Les centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes

Auteurs

Joël TremblayService de recherche CRUV/ALTO,RISQ/CIRASST

Gilles Allaire

CRATCA/Centre de santéet de services sociaux de Beauce

Jean Dufresne

Domrémy Mauricie/

Centre-du-Québec

Marie Lecavalier

Centre Dollard-Cormier

Yves Neveu

FQCRPAT

Chefs de file des services en toxicomanie et jeu pathologique

La production de ce document a été rendue possible grâce à lacollaboration de nombreuses personnes.

Comité de réflexion stratégique

Gilles Allaire, CRATCA/Centre de santé et de services sociaux de Beauce

Diane Arsenault, Le Tremplin/Centre de santé et de services sociaux du nord de Lanaudière

Raymond Béland, Centre Jean-Patrice Chiasson/Maison St-Georges

Sylvie DesRoches, CRAN inc.

Jean Dufresne, Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec

Danièle Dulude, Centre Le Maillon de Laval

Jean-Paul Huard, L'Estran/Centre de santé et de services sociaux de Rivière-du-Loup

André Landry, Le Virage

Marie Lecavalier, Centre Dollard-Cormier

Denise St-Pierre, Centre L'Escale/Centre de santé de la Haute-Gaspésie

Yves Neveu, FQCRPAT

Soutien à la rédaction

Guylaine Boucher, Agence Médiapresse inc.

Chantal Gosselin, Agence Médiapresse inc.

Karine Bélanger, Centre québécois de documentation en toxicomanie

Yolande Pouliot, Centre québécois de documentation en toxicomanie

Conception et mise en page

Agence Médiapresse inc.

Présentation de la référence suggérée

TREMBLAY, Joël [et al.] (2004). Les Centres de réadaptation pour personnes alcooliqueset autres toxicomanes. Chefs de file des services en toxicomanie et jeu pathologique.Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques ettoxicomanes, Montréal, 70 p.

Dépôt légalISBN : 2-921628-05-8Bibliothèque nationale du CanadaBibliothèque nationale du QuébecSeptembre 2004

Contribution

Les Centres de réadaptation pour les personnes alcooliques et autres

toxicomanes (CRPAT) desservent avec souci et respect les

personnes alcooliques, toxicomanes ou joueurs pathologiques du

Québec. Ils leur offrent des services de réadaptation ainsi que des

services de réinsertion sociale et de désintoxication en collabora-

tion avec leurs partenaires.

Ils agissent comme chefs de file dans chaque région du

Québec en ce qui concerne la structuration, le développement et le

maintien des services aux personnes alcooliques, toxicomanes et

joueurs pathologiques. Ils établissent des corridors de services avec

leurs nombreux partenaires et les aident à développer des services

spécifiques. Tout en jouant ce rôle de leader, les CRPAT posent

différentes actions auprès des personnes concernées, dans la

limite de leurs mandats et moyens, ainsi que dans le respect des

missions de chacun.

En quête d’excellence, les CRPAT cherchent constamment à être à

l’avant-garde, tant dans l’identification des traitements

optimaux que dans leur mise sur pied. Ils sont vigilants à l’égard

des nouvelles problématiques en émergence. En outre, une étroite

collaboration avec des équipes de chercheurs et la présence de per-

sonnel de recherche au sein des centres contribuent à maintenir l’in-

novation, favorisent l’atteinte d’un haut niveau d’excellenceet aident à entrevoir l’avenir.

Notre mission

Introduction 7

Première partie – Le contexte

• Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

• La toxicomanie et le jeu pathologique au Québec . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

° La consommation d’alcool et de drogues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

° Le jeu pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

° L’impact sur l’entourage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Deuxième partie – Les assises des services spécialisés

• Cadre légal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

• Valeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

• Principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

• Orientations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

• Conception de la toxicomanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

• Conception de la réadaptation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Troisième partie – L’offre de services

• Profil des clientèles des CRPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

• Critères d’inscription et d’admission des clientèles des CRPAT . . . . . . . 30

° Les adultes et les personnes âgées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

° Les jeunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

° Les membres de l’entourage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

• Clientèles prioritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

• Approches cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

• Besoins et objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Table des matières

• Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

° Accueil, évaluation et orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

° Services de désintoxication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

° Services de réadaptation – Toxicomanie et jeu . . . . . . . . . . . . . . . 40

° Traitements de substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

° Services de réinsertion sociale et professionnelle . . . . . . . . . . . . . 42

° Services médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

° Services d’aide et de soutien à l’entourage. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

• Programmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

• Modalités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

° Accessibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

° Hébergement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

° Intensité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

° Durée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

° Services individuels ou de groupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

° Thérapie conjugale ou familiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Conclusion 48

Références 49

Annexe 1 – Lexique 55

Annexe 2 – Portrait détaillé de la toxicomanieet du jeu pathologique au Québec 57

Nos membres 69

7

La Fédération croit qu’il est essentiel de définirun ensemble de services fondamentaux, devantêtre offerts dans chaque région du Québec*. Cetteoffre de services se veut une définition d’un mini-mum attendu des membres de l’association ayantun statut public afin de desservir adéquatementles personnes aux prises avec une problématiqued’alcoolisme, de toxicomanie ou de jeu patho-logique dans chaque région sociosanitaire duQuébec. Il ne s’agit pas d’un reflet des servicesactuels qui ont été développés de façon variabledans différentes régions.

En plus des centres publics, quelques centres àstatuts divers sont membres de la FQCRPAT et yapportent une contribution très riche et complé-mentaire. On y retrouve Le Pavillon Foster, LePortage, le CRAN, Les Centres Jean Lapointe pouradolescents et la Maison Jean Lapointe.

Le Pavillon Foster est un centre de réadaptationprivé à budget reconnu en vertu de l’article 29.1de la Charte de la langue française pour offrir desservices aux personnes d’expression anglaise. Iloffre des services similaires à ceux des CRPAT etdétient un mandat suprarégional pour la réadap-tation des personnes anglophones de l’ensembledu Québec.

Le Portage est une communauté thérapeutiquemodifiée, basée sur l’apprentissage social, quioffre des plans de traitement individualisés et deservices postcure aux toxicomanes adultes ouadolescents, aux mères toxicomanes avec jeunesenfants, ainsi qu’aux toxicomanes souffrant deproblèmes de santé mentale. Le programme pouradolescents dure, en moyenne, six mois et celuipour adultes, environ huit mois. Un programmed’études secondaires, approuvé par le ministèrede l’Éducation, est offert à toute la clientèle. Lescentres de traitement de Portage, au Québec, sontsitués à Montréal, à Beaconsfield (adolescentsanglophones), à Québec, à Prévost et à Saint-Damien-de-Buckland.

Le CRAN est un centre spécialisé de recherche etde services aux personnes toxicomanes (dépen-dantes des opiacées). Il s’agit d’un centre privéprincipalement financé par l’État et dont les ser-vices sont gratuits. Contrairement aux autresrégions sociosanitaires où les CRPAT offrent desservices de traitement avec méthadone, le CRANassume cette mission pour Montréal en concer-tation avec deux autres centres spécialisés soitla Clinique Herzl de l’Hôpital général juif de Montréalet le service de toxicomanie du CHUM St-Luc.Partenaires du CLSC des Faubourgs et du Centre

La Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnesalcooliques et autres toxicomanes (FQCRPAT) est une association d’éta-blissements offrant des services de réadaptation aux personnes alcooliqueset aux autres toxicomanes au sens de la Loi sur les services de santé etles services sociaux. Elle regroupe 21 membres dont les 16 centres deréadaptation publics présents dans 15 régions du Québec et trois centresprivés financés par l’État, un organisme communautaire et un organismeprivé sont également membres. Parmi les 16 centres publics, huit ont unstatut d’établissement autonome et sont mandatés pour une seule mis-sion, huit sont des constituantes d’établissements porteurs de plus d’unemission sociale ou de santé.

Introduction

* L’offre actuelle de services ne s’applique qu’aux membres exploitant un centre public de réadaptation et ne contraint en rienl’offre de services des membres de la FQCRPAT exploitant des organismes à statut juridique différent.

8

Dollard-Cormier depuis 17 ans, le CRAN est unleader dans le développement, l’enseignement etla promotion de ce type de services auprès duréseau des intervenants de la méthadone auQuébec. Plusieurs CRPAT ont bénéficié de l’exper-tise de ce centre.

