les enjeux de la loi 4 sur la pratique des sages-femmes

LES ENJEUX DE LA LOI 4SUR LA PRATIQUE DES SAGES-FEMMESDANS LE CADRE DES PROJETS-PILOTES

618-057:304(714)Des 1993

Avril 1993

1999-09-0132

1. LA LOI 4 : . Historique

. Les modalités d'application

2. LA SAGE-FEMME : . Son rôle, son approche

. Sa situation au Québec et au niveauinternational

. Sélection pour les projets-pilotes

3. LA FORMATION DES SAGES-FEMMES

4. LES MAISONS DE NAISSANCE

5. LES ENJEUX DE LA LOI 4

6. TABLEAUX

Produit par Marie-Claude Desjardins et Jacques FalquetAvril 1993

LA LOI 4

Le 22 juin 1990, l'Assemblée nationale duQuébec adoptait à l'unanimité la Loi sur lapratique des sages femmes dans le cadrede projets-pilotes (Loi 4).

Historique

Dès 1981, la reconnaissance des sages-femmes est largement réclamée lors descol loques "Accoucher ou se fairea c c o u c h e r " . En 1983, un comitéinterministériel est chargé d'étudier cettep o s s i b i l i t é . En 1986, le comitérecommande de légaliser la profession,mais le Parti Québécois perd le pouvoiravant de pouvoir le faire.

En 1987, un comi té de t r a v a i l dugouvernement libéral recommande ànouveau la légalisation. En 1988, leConseil des Affaires sociales proposel'idée des projets-pilotes. En juin 1989,madame Lavoie-Roux dépose le projet delo i 156, qu i va d a n s ce sens.Malheureusement, le Gouvernementdéclenche des élections avant de l'adopter.

La Loi 4 reprend les grandes lignes duprojet 156, à la lumière des mémoiressoumis en commission parlementaire.Lors de cette consultation, quatorze (14)organismes ont appuyé le projet : les huit( 8 ) à s'y opposer sont tous desassociations médicales.

En 1973, comme l'a rappelé monsieurMarc-Yvan Côté en présentant la Loi 4, leQuébec s 'é ta i t f ixé c inq buts enpérinatalité. Le premier de ces buts -réduire la mortalité et la maladie chez lesmères et les bébés - a été atteint. Mais onplafonne par rapport aux quatre autres :prévenir les naissances prématurées et lespetits poids à la naissance ; améliorer lesservices aux clientèles spéciales (jeunes,défavorisés, régions éloignées) ; diminuerles interventions obstétricales ; humaniserles soins.

Devant ces lacunes, il v a l a i t la peined'expérimenter des solutions qui donnentd'excellents résultats à l'étranger. Deplus, il était important de respecter laliberté de choix des québécoises. Enfin, ilétait souhaitable de reconnaître unep ra t i que qui se d é v e l o p p a i t sansencadrement au Québec.

La Loi 4

La Loi 4 autorise donc la pratique dessages-femmes à l'intérieur de projets-pilotes, afin de vérifier si cette pratiquepermet d'améliorer la situation et afin desavoir dans quelles conditions elle est laplus efficace. La loi traite de cinq grandspoints: les projets-pilotes, le conseil multi-disciplinaire, le comité d'admission, leconseil d'évaluation et le rapport final.

Les projets-pilotes

La loi autorise la création de huit projets-pilotes, qui relèvent soit d'un centrehospitalier (C.H.), soit d'un CLSC. Laclientèle est limitée aux femmes dont l'étatne p ré sen te pas de r i s q u e . Lesaccouchements ont lieu à l'hôpital ou dansune maison de naissance. Les projetsdoivent donner une autonomie suffisanteaux sages femmes, ils doivent assurer lacontinuité des soins et ils doivent garantirla sécurité des clientes.

Le conseil multi-disciplinaire

Dans chaque projet, un conseil multi-disciplinaire définit les règles de pratiquedes sages-femmes, contrôle cette pratiqueet étudie toute plainte qui s'y rapporte.

Le conseil est composé de trois sages-femmes, deux médecins, une infirmière etune usagère. La présidente et la vice-présidente du conseil sont des sages-femmes. Les centres hospitaliers (C.H.)participants peuvent toutefois remplacer leconseil d'évaluation par un conseil des

Source : Naissance-Renaissance, avril 1993

médecins, chirurgiens et dentistes élargi,où siègent des sages-femmes.

Le comité d'admission à la pratiquesage-femme

Les sages-femmes sont choisies par lecomité d'admission, qui fixe leurs normesde compétence et les critères de sélectionde la clientèle. Le comité d'admissioncomprend huit (8) personnes: trois (3)sages-femmes, une (1) infirmière enpérinatalité, un obstétricien-gynécologue,un (1) représentant des collèges, un (1)représentant des universités et une (1)usagère.

