les entorses de cheville 2019

SPÉCIAL KINÉSITHÉRAPIE

LES ENTORSES DE CHEVILLE

2019

PRISE EN CHARGE ET RTP 1.

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2 KINESPORT- 11LEADER

INTRODUCTION

Les atteintes micro et macro-traumatiques de la cheville sont fréquentes. Roos et al., en 2016, nous indiquaient que l’entorse externe de cheville était la ère pathologie sportive. La très grande majorité des sports sont concernés par cette problématique et notamment le basketball, le volley-ball et le football.

LES SUJETS

INTRODUCTION

A

VERS UN NOUVEAU MODÈLE DE PRISE EN CHARGE

B

QU’EN EST IL DU RTP ?

C

CONCLUSION ET OUVERTURE D

Dossier spécial réalisé par Yannis MADINI, Boris COHEN, Corialie DOBRAL et Pierre BLASIAK.

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Par ailleurs, dans une infographie récente, se basant sur l’étude de Pasapula et all. en 2015, Visery et Bruchard ont mis en avant un 16ème test (NHLP test) spécifique au spring ligament. (Neutral heel lateral push test: The first clinical examination of spring ligament integrity)

A la problématique du diagnostic s’ajoute celle de la qualité des recommandations pratiques du traitement en aigu des lésions ligamentaires de la cheville. En effet, Green et al. nous alarment à ce propos dans leur revue systématique publiée le 31 aout 2019 dans BMC Musculoskeletal Disorders. (speed meeting consultable sur le site Kinesport)

Ils concluent que :

- La qualité globale des guidelines sur l’entorse aigue latérale de cheville est médiocre et la plupart sont obsolètes.

- L'interprétation des preuves entre les groupes de développement des guidelines n'est clairement pas cohérente.

- Le manque de méthodologie cohérente est un obstacle à la mise en œuvre.

Les atteintes micro et macro-traumatiques de la cheville sont fréquentes. Roos et al., en 2016, nous indiquaient que l’entorse externe était la 1ère pathologie sportive. La très grande majorité des sports concernés par cette problématique sont le basketball, le volley-ball et le football.

Bahr et al., en 2017, ont mis en corrélation l’incidence et la sévérité des pathologies dans le football professionnel. On observe sur le graphique ci-contre une fréquence et une gravité intermédiaire pour l’entorse de cheville. De plus, il est admis qu’au moins un patient sur trois observera une récidive suite à un première épisode (Attenborough 2014 et Doherty 2016).

Dans la continuité du consortium international en 2016, Herzog and al. en juin 2019 précisent à nouveau que le taux de récidive et l’évolution vers l’instabilité chronique sont un enjeu majeur de prévention secondaire dans notre prise en charge.

Les entorses de la syndesmose, de la sous-talienne ou du médio-tarse sont encore mal diagnostiquées (Fort et al., 2017). C’est pour cette raison que Kinesport a développé une batterie de 15 tests cohérents, organisés, précis et rapides permettant un screening de la cheville (le Quick Scan).

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L’évolution actuelle de notre profession passe notamment par les preuves scientifiques. C’est dans ce contexte qu’il semble primordial de citer la revue systémique et méta-analyse de Doherty et al. paru en 2017 dans le BJSM sur le traitement et la prévention des entorses de cheville.

La qualité globale des guidelines sur l’entorse aigue

latérale de cheville est médiocre et la plupart sont

obsolètes.

Concernant les guidelines de chirurgie, en septembre 2019, une déclaration de consensus basée sur une revue de la littérature a établi des lignes directrices cliniques sur le traitement chirurgical de l’entorse externe chronique de cheville. Neuf sujets ont été abordés : indications chirurgicales, techniques chirurgicales, éventuels traitements des lésions intra-articulaires, stratégies de rééducation et évaluations. Ils recommandent notamment une prise en charge chirurgicale pour les patients avec instabilité chronique présentant des symptômes après 3 à 6 mois de traitement conservateur, sensibilité ligamentaire, drawer test ou talar tilt test positif et radiographie/IRM. Ils préconisent une mobilisation précoce (dorsiflexion notamment) et une mise en charge partielle avec attelle dès J+2. En cas de traitement ostéochondral associé (fiable et bon résultat clinique), la mise en charge sera relativement retardée.