Les Centres Jean Lapointe pour adolescents(es)(CJLA) sont trois centres suprarégionaux d’héber-gement et de thérapie. Il sont localisés à Montréal,Mauricie/Centre-du-Québec et Québec. Ils sontdes organismes à but non lucratif, dont les ser-vices entièrement gratuits s’adressent à l’adoles-cent(e) de 12 à 18 ans qui a développé ou est envoie de développer une dépendance aux psycho-tropes. Le programme est d’une durée de 8 à10 semaines à l’interne et de 7 mois à l’externe.Les CJLA mettent en contribution les parents toutau long de la démarche. Ils adhèrent à l’impor-tance de conserver de hauts standards de qualitédans la prestation des services cliniques et pro-fessionnels, au même titre que le font les CRPAT.

La Maison Jean Lapointe est un centre de traite-ment interne (42 lits) pour adultes. Elle a su s’ap-proprier le modèle Minnesota, un modèle quis’inspire des Groupes d’entraide, sans négligerles aspects biopsychosociaux de l’alcoolisme etdes autres toxicomanies. Elle dispose d’uneéquipe médicale importante et les soins infir-miers y sont présents 24 heures par jour. Depuisl’an 2000, sa mission s’est élargie au jeupathologique pour lequel des services sont offertstant à l’interne qu’à l’externe. Depuis toujours,elle accueille une clientèle provenant de toutesles régions du Québec.

Ce document s’adresse à tous ceux qui sontengagés dans la chaîne de prestation de servicesaux citoyens aux prises avec des difficultés deconsommation d’alcool ou de drogues, ainsi qu’àceux ayant des problèmes associés aux jeux dehasard et d’argent.

Tout au long du document, la terminologie utiliséene sera peut-être pas familière à tous les lecteurs.Les auteurs ont eu le souci de recourir majori-tairement aux termes les plus fréquemment uti-lisés. À d’autres moments, pour exprimer avecprécision des concepts fort connus dans la litté-rature scientifique, des termes plus spécialiséspour le lecteur ont été choisis ; des explicationsont alors été ajoutées.

Enfin, un court lexique est disponible en Annexe 1pour établir aux fins du présent document le sensde termes ou d’expressions utilisés de façon variable dans le langage courant.

Le contexte

Première partie

* Les références des documents cités sont disponibles à la fin du document.

11

Il faut attendre le milieu des années 50 pour voirnaître à Québec, d’une association entre des prêtresdu mouvement Lacordaire et des médecins, unepremière maison de désintoxication fondée par lepère Ubald Villeneuve, fondation qui a d’ailleursessaimé à Montréal, Trois-Rivières et Sherbrooke,sous le nom de centres Domrémy, nom de la villenatale de sainte Jeanne d’Arc, patronne des cerclesLacordaire. C’est ainsi que progressivement dessoins structurés et adaptés à une clientèle de plusen plus reconnue comme «malade» sont mis surpied, faisant ainsi évoluer l’idée moraliste de l’al-coolisme vers une notion de maladie, de façoncohérente avec l’ensemble du mouvement socialdes années 60.

À la fin des années 60, début 70, le docteur AndréBoudreau a, entre autres, largement contribué audéveloppement de la médicalisation des soins auxtoxicomanes. On voit naître à cette époque l’Officede prévention de l’alcoolisme et de la toxicomanie(OPTAT, ministère des Affaires sociales), dont il estle directeur. Il publie alors OPTAT Informations, unouvrage qui fait école, tablant sur les connaissancesscientifiques dans le domaine afin d’instruire lesmilieux cliniques.12

«Les cercles Lacordaire sont [quant à eux] supplan-tés graduellement par un mouvement d’entraidefondé aux États-Unis et introduit au Québec par sapopulation anglophone et protestante : le mou-vement Alcooliques Anonymes (AA). Bien que con-servant une dimension spirituelle, ce mouvementse veut non confessionnel. On y présente l’alcoolisme

comme une maladie dont la guérison peut être obte-nue par l’abstinence de toute substance, l’entraidemutuelle au sein de la communauté des alcooliques,le témoignage et le recours à une puissancesupérieure. Une alliance s’établit naturellemententre les unités Domrémy et le mouvementAlcooliques Anonymes grâce à leur vision partagéede l’alcoolisme comme maladie. Une complémen-tarité peut s’établir entre les soins ponctuels et limi-tés dans le temps offerts par les professionnels dela santé et le milieu de vie et la disponibilité sanslimites offerte par les bénévoles AA. »53 «Au coursdes années 60, la place des soins médicaux estdevenue de plus en plus importante dans les unitésDomrémy, qui se sont graduellement professionna-lisées pour devenir des cliniques médicales ou despetits hôpitaux gérés par des médecins omniprati-ciens et psychiatres. »53

«Au cours des années 70 se développe une cons-cience de plus en plus aiguë de l’importance desaspects sociaux de la santé, d’une part, et, d’autrepart, de l’urgence de traiter les problèmes d’ordresocial au même titre que les problèmes de santé.De telle sorte que lorsqu’on instaure au Québec lesystème de santé gratuit et universel (1969), leministère de la Santé devient le ministère desAffaires sociales (1970), puis le ministère de laSanté et des Services sociaux (MSSS, 1971). Unréseau complet d’établissements à caractère prin-cipalement social est alors créé pour complétercelui des établissements de santé. »53 La démédi-calisation du traitement de l’alcoolisme, conjuguéeaux résultats de diverses études révélant que le

Il est clair que la compréhension de l’alcoolisme et de la toxicomanie a changéau cours des cent dernières années et, par conséquent, les modèles d’inter-vention qui en découlent ont aussi évolué. Au début du siècle dernier, l’Égliseinfluençait largement la perception du problème à travers la notion de fautemorale ou de péché dont résulte tout un système d’intervention comme lescercles Lacordaire ou les groupes dits de tempérance. « Créés par le clergécatholique, les cercles Lacordaire étaient ouverts à toute personne qui s’en-gageait à ne consommer aucune boisson alcoolique, qu’elle ait un problèmeou non avec cette substance. »53 *

Historique

12

traitement ambulatoire est aussi efficace et moinscoûteux que le traitement interne, fait basculer l’in-tervention jusqu’alors principalement interne versun traitement à nette prédominance ambulatoire.Ces changements se font graduellement et « lesunités hospitalières continuent d’offrir des servicesde désintoxication aux personnes dont le sevragepeut s’accompagner de complications ».53 Il fautnoter que certains hôpitaux offrent certains servi-ces de réadaptation.

Cette période est aussi marquée, au Québec, parl’influence de Dollard Cormier avec qui la conceptua-lisation de l’alcoolisme et de la toxicomanie s’en-richit dorénavant des composantes psychosociales,sans pour autant exclure l’aspect médical. De cettecomplexification progressive des modèles étio-logiques de l’alcoolisme et de la toxicomanie nais-sent des besoins de diffusion des connaissancesvisant à instruire plus largement les milieux cli-niques. C’est alors qu’apparaissent les certificatsen toxicomanie (Université de Sherbrooke etUniversité de Montréal) qui injectent au milieu qué-bécois un climat de rigueur dans l’intervention. Cesformations universitaires attribuent à chaque mo-dèle explicatif et clinique sa juste valeur, favorisantla cœxistence de modélisations différentes : médi-cale, psychosociale, Alcooliques Anonymes.

L’arrivée de préoccupations de santé publique, à lasuite de l’accroissement des cas d’hépatite etl’émergence du VIH, amène une philosophie d’in-tervention dite de réduction des méfaits. En paral-lèle, les nombreuses études démontrant l’efficacitéd’une intervention très brève et permettant l’acqui-sition d’habitudes de consommation saines, commele boire contrôlé, viennent s’ajouter à la panopliedes objectifs d’intervention.

L’ensemble de ces changements a conduit les cen-tres de réadaptation pour personnes alcooliques ettoxicomanes à travailler avec des objectifs multi-ples qui vont de l’abstinence à la réduction desméfaits, en passant par la consommation contrôlée.Ces changements d’objectifs d’intervention s’ap-parient aux changements de modèles conceptuelsqui sont passés d’un modèle plutôt moraliste, àune conception médicale, ensuite plutôt psychoso-ciale et récemment biopsychosociale.

Depuis 2001, le jeu pathologique s’est ajouté auxcibles d’intervention des CRPAT. La prévalence

croissante de la problématique au sein de la popu-lation de même qu’une grande parenté dans lesmodèles d’intervention ont permis d’utiliser effi-cacement l’expertise des centres de réadaptationen alcoolisme et toxicomanie, transférant ainsi cetteexpertise à l’intervention en jeu pathologique.

