier est considéré comme l'un des déterminants les plus importants
de l'accès et le plus directement associé aux dimensions de la pauvreté [30]. Les
7
barrières financières telles que les couts des transports, l’achat de médicaments
non disponibles lors de l’hospitalisation et le paiement d’un certain nombre de
prestations, constituent des facteurs puissants influençant l’accès aux soins. Dans
ce sens, il a été démontré que la participation financière des usagers de services de
santé peut induire à une diminution de l'accès aux soins de santé de la population
[31], cet effet peut être plus important pour les pauvres [32].
Le système des soins de santé est devenu complexe ; en plus des obstacles d’accès
financier, les patients bénéficiaires rencontrent des barrières administratives. Ces
obstacles peuvent être des raisons importantes pour lesquelles certaines personnes
n'obtiennent pas les soins de santé dont elles ont besoin en temps opportun [33].
Cela peut être dû au manque de compréhension des procédures et des exigences
administratives, qui peuvent être aggravés par les barrières linguistiques et le
faible niveau général d'alphabétisation de la population de la région arabe [12].
En plus des barrières identifiées, un autre facteur est lié à l’obligation du respect
de la filière de soins du RAMED. Dans ce sens, l’étude d’évaluation du RAMED
[21] au niveau du test pilote à Tadla Azilal a montré que la filière de soins n’est
pas respectée dans 65% des cas.
Un certain nombre d'études ont mis en évidence la volonté de la population à
payer pour des services de meilleure qualité [34]. En effet, les facteurs
organisationnels jouent un rôle très important dans l’accès aux soins [12]. Parmi
les barrières organisationnelles figurent l’accueil, les délais d'attente, les retards
dans l'accès aux services dans divers établissements de soins, la limite des heures
d'ouverture des structures de santé et l'absence de système de rendez-vous.
Une fois la décision prise et le trajet réalisé, les patients se heurtent fréquemment
à de nouvelles barrières relatives à l’accueil et qui risquent encore d’allonger le
délai de prise en charge ; ici, le bakchich et/ou l’intervention d’interconnaissances
constituent les facteurs favorisant l’accès au prestataire [35].
Les problèmes d’accès aux soins des personnes défavorisées comportent, aussi, un
aspect relationnel. La relation soigné/soignant/ institution se trouve au cœur de
cette problématique. Soigner des personnes démunies revêt un caractère
spécifique, car pour elles, il faut effectuer des démarches particulières, il faut
expliquer ou accomplir ces démarches à leur place pour avoir l’accès aux soins
[36]. Cette relation doit tenir en compte que les plus démunies arrivent souvent à
l’hôpital avec des demandes plus diffuses et des difficultés à exprimer leurs
besoins [11].
8
Quant aux barrières liées à l’information, elles peuvent se voir en terme de
méconnaissance des professionnels des problématiques spécifiques aux
populations défavorisées, des différences socioculturelles entre patients et
professionnels, une méconnaissance par les soignants des spécificités
administratives liées à la prise en charge des patients démunis et une
communication inadaptée vis-à-vis des patients [12]. En fait, les professionnels de
santé sont appelés à se renseigner et connaître les démarches facilitant l’accès aux
soins de ces patients démunis, à développer la communication interpersonnelle,
l'échange d'informations et la facilitation de la participation des patients à la prise
de décision.
L'éducation est un déterminant de longue date de la demande en matière de santé
et de soins de santé, elle a été connue comme étant un autre facteur prédisposant
de l'utilisation des soins de santé, en particulier l'éducation de la mère [37]; une
étude récente, menée sur les effets empiriques de la scolarité sur la santé, a révélé
que c'était le corrélat le plus important de la bonne santé [Grossman, M., &
Kaestner, R. (1997) , cité par Ensor T, Cooper (2004) [38].
Les groupes vulnérables peuvent avoir un accès plus limité à l'information, aux
technologies de communication et rencontrer d'importantes lacunes en raison de
leur niveau d'alphabétisation ou des barrières linguistiques. En effet, ils ont,
souvent, une capacité réduite à naviguer dans des systèmes de soins de santé
complexes et modernes, à comprendre l'information et à faire les meilleurs choix
pour eux-mêmes et leurs familles sur les soins de santé [12].
2. Objectifs et questions de recherche
2.1. Questions de recherche :
-Quels sont les principaux facteurs influençant l’accès aux soins des bénéficiaires
au niveau de l’hôpital des spécialités du CHU Mohammed VI d’Oujda ?
-Quels sont les mesures développées par le CHU Mohammed VI d’Oujda pour
améliorer l’accès aux soins des bénéficiaires ?
-Quels sont les actions à mettre en place pour améliorer l’accès aux soins des
bénéficiaires au niveau de l’hôpital des spécialités?
2.2. Objectifs de l’étude
2.2.1. Objectif principal
Analyser les facteurs influençant l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED
au niveau de l’hôpital des spécialités- CHU Mohammed VI d’Oujda.
9
2.2.2. Objectifs spécifiques :
-Décrire les facteurs liés à l’accessibilité géographique, financière, de
disponibilité, d’acceptabilité et administratifs influençant l’accès aux soins des
bénéficiaires au niveau de l’hôpital des spécialités.
-Explorer les mesures développées par le CHU Mohammed VI d’Oujda pour
améliorer l’accès aux soins aux bénéficiaires au niveau de l’hôpital des
spécialités.
-Proposer des actions pour améliorer l’accès aux soins des bénéficiaires du
RAMED au niveau de l'hôpital des spécialités, CHU Mohammed VI d’Oujda.
10
3. Modèle conceptuel
Plusieurs études ont été menées dans plusieurs pays pour étudier les obstacles et
les facteurs influençant l’accès aux soins. Dans cette perspective, différents cadres
théoriques ont été adoptés, dont plusieurs ont traité simultanément les facteurs liés
à l’offre et à la demande de soin.
Deux études en collaboration avec l’OMS au niveau de la Grèce [39] et de la
République de Moldova [30] ont utilisé l’analyse des goulots d’étranglement à
l’aide du cadre de Tanahashi pour étudier les obstacles et les facteurs influençant
l'accès des groupes vulnérables aux services de santé. Ce cadre permet d’identifier
et de chiffrer les facteurs liés à la demande et à l’offre de soin qui influencent
l’accès aux services de santé. Il comprend les dimensions de la couverture de
disponibilité, d’accessibilité, d’acceptabilité, la couverture effective, l’accès
financier et l’utilisation.
En tenant compte que l’accès aux soins est lié à l'utilisation ponctuelle des
services selon les besoins, Peters et al. (2008) [13] ont développé un cadre
conceptuel de l'accès aux services de santé. Dans ce cadre, quatre grandes
dimensions d'accès sont décrites, chacune ayant un élément d'offre et de demande.
Il s’agit de l'accessibilité géographique, la disponibilité, l'accessibilité financière
et l’acceptabilité.
Le cadre conceptuel à l’étude a été inspiré de la recension des écrits adaptés des
cadres théoriques de Peters et al (2008) ET Ensor α Cooper (2004). Il comporte
cinq dimensions d’accès [40,41] :
-L'accessibilité géographique : La capacité du patient à atteindre le prestataire de
santé au sens physique du terme (la distance physique ou le temps de
déplacement)
-La disponibilité : La présence du personnel et des ressources nécessaires
comme les heures d'ouverture et les temps d'attente qui répondent aux besoins de
ceux qui utilisent les soins, ainsi que la disponibilité au niveau de l’hôpital des
prestations, médicaments, dispositifs médicaux.
-L’accessibilité financière : La capacité du ménage à payer les dépenses liées
aux soins et les dépenses des accompagnants.
-L’acceptabilité : Dans quelle mesure les prestataires de santé répondent aux
attentes des usagers et leurs préférences sociales et culturelles.
11
-L’accessibilité administrative : Correspond au respect des procédures de la
prise en charge d’un bénéficiaire du RAMED au niveau de l’hôpital.
Tableau 1 : Cadre conceptuel de l’étude inspiré de la recension des écrits et adapté
des cadres théoriques de Peters et al (2008) ET Ensor α Cooper (2004) d’après
Jacob et al (2012)
Facteurs du côté de l'offre Facteurs du côté de la demande
1-Accessibilité géographique
-Emplacement du service : distance des
établissements de santé
-Coûts liés au transport
-Disponibilité des moyens de transport
2-Disponibilité
-Le personnel de santé : Nombre et
spécialités
-Etablissements : heures d'ouverture, délais
d'attente
-Médicaments et produits de santé
-Information sur les services de santé
-Éducation (général et en rapport avec le
RAMED)
3-Accessibilité financière
-Dépenses liées aux soins y compris les
paiements informels
-Dépenses du ménage (des
accompagnants)
4-Acceptabilité
Caractéristiques des services de santé :
-Démarches et procédures administratives
-Relation interpersonnelle et attitudes du
personnel, y compris la confiance
Attitudes et attentes des utilisateurs :
-La satisfaction : perception en matière de
la qualité de pec
-L’exclusion sociale/ la discrimination
-Sensibilisation à la santé
5-Accessibilité administrative
-Organisation de la filière de soins
-Respect des critères de référence
-Respect de la filière de soins
-Respect des procédures de prise en charge
par le bénéficiaire du RAMED
12
Matériel et méthode
1. Design de l’étude
Il s’agit d’une recherche exploratoire descriptive avec une approche
mixte (quantitative et qualitative). Cette étude vise à décrire les facteurs
influençant l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED au niveau de l’hôpital
des spécialités- CHU Mohammed VI d’Oujda.
La période de collecte des données de l’étude s’est étalée du 05 Avril au 12 Mai
20173*.
2. Description du milieu de l’étude
2.1. Justification du choix :
Le choix du lieu de l’étude intéresse l’hôpital des spécialités du CHU Mohammed
VI d’Oujda. Il constitue le centre de référence des soins de niveau tertiaire pour la
région de l’oriental. A cet égard, il offre des soins diagnostiques et traitements
médicaux et chirurgicaux courants et spécialisés en urgence et/ou en activités
programmées.
Est exclu de cette étude : Le service de réanimation, du fait que les patients
hospitalisés au niveau du service ne peuvent pas participer à l’étude vue leurs état
de santé.
Ce milieu d’étude fait l’objet d’un choix éclairé ; tout d’abord, il est choisi pour
des raisons d’accessibilité aux données ; la direction du CHU Mohammed VI
d’Oujda témoigne de la motivation en rapport avec le sujet d’étude et s’engage à
faciliter le recueil des données. Ensuite, ce milieu est retenu pour des raisons de
proximité. Et enfin, les patients qui bénéficient du RAMED constituent un
pourcentage important de la population desservie au niveau de l’hôpital des
spécialités du CHU Mohammed VI d’Oujda.
Suite à la demande d’autorisation de collecte des données de l’ENSP, une
autorisation de la part de la direction du CHU Mohammed VI d’Oujda nous a été
accordée et nous a permis l’accès à l’hôpital des spécialités afin de procéder à la
récolte de l’ensemble des informations relatives à notre sujet d’étude.
2.2. Identification de l’hôpital :
L’hôpital des spécialités a été inauguré par sa Majesté le Roi Mohamed VI le 23
Juillet 2014. La capacité litière fonctionnelle en 2016 est de 315 lits avec 20
services ouverts. Les services concernés par l’étude : voir annexe n° 1.
3 *Nous n’avons pas réalisé la collecte des données durant la semaine du 02 au 05 mai (semaine
réservée à un atelier d’analyse des données à l’ENSP).
13
3. Population cible et échantillonnage
3.1. Définition de la population cible
La population à l’étude est constituée de :
1. Patients bénéficiaires du RAMED hospitalisés au niveau de l’hôpital des
spécialités (Pour les enfants de moins de 15 ans, l’entrevue a été menée avec
l’accompagnant).
Critères d’inclusion : Toute personne bénéficiaire du RAMED (avec carte ou
récépissé du RAMED) ayant été hospitalisée et déclarée sortante pendant la durée
de l’étude, consentant à participer à l’étude.
Critères d’exclusion: Sont exclues les hospitalisations via l’hôpital de jour, sortie
contre avis médical (SCAM) et sortie d’évasion.
Méthode d’échantillonnage : Il s’agit d’un échantillonnage non probabiliste
accidentel. Il comprend les patients bénéficiaires déclarés sortants durant la
période de l’étude.
2. Les gestionnaires:
Cette population regroupe le Directeur Régional de la Santé à la Région de
l’Oriental, le Délégué du Ministère de la Santé à la Préfecture d’Oujda-Angad et
le Directeur Général du CHU Mohammed VI d’Oujda.
De surcroit, le personnel gestionnaire de l’hôpital des spécialités qui fait partie de
la population participante à la présente étude concerne le Directeur, deux
responsables du bureau d’admission et de facturation (BAF), le chef du service
des soins infirmiers, cinq surveillants et l’assistante sociale de l’hôpital des
spécialités.
Méthode d’échantillonnage : Il s’agit d’un échantillonnage non probabiliste à
choix raisonné :
- Le personnel de l’hôpital des spécialités impliqué dans la gestion des
difficultés administratives pour la prise en charge des bénéficiaires ;
- Les responsables impliqués dans l’organisation de la filière de soins entre
le CHU Mohammed VI d’Oujda et les hôpitaux de la région de l’oriental.
4. Définition opérationnelle des concepts :
Variable dépendante : Accès aux soins des bénéficiaires du RAMED.
C’est la possibilité de l’utilisation des services de santé par le patient lorsqu’il a
besoin, en tenant en compte cinq dimensions de l’accès : la disponibilité,
l'accessibilité géographique, financière, l'acceptabilité et l’accessibilité
administrative.
14
Variables indépendantes : Facteurs influençant l’accès aux soins des
bénéficiaires (Tableau n°2).
Tableau 2 : Définition des variables de l’étude
Dimension Définition opérationnelle du concept Attribut
Facteurs géographiques
Distance des
établissements
de santé
La Distance physique entre le milieu de résidence du
patient et l’hôpital des spécialités du CHU Mohammed
VI d’Oujda
Nombre de Km
Le temps de déplacement du milieu de résidence du
bénéficiaire (ou lieu de l’accident en cas d’urgence)
jusqu’à l’hôpital des spécialités.
