Florian KNECHTI.R.D.Centre de Petit Bassam

Les détermi:ilants socio-économiques deL'accès à la maternité sans risque

À Abidjan

Résultats dJune enquête menée dans quatre centres de santé(1999)

Juin 2000

Table des matières:

Introduction p.lC 'd' . th' 0 3onsl eranons eorlques '" po

Méthodologie p.5

Résultats p.61. Pratiques et attitudes des femmes en matière de santé de la reproduction 0 ••••••••••• 0 ••• p.61. Les dépenses ..... 0 •••• 0.0 •••••••••••••••••••••••••••••••••• 0 ••••••• 0 ••••••••••• o. 0 •• 0 •• 0.0. 0 ••••• 0 •••••••• 0.00. 0 po7

Les femmes n'ayant rien dépensé surIe mois précédant l'enquête p.l02. La maternité '" 0 ••••••••••••••••••••••••••••• p.123. La contraception p. 144. L'avortement o 0 •••••••••••••••••• 0 ••• 0 •••••••••• 0 •• 00 ••••••••••••• • •••• 0.0 p.17

II. Etude de la qualité du suivi prénatal à partir du carnet de santé mère-enfant p.191. Le suivi prénatal et l'accouchement tels que perçus par les femmes 0 •••• • •• ••• •••• ••• •••• 0 •• p.19

Le suivi prénatal. o. o o '" 0 ••• 0 ••• 0 0 ••••••• 0.0 ••••••••• , • '" •••••••••••• 0 •• p.19L'accouchement 0 ••••••• 0 ••• 0 •••••••••••••••••••••••• 0 •• 0 •••••••••• 0 ••••••••• p.20

2. Le suivi prénatal en fonction du carnet de santé mère-enfant p.22Les déterminants d'un suivi prénatal de qualité o 0 .0 ••••• o , , .0 ••••• 0 ••••••••• 0 p.23

Conclusions et recolllmandations p.26Recommandations 0 •••••••••••••• 0.0 ••••••••••• 0 • 00 •••••••••• , 0 00.0.0 •• p.27

Table des graphiques p.28

Bibliographie p.38

Florian I<.NECHT

I.R.D.Centre de Petit Bassam

Les déterntinants socio-éconolniques deL'accès à la maternité sans risque

À Abidjan:

Introduction:1

La Côte d'Ivoire, comme d'ailleurs l'ensemble des pays de la sous-région, reste caractérisée par destaux de mortalité maternelle et infantile élevés, bien que la situation se soit incontestablement amélioréedepuis l'indépendance. Afin d'illustrer notre propos, le tableau ci-dessous donnera des indications quantaux « performances)} de la Côte d'Ivoire comparées ~ celles du Ghana voisin, et à celles du Zimbabwe(choisi ici pour son P.N.B./habita.l1t très comparable sur la période considérée).

. f 1 (1970 96)11, cll d'

In World Development JndKators 1998; Banque Mondiale.

n Icateurs compares e sante materne e et ln antl e -1970-75 1980-85 1990-96

1 MI MI} MM MI MI} MM MI MI] MMCôte d'Ivoire 129 237 98 157 84 150 600~-

1000Ghana 107 187 93 157 71 110 740Zimbabwe 93 137 72 107 145 56 86 280

"-~

Pays à faibles revenus 68 94Afrique su bsaharienne 91 147 ~-=:J-'

En effet, même si de plus en plus d'économistes s'accordent à dire que le PN.B.j habitant est unindicateur des plus imparfait, il donne quand même une bonne idée du niveau de richesse disponible parhabitant, et donc de ce qui peut-être consacré à la santé, toutes choses égales par ailleurs. Dès lors, on peutcomparer les résultats de deux pays ayant les mêmes contraintes épidémiologiques et environnementales(par exemple, la présence du paludisme) en jugeant de l'efficacité des politiques sanitaires, comparaison quin'est pas à l'avantage de la Côte d'Ivoire.

Évolution du P.N.n./habitants ($ V.S., 1970-%) :

1970-75 1980-85 1990-96Côte d'Ivoire 580$ 640$ 660$_.

Ghana 300$ 360$ 360$Zimbabwe 600$ 630$ 610$Pays à faibles revenus 490$Afriq ue su bsaharienne '. 490$In Wodd Development IndKators 1998 ; Banque Mondiale.

1 MI : mortalité infantile (/1 000)MIJ : mortalité des enlàllts de moins de cinq ans (11000)MM : mortalité matemelle (Il 000)

2

Afin de mieux comprendre les raisons de cet état de fait, nous nous sommes penché sur lesdéterminants socio-économiques de l'accès à la maternité sans risque. Par là, nous entendons l'ensembledes consultations et des examens nécessaires à un suivi de qualité de la grossesse permettant de détecterd'éventuels problèmes2, ainsi qu'un accouchement dans des conditions de sécurité satisfaisantes au regarddu pronostic établi grâce à ce suivi. De même, il nous paraît important d'inclure les questions de planningfan1ilial en vue de l'espacement des naissances et du retardement de l'âge de la première grossesse étantdonné que ces facteurs ont une forte incidence médicale.

Afin de resituer le contexte propre à ce pays, il faut avoir à l'esprit deux facteurs qui noussemblent de la première importance. Tout d'abord, la tendance à la généralisation du recouvrement descoûts dans le cadre du programme d'ajustement structurel. Rendue nécessaire par les contraintesbudgétaires, cette politique n'en a pas moins un effet direct sur les possibilités d'accès aux seLvices desanté, notan1Jnent pour les populations défavorisées. Le deuxième point est évidemment l'événementmajeur qu'a constitué la dévaluation de 50% du Franc C.F.A.. On a donc assisté à un renchérissement ducoût des médican1ents, la grande majorité de ceux-ci provenant de pays hors de la zone C.F.A., et lesproductions locales consommant des intrants également importés). Ces deux politiques s'inscrivent dans lecadre général du programme d'ajustement structurel dont le but est de rééquilibrer les comptes macro­économiques du pays, ce qui n'est pas sans effet sur les politiques sociales et leurs bénéflciaires4

Les années quatre-vingt-dix qnt donc été marquées par une privatisation croissante des dépensesde santé du fait du désengagement de l'EtatS. Or, les mutuelles, qui auraient pu permettre d'atténuer lechoc, n'ont pas connu le développement que l'on aurait pu escompter, et restent souvent le privilège desemployés du secteur moderne, en particulier ceux du public. On notera tout de même l'exception desFSU-COM (Formations Sanitaires Urbaines à vocation Communautaire) qui fournissent des soins dequalité pour une somme modique dans les quartiers défavorisés d'Abidjan. Cependant, on peut regretterleur insuffisante couverture géographique à l'échelle du pays (et même de la ville), et l'échec de lamutualisation de leur fonctionnement, comme le montre les faibles taux d'abonnement (2.5 % sur unensemble de huit centres de Yopougon et Abobo)6. A noter, tout de même, qu'il existe probablement unebonne marge de progression (sur ce même échantillon, 56.1 % déclarent ne pas êtres abonnés par manqued'information, et 26.1 % parce qu'ils pensent, à tort ou à raison, qu'il n'existe pas de systèmed'abonnement dans le centre qu'ils fréquentent. 2.8 % se déclarent déjà abonné et ils ne sont que 2.8 % àdéclarer vOlùoir le t1ire plus tard7).

Avant de rentrer clans le vif du sujet, c'est à dire l'enquête menée cette année à Abidjan, noussouhaiterions nous livrer à quelques considérations sur la théorie du recouvrement des coùts dans ledomaine de la santé. Effectivement, il s'agit de l'axe idéologique majeur du F.MI. et de la BanqueMondiale, dont le pouvoir d'influence sur les pays du Sud n'est plus à démontrer.

2 Pour l'O.M.S., il faut un minimum de quatre cOllsultnlions prénatales. NGUEYAP Ferdinand. et al., 1999, p.6.3 DURANSON Sébastien; Impact de la dévaluation du Franc C.FA. SUl' la filière médicament ell Côte d'Ivoire.4 Sur le même sujet mais en Afrique de l'est, on pOllna conslùter : LUGALA Joe L. P. ,mars 1995.5 BOroIN Bnmo et Mane-Dominique SAVINA, octobre-décembre 1996.MWABU Gennano, septembre 1996.MWABU G., mars.l997.6 Par exemple, à Abobo: Avocatier 1. %, Sagbé 3 %; à Yopougon : Nümgon-7 %, Toil Rouge 4.2 %.; J. En'E et E. JEANBAPTISTE; octobre 1998 ; p.85\ J. EHE et E. JEAN BAPTISTE; octobre 1998 ; p.89.

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Considérations théoriques:

Si pour l'instant nous ne distinguons que peu les questions liées à la maternité de l'ensemble dusecteur de la santé, c'est parce qu'elles en sont bien évidemment une composante, et sont par là mêmesoumises aux mêmes politiques.

Dans ce domaine, le texte de référence concernant la position des institutions de Bretton Woodsreste le "Rapport sur le développement dans le Monde 1993: investir dans la santé" de la BanqueMondiale. En effet, il n'y a eu que peu de modifications de ces politiques depuis, et elles ne remettentabsolument pas en cause les principes élaborés alors.

Ceux-ci sont au nombre de trois:La réorientation des dépenses de santé vers les opérations offrant le meilleur rapport coût/efficacité,Le développement économique, avec un accent particulier en faveur des plus pauvres, pour que lesgens puissent payer les soins. Des investissements dans l'éducation, en particulier celle des femmes,sont égaiement envisagés comme intrant de la croissance économique et pour leurs effets sur la santéinfantile,Promouvoir la diversité et la concurrence dans le financement et la fourniture des services de santé,l'Etat garantissant l'essentiel, les ~articuliers payant le reste par le biais d'assurances.

Mais, on peut sérieusement se demander si ces principes sont bien adaptés aux situations des paysd'Afrique de l'Ouest.

Peut-on avoir une approche purement comptable des questions de santé (politique de maîtrise descoûts et de rationalisation des dépenses) sans tenir con1pte des réalités épidémiologiques, démographiques,climatiques, culturelles8, ... ? Bien entendu, cet1aines rationalisations s'imposent, mais l'amélioration de lasituation sanitaire globale entraîne parfois la prise en compte d'autres facteurs. Ainsi, si le Botswana aréussi à rapprocher son espérance de vie de celle des pays développés, c'est bien par l'installationsystématique de centres de santé permettant aux populations de n'avoir que six kilomètres maximum àparcourir pour s'y rendre. Même si cette politique peut sembler aberrante du point de vue comptable étantdonné les très faibles densités de population de ce pays, elle n'en a pas moins été un facteur de succès despolitiques sanitaires. Si l'on prend le cas du suivi pré et post-natal, ainsi que l'accouchement, cetteproximité joue un rôle déterminant dans la médicalisation des soins, et donc dans le bon déroulement de lamaternité et de ses suites. Mais, il est vrai que le Botswana est un des rares pays africains a ne pas êtresoumis aux rigueurs de l'ajustement structurel.

Un deuxième point essentiel développé dans les textes de la Banque Mondiale est ledéveloppement économique comme facteur d'amélioration de l'accès aux soins de santé. Le principe étantque puisque les services sociaux deviennent payants, il faut que les populations aient les moyens d'y avoiraccès, ce qui, étant donné le niveau moyen de revenus nécessite un accroissement de ce dernier.Évidemment, la logique semble imparable. Seulement, il n'est un secret pour personne que les fruits de lacroissance ne sont pas toujours, et même rarement, répartis de manière équitable9. Quant à l'argumentselon lequel l'Etat peut prendre en charge seulement les plus démunis, il revient pour de nombreux pays àne rien changer par rapport aux situations précédentes, une large partie de la population vivant en dessousdu seuil de pauvreté, et les classes aisées ayant déjà recours à des structures privées qu'elles jugent (souventà raison) qualitativement supérieures. Afin d'illustrer quelque peu notre propos, nous ferons référence àune étude menée dans le cadre du projet de recherche "Santé et pauvreté en Afrique" sous la directiond'Hartmund SCHNEIDER au sein du Centre de Développement de l'O.C.D.E.. Il s'agissait, entre autreschoses, d'expliquer pourquoi, comparativement, la dépense publique en matière de santé était moinsefficace au Botswana qu'en Tunisie (c'est à dire en prenant en compte la mortalité inLtntile, maternelle etjuvénile ainsi que l'espérance de vie, le tout agrégé saLIs la forme d'un indice de type ID.H.. Dans un

. deuxième temps, on compare divers pays africains grâce à une droite de régression linéaire tracée avec lebudget de santé par habitant en abscisse). Après avoir écarté les facteurs climatiques, de revenu (global et

8 CANTRELLE et LOCOH ; janvier 1990.9 CARRlN Guy and Claudio POLIn

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par habitant en parité de pouvoir d'achat), et de taux d'équipement en infrastructures sanitaires etmédicales, nous en sommes arrivés à la conclusion que la seule explication de ces écarts résidait dans lagrande différence de répartition des revenus, le Botswana étant l'un des pays au Monde (avec le Brésil) oùcelle-ci est la plus inégalitaire (au regard du pourcentage de la population vivant avec moins de un dollarpar jour et du coefficient de Gini). Ainsi, quelque soit le taux de croissance de l'économie nationale, toutdépend de la répartition des richesses. On peut dire ici que les coupes dans les budgets sociaux neparticipent généralement pas à une distribution plus équitable1o• Quant à donner la priorité audéveloppement économique des plus défavorisés, ce n'est certainement pas en leur demandant deconsacrer leurs maigres ressources à payer des services autrefois gratuits (ou fortement subventionnés) quel'on stimulera leur capacité d'investissement, pas plus que leur accès à la santé et à l'éducation qui sontpourtant les bases du capital humainll .