Comme on le voit, l’histoire récente du Québec enmatière de structuration de services en alcoolismeet toxicomanie illustre que des figures de proue etcharismatiques telles que Ubald Villeneuve, o.m.i.,André Boudreau, M.D., et Dollard Cormier, Ph. D.,ont largement influencé le développement des per-ceptions et des définitions de l’alcoolisme et de latoxicomanie de même que les services offerts auxindividus présentant de tels troubles. C’est pourquoi,conscients de l’apport que peut avoir la rechercheà leur domaine d’intervention, les membres de laFQCRPAT sont activement engagés dans un proces-sus constant de collaboration aux travaux derecherche, au développement des connaissanceset à l’intégration de ces données au sein de leurspratiques cliniques.

Au niveau associatif, s’est développé le réseau descentres de réadaptation pour personnes alcooliqueset toxicomanes. D’abord épars, les services se sontprogressivement regroupés grâce à l’Associationdes centres d’accueil du Québec en 1974, puis, en1993, par le biais de la Fédération québécoise descentres de réadaptation pour personnes alcooliqueset autres toxicomanes (FQCRPAT). L’ensemble decette vie associative a favorisé le développementde mécanismes d’échanges vitaux à la préserva-tion et au développement de la qualité des servicesofferts à la population par les CRPAT.

Aujourd’hui, les CRPAT sont les porte-flambeaux desservices offerts aux personnes alcooliques, toxico-manes et joueurs pathologiques. Ils jouent un rôlede pivot, au sein de chaque région, permettant auxdivers partenaires du milieu (réseaux locaux, milieuscolaire, centres jeunesse, milieu judiciaire) d’uti-liser leurs services, soit pour y diriger des individus,pour cointervenir, ou encore, pour y chercher con-seil et formation au sujet de l’intervention dans ledomaine. Les CRPAT stimulent le développementde services à tous les niveaux et offrent leurs com-pétences et leur expertise pour l’optimisation del’offre de services aux personnes qui en ont besoin.

13Un certain pourcentage de cette population (envi-ron 12%) consomme par ailleurs de l’alcool à unniveau qui dépasse régulièrement les normes deconsommation sans risque. Un plus petit nombred’individus (4%) rapportent avoir des troubles con-crets liés à leur prise d’alcool (santé physique, finan-ciers, relationnels, etc.). Ces problèmes sontcependant jugés non répétitifs et ne causentgénéralement pas un degré de souffrance trop grand quoique tout de même dérangeant. Il en vaautrement de la dernière frange de la popula-tion (4 %), pour qui l’alcool cause plusieurs pro-blèmes récurrents et entraîne une souffrancesignificative, tant à titre individuel que pour leurentourage. On parle alors d’un diagnostic d’abusou de dépendance envers l’alcool.

En matière de drogues, la prévalence du diagnos-tic de dépendance est de moins de 1% (0,8%) 76

pour l’ensemble de la population québécoise âgéede 15 ans et plus. Plus ou moins un quart desjeunes adultes (15-24 ans) ont utilisé du cannabisau cours de la dernière année, sans toutefoisrecourir à d’autres substances. Environ 12 à 15%des jeunes adultes du même âge ont consomméd’autres drogues (avec ou sans utilisation ducannabis). Au total, 44,4% des hommes et 34,9%des femmes âgés de 15 à 24 ans ont utilisé aumoins une drogue illicite au cours de la dernièreannée.18 Précisons en outre qu’environ 5 % des consommateurs de cannabis en sont dépen-dants 1 et qu’un tiers des consommateurs quasiquotidiens de cannabis vont développer une dépen-dance au produit.

La consommation d’alcool et de drogues

La consommation de substances psychoactives occupe une place impor-tante dans nos sociétés. Au Québec, 80% de la population âgée de 15 anset plus prend au moins un verre d’alcool (de divers types) au cours d’uneannée. Pour la plupart des gens (60% des 15 ans et plus), cette pratiqueest toutefois récréative et ne présente que très peu de risques pour la santé.

La toxicomanie et le jeu pathologique au Québec*

Répartition approximative de la population québécoise de 15 ans et plusen fonction des catégories de consommateurs d’alcool

60% modérés20% abstinents

4% diagnostic abus/dépendance

4% problématiques

12% à risque

* Des données statistiques plus élaborées sont disponibles en Annexe 2.

14

Dans la population jeune, la consommation decannabis est de loin la substance illicite privi-légiée.37 Près de 41% des jeunes y ont eu recoursau moins une fois au cours des douze derniersmois (secondaire I = 15,3 % versus secon-daire V=60,6%).37 Par ailleurs, une proportion signi-ficative de jeunes du secondaire sont desconsommateurs quotidiens de cannabis. Le phéno-mène est plus accentué chez les garçons (6,6%)que chez les filles (3,0%).

La seconde classe de substances prisées par lesjeunes sont les hallucinogènes, utilisés par envi-ron un jeune sur sept au secondaire. Viennentensuite les amphétamines (7,0%), la cocaïne (5,2%),les substances volatiles (2,9%), l’héroïne (1,2%)et d’autres drogues ou médicaments sans ordon-nance (2,3%).37

Il semble qu’environ 4,8 % des filles et 6,8 %des garçons aient une consommation probléma-tique nécessitant une intervention spécialisée.Environ 14 % des garçons et 11 % des filles ontune consommation à risque pour laquelle uneintervention de prévention secondaire seraitindiquée.37

Le jeu pathologique

Le jeu fait de plus en plus d’adeptes au Québec.En 2002, 80,7% des adultes ont eu recours auxjeux de hasard et d’argent. De ce nombre, 2,1%(ou 1,7% de la population totale) ont une situa-tion de jeu que l’on qualifie de problématique(1,1% à risque et 1,0% pathologique).17

Le jeu pathologique entraîne de nombreuses con-séquences négatives chez l’individu et sonentourage. Chez les joueurs pathologiques quientrent en traitement, la dépense moyenneannuelle pour les jeux de hasard et d’argent estd’environ 15 000 $. Un joueur sur trois va plusloin et dépense entre 75000 $ à 150000 $ parannée.48 Tout comme la toxicomanie, il sembleque ce problème soit principalement masculin.En 1996, on estimait qu’environ 25% des joueurspathologiques étaient des femmes.50 Parmi lestypes de jeux de hasard et d’argent, les loteriesvidéo, de par leurs caractéristiques (illusion de

contrôle, immédiateté de la réponse, etc.) susci-tent rapidement un haut degré de dépendancechez les usagers. Leur grande disponibilité esttrès préoccupante.

Le phénomène touche aussi les jeunes. En 1994,2,4% des adolescents de la grande région métro-politaine de Québec présentaient des habitudesde jeu dites problématiques ou pathologiques.49

Une hausse par rapport à 1988, alors que la pré-valence de la problématique était à 1,7%.52

L’impact sur l’entourage

Il est difficile de dresser le portrait de la toxico-manie et du jeu pathologique sans parler de l’im-pact que ces problématiques peuvent avoir pourl’entourage. À titre d’exemple, 39,6% des Québé-cois affirment subir les conséquences négativesdécoulant de la consommation excessive d’alcoolde l’un de leurs proches.74 Aucune donnée épi-démiologique n’a été recensée concernant l’effetde la consommation de drogues ou de la présencede jeu pathologique sur les membres de l’en-tourage. Il est toutefois aisé d’envisager les effetsnéfastes de ces problématiques (dépendanceenvers les drogues, jeu pathologique) sur le bien-être des proches.

La présente partie regroupe un certain nombrede textes dont la somme constitue le cadrethéorique sur lequel un accord préalable àl’énoncé de l’offre de services a été établi.

Les assises des services spécialisés

Deuxième partie

17

La Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) définit lamission d’un centre de réadaptation en toxicomanie de la façon suivante :

Cadre légal

La mission d'un centre de réadaptation estd'offrir des services d'adaptation ou deréadaptation et d'intégration sociale* à despersonnes qui, en raison de leurs déficiencesphysiques ou intellectuelles, de leurs diffi-cultés d'ordre comportemental, psychosocialou familial ou à cause de leur alcoolismeou autre toxicomanie, requièrent de telsservices de même que des services d'accom-pagnement et de support à l'entourage deces personnes.

À cette fin, l'établissement qui exploite untel centre reçoit, sur référence, les jeunesen difficulté d'adaptation et les personnesprésentant une déficience et, principalementsur référence, les personnes alcooliques oules autres personnes toxicomanes et lesmères en difficulté d'adaptation ; il s'assureque leurs besoins soient évalués et que lesservices requis leur soient offerts à l'intérieurde ses installations ou dans leur milieu devie, à l'école, au travail ou à domicile ou, sinécessaire, s'assure qu'ils soient dirigés leplus tôt possible vers les centres, les orga-nismes ou les personnes les plus aptes àleur venir en aide. (LSSSS, art. 84)

De plus, cette mission, comme toutes celles desétablissements publics régis par la LSSSS, estexclusive.