Le conseil d'évaluation

L'expérience est supervisée par le conseild'évaluation. C'est celui-ci qui choisit lesprojets, qui détermine comment on lesévalue et qui reçoit les rapports annuelsprésentés par les centre hospitaliers et lesCLSC participants.

C'est ce conseil qui recommandera enbout de ligne si l'on devrait légaliser lapratique des sages-femmes et comment ondevrait le faire. Il est composé de onze(11) membres: deux (2) sages-femmes, un(1) médecin, une (1) infirmière, deux (2)usagères, un (1) représentant deshôpitaux, un ( 1 ) représentant des CLSCet trois (3) personnes choisies par leministre de la Santé et des Servicessociaux, le ministre responsable desp r o f e s s i o n s e t l e m i n i s t r e del'Enseignement supérieur. Le conseil doitcompter au moins trois (3) médecins.

Le rapport final

Enfin, six mois avant l'expiration de la loi,le ministre de la Santé et des Servicessociaux et le m i n i s t r e c h a r g é desprofessions présenteront un rapport sur lesprojets-pilotes et soumet t ron t leursrecommandations sur la reconnaissancepermanente des sages-femmes. La loiexpire six ans après l'entrée en vigueur dupremier règlement sur la compétence et laformation des sages-femmes. Commecelui-ci est a p p l i q u é depuis le 23septembre 1992. les projets-pilotes setermineront le 23 septembre 1998.

En résumé, pour assurer la sécurité desusagères, la Loi 4 garantit la compétencedes sages-femmes participantes, elleimpose des protocoles d'entente avec lesservices médicaux et elle exclut les clientesà risques. De plus , elle crée desmécanismes de surveillance et d'évaluationpe rmanen te s où tous les groupesconcernés sont représentés.


LA SAGE-FEMME

Depuis l 'adoption de la Loi 4 sur J3pratique des sages-femmes dans le cadrede projets-pilotes, en juin 1990, beaucoupde gens se posent des questions sur letravai l des sages-femmes, sur leurformation et sur leur compétence auQuébec.

Même si les sages-femmes exercent ledeuxième plus vieux métier du monde,comme elles se plaisent à le dire, on lesconnaît très mal en Amérique du Nord.Depuis le milieu du siècle dernier, en effet,elles y ont été graduellement supplantéespar les médecins. Au Québec, lesdernières sages-femmes agréées ont cesséde pratiquer autour de 1960. Pourtant, ontrouve des sages-femmes dans presquetous les pays du monde. Leur pratiqueest reconnue par l'Organisationm o n d i a l e de la santé et par laFédérat ion i n t e r n a t i o n a l e desgynécologues-obstétriciens.

Par définition, la sage-femme est laspécialiste de la reproduction normale chezla femme. Son t ravai l englobe laplanification familiale, le su iv i degrossesse, l'accouchement et les soins aunouveau-né et au nourrisson. C'est uneprofessionnelle autonome qui prévient etdépiste les problèmes de santé chez lamère et le nouveau-né ; en cas de besoin,elle consulte le médecin ou lui réfère sacliente. Elle est formée pour réagir auxurgences.

L'approche particulière de la sage-femmerepose sur deux grands principes :

- Le premier, c'est la normalité. Lagrossesse, l'accouchement, la naissancesont des processus normaux, et non desmaladies ou des catastrophes potentielles.On essaie d'en faciliter le déroulementharmonieux avec le moins d'interventionspossible.

- Le second, c'est la continuité. Une mêmepersonne suit la famille, de la conceptionaux relevailles. Cette personne connaît lasituation de ses clientes, leur état de santé,leur personnalité. Par conséquent, elle esttrès bien placée pour détecter lesproblèmes et les régler rapidement.

La formation de la sage-femme inclut desnotions de santé publique, de gynécologie,d'obstétrique, de pédiatrie et de travailsocial. En général, le cours dure trois (3)ans e t débouche sur un d i p l ô m euniversitaire de premier cycle. À la fin ducours, l'étudiante a suivi une soixantainede femmes du début de la grossessejusqu'après l'accouchement et elle a étéconfrontée à toutes les complicationspossibles. (Par comparaison, en cinq ansd'études, les médecins de famille suiventun seul stage en gynécologie-obstétrique,qui dure huit semaines en moyenne).

La sage-femme exerce son métier en vertud'un permis décerné au terme d 'unprogramme d'études obligatoire. Sapratique est réglementée par une loispéciale, d i f f é r en t e de ce l les quis 'appl iquent aux médecins et auxinfirmières. La sage-femme doit êtremembre en règle de sa corporationprofessionnelle et respecter diversesobligations: recyclage régulier, applicationd'un code de déontologie, etc...