Enflf1, demier point de l'argumentaire de la Banque Mondiale: promouvoir la diversité et laconcurrence dans l'offre de soins, l'Etat foumissant l'essentiel, les particuliers subvenant au reste par lebiais d'assurances. Tout d'abord, il faut s'entendre sur ce que l'on entend par "essentiel". En matière desanté, si l'on se réfère aux différents indicateurs, il est clair que ce niveau n'a pas encore été atteint enAfrique sub-sal1arienne, à quelques rares exceptions près. On peut donc difficilement défendre l'idée d'unediminution du budget par habitant. D'ailleurs, la Banque elle-même ne définit pas ce qu'elle entend par"essentiel", ce qui laisserait supposer que cette notion est susceptible de varier d'un pays à l'autre, ce qui,évidemment, est en complète contradiction avec l'esprit des conférences de Copenhague sur ledéveloppement social, ou d'Alma Ata sur les soins de santé primaires. En effet, dans ces textes, la santé estconçue comme un droit de chaque personne, et donc ne souffre pas d'adaptation en fonction de lagéographie ou de la richesse nationale ou individuelle. Cependant, c'est l'idée du financement parl'assurance qui retient ici notre attention. En effet, historiquement, celle-ci est tributaire du développementdu salariat et de la régrùarité des revenus qu'il procure. En France, c'est bien par là que Je système s'est rnisen place, les régimes spéciaux (artisans, agriculteurs, artistes, ...) n'ayant été mis en place que plus tard, etgrâce à une intervention forte de l'Etat. Autrement dit, il faut une base large et stable pour construirel'édifice de l'assurance sociale. Or, il n'est pas besoin d'insister ici sur le taux extrêmement bas de l'emploisalarié en Afrique sub-salnrienne. De plus, la question de l'accès à la santé des populations défavorisées(un quart, un tiers, parfois plus, et avec une plus forte probabilité de maladies liées à la malnutrition et aumanque d'hygiène) n'est absolument pas réglé dans ce schéma. Si l'on peut penser à une mutualisationlocale dans les zones rurales ayant une cohésion sociale forte l2, en ville et sur Je front pionnier des régionsde plantations, les conditions ne sont absolument pas réunies. Enfin, l'émergence de compagnies de droitprivées est limitée par la faiblesse du marché potentiel, et ne constitue pas, de toutes façons, une solutionacceptable au regard de l'objectif de santé pour tous tel que défini par l'Organisation Mondiale de la Santé(O.M.SY'·

Cependant, nous ne voudrions pas trop nous appesantir sur ces considérations générales, mêmes'il nous paraissait essentiel de replacer les choses dans un contexte plus large, tant il est vrai que cesdébats théoriques au sein des organisations internationales influencent les politiques menées dans les paysdu Sud. Ce ont justement ces effets que nous allons maintenant essayer de mettre en évidence grâce auxrésultats de l'enquête menée à Abidjan en 1999.

10 HUANG Yukon and NICHOLAS Peter, jUill 1987.SARRASIN Bruno, 1997.l'BANQUE AFRICAINE DE DEVELOPPEMENT, 1998.CORNIA Giovaruli Andrea, 1989.CORNIA Giovanni Andrea, septembre-octobre 1996.MCEVERS Nonnnn C., 1980.SCHULTZ Paul T.. 1998.12 SWANTZ Marja.Liisa, 1997.13 WHO Regional Ofiïce for Africa, février 1998.Organisation Mondiale de la Santé; Stratégie mondiale de la sanlé pOlit' 101ls.O.M.S. ; Politique de la santé pOUl' tous pout' le xxr"" siècle., 16 mai 1998.O.M.S. ; La santé pour tous au xxi"" siècle.

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Méthodologie:

Cette enquête s'est déroulée durant les mois de septembre et octobre 1999 dans quatre centres desanté publics de la ville d'Abidjan: Cocody, Koumassi, Treichville et Williamsville. Une enquêtrice étaitaffectée dans chacun d'eux et sélectionnait les femmes uniquement en fonction de leur age (entre 15 et 49ans), sans tenir compte de leur motif de consultation (planification familiale, pesée-vaccination de leurenfant, médecine générale, ...). Afm d'avoir un échantillonnage diversifié, elles se sont donc déplacéesdans les différents services. Dans chaque centre nous avons interrogé 300 femmes, ce qui nous fait untotal de 1200 questionnaires remplis.

Que soient ici remerciés les personnels des centres de santé pour leur accueil, ainsi que les gens dela Direction Générale Sud de la Santé.

Pour le traitement des donnés, nous avons eu recours aux logiciels SPSS et Excel (en particulierpour la réalisation des graphiques).

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Résultats:

Dans la première partie (1.), on considère l'ensemble des femmes de notre échantillon. Enrevanche, dans la deuxième partie (IL), nous n'avons interrogé que les femmes venues avec leur carnet desanté concernant leur dernière grossesse afin de pouvoir en tirer des informations objectives quant à laqualité du suivi prénatal qu'elles ont effectué.

I. Pratiques et attitudes des femmes en matière de santé de la reproduction :

Dans cette partie, nous commencerons par qualifier notre échantillon du point de vue socio­économique pour voir quelles sont les possibilités et attitudes des femmes vis à vis de la santé. Ensuite,nous aborderons les questions plus directement liées à notre sujet, à savoir: la maternité, la contraceptionet l'avortement.

Afin de différencier les femmes en fonction de leur niveau économique, nous leur avons demandéquel était le total de leurs dépenses sur le mois précédent l'enquête, quel que soit l'origine de l'argent (afinde ne pas classer des femmes ne trav4.illant pas dans une catégorie n'ayant rien à voir avec la réalité de leurvie). A partir de ces résultats, nous avons séparé notre échantillon en quintiles afin d'obtenir des groupessuffisamment important du point de vue numérique pour atténuer les biais qui peuvent résulter d'unedépense exceptionnelle faite sur le mois précédent par certaines femmes.

Le tableau ci-dessous petmet de récapituler les principales données socio-économiques pourchaque quintile.

Profil socio-éconnnlÎnllP rlP~ (pmmes en foncrion tip~ ( 1intilp~ rl p rl~npnses totaleL

Quintile 1 2 3 4 5 totalDépenses --Dépenses totales (F.C.F.A.) 713 7466 14295 24184 65559 22478Dépenses de santé 69

--

1

1471 2680 10646 19776 6934(F.C.F.A.)Fréquence des dépenses de

--

4.8% 5.7 % 7.2% 12.7 % 15.4 % 9.1 %

1santé pour elle-même 14

Fréquence des dépenses de 2.5 % 2% 2.1 % 5.9 % 6.6 % 2.3 %1 santé non satisfaites pour

1elle-même15f-----.

ReligionP rotes tan t 10.6 % 16 % 17.3 % 14.8 % 17.8 % 152 %Catholique 22.5 % 32.1 % 34.2 % 27.8 % 34.3 % 30.3 %Musulman 51.7 % 38.8 % 39.2 % 44.3 % 40.1 % 42.9%Animistes 5.9 % 5.5 % 3.8% 3% 2.9H 4.2%

1 Eglises africaines 8.5 % 5.5 % 4.2% 5.9 % 3.3 % 5.4 %Sans religion 0.8 % 1.7 % 1.3 % 3.8 % 1.2 % 1.8 %N.S.P. 0% DA % 0% DA % DA % 0.3 %Niveau scolaireAyant atteint au le Il.4 %

!

25.3 % 21.1 %--

1110111S 24 %1

42.6 % 25.9 %collègeSait lire et écrire 32.6%~ 43 % 43 % 43.9 % 1 64.9 % 45.5%

.l.--

14 La question portait sur l'utilisation qui est faite de son revenu.15 La question était: « quelles sont les dépenses que vous n'avez pas pu satisfaire lors du denuer mois ».

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1. Les dépenses:

Tout d'abord, nous avons demandé aux femmes quelle utilisation elle faisait de l'argent qu'ellegagne, c'est à dire de leur revenu propre. Au total, près de 43 % des femmes n'ont pas réalisé de dépensessur leurs revenus durant le mois précédant l'enquête, ce qui signifie qu'elles n'ont pas d'autonomiebudgétaire et sont donc placées dans une situation de dépendance, vis à vis de leur conjoint, de leursparents ou de leur tuteur. Cette situation leur est évidemment peu favorable du point de vue de l'accès auxsoins puisqu'elles doivent négocier la satisfaction de leurs besoins, ce qui les place donc dans une positionde faiblesse (à noter qu'il s'agit là de femmes n'ayant ni dépensé, ni épargné, ce qui n'exclut pas qu'ellesaient déjà une épargne constituée leur pelmettant d'agir indépendamment en cas de nécessité). Ce premierrésultat nous renvoie aux rapports au sein du couple16 en Côte d'Ivoire 17,

Si on analyse maintenant quelles sont les dépenses citées (cf. figure 1.F), on remarque que lesvêtements arrivent en premier (49.33 %), suivis des dépenses de solidarité élargie (20.75 %, et même26.67 % si on y inclut les dépenses de solidarité concernant spécifiquement la santé), puis la nourriture(20.33 %). On constate donc que les deux premiers postes obéissent essentiellement à des considérationssociales 0'habillement n'ayant pas qu'une fonction utilitaire). Donc, non seulement une part importantedes femmes interrogées n'a pas de dépenses propres, mais celles qui ont un revenu disponible ont des« obligations de dépenses» parmi lesquelles la santé ne figure pas dans les premiers postes. En effet, onconstate que les dépenses de santé Bour elles-même sont citées dans 9.08 % des cas, et pour les enfantsdans une proportion de 9.17 %. Il eSt à noter que la fréquence des réponses concernant les dépenses desanté augmente en fonction des quintiles de dépenses totales: 4.5 % pour les enfants et 4.8 % pour elie­même pour les femmes du premier quintile / 12.1 % pour les enfants et 15.4 % pour elle-même d,ms lecinquième quintile. C'est-à-dire que plus une femme a un total de dépenses élevé, plus la santé revientfréquemment dans les réponses citées. On notera ici qu'il s'agit de l'utilisation qu'elles font de ce qu'ellesgagnent elles-même, ce qui explique que l'on puisse avoir des femmes n'ayant aucune dépense sur leurrevenu propre dans le cinquième quintile. Cela sigpifie simplement qu'elles sont entièrement dépendantesde ce qu'on leur donne (49.4 % des femmes interrogées dans le premier quintile / 31.9 % dans lecinquième). Enfin, concernant le montant des dépenses effectuées (total et santé), on parle du derniermois (pour des raisons de précision des réponses), alors que pour ce qui est de la ventilation par poste, ils'agit d'une question générale ne faisant pas référence à une période particulière. Il est donc possible quedes dépenses me0tionnées comme étant habituellement effectuées par la femme n'aient pas été effectuéessur le mois précédant l'enquête (par exemple concernant l'éducation des enfants). Cependant, ceci nouspermet tout de même de voir quelles types de dépenses font les femmes en fonction de leur budgetdisponible (appréhendé ici à travers celui du dernier mois).

On peut donc penser que les dépenses de santé sont satisfaites après les autres. Pour ce qui est del'interprétation, deux options s'ouvrent à nous: soit la santé n'est pas considérée comme prioritaire, enparticulier chez les femmes de niveau économique plus faible, ce qui serait à mettre en corrélation avecleur niveau d'alphabétisation (64 % ne savent ni lire ni écrire dans le premier quintile / 49 % dans Jecinquième). Dans ce cas, on peut avancer que c'est le niveau d'alphabétisation, et donc indirectementd'éducation 18, qui détermine le niveau de niveau de recours aux soins. Soit les femmes, quel que soit leurniveau de revenus cherchent à satisfaire leurs besoins, et ceux de leurs enfants en matière de santé, maiselles sont tenues à des dépenses de caractère social, et ne peuvent donc accéder aux soins que si leurrevenu disponible augmente suftïsamment pour dégager lU1 surplus (ce qui correspondrait ici aux femmesdes quatrième et cinquième quintile).

Il faut également prendre en compte le fait que notre échantillon exclut les femmes les pluspauvres (celles qui n'ont pas les moyens de recourir au F.S.U .), et les plus riches (celles qui ont recours ausecteur privé). Il est probable que si on les intégrait l'écart serait encore plus prononcé. Enfin, il faut bien

16 Entendu ici dans son sens le plus large, c'est à dire sans référence à lUle oflicialisationlégale ou religieuse.17 On peut ici se référer au travail de Sylla Mariam Moulaye : Etude sur l 'aIllOii/(! ail sein du couple en Côte d'Ivoire; 1983.Concemant les rapports traditiOlmels au sein du couple, elle constate que ({ le paiement de la dot attribue au mali touteautorité cL.1ns son foyer; il lui dOlme le droit exclusif sur les services de reproduction de sa fcnune, son travail, sa disponibl1ilésexuelle)) (p.14). CepencL.1nt, ce système de valeurs a évolué, et aujourd'hui, le fait de pouvoir apporter un revenu dans lefoyer grâce à un travail rémunèré est lU1 facteur important d'évolution du pouvQir de négociation de la femme (idem, p.47).18 En t'hit, les différents aspects du profil socio-économique: niveau d'éducation, d'alphabétisation, de revenus et activitéprofessiOlmelles sont fortement liés. Cependant, nous avons tendance à penser que c'est le niveau scolaire qui détennine lesautres aspects.

8

entendu tenir compte du fait que ce n'est pas forcément la femme qui paye pour ses soins de santé, et quesa « quote-part » est susceptible de varier en fonction du niveau socio-économique de la famille. Il ne s'agitdonc là que d'une interprétation « toutes choses égales par ailleurs ».