RELATION VITESSE / COD

VERS UN NOUVEAU MODÈLE DE PRISE EN CHARGE ?

Ces données devraient influençer nos prises en charge des traumatismes de la cheville. Il nous parait donc intéressant de s’arrêter plus longuement sur l’article de Mc.Keon et al. paru en juin 2019 (A Perceptual Framework for Conservative Treatment and Rehabilitation of Ankle Sprains: An Evidence Based Paradigm Shift).

Le but de cet écrit clinique est de fournir un cadre théorique en intégrant les paradigmes émergents de la perception, la dynamique de l'acquisition des compétences, et le modèle bio-psycho-social de la fonction, du handicap et de la santé. Le concept clé développé en est l’interdépendance des cellules, des tissus, du corps, de la perception de soi et du « soi » en société.

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1. DIMINUTION DE LA DOULEUR

Ils développent 4 axes de prise en charge en fonction de ce modèle :

s deux premières semaines cependant plus de 33% us significative s’observe dans leLa diminution de douleur la plès un an, sans corrélation avec la gravité de l’entorse. La douleur des patients continuent de décrire des douleurs apr

les interactions sociales , les réponses au stress et même influence les patterns d'action volontaire et de réflexion(Melzack et al., 2013). Elle peut même expliquer la peur du mouvement, le phénomène d’évitement, la diminution de

alité de vie dans le cas des déclarée ainsi que la baisse de la qu-cacité personnelle et de la fonction autoffil'eabilités chroniques de cheville (McCann 2014 et Houston 2015). Par conséquent, ils recommandent toujours inst

d’appliquer le ICE : glaçage, compression, élévation du protocole POLICE.

devrait être utilisé pendant les activités un soutien externe de la chevillePendant la phase aiguë de la réadaptation, ing, orthèse). En effet, Doherty et al., en 2017, ont démontré que cette pratique de la vie quotidienne (ex : strapp

é jusqu’à un an ive. Ce soutien peut être appliqudéclarée et réduit le risque de récid-améliore la fonction autolésionnel.-maximum post

Bien que la littérature indique des résultats fonctionnels améliorés avec les AINS, des preuves suggèrent qu’ils intestinaux. -ter le risque de troubles gastrovent réduire l'intégrité de la cicatrisation ligamentaire et augmenpeu

: Remarques

plus intéressant d’utiliser des antalgiques ne stoppant pas la cascade qu’il est epensJones et al. (2015) -inflammatoire cellulaire. (ex : acétaminophène)

ions adaptées à chacune des pathologies du Quick Scan contentKinesport a développé un tableau des -

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Rétablir la perception de la cheville L’élimination complète de la charge n'est plus considérée comme la stratégie d'intervention la plus appropriée et a été remplacée par le concept de charge optimale (OL du protocole POLICE, Bleakley 2012). En effet, le mouvement précoce et progressif favorise une meilleure récupération post-lésionnelle (Doherty 2017 et Bleakley 2010). Combiné à une contention (orthèse ou strap), ce mouvement à charge optimale engendre un retour plus rapide au travail et au sport, réduit l’œdème à court terme et augmente la satisfaction du patient vis à vis du traitement comparativement à l’immobilisation.

L’objectif est de stimuler les afférences somato-sensorielles du pied et de la cheville via les récepteurs articulaires, cutanés et musculo-tendineux. En ce sens, de nombreuses études suggèrent que les mobilisations articulaires, le massage plantaire, l’étirement et le renforcement servent à affiner ces informations afférentes (inputs) dans un contexte de perturbation sensorielle.

Cette charge optimale, via le phénomène de mécano-transduction, est également bénéfique au déclenchement des mécanismes cellulaires et donc des propriétés mécaniques et chimiques des tissus (Khan, 2009).