En min
Dépenses liées
au transport
Les frais de transport qu'assume un bénéficiaire pour
passer du milieu de résidence au CHU pour
l’hospitalisation. Ils incluent également les frais des
transferts intra-hospitaliers s’ils sont payés par le patient
ou sa famille.
montant des frais de
transport/transfert
Disponibilité du
transport
Possibilité de trouver un moyen de transport par le
patient bénéficiaire pour se rendre à l’hôpital.
Disponibilité du
transport : facile/difficile
Le type de moyen de transport utilisé par le bénéficiaire En marchant, en taxi, bus,
propre voiture, transport
sanitaire…
Facteurs liés à l’acceptabilité
Démarches et
procédures
administratives
-La simplicité et la compréhension des démarches et
procédures administratives nécessaires à
l’hospitalisation au niveau du CHU
-Simple/Complexe
-Accueil : la manière de se comporter et de recevoir le
bénéficiaire au niveau de l’hôpital des spécialités.
-Cordial/peu cordial/ Pas
du tout cordial
-L’assistance : l’aide apportée au bénéficiaire à sa
demande à l’assistante sociale de l’hôpital, pour faciliter
les démarches administratives ou faire face au paiement
des prestations.
-Demande de
l’assistance : Oui/Non
-Réponse à l’assistance :
Oui/Non
Les compétences
interpersonnelle
s du personnel
Comprennent les attitudes des prestataires en rapport
avec l’aide apportée au patient, la communication ainsi
que la confiance dans la compétence technique des
soignants.
-Relation avec le patient :
Bonne/Mauvaise
-Confiance aux
compétences des
soignants : oui/Non
La satisfaction
des patients
Perception des bénéficiaires vis-à-vis de la qualité de
prise en charge au cours de leur hospitalisation.
-Degré de satisfaction :
Très satisfait ; satisfait
moyennement satisfait
insatisfait, très insatisfait
L’exclusion
sociale/ la
discrimination
La perception du bénéficiaire qu’il est discriminé du fait
de son statut socio-économique et du fait qu’il est
bénéficiaire du RAMED.
-Perception de
discrimination : Oui/Non
-Le degré de sensibilisation du patient bénéficiaire en
matière de la santé.
-Sensibilisation en
matière de la santé : Oui /
Non
Facteurs liés à la disponibilité
Disponibilité du
personnel
Disponibilité des ressources humaines de l’hôpital des
spécialités (nombre et spécialités).
-Nombre de personnel
-Spécialités disponibles
15
Disponibilité de
l’hôpital
-L'infrastructure, locaux et plateau technique : l’examen
du nombre des services de soins, des services de
consultation et d’examens complémentaires, lits.
-Nombre des services,
capacité litière,
prestations disponibles
-Les heures d'ouverture : horaire d’ouverture des
services : urgences, BAF, services hospitaliers…
Horaire d’ouverture des
services
Système de RDV comprend : La possibilité de prendre le
RDV par téléphone ou moyen de télécommunication.
Le délai de prise de RDV pour hospitalisation
programmée
-Moyens de prise de
RDV : téléphone/ internet
-Délai de RDV pour
hospitalisation : en
jours/mois
Délais d'attente : C’est le temps que le patient attend
pour régulariser son dossier auprès du BAF pour
l’hospitalisation
≤min
≥min
Disponibilité des
médicaments et
DM
Les types des médicaments et prestations disponibles au
niveau du CHU
Les prestations non
disponibles :
médicaments, DM,
examen de radio, examen
de laboratoire…
Information du
patient
Information du patient sur les services offerts par le
CHU
Oui/Non
Education/scolar
isation
Niveau d’instruction du patient -Aucun, primaire,
secondaire, universitaire.
Connaissances -Les connaissances du patient bénéficiaire en rapport
avec ses droits à la santé tant que bénéficiaire.
-Connaissance des droits
tant que bénéficiaire du
RAMED
Facteurs financiers
Dépenses liées
au soin
Des paiements assumés par le patient bénéficiaire au
cours de l’hospitalisation pour l’achat des médicaments
ou DM ou la réalisation des examens à l’extérieur de
l’hôpital.
-Montant des dépenses
pour l’achat des
prestations de soin
(Médicaments, DM,
examens …)
Dépenses des
accompagnants
Le montant supporté par le ménage pour accompagner le
patient bénéficiaire lors de l’hospitalisation. Ils
comprennent les frais de transport, d’alimentation et de
séjour comme accompagnant du patient ou hors
l’hôpital.
- Montant des frais
supportés par le ménage
Les paiements
informels
Comprennent les paiements informels pour récompenser
les professionnels et faciliter l’accessibilité aux soins
comme les médecins, les infirmières et le personnel
administratif et de soutien.
- Paiements informels des
professionnels : Oui, Non
-Catégorie du personnel
Les facteurs administratifs
Procédures de
PEC du
bénéficiaire à
l’hôpital
-Le chemin que parcours le patient bénéficiaire par le
passage entre les structures de santé pour
l’hospitalisation au niveau du CHU.
-Le besoin de faire des allers retours entre le CHU et le
CHR pour régulariser la situation administrative.
-Les conditions nécessaires pour le respect de la filière
de soins : fiche de liaison.
-Respect de la filière de
soins : Oui/Non
-Oui/Non
-Respect de la référence
avec fiche de liaison:
Oui/Non
16
5. Collecte des données
La collecte des données a été effectuée à travers des méthodes quantitatives et
qualitatives. Dans ce sens, nous avons tenu à la triangulation des outils de collecte
des données.
1. Un questionnaire administré aux bénéficiaires hospitalisés au niveau de
l’hôpital des spécialités du CHU Mohammed VI.
Etant donné que l’étude a pour objet de réaliser, à travers une approche
descriptive, un état des lieux sur les facteurs influençant l’accès aux soins des
bénéficiaires, nous avons opté pour la recherche d’informations auprès de notre
population par le moyen d’un questionnaire (Annexe n°2). Nous jugeons que le
questionnaire est l’outil le mieux adapté pour ce type d’étude.
Ce questionnaire est élaboré en s’inspirant de la littérature et du cadre de référence
retenu. Composé de 36 items, le questionnaire a été traduit en arabe dialectal.
Le questionnaire vise essentiellement à déterminer les facteurs qui influencent
l'accès aux soins de santé et les suggestions des patients pour améliorer leur accès.
Il est divisé en trois sections, la première fait référence aux données générales, la
deuxième collecte des informations sur les facteurs qui influencent l’accès aux
soins de santé des patients bénéficiaires du RAMED (facteurs géographiques,
financiers, les facteurs liés à l’acceptabilité, facteurs liés à la disponibilité et les
facteurs administratifs) et la dernière section qui traite les recommandations.
2. Entretien semi-directif
L’entretien a été choisi pour compléter l’enquête par le questionnaire. Cet
instrument est élaboré pour appréhender le sujet auprès des responsables. Dans ce
sens, un guide d’entretien a été élaboré pour cette fin. Il comporte des axes en
relation avec la question de recherche (Annexe n°3).
Les entretiens ont été menés avec les responsables à savoir le Directeur régional
de la Santé à la région de l’Oriental, le Délégué du Ministère de la Santé à la
Préfecture d’Oujda-Angad, le Directeur Général du CHU Mohammed VI
d’Oujda, et le directeur de l’hôpital des spécialités dudit CHU.
Les entretiens semi-directifs avec les responsables comprennent trois séries de
questions, des questions pour recueillir leurs explications en rapport avec
l’organisation de la filière de soins, des questions portant sur les actions mises en
place pour faciliter l’accès aux soins pour les bénéficiaires du RAMED et une
dernière question en relation avec leurs recommandations pour faciliter l’accès de
cette population.
17
Les entretiens semi-directifs avec les gestionnaires ont été menés dans le but de
décrire les obstacles d’accès aux soins rencontrés par les bénéficiaires du RAMED
au niveau de l’hôpital des spécialités, les actions mises en œuvre pour réduire
lesdits obstacles, ainsi que les recommandations afin d’améliorer l’accès aux
soins. Cette catégorie de la population incluse dans la présente l’étude intéresse
les responsables du BAF, le chef du service des soins infirmiers, les surveillants
au nombre de 5 et l’assistante sociale.
3. Consultation des documents : nous avons eu recours aux rapports d’activité
du CHU Mohammed VI d’Oujda, bilan du RAMED, situation des ressources
humaines de l’hôpital des spécialités et de l’offre de soin au niveau de la région de
l’oriental.
Le pré-test : Avant de lancer l’étude proprement dite, nous avons effectué un pré-
test auprès de huit patients (hôpital des spécialités) et de deux surveillants de
l’hôpital Al-Farabi pour mettre en épreuve le questionnaire et les entrevues. Ceci
est dans le but de tester le degré de compréhension des instruments de mesure, en
vue de les réajuster et les reformuler le cas échéant. En effet, ce pré-test nous a
permis de changer la formulation de certaines questions et de procéder à leur
restructuration.
La collecte des données :
La collecte a été effectuée en majorité par nous-même (90%) en plus d’un groupe
des étudiants de l’ISPITS d’Oujda (10%). Avant de commencer la collecte, le
groupe des étudiants a été formé, il a assisté à plusieurs entrevues, puis nous
avons participé avec eux pour les deux premiers entrevues avant de leur permettre
la réalisation des entrevues par eux-mêmes.
- Nous avons réalisé 202 questionnaires avec les bénéficiaires et nous avons
pu réaliser tous les entretiens prévues.
- Le nombre des patients qui ont refusé de participer à l’étude est : 07
- Le nombre des patients dont leur état de santé n’a pas permis de mener
l’entretien : 09
6. Analyse des données
Analyse quantitative : elle a concerné les données collectées à travers les
questionnaires administrés aux bénéficiaires lors des entrevues, ainsi que la
consultation des rapports et des supports d’informations : données quantitatives
relatives à l’offre de soin au niveau de l’hôpital des spécialités, bilan du RAMED
de l’année 2016.
18
Des outils d'analyse mathématiques et statistiques ont servi à analyser toutes ces
données. Le logiciel SPSS-13 ainsi qu’un formulaire de collecte de données Excel
ont été utilisés.
Analyse qualitative : Les données qualitatives étaient traitées manuellement. Nous
avons procédé à la catégorisation des informations recueillies en se basant sur
l’analyse thématique.
7. Limites de l’étude
Il y a lieu de souligner des contraintes en rapport avec la présente recherche.
- Contraintes liées à la collecte des données : parfois les services réalisent les
sorties en même temps, ce qui n’a pas permis de cerner tous les patients sortant au
cours de la période de l’étude.
-La subjectivité des répondants. Les participants pourraient faire l'objet d'un
rappel approximatif à rappeler le délai d’attente au BAF, le délai de RDV pour
hospitalisation et d’autres informations.
-La nature auto-déclarative de l’outil constitue également une limite mettant en
question la fiabilité des déclarations faites par le personnel de santé.
-Les résultats qualitatifs peuvent être biaisés par la subjectivité dans
l’interprétation des résultats.
-Le manque d’étude au niveau de notre pays sur les facteurs qui influencent
l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED.
8. Principes éthiques
Pour tenir compte des considérations éthiques, nous avons obtenu tout d’abord
l’autorisation de la collecte des données auprès de la direction du CHU
Mohammed VI d’Oujda, suite à l’autorisation de collecte des données de l’ENSP.
Ensuite, nous avons tenu à l’obtention du consentement de toutes les personnes
participantes à l’étude. Enfin, le droit de refuser de participer ou de se retirer de
l'enquête, l'anonymat, la confidentialité des données et la protection des données
étaient tous garantis.
19
Résultats
Dans ce chapitre, nous allons présenter les résultats conformément au cadre
conceptuel que nous avons adopté, selon les cinq dimensions suivantes :
l’accessibilité géographique, financière, de disponibilité, d’acceptabilité et
administrative.
1. Les facteurs influençant l’accès aux soins des bénéficiaires
1.1. Présentations des caractéristiques de la population à l’étude
Tableau 3 : Caractéristiques socio-économique et démographiques des participants
à l’étude
Caractéristiques sociodémographiques Effectif %
Sexe
Masculin
Féminin
Age
15-24
25-34
35-44
45-59
≥60
(n=202)
113
89
(n=202)
30
23
32
43
74
56
44
14.8
11.3
15.8
21.2
36.6
Milieu de résidence
Urbain
Rural
(n=202)
156
46
77
23
Situation du bénéficiaire du RAMED
Carte
Récépissé
Certificat administratif
(n=202)
179
22
01
88.6
11.0
0.4
Catégorie du bénéficiaire du RAMED
Bénéficiaire en situation de pauvreté
Bénéficiaire en situation de vulnérabilité
Ne sais pas
(n=202)
170
11
21
84.0
6.0
10.0
Nous constatons qu’il n’existe pas un grand écart dans la répartition du sexe des
participants à l’étude, car 56% des participants sont de sexe masculin, alors que le
sexe féminin représente 44%.
La tranche d’âge des participants à l’étude la plus répondue est celle supérieure à
60 ans avec un pourcentage de 36.6 %. Quant à la répartition par catégorie des
bénéficiaires, les bénéficiaires en situation de pauvreté constituent 84%, alors que
ceux en situation de vulnérabilité ne représentent que 6%. Cette répartition est
presque égale entre le milieu rural et urbain. La majorité des bénéficiaires dispose
de la carte RAMED contre 11% qui ont le reçu.
20
1.2. Facteurs géographiques
1.2.1. Distance des établissements de santé/ durée de déplacement
La répartition des participants à l’étude par milieu de résidence montre que 77 %
habitent en milieu urbain, contre 23% en milieu rural. Selon les résultats (Annexe
n°4), 97% de la population à l’étude parvient de la région de l’oriental. La série la
plus importante soit 42,5% est représentée par la préfecture d’Oujda-Angad.
La moyenne de la distance parcourue est de 98km (Ecart type 117 Km). Pour
atteindre l’hôpital des spécialités (HS), 62% des participants ont traversé moins de
100 Km, alors qu’une proportion de 38% a traversé plus de 100km (Tableau n°4).
Par rapport au temps de déplacement, il ressort que les réponses sont très
hétérogènes avec une moyenne de 2h 27 min et un écart type de 2H11min. Il a
fallu à 45% de la population à l’étude moins d’une heure pour arriver à l’hôpital,
tandis qu’une proportion de plus de 14% a consacré plus de 04 heures pour arriver
à l’hôpital (Tableau n°5).