Si l'on considère maintenant les dépenses que ces femmes n'ont pas pu satisfaire pendant ledernier mois, on obtient les mêmes résultats (répartition par postes), mais à des niveaux moins élevés, et lamême évolution en fonction de l'augmentation du revenu disponible (cf. figures 2A-F). Dès lors, il nousfaut bien constater que la faible part des dépenses de santé chez les femmes ayant les revenus disponiblesles moins élevés relève aussi d'une allocation qui est loin d'être optimale, de notre point de vue, de leursressources, puisqu'un surplus monétaires serait faiblement dévolu à ce poste. Là aussi, la tendance est àl'augmentation de la fréquences des réponses « santé pour elle-même» et « santé pour ses enfants » enfonction de l'élévation du revenu. Ces données font pencher la balance vers l'hypothèse selon laquelle leniveau d'éducation et le revenu Oes deux variables étant liées) influencent fortement les recours aux soinsde santé (c'est à dire non seulement dans la possibilité de recours, mais également dans le besoin ressentieà ce niveau), même s'il existe certainement une intériorisation de ce que doit être le budget d'une femme,idéologie d'autant moins négociable que l'on appartient à un milieu social défavorisé.

t t 1. n d d'dficl" dN'Iveau etu es en onc Ion es oum 1 es e enenses a a es:1quintile 2quintile 3quintile 4quintile 5quintile Total

non scolarisé 53 % 40.9 % 43.9 % 43.9 % 26.9 % 41,6 %

"CP1-CP2 3% 5.1 % 2.1 % 2.5% 2.5 % 3%--

CE1-CE2 7.2 % 7.6 % 7.6 % 8.4 % 3.7 % 6.9 %

CM1-CM2 16.9 % 17.3 % 23.6 % 18.1 % 21.5 % 19.6 %

primaire 27.1 % 30 % 33.3 % 29 % 27.7 % 29.5

collège 11.4 % 19.4 % 14.3 % 14.3 % 23.6 % 16.7 %

lycée 0% 5.1 % 5.1 % 6.8 % 11.6 % 6.6 %

BT/BEP 0% 0% 0% 0.4 % 0% 01%

Secondaire + 11.4 % 24.5 % 19.4 % 21.5 % 35.2 % 23.4 %techniquesupérieur 0% 0.8 % 1.7 % 2.5 % 7.4 % 2.5 %

autre 1.7 % 0.8 % 0.8 % 0.8 % 0.4 % 0.9 %

N.S.P. 2.1 % 3% 0.8 % 2.1 % 2.5% 2.2 %

total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

d"dt' Gdt t 1 t d'D'enenses a a es e enenses e san e en onctIOn u l1l veau mstmclon :Non scolarisée Primaire Secondaire + technique Supérieufi

(n=266) (n=198) (n=141 ) (n=16) __Total des dépenses sur 17876 F.C.F.A. 24079 F.C.F.A. 31309 F.C.F.A. 86625 F.C.F.A.le mois précédentTotal des dépenses de 5100 F.CF.A 9901 F.C.F.A. 15902 F.CF.A 25938 FCFAsanté sur le moisprécédent%des dépenses de 28.5 % 41.1 % 50.8 % 29.9 %santé dans le total desdépenses

Si l'on considère maintenant la part que chaque quintile19 représente dans le total des dépenses desanté, on s'aperçoit que le cinquième a un poids de 57 %, et le premier de seulement 0.2 % (autrement dit,les 20 % de femmes les plus défavorisées n'ont réalisé que 0.2 % du total des dépenses de santé effectuéepar l'ensemble des femmes de notre échantillon, et les 20 % de femmes les plus riches 57 %). Ce résultat

19 Pour cela on reprend les cinq groupes tels que définis par les quintiles de dépenses totales et on considère le montant desdépenses de santé pour chacun d'eux.

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est comparable à ce qu'il en est pour le total des dépenses (58 %20 / 0.6 %) (cf. figures 3.A-B). Ce résultatreflète une société très inégalitaire et noUs incite à avancer une explication possible sur les faibles dépensesde santé chez les premiers quintiles: étant en-dessous du seuil d'efficacité21 en matière de revenumobilisable pour la santé, les femmes réallouent probablement leurs ressources vers d'autres postes. Cettehypothèse serait confirmée par l'efficacité marginale croissante d'un supplément de revenu sur lafréquence des dépenses de santé (c'est à dire si une augmentation des dépenses totales entraîne la mêmetendance quant à la fréquence des dépenses de santé: plus j'ai d'argent à ma disposition, plus mapropension à effectuer des dépenses de santé augmente22).

On peut donc diviser notre échantillon en trois grandes catégories en fonction des dépenses (cf. figures4.A-B) :

• Le premier quintile Qes 20 % les moins favorisées) : le budget total pour les dépenses est insuffisantpour atteindre un seuil d'efficacité minimum en matière de santé (69 F.c.F.A. par mois, soit 3.87 %des dépenses totales affectées à la santé). La part de ce poste est donc reportée sur d'autres items,probablement à cause d'un coût minimum d'accès à la santé trop élevé. Étant donné le contexte actuelde recouvrement des coûts dans le secteur de la santé, il y a peu de progrès à espérer de cette frange dela population. Seule une logique d'assistance pourrait permettre d'an1éliorer leur recours au soins,encore faudrait-il accompagner ces actions de campagnes d'inf01mation et de sensibilisation

+ Les deuxièmes et troisièmes qu~ntiles Qes 40 % suivants) : les dépenses totales sont faibles, maispermettraient un recours minimum au soins de santé (respectivement 1471 et 2680 F.C.F.A. par mois,soit 17.89 et 18.60 % du total des dépenses qui sont affectés à la santé). On peut dire que pour cettedeuxième catégorie de la population, on est face à une allocation non optimale des ressources du pointde vue de la santé, même si la part qui lui est consacrée est loin d'être négligeable C'est certainementpour cette catégorie de la population qu'il yale plus de progl'ès à espérer par des campagnes desensibilisation.

• Les quatrièmes et cinquièmes quintiles : le niveau de dépenses de santé permet un recours aux servicesde santé que l'on peut estimer comme satisfaisant (en moyenne) du point de vue quantitatif etqualitatif étant donnés les sommes qui y sont consacrées (cf. infra). Il ne s'agit pas seulement d'uneaugmentation mécanique due à un revenu disponible supérieur, mais également d'une meilleurallocation des ressources du point de vue de la santé: respectivement 10636 et 19776 F.C.F.A., soit42.71 et 29.61 % du total des dépenses. On remarquera d'ailleurs que pour les femmes du quatrièmequintile, une allocation importante de ressources vers la santé permet de compenser un budget globalqui aurait pu être insuffisant. En cela on peut donc parler de changement de comportement enfonction de l'augmentation des ressources.

Enfin, il est à noter que si l'on ne prend pas en compte les femmes n'ayant rien dépensé sur le moisprécédant l'enquête, la moyenne du total des dépenses est de 28341 F.C.FA, et celle des dépenses desanté de 8012 F.c.F.A., ce qui fait une proportion de 28.3 %. Ce chiffre élevé s'explique p,lr le fait que l'onait ainsi exclu les 13.5 % de femmes les plus défavorisées.

20 Dans lUl enquête menée précédenunent à Abidjan portant sur les revenus des chefs de ménage, le cinquième quintilereprésentait 52.6 % du total, chitTre relativement proche de celui obtenu grâce aux dépenses réalisées par les femmes. Danscette étude, les auteurs concluaient également au caractère très inégalitaire de la distribution des revenus. In Enquête SUI' lesconditions de vie, recours aux soins et les dépenses de santé dans les ménages de Yopollgon ; Rapport général; ERSE.A etal. ; 1993 ; p.46-48.21 En eflèt, le coüt de la consultation est de 500 F.C.F.A., auquel il faut évidemment rajouter celui des médicaments. Unefenunes qui ne pourrait donc ue mobiliser que 1000 F.C.F.A. pour se soigner n'aura donc pas recours aux services d'uneF.S.U., puisqu'elle sait qu'elle ne pourra pas payer les médicaments. Cette somme disponible sera douc trèsvraisemblablement reporté sur un autre poste de dépense.22 Dans cette même enquête, les auteurs notent également que le montaut des dépenses de santé augmentent en fonction durevenu total disponible (grâce à analyse par quintiles). Cependant, ils consta[.1ient que la part des dépenses de santé dans letotal des dépenses avait tendance à diminuer en fonction de l'augmentation du total. Même s'il ne s'agit pas des mêmespopulations, et si sept a!U1ées séparent ces deux enquêtes, delLx explications peuvent êtres avancées: soit les fenunes deniveau socio-économique modeste n'ont pas le maîtrise des dépenses de santé les concemant (ce qui semblerait cohérent auvue de nos autres résultats), soit les dépenses de santé du ménage ne leur sont pas af1ècté en priorité les données de cetteenquêtes ayant été récoltées auprès des chefs de ménage. La première explication nous semble tout de même plus plausible.In idem, p.52-55.

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• Les femmes n'ayant rien dépensé sur le mois précédant l'enquête:

On peut en effet se demander quelles sont les caractéristiques de ce groupe qui représente tout demême 261 femmes (13.5 % de notre échantillon). En effet, est-ce que l'on peut dire qu'ils s'agit d'unecatégorie entièrement dépendante, ou ceci peut-il s'expliquer par le statut dans le foyer (par exemple s'il nes'agit que de personnes vivant encore chez leur parents ou tuteurs). En fait, on constate que 65.3 %(68.4 % pour l'ensemble de la population) d'entre elles sont des épouses, c'est à dire qu'elles dépendententièrement de leur mari pour toutes leurs dépenses et n'ont donc aucune autonomie. Plus surprenant,2.5 % (soit une proportion identique à ce que l'on trouve pour l'ensemble de la population étudiée) de cesfemmes se déclarent comme chef de ménage. Il est en effet difficile à concevoir que l'on puisse avoir laresponsabilité d'un foyer et ne rien dépenser pendant un mois entier. La seLÙe explication que nousentrevoyons serait qu'il s'agit de foyer dépendant, c'est à dire avec une autonomie géographique, mais sousla tutelle financière de parents, amis ou « protecteurs ». Enfin, pour les 32.2 % restant (contre 27.4 % pourl'ensemble de la population), on peut dire qu'il s'agit de forme plus « classiques» de dépendance: filles,nièces, cousines ou sœur du chef de ménage, ou autres parents accueilli dans Je foyer. On peut donc direqu'il ne s'agit pas seLÙement de jeunes filles chez leur parents (ce qui aurait expliqué leur absence dedépenses), et que nous avons donc affaire (dans une proportion de quasiment deux tiers) à des épousessans aucune autonomie financière.

Si l'on considère maintenant leur état matrimonial, on trouve une proportion non négligeable decélibataires (30.4 %, contre 26.8 % ~our l'ensemble de la population), ce qui est cohérents au vu desrésultats précédents concernant la proportion d'enfants et personnes accueillis dans le foyer. Les mariéesmonogames représentent quand à elles 46 % (52.3 % dans l'ensemble de la population) de notre effectif,les mariées polygames 14.3 % (contre 11.1 % pour l'ensemble des femmes interrogées), les veuves 0.6 %(/ 0.8 %), et enfin celles en union libre 8.7 % (8.2 %). On constate donc que cc groupe de femmes quin'ont rien dépensé sur le mois précédant l'enquête présente des caractéristiques assez semblables du p0111tde vue matrimonial par rapport à l'ensemble des personnes interrogées, avec toutefois une légère SLlr­représentation des mariées polyg-ames et des célibataires au détriment des mariées monogames. Si pour lescélibataires, nous avons vu en quoi cela pouvait s'expliquer grâce aux résLÙtats présentés dans leparagraphe précédent, il semblerait que la forme du mariage, (poly~e ou monogame) influencel'existence, ou non, d'une autonomie budgétaire des femmes (même si c'est de manière plutôt nuancée).

Pour ce qui est de la religion, on trouve une proportion supérieure d'animiste (6.2 % par rapport à4.2 % pour l'ensemble des fenunes), et surtout de musulmanes (54.7 % / '12.9 %). En revanche, lesproportions de catholiques (18 % / 30.3 %) et de protestantes (8.7 % / 15.2 %) sont très nettementinférieures.

Si l'on s'intéresse maintenant à leur niveau d'éducation, on remarque que celui-ci est sensiblement plusbas que celui de l'ensemble de la population enquêtée, puisque 57.1 % d'entre elles n'ont pas été scolarisée,alors que la proportion est de 41.6 % pour l'ensemble des fenunes. De même, la proportion des celles quiont dépassé le cycle primaire est de 18 % parmi les femmes n'aY,1l1t pas effectué de dépenses, alors qu'ellesest de 25.9 % pour l'ensemble de la population étudiée.

Ces résultats se retrouvent sans surprise dans les niveaux d'alphabétisation, puisque l'on a 65.8 %d'analphabètes chez les fenunes sans autonomie budgétaire, contre 49.3% pour l'ensemble de l'échru1tillon.La variable éducation semble donc avoir une influence non négligeable sur l'existence d'une autonomiebudgétaire des femmes, ce qui corrobore des résultats plus anciens concermmt l'autorité au sein ducouple23 .

Du point de vue de l'activité professionnelle, elles sont un peu plus souvent ménagères que lamoyenne (32.9 % / 29.2 %), un peu plus dans le conunerce (46.6 % / 42.7 %), un peu moins dansl'artisanat (10.5 % / 12.2 %), et moins souvent salariées du secteur moderne (3.8 % / 7.5 %). Là aussi, cesrésultats sont concordants avec ceux trouvés il y a un peu plus de quinze ans24 Plus que de J'existenced'une activité, et donc logiquement d'un revenu, il semblerait que ce soit le type de métier, et parconséquent le niveau de revenu qui détermine l'autonomie financière, ou son inexistence, de la femme. Leprofil professionnel du conjoint suit à peu près la même évolution, ce qui montre que l'on Cl des couples

23 Sylla Mariam Moulaye ; 1983 ; pAO.24 idem, pAS.

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relativement homogènes du point de vue socio-professionnel, et que cette mise sous tutelle des épousesn'est pas due à un écart de ce type au sein du ménage.

Enfin, si l'on s'intéresse aux dépenses non satisfaites de ces femmes qui justement n'ont rien dépensésur ce mois précédent l'enquête, on constate que 59 % estiment qu'ils n'yen a eu aucune sur cette périoded'un mois (ce qui est légèrement supérieure à la moyenne de 56.5 % observée pour l'ensemble de notreéchantillon). Pour ce qui est du classement de ces besoins non satisfait, ce groupe s'inscrit bien dans lalogique démontrée dans l'analyse par quintiles, c'est à dire que le premier désir de consommationinassouvie reste les vêtements, et que la santé pour elle-même (0.6 %) est à un niveau dérisoire.

On peut donc dire que notre premier quintile de dépenses totales ne souffre pas de biais significatifsen tenne de composition par rapport à la position des femmes dans le foyer, et que l'analyse détaillé dusous-groupe des femmes n'ayant effectué aucune dépenses dans le mois précédant l'enquête est cohérentepar rapport aux résultats énoncés précédemment.

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2. La maternité:

Dans cette partie, nous chercherons à voir en quoi la maternité peut-être considérée, ou non,comme un événement spécifique du point de vue de la santé, et que11es implications en terme deressources financières mobilisées cela peut avoir. De même, nous porterons également notre attention surl'origine de l'argent dépensé, ce qui nous fournira des indications quant à l'autonomie des femmes dans cedomaine.

Pour ce qui est du suivi prénatal, c'est le conjoint qui paye dans plus de 90 % des cas et ce, quelque soit le soit le quintile de dépenses totales considéré, ou le type de dépense (consul tations, examens ouprescriptions). L'insuffisance de budget santé des femmes est de peu d'importance pour ce qui est du suiviprénatal. Cependant, on constate une faible marge de décision dans ce domaine qui les concerne aupremier chef due à une situation de dépendance flOancière. Nous essaierons d'appréhender dans lechapitre ILL quels peuvent être les rapports de force au sein du couple dans cette négociation.