En Europe , les s ages - f emmes ontgraduellement abandonné le travailautonome pour la stabilité financière descliniques et des hôpitaux. Depuis unequinzaine d'années, toutefois, on constateque le milieu hospitalier trahit les principesde normalité et de continuité. Plusieursvoix réclament le retour à une pratiqueplus authentique. On cite en exemple laHollande où le tiers des accouchements sefont à la maison. Aux États-Unis, onassiste à une évolution semblable ;interdite dans certains états et subordonnéeaux médecins dans d'autres, la profession


s'est renouvelée sous l'impulsion des"lay-midwives" , sages-femmes noninfirmières, parfois autodidactes, quitravaillent à domicile et en maison denaissance.

Au Québec, la Corporation des médecinsn'émet plus de permis aux sages-femmesdepuis les années 40, même si elle en atoujours le pouvoir. La profession desage-femme s'est développée dans unedemi-clandestinité, en s'inspirant dumodèle hollandais, des "lay-midwives"américaines et des "radical midwives"br i tanniques . Les sages- femmespratiquantes se sont formées en travaillantcomme apprenties et en faisant des stagesà l'étranger. À côté d'elles, on trouveaussi des sages-femmes diplômées quiattendent la légalisation de leur professionpour pratiquer ; la plupart ont fait leursétudes à l'extérieur du Canada.

Pour le bon fonctionnement des projets-pilotes, on devait s'assurer que les sages-femmes participantes possèdent desqualifications uniformes et suffisantes. Lecomité d'admission créé par la Loi 4 adonc formulé le Règlement sur les critèresgénéraux de compétence et de formation etchargé le Centre d'évaluation des sciencesde la santé de l'Université Laval de vérifierla compétence théorique et clinique dessages-femmes.

En vertu du règlement, la sage-femme doita v o i r u n e fo rmat ion co l lég ia le ,universitaire ou équivalente dans troisdomaines:

1. Matières de bases (anatomic, diététique,bactériologie, biochimie, etc. )

2. Notions spécifiques (obstétrique,gynécologie, néonatalogie. etc. )

3. Techniques de soins (chirurgie,obstétrique, interventions d'urgence,etc.)

Malgré sa rigueur apparente, ce processusrepose uniquement sur des critèresscolaires. Pour être admis, il suffitd ' avo i r acquis les connaissancesénumérées dans le règlement; pas besoind'avoir reçu une formation de sage-femme, ni de posséder une expériencerécente de sage-femme au Québec. LeComité a même essayé d'exclure lessages-femmes autodidactes, tout enacceptant des infirmières et des médecins.De plus, il rejette toute expérience de sage-femme acquise au Québec.

Dans ces conditions, on se demande si lapratique expérimentée dans les projets-pilotes sera bien celle des sages-femmes,et celle des sages-femmes québécoises.


LA FORMATION DES SAGES-FEMMES

Dans le débat entourant la Loi 4 sur lapratique des sages-femmes dans le cadrede projets-pilotes, on pose beaucoup dequestions sur la formation des sages-femmes. Comme elles feront un travailjusqu'ici réservé aux médecins, on sedemande si elles sont aussi bien préparéesqu'eux pour soigner les femmes encouche.

Partout dans le monde, la sage-femme estformée pour intervenir en première ligne.On peut la consulter directement pour toutce qui entoure l'arrivée des enfants dans lafamille : fertilité et contraception, coursprénataux, grossesse, accouchement,soins au bébé, adaptation au rôle deparent. Elle s'occupe des cas normaux etfait appel au spécialiste en cas deproblème.

Pour apprécier la compétence de la sage-femme, on peut prendre comme point deréférence la fo rmat ion d 'un autreintervenant de première ligne, le médecinde famille. Nous proposons ici decomparer le programme de médecinefamiliale de l'université McGill et deuxformations de sage-femme : les étudesdispensées en Hollande et le pland'apprentissage élaboré par l'Allianceq u é b é c o i s e d e s sages-femmespraticiennes.

Université McGHl

À l 'université McGill , le cours demédecine comprend 20 mois de formationde base et 20 mois d'externat, étalés surquatre ans. Les critères d'admission sontle D.E.C. en sciences de la santé ou desétudes universitaires équivalentes. Leprogramme apprend à l'étudiant à dépisteret traiter tous les problèmes de santé et àsuivre la grossesse et l'accouchement. Lathéorie se divise en trois volets : lesm a t i è r e s d e b a s e ( a n a t o m i c ,pharmacologie, microbiologie, etc.) ; lapathologie et la pratique de la médecine.

sur 1 484 heures de cours, 28 sontconsacrées à la reproduction.