L’étude du temps et de la distance en fonction du milieu montre que le temps et la
distance s’allongent beaucoup plus pour la provenance du milieu rural (Annexe
n°5).
1.2.2. Transport : Disponibilité, moyens et dépenses
Pour se déplacer de leur domicile jusqu’à l’hôpital des spécialités, la majorité des
répondants, soit 59% considère que la possibilité de trouver un moyen de
facile39%
difficile59%
Ne sais pas2%
59%6%
2%6%
27%
≤100 DH
]100-200 DH]
]200-300 DH]
>300 DH
Ne sais pas
Figure 1 : Estimation des dépenses liées au du transport par les participants
Figure 2 : Avis des participants vis à vis la disponibilité du transport
Durée de déplacement Effectif %
≤1H 90 44,6
] 1-2H] 45 22,3
] 2-3H] 5 2,5
] 3-4H] 22 10,9
>4H 29 14,4
Tableau 4 : La distance parcourue par les
bénéficiaires pour arriver à l’hôpital Tableau 5 : la durée de déplacement des
bénéficiaires pour arriver à l'hôpital
Distance (Km) Effectif %
≤50 89 44,1
] 50-100] 37 18,3
] 100-200] 57 28,2
] 200-300] 5 2,5
] 300-400] 9 4,5
>400 5 2,5
21
transport est difficile (figure n°2). Néanmoins, 39% d’entre eux ont affirmé que le
transport était disponible.
Les bénéficiaires ont utilisé différents moyens de transport (13 moyens). Le
transport public est le plus utilisé (67% des participants), suivi respectivement par
le transport privé, la marche à pieds, le transport sanitaire, le transport clandestin
et le mulet (Annexe n°6). La majorité des bénéficiaires a utilisé un seul moyen de
transport (55%), tandis que 21% ont utilisé plus de 3 moyens de transport
(Annexe n°7).
Les dépenses de déplacement du patient jusqu’à l’hôpital varient entre 3MAD et
1500 MAD avec une moyenne de 109 MAD et un écart type très étendu de 209
MAD. Plus que la moitié des bénéficiaire (59%) a dépensé moins de 100 MAD
comme frais de transport, tandis que 6% d’entre eux ont payé plus de 300 MAD.
1.3. Facteurs financiers
1.3.1. Dépenses liées aux soins
La majorité des participants à l’étude (70%) a déclaré avoir payé une prestation
au cours de l’hospitalisation, contre 30% qui n’ont rien payé. Par typologie de
prestation, les médicaments sont les prestations les plus achetées, suivis par les
DM (Dispositifs médicaux) et les examens de laboratoire. Selon les dépenses, qui
sont très variables d’un patient à un autre, les dispositifs médicaux constituent la
tranche la plus importante des dépenses de soins au cours de l’hospitalisation avec
une moyenne de 3 997 MAD (écart type très étendu de 5986 MAD). Elles sont
suivies successivement par les dépenses des médicaments, des examens de
laboratoire et des examens radiologiques. Néanmoins, aucun patient n’a affronté
des dépenses liées aux examens d’exploration fonctionnelle (Annexe n°8).
100
52
7
51
1
102
150
195
151
201
médicaments
DM
Examen de Radio
Examen de labo
Autre
Oui Non
Oui70%
Non30%
Figure 4 : Paiement des prestations par les
bénéficiaires au cours de l’hospitalisation
Figure 3 : L’achat des prestations non
disponibles au niveau de l’hôpital
22
Tableau 6 : Les dépenses des bénéficiaires pour l’achat des prestations non-
disponibles
Dépenses
(MAD)
Aucune
dépense
<500 [500-
1000[
[1000-
2500[
≥2500 Total
Effectif 60 51 32 31 28 202
% 30% 25% 16% 15% 14% 100ù
Selon les réponses des bénéficiaires, une proportion de 45% des bénéficiaires a
payé de leurs propres moyens plus de 500 MAD pour l’achat des prestations
prescrites au cours de l’hospitalisation et 25% ont payé moins de 500 MAD. Ces
données sont consenties par les entretiens du fait que trois interviewés (3/13) ont
signalé que l’achat des prestations par le bénéficiaire constitue une charge
financière. L’un d’eux annonce : « le payement des prestations pose un problème
pour le bénéficiaire qui n’arrive pas à couvrir les frais ».
Il découle de l’analyse des dépenses en fonction des services que les services de
chirurgie ont cumulé le plus grand nombre des dépenses en médicaments et en
DM (Annexe n°9).
1.3.2. Les dépenses des accompagnants
Tableau 7: Répartition des dépenses des accompagnants
Dépenses(en DH) Ne sais
pas
<500 [500-
1000[
[1000-
2500[
≥2500 Total
Effectif 104 56 24 13 6 202
% 51,5% 27,2% 11,4% 6,4% 3% 100%
Les accompagnants ont assumé une partie importante des dépenses au cours de
l’hospitalisation du patient. Par ailleurs, 27% d’entre eux ont déclaré avoir payé
moins de 500 MAD et 21% ont dépensé 500 MAD et plus.
Les frais les plus importants sont ceux liés au séjour de l’accompagnant avec une
moyenne de 655 MAD. Dans cette optique, 3/13 des interviewés ont évoqué le
refus de paiement des frais d’hospitalisation par les accompagnants, l’un d’eux a
signalé : « Il y a une fausse idée que l’accompagnant bénéficie de la gratuité de
séjour et qu’elle est incluse dans le RAMED, c’est pourquoi, ils ne veulent pas
payer les frais d’accompagnement ».En deuxième position se situent les dépenses
de transport avec une moyenne de 466 MAD, suivies par les frais de
l’alimentation (Annexe n°10).
1.3.3. Paiements informels
D’après les données recensées par le questionnaire, la totalité des répondants a
annoncé ne pas avoir avancé des paiements informels au personnel du CHU (taux
de réponse à 99,5%). Cependant, un responsable ne confirme pas ces données et
23
annonce : « Les paiements informels sont dans la culture des citoyens, les patients
veulent parfois faire des courts-circuits. On ne peut pas dire qu’à 100% il n’existe
pas de paiements informels…ils se voient rarement ».
1.4. Facteurs liés à l’acceptabilité
1.4.1. Démarches et procédures administratives
Figure 5 : Avis des participants vis-à-vis des procédures administratives au niveau du BAF
Une proportion de 67% de la population étudiée évoque que les démarches
administratives pour régler l’hospitalisation auprès du BAF étaient simples, contre
seulement un pourcentage de 12% des questionnés qui déclare que les démarches
sont compliquées. Les causes évoquées en rapport avec la complexité des
procédures sont surtout le long délai d'attente, le manque d'information et
d’orientation surtout pour les illettrés, la multiplicité des procédures, l’absence de
photocopieuse au niveau du CHU, l’insuffisance des guichets et des ressources
humaines au niveau du BAF et les difficultés face à la situation irrégulière du
patient au RAMED (Annexe n°11).
1.4.2. L’accueil et l’assistance
Concernant l’accueil, il est perçu positivement par la majorité des participants qui
évoque être cordial au niveau de l’hôpital et seulement 2% de la population estime
que l’accueil n’est pas du tout cordial (Figure n°6).
Pour l’assistance, la quasi-totalité des participants à l’étude n’a pas demandé
l’aide à travers l’assistante sociale. Pour les bénéficiaires qui ont demandé
l’assistance (8%), 82% d’entre eux ont annoncé que la réponse était négative vis-
67%12%
21% Simples
Compliquées
Ne sais pas
Oui8%
Non 91%
SR1%
Cordial88%
Peu cordial
10%
Pas du tout
cordial2%
Figure 7 : Répartition des participants selon la
demande de l’assistance
Figure 6 : Avis des participants vis-à-vis de la qualité
de l’accueil
24
à-vis de leur demande d’aide, qui est généralement en rapport avec les prestations
non disponibles (Annexe n°12).
Dans ce sens, les entretiens affirment ces réponses, en précisant qu’il n’est pas
possible de répondre à la demande de tous les patients. Par ailleurs, un interviewé
déclare « on fournit des efforts pour assurer la gratuité des prestations ou la
réduction du prix…cependant, il n’est pas possible de faire face à toutes les
demandes des patients, car, la demande de point de vue quantitative est très
importante ».
1.4.3. Acceptabilité : De point de vue demande de soin
Tableau 8 : Les dimensions de l’acceptabilité de point de vue demande
Relation avec le
personnel
Egalité d’accès Egalité de pec Satisfaction vis-à-vis de la
qualité de prise en charge
Bonne Mauvaise Oui Non SR Oui Non SR Satisfait Non
satisfait
Ne sais
pas
Effectif 200 2 144 28 30 166 15 21 200 1 1
% 99 1 71 14 15 82 7 11 99 0,5 0,5
1.4.3.1. Dimension interpersonnelle
Presque la quasi-totalité des participants à l’étude (99%) annonce avoir de bonne
relation avec le personnel soignant au niveau de l’hôpital des spécialités.
Egalement, presque la totalité des participants affirme ne pas avoir de difficultés
avec le personnel soignant(97%), qu’il présente les informations nécessaires au
soin, se comporte avec amabilité, apporte de l’aide et communique bien (Annexe
n°13). De même, presque 100% des questionnées affirment avoir confiance aux
soignants exerçants au niveau de l’hôpital des spécialités.
1.4.3.2. L’exclusion sociale/ la discrimination
La majorité, soit 71% des participants a déclaré avoir eu la même possibilité
d’accès à l’hospitalisation au niveau du CHU, contre seulement une proportion de
14% qui estime qu’il a moins de possibilité pour l’accès au CHU en leur qualité
bénéficiaire du RAMED. Egalement, la majorité, soit 82% des participants,
évoquent avoir reçu la même prise en charge sans différence discriminatoire en
leurs qualité bénéficiaires du RAMED.
D’après les entretiens, deux interviewés (2/13) ont signalé que le bénéficiaire
manifeste une faible estime de soi et un sentiment de discrimination en tant que
bénéficiaire du RAMED. L’un a dit « des bénéficiaires réclament être
discriminés, ils croient que le CHU préfère les payants ».
25
1.4.3.3. La satisfaction des bénéficiaires vis-à-vis de la PEC
Tableau 9: Satisfaction des bénéficiaires vis-à-vis de la PEC au niveau de l’HS
Très
Satisfait
Satisfait Moyennement
satisfait
Très
insatisfait
Sans
réponse
Effectif 105 76 19 1 1
% 52% 37,6% 9,4% 0,5% 0,5%
D’une manière générale, les résultats montrent une bonne satisfaction globale. Les
bénéficiaires hospitalisés au niveau de l’HS éprouvent être satisfait vis-à-vis de la
PEC. D’ailleurs, 99% déclarent être satisfaits, dont 89% très satisfaits ou
satisfaits. Dans le même sens, il s’avère des réponses recensées que 100% des
questionnés déclarent qu’ils auront à recommander l’HS à leur familles ou
connaissances.
1.5. Facteurs lies à la disponibilité
Tableau 10 : Les facteurs de la disponibilité du coté de la demande de soin
Information/ sensibilisation en matière de la santé (demande) Effectif %
Niveau d’instruction
Aucun
Msid
Primaire
Secondaire
Universitaire
(n=202)
97
7
45
44
9
48.0
3.4
22.2
22.0
4.4
Expérience de sensibilisation en matière de santé
Oui
Non
(n=202)
87
115
43.0
57.0
Information en matière des droits d’un bénéficiaire du
RAMED
Oui
Non
(n=202)
36
166
18.0
82.0
Information sur les services offerts par le CHU
Oui
Non
(n=202)
169
33
84
16
1.5.1. Niveau d’instruction
Les résultats du questionnaire montrent un niveau d’instruction modeste. En fait,
presque la moitié des participants à l’étude sont analphabètes (48%).
1.5.2. Sensibilisation en santé et connaissances en matière du
RAMED
Du coté sensibilisation, 57% des participants n’ont pas eu une expérience de
sensibilisation en matière de santé.
De l’autre côté d’information du bénéficiaire à ses droits du RAMED, la majorité
(82%) des répondants évoque ne pas avoir des connaissances en cette matière.
D’ailleurs, seulement 18% déclarent être informé sur les droits liés au RAMED.
L’étude des connaissances en rapport avec le niveau d’instruction, révèle que le
26
manque de connaissances en matière des droits d’un bénéficiaire est prédominant
chez les analphabètes, mais il semble qu’il ne varie pas en fonction du niveau
d’instruction (Annexe n°14). Ces données sont consenties lors des entretiens, dont
3/13 des répondants ont signalé le manque d’information des bénéficiaires vis-à-
vis des procédures, de leurs droits et des conditions nécessaires pour les ayants
droit. D’après un interviewé « Pour le reçu, la population ignore, elle croit
qu’elle peut bénéficier des prestations hors le cadre des urgences et même
pendant une durée qui dépasse 3 mois ».
1.5.3. Disponibilité des ressources au niveau de l’hôpital des
spécialités
L’hôpital des spécialités relève du nouveau bâtiment du CHU Mohammed VI
d’Oujda qui a été inauguré par sa majesté le Roi Mohamed VI le 23/07/2014. Il
est construit avec des architectures et d’un plateau technique lourd et très
performant et comprend un service d’hôtellerie bien développé (Annexe n°15).
L’HS dispose d’une capacité litière de 380 lits dont 315 fonctionnels. D’ailleurs, il
comprend 24 services d’hospitalisation avec capacité litière entre 09 et 30 lits
(Annexe n°15). D’après les résultats des entretiens, la capacité litière de l’HS est
perçue limitée par rapport à la demande excessive de soins (2/13). Egalement,
l’espace limité des locaux de la CSE (consultation spécialisée externe) et du BAF
cause l’encombrement des patients et n’aide pas à fluidifier la demande. C’est
ainsi qu’un responsable s’exprime « Avec l’espace limité, les patients viennent
pour avoir la peine chez nous à l’hôpital».
L’examen documentaire a fourni des informations concernant les ressources
humaines. L’hôpital des spécialités comprend le plus grand nombre de personnel
du CHU Mohammed VI d’Oujda. Il comprend différentes spécialités médicales et
divers profils infirmiers, avec des spécialités qui sont exclusives dans la région de
l’oriental. Pourtant, d’après les entretiens, le nombre du personnel reste insuffisant
pour couvrir la demande (4/13).