2.RETOUR PROGRESSIF AU MOUVEMENT DOULEUR

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rer la perception globale de son corpsestauR -Une forte évidence a associé le travail d’équilibre et de coordination avec l’amélioration de la fonction auto

xercices sur une période de 4 à 12 e et la réduction des récidives. La plupart des programmes d’edéclaréciles (mouvement complexe, ffidimaines incluent progressivement des exercices des plus simples aux plus se

imprévisible, etc). Les mécanismes responsables restent peu clairs mais il semble que le facteur central est lié à globale et à la capacité de réintégrer la cheville et le pied dans des action -amélioration de la perceptionl’

caces (Wikstrom 2013, McKeon 2012).ffistratégies de mouvement e

ces améliorations jacents à-Depuis les travaux de Freeman et al. dans les années 60, les mécanismes sousexpliqués à travers le cadre théorique de la dynamique de l'acquisition des peuvent être mieux

compétences/taches.

a notion de surface instable introduite pour complexifier les tâches motrices (type plateau de L: uesqarmeRpuis, notamment à propos de son supposé aspect proprioceptif, grandement remis en question de Freeman) a été

action) et le manque d’intérêt -la notion de feedback (mécanisme lésionnel plus rapide que la boucle de rétrofonctionnel.

3.TRAVAIL DE COORDINATION

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4.TRAVAIL DE COORDINATION ET DYNAMIQUE D’APPRENTISSAGE DE COMPÉTENCES

De nombreux auteurs (Bernstein, Davids and coll et Newell) ont montré que l’apprentissage d’une compétence particulière est un process progressif et multidimensionnel qui se traduit par une intime relation entre la perception et l’action. La coordination est la marque d'un système dynamique axé sur des objectifs prédéterminés, régi par des contraintes internes et externes. Elles incluent : la santé de l'individu, la complexité de la tâche exécutée et la prévisibilité des signaux sensoriels de l’environnement. La coordination du corps change en fonction de cela.

Ce processus est caractérisé par la capacité de faire la distinction entre les sources pertinentes et non pertinentes d'informations sensorielles.

De nombreux efforts sont déployés pour explorer les moyens d’atteindre systématiquement un objectif de mouvement. Par conséquent, il est important que l'apprenant perçoive clairement l'objectif du mouvement et qu’il puisse reconnaître le succès ou non de celui-ci (Wikstrom 2013, McKeon 2012). Au fur et à mesure que les erreurs de performances diminuent, la complexité et l'imprévisibilité des contraintes liées à la tâche et à l'environnement peuvent être renforcées. En effet, Newell, Williams et Grant ont démontré que la charge cognitive diminue simultanément car les changements de perception sont d’avantage associés aux changements prévus dans l'action (anticipation).

Remarque: En accord avec la revue systématique de Lankhorst et al. (2012), nous recommandons d’utiliser des focus externes lors de nos exercices de réhabilitation. Ceci permettrait de libérer l’aire motrice primaire et donc d’utiliser des processus inconscients ou automatiques facilitant l'apprentissage moteur plus efficacement. (Willson and al., 2006)

Enfin, il est recommandé de parler avec les patients à propos des perceptions de leur propre efficacité (self efficacy), leur activité spécifique (sport) et objectifs de participation.

Remarque: Nous pouvons faire un parallèle avec le dossier récent de Kinesport sur les changements de direction (COD). En effet l’étude de Dos Santos et al. en 2019 a montré une très grande relation entre le « cutting movement assessment index » (donc perception auto-déclarée) et le pic d’abduction du genou lors d’un COD (tâche motrice complexe).

Un modèle (Figure 1) est fourni pour permettre aux patients de savoir où ils se trouvent dans leur propre processus de ré-acquisition des compétences et comment ils peuvent être amenés à manipuler les contraintes environnementales et de tâches/compétences.