Nul ne peut exercer des activités propres àla mission d'un centre local de services com-munautaires, d'un centre hospitalier, d'uncentre de protection de l'enfance et de lajeunesse, d'un centre d'hébergement et desoins de longue durée ou d'un centre de

réadaptation s'il n'est titulaire d'un permisdélivré par le ministre. (LSSSS, art. 437)

Les services offerts par les centres de réadapta-tion en alcoolisme et toxicomanie sont des ser-vices spécialisés auxquels la clientèle accèdeprincipalement à la suite d’une recommandationprofessionnelle, bien qu’elle puisse y avoir recoursdirectement. Ces services spécialisés sont offertsen complémentarité aux services de premièreligne ; en aucun temps ils ne peuvent y être con-fondus. Des degrés de gravité de la problématiquede consommation déterminent des niveaux desoins distincts. Ainsi, les personnes présentantun trouble d’abus ou de dépendance envers unesubstance devront être orientées vers des ser-vices spécialisés alors que les individus dont laconsommation est à risque ou problématique,sans que l’on puisse poser un diagnostic de trou-ble lié à une substance, bénéficieront grandementd’une intervention plus brève et moins massive,soit une intervention de première ligne.

Cette complémentarité de services (1re ligne versussoins spécialisés) rappelle les mandats spécifiqueset complémentaires des divers organismes. De parleur assignation au service des alcooliques et destoxicomanes présentant les problématiques les plussévères, les CRPAT ont développé, au fil des ans,une expertise de pointe en alcoolisme et en toxico-manie. Cette expertise leur permet d’appuyer aveccompétence les services de première ligne, dedévelopper et de maintenir les interventions et lesprogrammes et enfin de soutenir le réseau intégréde services pour les personnes touchées par laconsommation d’alcool et de drogues. Ainsi, lesCRPAT exercent un rôle charnière et structurant ausein d’une région dans l’organisation et le maintien

* Dans l’article de loi, le terme « intégration sociale » est utilisé. Toutefois, dans l’univers de la toxicomanie, au Québec, le terme« réinsertion sociale » est plus courant, et ce, même dans les documents officiels36 ; 64 ou les études.7 C’est pourquoi nousprivilégions le terme « réinsertion sociale » dans tout le document.

* Les services externes intensifs pour la désintoxication, de type centre de jour, n’existent pas pour le moment au Québec. Si lebesoin se faisait sentir dans une région donnée, les CRPAT sont prêts à s’impliquer dans le développement de ce type de service.

**Une description plus détaillée du continuum de services de désintoxication est disponible dans la troisième partie du document.

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de divers niveaux de services pour les personnesaux prises avec des difficultés de consommationd’alcool et de drogues.

Dans le continuum de services auprès des person-nes alcooliques et toxicomanes, la désintoxicationest incontournable. Ce service, premier au plantemporel et nécessaire pour les personnes présen-tant une dépendance physiologique à certains produits (alcool, benzodiazépines, substances opia-cées), se divise en différents niveaux de soins,tout aussi essentiels les uns que les autres.4

L’American Society for Addiction Medicine a définides niveaux de soins de désintoxication adaptésaux différents degrés de gravité de sevrage desusagers. Les niveaux de soins sont cataloguésde la façon suivante : externe non intensif(niveau I) ; externe intensif (c.-à.-d. centre de jour,niveau II)* ; interne non hospitalier (niveau III) ; etinterne hospitalier (niveau IV)**.

Les centres hospitaliers procurent des soinsinternes,accompagnés de la gamme des soins médi-caux, alors que les centres de réadaptation peu-vent offrir des services internes, assurant un suiviinfirmier 24/7 et une supervision médicale, sanstoutefois offrir la gamme des services médicauxprésents en centre hospitalier. De plus, les CRPATsont fréquemment appelés à soutenir les servicesinternes de désintoxication, mais non infirmiers.Ceux-ci sont habituellement offer ts par lesressources communautaires. Au surplus, les CRPATjouent un rôle de centres charnières, assurant lemaillage serré entre les différents niveaux de ser-vices de désintoxication requis par un usager. Lamise en évidence des différents niveaux de soinsexigés par cette problématique illustre la néces-sité d’une coordination d’ensemble des orga-nismes en cause. Les CRPAT sont les organismestout à fait indiqués pour assumer une telle tâche.Leur personnel infirmier a les compétences requi-ses pour transiger adéquatement avec le per-sonnel médical des centres hospitaliers, en plusd’être en mesure de superviser et de soutenir la

compétence des ressources communautairesassurant les services internes non infirmiers.

Depuis 2001, les CRPAT ont de plus reçu le man-dat de développer des services spécialisés auprèsdes individus présentant un trouble associé à leurshabitudes de jeux de hasard et d’argent de mêmequ’auprès de leur entourage. La parenté des pro-blématiques de même que la présence des CRPATsur tout le territoire assure la prestation de ser-vices de qualité à l’ensemble des joueurspathologiques du Québec.

Au-delà de leur mandat de base, les CRPAT assu-ment donc des mandats de traitement du jeupathologique et sont engagés dans la prestationde services de désintoxication, soit directementou en collaboration avec les autres institutions deleur région d’attache. Ces deux types de servicesne sont pas encore affirmés dans la mission desCRPAT telle que définie par le législateur, maisdevront l’être afin d’officialiser ces responsabilités.

Finalement, le cadre légal définissant la missiondes CRPAT doit aussi se comprendre à la lumièredes droits fondamentaux des usagers. Ceux-ci sedéfinissent principalement par l’accessibilité àdes services équivalents, peu importe la situationgéographique de l’usager.

* RISQ : Recherche et Intervention sur les Substances Psychoactives – Québec

CIRASST : Collectif en Intervention et Recherche sur les Aspects SocioSanitaires de la Toxicomanie

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L’unicité de la personne

Les CRPAT adhèrent à une vision de la personneen tant qu’être unique, ayant ses besoins propres,une personnalité, une identité et un rapport avecautrui uniques. En faisant cela et dans la mesuredes ressources disponibles, l’interventions’adaptera à la réalité changeante d’une personneà l’autre.

La capacité d’autodétermination de la personne

Les CRPAT insistent sur le fait que chaque per-sonne est capable de faire des choix, de se définiret donc de changement. Il est évident que pour yparvenir, la personne a besoin d’accompagnementafin de discerner les motifs sous-jacents à sescomportements, faire le bilan de sa vie, de sesorientations futures et donc des choix à faire, desprochains gestes à poser afin d’évoluer commeelle le désire. C’est pourquoi le plan d’interven-tion et le plan de services individualisés s’enraci-nent dans la croyance que la personne qui consultenos centres a une capacité de réflexion sur soi,de choix et donc de changement.

L’amélioration continue dans une recherche d’excellence

Les CRPAT veillent au maintien et à l’améliorationde la qualité de leurs services, entre autres parl’adhésion au processus d’agrément qui soutientl’amélioration continue. Cette qualité des servicesétant principalement tributaire des personnes tra-vaillant dans les centres, les CRPAT ont recoursà un personnel professionnel, multidisciplinaireet spécialisé en toxicomanie.

Ensuite, par une association constante avec lesmilieux de recherche, comme le RISQ et leCIRASST,* les CRPAT se tiennent à jour au sujetdes meilleures interventions et des meilleurespratiques. Cette association avec les milieux derecherche permet aussi aux CRPAT d’anticiper etde réfléchir aux pratiques novatrices et aux problé-matiques émergentes associées aux dépendances,au moyen notamment de journées de réflexionréunissant les équipes de recherche et les inter-venants des CRPAT. De nombreux projets derecherche conjoints soutiennent aussi la concréti-sation de cette valeur.

Ce souci de l’amélioration continue permet auxCRPAT de rayonner par le partage de leur expertiseet par leur engagement dans la coordination desservices publics, privés et communautaires, de pre-mière ligne et spécialisés. Cette implication opti-mise les services aux toxicomanes, aux joueurspathologiques et aussi aux individus présentanttoute autre problématique de dépendance.

L’environnement social de la personne

La prise en compte de l’environnement social etdu milieu de vie de la personne qui consulte estvalorisée. Des efforts importants sont déployéspour intégrer cette préoccupation à l’intervention,et ce, en dépit des obstacles fréquemment ren-contrés en cours de route.

En lien avec leur mission, les CRPAT privilégient quatre valeurs fondamentales :l’unicité de la personne, sa capacité d’autodétermination, l’amélioration continuedans la recherche d’excellence et la prise en compte de l’environnement social.

Valeurs

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Accessibilité

Les services des CRPAT sont gratuits, universels etaccessibles sur l’ensemble du territoire québécois.