27
1.5.4. Disponibilité des prestations de soin, médicaments et PP
a. Les prestations non disponibles pour les bénéficiaires au niveau de
l’HS
-7/13 des interviewés ont affirmé que certaines prestations ne sont pas encore
opérationnelles au niveau de l’HS, à savoir la chirurgie cardio-vasculaire (CCV)
et le service des brulés.
-6/13 ont signalé que les activités du service de laboratoire ne permettent pas
d’assurer les examens de laboratoire pour les bénéficiaires externes.
-4/13 des interviewés ont évoqué que les examens d’échographie/Scanner ne sont
pas assurés pour les bénéficiaires externes.
Dans ce sens, 10/13 des interviewés ont affirmé l’existence des difficultés des
patients face aux insuffisances de la disponibilité des prestations. En voici les
propos d’un interviewé « les prestations non disponibles au niveau du CHU
limitent l’accès aux soins des bénéficiaires. En plus de ça, ces prestations sont à
la charge du patient ».
b. Disponibilité des prestations au cours de l’hospitalisation
D’après les données du questionnaire, 75% des répondants ont fait face à des
prestations non disponibles au niveau de l’HS au cours de leur hospitalisation. Ils
concernent surtout les médicaments, les DM et les examens de radiologie
(Tableau 10). L’insuffisance de disponibilité a été réaffirmé à l’issu des réponses
recensées par l’entretien, d’après un personnel « Pour l’hospitalisation, le
problème le plus fréquent est la non disponibilité des médicaments et des
dispositifs médicaux au niveau du CHU ». Un responsable ajoute que le budget
réservé par le CHU pour l’achat des médicaments et PP (73 millions de MAD en
2016) est insuffisant et ne permet pas de satisfaire les besoins.
Les prestations non
disponibles
Effectif %
Médicaments 107 52,97
DM 57 28,22
Examen de Radio 55 27,23
Examens de labo 07 03,47
Autres : Sang 01 0,50
Figure 6 : disponibilité des prestations de
soins au cours de l’hospitalisation
25%
75%
Toutes les prestations sont disponibles
Certaines prestations non disponibles
Tableau 11 : les prestations non
disponibles par catégorie
28
1.5.5. l’Hôpital : Système de RDV, heures d’ouverture, délais d’attente
1.5.5.1. Heures d’ouverture :
Un horaire spécifique a été mis en place par le BAF de l’HS pour les bénéficiaires
afin de leur faciliter l’accès et réduire l’encombrement au niveau du BAF.
L’horaire adopté est de 07h30 jusqu’à 16h 30.
1.5.5.2. Système de RDV :
-La prise de RDV se fait sur une liste ouverte dans le système d’information. Les
informations nécessaires et les pièces sont inscrites dans la fiche de RDV. Un
responsable affirme que le délai de RDV se fait avec une égalité entre tous les
patients sans aucune discrimination des bénéficiaires.
-Absence de prise de RDV par téléphone ou par voie électronique. Les RDV ne
sont pas donnés par heure pour toutes les spécialités. Les spécialités chirurgicales
font parfois des retards, car ils doivent passer à la CSE après le bloc opératoire.
-Pour la prise de RDV de l’IRM, le patient dépose la demande de RDV, mais il ne
récupère le RDV que le lendemain. Ceci est dans le but d’étudier les demandes
par le service d’imagerie. D’après un interviewé : « le patient doit revenir le
lendemain, même si qu’il fasse des allers retours… et surtout pour ceux qui sont
loin ».
1.5.5.3. Délais de RDV
Délai de RDV pour la consultation spécialisée externe (CSE) : à partir de la
consultation des documents, le délai de RDV pour la consultation spécialisée
externe varie entre une semaine (réanimation et CSE) à 41 pour la neurologie. Les
délais sont très disparates d’une spécialité à une autre, vue que la moyenne de délai
de RDV est presque à 13 semaines avec un écart-type à peu près de 11 semaines
(Annexe n°16).
Délai de RDV pour l’hospitalisation : La moyenne de délai d’hospitalisation est de
79 jrs, il note une grande variabilité. Presque 32% des patients admis par RDV ont
attendu moins d’un mois pour être hospitalisés, alors que 13% des patients avaient
un RDV supérieur à trois mois (Annexe n° 17).
Figure 7 : Appréciation du délai de RDV pour l’hospitalisation
59%32%
7% 2%Simple et rapide
Long
Plusieurs allées et retour
Sans réponse
29
L’avis des patients hospitalisés par rapport au délai de RDV d’hospitalisation
révèle que 59% considèrent le délai comme simple et rapide. De leur part, 32%
évoquent que le délai de RDV est long, tandis que 7% ont fait des allers-retours
pour avoir le RDV du CHU. Un interviewé évoque « les bénéficiaires déposent
les plaintes à propos de long délai de RDV, ils n’acceptent pas un long délai de
RDV, car il se plaint : j’ai de la douleur… ».
1.5.5.4. Délai d’attente au niveau du BAF
A partir des données du questionnaire (Annexe n°18), le délai d’attente au niveau
du BAF pour régulariser les procédures d’hospitalisation varie d’un patient à un
autre, étant donné que la moyenne est de 51 min et l’écart type est 46 min. Mais
d’une manière générale, 56% des répondants ont attendu moins de 30 min, alors
que 40% ont attendu entre 30 et 90 min.
1.5.5.5. L’information sur les services offerts par l’hôpital des spécialités
La majorité de la population étudiée (84%) affirme ne pas avoir des informations
sur les services offerts par l’HS (Tableau n°9).
1.6. Les facteurs administratifs
1.6.1. Répartition des participants selon le mode d’admission
La répartition des participants à l’étude selon le mode d’admission démontre que
les patients admis à travers les RDV représentent 59% de la population étudiée,
alors que ceux admis par le service des urgences constituent 41% (Annexe n°19).
1.6.2. Admission des bénéficiaires par le service des urgences :
La majorité des patients admis par les urgences est constituée des autoréférences
(79%), tandis que 18% ont été référés en état d’urgence par un autre
établissement. Les CHP de la région de l’oriental ont constitué 73% des
établissements de références, suivis par le secteur privé (20%) et l'hôpital Al-
Farabi.
3% 18%
79%
Transfé du centre d'oncologie Hassan II
Référé d'un autre établissement
Auto-référence
CHP73%
CHR7%
Privé20%
Figure 8 : Répartition des établissements de
référence au service des urgences
Figure 9 : répartition des patients selon le mode
d’admission au service des urgences
30
A travers les résultats des entretiens, des gestionnaires interviewés (4/9)
considèrent qu’il existe un abus dans l’utilisation des prestations d’urgence par les
bénéficiaires. Un interviewé a dit « au lieu d’aller au centre de santé et pour
éviter la filière de soins, le court-circuit qui est utilisé par le bénéficiaire est le
service des urgences ». Cependant, un responsable ne partage pas cette idée et
annonce qu’il n’y a pas d’utilisation abusive des soins par le bénéficiaire « le
RAMED a facilité l’accessibilité financière de plusieurs gens, car avant, avec les
difficultés du certificat d’indigence, ils ne pouvaient pas aller consulter au CHU.
Il n’y a pas d’utilisation abusive… ».
1.6.3. Admission des bénéficiaires par RDV:
1.6.3.1. Respect de la filière de soins
Il révèle qu’une tranche importante de 42% des bénéficiaires admis par RDV n’a
pas respectée la filière de soins, composée surtout des références du secteur privé.
1.6.3.2. Le respect des critères de référence
Selon les réponses des bénéficiaires référés à l’HS par le CHR, les CHP et le
CDP, presque une proportion de 84% des bénéficiaires a été référée avec une
fiche de liaison, alors qu’une catégorie de 16% a été référée sans fiche de
référence. Parmi les établissements de référence, seul le CDP qui a respecté la
fiche de liaison pour tous les référés, alors que le CHR a cumulé le plus grand
nombre de références sans fiche de liaison (29%) (Annexe n°20). De même, les
entretiens ont révélé que certaines références vers le CHU ne sont pas justifiées.
Respecté la FS58%
n'a pas respecté
la FS42%
0
26
20
7
29
2
8
0
Privé
CHP
CHR
CDP
Respecté la FS n'a pas respecté la FS
84%
16%
avec fiche de liaison sans fiche de liaison
35%
65%
fait un allé-retour
n'a pas fait l'allé-retour
Figure 11 : Respect de la filière de soin par les
bénéficiaires
Figure 10 : Effectif des bénéficiaires ayant
respectés de la filière de soin par établissement
Figure 13 : Répartition des patients référés
avec ou sans fiche de liaison
Figure 12 : Répartition des patients référés
selon l’aller-retour
31
Par ailleurs, 3/13 interviewés ont signalé que les patients sont référés sans motif
ou pour des prestations qui sont disponibles au niveau des CHP/CHR.
D’après la figure n°12, 35% des patients admis par référence ont fait des allers-
retours entre l’hôpital AlFarabi et l’HS. Le plus grand nombre des allers-retours a
été noté pour les références du secteur privé (46%). Dans cette optique, 6/13 des
interviewés ont évoqué un autre problème lié au bénéficiaire référé du secteur
privé. D’ailleurs, il prend le RDV au niveau de l’HS en tant que payant, alors que
le jour de consultation, le patient déclare être bénéficiaire du RAMED. Par la
suite, il est obligé d’aller à l'hôpital AlFarabi pour avoir la fiche de liaison
RAMED. Un gestionnaire annonce « la filière de soins bloque le passage du
bénéficiaire. Même lorsqu’il arrive référé du secteur privé, il doit obligatoirement
amener la fiche de liaison ».
Les raisons évoquées devant ces allers-retours sont surtout la méconnaissance de
l’existence d’une la filière de soins pour les bénéficiaires (75%) et la référence par
l’établissement sans fiche de liaison (62%) (Annexe n°21).
1.6.4. Organisation de la filière de soins/collaboration entre le CHU/CHR
Les difficultés d’accès liées à la filière de soins ont été annoncées lors des
entretiens. D’ailleurs, la majorité des participants (12/13) affirme qu’il existe un
problème dans l’organisation la filière de soins. Tout d’abord, les interviewés ont
démontré une divergence au sujet de l’organisation de la filière de soins. Dans ce
sens, un responsable évoque qu’elle est bien définie par la loi « La filière de soins
est définie par la loi…beaucoup de gens ne comprennent pas la filière de soins ».
Cependant, deux responsables considèrent qu’il existe un vide juridique dans la
réglementation de la filière de soins et qu’elle reste mal définie, surtout, pour les
prestations d’imagerie pour un bénéficiaire externe au niveau du CHU.
A ce niveau se pose le problème des examens radiologiques(TDM). C’est un
obstacle d’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED évoqué lors des
entretiens (7/13 des interviewés). Le niveau de PEC de cet examen pour les
bénéficiaires (les patients externes, suivis au CHU) n’est pas bien défini. Car le
CHU, de même que le CHR, n’assurent pas la PEC de ces patients. En effet, le
patient est confronté au va et vient entre le CHR et CHU. Un gestionnaire évoque
dans ce sens « J’ai rencontré aujourd’hui 5 cas ayant le problème de scanner
…le va et vient entre le CHU et le CHR est un cercle vicieux pour les patients »,
un autre ajoute « les patient discutent ce problème et se réfèrent à la logique :
l’examen doit être fait où il est prescrit ».
32
Les causes du non-respect de la filière de soins et des critères de référence :
Trois explications sont fournies par les entretiens au non-respect de la filière de
soins et des critères de référence. Elles sont liées au patient, au personnel de santé
et à la coordination entre le CHU et les hôpitaux de la région.
-Pour le patient, deux cas sont cités : soit l’ignorance des patients de la filière de
soins (5/13 participants) ou la fausse déclaration du patient à la prise de RDV en
tant que payant (6/13). « « Le problème se voit le jour de consultation où la fiche
de liaison est imposée, le patient se déplace vers le CHR, puis ils refusent
d’élaborer la fiche de liaison car le RDV est pris au niveau du CHU et de
nouveau le patient fait retour au CHU et demande l’intervention du
surveillant… ».
-Le personnel de santé : La mauvaise orientation par le personnel de santé a été
évoquée par 5/13 des interviewés. Pour cette explication, un responsable annonce
le contraire et précise que le personnel connait très bien la filière de soins après
plusieurs formations.
-L’insuffisance de coordination entre les établissements hospitaliers (citée par
3/13 des interviewés). Un responsable annonce : « le problème d’’organisation de
la filière de soins est due à un problème de coordination grave entre les
hôpitaux ».
1.6.5. D’autres difficultés d’accès :
-Les gestionnaires ont énoncé des difficultés d’accès aux soins d’urgence par les
bénéficiaires (3/13). Il s’agit d’une part, du non-respect de la régularisation
SAMU pour certains cas urgents et de l’autre part, du non-respect des pièces
administratives par le bénéficiaire (arrive au service des urgences sans pièces ou
avec carte/reçu RAMED dont la date de validité est expirée). Ceci pose le
problème de la régulation de la situation du bénéficiaire. Dans ce cas, c’est le
surveillant qui assure la procédure de recouvrement en attente de la régulation de
la situation administrative par le patient. Un interviewé annonce « Généralement,
le bénéficiaire ne vérifie la date de la carte RAMED ou du reçu qu’à après la
survenue d’un problème de santé ».
-D’après les entretiens (4/13), le reçu constitue une barrière d’accès aux soins
pour les bénéficiaires. D’après un gestionnaire « Avec le reçu, le patient n’a pas
accès aux prestations de soin hors les urgences, ceci constitue un obstacle à
l’accès au soin. La durée est importante et peut aller jusqu’à trois mois. Le
problème devient plus lourd pour les pathologies chroniques… ». Quant aux
33
bénéficiaires, ils ont proposé dans leurs recommandations de faciliter l’accès avec
le reçu, de réduire le délai d'octroi de la carte et de permettre l’accès aux
prestations pour le reçu du même titre que la carte RAMED (Annexe 22).
-La méconnaissance de l’utilité du reçu du RAMED a été évoquée lors des
entretiens. En fait, 4/13 des interviewés ont signalé que les bénéficiaires croient
que le reçu permet l’accès au même panier de soin de la carte RAMED.
-Deux interviewés ont signalé le long délai de livraison de la carte RAMED.