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Les questions quant au travail de coordination se concentrent sur le dosage. Pendant combien de temps le patient doit-il effectuer le programme ? A quelle fréquence ? Combien d’exercices différents ? Même si la littérature ne rapporte pas de réponse claire sur ce qui est le plus bénéfique, il semble que plus longtemps le patient participe au programme progressif de coordination, plus robustes sont les réponses adaptatives.

Remarque : La ré-acquisition de compétences consiste donc à optimiser la relation entre perception et action dans un système affecté par une blessure ou une maladie. En ce sens, l’utilisation de lunettes stroboscopiques et de la neuroscience (imagerie motrice, réalité virtuelle, etc) est un complément intéressant en plus de nos rééducations « classiques ».

Les auteurs ont donc mis en corrélation les différents niveaux d’interdépendance et les moyens pour les impacter

Pour conclure sur cette partie, l’invalidité lié à l’instabilité chronique de cheville découlent peut-être de la perception sociétale qu’il s’agit « juste d’une entorse de cheville ». Cette pathologie étant considérée à tort comme inoffensive engendre l’idée d’une reprise rapide. Toutes les strates du modèle sont liées dans les deux sens. Au fur et à mesure que nous progressons dans la planification de notre réadaptation, les perceptions personnelles et sociales sur l’entorse de cheville sont susceptibles de nécessiter une intervention.

Le modèle d’interdépendance-perceptuelle intègre les données bio-psycho-social, perceptuel de la douleur, le « body self neuromatrix », la dynamique de l'acquisition des compétences et semble être un nouveau paradigme de réadaptation.

Il est temps que les stratégies de rééducation des entorses de cheville évoluent mais qu’en est-il du Return To Play ?

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QU’EN EST-IL DU RETURN TO PLAY Dans cette partie, nous allons revenir sur trois publications récentes de forte validité scientifique afin de dresser un bilan actuel sur le RTP des entorses de la cheville.

en ubliéep . etUne revue systématique de la littérature, écrite par Saed A. Al Bimani et al) 1octobre 2018 dans le journal The Physician and Sportsmedicine. Cette publication parle des facteurs influençants le return to play suite au traitement conservateur de l’entorse de cheville.

Onze essais contrôlés randomisés (RCT) de qualité modérée à bonne et trois études observationnelles prospectives de qualité modérée ont été inclus dans cette revue systématique (soit 14 articles au total).

Les RCT inclus ont fourni des données sur 897 patients présentant une entorse aigüe avec un suivi variant entre 4 jours et 23 mois. Ils ont également montré une grande variété de méthodes de traitement.

Les études prospectives ont montré que le temps nécessaire pour RTP n'était pas influencé par le fait que l’entorse soit un premier épisode ou une récidive.

Les facteurs d'influence potentiels identifiés à partir des articles inclus ont été classés en cinq domaines :

1) Evaluation clinique : quatre mesures identifiées

- l'intensité de la douleur : Seule facteur clinique prédictif du délai de RTP

- l'œdème

- l'amplitude de mouvement

- la puissance musculaire

D’autres tests cliniques fiables sont cités : le test de fente en dorsiflexion, le « star excursion balance test », le « Agility T test » et le test du saut de Sargent/vertical.

Remarques : La notion d’évaluation clinique de l’amplitude du mouvement (ROM) nous permet d’ouvrir une parenthèse sur une étude de cohorte très récente (avril 2019) faisant état de la fiabilité et de la validité d'un nouveau dispositif de mesure de la ROM en appui sur la cheville (donc plus fonctionnel).

abilité du test en flexion dorsale et inversion est bonne, celle en Leurs résultats montrent que la fiexion plantaire excellente mais celle en éversion est passable. fl

Abassi et al. suggèrent une diminution significative de l’amplitude en flexion plantaire (≈8,5°), flexion dorsale (≈5,2°) et inversion (≈4,8°) mais pas en éversion du côté de la cheville lésée par rapport à la cheville saine chez ces athlètes en fin de phase de rééducation.

ine

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I 2) Evaluation fonctionnelle :

Wilson et Gansneder ont décrit un ensemble de mesure comprenant : une marche de 40 mètres, une course de 40 mètres, un parcours de course spécifique (formant une figure en 8), un saut simple, un saut croisé et un saut d’une marche. Ils ont également inclus la capacité athlétique autodéclarée mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA). Tandis que d'autres études examinaient la fonction globale, mais aussi de la fonction physique par questionnaire (SF36 health survey).