On peut également se poser la question du financement de ces dépenses pour les femmessubissant un veuvage durant la grossesse (même si aucune des femmes actuellement enceinte dans notreéchantillon n'est dans cette situation), ou de celles qui sont abandonnées par leur conjoint (même si ces casrestent marginaux, et que toutes sortes « d'incidents» économiques - funérailles, dépenses de solidaritéobligatoires, licenciement, ... - peuvtjl1t également influencer sur la capacité de financement). Sur ce sujet,il faut mentionner la difficile position'sociale des fille-mère. Or, 27.1 % des femmes actue11ement enceintesse déclarent comme étant célibataire.

Concernant le coût de l'accouchement, on constate que la somme prévue est supérieure à celleréellement dépensée, quel que soit le quintile considéré. Il s'agit donc bien d'un événement spécifiqueentraînant une mobilisation importante de ressources financières (rendue notarrunent possible par le délaientre l'annonce et la dépense, ce qui n'est évidemment pas le cas pour les maladies). On trouve unecoupure 60/40 pour ce qui est du budget prévu Oes 60 % les moins aisés ayant un budget prévu pourl'accouchement significativement inférieur à celui des 40 % des deux derniers quintiles), et 80/20 pour cequi est du coût réel de l'accouchement Oa fracture étant encore plus nette). Ceci peut s'expliquer par unrecours plus important au secteur privé chez les femmes du cinquième quintile. On a donc la confirmationque l'accouchement est un événement spécifique du point de vue de la santé, que ce soit chez les ferrunesdu premier quintile qui y consacrent une somme très importante au vu de leurs ressources (21604 FCFA.prévu et 16298 F.CFA effectivement dépensés) que chez celles du dernier quintile (44676 Fi.CFA.prévu et 37043 F.CF.A. effectivement dépensés). En reva.nche, on ne peut qu'être frappé pa.r le fait que ladépense effective pour l'accouchement est plus élevée dans le premier quintile que chez tous les autres (àl'exception des 20 % les plus riches). Peut-être est-ce la cause d'un suivi prénatal, et de la santé en génél'al,de moine bonne qualité (fréquence des consultations et des examens, suivi des prescriptions) entraînantdes complications plus fréquentes à l'accouchement.

Si l'on demande aux femmes quelle somme elles ont prévue pour leur prochain accouchement, onconstate que celle-ci est systématiquement supérieure à celle qui l'était pour le précédent. Bien quel'expérience leur ait prouvé qu'elles avaient surestimé le coùt, elles souhaitent quand même mobiliser uneplus grosse somme pour la prochaine fois. Ceci confirme bien notre hypothèse sur l'accouchementcomme événement à part du point de vue de la santé. Cependant, on peut se demander comment ellesparviennent à réunir de telles sommes (en particulier pour les premiers quintiles). Rappelons-nous que lesdépenses de solidarité familiale élargie pour la santé ne comptent que pour à peine 6 % des dépensescitées par ces femmes (cf. figure loF). Donc, pour les femmes de notre échantillon, on peut supposer queles flux financiers de solidarité sont équivalent dans l'autre sens, et on se retrouve soit dans un schéma oùce sont les hommes qui décident de financer, ou non, l'accouchement de leurs parentes, soit il existe despossibilités d'épargne qui sont utilisées à cette flO durant la grossesse (mais seulement 2.92 % des femmesdisent avoir épargné dans le mois précédent l'enquête).

A noter que la majorité des femmes estiment que leur situation financière s'est plutôt amélioréepar rapport à la précédente grossesse, ce qui pourrait expliquer l'augn1entation du budget préVll pourl'accouchement. Ce désir de dépenser plus, quel que soit le quintile de dépenses totales considéré, est enopposition avec ce que l'on sait pour la santé en général (cf. point sUr les dépenses non satisfaites où l'on a'1'11 les différences d'attitude face à la santé en fonction des ressources disponibles des femmes, à savoir Clue

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les femmes des premiers quintiles dépensent très peu pour la santé, mais n'ont pas le désir de consacrerplus d'argent à ce poste), et con filme le caractère spécifique de l'accouchement.

Pour ce qui est de l'évolution du coût par rapport à la précédente grossesse, on ne constate pasd'évolution significative, sauf une légère tendance à l'augmentation chez le quintile le plus riche. Il n'y adonc pas de corrélation apparente avec l'évolution des budgets prévus. D'ailleurs, les écarts sont bien plusfaibles que pour le total des dépenses ou pour les dépenses de santé en général, quel que soit le niveauéconomique ou l'évolution de la situation financière des femmes.

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3. La contraception;

L'age lors de la première grossesse et l'espacement des naissances constituent des facteursimportants de la bonne santé d'une femme. De même, la possibilité pour elle de pouvoir maîtriser safécondité peut être considéré comme un signe important de son statut au sein du couple. Dès lors, noussommes amenés à nous demander quel est le coût de la contraception, si celui-ci est un obstacle (et quelpeuvent êtres les autres facteurs influençant, ou non, le recours à une méthode contraceptive), et quel estleur degré d'autonomie dans la prise de décision.

La première chose que l'on remarque quand au coût de la contraception, c'est que pour 51.2 %des femmes, il est de 150 FCFA. par mois (soit la valeur médiane de ce coût, la moyenne étant d'un peumoins de 243 F.CF.A. par mois). Il s'agit du prix de la pilule contraceptive standard qui présente unavantage certain en terme de rapport coût/efficacité. 13.4 % des femmes déclarent un montant inférieurpour le coût mensuel de leur contraception, et seulement 0.3 % un coût nul. En revanche, 35.4 % desfemmes déclarent un prix supérieur, mais seulement 1.8 % pour un montant supérieur à 1000 F.CFA. parmois. A première vue, on pourrait donc croire que le prix n'est probablement pas un obstacle dans lerecours à la contraception. D'ailleurs, seulement 0.7 % des femmes déclarent ne pas avoir recours à lacontraception à cause de son coût. En revanche, le prix est un facteur de choix entre les différentesméthodes contraceptives, puisque 15 0/,0 des femmes citent ce facteur dans leurs critères de choix. Bien sûr,il faudrait également inclure les dépenses liées à la consul tation au service de planifIcation fanliliale tous lestrois mois, mais celles-ci sont également relativement modiques. Si l'on prend en compte l'ensemble descoûts, on arrive donc à un total inférieur à 1000 F.CF.A. par mois. D'autant plus que la visite au service deplanification familiale n'est pas obligatoire puisqu'on peut se procurer ces pilules contraceptives Sill1S

ordonnance (nous ne faisons pas référence ici aux médicaments «par terre» ou « ghanéens », mais à desproduits dont la qualité est contrôlée et qui sont en vente libre, en particulier dans des kiosques2S).

Ceci pose d'ailleurs un véritable problème du point de vue sanitaire, beaucoup de femmeseffectuant la première visite (pour avoir la première prescription), mais négligent les suivantes, ou nerespectent pas l'intervalle de trois mois. Pourtant, un suivi sérieux est nécessaire. Mais, selon une sagefemme qui s'occupant d'un service de planification familiale, ces visites sont négligées, et en plus la plupartdes femmes refusent l'exanlen au spéculum, soit parce que celui-ci est payant (d'un coût inférieur à 1000F.C.FA. qui correspond au prix de ce matériel jetable), soit parce qu'elles y sont opposées (sans que l'onsache si c'est à cause du coût supplémentaire ou de l'examen en lui même). De ce fait, certainescomplications peuvent apparaître et donnent parfois une mauvaise réputation aux méthodes modernes decontraception (d'où également le succès des méthodes nahlrelles malgré leur moindre efficacité) : 2.6 %des femmes qui n'utilisent pas de méthodes de contraception citent conune raison le fait d'avoir eu desproblèmes avec une méthode, ce qui est un chiffre relativement faible, mais n'empêche pas que la rumeurexiste sur les dangers des méthodes modernes de contraception. Ce facteur nous paraît aussi importantque la question du coût, même s'il faudrait également ajouter les considérations d'ordre social, comme lefait de ne pas avoir envie d'être vue achetant des contraceptifs (1.3 % des femmes n'utilisant pas de moyende contraception ont peur d'être mal jugées, et 1.2 % respectent une interdiction religieuse. Ces chiffressont très bas, mais il y a aussi les 11 % qui disent y êtres opposées, ce qui peut parfois être uneintériorisation d'interdits sociaux sans qu'ils soient formulés clairement). Pour ce qui est des implants, leproblème est le même puisqu'un suivi régulier est nécessaire pendant toute sa « durée de vie ». Cependant,ce type de produits n'étant pas encore référencé à la P.S.P. (pharmacie de Santé Publique), le problèmereste pour l'instant théorique.

Seule la méthode injectable garantit un suivi satisfaisant (au moins du point de vue de la fréquencedes visites) puisqu'il faut revenir tous les deux ou trois mois au centre de santé pour refaire cette injection.

Cependant, pour ce qui est du coût comme facteur d'accès, ou non, à la contraception, une éhlclepar quintiles de dépenses totale nous incite à modérer notre jugement sur l'accessibilité fl11ancière (cf.figure 5.). En effet, si l'on considère l'utilisation dans le passé, 40.3 % des femmes du premier quintJc ontdéjà eu recours à une mét1lOde quelconque, alors que dans le cinquième quintile, elles sont 63.6% (54.7%pour j'ensemble de l'échantillon). On note donc une progression de l'utilisation passée de la contraception

25 Il s'agit de points de vente de produits contraceptifs qui ne sont pas des phannacies mais dont l'activité est partàitementlégale.

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en fonction des dépenses totales actuelles de la femme, avec un fort écart entre le premier et le deuxièmequintile (12 points)26.

Pour ce qui est du recours actuel à la contraception, on note une progression du taux d'utilisationentre le premier et le troisième quintile (de 15.3 % à 27.4 %), avec une stagnation ensuite (entre 27 et28 %). On peut donc dire que le volume des dépenses féminines influence le recours à la contraceptionactuel, d'autant plus que les femmes financent leur contraception pour 63.26 % d'entre elles (cf. infra).

Pour ce qui est du trajet jusqu'au centre de planification familiale, celui-ci est en moyenne d'unpeu moins de trente minutes (médiane à vingt-cinq minutes), et le coût est en moyenne de 242 F.C.F.A(médiane à 250 F.C.F.A). Cependant, il nous faut mentionner ici le fait que 12.5 % des femmes ont eu untemps de trajet de une heure ou plus (bien que cela influence peu sur le coût, puisqu'il est égal ou supérieurà 500 F.C.F.A pour seulement 6.5 % d'entre elles, et égal ou supérieur à 1000 F.C.F.A. pour 2.2 %. A cela,il faudrait également pouvoir ajouter le coùt indirect, c'est à dire la perte de revenue due au temps ainsidépensé pour celles exerçant une activité). Plus que le prix, il semble donc que ce soit le facteur temps detrajet qui puisse être un obstacle à la consultation d'un service de planification familiale.

Tout se passe donc comme si le niveau économique (appréhendé ici en fonction des dépenseseffectuées par les femmes) était le principal discriminant dans l'accès à la contraception, en particulier pourles femmes du premier quintile. Ceci rejoint les conclusions précédentes sur l'accès à la santé où nousavions déjà remarqué l'impossibilité pour les 20 % ayant les plus faibles dépenses totales d'accéder à dessoins de qualité grâce à leurs propres moyens financiers. Cependant, le coùt est peu cité comme facteur denon accès à la contraception, et o~ peut se demander si le niveau d'éducation n'est pas la variablediscriminante selon un schéma où l'analphabétisme est un obstacle à l'information 27, ce qui correspondraitaux réponses citées quant aux raisons de non utilisation d'une méthode quelconque28 (cf. infra). Il estégalement important de souligner que ces taux de recours à une méthode contraceptive sont plus élevésque la moyenne nationale qui est de 21 %29, mais comparable à ceux trouvés dans une enquête menéel'année dernière dans deux autres communes d'Abidjan (Abobo et Yopougon : 28.1 % d'utilisatrices d'uneméthode quelconque au moment de l'enquête30). Plusieurs explications sont possibles. La première seraitdue à une meilleure accessibilité géographique, et joue sùrement de manière importante. La deuxièmetiendrait plus à des différences d'idéaux de fécondité conditionnées par les diŒcultés de logement àAbidjan et une tendance au renoncement à la famille nombreuse, alors qu'il s'agit d'une attitude fortementvalorisée dans le cadre culturel traditionnel. Les différences d'activité professionnelle et de niveaux scolaire(en moyenne plus élevé en ville qu'à la campagne) jouent aussi très certainement un rôle explicatif. Enfin,tous les centres de santé ne proposent pas la même offre en matière de planifIcation familiale. Dès lors, onpeut supposer qu'il y a une véritable césure entre les villes et les campagnes, même si des donnéescomplémentaires seraient nécessaires pour étayer ces suppositions. En particulier, il serait intéressant desavoir si cette coupure est bien de type urbain/rural, ou si c'est une spécificité abidjanaise.

Quant à savoir qui finance le coût de la contraception, il s'agit de la femme dans 56.5 % des cas, etde son conjoint dans 40.3 % des cas chez les femmes en union (on notera d'ailleurs que le type d'unioninfluence relativement peu). Les autres possibilités n'interviennent que de façon margin;ùe. On peut donèdire que dans la majorité des cas les femmes ont la maîtrise de ce poste budgétaire, même si une forterninorité d'entre elles sont en situation de dépendance vis-à-vis de leur mari, et ceci en contradiction avecles objectifs de libre choix et de maîtrise de la fécondité par les femmes tels que définis par le FN.U.AP.et l'U.N.I.C.E.F.. Elles se retrouvent ainsi en position de faiblesse dans la négociation avec leur partenairesur le nombre d'enfants souhaités.

26 Ce qui correspond à la première césure constatée pour les dépenses de santé d3ns leur ensemble (premier et deuxième~roupes dans les capacités de recours au soins).

7 Niveau d'alphabétisation en fonction des quintiles de dépenses totales'1quintile 2quintiJe 3quintile 4quintile 1 5quintile total

ni lire ni écrire 63.6 % 50.2 % 52.3 % 48.9% 32.2 % 49.3 %

'iireseülement 3.8 % 6.8 % 4.6 % 7.2 % 2.9 % 5.2 %

lire et écrire 32.6% 43% 43% 43.9 % 64.9 % 45.5 %

28 C'est à dire que la méthode utilisée soit modeme, naturelle ou traditiolUlelle29 Dont la % pour. les méthodes modemes, et II % pour les méthodes tradilicHmelles ; Milùstère de la Planification et de laProgranunation du Développement; mai 1999; p.8.3D Agnès Guillaume; 1999 ; p.18.