2. Mesures mises en place pour faciliter l’accès aux soins des bénéficiaires
Pour améliorer la filière de soins et la coordination des soins entre les hôpitaux :
Tous les responsables ont exprimé que la filière de soins est un axe principal pour
faciliter l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED. Dans cette perspective,
l’analyse des entretiens montre que les responsables ont mis en place plusieurs
mesures afin d’organiser la filière de soins à l’intérieur de la région de l’oriental.
D’ailleurs, deux types de réunions ont été organisés entre la DRS, le CHU et les
hôpitaux de la région. D’abord des réunions thématiques (coordination entre les
spécialistes pour définir le champ d’intervention de chacun au niveau de son
territoire d’action), ensuite, des réunions de coordination entre les hôpitaux de la
région.
Egalement, des écrits ont été adressés pour les délégations de santé afin de les
inciter à respecter la filière de soins, surtout pour le transfert qui doit être accordé
systématiquement par le délégué de la santé.
Afin d’assurer la disponibilité des médicaments et des produits de santé, le CHU
tient à mettre en place toutes les actions nécessaires pour la bonne gestion des
médicaments et des produits de santé ; priorisation des médicaments vitaux et
essentiels, développement du système d’information au niveau de la pharmacie et
des services.
Les actions mises en place au niveau du BAF sont: a) l’HS comprend un BAF
central et une antenne BAF ouverte 24/24 au niveau du service des urgences. Le
personnel du BAF assure l’orientation des patients sur la filière de soins, les
pièces administratives et les procédures par l’hôtesse d’accueil, tableaux,
affiches, écran. b) Amélioration des conditions d’accueil par la formation
des hôtesses d’accueil en matière du RAMED, la réorganisation du BAF en
augmentant le nombre des chaises, la mise en place de deux guichets RAMED.
(Fil d’attente électronique en cours d’acquisition). c) La mise en place d’un
système d’information hospitalier (Hosix) qui permet l’établissement de la
34
facturation pour les prestations fournies aux bénéficiaires et d’une application au
niveau du BAF en coordination avec l’ANAM (Agence nationale d’assurance
maladie) qui permet de vérifier sur place la situation administrative des
bénéficiaires.
3. Les recommandations des bénéficiaires
Les bénéficiaires participants à l’étude (39%) ont proposé des recommandations
pour faciliter l’accès aux soins (annexe n°22).
- Assurer la gratuité d’achat des prestations non disponibles au niveau de
l’hôpital, réduire le prix des médicaments et produits de santé (conventions
avec le secteur privé) et assurer la disponibilité des prestations au niveau de
l’hôpital.
- Réduire le délai des RDV et le délai d’attente.
- Améliorer la qualité de pec par les soignants (empathie, communication…)
- Améliorer les procédures au niveau du BAF : surtout mettre en place une
photocopieuse, augmenter le nombre de personnel au niveau du BAF, mettre
en place un système de la gestion du fil d’attente automatique…
- Assurer la gratuité et la disponibilité du transport pour les bénéficiaires.
- Eviter la filière de soins et l’aller-retour entre le CHU et le CHR
- Faciliter l’accès avec le reçu RAMED et permettre de bénéficier de la gratuité
par le reçu comme la carte du RAMED
- Assurer l’égalité dans la PEC des patients et éviter la discrimination du patient
pour sa qualité de bénéficiaire du RAMED
- Information et orientation des bénéficiaires du RAMED sur leurs droits et sur
les procédures nécessaires à la PEC
- Pour l’accompagnant : assurer la gratuité, faciliter les procédures et améliorer
les conditions de séjour de l’accompagnant
- Adapter le langage des soignants à celui des patients et surtout pour les
amazigh.
35
Discussion
Basé sur les principes de l’assistance sociale et de la solidarité nationale, le
RAMED a été mis en place pour concrétiser les principes de l’égalité, de l’équité
et de la solidarité dans l’accès aux soins des citoyens.
Notre travail a pour objectif de décrire les facteurs influençant l’accès aux soins
des bénéficiaires du RAMED, au niveau de l’hôpital des spécialités-CHU
Mohammed VI d’Oujda.
Bien que, la population à l’étude soit constituée des bénéficiaires qui ont eu la
possibilité d’être pris en charge au niveau de l’hôpital des spécialités, les résultats
de l’étude démontrent qu’ils ont confronté des obstacles de différentes dimensions
d’accès aux soins. Le type et l’ampleur des obstacles rencontrés varient d’un
patient à un autre.
Les bénéficiaires participants à l’étude sont constitués par 37% des patients âgés
de plus de 60 ans. La répartition par catégorie démontre que la majorité d’entre
eux est en situation de pauvreté (84%), ce qui justifie un niveau socio-économique
bas. Ceci est en ligne avec les données fournies par l’ANAM,
qui stipule que les personnes en situation de pauvreté sont dominantes et
représentent 88% des personnes immatriculées [19].
Notre recherche confirme une faible accessibilité géographique. Presque la totalité
de la population se répartit à l’intérieur de la région de l’Oriental, dont plus de
40% parvient de la préfecture Oujda-Angad. Ceci est en concordance avec les
données de l’hôpital des spécialités qui reçoit en majeur partie les patients de
provenance d’Oujda (données relatives à la CSE). En outre, le CHU Mohammed
VI est implanté dans la ville d’Oujda, qui est considérée parmi les localités de très
difficiles accès pour les habitants résidant à l’est de la province de Figuig [42].
Presque une proportion de 23% des participants parvient du milieu rural, avec les
difficultés d’accessibilité géographique qui se posent dans certaines zones. Ce
milieu semble être plus défavorisé pour l’accès aux soins à l’HS en termes
d’allongement du temps et de distance, car les patients provenant du milieu rural
avaient besoin en moyenne de 3h03min pour atteindre l'hôpital, contre 1h36min
pour les urbains. D’ailleurs, la difficulté d’accès aux soins de la population rurale
constitue encore une insuffisance majeure du système [43].
Pour parvenir à l’HS, la majorité des bénéficiaires ont trouvé des difficultés vis-à-
vis de la disponibilité de transport. Une étude sur l’accès aux soins dans certains
pays de la région arabe, confirme les difficultés d’accès liées au transport, les
36
soucis liés à la sécurité, le coût du transport et les difficultés des autobus publics,
surtout que la propriété de la voiture est limitée dans les groupes les plus
défavorisés [12].
Egalement, les bénéficiaires ont parcouru de longues distances/temps. En outre, la
difficulté à faire des voyages est considérablement affectée par la distance et les
options de transport [44]. Dans ce sens, une recherche documentaire systématique
de 61 études passées en revue confirme que les facteurs liés au transport
constituent un obstacle important à l'accès aux soins de santé, en particulier pour
les personnes à faibles revenus [28].
Le CHU Mohammed VI d’Oujda couvre toute la région de l’Oriental, cette
répartition de l’offre allonge les temps d’accès, où les patients doivent se déplacer
de différentes provinces pour arriver à Oujda. D’ailleurs, la durée de déplacement
des patients à l’hôpital a une grande variabilité. Ces résultats concordent avec
ceux de l’étude réalisée en Italie où les temps d’accès aux médecins spécialistes
s’allongent suite à une offre de soins beaucoup plus concentrée dans les
principales villes [45]. En effet, des établissements à distance, signifient que plus
de temps et d'argent sont consacrés aux dépenses liées aux voyages, qui agissent
tous comme des obstacles à l'obtention de soins, en particulier pour les pauvres
[13].
L’accessibilité financière a été définie comme principale dimension limitant
l'accès aux soins et la plus directement associée à des dimensions de pauvreté
[13]. Dans notre contexte, elle est étroitement liée à la disponibilité, de sorte que
la réglementation du RAMED donne droit aux prestations médicalement requises
disponibles dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les
services sanitaires relevant de l’Etat [47].Donc, avec l’insuffisance de
disponibilité, l’accessibilité financière devient plus difficile à supporter par les
bénéficiaires. Dans l’étude, la majorité des bénéficiaires (70%) ont fait face aux
dépenses liées aux soins par l’achat des prestations non disponibles au niveau de
l’HS, dont 45% ont payé de leurs propres moyens 500 MAD et plus pour l’achat
de ces prestations. Ces chiffres, mêmes s’ils paraissent importants, ils sont moins
que ceux trouvé dans l’étude au niveau de CHR Al Farabi, dont 10% étaient
exemptés d’acheter des prestations lors de leur hospitalisation [48]. De même, les
coûts des médicaments, des consultations et des examens médicaux ont été
ressortit comme troisième principal obstacle d’accès aux soins de santé dans une
revue systématique en rapport avec les obstacles d’accès aux soins [46].
37
De même, 50% des patients ont dû acheter des médicaments non disponibles au
cours de l’hospitalisation au niveau de l’HS. Nos résultats sont soutenus par une
étude qui souligne que plus de la moitié de la population dans certains pays
d’Afrique a un accès limité aux produits pharmaceutiques [49], mais dépassent
ceux de l’étude d’évaluation du RAMED [21] au niveau du test pilote à Tadla
Azilal, dont une proportion de 35% des participants déclare avoir acheté des
médicaments.
Selon l’OMS [50] « pour progresser vers la couverture sanitaire universelle, il est
essentiel que les pays veillent à ce que chacun puisse avoir accès aux
médicaments dont il a besoin, au moment et à l’endroit opportuns ». Cependant,
dans notre recherche, les médicaments sont les plus achetés, en plus des DM et
des examens de laboratoire. Les dépenses sont très importantes pour tout type des
prestations, mais surtout les DM. Ceci s’explique par le niveau tertiaire des soins
au niveau de l’hôpital des spécialités, qui nécessite des médicaments et DM
onéreux, ainsi que par la demande importante qui dépasse l’offre, l’insuffisance de
financement et les difficultés de gestion des médicaments dues aux locaux de
stockage limités dans la pharmacie du CHU et aux ruptures de stocks.
Les factures du RAMED ont constitué 66% de l’ensemble des factures de
l’hôpital des spécialités et de l'hôpital mère-enfant (HME) durant l’année 2015(41
684 367,88MAD), alors qu’en 2016, ils ont enregistré 75% des factures émises
(70 995 578,47 MAD) pour le seul hôpital des spécialités. Alors que même avec
l’augmentation des factures des bénéficiaires, le CHU Mohammed VI d’Oujda n’a
pas reçu la subvention RAMED au cours de l’année 2016. Par ailleurs, ces
données sont affirmées par le rapport de l’année 2015 du Conseil économique,
social et environnemental (CESE) qui a souligné que l’adossement des allocations
budgétaires relatif aux CHU et en relation avec les services de couverture du
RAMED posent encore un problème en matière de financement des CHU [51].
Les paiements informels sont reconnus comme des facteurs influençant l’accès
aux soins. Par ailleurs, l’étude réalisée par l’OMS au niveau de la Grèce relève
l’impact de ces paiements et mentionne que les participants déclarent que la
possibilité de payer de façon informelle à la poche facilite l'accès à tout niveau de
soins [39]. Dans la présente étude, 100% des répondants ont annoncé ne pas avoir
avancé des paiements informels au personnel. Cette réponse est toutefois réfutée
par l’entretien avec les responsables qui déclarent l’existence rare des paiements.
L’explication qui peut-être donnée au chiffre relevé correspond à la difficulté du
38
participant à déclarer avoir donné des paiements informels, surtout en milieu
hospitalier.
La disponibilité met en question la correspondance entre l’offre et la demande.
D’après les résultats de l’étude, la demande de soins par les bénéficiaires fait face
à l’offre limitée. Ceci est souligné par l’ANAM, qui déclare que les prestataires
publics des soins enregistrent une croissance de la demande de prestations depuis
la généralisation du RAMED [19].
Le défi de la disponibilité et de la qualité des services et de soins soulève le
problème de la répartition inéquitable de l’offre de soins [19]. Au niveau de la
région de l’oriental, l’offre de soin est un facteur important qui influence la
disponibilité au niveau de l’HS. D’ailleurs, la capacité litière/nombre d’habitant
varie d’une province à une autre, avec une concentration de l’offre de soin au
niveau de la préfecture Oujda-Angad (Annexe n°23). Ces résultats ne sont pas
loin de ceux constatés par une étude en France qui souligne des disparités dans
l’offre de soins à tous les niveaux de l’organisation spatiale [45].
Bien que le CHU Mohammed VI est un établissement nouveau et dispose d’un
plateau technique performant et des ressources humaines diversifiées, l’effectif du
personnel est insuffisant, la capacité litière et la surface des locaux sont limités.
L’insuffisance du personnel médical et paramédical est un constat relevé à
l’échelle nationale [52]. Dans l’étude des disparités de l’accès aux soins au Maroc,
cette insuffisance a été soulignée dans tous les sites et par tous les types d’acteurs
[43]. Dans le même sens, les facteurs liés à la disponibilité ont été mentionné en
premier lieu dans une revue systématique. Ils concernent le manque de ressources,
d’infrastructures, des heures de soins et des médicaments [53].
Le manque des ressources peut expliquer le long délai de RDV pour les CSE
(moyenne de 13 semaines). Notre étude corrobore les constats du rapport de
l’Observatoire national de développement humain [43], qui mentionne, qu’à Salé,
l’offre des spécialistes ne semble pas parvenir à répondre à la demande, avec des
délais de rendez-vous qui sont très longs.
L’étude a souligné que le système des RDV n’est pas encore très développé ; nous
avons noté l’absence de prise de RDV électronique, en plus des vas et viens
imposés au patient pour avoir la date de RDV pour l’IRM. Les résultats ont
également soulevé le long délai d’attente au niveau du BAF (51 min). Par ailleurs,
c’est un résultat qui est relevé dans une étude à Canada, dont les difficultés
d’accès aux soins spécialisés sont dues principalement au temps d'attente prolongé
39
(67,1%) et à la disponibilité (40,8%) [7]. Les raisons évoquées dans notre contexte
en rapport avec le long délai d’attente, s’expliquent par le nombre important des
patients qui fréquentent l'hôpital, l’effectif réduit du personnel du BAF, le nombre
insuffisant des guichets RAMED, les problèmes d’organisation des horaires des
RDV qui se condensent en majorité la matinée et le non-respect de l’horaire par
les patients. Dans cette optique, l’ouverture du BAF de l’hôpital mère-enfant ainsi
que l’implantation future du fil d’attente automatique, pourra contribuer à réduire
le délai d’attente et à organiser le flux des patients au niveau du BAF.