Les services des CRPAT sont accessibles princi-palement sur recommandation des centres desanté et de services sociaux, hôpitaux, servicescorrectionnels, centres jeunesse, professionnelsde la santé, organismes privés et communau-taires, réseau scolaire, mais aussi directement.

Le citoyen doit avoir accès aux mêmes servicesen toxicomanie et en jeu pathologique dans cha-cune des régions du Québec.

Il doit y avoir accès à l’intérieur de délais raison-nables. Les CRPAT ont d’ailleurs déployé de nom-breux efforts afin de réduire les délais d’attente.Malgré ces efforts, des usagers doivent attendreavant de recevoir les services requis, ce qui peutcauser une détérioration majeure de leur situation.Il apparaît en effet qu’après 15 jours d’attente,plusieurs indices de détérioration de la situationde l’usager s’accroissent de façon importante. Onnote, entre autres, que le nombre de signalementsà la Direction de la protection de la jeunesse semultiplie par six, que le nombre d’hospitalisationsest cinq fois plus élevé, que les consultations médi-cales se multiplient par trois et que la commissionde délits de même que le nombre de personnesprenant des médicaments double.20

De par la nature de leur mission, les CRPAT nesont cependant pas des services d’urgence. Cetype de services est principalement offert par lesservices d’urgence psychosociale des centres desanté et de services sociaux, ou encore par lesurgences générales ou psychiatriques des cen-tres hospitaliers. De plus, des services d’écoutetéléphonique sont disponibles dans l’ensembledes régions du Québec pour la prévention du sui-cide ainsi que pour les problèmes associés au

jeu ou à la consommation de substances. Ils vien-nent répondre à ce besoin de services immédiatséprouvés par une proportion significative de notreclientèle. Les CRPAT réalisent leur mission à l’in-térieur d’un réseau intégré de services et, en cesens, s’inscrivent en complémentarité des ser-vices d’urgence.

Les CRPAT s’engagent toutefois à offrir des ser-vices de soutien 24 heures par jour, sept jourspar semaine (24/7) aux organismes de premièreligne devant interagir avec les personnes recevantou pouvant potentiellement recevoir des servicesdes CRPAT. C’est un service de soutien à l’inter-vention. En cohérence avec leur mission de cen-tres spécialisés, les CRPAT soutiendront en touttemps les services de première ligne.

Qualité

L’évaluation et l’amélioration des programmes sontau cœur de l’offre de services.

En conséquence, ils investissent dans des acti-vités de recherche permettant de mieux compren-dre les déterminants de la consommation, larecherche fondamentale, l’étude des meilleurespratiques au regard de la modification des com-portements néfastes des usagers et la rechercheau sujet de l’efficacité des traitements. Les CRPATimplantent des traitements s’appuyant sur desdonnées probantes.

Ces pratiques exigent un investissement considé-rable et continu dans le développement, l’implan-tation et l’entretien de systèmes d’évaluation dela clientèle afin de mieux connaître les personnesaccédant à nos services, de même que leur évo-lution en cours de traitement.

Elles demandent également un investissement important dans la formation du personnel, le main-tien et l’enrichissement de leurs pratiques cliniques.

Quatre principes, s’appuyant sur les valeurs précédentes, encadrent et diri-gent la façon dont les CRPAT actualisent leur mission.

Principes directeurs

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Efficacité et efficience

Les services offerts sont ceux qui favorisent le plusl’amélioration de la condition des usagers en tenantcompte des critères du rapport efficacité/coût.

Le choix des pratiques cliniques se fera d’aborden s’appuyant sur un critère d’efficacité ; sont pri-vilégiées les interventions pour lesquelles lesrecherches démontrent qu’elles contribuent davan-tage à l’amélioration du tableau clinique et de laqualité de vie des usagers.

De plus, les CRPAT cherchent à offrir les meilleursservices à moindres coûts. En ce sens, en plusde tenir compte de l’efficacité des traitements,les meilleures pratiques seront choisies en fonc-tion d’un critère d’efficience, en tenant comptedu rapport efficacité/coût.

Continuité, complémentarité, partenariat

Les CRPAT inscrivent leurs actions au sein deréseaux de services intégrés.

La complexité des problématiques appelle à la colla-boration entre les diverses institutions. Il n’y a qu’àmentionner le nécessaire arrimage entre les servicesde première ligne et de deuxième ligne, entre lesservices de toxicomanie et ceux associés à la santémentale, entre les CRPAT et les services correction-nels ou encore entre les services de désintoxicationofferts par les CRPAT et ceux offerts par les instancesmédicales d’un territoire.

22

C’est dans cette optique que la FQCRPAT adoptaiten 2001 un certain nombre d’orientations devantservir de cadre au développement des services auxusagers offerts par les CRPAT, notamment :

• Offrir des services spécialisés ;

• Adhérer à un modèle biopsychosocial d’inter-vention ;

• Appuyer la prestation de services aux usagerssur la volonté d’adapter les approches d’inter-vention au projet de vie de chacun d’eux ;

• S’inscrire dans une approche de réseaux deservices intégrés ouverts aux partenariats, habi-lités et qualifiés pour contribuer au continuumde services aux usagers dans le respect desmissions respectives ;

• Assumer le rôle de chef de file de la mise en placeet du fonctionnement de ces collaborations;

• S’associer étroitement à la recherche en toxico-manie, lorsque celle-ci contribue à l’élargissementdes connaissances et au développement desréponses aux besoins des personnes concernéeset à l’amélioration des services;

• Prendre la voie de l’excellence dans l’interventionen s’appuyant sur le transfert de connaissances,la formation et le développement des personnestravaillant à la prestation des services.

La volonté de préciser l’offre de services disponibles dans l’ensemble descentres de réadaptation est directement issue du plan d’action 1999-2001.Dès cette époque, il apparaissait pertinent d’affirmer la nécessité d’assurerla disponibilité d’une gamme de services de base dans l’ensemble des régionsdu Québec afin de mieux les consolider. L’effort actuel de concertation entreles membres de la FQCRPAT vise à répondre à cette attente et à contribuer àson actualisation.

Orientations

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Au plan étiologique, la toxicomanie est multidé-terminée et a de multiples conséquences. L’originedu trouble et de ses conséquences serait biopsy-chosociale.

Biologique

Il faut d’abord constater que la probabilité dedévelopper un trouble lié à l’alcool est sept foisplus élevée chez la parenté au premier degré d’al-cooliques, en comparaison à un groupe contrôle.58

Ce constat peut être expliqué par des facteursenvironnementaux communs, mais il semble aussiindéniable que des facteurs génétiques, encoreindéterminés, puissent expliquer ce phénomène.Les études d’adoption à la naissance révèlentque les fils d’alcooliques encourent un risquequatre fois supérieur de développer un troubleen lien avec l’alcool que les garçons de pères nonalcooliques.33 En outre, des études de jumeauxrapportent une plus grande similarité des tauxd’alcoolisme entre les jumeaux monozygotes qu’en-tre les jumeaux dizygotes.43 ; 57

Il semble qu’il y ait également un facteur de risquegénétique dans le développement de la dépen-dance aux autres drogues ; pourtant peu d’étudesont porté sur le sujet. Celles qui ont été conduitessemblent indiquer que l’on ne peut pas simple-ment appliquer les modèles développés au sujetde l’alcool pour comprendre le développementd’une dépendance envers les drogues.38

À l’autre extrémité du continuum, les conséquencesbiologiques de l’abus ou de la dépendance enversune substance sont multiples : dépendance phy-siologique et donc sevrage à l’arrêt, détériorationde divers organes, tels le foie, le système gas-trique, voire le système nerveux central. La dépen-dance physiologique devient même à son tourune cause de la poursuite de la consommation,l’individu étant alors enchevêtré dans un cyclecomplexe de causes et de conséquences de saconsommation.