L'externat est une série de stages dans lesdiverses spécialités médicales (chirurgie,psychiatrie, etc.). Les 12 stagesobligatoires et les 6 optionnels occupent106 semaines . En gynécologie-obstétrique, le stage obligatoire est de 10semaines: en pédiatrie, de 8 semaines.Ces stages sont complétés par desséminaires intensifs. Ils se déroulent àl'hôpital (maternité, salle d'accouchement,pouponnière, bloc obstétrical) et enclinique. On se fie à l'achalandage desétablissements pour que l'étudiant sefamiliarise avec la majorité des situationspossibles.

Hollande

En Hollande, la sage-femme est la seulepersonne qualifiée en obstétrique normale.E l l e e s t f o r m é e c o m m e u n eprofessionnelle autonome et non commel'assistante du gynécologue-obstétricien :ce travail est réservé à des infirmièresspécialisées. Les études de sage-femmedurent 3 ans à temps plein (11 mois paran). Elles sont réservées aux candidatesâgées d'au moins 20 ans qui ont terminé12 ans de scolarité et qui ont réussil 'examen d'entrée. La fo rma t ionthéorique est de 1 330 heures, dont 660 enobstétrique, 75 en pédiatrie et 25 engynécologie.

Les stages cliniques commencent dès lapremière année. Ils se déroulent à lamaison et à l'hôpital et durent 82 semainesen tout. À la fin du cours, l'étudiante ap a s s é 2 6 s e m a i n e s e n salled ' a c c o u c h e m e n t , 16 en s u i v i degrossesse, 15 en post-natal et 4 ennéonatalogie. Pour obtenir son diplôme,elle doit avoir posé une série de 84 actesselon une fréquence variant de 2 à 50 fois.Enfin, un règlement de la Communautéeuropéenne stipule qu'elle doit avoir suivi40 femmes du début de la grossessejusqu'après l'accouchement.


Québec

Au Québec, pour l'Alliance québécoisedes sages-femmes praticiennes, leslacunes du système d'éducation ont été àla fois une contrainte et une chance. Unecontrainte, car la mise en place - etl'application d'un plan de formation horscadres demande beaucoup de rigueur etd'imagination. Mais une chance, car ceslacunes permettent de perpétuer unetradition basée autant sur le savoir-être quesur le savoir-faire.

Le plan de formation est un programmecomplet d'études et d'apprentissages quel'aspirante sage-femme remplit sous ladirection d'une praticienne accomplie. Ceprogramme est d'autant plus strict que,par choix et par nécessité, les sages-femmes praticiennes ne travaillent qu'àdomicile, sans l'appui du réseau de lasanté.

La candidate doit avoir des connaissancesen anatomic et en physiologie ; elle doitêtre mère ou avoir accompagné unaccouchement et des relevailles ; et elledoi t démon te r le sér ieux de sonengagement à la sage- femme quil'encadre. La formation s'étale sur unepériode de 3 à 6 ans, pendant laquelle lacandidate travaille comme apprentie aveccette sage-femme.

L'apprentissage se divise en trois étapes,marquées par une autonomie progressive.Pendant chaque étape, l'apprentie doitacquérir des habiletés précises, décrire etcommenter l'expérience accumulée,réaliser des travaux de recherche, suivredes cours et lire certains ouvrages.

La sage-femme évalue périodiquement sonapprentie. Elle se base sur un curriculumthéorique qui va de l'obstétrique au droit.en passant par la psychologie et lanéonatalogie. et sur un curriculum cliniqueenglobant soins prénataux, accouchement,post-partum et soins infirmiers. La sage-f emme accorde aussi une grandeimportance au développement des qualitéshumaines.

Au terme de l'apprentissage, l'Alliancereconnaît comme sage-femme autonomel'apprentie qui a rempli tous les volets duprogramme à la satisfaction de sonmentor. En particulier, l'apprentie doitavoir fait 25 suivis de grossesse completscomme assistante et 30 su iv is degrossesse complets comme responsable,sans supervision. (Le suivi de grossessecomplet inclut le suivi prénatal, le travail,l'accouchement et le post-partum.)

Conclusion

Les deux formations de sage-femme quenous v o u s avons présentées sontcomparables sur le plan du contenu etpour ce qui est des critères d'admission àla pratique autonome. Ces formationsportent sur le cycle de reproductionnormal de la femme, sur le dépistage despathologies et sur les mesures à prendreen cas d'urgence. Elles sont de niveaupost-secondaire, elles comprennent desétudes théoriques poussées et ellesincluent des stages cliniques étendus.Leur durée est d'au moins 3 ans.

La formation des médecins est plus longue(4 ans) et les conditions d'admission sontplus exigeantes sur le plan scolaire : 2 ansde Cégep en sciences de la santé après lafin du secondaire. Cependant, elle estbeaucoup plus vaste. Les médecins defamille doivent en effet se familiariser avec5 spécialités en plus de l'obstétrique-gynécologie.