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Pprsonnp fin~nc~nt hl contr~cpntion e.n fonnion -III st~hlt m~trimonial rle. hl fpmmeelle conjoint 1 famille du mari famille de la autre

partenaire femmefemmes mariées monogames 56.1 % 40.7 % 0.5 % 2.2 % 0.5 %l(n=182)femmes mariées polygames 59.7 % 40.3% 0% 0% 0%

'I n=31lunion libre 57.7 % 36.5% 0% 5.8 % 0%l<n=26)ensemble des femmes en union 56.5% 40.3% 004 % 2.4 % 0.4 %l(n=240)femmes non en union 87.8 % 8.3 % 0% 3.9 % 0%<cé libataires+veuves+divorcées+séparées) (n=78)

Pourtant, elles ne sont que 3 % à déclarer ne pas avoir recours à la contraception à cause del'opposition de leur mari. Là aussi, on peut se demander quelle est la part d'intériorisation et d'acceptationde cette situation de dépendance. A ce sujet, il serait intéressant de savoir s'il y a des différence quant auxidéaux de fécondité entres hommes et femmes (pour ce qui est des femmes que nous avons interrogées, sion additionne la moyenne du nombre d'enfants qu'elles ont déjà - 2.57 - et la moyenne du nombred'enfants qu'elles voudraient encore avoir - 2.92 - on obtient un total de 5.49 enfants par femme. D'autrepart, 14.4 % d'entre elles déclarent ne(pas vouloir avoir d'autres enfants). On notera également que 8.3 %des femmes ne se déclarant pas en union disent que c'est leur partenaire qui paye la contraception, ce quipeut sembler incohérent. En fait, il peut s'agJr de l'utilisation du préseLvatif masculin, ou de couplesrécents où l'homme prend en charge l'achat de la pilule, même si la femme hésite encore à considérer cetterelation comme un couple 0a notion étant plus attachée à une certaine idée de durée et de solidité de larelation, même si il n'y a pas eu d'officialisation religieuse ou civile par le biais d'un mariage).

Donc, le facteur prix n'est pas un élément discriminant quant au recours à une méthodecontraceptive, mais inteLvient plutôt au niveau du choix entre les différents moyens proposés. L'efficacité(40.8 %) est la première raison citée, ce qui semble logique. Cependant, 11.3 % des femmes disent que laméùlOde qu'elles utilisent leur a été imposée par le prestataire. Sans remettre en cause le rôle duprescripteur, il semble tout de même que pour celles-ci on ait peu pris le temps de leur expliquer lesdiftërentes méthodes avec leurs avantages et inconvénients, même si peut se poser pour lui la contraintedu nombre de méthodes disponibles dans le centre où il exerce. De même, parmi les femmes qui n'ont pasrecours à une méthode contraceptive, 18.9 % disent que c'est à cause du manque d'information, chiffrequ'il conviendrait de doubler si l'on ne prend pas en compte celles qui n'utilisent pas la contraceptionparce qu'elles ont des difficultés à êtres enceinte (1.6 %), les 15.5 % (lui souhaitent avoir un enfant, etsurtout toutes celles qui n'y ont pas recours pour des raisons physiques: enceinte, allaitante, stérile ouménopausée. De même, on peut considérer que les 26 % qui jugent la contraception COlllmE étantmauvaise pour la santé souffrent également d'un déficit d'information, ainsi que les 2.6 % qui ont eu desproblèmes avec une méthode, et qui du coup n'en utilisent plus aucune, sont certainement peu au courantdes différentes possibilités qui existent.

Il me paraît important de revenir enfin sur les 1.2 % des femmes qui n'ont pas recours à lacontraception pour des motifs religieux. C'est extrêmement peu et relativise l'influence supposée desdifférentes religions 0a plupart étant opposées au principe de limitation des naissances) dans le domaine dela santé reproductive.

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4. L'avortement:

Nous parlons ici des femmes ayant déjà effectué au moins un avortement, soit 24.25 % d'entre­elles (291/1200 femmes interrogées). En fait, ce chiffre est probablement en dessous de la réalité, cettepratique étant illégale en Côte d'Ivoire (sauf cas de danger pour la santé de la mère et de l'enfant, commepar exemple une grossesse extra-utérine, ce qui n'explique en aucun cas un tel niveau), et il est doncprobable qu'elle fait l'objet de dissimulation, même dans le cadre d'une enquête où l'anonymat est garanti.

Le coût moyen de l'avortement est de 27500 F.C.F.A., ce qui peut sembler relativement élevé (cf.figure 6.). En fait, si on s'intéresse à la méthode, on constate que l'intervention médicale est citée par73.2 % des femmes. Ce coût moyen élevé devient donc moins étonnant. En revanche, on peut être surprisdu niveau de ce type de recours dans un pays où l'avortement est en principe interdit par la loi. Si oncherche maintenant le lieu où sont pratiqués ces avortements, on constate que les cliniques privées sontcitées par 44.9 % des femmes, et l'hôpital par 26.7 % (figure 7.). Il existe donc bien une pratiqueclandestine des avortements en milieu médical à Abidjan. On notera également que dans 26.1 % des cas,l'avortement est pratiqué à domicile, c'est à dire sans aucune garantie médicale, et certainement avec unehygiène insuffisante. Cependant, le milieu médical est très nettement prédominant, ce qui montre que lesfemmes, et leur mari sont conscients des risques liés à cette pratique et acceptent d'investir dans une«garantie» médicale. A noter également que c'est le mari qui finance dans plus de 50 % des cas, lesfemmes pour 25 %, et les parents pour(6.5. %, ce qui montre que les femmes ne sont pas seule face à cettedécision et que l'avortement est accepté aussi par les hommes.

L'existence de remèdes traditionnels (tisanes, purges, sondes végétales ... ) nous permet desupposer qu'il s'agit d'une pratique ancienne (même si elle n'était peut-être pas aussi répanduequ'actuellement) (cf. figure 8.). Ces différentes méthodes totalisent tout de même 30.9 %, ce qui est loind'être négligeable, surtout si l'on pense aux risques qu'elles comportent (infections, hémorragie,perforation de l'utérus, stérilité, ... ). Souvent elles doivent êtres suivies d'une intervention médicale suiteaux complications, ce qui explique que l'on ait un total supérieur à 100 % pour les méthodes utJisées.Cependant, le taux d'utilisation de ces méthodes est probablement sous-évalué, car on ne prendévidemment pas en compte toutes celles qui sont mortes suite à ces pratiques.

Enfm, les remèdes «autres» (par oppositions aux recours médicaux et traditionnels) ont été utiliséspar 9.1 % des femmes, dont 4.4 % qui prennent divers médican1ents. Ces pratiques sont souvent trèsdangereuse pour la sa.nté de la mère, et ne conduisent pas forcément à l'avortement souhaité, mais sontpresque à coup sur très dommageables pour la santé de l'enfant à naître. Le reste de ces remèdes« modernes» se composent de mélanges faisant généralement intervenir le citron, le Coca-Cola, le. sucre, leNescafé, et d'autres produits sans efficacité, mais également sans danger (si l'on veut bien excepter l'alcoolqui est également cité et dont l'ingestion n'est pas sans conséquences sur le fœtus).

Si l'on regarde m,]intenant les raisons de l'avortement, le manque de moyens n'intervient que pour9.5 % des femmes, auxquelles ont peut ajouter les 1.2 % qui déclarent qu'elles ne pouvaient pas s'occuperde l'enfant. La contrainte financière ne semble donc pas être une raison majeure pour avorter (figure 9.).

En revanche, continuer les études (20.2 %) et la crainte des parents (22.6 %) sont les raisons lesplus citées. Ceci tend à prouver le jeune âge des femmes qui avortent. Il s'agit probablement pour elles deretarder l'âge auquel elles auront leur premier enfant, sans qu'elles mesurent forcément le risque pour leursanté. Ces données nous incitent à penser que des campagnes d'information dans les collèges et lycéespourraient êtres eftïcaces, d'autant plus si elles mettent en aV;U1t le risque de ne plus pouvoir enfanter (trèsmal accepté dans la société ivoirienne, comme d'ailleurs chez les ressortissants des autres pays d'Afrique del'Ouest).

A l'inverse, seulement 0.3 % déclarent que c'est parce qu'elles ne voulaient plus d'enfant, ce quitend à prouver qu'une information de bonne qualité sur la contraception est délivrée dans les maternités.On peut cependant se demander ce qu'il en est dans les campagnes où l'accouchement est moins souventmédicalisé et où donc cette occasion de recevoir une information objective est moins fréquente.

Seules 0.7 % des femmes ont avorté pour des raisons de santé, alors que c'est le seul cas de fïgureautorisé par la loi. Ceci démontre, s'il en était encore besoin, le décalage entre le discours offtciel et lespratiques de la population (au moins à Abidj;U1) concernant l'avortement.

Pour 15 % des femmes, c'est à la demande du partenaire qu'elles ont avorté (12 % pour qui c'estmême l'unique raison citée). Ceci pose le problème de leur marge de manœuvre quand il y a négociati:JI1

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dans le couple (que celui-ci soit officialisé ou non). Si elles sont soumises pour une décision aussiimportante, il est très probable qu'elles soient dans la même situation pour tout ce qui concerne leur santé,la contraception, ou le suivi prénatal. Une fois de plus, il faut souligner le fait que ce genre de situation esttrès dommageable pour les femmes, et cela doit inciter à conduire des can1pagnes d'information aussi endirection des maris.

Dans l'ensemble, on peut dire que ce sont plus les contraintes sociales que financières quipoussent les femmes à avoir recours à l'avortement, même s'il peut y avoir combinaison de plusieursraisons. On pourra s'étonner que la raison « enfant précédent en bas age» ne soit citée que par 11.3 % desfemmes, alors qu'il s'agit d'un motif traditionnel d'avortement (une grossesse trop rapprochée par rapportà la précédente naissance prouve que l'on n'a pas respecté l'abstinence post-partum préconisée par latradition3 ! dans un but d'espacement des naissances). On peut avancer l'explication que l'urbanisation achangé la hiérarchie des valeurs sur ce sujet, c'est à dire que l'on n'avorte pas pour les mêmes raisons enville qu'à la campagne. En revanche, le statut de « fille-mère» apparaît comme fortement dévalorisantpuisque si dans les raisons de pratiquer un avortement on additionne le fait que le père refuse dereconnaître l'enfant, la crainte des parents, la crainte du scandale et le fait de ne pas être mariée, on arrive àun total de 45.4 % des réponses citées.

Il apparaît donc clairement que les jeunes filles constituent le groupe à cibler en priorité clans lecadre d'une campagne d'informatio11 sur les risques liés à l'avortement clandestin, même s'il est peu

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probable que cette pratique disparaisse tant que la loi restera inchangée. A ce sujet là, il peut paraîtreétonnant de constater que, bien que le recours à des structures médicales soit plébiscité,71.8 % desfemmes ayant déjà pratiqué un avortement sont opposées à sa légalisation en Côte d'Ivoire. Ce résultat esttrès proche de celui des femmes n'ayant jamais eu recours à l'avortement: 72.8 % sont contre cettelégalisation .On peut donc en déduire qu'il s'agit d'une pratique liée à des situations d'urgence (ou vécuescomme telles) où la notion de choix est quasi inexistante. La promotion de la contraception constitue doncune alternative intéressante sur ce sujet.

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31 Lassilla Touré, Agnès Guillaume, Amwbel Desgrées Du LaCt, Zoumana Kamagaté.; ]998 ; p.6.

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II. Etude de la qualité du SUIVI prénatal à partir du carnet de santé mere­enfant:

Cette partie est fondée sur les réponses des femmes qui avaient le carnet de santé mère-enfant sur elleau moment de l'enquête, soit 659 femmes, c'est à dire 54.9 % du total des personnes interrogées.

Il s'agit ici de pouvoir appréhender de manière précise la qualité du suivi prénatal sur la dernièregrossesse sans le biais que peuvent représenter les inévitables oublis concernant une liste aussi longued'examens. Cependant, nous avons aussi procédé, dans un premier temps, par question afin de voir si leurévaluation de ce que doit -être un bon suivi prénatal correspond aux recommandation de l'O.M.S. (quantau nombre de consultations prénatales à effectuer), et quels peuvent êtres les facteurs influant, ou non, surle nombre de visites effectivement faites.

1. Le suivi prénatal et l'accouchement tels que perçus par les femmes:

Dans cette partie, on se fonde sur les réponses des femmes, contrairement au point II.2. où onprocède par relevés sur le carnet de santé.

• Le suivi prénatal:

Si on demande aux femmes si elles pensent avoir effectuées le nombre de consultations prénatalesrecommandées, 65.7 % d'entre elles répondent oui, et 0.9 % qu'elles ne savent pas. En fait, elles sont56.1 % à avoir effectué au moins quatre visites (d'après les relevés effectués sur leur carnet de santé mère­enfant), ce qui est le seuil retenu par l'O.M.S. pour un suivi de qualité. On remarque donc que seulement10.5 % des femmes ne savent pas ou ont une conception erronée de ce que doit être le suivi prénatal. Leniveau d'information sur ce sujet est donc tout à fait satisfaisant. D'ailleurs, ce sont elles qui décident deleur suivi prénatal, puisque chez celles qui disent avoir effectué toutes les visites, 38.4 % citent en premièreréponse pour la santé de l'enfant (46.8 % en deuxième), et 49.5 % pour leur propre santé (45.2 % endeuxième). Les recommandation du mari, d'autres personnes, et même du médecin ne jouent que très peu.De même, chez les femmes qui disent ne pas avoir effectué toutes les visites nécessaires, l'opposition oumari ou d'autres personnes joue un rôle marginal. En revanche, elles sont tout de même 6.4 % à dire ClueJe médecin n'a rien dit, ou a dit que ce n'était pas nécessaire. Certes, ce chiffre reste bas, mais on peut toutde même s'en étonner.

De même, il apparaît nécessaire de voir pourquoi des femmes, alors qu'elles ont une bonneconnaissance de ce qu'il faudrait faire, n'effectuent pas le nombre de visites nécessaires. La première r(lisoncitée est le coût (38.8 %), ce qui confirme le problème de l'accès aux soins pour la frange la plusdéfavorisée de la population, y compris dans le cas de la grossesse.

En revanche, Je trajet et les horaires d'ouverture ne sont quasiment pas mentionnés, ce quiconfirme la bonne couverture au niveau d'Abidjan, et donc Llne accessibilité tout à fait slltisbisante. Biensûr, il s'agit de femmes interrogées dans un centre de santé, et il est donc logique qu'elles puissent yaccéder. Cependant, il faut prendre en compte que certaine d'entre elles ont pu déménager (ce qui nousfournit donc un renseignement sur l'accessibilité dans leur ancien quartier), et que, même si elles onttoujours la possibilité de venir, celle-ci peut-être jugée plus ou moins facile à mettre en œuvre. Dansl'ensemble, on peut tout de même dire que le trajet et les horaires d'ouverture ne constituent pas desobstacles à un bon suivi prénatal pour les femmes que nous avons interrogé.