Psychologique

Plusieurs modèles psychologiques ont été mis del’avant afin d’expliquer le développement de ladépendance envers une substance. On retrouveles modèles comportementaux tels que le condi-tionnement classique80 et le conditionnement opé-rant. Dans ce cas, le renforcement positif (parex. : l’association entre une humeur désagréableet le bien-être causé par l’alcool) augmente laprobabilité de répéter le comportement de con-sommation.47 Les modèles cognitifs comporte-mentaux mettent l’accent sur les cognitions et lesémotions comme prédécesseurs du comporte-ment. La théorie de l’apprentissage social, c’est-à-dire les attentes, le sentiment d’autœfficacité,les attributions, y est particulièrement privilégiéepour expliquer les phénomènes intrapsychiquesmédiateurs du lien entre le stimuli et le comporte-ment de consommation.14 Les modèles étiologiquesd’inspiration psychodynamique, quoique recevant

La toxicomanie est une dépendance à une ou plusieurs substancesqui s’installe après une période de consommation assidue. C’est unphénomène multidimensionnel qui peut prendre des formes très dif-férentes d’un consommateur à l’autre. Habituellement progressive, elles’accompagne de difficultés de fonctionnement dans une ou plusieurssphères de la vie et d’une souffrance subjective. La consommationprend de plus en plus de place et est accompagnée d’un sentimentsubjectif de perte de contrôle. Souvent, malgré son désir d’arrêter saconsommation, la personne en est incapable : la dépendance physiqueet psychologique créent un besoin irrésistible de consommer au détri-ment de la santé, du fonctionnement social ou des liens affectifs. 82

Conception de la toxicomanie

24

un appui moins important au sein de la commu-nauté scientifique, permettent de comprendre laconsommation comme un palliatif à un déficitintrapsychique, entre autres dans la régulation deconflits internes puissants.44 ; 45

De plus, il est important de mentionner qu’il existedes facteurs de risques associés à la personna-lité ou aux différents troubles de l’axe I* présentschez l’individu, qui favorisent l’émergence d’untrouble lié à l’abus de substances psychoactives.On ne peut que nommer brièvement le lien maintesfois démontré entre la personnalité antisociale etl’abus de substances 71 ou encore entre le syn-drome post-traumatique et l’abus de drogues.13

Au plan des conséquences, la consommation desubstances psychotropes a des effets néfastesimportants au niveau du fonctionnement psy-chologique. Il est largement connu que la consom-mation entraîne des symptômes, syndromesdépressifs 3 et anxieux.46 Des séquelles cogni-tives sont également fréquemment observées.

Sociale

Les composantes issues de l’environnementsocial ne sont pas sans conséquences sur lephénomène de la consommation. On y retrouvecertainement des facteurs de risques associésau milieu familial où les comportements des unset des autres peuvent stimuler ou inhiber la con-sommation.61 Il est également bien reconnu queles pairs ont une influence significative sur lechoix de s’initier ou pas à la consommation desubstances chez l’adolescent.81

Il est important de mentionner la disponibilité desproduits et leurs effets sur la probabilité de con-sommation des individus. En effet, il est bienconnu qu’une augmentation de l’accessibilitéd’une substance psychoactive ou des appareils

de jeux de hasard et d’argent est associée à uneaugmentation des comportements de consomma-tion et de jeu. À moyen terme, cette plus grandeaccessibilité est reliée à une augmentation desproblématiques associées à la consommation desubstances psychoactives et à la pratique desjeux de hasard et d’argent.

Au plan macroscopique, le rôle d’une culture parti-culière ou même le système de valeurs du quartierou du voisinage peuvent devenir des facteurs derisque ou de protection dans le développementou la résorption d’un comportement de consom-mation.73 Finalement, il importe de mentionnerl’association entre un statut socioéconomiqueprécaire et une probabilité accrue de recours auxsubstances psychoactives. Ce lien pourrait poten-tiellement s’expliquer par les composantes de lapauvreté, soit le manque d’emploi, la dépendanceenvers la sécurité sociale, la monoparentalité, l’abon-dance de substances psychoactives présentes dansle quartier.38

Les effets nuisibles de la consommation de subs-tances psychoactives sur le réseau social de l’in-dividu sont multiples. Les problèmes rapportés parles membres de l’entourage sont nombreux.74 Lespersonnes les plus sévèrement dépendantes vontrapporter vivre un fort isolement accompagnéd’une histoire de pertes relationnelles importanteset évolueront possiblement au sein d’un réseauincitant à la consommation.

* Dans la nomenclature du DSM-IV, soit le Manuel de diagnostic des troubles mentaux de l’Association Américaine de Psychiatrie,les troubles sont décrits en fonction de cinq axes, dont les plus utilisés sont l’axe I, soit l’opinion principale du clinicien permettantd’identifier le trouble présent et l’axe II, réservé pour une portion plus contestée des troubles mentaux, soit les troubles de la per-sonnalité. Une personne peut recevoir un diagnostic comportant des troubles dans chacun des axes.

25

Si la toxicomanie est une dépendance pro-gressive qui entraîne des détériorations dansles diverses sphères de l’organisation de vie,la réadaptation doit donc être comprisecomme le processus inverse. La réadapta-tion doit alors être conçue comme un proces-sus d’évolution personnelle qui permet autoxicomane qui le désire de reprendre pro-gressivement du pouvoir sur sa vie et de sereconstruire ainsi un équilibre physique, psy-chologique et social. La réadaptation doitpermettre l’émergence de compétencesfavorisant le bien-être personnel et des rap-ports sociaux plus confortables. Elle est doncprioritairement une question d’apprentis-sages et de réapprentissages. En fait, laréadaptation est un projet de vie par lequelune personne retrouve son pouvoir dedécider et d’agir sur elle-même, sans l’aidedu psychotrope.15

Il est bon de rappeler que «ce processus de réadap-tation n’est pas linéaire : il implique des retours,des reprises et des arrêts comme tout apprentis-sage ».55

De plus, les CRPAT travaillent sur la gamme d’ob-jectifs identifiés par les usagers, passant de laréduction des méfaits à la consommation con-trôlée, jusqu’à l’abstinence. Ces choix d’objectifss’appuient en priorité sur la demande de l’usageren lien avec l’expertise clinique des centres. Deplus, ces objectifs ne sont pas immuables ets’adaptent en fonction de l’évolution de l’usagerdans sa démarche.

Finalement, en amont, en concomitance ou enaval des services de réadaptation, s’offrent aussides interventions de réinsertion sociale, qui sontde fait, une partie essentielle de la réadaptation.

Les services reliés à [la réinsertion] socialeont pour but d’habiliter ou de réhabiliter lespersonnes dans les différentes sphères dela vie quotidienne et de la vie sociale. Lemilieu lui-même pouvant devenir objet d’in-tervention pour faciliter et assurer l’intégra-tion ou le maintien de la personne dans sonenvironnement, dans sa communauté. La[réinsertion] sociale doit être vue comme undes éléments de l’ensemble du processusde réadaptation et les activités qui y sontreliées font partie, dès le départ, du plan deréadaptation.60

La réinsertion sociale est un volet de la réadap-tation qui se prête fréquemment et facilement àdes collaborations entre les partenaires des CRPAT.

Déjà en 1991, la Commission des centres de réadaptation pour personnesalcooliques et toxicomanes étayait une définition de la réadaptation.

Conception de la réadaptation

Cette partie décrit l’offre de services propre-ment dite, mais elle fait au préalable état d’uncertain nombre de considérations associéesà la clientèle effectivement desservie ou à laprestation des services.

L’offre de services

Troisième partie

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Les consultations se font le plus généralementsous un mode externe (91 % des usagers), maisune proportion d’individus ont besoin d’héberge-ment à titre de modalité d’intervention (8,5 %),de sorte que, chaque année, près de 3 400 per-sonnes ont accès à des traitements internes enCRPAT pour leurs difficultés liées à la toxicomanie.Parmi l’ensemble des clientèles, les CRPAT desser-vent près de 28 000 adultes qui se tournent verseux en raison de problèmes sévères ou d’abusde substances psychoactives, ce qui représenteenviron 400 personnes par 100 000 habitantsadultes. Toutefois, la prévalence de ces troublesse situe environ à 4,5 %, soit 4 500 personnespar 100 000 habitants. Ainsi, un dixième seule-ment des personnes présentant un trouble lié àla consommation de substances psychoactivesreçoivent des services des CRPAT. Cette propor-tion est insuffisante considérant les impactssociaux et économiques des problématiques detoxicomanie et de jeu estimés récemment à plusde 2 milliards de dollars par année au Québec.

Au cours d’une année, 40000 personnes – toutes clientèles confondues(problématiques et âges) – ont recours aux services des différents CRPATde la province. La majorité de ces personnes sont des adultes (86 %) etsont de sexe masculin (62%). Une large proportion d’individus consultentpour des problèmes liés à l’abus personnel de substances psychoactives(83%) ; 9% consultent pour les problèmes d’abus de substances ou de jeupathologique vécus par un membre de leur entourage immédiat. Environ 8%des usagers viennent vers un CRPAT pour des problèmes importants liésaux jeux de hasard et d’argent.

Profil des clientèles des CRPAT

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Des personnes pourraient se voir orientées versune autre institution qu’un CRPAT si elles présen-taient, par exemple, un trouble généralement qua-lifié de psychotique dans une phase aiguë.

L’alcoolisme ou la toxicomanie sont définis dans leManuel diagnostic et statistique des troubles men-taux – DSM-IV.2 Chez les adultes, on y retrouve lesdiagnostics d’abus et de dépendance envers unesubstance de même que le diagnostic de jeupathologique.