À p r e m i è r e v u e , l e s y s t è m ed'apprentissage adopté par les sages-femmes praticiennes semble inhabituel.Cependant , l 'université McMaster(Ontario) a mis au point, il y a quelquesannées, un système semblable. Deschercheurs ont en effet constaté que lesétudiants apprennent mieux en s'attaquanten petites équipes à la résolution deproblèmes concrets, sous la direction d'unmentor. Ce système a été adopté parplusieurs facultés de médecine aux États-Unis et il le sera bientôt au Québec.


La formation des sages-femmes enOntario

En Ontario, l'université Laurentienne( S u d b u r y ) , l 'universi té McMaster(Hamilton) et le Ryerson PolytechnicalInstitute (Toronto) donneront un cours desage-femme à partir de septembre 1993.Il s'agit d'un programme de trois ans (3b l o c s de 11 mois) m e n a n t à unbaccalauréat en sciences de la santé.D'après le plan d'études, la formationthéorique occuperait l'équivalent de 16mois de cours. Elle porterait sur lessciences de la vie, les sciences sociales etla santé publique et inclurait un cours de45 heures sur la reproduction.

La formation pratique commencerait dès lapremière année ; elle s'étalerait sur 73semaines environ, et elle combineraitconférences , séminaires et stagescliniques. Ceux-ci se dérouleraient àdomicile, en maison de naissance et àl'hôpital. Comme le recommande lebureau provisoire de l'ordre des sages-femmes, les étudiantes seraient tenuesd'assister à 60 accouchements, dont 40 àtitre de responsable et de suivre au moins30 clientes du début de la grossessejusqu'aux relevailles.


LES MAISONS DE NAISSANCE

La Loi 4 sur la pratique des sages-femmesdans le cadre de projets-pilotes, adoptée àl ' u n a n i m i t é le 22 j u i n 1990 parl'Assemblée nationale du Québec, prévoitque « les accouchements auront lieu dansun centre hospi tal ier ou dans uneinstallation (...) spécialement aménagéepour procéder aux accouchements ».Cette « installation », c'est ce que l'onappelle une maison de naissance.

D'où viennent ces maisons de naissance, àquoi ressemblent-elles et pourquoi lesinclure dans la loi ?

Pour bien le comprendre, il faut faire unpeu d'histoire. La révolution tranquille, leféminisme, le retour à la terre des années70, tout cela ouvre le Québec sur le mondeet suscite une remise en question del'ordre établi. S'inspirant de l'exempleaméricain, les québécoises entament uner é f l e x i o n su r l a con t r acep t ion ,l'avortement, l'auto-santé et l'accou-chement. Leurs buts ? Se ré-approprierleur corps et affirmer leur compétence faceaux experts.

De là naît le mouvement d'humanisationde la naissance. Ses membres contestentun système de santé impersonnel quiimpose des interventions abusives et quiexclut la famille. C'est grâce à leurspressions que les hôpitaux aménagent deschambres de naissance et autorisent lespères à assister aux accouchements à la findes années 70. Ce sont eux aussi qui fontrenaître la profession de sage-femme etl ' a c c o u c h e m e n t à domici le .Malheureusement , les chambres denaissance ne réussissent pas à modifier enprofondeur les habitudes hospitalières,tandis que beaucoup de femmes sontréticentes à accoucher à la maison.N'existerait-il pas une solution inter-médiaire?

C'est précisément ce que créent lesaméricains à la même époque: les "FreeStanding Birth Centers". Il s'agit dematernités autonomes à caractère familialoù l'on dispense des conseils et des soinsavant, pendant et après l'accouchement.Ces « maisons de naissance » s'occupentu n i q u e m e n t des cas n o r m a u x etcollaborent avec les spécialistes s'il y a unproblème. On y met l'accent sur lesrapports personnalisés, l 'éducation, lacontinuité des soins, la f a m i l l e etl'accouchement naturel. Depuis 1975,plus de 240 maisons de naissanceont ouvert leurs portes aux États-Unis.

La plupart des maisons de naissance sontdirigées par des sages-femmes et sont àbut non lucratif. Cependant, certainesappartiennent à des chaînes administréespar des obstétriciens-gynécologues. Lesmaisons de naissance sont accréditées parl'État et reconnues par les assurances-santé privées.

Leur capaci té m o y e n n e est de 300accouchements par an. Le séjour est decourte durée, et l'on n'admet que lesfemmes dont l'état n'annonce pas decomplications. Le transfert à l'hôpital estautomatique dès que l'on détecte descomplications et si la mère ou l'enfant sonten danger.