En deuxième raison de ne pas effectuer toutes les consultations vient la réponse « autres ». En fait,celle-ci recouvre généralement un voyage qui interrompt le suivi. Pourtant, le carnet de santé mère-enLl11test quelque chose de standardisé qui permet à un médecin ou une sage femme de continuer le suiviprénatal, même s' il prend la suite d'une autre personne. Il faudrait donc qu'une information soit distribuéepour inciter les femmes à continuer leurs visites, même si elles changent de lieu de vie. Évidemment,beaucoup d'entres elles sont allées au viJlage, or la couverture saqitaire des campag11es est moins bonneque celle que l'on trouve à Abidjan. Cependant, il y a certainement des progrès à espérer de ce côté là.Enfin pour ce qui est des ressortissantes de pays étrangers qui retoument chez elles, bon nombre viennent

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de pays francophones (Sénégal, Burkina Faso, Mali, ...), et donc on peut imaginer qu'elles se servent de cecarnet là bas. Étant donné les fréquents déplacements des gens en Afrique de l'Ouest, on pourraitimaginer un carnet de santé commun à ces différents pays. Cependant, étant donné que celui-ci estrégulièrement modifié en Côte d'Ivoire, un tel projet parait difficile à mettre en œuvre. Au moins peut-oninciter les médecins et sages femmes à remplir les carnets venant d'autres pays, par exemple en lesinfonnant sur les différents modèles existant dans la sous-région. Évidemment, pour les ressortissantes depays angJophones ou lusophones, le problème est plus délicat, mais il y a sûrement déjà matière à progrès.

Enfin, 23.7 % des femmes déclarent ne pas avoir fait ces consultations parce qu'elles ne lesjugeaient pas nécessaires. Là aussi, il ya un gros effort d'information à faire en expliquant que même si ona déjà eu plusieurs grossesses qui se sont bien passées, chaque maternité est unique et doit être suivie.Cependant, beaucoup de femmes attendent le sixième ou le septième mois pour leur première visite (cf.point 2.), ce qui est déjà bien tard. En tout cas, le discours médical actuel est jugé non convaincant parpresque un quart des femmes qui n'effectuent pas un suivi suffisant.

+ L'accouchement:

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Dans la suite du suivi prénatal, nous nous sommes intéressés aux évacuations lors de l'accouchement.Celles-ci ne touchent que 8.4 % des femmes, mais seulement 9.9 % de celles qui ont dû être évacuéesavaient été prévenues qu'elles étaient « à risque ». Certes, nous sommes là sur des effectifs faibles dont lareprésentativité ne peut être confirmée. Cependant, une interprétation logique serait d'y voir uneconséquence d'un suivi prénatal insuffisant. Dans le chapitre II.2, nous verrons en quoi l'absence régulière,

pour ne pas dire systématique, de certains examens peut porter à conséquence.

Pour ce qui est du lieu de l'accouchement (figure 10.), le secteur public domine de manière écrasante,puisque 54.1 % des femmes l'ont fait dans la structure où elles ont été interrogées, 22 % dans une autreF.S.U. publique, et 10.9 % dans un c.H.U .. A cela, on peut rajouter 7.4 % dans des F.S.U.-COM, et oncomprendra que le secteur privé est tout à fait marginal (1.4 % dans une clinique privée, et 0.6 % dans uncentre de santé privé). Il est donc évident qu'il y a une forte médicalisation de l'accouchement (même si,par définition, nous n'avons pu interroger les femmes c1ui ne fréquentent jamais les structures de santé),puisque seulement 3.2 % ont accouché à domicile (plus 0.5 % pendant le transport, mais au moins peut-onsupposer qu'elles avaient un désir de médicalisation de leur accouchement). Cependant, c'est le secteur

public qui est le recours majoritaire. Tous le discours sur la privatisation des services de santé tenu parcertaines organisations internationales 32est donc inapplicable en Côte d'Ivoire, à moins de renoncerexplicitement à l'objectif de la santé pour tous tel que défmi par l'O.M.S .. Bien sur, il faut tenir compte dufait que l'on a interrogé ces femmes dans des centres publics, et que donc la probabilité cju'ellesfréquentent régulièrement ce type de structure est plus forte que pour une enquête en population générale.Une estimation du volume de consultation par type de structure pour la ville d'Abidjan(Public/privé/communautaire) serait donc utile pour préciser l'importance de chaque secteur.

Pour ce qui est du personnel ayant réalisé l'accouchement, on trouve sans surprise plus de sagefemmes dans les F.S.U., et plus de médecins dans les c.H.U., ce qui démontre seulement la réalité de la« pyramide sanitaire ». On remarque aussi la quasi absence des matrones. Il semit peut être intéressant decomparer avec des données plus anciennes pour voir si l'on assiste à une élévation du niveau moyen decompétence dans les salles d'accouchement.

Pour ce qui est des accouchements à domicile, nous sommes là aussi en présence d'un problèmed'effectifs trop faibles pour avancer avec certitude des conclusions. Cependant, on peut noter qu'il n'estjamais fait appel à du personnel médical (médecin, sage femme ou matrone) Plusieurs hypothèses peuventêtre avancées: il peut s'agir d'une contrainte financière, d'une contrainte de temps (caractère soudain etrapide de l'accouchement), ou simplement de la difficulté à obtenir le déplacement de quelqu'un. Le fait

32 On pensera ici en particulier au F.M.I. et à la Banque Mondiale dont les coupes dallS les budgets sociaux -éducation etsanté· conduisent forcément à une dégradation du secteur public (malgré les gains de productivité possibles) censée êtrecompensée par le privé.

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qu'il existe à Abidjan un SAMU pouvant en principe intervenir rapidement nous conduirait plutôt àprivilégier la première proposition. Encore faudrait-il pouvoir vérifier son bon fonctionnement, s'il sedéplace pour des accouchements et s'il est connu de la population pour valider cette hypothèse.

Dans l'ensemble, on ne peut que se féliciter du niveau élevé de médicalisation de l'accouchement àAbidjan, et ce malgré un coût élevé (surtout si on le compare au prix du kit d'accouchement dont lapromotion est effectuée dans les F.S.U. par voie d'affichage). Ceci démontre une capacité de mobilisacionde ressources financières élevée. En revanche, cet effort ne peut apparemment pas être soutenu dans letemps, comme en témoigne la proportion importante de femmes qui ont eu un suivi prénatal insuffisantpour cause de manque d'argent. La politique de recouvrement des coûts quel que soit le niveau socio­économique des patientes a donc un prix sanitaire qu'il est important ici de souligner.

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2. Le suivi prénatal en fonction du carnet de santé mère-enfant:

En ce qui concerne les consultations, on constate un très net pic au sixième et septième mois de lagrossesse (78.4 % et 77 % des femmes les ont effectuées) (figure 11). En revanche, une forte baisse est ànoter au neuvième mois: seulement 30 % des femmes ont effectué cette consultation, ce qui estpréoccupant, même si l'on tient compte des 29.8 % qui ont accouché avant terme. En effet, c'est lors decette séance qu'il est procédé aux examens du périnée et du bassin,ce qui permet de mieux appréhender lafaçon dont pourra se dérouler l'accouchement. Ceci est évidemment à mettre en parallèle avec ce que nousavons vu précédemment concernant les évacuations.

On constate que 43.9 % des femmes effectuent moins de quatre visites Oa norme O.M.S.), maisseulement 1.8 % n'en ont effectué aucune (cf. figure 12.). On peut donc dire qu'il y a un souhait de suivimédical de la grossesse, mais que celui-ci se trouve, soit contrarié (pour des raisons de coût et déplacementhors d'Abidjan essentiellement), soit la nécessité d'un suivi régulier n'est pas bien appréhendée par lesfemmes (cf. point précédent).

Cependant, les seules visites ne peuvent êtres considérées comme suffisantes si les examens prévus nesont pas effectués. Or, sur ce sujet, la situation est très contrastée.

Pour la première consultation (1-\3 mois), le nombre d'examens à effectuer est important. Cependant,les scores restent faibles. Seuls le groupe, l'électrophorèse d'HB 01émoglobine), l'albumine et le sucre sontréalisés par plus d'un tiers des femmes. La sérologie toxoplasmose n'est effectuée que par 23.2 % clesfemmes (plus 7.8 % qui l'ont effectué en retard), et celle concernant la rubéole par 9 % d'entre elles (plus1.5 % qui ont fait cet exan1en en retard). Sur ces deux derniers points, les résultats sont préoccupants étantdonné l'importance du statut sérologique de la mère pour le développement du fœtus.

Si l'on rajoute les femmes qui réalisent ces examens en retard (souvent parce qu'elles n'ont paseffectué cette première visite), seul le groupe est réalisé par plus de 50 % d'entre elles. On peut avancerl'hypoù1èse que le nombre élevé d'examens à réaliser en même temps constitue un frein à cause du coùttotal. Cependant, il faut bien dire que ces exan1ens de début de grossesse ne sont pas réalisés de manièresatisfaisante.

Pour les examens des quatrième et cinquième mois, les niveaux de complétude sont assez similaires:très bons pour les analyses de sucre et d'albumine (autours de 90 %), bon pour le T.v. (77.3 % et 957 (~'()),

mais largement insufftsants en ce qui concerne l'exan1en au spéculum (10 % et 13.7 %). Ce dernier constatrejoint ce que nous avions dit précédemment concernant cet acte (cf. les propos d'une sage femmeresponsable de Planification Familiale.), même si nous avons du mal à déterminer si c'est le coùt dumatériel jetable ou l'examen en lui-même qui pose problème. Toujours est-il que ce très faible taux seretrouve à tous les mois de la grossesse, comme nous allons le voir par la suite.

Au septième mois, le sucre, l'albumine et le T.v. bénéficient toujours d'un bon taux de complétude,par opposition aux autres examens (spéculum: 11.7 % ; sérologie toxoplasmose: 3.8 %). Bien Cjue leseffectifs soient plus importants, on reste sur un schéma très simllaire (pour ne pas dire identique) quandaux priorités en matière d'examens à accomplir.

Au huitième mois, ce sont les examens physiques permettant de prévoir l'accouchement qui ont leplus retenu notre attention. Spéculum: 12.1 % ; bassin: 50.2 % ; périnée: 47.1 %. Dès lors se pose leproblème du conseil aux femmes qui risquent d'avoir un accouchement à problème. Nous l'avons vu, lesévacuations ne touchent qu'un nombre limité d'entre elles, mais il faudrait tenir compte de celles qui n'ontpas survécu33. Toujours est-il que peu d'entre elles ont été prévenues qu'elles devaient se dirigerdirectement vers une grande stmcture. Peut-être qu'avec des taux de complétude plus importants sur cesdivers examens de fin de grossesse la situation pourrait être améliorée.

33 Pour Abidjan, on a un talL'': de mortalité matemelle de 74.3/100000 naissances vivanles, ce gui est relati vement élevé si onle compare à celui d'autres capitales d'Afrique de l'Ouest (30.7 à Bamako, 54.7 à Niamey, et 60.7 à Ouagadougou) ; lnsennU 149 et Coopération Française; 1998 ; p.44.

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Au neuvième mois, le taux pour le spéculum reste toujours très bas (9.1 %), mais les examens dubassin (6004 %) et du périnée (55.8 %) sont plus régulièrement effectués. Cependant, il faut garder enmémoire que cette consultation ne touche que 30 % des femmes enceintes.

Dans l'ensemble, on observe une situation très contrastée quant aux examens. Si le sucre, l'albumine etle T.V. sont bien suivi, il en va tout autrement du reste. L'examen au spéculum semble poser un problèmeà Abidjan. En effet, nous avions déjà vu les réticences qu'il suscitait lors des consultations de planningfamilial, mais la situation est manifestement la même lors du suivi prénatal. Reste à savoir qu'ellespourraient êtres les moyens pour an1éliorer cet état de fait, une fois vérifié que le matériel est biensystématiquement disponible, et que les personnels ont reçu la formation adéquate.

Toujours en ce qui concerne les examens, il nous a également paLU important de nous intéresser aulieu où ils étaient effectués. Or, si le secteur privé tient une place tou t à fait modeste pour les consul tations(3.2 % en cliniques, et 1.4 % en centres de santé, ce qui est malheureusement trop faible en effectif pourdéterminer si le suivi y est de meilleure ou de moins bonne qualité), 16.6 % des examens y sont effectués.Cependant, les F.S.U. où a été réalisée l'enquête centralisent 86.2 % des examens. Pour ce qui est de cepoids relativement important du privé (chez une population qui y a faiblement recours par ailleurs), l'idéeselon laquelle c'est la seule possibilité pour certains examens ne tient pas alors que les C.H.U. de Cocodyet Treichville sont facilement accesisibles depuis nos divers sites d'enquête (pourtant, les C.H.U. netotalisent que 0.5 % des exan1ens). D~s lors, on peut supposer qu'il y a certainement un problème avec cescentres d'examens publics; délais d'attente trop longs, mauvaise réputation (accueil, hygiène perçue, ...)ou différence de prix trop faible par rapport au secteur privé. A moins que ce ne soit un défautd'information, auquel cas des affIchages et une information délivrée par les personnels de santé pourraientêtre d'une bonne efficacité. En effet, si l'on prend les examens de la première consultation (1-3 mois), laliste est plus longue, et le fait que le secteur privé en réalise 50 % prouve que les F.S,U. ne peuvent tous lesréaliser. Pourtant, seulement 0.8 % des femmes ont eu recours aux services des C.H.U., ce qui laisse uneforte marge de progression pour augmenter le recours au secteur public lors des examens nécessaires à unsuivi prénatal de qualité, et ainsi augmenter les taux de complétude, particulièrement sur les analyses lesplus coûteuses (dans l'hypothèse où les prix sont sensiblement moins élevés dans le public par rapport auprivé34) .

+ Les déterminants d'un suivi prénatal de qualité:

Par suivi prénatal cie qual ité, nous entendons les femmes ayant effectué au moins quatre consul tations,et la première avant le quatrième mois3s Ceci concerne 39.5 % d'entre elles.