Les adultes et les personnes âgées

Les clientèles adultes des CRPAT sont inscriptibleset admissibles, entre autres, lorsqu’il y a présencede diagnostics d’abus, de dépendance envers unesubstance psychoactive ou encore lorsqu’il y aprésence d’un problème de jeu pathologique. Il estimportant de noter que les CRPAT ne procèdentpas à une entrevue visant à établir des diagnos-tics formels. Les personnes s’adressant aux CRPATsont évaluées à l’aide d’instruments valides etfidèles qui permettent de définir la gravité de lasituation et d’établir si elles sont inscriptibles ouadmissibles. L’Indice de gravité d’une toxicomanie 6

est actuellement l’instrument privilégié par lesCRPAT pour l’évaluation des clientèles adultesalcooliques ou toxicomanes. Ces évaluations sontévidemment étroitement liées aux troubles diagnos-tiques, mais elles prennent en compte un éventailplus large de comportements afin d’aider à l’éta-blissement d’un plan d’intervention adéquat.

Les CRPAT tendent à uniformiser l’évaluation desclientèles desservies en vue de développer des

portraits comparatifs des problématiques pré-sentées par les individus inscrits et admis dansleurs services.

Nous présentons ci-dessous les définitions opéra-tionnelles des différentes situations cliniques ens’appuyant sur la description des troubles commeelle a été établie dans le DSM-IV.2

a) Diagnostic d’abus

L’abus de substance se reconnaît par la présencede conséquences indésirables, récurrentes etsignificatives liées à une utilisation répétée decelle-ci. Les « problèmes doivent survenir demanière répétée au cours d’une période continuede 12 mois ».2

Les critères spécifiques sont ainsi définis :

« A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substanceconduisant à une altération du fonctionnementou à une souffrance cliniquement significa-tive, caractérisé par la présence d’au moinsune des manifestations suivantes au coursd’une période de 12 mois :

(1) Utilisation répétée d’une substance con-duisant à l’incapacité de remplir des obliga-tions majeures au travail, à l’école, ou à lamaison (par exemple : absences répétéesou mauvaises performances au travail dufait de l’utilisation de la substance,absences,exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des enfants ou des tâchesménagères) ;

Les clientèles inscriptibles et admissibles en CRPAT sont, tel qu’il a été sti-pulé dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux, des per-sonnes qui, à cause de leur alcoolisme ou d’une autre toxicomanie, requièrentdes services de réadaptation ou de réinsertion sociale. Des services d’ac-compagnement ou de soutien à l’entourage de ces personnes sont égale-ment offerts. De plus, en fonction d’un mandat particulier, les personnesprésentant un trouble de jeu pathologique de même que les membres deleur entourage sont également inscriptibles et admissibles.

Critères d’inscription et d’admission des clientèles des CRPAT

31

(2) Utilisation répétée d’une substance dansdes situations où cela peut être physique-ment dangereux (par exemple, lors de laconduite d’une voiture ou en faisant fonc-tionner une machine alors qu’on est sousl’influence d’une substance) ;

(3) Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisa-tion d’une substance (par exemple : arresta-tions pour comportement anormal en rapportavec l'utilisation de la substance) ;

(4) Utilisation de la substance malgré des pro-blèmes interpersonnels ou sociaux, persis-tants ou récurrents, causés ou exacerbéspar les effets de la substance (par exemple :disputes avec le conjoint à propos des con-séquences de l’intoxication, bagarres).

B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cetteclasse de substance, les critères de la dépen-dance à une substance ».2

b) Diagnostic de dépendance

« La caractéristique essentielle de la dépendanceà une substance est un ensemble de symptômescognitifs, comportementaux et physiologiques, indi-quant que le sujet continue à utiliser la substancemalgré des problèmes significatifs liés à la sub-stance. Il existe un mode d’utilisation répétée quiconduit, en général, à la tolérance, au sevrage età un comportement de prise compulsive ».2 Deplus, les auteurs ajoutent que « bien qu’il ne soitpas spécifiquement cité comme critère, le manque(envie impérieuse d’utiliser la substance) est sus-ceptible d’être éprouvé par la plupart des sujets(sinon tous) qui présentent une dépendance à unesubstance ».2 Nous reproduisons ici le texte por-tant sur les critères spécifiques :

«Mode d'utilisation inadapté d'une substance con-duisant à une altération du fonctionnement ouune souffrance, cliniquement significative, carac-térisée par la présence de trois (ou plus) des mani-festations suivantes, à un moment quelconqued'une période continue de 12 mois.

(1) Tolérance, définie par l'un des symptômessuivants :

(a) Besoin de quantités notablement plus fortesde la substance pour obtenir une intoxica-tion ou l'effet désiré ;

(b) Effet notablement diminué en cas d'utili-sation continue d'une même quantité dela substance.

(2) Sevrage caractérisé par l'une ou l'autre desmanifestations suivantes :

(a) Syndrome de sevrage caractéristique dela substance ;

(b) La même substance (ou une substancetrès proche) est prise pour soulager ouéviter les symptômes de sevrage.

(3) La substance est souvent prise en quantitéplus importante ou pendant une périodeplus prolongée que prévu.

(4) Il y a un désir persistant, ou des efffortsinfructueux, pour diminuer ou contrôler l'utili-sation de la substance.

(5) Beaucoup de temps est passé à des acti-vités nécessaires pour obtenir la substance(par ex. : consultation de nombreux médecinsou déplacement sur de longues distances),à utiliser le produit (ex. : fumer sans discon-tinuer), ou à récupérer de ses effets.

(6) Des activités sociales, professionnellesou de loisirs importantes sont abandon-nées ou réduites à cause de l’utilisationde la substance.

(7) L'utilisation de la substance est poursuiviebien que la personne sache avoir un pro-blème psychologique ou physique persis-tant ou récurrent susceptible d'avoir étécausé ou exacerbé par la substance (ex. :poursuite de la prise de cocaïne bien quela personne admette une dépression liéeà la cocaïne, ou poursuite de la prise deboissons alcoolisées bien que le sujet recon-naisse l'aggravation d'un ulcère du fait dela consommation d'alcool). » 2

32

De plus, le diagnostic doit être complété par lamention de la présence ou non de dépendancephysique. Les auteurs de la version française duDSM-IV ont conservé le critère d'intensité, quiqualifie la dépendance de légère, moyenne ougrave. Cette description en termes de degré degravité ne se retrouve plus dans la version origi-nale anglaise du DSM-IV alors qu'elle était inclusedans le DSM-IIIR.

c) Jeu pathologique

La problématique liée aux habitudes de jeux dehasard et d’argent est tout d’abord définie, dansson pôle plus prononcé, par le diagnostic de jeupathologique, comme on le retrouve dans le DSM-IV. On rapporte ici le texte intégral.

« L’élément essentiel du jeu pathologique est unepratique inadaptée, persistante et répétée du jeuqui perturbe l’épanouissement personnel, familialou professionnel ».2

« Pratique inadaptée, persistante et répétée dujeu, comme en témoignent au moins cinq desmanifestations suivantes :

(1) Préoccupation par le jeu (par exemple, pré-occupation par la remémoration d’expé-riences de jeu passées ou par la prévisionde tentatives prochaines, ou par les moyensde se procurer de l’argent pour jouer).

(2) Besoin de jouer avec des sommes d’argentcroissantes pour atteindre l’état d’excita-tion désiré.

(3) Efforts répétés mais infructueux pour con-trôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu.

(4) Agitation ou irritabilité lors des tentatives deréduction ou d’arrêt de la pratique du jeu.

(5) Joue pour échapper aux difficultés ou poursoulager une humeur dysphorique (parexemple, des sentiments d’impuissance,de culpabilité, d’anxiété, de dépression).

(6) Après avoir perdu de l’argent au jeu, retournesouvent jouer un autre jour pour recouvrer sespertes (pour « se refaire »).

(7) Ment à sa famille, à son thérapeute ou àd’autres pour dissimuler l’ampleur réelle deses habitudes de jeu.

(8) Commet des actes illégaux, tels que falsifica-tions, fraudes, vols ou détournement d’argentpour financer la pratique du jeu.

(9) Met en danger ou perd une relation affectiveimportante, un emploi ou des possibilités d’études ou de carrière à cause du jeu.