Toutes ces mesures se sont révélées être des facteurs prédictifs du délais de RTP.

Remarques :

- Autres tests fonctionnels : triple lateral hop test ; triple forward hop test

- Autres questionnaires auto-rapportés sur la cheville : The Foot and Ankle Disability Index, The Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Lower Extremity Function Score, The Sports Ankle Rating System.

- Il existe aussi des lacunes importantes à investiguer comme par exemple la qualité du mouvement. C’est aussi ce que nous essayons d’analyser à travers le screening biomécanique de la méthodologie 11Leader.

3) Méthodes de traitement :

lls ont étudié diverses méthodes de traitement conservateur, telles que le traitement fonctionnel, l’immobilisation, les bas de compression, la mobilisation articulaire, la thérapie par l’exercice (Nintendo Wii FitTM), le wobble board (planche d’instabilité en bois), le HVPC (highvoltage pulsed current), le JSFB (Jump Stretch Flex Band) et l’acide hyaluronique (HA).

- Le traitement fonctionnel => résultats supérieurs aux autres types de traitements

- Temps de RTP plus courts avec traitement fonctionnel et mobilisation précoce

- Évaluer l’instabilité clinique de l’articulation est très important pour définir la gravité de la blessure

=> utilisation du « Talar Tilt Test », du « Anterior Draw Test », ou de radiographies de contraintes.

- Délai RTP significativement plus court dans le groupe bas de compression vs compression placebo (Attention, une seule étude de qualité à l’appui, les autres étant peu probantes)

- L’acide hyaluronique : amélioration significative de toutes les mesures, y compris le délai de RTP mais prudence car résultats tirés d'une seule étude.

4) Médicaments :

Deux études investiguant les effets des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur le délai de RTP : Duncan et Farr : le groupe traité au diclofénac a repris ses activités sportives plus tôt mais différence non significative. L'autre étude de Mendell et al. n'a révélé aucune différence statistique

Aucun lien significatif entre l’utilisation des AINS et le temps nécessaire au RTP.

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5) Antécédents de lésion :

Les antécédents sont considérés comme un facteur de risque pour de nombreuses blessures dont l’entorse de cheville (McKay 2001, Swenson 2009). L'âge, l'indice de masse corporelle, l'état de santé, le sexe, le sport sont des facteurs de confusion potentiels qui pourraient avoir influençé les résultats.

La plupart des études de cette revue ne fournissaient pas de définition et de critères clairs du RTP (retour au sport, le retour à la participation, capacité de jouer au sport, possibilité de reprendre le sport…). Cela a toujours créé de la confusion quant à l’évaluation et la prise de décision du RTP de l’athlète. Et pourtant, depuis 2002, un groupe d'experts avait déjà formulé une déclaration de consensus. (Herring SA, Bergfeld JA, Boyd J, et al. The team physician and return-to-play issues: A consensus statement. Med Sci Sports Exerc 2002;34:1212-4.) Les entraîneurs, les kinésithérapeutes ou les patients eux-mêmes ont pris subjectivement la plupart des décisions pour le RTP (donc absence de critères objectifs). C’est peut-être pour cette raison que des patients développent des complications à long terme (des douleurs chronique, des gonflements, des amplitudes restreintes, des lésions chondrales, des instabilités articulaires ou des rechutes). Cet article suggère que les mesures de la fonction globale, le SF36, l’évaluation de la marche avec les scores d’activité en charge et la capacité athlétique auto-déclarée sont de puissants prédicteurs du délai de RTP.