Si on les considère du point de vue socio-économique, on remarque que celles qui ont eu un suivide qualité satisfaisante ont dépensé en moyenne 31141 FC.F.A. (total des dépenses effectuées) sur le moisprécédent l'enquête Oa médiane étant de 15000 FC.FA.), alors que les autres ont eu une dépensemoyenne de 17519 FC.F.A. (avec une médiane à 10000 F.C.F.A.). Ceci nous confame que le niveausocio-économique a un bien une influence sur la qualité du suivi prénatal. D'ailleurs, la corrélation avec leniveau d'éducation est à nouveau vérifiée puisque le taux d'analphabétisme est de 30.9 % chez les femmes

34 Dans une étude menée précédenunent à Abidjan, les prix élevés sont peu évoqués par les persOlU1es interrogées commeraison de ne pas réaliser les analyses (in Enquête sur les conditions de vie, recours aux soins el les dépenses de santé dans lesménages de Yopougon; rapport général; E.N,S.E.A. et aL, 1993; p.38). Si nous pensons etTectivement qu'il peut y avoird'autres freins (conune par exemple le mangue d'infonnatÎon sur l'importance de ces examens), le prix nous paraît tout demême être un obstacle à un sui vi médical de qualité chez les persOlUles les plus pauvres, même si ce n'est pas forcément la~remière raison citée, '5 Selon les reconunandations de l'O.M.S., in Ngueyap Ferdinand, Mubudu, Kon3nclé Léon, Rwenge Mburano et Sala­

Diakanda Francis Nsimba ; Niveau, COÛl et prise en charge de l'utilisation des se/vices de santé reproductive; 1999 ; pp. 5-6.

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qui ont eu un bon suivi (et 3.9 % d'illettrées), alors que chez les autres, il est de 63.5 % (et 6 % d'illettrées)(cf. figure 13.).

Si on fait maintenant une analyse de la qualité du suivi prénatal en fonction de l'activité principale desfemmes, on obtient les résultats suivants:

L'ecart a la moyenne est de 20.08536. Cette valeur elevée nous démontre que l'activité pnnclpale dela femme influence fortement sur la qualité du suivi prénatal.

Ce tableau nous montre que les femmes ayant pour activité principale l'artisanat ainsi que lesélèves et étudiantes ont un meilleur suivi prénatal que la moyenne. Mais c'est surtout pour les employéesdu secteur moderne 3? que la différence est la plus importante. Ce résultat est cohérent par rapport à ce cjuenous avions dit précédemment quant à l'influence du niveau d'éducation sur la qualité du suivi prénatal.De plus, les employées du secteur mQ)derne ont généralement accès à un système de prise en charge desdépenses de santé. '

A l'inverse, l'exercice du commerce comme activité princip,ùe, ainsi que le fait d'être femme aufoyer semble être peut favorable à un suivi prénatal de qualité. Pour ce qui est des femmes n'ayant pas derevenu propre, ceci nous ramène aux relations au sein du couple à Abidj,m où le fait que la femmeparticipe au budget familiale lui donne plus de poids pour faire valoir ses besoins38 ,

% de femmes ayant effectué un bon % de femmes ayant effectué un1

suivi prénatal suivi prénatal insuffisantCommerce (n-284) 31.3 % 68.7 %Artisanat (n=81) 56.8 % 43.2 %Secteur moderne (n=37) 73 % 27 %MénaÇJères et sans activité (n=227) 37 % 63 %Élèves et étudiantes (n=22) 59.1 % 40.9 %Autres (n=5) 0% 100 %Total (n-656) 39.5 % 605 %

, , ..

Si on fait maintenant une analyse de la qualité du suivi prénatal en fonction de J'activité principale duconjoint, on obtient les résultats suivants:

1 % de femmes ayant effectué un bon % de femmes ayant effectué unlsuivi prénatal suivi prénatal insuffisant ~

Commerce (n:::99) 42.4 % 57.6% ~Artisanat (n=184) 31 % 69 %

secteur moderne (n-193) 47.2 % 52.8 %Elèves, étudiants (n-3) 66.7 % 33.3 %Autres (n=28) 42.9 % 57.1 %Sans objet (n=143) 62.2 %

--37.8 % .-

N.S.P. (n-6) 50% 50 %Total (n==656) 39.5 % 60.5 %

L'écart à la moyenne est de 7.886, ce qUi est nettement plus f;\1ble que pour l'activité pnnclpaJe ciela femme. La profession du conjoint a donc moins d'influence sur la qualité du suivi prénatal. Onremarquera tout de même que le fait d'exercer une profession dans le secteur moderne semble plutôtfavorable. Là aussi, le fait d'avoir accès à un système d'assurance maladie aucjuelle conjoint a le droit estcertainement un facteur favorable. Pour ce qui est du commerce, nous avions vu pour les femmes quec'était plutôt un facteur négatif, alors que s'iJ s'agit de l'activité du conjoint, cette activité a un effetlégèrement positif. En fait, cette catégorie regroupe des activité, et surtout des niveaux de revenus, très

36 Cette fonction .(utilisée sous Excel) renvoie la moyelUle des écarts absolus des observations par rapport à leur moyennearithmétique. Ainsi, on peut dire que plus cette valeur est élevée, plus le G1it d'appartenir à Wle catégorie ou une autredétemlÎne la qualité du suivi prénatal. II est ici (conune pour la qualité du suivi en fonction de l'activité du conjoint, cf. infra)calculé à partir des pourcentage de fenunes ayant efièctué un suivi prénatal de qualité.37 Cette catégorie regroupe les cadres, ingénieurs, tecluùciens et employés de bureau, ainsi que les membres des corpsenseignant et médical.38 Selon Sylla Mariam Moulaye in Etude sur l 'aritorité da/ls le couple en milieu abidja/lais (pAS), plus la fenune a lUl revenuimportant, plus elle participe à la prise de décision concemant le budget. Dans le cas qui nous intéresse, même si c'estl'honune qui paye, on peut supposer que l'épouse a d'autrult plus les moyens de faire valoir ses intérêts qu'elle a une positionsocio-économique «élevée» et qu'elle contribue de 11131lÎère importante allbudget familial (cf également p. 47 sur lamonétarisation des relations interpersonnelles et la monke du travail féminin rémunéré conune facteurs d'évolution desrelations au sein du couple).

25

différents. Dès lors, on peut supposer que, en moyenne, le commerce exercé par les hommes concerne desactivités plus rémunératrice, et que donc c'est plus le niveau de revenus que le type d'activité qui a un effetsur la qualité du suivi prénatal. Cependant, le fait que l'activité du conjoint est moins d'influence sur laqualité du suivi prénatal que celle de la femme peut sembler surprenant si l'on se rappelle que c'est leconjoint qui finance dans la grande majorité des cas. On peut ici supposer gue le fait d'avoir un revenuplus important et un niveau d'éducation plus élevé renforce le pouvoir de négociation de la femme au seindu couple, et que donc elle est mieux à même de faire valoir ses besoins.

En revanche, le fait que la femme gère elles même ou non l'argent qu'elle gagne n'influence passur la qualité du suivi prénatal (55.6 % des femmes qui ont eu un bon suivi gèrent elles mêmes ce qu'ellesgagnent, contre 55.3 % pour celles qui ont eu un suivi insufftsant) (figure 14.). Ce n'est donc pas le fait quela femme ait la maîtrise ou non de son budget, mais bien de l'attitude du conjoint que dépend la qualité dusuivi prénatal, ce qui est logique étant donné que c'est lui qui paye.

Ceci nous amène évidemment à nous poser la question de l'état matrimonial de ces femmes, etnotamment de l'influence qu'a le fait d'être célibataire ou non (figure 15.). En fait, ce paramètre semblepeu jouer: si l'on additionne les célibataires, les divorcées et les veuves, on arrive à total de 20.1 % chez lesfemmes ayant eu un bon suivi, et de 21.7 % chez ceUes ayant eu un suivi insufftsant. Cette variable sembledonc avoir peu d'influence. En revanche, le mariage polygame semble défavorable (14.1 % des femmesayant eu un suivi insufftsant / 8.9 % de celles qui ont eu un bon suivi), et l'union libre plutôt favorable(11.2 % des femmes ayant eu un b011 suivi / 7.3 % de celles ayant eu un suivi insuffisant). Bien sur, il nes'agit pas ici de dire qu'une forme d'union est un déterminant. En fait, ceUes-ci renvoient plutôt à desrapports au sein du couple qui eux ont une influence certaine. Ce qui aurait pu, en revanche, jouer demanière significative c'est le fait d'être en union ou non étant donné que c'est le conjoint qui financehabitueUement le suivi prénatal. Pourtant, il faut bien reconnaître que ce n'est pas le cas et que les femmescélibataires ont quasiment la même chance d'avoir un bon suivi prénatal lors de leur dernière grossesse quecelles en union.

Si l'on s'intéresse maintenant à la religion (cf. figure 16.), on constate que la proportion deChrétjens (Catholiques plus Protestants) est supérieure chez les femmes ayant eu un bon suivi (50.2 % /39.8 %), et la proportion de musulman inférieure (38.2 % / 50.3 %), les autres catégories (animistes,Haristes, sans religion et autres) ne concernant de toutes façons que des effectifs très faibles. Ces résultatssont cohérents par rapport à ce que nous avions dit précédemment sur l'état matrimonial (caractère peufavorable de la polygamie), mais ne constitue en aucune façon un jugement ou une interprétation depositions relig-ieuses quant à la santé maternelle et infantile.

Enfin, il convient de se demander si un meilleur suivi influence le dérolùement de l'accouchement.Or, 11.2 % des femmes ayant eu un suivi de qualité satisfaisante ont dû être évacuées, alors que cetteproportion tombe à 6.6 % chez celles qui n'en ont pas bénéficié durant leur grossesse. En revanche, parmices femmes évacuées, 17.4 % des femmes ayant eu un bon suivi savaient qu'elles étaient à risque, alors quela proportion n'est que de 4.9 % chez les autres. Ces chiffres sont toutefois à manier avec précaution étantdonné qu'ils concernent des effectifs faibles. Cependant, on peut avancer gue la qualité du suivi prénataljoue un rôle dans le pronostic concernant l'accouchement, mais qu'il n'en est pas forcément tenu comptepour des raisons que nous ne pouvons que supposer (manque de temps pour aner jusqu'à une grandestructure, de moyens, cie confiance dans le diagnostic médical, ... ).

Pour conclure sur ce sujet, on ne manquera pas de remarquer que les ferTUnes ayant eu unaccouchement difficile (avec évacuation) avaient eu un meilleur suivi. Deux explications nous semblentplausibles. Tout d'abord le fait qu'elles aient été détectées plus tôt (première visite avant le quatrièmemois), et donc qu'elles aient investi dans un suivi régulier. Deuxièmement, étant donné ce que nous avonsdit précédemment sur le niveau économique plus faible des femmes ayant eu un suivi insuffisant, 11 n'estpas impossible que disposant de moins de moyens flOanciers certaines n'aient pas pu payer l'évacuation etqu'elles aient accouché dans une structure inadaptée à leur cas ou qu'elles soient décédées, ce qui pourraitexpliquer ce taux plus bas.

26

Conclusions et recommandations·

Bien que de part la sélection de notre échantillon (femmes consultantes dans des centres de santépublics) nous ayons exclu les tranches les plus pauvres (celles qui n'ont pas accès au système de santé àcause de son coût), et les plus riches (celles qui préfèrent avoir recours au secteur privé), on constate detrès fortes disparités du point de vue des dépenses effectuées sur les mois précédant l'enquête. Ceci nousprouve qu'il existe de grandes inégalités de revenus à Abidjan, mais également que les FSU. publiquestouchent une clientèle diversifiée du point de vue économique. De plus, nous avons pu mettre en évidenceune catégorie de femmes (13.5 % du total des femmes interrogées) n'ayant effectué aucune dépense sur lemois précédant l'enquête, c'est à dire qu'elles sont dans une situation de dépendance complète pour ce quiest de la satisfaction de leurs besoins, ce qui, du moins peut-on le supposer, n'est pas une situation trèsfavorable. Enfin, il est important de souligner dès maintenant la forte corrélation entre niveau économiqueet niveau scolaire. Dès lors, il conviendra toujours de se demander laquelle de ces deux variablereprésentent le frein le plus puissant dans l'accès à des soins de santé de qualité.

Du point de vue des dépenses de santé, on constate que leur fréquence et la part qu'ellesreprésentent dans le total des dépenses augmente avec les quintiles de dépenses totales, le seuil d'eŒcacitépouvant être considéré comme attei~t au quatrième quintile. En revanche, les femmes du premier quintilen'ont quasiment aucune possibilité \Je recours aux soins. Cependant, à la question « quelles sont lesdépenses que vous n'avez pas pu satisfaire sur le mois précédant l'enquête n, la réponse « santé pour elle­même n n'est citée que de façon marginale, et de manière encore plus flagrante chez les femmes de niveausocio-économique faible qui devraient pourtant êtres plus exposées au risque de maladie du fait deconditions de vie plus précaires (salubrité de ['habitat, alimentation, vaccinations, ... ). Dès lors, on peut sedemander si un supplément de revenus 01.1 une baisse des tarifs entraîneraient bien une augmentation de lafréquentation.

Pour ce qui est du recours à la contraception, on constate que son coùt est relativement faible, enparticulier du fait d'un fort recours à la pilule (150 F.CrA. par mois). Cependant, il nous faut mentionnerici le problème de la qualité du suivi du fait de la possibilité de se la procurer sans ordonnance. De plus,même en cas de consultation, certains examens ne bénéficient que de faibles niveaux de complétude (enparticulier le spéculum). Nous retrouverons d'ailleurs ce même problème en ce qui concerne le sui\'iprénatal. Quand à l'indépendance de choix des femmes en ce qui concerne leur vie reproductive, celle-cisemble compromise pour la forte proportion d'entre elles dont c'est le conjoint qui paye la contraceptIonEnfin, on notera la faible influence des discours religieux hostiles au recours à la contraception. S'il y a unaccès insuffisant, ce n'est donc pas de ce côté là qu'il faut chercher une explication. En re\';U1che, lemanque d'information paraît être un facteur déterminant dans l'absence de pratiques contraceptives.

En ce qui conceme l'avortement, on peut être frappé par la proportion importante de femmes quidéclarent en avoir déjà effectué au moins un (24.25 %), alors même que cette pratique étant illégale enCôte d'Ivoire, il est fort probable que l'on ait une sous-déclaration de l'acte. A noter que pourtant il s'agitd'un acte cher (27500 F.CF.A. en moyenne), ce qui n'est évidemment pas sans rapport avec le niveauélevé de médicalis:1tion constaté.