En général, les maisons de naissance sontinstallées dans une habitation. On ytrouve deux ou trois chambres denaissance avec salle de bain, salon,cuisinette, quelques salles d'examen et unbureau. Les chambres de naissance sontéquipées de grands lits ordinaires. Ladécoration crée une ambiance chaleureuseet familiale: plantes, rideaux, éclairageréglable, télévision, système de son,divans, jouets, etc...


En 1987, le New England Journal ofMédecine a publié une étude portant surles 11 814 accouchements effectués entre1985 et 1987 dans 84 de ces maternitésautonomes. L'étude révèle que lescésariennes y sont deux fois moinsnombreuses qu'à l'hôpital. Pour le mêmetype d 'accouchements , les taux demortalité et de morbidité infantiles sontéquivalents et la mortalité maternelle estn u l l e . 15,8 % des clientes ont ététransférées à l 'hôpital, mais 2.4 %seulement en situation d'urgence. Letransfert a pris moins de 15 minutes dans85 % des cas. Le taux de satisfaction desmères atteint les 90 %. Conclusion ?C i t o n s les c h e r c h e u r s : « Peud'innovations dans les services des a n t é o f f r e n t u n e s é c u r i t éé q u i v a l e n t e à un coût aussié c o n o m i q u e , pour u n e m ê m eaccess ibi l i té et pour un taux desatisfaction aussi élevés ».

D'autres études démontrent que le suivi dela grossesse et de l'accouchement coûte untiers moins cher en maison de naissancequ'à l'hôpital. Après avoir créé une de cesmaisons à titre expérimental, l'hôpitalJackson Mémorial de Miami a mêmedécidé d'y diriger toutes ses clientes sanscompl i ca t i ons , pour des raisonsfinancières. Dans tous les cas, lesrecherches révèlent que l 'issue desgrossesses est aussi avantageuse enmaison de naissance qu'à l'hôpital.

C'est en se basant sur ces résultats que lesquébécoises demandent depuis longtempsl'ouverture de maisons de naissance, etqu'elles ont exigé qu'on les reconnaissedans la Loi 4. Les travaux américains ontconfirmé que, même dans les maternitésautonomes, p lus on se rapproche dumodè le h o s p i t a l i e r , p l u s l e t a u xd'intervention augmente, sans que la santédes mères et des bébés ne s'en trouveaméliorée. La situation du Québec estéloquente à cet égard : alors que 99 % desfemmes accouchent à l'hôpital, les tauxd'intervention sont parmi les plus élevésau monde. Il était donc essentiel qu'unepartie au moins de l'expérience se fasse endehors de l'hôpital.

En conclusion, la maison de naissance estune solution qui a fait ses preuves. Ellereflète les aspirations du mouvementd'humanisation des naissances et elle offretoutes les garanties de sécurité voulues.Rappelons que le premier projet-piloteretenu par le ministère de la Santé et desServices sociaux en vertu de la Loi 4 estune maison de naissance, qui sera située àGatineau.


LES ENJEUX DE LA LOI 4

La Loi 4 sur la pratique des sages-femmesdans le cadre des projets-pilotes autorisequelques sages-femmes à pratiquerpendant une période limitée dans un petitnombre de projets. Cette pratiquerespectera les normes internationales. Lessages-femmes participantes doivent réussirun examen théorique et un examenclinique, administrés par un organismespécial isé dans l 'évaluation desprofessionnels de la santé. Elless'occuperont seulement des cas neprésentant ni risque ni complication et ellesseront tenues d'appliquer des critères trèsstricts de transfert en cas de problème.E n f i n , les projets-pilotes où ellestravailleront seront supervisés et évaluésen permanence par des comités multi-disciplinaires.

Pourtant , les associations médicalesopposent une résistance farouche à cetteloi. Elles ont commencé par déclarer quela profess ion de sage-femme étaitrétrograde. Ensuite, elles ont prétenduque sa reconnaissance était superflue etcoûteuse. Contraintes de reculer sur cesdeux plans, elle ont tenté d'écarter lessages-femmes autodidactes. En vain !Maintenant, elles admettent que les sages-femmes sont utiles et compétentes, maisexigent qu'elles pratiquent à l'hôpital sousla direction de médecins.

Cette oppos i t ion est d 'autant plussurprenante que les sages-femmes onttoujours réussi à trouver des médecinspour les assister dans leur pratique. Deplus, le premier projet-pilote approuvé(une maison de naissance située àGatineau) a été mis au point par un comitéoù siégeaient, entre autres, un chef deserv ice d 'obs té t r ique , un chef dedépartement de santé communautaire et unomnipraticien accoucheur. Ce projet amême reçu l'appui de l'Association desconseils de médecins, dentistes etpharmaciens (C.M.D.P.) de l'Outaouais,en 1991.