Dans notre étude, la majorité des bénéficiaires (88%) a jugé l’accueil au niveau de
l’hôpital des spécialités comme étant cordial. Ceci est à l’opposé des données de
l’étude des disparités d’accès aux soins au Maroc, ayant constaté le mauvais
accueil des patients au niveau des hôpitaux [42]. Cette différence avec les résultats
des études précitées au niveau des centres hospitaliers provinciaux (CHP), peut
être expliquée par l’externalisation de la fonction d’accueil au niveau du CHU
Mohammed VI d’Oujda. C’est dans cette perspective que le Ministère de santé
envisage la mise en œuvre d’une approche servicielle dans la nouvelle stratégie,
qui répond aux besoins des citoyens en matière d'amélioration de l'accueil et de
l'orientation au sein des structures de santé [53].
Dans notre étude, nous constatons un niveau d’éducation modeste avec un taux
d’analphabétisme important (48%), un manque d’information en matière des
droits tant que bénéficiaire du RAMED (82%) et une faible information sur les
services offerts par l’hôpital des spécialités (84%). Nos résultats sont soutenus par
Gruénais et al, qui ont souligné que la promotion du RAMED et l’information sur
le dispositif lors du test pilote du RAMED à Tadla-Azilal, semblent encore
souffrir d’un important déficit de communication [42]. De même, les groupes
vulnérables peuvent avoir un accès plus limité à l'information, aux technologies de
communication et rencontrer des difficultés en raison de leur niveau
d'alphabétisation ou des barrières linguistiques [12].
Les difficultés qui relèvent de l’acceptabilité des soins ont été mentionnées
absolument moins. Elles sont liées à quelques difficultés des procédures
administratives d’hospitalisation et au sentiment de discrimination pour une
minorité des bénéficiaires. Généralement, la relation soignant-soigné et les
attitudes du personnel révèlent être très positives et basées sur la confiance pour la
quasi-totalité de la population. Dans la relation soignant-soigné, Geeraert [11]
stipule que les jeunes spécialistes offrent un meilleur traitement, en particulier
40
pour les populations vulnérables. Ceci peut éventuellement expliquer la bonne
attitude du personnel vis-à-vis des bénéficiaires, car 75% du personnel de l’HS a
moins de 30 ans4.
Nos résultats montrent que 89% des bénéficiaires déclarent être très satisfaits ou
satisfaits. En comparaison avec le même contexte du lieu d’étude (début d’activité
du CHU Mohammed VI d’Oujda), nos résultats corroborent ceux de l’enquête de
satisfaction au CHU Hassan-II de Fès qui a montré que 85,6 % des patients ont
déclaré être très ou plutôt satisfaits de leur visite [54].
Le RAMED tient en compte de l’existence d’un système de santé pyramidal avec
une organisation hiérarchisée de la PEC des patients, dont la porte d’entrée dans le
système, en dehors de l’urgence est le centre de santé de rattachement (CCR) [55].
Pour respecter la filière de soins, le recours au CHU est conditionné par une fiche
de liaison RAMED du CHR ou une fiche de liaison d’un autre établissement pour
des prestations de niveau tertiaire qui sont exclusives au niveau du CHU.
L’analyse illustre que la filière de soins n’est pas systématiquement respectée. En
fait, 42% des bénéficiaires admis par RDV et référés d’un autre établissement
n’ont pas respecté la filière de soins. Ce constat a été rapporté par les différentes
études sur le RAMED, mais en intégrant les cas d’urgence. Par ailleurs,
l’expérience d’évaluation du RAMED en 2010 à Tadla Azilal [21] et l’étude
d’évaluation du RAMED au CHP de salé [23] ont souligné respectivement 65%
et 52% des cas de non-respect de la filière de soins.
Nos résultats montrent que le non-respect de la filière de soins et des critères de
référence constitue un obstacle d’accès vu les allers-retours des bénéficiaires entre
le CHU et le CHR (35%). Dons, il s’agit d’une barrière administrative d’accès aux
soins qui vient alourdir l’accessibilité financière engendrée par les frais de
transport. Le non-respect de la filière de soins est dû principalement à la
méconnaissance de la filière de soins par le bénéficiaire (75%), la mauvaise
orientation du personnel par manque de connaissances en matière de la filière de
soins, le non-respect des critères de référence (62%) et l’insuffisance de
coordination entre le CHU et le CHR.
Egalement, les résultats de l’étude soulignent un problème de coordination des
soins entre le CHU et le CHR, spécifiquement en matière de la régulation de la
référence du CHU au CHR (pour la non-disponibilité provisoire des prestations au
4 Division des ressources humaines et de développement continue, CHU Mohammed VI d’Oujda, 2016
41
CHU, cas des examens radiologiques : Scanner et échographie). En effet, devant
l’imprécision du niveau de prise en charge des bénéficiaires, les patients doivent
faire des allers-retours entre les deux niveaux. Ce qui va à l’encontre des principes
de l’organisation de la filière de soins, qui doivent être basés sur la continuité et
l’intégration des soins. C’est dans ce sens que l’une des priorités du Ministère de
la santé dans la stratégie 2017-2021, la mise en œuvre de la filière de soins et son
organisation pour que les hôpitaux régionaux et universitaires puisent se
concentrer sur leurs missions principales qui correspondent à l’offre des
prestations de soin de troisième niveau [53].
Les résultats évoquent également des cas de non-respect des critères de référence
par les CHP/CHR en référant sans fiche de liaison ou pour des prestations
disponibles à leur niveau.
Selon la réglementation en vigueur du régime de l’assistance médicale « Le
récépissé ne confère pas au postulant la qualité d'éligible au régime d'assistance
médicale. Il permet à son détenteur l'accès aux soins d'urgence… sa durée de
validité ne peut excéder trois mois » [55]. Dans notre étude, les responsables ont
considéré le reçu comme une barrière d’accès aux soins pour les bénéficiaires. En
plus, ils signalent la méconnaissance des droits liés au RAMED par les
bénéficiaires, en ce qui concerne les pièces nécessaires à la PEC, les modalités de
renouvellement de la carte et l’accès aux soins avec le récépissé. Cette observation
a été apportée dans une revue systématique [46], qui signale le manque
d’information comme deuxième barrière d’accès aux soins de santé.
Validité interne et externe
Validité interne :
La triangulation des outils de collecte des données et l’adoption du cadre
conceptuel inspiré des modèles théoriques de Peters et al (2008) et Ensor α
Cooper (2004) permettent de renforcer la validité interne de notre travail. De
même, cette validité est renforcée par le milieu d’étude qui est traité dans sa
totalité.
Validité externe :
La présente recherche s’est intéressée à l’étude des facteurs influençant l’accès
aux soins des bénéficiaires au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda. Les
facteurs relevés sont liés au contexte de l’étude, ce qui limite en partie la validité
externe de ce devis.
42
Nous estimons que les résultats de notre étude ne peuvent pas être extrapolés à
d’autres hôpitaux, étant donné que les hôpitaux universitaires font face à des défis
spécifiques et proposent des soins plus complexes que les autres hôpitaux [56]. La
généralisation ne peut pas s’appliquer également aux autres CHU étant donné que
le CHU Mohammed VI d’Oujda ne dépasse pas trois ans d’ancienneté. Par contre,
les facteurs d’accès aux soins des bénéficiaires trouvés peuvent être inférés aux
hôpitaux qui relèvent du CHU Mohammed VI d’Oujda.
43
Conclusion et propositions pour l’action
Dans un contexte de mise en place de la couverture sanitaire universelle, l’accès
aux soins est devenu une question centrale dans le contexte actuel des réformes en
cours dans notre pays.
Nos résultats ont montré que quoique le RAMED ait été mis en place pour
garantir les droits d’accès aux soins de santé aux personnes économiquement
défavorisées, plusieurs facteurs influencent cet accès. Soit du volet de l’offre ou
de celui de la demande, ils sont liés à l’accessibilité géographique, financière, de
disponibilité, d’acceptabilité et en rapport avec l’organisation de la filière de soins
et la coordination entre les niveaux de prise en charge.
Faciliter l’accès à la population en situation de vulnérabilité, signifie donc de
comprendre que l’accès aux soins dépend d’une part, de l’offre de soins en termes
des ressources et de disponibilité, et de l’autre part, de la demande, c'est-à-dire
l’adaptation de ces services aux besoins des bénéficiaires et les possibilités de leur
utilisation. Le succès suppose un engagement de tous les acteurs concernés qui
doivent collaborer pour réduire les barrières d’accès aux soins des bénéficiaires du
RAMED.
Il convient à présent de compléter ces résultats par des études relatives à chaque
dimension de l’accès à part. Egalement, il est souhaitable de mener une étude sur
les facteurs influençant l’accès aux soins dans tout le pays en se basant sur le
cadre de Tanahashi et d’étudier la perception des bénéficiaires du RAMED vis-à-
vis du dit-régime.
A la lumière des résultats de cette étude, il y a lieu de proposer des
recommandations, en termes d’actions de caractère manageriel, qui peuvent être
menées afin de contribuer à l’amélioration de l’accès aux soins des bénéficiaires
du RAMED au niveau de l’HS-CHU Mohammed VI d’Oujda. Ces
recommandations ont tenu compte des orientations royales lors du discours de Sa
Majesté qui met l’accent sur l’approche servicielle, des orientations stratégiques
de la nouvelle stratégie du ministère de la santé (2017-2021), des suggestions des
professionnels de santé et des patients, ainsi que de la revue de littérature.
-Augmenter la part des dépenses publiques allouées à la santé, optimiser le budget
du CHU et augmenter la subvention RAMED.
44
-Clarifier la réglementation de la filière de soins, afin qu’elle soit coordonnée
entre les différents échelons de la pyramide sanitaire et renforcer les mécanismes
de communication avec les bénéficiaires pour le respect de la filière de soins.
-Développer la coordination entre tous les niveaux de soin, et surtout entre le
CHU et le CHR: normaliser le processus de référence et faciliter la coordination
des soins par la définition des responsabilités de chaque niveau. Tenir également à
assurer la traçabilité des cas des références/contre références par l’enregistrement
dans le système d’information hospitalier.
-Etudier les possibilités de la définition des bassins des dessertes des CHU sur la
base la proximité géographique au lieu du découpage administratif.
-Renforcement de la coordination avec les autres partenaires dans le
RAMED (ANAM, Ministère de l’intérieur) pour la relance de la carte RAMED
après la fin de validité, et pour réduire le délai de livraison de la carte RAMED.
-Renforcer l’offre de soin au niveau de la région par la mise à niveau des
hôpitaux, le renforcement des ressources humaines et de l’équipement, et
l’aménagement des locaux.
-Renforcer le partenariat public privé pour la PEC des bénéficiaires surtout pour
les spécialités qui ont le plus long délai d’attente (Partenariats avec les officines).
-Renforcer le rôle des soins de santé primaires et des ESSP, par le soutien du rôle
des CSR dans l’information et la sensibilisation des bénéficiaires et le
renforcement de l’offre de soin à ce niveau par la dotation en ressources
nécessaires. Avec le développement de la spécialité santé communautaire et santé
de famille au niveau de notre pays, les centres de santé communautaire
représentent un bon modèle pour relever ce défi.
-Renforcer la collaboration avec d’autres départements du gouvernement et
mobiliser de nouveaux partenaires avec la société civile pour trouver des options
de transport accessibles et abordables pour les bénéficiaires et leurs
accompagnants.
-Concevoir et de mettre en œuvre des politiques sanitaires participatives et
intersectorielles qui permettent de réduire les obstacles d’accès aux soins de santé
et tenir à impliquer les associations des patients dans la planification et la mise en
œuvre des actions à leurs égards.
-Etudier les possibilités d’intégrer les frais d’accompagnement des patients au
cours de l’hospitalisation dans le panier de soin du RAMED.
45
-Renforcer la formation des professionnels de santé tout d’abord en rapport avec
le RAMED, la filière de soins et les modalités de référence, ensuite, en matière
des stratégies de communication avec la population vulnérable.
-L’administration électronique permet de rapprocher le bénéficiaire et
l’administration tout en évitant les frais de déplacement. Tenir à actualiser le site
Web du CHU Mohammed VI d’Oujda et mettre en place des services en ligne qui
permettent au bénéficiaire de prendre le RDV. Mettre en place une ligne
téléphonique pour permettre au bénéficiaire de se renseigner sur son RDV d’IRM.
-La télémédecine est une approche novatrice qui a été expérimentée dans de
nombreux pays en développement. Elle pourrait offrir une solution aux barrières
géographiques de l'accès. Chercher des opportunités nationales et internationales
de financement et de soutien.
-Mettre dans tous les BAF du CHU et les SAA des hôpitaux des liens avec
l’ANAM pour obtenir des données liées à l’immatriculation des bénéficiaires et
permettre leur PEC en cas d’urgence.
-La mise à jour systématique des prestations disponibles à l’HS et tenir à informer
les différents niveaux de soin. Assurer la disponibilité de médicaments et la bonne
gestion du circuit des médicaments afin d’éviter les ruptures de stock. De même,
étudier les possibilités de construction d’un nouveau local de stockage pour la
pharmacie centrale.
-Pour lutter contre le sentiment de discrimination, le marketing social est une
nouvelle approche d’information et sensibilisation des bénéficiaires et des
décideurs. Il permet de comprendre le bénéficiaire, afin que les interventions et les
communications sur la santé puissent être adaptées à ses besoins et préférences.
-Assurer l’engagement communautaire et mobiliser la société civile dans le but de
faciliter l’information et de cibler les personnes vulnérables dans les zones
enclavés.
-L’information et la sensibilisation doivent se reposer sur des moyens de
communication adaptés à la population vulnérable, afin de les informer en matière
des services offerts par le CHU, les sensibiliser en matière de santé et de leurs
droits liés au RAMED. Les stratégies à mettre en place offrir les informations en
langage simple et claire.
-La sensibilisation aux droits des bénéficiaires est l’apanage de tous les
intervenants. Il peut emprunter des voies diverses, à travers des campagnes de
communication et des programmes d’éducation aux bénéficiaires sur ses droits.
46
Références
1. OMS. Constitution de l’OMS. Constitution de l’OMS. 2006 [cité 12 Aout 2016].
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47. Article 21.Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant
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51. Conseil économique social et environnemental. Rapport annuel. 2015. Disponible sur:
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53. Ministère de la santé. Mot de Mr le Ministre de la santé à l’ouverture de l’atelier de
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55. Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des
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bottom-up canadienne. La Revue Hospitalière De France. 1 nov 2016;(573):12-3.