Les auteurs concluent : Résultats généralisables avec prudence en raison de l'hétérogénéité des études et de l'impossibilité de définir et d'énumérer clairement les critères de sécurité du RTP

Aucun consensus quant au délai optimal du RTP actuellement

s en février 2019 dan epublié., Une revue systématique et une synthèse narrative par Tassignon et al2) Sports Medecine, a eu pour objectif d’identifier les études prospectives utilisant un process de prise de décision de retour au sport (RTS) basé sur des critères. Les patients devaient être atteint d’une entorse externe sans fracture de cheville, entorse de syndesmose, entorse interne, instabilité chronique ou complexité associés.Sur les 948 études identifiées, aucune n’a pu être incluse dans la revue systématique (pas de prise de décision sur critères).

Une étude non incluse car non prospective a appliqué des critères acceptables pour le RTS:

- Limb symetry index : > 80% sur triple forward hop for distance test et triple lateral hop for distance test

- Absence de douleur et pas de perte fonctionnelle sur une échelle 10.

La revue systématique n’étant pas possible, les auteurs ont fait une synthèse narrative de la littérature. Ils nous présentent ce schéma résumant la complexité des critères du RTP

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Nous allons maintenant revenir de façon synthétique sur l’ensemble de ces critères (points clefs) :

- Le critère de temps ne devrait pas être inclus comme une variable du cadre de décision de RTS.

- Les facteurs pronostics de la récidive sont :

- Intrinsèques : ROM en flexion dorsale réduite ; diminution de la proprioception, de l’équilibre postural statique et dynamique, faible contrôle neuro-musculaire et technique de cours ; faible force musculaire de cheville ; endurance cardio respiratoire réduite ; temps de réaction du court fibulaire réduit.

- Extrinsèques : type de sport (Ex : Basketball, volleyball +++) ; position du joueur (Ex : centre au basket) ; exposition du joueur, se réceptionner après un saut ; marcher sur le pied d’un adversaire ; surface de jeu.

Un parallèle peut aussi être fait entre déficit de force des extenseurs de hanche et risque d’entorse de cheville (De Ridder et al., 2016)

Remarque :

Une étude de Wisthoff, Matheny et al. pré-publiée en juin 2017 sous forme de résumé dans le Journal of Athletic Training puis publiée de façon complète en septembre 2019 dans le Journal of sport rehabilitation a évalué les déficits de force par un appareil d’isocinétisme chez 165 athlètes issus de multiples sports.

- Les athlètes avec instabilité mécanique de cheville (laxité antérieure et en inversion/eversion) ont significativement moins de force en éversion en concentrique 120°/s par rapport à leur cheville saine.

- Chez ce même groupe d’athlètes, la force en concentrique 30°/s en flexion plantaire sur leur cheville pathologique est également significativement inférieure.

(Fait intéressant, ils ont évalué l’instabilité fonctionnelle de cheville (FAI) par le questionnaire score CAIT (Cumberland Ankle Instability Tool) qui présente une sensible à 96,6% et spécificité à 86,8%.)

Ces données rejoignent les résultats de l’article de Andreia et al. (2017). Un parallèle peut aussi être fait entre déficit de force des extenseurs de hanche et risque d’entorse de cheville (De Ridder et al., 2016)

40% des personnes qui ont un premier épisode d’entorse externe vont développer une instabilité chronique de cheville dans la première année. Les facteurs prédictifs sont : - Incapacité à réaliser une tâche de saut réception (Drop landing ou saut vertical) dans les 15 jours post première entorse externe de cheville - Equilibre postural perturbé - Cinématique du membre inférieur perturbé - Laxité de la cheville après 8 semaines - Faible perception des activités de la vie quotidienne

Les auteurs relatent qu’il n’y a aucune donnée sur le temps exact de cicatrisation ligamentaire et sur la réduction de laxité. L’amélioration de la stabilité mécanique (6 semaines à 3 mois) ne coincide pas avec la fin de la phase de remodelage, ni au temps de RTS supposé de 10 à 12 jours Test cliniques et PROMS : Application du 2019 Consensus Statement and Recommandations of the International Ankle Consortium sur les notions de - Douleur : Numeric Pain rating Scale, Ankle Disability Index - Swelling : Figure of 8 - ROM : Weight Bearing Lunge Test, goniomètre, dynamomètre - Force musculaire (Dynamomètre manuel) - PROMs (Foot and Ankle DIsability Index, Foot and Ankle Ability Mesure)