Comment e x p l i q u e r l ' a t t i t u d e de laFédération des médecins spécialistes, de laFédération des omnipraticiens et de laCorporation professionnelle des médecinsdu Québec ?

Pour le faire, il faut se rappeler que laprofession médicale exerce un monopolepresque total sur la santé depuis plus d'unsiècle au Québec. Très tôt. elle a placé lessages-femmes sous son autorité, pour lesreléguer ensuite dans des régions de plusen plus éloignées, jusqu'à les éliminer dusud de la province. Elle a bloqué pendanttrente ans l'entrée de la chiropractie auQuébec et elle y contrôle l'acupuncture.En plus de lutter contre la pratique dessages-femmes, elle veut aujourd'huiempêcher la reconnaissance des médecinesdouces. En clair, c'est une professiondéterminée à défendre le statu quo.

Or, la Loi 4 amène d e u x g r a n d schangements.

Premièrement, elle autorise l'exerciced'une profession autonome : pour toutegrossesse normale, la sage-femme travaillesans aucune surveil lance médicale.Jusqu'ici, ce champ de pratique étaitréservé aux omnipraticiens - et surtout auxgynécologues-obstétriciens. Ceux-cidevront le partager avec des sages-femmesqui seront leurs égales et qui pourrontposer des diagnostics, prescrire certainsmédicaments et exécuter des actes dechirurgie mineure (l'épisiotomie. parexemple), comme eux.

Deuxièmement, la Loi 4 confie l'enca-drement des sages-femmes à une nouvellestructure: le conseil multi-disciplinaire. Ceconseil définit les règles de soins quesuivent les sages-femmes, il contrôle leurpratique et il étudie les plaintes desclientes. En d'autres mots, il joue lemême rôle que le C.M.D.P. pour les soinsmédicaux et que le tout nouveau conseildes infirmières et infirmiers (C.I.I.) pourles soins infirmiers. Comme ces deux


organismes, le conseil multi-disciplinairer e l è v e d i r e c t e m e n t d u conseild'administration de l'hôpital ou du CLSC.

Fait remarquable , le conseil multi-disciplinaire réunit des médecins avecd'autres professionnels de la santé et avecdes usagères, ce qui ne s'est jamais vudans le réseau de la santé. Les médecinsn'y ont pas droit de veto.

Il faut bien voir que la Loi 4 necrée pas une nouvelle profession ;elle rétablit une profession qui n'ajamais été abolie. La Loi 4 remplits i m p l e m e n t un devo ir dont laCorporation professionnelle desmédecins refuse de s'acquitter. Laloi médicale stipule en effet que laCorporation « doit, par règlement,déterminer des règles relatives àl'étude et à l'exercice de l'obsté-t r i q u e par les sages-femmes »(article 19). Ce règlement existe, maisil n'a pas été revu et il n'est plus appliquédepuis le début des années 40.

De plus, la Loi 4 n'est pas une mesureisolée. Elle suit les politiques qui visent àrendre plus efficace le système de santé,en répartissant les effectifs selon lesbesoins. Or, on sait que les grossesses etles accouchements se déroulent sansproblème dans 85 % des cas. Il n'est paslogique que la majorité d'entre eux soientsuivis par un obstétricien formé à grandsfrais pour traiter les complications graves.Pourtant, c'est ce qui se passe au Québec.Comme les omnipraticiens se retirent dep lus en plus de l 'obstétrique (9 %seulement la pratiquent encore), il est toutà fait normal de les remplacer par uneintervenante de première l igne quis'occupera seule des cas normaux et quifera appel au spécialiste s'il y a unproblème.

En conclusion, i l semble b ien quel'opposition des syndicats de médecinssoit attribuable à ces deux facteurs: la finde leur monopole sur les actes et surl'organisation des soins relatifs à lacontracept ion, à la grossesse et àl'accouchement, et la porte d'un marchécaptif.


TABLEAU 1

Taux de prématurité et d'Insuffisance de poids à la naissanceselon la région de résidence de la mère, Québec 1989-1990

RÉGION 1989-1990

Bas Soint-Liurent, Gaspésie etIles-de-la-Madeleine

Saguenay-I-AC Saint- Jean

Québec

Trois-Ritières

Estrie

Montréal métropolitain

I^anaudière-Lauren tides

Montérégie

Outaouais

Abitibi-Témiscamingiie

Côte-Nord

Katirilt et Baie James

PRÉMATURITÉ:'-Uv -•%•* •6.0

6,6

6,4

6,6

5,9

6,7

6,8

6,2

7,4

6.6

6,2

7,4

INSUFFISANCE DE POIDS%

5,5

5,8

5,6

6,0

5,3

6,2

6,2

5,8

6,8

6.3

6,2

3.7

Le Québec 6,5 6,0

Pr<nutiirit4: naiiunc» <U moiiu dô 37 teiwilM* <U guUtioa.InnifTiunc* d« pûidi: niiuineet de moin» de 2 iOO cnmimi.Source: ttcgiitre <1« I* population, BSQ. Calcul» de U DOPE. MSSS-