I
Annexes
Annexe n° 1 Les services lieu de l’étude II
Annexe n°2 Questionnaire destiné aux patients bénéficiaires du RAMED
hospitalisés au niveau de l’hôpital des spécialités- CHU Mohammed
VI d’Oujda
III
Annexe n°3 Les Guides d’entretien VIII
Annexe n°4 Répartition de la population à l’étude par milieu de provenance X
Annexe n°5 L’étude de la distance et du temps en fonction du milieu X
Annexe n°6 Distribution des bénéficiaires selon les moyen de transport utilisés X
Annexe n°7 Répartition des patients par nombre des moyens de transports utilisés XI
Annexe n°8 Répartition selon les dépenses liées aux soins par catégorie de
prestation
XI
Annexe n°9 Les dépenses en médicaments/DM selon les services XI
Annexe n°10 Dépenses des accompagnants des patients au cours de
l’hospitalisation
XII
Annexe n°11 Les raisons évoquées devant la complexité des démarches au niveau
du BAF
XII
Annexe n°12 Avis des participants à l’étude vis-à-vis de l’assistance
XII
Annexe n°13 Les éléments de la relation soignant-soigné XIII
Annexe n°14 La sensibilisation en matière de RAMED selon le niveau
d’instruction
XIII
Annexe n°15 Présentation de l’hôpital des spécialités XIV
Annexe n°16 Délai de RDV pour CSE au niveau de l’hôpital des spécialités
(situation d’Avril 2017)
XVI
Annexe n°17 Le délai de DRV d’hospitalisation XVI
Annexe n°18 Le délai d’attente des bénéficiaires au niveau du BAF XVII
Annexe n°19 Répartition des participants selon le mode d’admission XVII
Annexe n°20 Respect de la fiche de liaison/allers-retours XVII
Annexe n°21 Les raisons de l'aller-retour entre l'hôpital Al Farabi –Hôpital des
spécialités(CHU)
XVIII
Annexe n°22 Recommandations des bénéficiaires pour améliorer l’accès aux soins XVIII
Annexe n°23 Offre de soin au niveau de la région de l’Oriental XIX
II
Annexe 1 : Les services lieu de l’étude
Tableau 12 : Les services constituant le lieu de l’étude
Pneumologie : 15 lits Cardiologie: 15 lits Chirurgie thoracique: 15
Urologie: 15 lits Chirurgie A: 15 lits Chirurgie B: 15 lits
Hépato-gastrologie: 25 lits Neurologie : 15 lits Neurochirurgie : 15 lits
Chirurgie vasculaire : 15 lits Médecine interne:30lits ORL : 15 lits
Dermatologie : 15 lits TROR A : 15 lits TROR B: 15 lits
Rhumatologie : 15 lits Endocrinologie: 15 lits Néphrologie : 15 lits
Ophtalmologie : 15 lits USIC : 10 Lits
III
Annexe n° 2 : Questionnaire
Questionnaire destiné aux patients bénéficiaires du RAMED hospitalisés au
niveau de l’hôpital des spécialités- CHU Mohammed VI d’Oujda
OUAHBI Nawal
Participante à l’Ecole Nationale de santé publique de Rabat
Filière : Management hospitalier
Cette étude est menée dans le cadre de préparation du mémoire de fin
d’étude, cycle de spécialisation en santé publique et management de la santé à
l’école nationale de santé publique.
L’objectif de la recherche consiste à étudier les facteurs influençant l’accès
aux soins des patients bénéficiaires du RAMED au niveau du CHU Mohammed
VI d’Oujda.
Le présent questionnaire est adressé aux patients bénéficiaires du RAMED
à leur sortie de l’hôpital des spécialités ainsi qu’à leurs accompagnants. Il est
centré sur les facteurs socioculturels, géographiques, financières, d’acceptabilité,
de disponibilité et administratifs auxquels fait face le patient bénéficiaire au cours
de l’hospitalisation.
Nous vous informant que nous tenons compte les considérations éthiques
dont le consentement libre et éclairé, le caractère anonyme des participants et la
confidentialité de leurs réponses.
Merci de votre précieuse collaboration.
Formulaire de consentement
Je, soussigné…………….. déclare accepter, librement, et de façon éclairée, de
participer à l’étude intitulée : les facteurs influençant l’accès aux soins des
patients bénéficiaires du RAMED au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda.
IV
Données générales :
Service :……………………………………………………………………………
IP :……………………………………. Date de sortie……………………………
1. Age :
2. Sexe :
3. Ville de provenance :
4. Où habitez-vous ?
5. Classification du bénéficiaire du RAMED:
a. sé)
b.
6. Quel est votre niveau d’instruction ?
7. Est-ce que vous avez eu une expérience de sensibilisation en matière de la
santé ?
8. Pensez-vous avoir les informations en matière des droits à la santé en tant
que bénéficiaire du RAMED?
9. Comment vous avez trouvé la disponibilité du transport ?
10. Quel est le type de transport que vous avez utilisé de votre domicile
jusqu’à l’hôpital ?
l’accompagnant
11. Quelle est la distance pour le déplacement de votre domicile à l’hôpital ?
- - - -400
12. Le temps que vous étiez nécessaire pour le déplacement de domicile à
l’hôpital était :
13. Combien estimez-vous les dépenses liées au transport/transfert ?
…………………………………………………………
14. Est-ce que vous avez payé des soins durant votre séjour à l’hôpital
(hospitalisation actuelle) ?
V
15. Si oui, quels sont les soins que vous avez payés par vos propres moyens
durant l’hospitalisation ?
Les soins payés Montant
Médicaments
Dispositifs médicaux
Examens d’Imagerie
Examens de Labo
Exploration
fonctionnelle
Autres
16. Quelles sont les dépenses assumées par les accompagnants durant votre
hospitalisation ?
Transport :
Alimentation :
Séjour comme accompagnant du patient au niveau de l’hôpital :
Autres :
17. Pendant votre hospitalisation, avez-vous du payer le personnel du CHU?
a. Si oui, il s’agit de quelle catégorie :
Personnel infirmier
18. Du fait de votre qualité du bénéficiaire du RAMED, Est-ce que vous
pensez que vous avez la même possibilité de l’accès aux services de
l’hôpital que les autres patients ?
19. Du fait de votre qualité du bénéficiaire du RAMED, est-ce que vous pensez
que vous avez reçu la même prise en charge que les autres patients ?
20. D’une manière générale, comment trouvez-vous la relation avec le
personnel soignant ?
Mauvaise Bonne
21. Est-ce que le personnel soignant :
-Présente les informations nécessaires au soin
-Se comporte avec amabilité
-En cas de besoin, apporte-il de l'aide aux activités de la vie quotidienne
-Communique bien et assure une écoute active
22. Avez-vous eu des difficultés avec le personnel soignant ?
a. Si oui, précisez de quel type ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….
VI
23. Trouvez-vous que vous avez confiance aux soignants ?
24. Comment vous avez été hospitalisé à l’hôpital des spécialités du CHU ?
Les urgences
25. Lorsque vous avez contacté le CHU pour la première fois, vous êtes
présenté avant à quelle structure ?
Avec fiche de liaison
Avec fiche de liaison
26. Durant les procédures d’hospitalisation, est ce que vous avez fait des
allées-retours entre le CHU et le CHR (Hôpital AlFarabi) ?
Si oui, Pourquoi ?
Vous n’étiez pas au courant qu’il y a une filière de soins à respecter
Vous étiez envoyé au CHU sans fiche de liaison
Autre à préciser :
27. Si hospitalisation programmée, quel est le délai de prise de RDV pour
hospitalisation ?
…………………………………………….
28. Comment appréciez-vous ce délai de prise de RDV pour l’hospitalisation ?
Simple et rapide
Long
Cela m’a demandé plusieurs allées-retour
29. Est-ce que vous êtes informé sur les services offerts par le CHU ?
30. Comment trouvez-vous l’accueil au niveau de l’hôpital des spécialités ?
Cordial
Peu cordial
Pas du tout cordial
31. Est-ce que vous avez demandé l’assistance ?
a. Si, oui, Est-ce que vous avez bénéficié d’une assistance
adéquate :
32. Combien estimez-vous le délai d’attente au niveau du BAF pour
régulariser les procédures d’hospitalisation ?
…………………………………………….
33. Vous trouvez que les procédures de votre admission au niveau du BAF
étaient :
a. Si compliquée, précisez……………………………
VII
34. En général, êtes-vous satisfait de la prise en charge au niveau de l’hôpital
des spécialités ?
fait
35. Est-ce que vous conseillez cet hôpital pour vos amis ou quelqu’un de votre
famille ?
36. Avez-vous des suggestions pour améliorer l’accès aux soins des patients
bénéficiaires du RAMED, au niveau de l’hôpital des spécialités ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VIII
Annexe n° 3 : Guides d’entretien
Cette fiche sert de guide pour les entrevues menées avec les gestionnaires et les
responsables au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda, le délégué du Ministère
de la santé à la province d’Oujda-Angad et le Directeur régional de la santé à la
région de l’oriental. Elle englobe les grands axes à développer inspirés des
questions de recherche et du cadre de référence.
Je suis Nawal OUAHBI, participante au cycle de spécialisation en santé publique
et management de la santé, filière management hospitalier, à l’École Nationale de
Santé Publique-Rabat. Le sujet de mon projet de mémoire correspond à l’étude :«
Les facteurs influençant l’accès aux soins des bénéficiaires du RAMED au niveau
de l’hôpital des spécialités, CHU Mohammed VI d’Oujda». Je vous prie de bien
vouloir m’accorder un entretien afin de répondre à ma question de recherche.
A noter que les informations obtenues seront utilisées exclusivement aux fins de
l’étude et ce de manière anonyme et dans le respect total de la confidentialité des
données.
I. Guide d’entretien semi-directif destiné au Directeur régional du Ministère de
la santé à la région de l’oriental, Délégué du ministère de santé à la
préfecture d’Oujda-Angad
1. Quelles sont les mesures que vous avez instaurées pour assurer l’organisation
de la filière de soins et la coordination entre le CHU et le CHR ?
2. Quelles seraient vos recommandations pour améliorer l’accès aux soins des
patients bénéficiaires du RAMED au niveau du CHU Mohammed VI d’Oujda?
II. Guide d’entretien semi-directif destiné au Directeur général du CHU
Mohammed VI d’Oujda et le Directeur de l'hôpital des spécialités :
1. Quelles sont les mesures que vous avez mis en place pour améliorer l’accès aux
soins au niveau de l'hôpital des spécialités ?
2. Quelles seraient vos recommandations pour améliorer l’accès aux soins des
patients bénéficiaires du RAMED au niveau de l'hôpital des spécialités ?
III. Guide d’entretien semi-directif destiné au responsable du BAF
1. Quels sont les problèmes rencontrés en rapport avec l’accès des patients
bénéficiaires du RAMED au soin?
2. Quelles sont les mesures que vous avez mis en place pour améliorer la
qualité de l’accueil des patients bénéficiaires du RAMED ?
- Horaire
- Orientation : Organisation du circuit dans les hôpitaux (Signalisation)
- Accueil
IX
- Information : Procédures, affichage du panier de soins RAMED
- Système d’information
- Formation des hôtesses d’accueil
- Nombre de guichets dédiés pour l’accueil des Bénéficiaires RAMED
- Au niveau des urgences :
- Conditions d’accueil : espace, chaises…
- Autres…………………………….
3. Quelles seraient vos recommandations pour améliorer l’accès des patients
bénéficiaires du RAMED au CHU Mohammed VI d’Oujda?
IV. Guide d’entretien semi-directif destiné aux surveillants
1. Quels sont les plaintes/réclamations les plus exprimés par les patients
bénéficiaires du RAMED ?
2. Pour accéder à l’hospitalisation, quelles sont les contraintes/obstacles
rencontrés par les bénéficiaires du RAMED ?
3. Lors de l’hospitalisation, quels sont les types de problèmes auxquels font
face les patients bénéficiaires du RAMED et pour lesquels intervient le
surveillant?
4. Quelles sont les actions que vous mettez en place pour résoudre ces
problèmes ?
5. Quelles seraient vos recommandations pour améliorer l’accès des patients
bénéficiaires du RAMED au CHU Mohammed VI d’Oujda?
V. Guide d’entretien semi-directif destiné à l’assistante sociale
1. Pour quel cas se présente un patient bénéficiaire du RAMED pour vous
demandez l’assistance ? Quels sont les cas les plus fréquemment
rencontrés ?
2. Est-ce que vous répondez à la demande d’assistance du patient bénéficiaire
du RAMED ?
3. Quelles sont les mesures que vous prenez pour faciliter l’accès aux soins
du patient bénéficiaire du RAMED au soin au niveau du CHU Mohammed
VI d’Oujda ?
4. Quelles seraient vos recommandations pour améliorer l’accès des patients
bénéficiaires du RAMED au CHU Mohammed VI d’Oujda?