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Le te en partenariat avec Yann Une infographie récen : RmqMeur et Kinesport décrit bien cette notion de continuum lors du RTP

Perturbations du contrôle neuromoteur :

Des déficits lors des tests d’équilibre posturaux statiques (ex : Balance error scoring, foot lift test) et dynamiques (Star excursion balance test) ainsi que les tests de sauts ont été constatés. Ces déficits peuvent être bilatéraux et présents jusqu’à 6mois après une entorse externe aïgue et dans le cadre d’une instabilité chronique de cheville. Les auteurs parlent de la nécessité d’une analyse quantitative et qualitative des tâches génériques (Marche, saut...), simple (Appui unipodal), et spécifiques au sport (agilité, vitesse)

Remarques :

Il apparait indisepensable de prendre en compte la fatigue aigüe comme contrainte et extra-critère dans le test de performance. Concernant les facteurs psychologiques et psychos sociaux, l’utilisation des questionnaires Injury-Psychosocial readiness to RTS (I-PRRS) ; Trait Sport Confidence Inventory (TSCI) ; State Sport Confidence Inventory (SSCI) sont utilisés. Enfin, il subiste les variables modifiables de décision. Ainsi, la qualité de communication et le consensus entre les parties prenantes , stress , sommeil , statut socio-économique de l’athlète , support social autour de l’athlète (famille, amis), risque de blessures à un partenaire ou adversaire , charge financière à moyen et long terme sont autant de paramètres à lier à la démarche.

Enfin, voici le schéma suggéré par les auteurs concernant le continuum du RTS :

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, m, Muelle et Spencer Caia dernière étude de notre dossier cheville, écrite par WikstroL3) publiée en mai 2019 dans le journal Journal of Sport Rehabilitation par le groupe Humans Kinetics est une revue systématique des opinions d’experts.

Parmi les 11 articles inclus, 8 domaines différents ont été identifiés (Tableau 2 ci-dessous) :

On note les items suivant :

- Consensus sur la nécessité d'évaluer les mouvements spécifiques au sport (n=10, 90,9%)

- Accord partiel conclu sur l'utilisation du Hop test (n=6, 54,5%), mais il y avait peu d'uniformité sur quel hop test utiliser. Seuls deux articles fournissaient un seuil (performance de la jambe blessée ≥80% de la jambe non blessée) à partir duquel une décision objective pouvait être prise pour le RTS.

- Accord partiel conclu sur la nécessité d'évaluer l'équilibre statique (n=7, 63,6%). L'utilisation d'un test d'équilibre monopodal a été le plus recommandé (n=4, 36,4%). Bien que certains seuils d’objectifs aient été fournis, aucune uniformité n'a été observée entre les documents inclus.

Un total de 6 études (54,5%, accord partiel) a recommandé la douleur et l’œdème comme domaines qui devraient être testés lors d'une évaluation de RTS des athlètes. Six études examinées (54,5%, accord partiel) recommandaient également que les évaluations subjectives (les résultats déclarés par les patients), le ROM et la force soient également évalués pour déterminer le RTS. Toutefois, il n'y avait pas d'uniformité entre les tests recommandés ni entre les seuils inclus. Enfin, une minorité d'articles ont recommandé l'équilibre dynamique (n=5, 45,5 %) et la course (n=4, 36,4%) comme domaines à évaluer. Dans les documents recommandant l'équilibre dynamique, tous ont préconisé l'utilisation du SEBT test. Il n'y avait pas de cohérence entre les seuils pour ces domaines.