TABLEAU 2

Taux de quelques interventions obstétricales selon la région ducentre hospitalier où a lieu l'accouchement, Québec 1990-1991

Cfeartcone*

AnmlhMic généralefHfld*Bt césarienne

Torcfpi *troutoultt

£ptaioUMBM

" ' ' " " "̂ ' - 11!iRÉGIONS

01»17,3

58,4

9,1

6-4,1

ta%

18.9

73.6

23,8

72,8 :.:

03«

16.1

15,8

30,3 :

58,3

04%

19,4

49.3

19.»

6O::

OS%

13.3

23.6

35̂

61.8

MA%

5?4l4S.2

U,3

5T.8

MB%

14,8

:i7i.l:-|

15.2

S7.0

06C*

16.9

45,1

13,6

J8.S

07%

18,»:

70.H

10.1

64.7

08%

l«.3

45.0

13,4

-»8,6

W%

18.4

71.5

8.0

46,8

10%

0

0

2.4

13,4

Qufltec%

17.7

46,2

17,6

59,1

I I l.*§ quimire région* «ffich«nt le» Uux lu plus il«vét.

Sou.v.: FidiUr MED-ECHO. C.Iculi de U DOPE, MSSS.

TABLEAU 3

Répartition des accouchements par voie naturelle selon le modeet la région du centre hospitalier où a lieu l'accouchement, Québec 1990-1991

AiMuttxW*

Ane une

I-ocalf

r«ridor»l<>

Cfa<nde

Inconn»*

1

RÉGIONS

01«

16,1

80,3

1,0

1,9

0

02*

13,5

69,4

M.5

2,<5

0

03*

18.8

24,9

Î3,«

0,7

0,1

04%

lt.6

69,5

11.!

0,9

0

OS«

30.J

35,7

33.5

0,6

0

MA%

16,4

51,3

28.4

1,8

2,2

MS«

12.1

16,0

0,5

M

0,1

MC%

17,4

70,5

10,6

1.4

0

07°i

I3,«

84,2

6,3

2,0

0

08

*

21,0

71,8

î,8

3.1

0,2

09%

13,7

79,2

4,7

2,4

0

10%

68,4

31,6

0

0

0

Qnttxe•*

17,2

57,71

22,7

1,5

0,0

Source Fichier MED-ECHO. CilcuU de U OGPE. MSSS.

FIGURE 1

Taux de mortalité périnatale et infantile: évolution au Québec, 1980-1990et comparaisons internationales pour certaines années

—- * Québec

Fi***»

l'CMt 1 OOO Poor 1 OOO

infmtile12 ,

10

t

t .

4 .

1MO tW5 1MO 1MO 1913 1990

* Souroe: Regain de U popuUUon, ESQ. Çtlaii* d* !• DOPE, MSS5.** fiourcc Notzoa, F.C. 'InUrtMUoiMl DiflhtwcM in Ut* Ut* of OUt*tri« InUtverrtioiu.' ZlW^, June 27, 1990, Vol. 263, no. 24,••• Soune: Wejnan, M.E. •Annual Sumowy «rf Vjul «UtiAie* » 1990'. PfdJMria, Dt». 1991, roi. 88, no. à.Mortalité pirin*Ul« (taux): rrymlniipfqfei -t- ^s^j('yt)(u)U lyfy dt mqlru d« 7 lour» x t 000

MorUliU ùiftnUI» (Uux); jlgfet U'gnf»im n<t TJ- ni d'un «n « 1 000UilMMM vivUMM

L** nni*Mnc«» vivinlci excluent le» luUwoccj de poMi InObieur t 300 (nnunM.

FIGURE 4

Taux de prématurité et d'Insuffisance de poids ft lanaissance selon l'âge de la mère, Québec 1990

Pmir 100

10%

PréttatntiU*

10 %

l«InmCHakticc de |x>i<b

m'

. ,Y///,m

'>•//,:

•y//,V//Ï

20-24 254» XM4 nM iO-24 2>2» XX-M

X|« d« U mèr«

* Prtm»turit4i rulsuncei da moîn» de 37 nmuon de (uUtiâa.** ln»u(Tîunce dt poidi: ml*Mnc«i d« moln» d* 2 300 ynnnRMi.Source: Reglnr» d« la popuUUon, BSQ. Calculi de U DOPE, MSSS.

S30, rue Cherrier, Montréal (Québec) H2L 1H3 Tél.: (514) 643-9552

les enjeux de la loi 4 sur la pratique des sages-femmes

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