Quant aux raisons qui poussent à réaliser un tel acte, elles sont beaucoup plus d'ordre socialqu'économique et semblent peu négociables. En effet, la proportion de femmes hostiles à une légal isationde l'avortement est quasiment la même chez celles qui n'en ont janlais fait que chez celles y ayant déjà eurecours. Dès !cirs, on peut dire que la pression sociale est très forte, et leur marge de négociation très faibleface à un acte qui met pourtant en jeu leur vie. Le paroxysme de ce « non choix » étant atteint par les 12 %de femmes qui déclarent comme unique raison d'avoir fait un avortement « parce que mon conjoint me l'ademandé n.

On peut donc dire que l'avortement est vécu comme un recours ultime, et que dans bien des cas ilpourrait être évité par une meilleure promotion de la contraception, en particulier chez les jeunes fdles.

Concemant la maternité, les résultats obtenus font apparaître le fait qu'elle représente unévénement spécifique du point de \Tue de la santé entraînant une forte mobilisation de ressources

27

financières, en particulier lors de l'accouchement, y compris chez les catégories défavorisées. Pour ce quiest des dépenses de suivi prénatal (examens, consultations et prescriptions), on constate que c'est leconjoint qui paye dans à peu près neuf cas sur dix. Dès lors, on pouvait se demander ce qu'il en était pourles 27.1 % de femmes enceintes célibataires. En fait, il ne semble pas que ce facteur soit déterminant auvue de la qualité du suivi prénatale en fonction du statut matrimonial.

Une analyse plus centrée sur le suivi prénatal nous montre que les femmes ont plutôt une bonneconnaissance du nombre de visites qu'il faut effectuer durant la grossesse, mais que la première raison citéepar celles qui n'ont pas pu toutes les effectuer est le coùt. Pourtant, nous avons vu que la maternité est unévénement fortement valorisé et qui entraîne une mobilisation impoLtante de ressources financières.Cependant, il paraît évident que ces dépenses sont proportionnellement trop importantes par rapport aurevenu disponible. De plus, on constate qu'un quart des femmes n'ayant pas effectué touts les visitesnécessaires souffraient d'un déficit d'information sur le sujet, situation qui pourrait être, à notre avis,améliorée.

Si maintenant on cumule le fait d'avoir effectué au moins quatre consultations prénatales, et celuid'avoir fait la première visite avant le quatrième mois, on constate que seulement 39.5 % des femmesremplissent ces deux conditions. Et encore conviendrait-il de nuancer ce chiffre du fait des taux decomplétudes très faibles de certains exanlens pourtant très importants (en particulier le spéculum et lessérologies toxoplasmose et iubéole). On constate qu'entre les femmes ayant eu un bon suivi et les autres, ily a des différence de niveau économiCJfe, mais aussi de niveau scolaire et de profession. En revanche, Jemétier du conjoint semble moins jouel\ ce qui ferait pencher vers l'hypothèse selon laquelle le pouvoir denégociation de la femme, et donc sa capacité à faire valoir ses besoins spécifiques, dépend de l'importancedes revenus monétaires qu'elle ramène au foyer, ceci étant corrélé avec un niveau d'éducation plus élevépermettant une remise en cause plus facile des relations traditionnelles au sein du couple

Dès lors, on peut dire que dans une ville OLI l'accessibilité géographique aux services de santé estbonne Qes horaires et le trajet ne sont quasiment pas cités comme raisons de ne pas effectuer les visites),les variables socio-économiques sont fortement discriminantes quant à la qualité du suivi prénatal. Nouspenchons plus particulièrement pour l'influence déterminante de l'éducation. En effet, le niveau scolairedétermine souvent le revenu, et surtout sa régularité par l'accès au secteur formel, et surtout à un systèmede sécurité sociale. De plus un niveau d'éducation plus élevé permet un meilleur accès à l'information (uneanalyse en fonction du niveau de lecture et d'écriture donne d'ailleurs des résultats particulièrementsignificatifs), dont nous avons vu que l'absence où l'insuffisance conditionnait un suivi prénatal insuffisant,comme d'ailleurs la non utilisation de la contraception (et son corollaire: la pratigue d'avortements ùrisCjue).

Pour conclure, on peut dire qu'en matière de santé génésicJue, le revenu et le niveau d'éducationsont des facteurs déterminants, non seulement parce qu'il donne les moyens financiers d'accéder auxservices de santé et permettent une meilleure information, mais aussi par le meilleur stahlt qu'ils donnent àla femme au sein du couple, lui permettant ainsi de mieux faire valoir ses beso1l1s spécifiques.

Recommandations:

Si des progrès à court et moyen terme dans le ciomaine de la santé de la reproduction peuventêtres espérés pir des campagnes d'informations, en particulier à destination des analphabètes et illettrées, àlong terme, ce sont les progrès de l'éducation et l'élévation du niveau de vie des 20 % les plus défavorisésde la population Cjui seront les facteurs déterminants d'un changement durable. En effet, dans l'hypothèseoù l'on reste dans un système de soins de santé payant, ce qui parait plus gue probable étant dOJlné le,;orientations budgétaires que devra suivre la Côte d'Ivoire dans les années à venir, l'amélioration del'accessibilité financière ne pourra pas venir d'une baisse des prix, et donc il vaudra mieux compter sur uneaugmentation du pouvoir d'achat, parallèlement à des progl'ès de l'éducation dont nous avons vul'influence sur les recours aux soins et la qualité du suivi prénatal.

28

Table des graphiques:

1. : dépenses de l'ensemble des femmes.

2. : dépenses non satisfaites sur le dernier mois, ensemble des femmes.

3.A : pourcentage du total des dépenses représenté par chaque quintile.3.B : pourcentage du total des dépenses de santé représenté par chaque quintile.

4.A : moyenne des dépenses par quintile.4.B : moyenne des dépenses de santé par quintile.

5. : utilisation actuelle et passé d'un moyen de contraception en fonction des quintiles de dépenses totales.

6. : coût de l'avortement.

7. : lieu de l'avortement.

8. : méthodes utilisées pour avorter.

9. : raisons d'avorter.

10. : lieu de l'accouchement.

11. : taux de complétude des consultations prénatales.

12. : nombre de consul tations prénatales effectuées.

13. : niveau scolaire en fonction de la Cjua.lité du suivi prénatal.

14. : personne gérant les revenus de la femme en fonction de la Cjualité du suivi prénatal.

15. : état matrimonial en fonction de la qualité du suivi prénatal.

16. : religion en fonction de la qualité du suivi prénatal.

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épargne

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N.S.P.~

--'--------'-_--'----'--_l----.L---1

logement

nourriture

entreprise

vêtements

santé elle-même

santé des enfants

éducation des enfants 1_dépenses solidarité santé

autres dépenses solidarité '~::::::::::::::::I:::::t::<:i:::::::::::::::t::::::::::::::f..................................•.•.........., .

santé autres personnes du ménage

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éducation des enfants Il::;:::b ~""I

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I~I(1).

santé pour elle-même "C(1)

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santé des enfants Ir.\l,.N 1VI(1)VI

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.D.c;:;.(1)

VI

t0\0

% du total des dépenses

0.63% 6.65%

30

,"",',ITltrp 3.B

%du total des dépenses de santé en fonction des quintiles de dépenses totales

0.20% 4.25%

.1quintileêl 2quintile

o 3quintile1Il4quintiieo 5quinlile

57.09% 30.73%~.1qUinliie

~2quintile

D3quintile

llil4quintile

~5quintjle

31

Figure 4.A :

moyenne des dépenses

22478

7466

65559

14295

-jL-----_._-,---------,----------,---------,--

70000

60000

50000

F

C 40000

F

300CXJA

20000

10000

01quinlile 2quinfile 3quintile 4quintile 5quinlile total

Figure 4.B

moyenne des dépenses de santé en fonction des quintiles de dépenses totales

6934

total

----------

5quintile3quintile

69

1471

----,- -----,---

1quintile 2quinlile

2COCXJoo

18OCXl00

1600000

14000.00

F120CXl.00

C

F10000.00

A 8CXJOoo

6CXJO.00

4000.00

2CXJO.00

0.00

32

Figure 5:

utilisation d'un moyen quelconque de contraception

70

60

50

40

%

30

20

10

01quinlile 2quintile 3quintile 4quintile

qulntites de dépenses totales

5quinlile lotal

o dans le passé

ll1I acluellement

Figure 6:

combien a coûté cet avortement

30

25

---------.....{

20

plus de

8000070000­79999

60000­69999

30000- 40000- 50000-39999 49999 59999

F.C.F.A.

20000­29999

10000­19999

0-9999o

1!llill.1111

.-h""""''''''---i:lm---;-::::=--::::::-:--1:

x··········· :::":i!:.":::~.':::::.::.::::,.::::..::~::;.:::.':.•:.::...::::.~~i.~;~l~~~j:-:.:,:.:.:.;.

1 1o-jL------,------,------,-----,.------,----,----'----,--'-----,------,----'-,---

5

10

% 15

Figure 7.

NSP

Infirmerie privée

thérapeute traditionnel

cabinet privé

clinique privée

hôpital

centre de sanlé

où a eu lieu cet avortement

9

33

o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Figure 8.

autre

ovule traditionnelle l"'i==ëi'

ooca+sucrefnescaré

lavement, purge

médicaments

tisane

sonde végétale

% des réponses citées

quelle méthode avez-vous utilisé pour interrompre celle grossesse

5.3

l

o 10 20 30 40

% réponses clllles

50 60 70 80

Figure 9.

pour quelles raisons avez-vous fait cet avortement

NSP ~1autre :< ••:.:.:.:.:.:.:.;.;.:.'.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:',;.:.:.:.;.:.:.;.:.:.:." 5.5

enfant précédent en bas age :«.;<.:.:.:.:.:.".:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.".:.:.;.:.:.;.".:.:.:.:.:.:.:.:.:.;;.:.:.:.:.:.:.:.:.;.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.;.:.:.; 1.3

ne pouvait pas s'occuper de J'enfant :.1.2

le pére ne veut pas reconnaltre l'enfant :....:.....;.:.:.:.:.:.;.:.:.;.;.;.:.:.:.:.".:. 3.7

crainte des parents l~·.;,~,:·::!:l·:·::!:l·:·:·~:·:·~;·;·r;.;·;18.;.:~.:.;.~;.;.r:.:.::!:l·;·:~·:·;·~;·:·r:.;.:1'l.:.:~.:.;.r:.:TI.:.:~.:.:.~,,·r:·:·1'l:·:·;~·; ~;.:.r:·:.::!:l·:·:r:':·:.::.:.~:':'·11:••:·;~·:·:i.'!;.r;.:.::!:l.:.:~.;.:.~:.:.~:.:.:1'l.:.:~.:.:.:;. :·r:·:~::·~.·.·::·;·;r·;·~!TI~!TI~·;·.:··:·;r.;.:.~···.:·.:.:·.··:r·:·:b·:··:; i!1;1'l·:·;r·:·:r·:·;·:1:·:·]; 226

problèmes de couple. mari absent .09ne veut plus avoir d'enfant $10.3·

éviter un scandalelq·i~,:·::·:·:r;·:·,::·:·]:·:·;:::::::·;;:·:::::·::·::·:11.·:::r;·:·:&::·:·;::::::i:·::;:;·:·;·±;:::::::·;r::::::::::;:::::ill:::·: 7.1

demande du partenaire ·x·;·:·;.:.,:.:·:·:·:·:·:·;.:::.:·:·:·:·;·:·:::·:.:.:.;.:.:.:.:.:.:.".:.:::.:.:.:.;.;.:::::::.:.:::.:::::.:::.:.:. ;::::.:::.;:;;::;.:.:::::.:::.:: ;;::;.:.:.:.:::.:::.;;;.:.:::::.:::.... 15

pas mariée .,:.:.>:.:.:.:.;.;.:.:.:.:.:.:.:.:.>:.:.: •.;.:.:.;.;.;.:.:.;.:.:.:.;.:.:.;.;.;.;.; .;.;.;.;.;.:.:.:.;.:.:.;.:.:.".:.:.:.:.;.;.: ;.;.;.:.••:....... 12

34

continuer 1es études ...:.:...:.:.:.:.; .;.;.;.:.:.:.:.:.:.:.;.;.:.:.:.:.: ;.:.:.;.:.;.:.:. ;.:.;.;...;...;.: :.:.:.:.:.:.;.:':.:.:.;.:':...;.;.;.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.;.:.:.;. :.;.:.;.:.:.:.:.:.:.;.:.:.:.:.:.:.:.:. ;.;. ;.:.:.:.:.: .:.;.:.:.:.:.: .:.;.;.;.:.:.:.:.:.:.:.:.;.:.;.:.;.;.;.;. 20.2

manque de moyensl~··,:,·:;:·:·:·::·:·::·:·::;:·:·;:·:·::·:··:·:·::·:·:j·;·::·;·;·::·:·I;·:·;:;:·;·;:·:·:·$;·;·:;·;·::·;·:·:;·;·I:·:·:;::·:·::·:·::·;·;·:=;;·:·::l·:·:r;·:·,%:·:·[!:·:·:].

santé ~0.7

Figure 10.

o 5

9.5

10

% réponses citées

lieu de J'accouchement

15 20.,25

clinique privée1.4%

autre FSU publique22.0%

domicile3.2% 1

11

transport0.5%

ici54.1%

35

Figure 11.

consultations prénatales

lonon 1[J OUI

m---ilm----

Im----J:llIJSI---1~i~!I;,jlml!---

• J':I:,:I:I:I:':I:I:::I:I:I:I:I:I:m---1I' m------!:':';<':':':':'f .!...:'!....::....:.•'....:'.....:.i'.....:.;.....:i.•i....::

2

;....:'.....:.:.....:'.I·.....:i.....:I..:'.2...::·...:i:·:...:I:'I.:.:'...:'.·I:.::'.I..:im---I!lilllll!.iIÎII '. llIJSI---1

60

10

BO

90

70

40

20

30

100

% 50

O..jL----~~------.-----.,-----------,-----...,------~r--------("

1-3 mois 4 mois 5 mois 6mois 7 mois Bmois 9mois

Figure 12.

nombre de consulations prénatales effectuées

quatre16.6%

Figure 13.

niveau scolaire

36

Figure 14.

100%-

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

femmes ayant eu un suivi de qualité femmes ayant eu un suivi insuffisant

qui gère l'argent qu'elle gagne

---------

-------

~---JDaulre

El elle-méme

il~d:activilé

0%*--------------------,-------------------(

fem mes ayant eu un suivi de qualité fem mes ayanl eu un suivi insuffisant

Figure 15.

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femmes ayant eu un suivi de qualité femmes ayanl eu un suivi insuffisant

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