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CONCLUSION ET OUVERTURE

Les entorses de cheville sont très fréquentes et la très grande majorité des sports sont concernés par cette problématique. Les atteintes de la syndesmose, du carrefour postérieur, de la sous-talienne ou du médio-tarse sont encore mal diagnostiquées. La qualité globale des recommandations existantes sur l’entorse aigue latérale de cheville est médiocre et la plupart des guidelines sont obsolètes.

L’intégration de données scientifiquement validées dans nos pratiques respectives est un impératif. De nouveau modèle de prise en charge rééducative tel que le modèle d’interdépendance-perceptuel peut nous permettre de mieux appréhender nos sportifs blessés à la cheville. Ce modèle intègre notamment des données bio-psycho-social, perceptuel de la douleur, le « body self neuromatrix » et la dynamique de l'acquisition des compétences.

De nouvelles techniques comme la réalité virtuelle ou l’EPI (Electrolyse per-cutanée intra-tissulaire) pourraient aussi nous aider dans nos traitements conservateurs.

Le return to play (RTP) est un sujet complexe faisant l’objet de nombreux débats. Les 3 études récentes de haut niveau scientifique que nous avons développées dans ce dossier permettent de dresser un bilan actuel et non définitif du RTP. L’objectif est d’accompagner nos sportifs blessés vers une reprise sécuritaire afin d’éviter les récidives et donc l’instabilité chronique de cheville.

Le consensus général souligné par la revue systématique de littérature de Doherty et al (2016) stipule que le traitement conservateur devrait toujours être tenté avant l'intervention chirurgicale. Cependant, chez les patients présentant des symptômes persistants d’instabilité chronique (mécanique notamment), une opération par réparation anatomique des ligaments ou par reconstruction non anatomique peut être envisagée.

Bien que des solutions médicales et chirurgicales existent et se développent (visco-supplémentation, la mosaicoplastie, les plots de cartilage, les prothèses, etc), la problématique des atteintes ostéochondrales et arthropathiques suites au traumatisme de chevilles reste compliquée.

Il nous reste également tant à apprendre et à découvrir dans le domaine de la génétique. Dans son dossier spécial génomique de la performance, le Pr. Dine nous explique le lien entre les polymorphismes et les pathologies musculo-tendineuses. De plus, une speedmeeting Kinesport issu de l’article de Andrew K. Roos et al. (2017) fait la corrélation entre le SNPs (single nucleotide polymorphisms) rs80351309 sur le chromosome 4 et le rs6083471 sur le chromosome 20 avec les lésions du ligament collatéral médial du genou.

Enfin, une infographie récente sur l’article de La Montagna et al. (Aout 2019) montrent que l’analyse combinée de 5 gènes est un modèle prédictif corrélé avec le nombre de blessure. Dans l’article original les auteurs nous expliquent que le COL5A1 (chaîne de collagène de type V Alpha 1), notamment présent dans les ligaments, joue un rôle fondamental dans la régulation de l'assemblage des fibres de collagène fonctionnelles.

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1. Mackenzie M. Herzog, Zachary Y. Kerr, Stephen W. Marshall, and Erik A. Wikstrom (2019) Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. Journal of Athletic Training: June 2019, Vol. 54, No. 6, pp. 603-610. https://doi.org/10.4085/1062-6050-447-17

2. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review ; Green et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2019) 20:394 https://doi.org/10.1186/s12891-019-2750-6

3. A Perceptual Framework for Conservative Treatment and Rehabilitation of Ankle Sprains: An Evidence Based Paradigm Shift. Patrick O. McKeon, Luke Donovan ; Journal of Athletic Training 2019;54(6):628–638 doi: 10.4085/1062-6050-474-17

4. Abassi, M., Bleakley, C., Whiteley, R., Athletes at late stage rehabilitation have persisting deficits in plantar- and dorsiflexion, and inversion (but not eversion) after ankle sprain, Physical Therapy in Sports (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2019.04.015.

5. Ankle Strength Deficits in a Cohort of Collegiate Athletes with Chronic Ankle Instability by Wisthoff B et al. Journal of Sport Rehabilitation ; https://doi.org/10.1123/jsr.2018-0092

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