X
Annexe n°4 : Répartition de la population à l’étude par milieu de provenance
Tableau 13: Répartition de la population à l’étude par milieu de provenance
Ville de provenance Effectif %
Oujda
Nador
Berkane
Taourirt
Guercif
Jerada
Figuig
Driouch
Al Hoceima
Bouaarfa
Autres
(n=202)
82
26
25
17
16
13
10
05
04
02
02
40,6
12.9
12.4
8.4
7.9
6.4
5.0
2.5
2.0
1.0
1.0
Annexe n°5 : L’étude de la distance et du temps en fonction du milieu
Tableau 14: L’étude de la distance et du temps en fonction du milieu
Urbain Rural
Distance Moyenne de 81 km
(Ecart type 117 Km)
165 km (Ecart type : 118
Km)
Temps Moyenne de 1h36 min
(Ecart type : 2h05min)
3H03min (Ecart type2H
06 min)
Annexe 6: Nombre de fois d'utilisation de chaque moyen de transport par les
patients pour arriver au CHU
Tableau 15: Distribution des bénéficiaires selon les moyens de transport utilisés
MOYEN DE TRANSPORT EFFECTIF %
Transport public 136 67,3
Transport privé 38 18,8
Marche à pieds 23 11,4
Transport sanitaire 23 11,4
Transport clandestin 5 2,5
Animal 1 0,5
XI
Annexe n°7 : Répartition des patients par nombre des moyens de transports
utilisés
Tableau 16: Répartition des patients par nombre des moyens de transports utilisés
Nombre des moyens de transport Effectif %
1 seul moyen 132 65,3
2 moyens 48 23,8
3 moyens 13 6,4
plus de 4 moyens 8 4,0
sans réponse 1 0,5
202 100,0
Annexe n°8 : Répartition selon les dépenses liées aux soins par catégorie de
prestation
Tableau 17: Répartition des dépenses liées aux soins par catégorie de prestation
prestations Nombre de
réponses
% Total
dépenses
moyenne Ecart
type
Médicaments 100 65 53 385 377 721
Dispositifs médicaux 52 34 196 129 3 997 5986
Examens de radiologie 7 5 3 880 554 319
Examens de laboratoire 51 33 41 389 812 699
Autres : Sang 1 1 5 000
Annexe 9 : Les dépenses en médicaments/DM selon les services
Tableau 18: Les dépenses en médicaments/DM selon les services
Nombre des
patients ayant fait
des dépenses
total des
dépenses
Moyenne Ecart type
Dépenses en
DM
services de
médecine
10 34360 3436 5979
services de
chirurgie
40 140619 3515 6050
USIC 02 32850 16425 6049
Dépenses en
médicaments
Services de
médecine
34 18910 559
services de
chirurgie
65 22594 347
USIC 01 180
XII
Annexe 10 : Dépenses des accompagnants des patients au cours de
l’hospitalisation
Tableau 19: Dépenses des accompagnants des patients au cours de l’hospitalisation
Types de dépenses Nombre
de
réponses
Total
dépenses
moyenne Ecart
type
Transport 84 39 141,5 465,9 984
Alimentation 34 11 580,00 340,58 349
Séjour au niveau de l'hôpital 28 18 360,00 655,71 515
Autres 2 820,00 410 410
Annexe n°11 : Les raisons évoquées devant la complexité des démarches au
niveau du BAF
Tableau 20: Les raisons évoquées devant la complexité des démarches au niveau du BAF
Les raisons évoquées devant la complexité des démarches Effectif
-Long délai d'attente 6
-Manque d'information : Manque d'explication, d'information sur les
procédures, d'orientation. méconnaissance des procédures par le
bénéficiaire surtout pour les illettrés.
4
-Procédures multiples : multiples pièces demandées 3
-Absence de photocopieuse au niveau du CHU 3
-Ressources du BAF insuffisantes : Insuffisance des guichets pour les
bénéficiaires, insuffisance du personnel
3
-Manque de coordination entre le BAF et le service : l'aller-retour entre
le BAF et le service pour régularisation du dossier
3
-Situation administrative irrégulière : carte RAMED qui dépasse la
durée de validité, reçu RAMED non accepté non acte programmé,
certificat administratif du RAMED non acceptée, la carte RAMED est
déclarée hors le bassin de desserte de la région de l’oriental.
4
Annexe n°12 : Avis des participants à l’étude vis-à-vis de l’assistance
Figure 14 : Avis des participants en rapport avec la réponse vis-à-vis de leur demande
d’assistance
18%
70%
12%Assistance adéquate
Assistance inadéquate
Ne sais pas
XIII
Annexe n°13 : Les éléments de la relation soignant-soigné
Tableau 21:Avis des bénéficiaires selon les éléments de la relation soignant-soigné
Oui Non
Effectif % Effectif %
Présente les informations nécessaires au soin 196 97 6 3
Se comporte avec amabilité 202 100 0
apporte de l'aide 199 99 3 1
Communique bien, écoute active 201 100 1
Annexe n°14 : La sensibilisation en matière de RAMED selon le niveau
d’instruction
Figure 15: La sensibilisation en matière de RAMED selon le niveau d’instruction
11%
71%
49%
64%
33%
89%
29%
51%
36%
67%
Analphabète
Msid
Primaire
secondaire
universitaire
Sensibilisé Non sensibilisé
XIV
Annexe n°15 : Présentation de l’hôpital des spécialités
1. Plateau technique du CHU Mohammed VI d’Oujda
L’hôpital des spécialités dispose d’un plateau technique lourd et assez performant,
d’un matériel et équipement de la dernière génération avec une technologie de
pointe.
Pour contribuer à l’amélioration de la couverture sanitaire des zones lointaines, il
dispose d’un Héli SMUR.
Le service de Laboratoire : réalise les examens de laboratoire 24h/24 et 7j/7 pour
tous les patients admis aux urgences ou hospitalisés dans l’ensemble des services
du Centre hospitalier. Néanmoins, le développement de l’activité du laboratoire ne
permet pas encore la PEC des patients externes.
Le service d’imagerie médicale : dispose d’un IRM(le seul dans la région de
l’oriental), 02 Scanners, 03 Salles d’échographie, 03 Salles de radio-standard, 01
Salle d’arthrographie et 01 Salle d’Opacification.
Blocs Opératoires : l’HS comprend deux bloc opératoires (14 salles).
2. Capacité litière de l’hôpital des spécialités
Tableau 22: la capacité litière de l’hôpital des spécialités
Pneumologie : 15 lits Cardiologie: 15 lits USIC: 10 lits
Urologie: 15 lits Chirurgie A: 15 lits Chirurgie B: 15 lits
Hépato-gastrologie: 25 lits Neurologie : 15 lits Neurochirurgie : 15 lits
Chirurgie vasculaire : 15
lits
Médecine interne : 30 lits ORL : 15 lits
Dermatologie : 15 lits Rhumatologie : 15 lits TROR A : 15 lits
Réanimation : 15 lits Déchoquage : 09 lits Service des brulés : 15 lits
Chirurgie thoracique: 15
lits
endocrinologie: 15 lits Néphrologie : 15 lits
TROR B : 15 lits Chirurgie cardio-vasculaire:
15 Lits
Ophtalmologie : 15 lits
XV
3. Personnel de l’hopital des spécialités
Spécialité
Effectif des
Professeurs
Effectifs des
résidents
Anatomie-pathologie 1 3
Analyse biologique 6
Anesthésie-réanimation 5 18
Biologie-microbiologie 1 2
Cardiologie 4 16
Chimie-Biochimie 1
Chirurgie cardio-vasculaire 1 1
Chirurgie générale 2 13
Chirurgie Thoracique 2 2
Chirurgie traumatologique 2
Chirurgie vasculaire 3
Chirurgie vasculaire de périphérie 2 1
Chirurgie viscérale 1
Dermatologie 2 8
Endocrinologie 1 14
Gastro-entérologie 4 12
Hématologie 1
Histo-Embryo-cyto-anapath 1
Médecine interne 4 25
Hépato-Gastro-entérologie 1
Médecine communautaire 1
médecine physique 2 1
Néphrologie 1 9
Néphro-Hémodialyse 1
Neurochirurgie 3 8
Neurologie 2 7
Ophtalmologie 2 16
ORL 2 11
Parasitologie-Mycologie 1
Pharmacie-industrielle 1
Pneumo-phtisiologie 2 6
Radiologie 4 11
Rhumatologie 1 7
Traumatologie 4 14
Urologie 2 9
Total 61 227 Source : division des ressources humaines du CHU Mohammed V d’Oujda (31/12/2016)
XVI
Annexe n°16 : Délai de RDV pour CSE au niveau de l’hôpital des spécialités
Tableau 23: délai de RDV pour CSE au niveau de l’hôpital des spécialités
(Donnés de l’hôpital des spécialités, situation d’Avril 2017)
Spécialité
Délai de RDV(en
semaines)
Neurologie 41
Urologie 33
Neurochirurgie 28
ORL 25
Cardiologie 17
Endocrinologie 13
Dermatologie 12
Néphrologie 12
Médecine interne 11
Ophtalmologie 11
Rhumatologie 9
Pneumologie 9
Médecine Physique 8
Gastroentérologie 8
Traumatologie 6
Chirurgie vasculaire 6
Chirurgie thoracique 5
Chirurgie viscérale 2
Réanimation 1
Chirurgie Cardio- vasculaire 1
Moyenne 13,00
Ecart Type 11
Annexe n°17 : Le délai de DRV d’hospitalisation
Tableau 24 : Répartition des bénéficiaires selon le délai de DRV d’hospitalisation
Délai de RDV d’hospitalisation effectif %
≤1 mois 64 31,7
] 1-3 mois] 8 4,0
] 3-5 mois] 13 6,4
] 5-7 mois] 1 0,5
] 7-9 mois] 3 1,5
] 9-11 mois] 1 0,5
] 11-12mois] 8 4,0
XVII
Annexe n°18: Le délai d’attente des bénéficiaires au niveau du BAF
Tableau 25: Le délai d’attente des bénéficiaires au niveau du BAF
(Taux de réponse : 71%)
Q: Délai d'attente Effectif %
<=30min 80 56
] 30-90] 58 40
] 90-180] 4 3
>180min 2 1
Annexe n°19 :Répartition des participants selon le mode d’admission
Figure 16: Répartition des participants selon le mode d’admission
Annexe n°20 :Respect de la fiche de liaison/allers-retours
Tableau 26 : Répartition des participants selon le respect de la fiche de liaison et l’aller-
retour entre le CHU et le CHR
Fiche de liaison Aller/retour
Etablissement
de référence Effectif
avec fiche
de liaison
sans fiche
de liaison
fait l'aller-
retour
n'a pas fait
l'aller-retour
CHP 28 26 2 9 19
CDP 7 7 0 0 7
CHR 28 20 8 8 20
Privé 29 - - 13 16
Total 92 53 10 30 61
Urgences41%
RDV59%
XVIII
Annexe n°21: Les raisons de l'aller-retour entre l'hôpital AlFarabi –Hôpital
des spécialités(CHU)
Tableau 27: Les raisons de l'aller-retour entre l'hôpital AlFarabi –Hôpital des spécialités
Les raisons de l'aller-retour entre l'hôpital
Al Farabi –Hôpital des spécialités(CHU)
Effectif des patients %
vous n'étiez pas au courant qu'il y a une filière de soin
à respecter
24 75,0
Vous étiez envoyé au CHU sans fiche de liaison 20 62,5
Bilan pour prise en charge 1 3,1
acte non accepté au niveau de l’hôpital des spécialités 1 3,1
Annexe n°22 : Recommandations des bénéficiaires pour améliorer l’accès
aux soins
Tableau 28: Recommandations des bénéficiaires pour améliorer l’accès aux soins
Recommandation Fréquence %
Gratuité des prestations 39
27,46
réduire le délai de RDV 18
12,68
assurer la disponibilité des prestations 13
9,15
faciliter les procédures BAF 12
8,45
PEC et relation avec le personnel 11
7,75
gratuité et disponibilité du Transport 9
6,34
simplifier la Filière de soin 8
5,63
réduire le délai d'attente 7
4,93
faciliter les démarches: Reçu/carte 6
4,23
information/orientation 5
3,52
éviter la Discrimination et assurer l'égalité 4
2,82
améliorer les conditions d'hôtellerie 3
2,11
conditions de pec de l'accompagnant 2
1,41
adapter la communication: La langue 2
1,41
remboursement des médicaments 2
1,41
Urgences: faciliter l'accès 1
0,70
XIX
Annexe n° 23: Offre de soin au niveau de la région de l’oriental
Tableau 29: l’offre de soin hospitalière au niveau de la région de l’oriental
province Nombre
des
hôpitaux
CLF Nombre
d'Habitant
Hop/100000
Hab
CLF/100000Hab
Nador 2 459 565426 0,35 81,18
Berkane 2 228 289137 0,69 78,86
Oujda 1 513 551767 0,18 92,97
Figuig 1 120 138325 0,72 86,75
Jerada 1 45 108727 0,92 41,39
Guercif 1 45 216717 0,46 20,76
Taourirt 1 44 233188 0,43 18,87
XX
Curriculum vitae
Identité
Nom et prénom : Mme Nawal OUAHBI
Email : [email protected]
Organisme employeur : Ministère de la santé
Nationalité : Marocaine
Diplômes :
Juillet 2010 Diplôme de deuxième cycle des études paramédicales,
section : enseignement paramédical
Juin 2003 Diplôme de premier cycle des études paramédicales, section :
infirmier en anesthésie réanimation
Juin 2000 Baccalauréat série Sciences Expérimentales (Taourirt)
Expérience professionnelle
2003-2008
Enseignante et membre du comité de pilotage du cycle qualité.
l’IFCS de Fès
2010-2014
Enseignante et membre de la cellule qualité et de l’unité
d’animation pédagogique et des stages. IFCS d’Oujda
2014 Coordinatrice de la section infirmier en anesthésie réanimation.
ISPITS d’Oujda
-Organisation et participation aux journées scientifiques de l’association
marocaine des infirmiers en anesthésie réanimation (ASMAR)
-Participation et communication aux congrès nationaux de la Société Marocaine
d’Anesthésie et de Réanimation (2003, 2004 et 2013)
-Participation et communication aux journées scientifiques de l’IFCS d’Oujda
(2011,2012 et 2013).
-Organisation et animation des conférences à l’ISPITS d’Oujda.
-Animation des formations continues au niveau de l’IFCS d’Oujda
Formations
2015-2017 : Formation de cycle de spécialisation en santé publique et en
management de la santé, filière management hospitalier. ENSP- Rabat.
2014 : Formations en : La régionalisation dans le secteur de la santé, Travail en
équipe dans le processus d’enseignement apprentissage, La recherche
documentaire sur internet, Approche par compétence, Actualités en anesthésie
locorégionale, Communication et techniques de présentation
2013 : Formations en « Evaluation de la douleur », l’anesthésie en obstétrique
2013 : Stage de formation à Anvers portant sur l’expérience des
instituts/université en rapport avec les modalités de formation et d’évaluation
2011 : Formation en leadership infirmier
2008– 2010 : Formation de deuxième cycle des études paramédicales. Section :
Enseignement paramédical. IFCS – Fès.
XXI
2000-2003 : Formation de premier cycle des études paramédicales. Section :
Infirmier en anesthésie réanimation. IFCS – Rabat.
Centre d’intérêt
Enseignement et gestion de projet
Langues :
Arabe : bonne connaissances orale et écrite
Français : bonne connaissances orale et écrite
Anglais : Lecture moyenne et expression orale débutant
Outil informatique
Maitrise des techniques du Word, PowerPoint, Excel, Internet.
Loisirs
Lecture – Dessin – Travail associative