(10) Compte sur les autres pour obtenir de l’ar-gent et se sortir de situations financières dé-sespérées dues au jeu. » 2

Comme nous l’avons vu précédemment, deux dia-gnostics sont liés à l’utilisation de substancespsychoactives, qui illustrent des degrés de gravitédifférents, (par exemple : le diagnostic de dépen-dance reconnu, lié aux troubles les plus sévères,versus le diagnostic d’abus qui est en fait un inter-médiaire entre une consommation problématiqueet un diagnostic de dépendance. Contrairement àces situations, le diagnostic de jeu pathologiquene permet qu’un seul niveau de gravité de la problématique de jeu. C’est pourquoi les CRPATne limitent pas l’inscriptibilité et l’admissibilité despersonnes en fonction uniquement de ce diagnos-tic. Aussi des individus présentant un nombreinsuffisant de critères associés au jeu dit patho-logique pour poser un diagnostic fiable, pourronttout de même recevoir des services des CRPAT.

Les jeunes

Pour ce qui est de la clientèle jeune, aucun dia-gnostic officiel d’abus ou de dépendance enversune substance ou encore, de jeu pathologiquen’existe. Toutefois, comme il a été présentéprécédemment, des profils de gravité sont bienidentifiés et permettent de classifier les situa-tions cliniques en termes de degré de gravité de

* La description des degrés de gravité de l’abus de substances chez les jeunes est tirée d’un cahier de formation du CentreDollard-Cormier intitulé Vers une compréhension du phénomène de dépendance. La description des niveaux de consommationdes jeunes est fortement inspirée des travaux de Paquin (cf Brisson, 1998. L’usage des drogues et la toxicomanie). Elle a étéquelque peu retravaillée par Isabelle Denis du Centre Dollard-Cormier.

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l’utilisation de substances psychoactives.* Ainsi,les surconsommateurs et les consommateursexcessifs sont définis comme des individus usantdes substances psychoactives au moins 5 jourspar semaine, dont la vie est centrée sur la con-sommation et pour certains, recourant à degrandes quantités de produits. Ils sont desusagers inscriptibles et admissibles dans lesCRPAT. Ces usagers sont principalement carac-térisés par une dépendance psychologique etpour une grande proportion d’entre eux ressen-tent une dépendance physique envers le produit.Certains usagers réguliers « forts » de substancespsychoactives seront inscriptibles et admissiblesdans les CRPAT. Ces usagers consomment entre3 et 5 jours par semaine, débutent une consom-mation solitaire et présentent d’importants pro-blèmes associés à leur consommation desubstances psychoactives, comme des problèmesfamiliaux, scolaires, judiciaires, de santé physiqueet psychologique, etc.

Afin d’évaluer l’inscriptibilité ou l’admissibilité desjeunes dans leurs services, les CRPAT ont, commeauprès des autres clientèles, recours à des éva-luations validées et fidèles, tout en visant un stan-dard d’uniformité d’un centre à l’autre afin derecueillir des informations comparables entre lescentres. Dans cette optique, l’Indice de gravitéd’une toxicomanie pour les adolescents 32 estl’instrument actuellement privilégié par les CRPAT.

Les membres de l’entourage

Finalement, les membres de l’entourage des per-sonnes présentant un trouble d’abus, de dépen-dance envers une substance ou encore undiagnostic de jeu pathologique, sont inscriptiblesdans les services des CRPAT. Un membre de l’en-tourage peut recevoir des services même si l’indi-vidu présentant le trouble n’est pas inscrit au CRPAT.Ainsi, les parents d’un jeune joueur pathologique

pourraient recevoir des services en CRPAT, à titrede membres de l’entourage, sans pour autant quele joueur lui-même soit en traitement.

Les membres de l’entourage desservis par lesCRPAT sont la famille immédiate (père, mère, frère,sœur, conjoint, conjointe, enfant) ou toute per-sonne qui a un lien fortement significatif enversle toxicomane ou le joueur.

Il est bon de rappeler que les objectifs de traite-ment des membres de l’entourage se regroupentsous deux grandes catégories. Un ensemble d’in-terventions auprès des membres de l’entouragevisent à alléger la détresse ou à augmenter le bien-être de ces personnes. Un autre groupe d’objec-tifs visent l’amélioration de l’efficacité du traitementauprès des personnes alcooliques, toxicomanesou joueurs par le recours au réseau relationnel.Les CRPAT ont passablement développé les inter-ventions autour du premier objectif, cherchant àfaciliter la vie des membres de l’entourage.Toutefois, ils s’engageront de plus en plus dansle développement des nouvelles interventionsprometteuses liées au second objectif, s’alliantainsi l’entourage d’une personne vivant une pro-blématique pour en bonifier le traitement.

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En plus des clientèles les plus touchées, des clien-tèles particulières ou ayant des problématiquesassociées pourront recevoir des services en prio-rité. Dans son plan d’action en toxicomanie,59 leMinistère n’identifie pas clairement les clientèlesprioritaires, mais il fait mention de sous-groupespour lesquels les interventions doivent être adap-tées. Ainsi, les jeunes, les femmes, les person-nes âgées, les personnes qui ont des problèmesconcomitants de toxicomanie et de santé men-tale, les personnes qui ont des problèmes avecla justice, les personnes qui utilisent des droguespar injection (UDI) et les personnes itinérantes,sont autant de groupes nécessitant des aménage-ments de services afin de répondre à leurs besoinsspécifiques.

L’étendue de cette énumération, tant par sa diver-sité que par le grand nombre d’usagers qu’ellereprésente, en conjugaison au manque deressources, a conduit les CRPAT à donner la prio-rité à certaines clientèles. Les CRPAT en sont doncvenus à accorder la priorité aux jeunes et auxfemmes enceintes dans leur prestation de ser-vices. Bien que toutes les autres clientèles soientdesservies, si une femme enceinte ou un jeuneplace une demande de services dans un CRPAT,il recevra des services en priorité. Pour les jeunes,à cause de l’urgence associée à leur âge et à l’impul-sivité qui leur est propre, toute attente est un fac-teur majeur d’abandon de la démarche d’aide.Les demandes d’aide des femmes enceintes sontégalement considérées en priorité compte tenudu délai court et inéluctable associé à la grossesseet durant lequel il est si important d’éviter la con-sommation pour le bien-être de la mère et de sonenfant. De plus, l’intervention précoce auprès des

femmes enceintes augmentera la probabilité depoursuivre l’intervention après l’accouchement demanière à favoriser le maintien de saines habitudesde consommation, alors que les tâches principalesde vie auront grandement changé pour ces femmes.

Il est ici nécessaire de différencier l’identificationd’une clientèle prioritaire de la mise en place d’unprogramme spécialisé. Ainsi, un centre pourra don-ner la priorité aux femmes enceintes pour qu’ellesaient accès rapidement aux services, sans toute-fois développer un programme spécialisé pour cetteclientèle, la masse critique d’usagers requis n’étantpas atteinte ou les ressources n’étant pasdisponibles. À l’opposé, un CRPAT pourra dévelop-per un programme spécialisé par exemple pour lesclientèles ayant des démêlés judiciaires, sans toute-fois statuer que ces usagers ont un accès priori-taire aux services. Dans le même ordre d’idées, ilne faut pas confondre la priorité d’accès aux ser-vices accordée à une clientèle cible (jeunes oufemmes enceintes) avec la priorité accordée à undéveloppement particulier de programmes.

Enfin, les critères habituels définissant la néces-sité de répondre de façon urgente à une demanded’aide demeurent : l’urgence suicidaire, l’homi-cide, une menace à la sécurité au plan de la santéphysique. Ces situations urgentes commandentune réponse rapide.

Les CRPAT, en vertu de leur statut d’établissements publics de deuxième ligne,ciblent, comme clientèles prioritaires, les individus présentant les situationsde consommation ou de jeu pathologique les plus détériorées. Dans cet esprit,les CRPAT souhaitent collaborer au développement et à l’implantation de guichetsuniques d’évaluation des clientèles toxicomanes et joueurs pathologiques.Cette pratique permettrait aux CRPAT d’utiliser pleinement leur expertise afinde décloisonner les services aux usagers les plus en difficulté et d’identifierune chaîne continue d’intervention à travers les divers organismes. Elle assure-rait que l’usager ait recours aux services dont il a vraiment besoin dès lademande d’aide, et ce, que ce soit via les organismes publics, communautairesou privés. Dans plusieurs régions du Québec, cette pratique de guichet uniqueest déjà utilisée, auprès de la clientèle jeunesse notamment. Le processusconnaît un grand succès.

Clientèles prioritaires

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Comme il a été mentionné précédemment, l’en-semble des interventions cliniques des CRPATdoit se situer au sein d’un modèle qualifié debiopsychosocial. Les comportements de consom-mation proviennent tant de la sphère biologiqueque psychologique et sociale. Les interventionsviseront donc l’ensemble de ces sphères et nepourront donc pas s’attacher à un seul modèleconceptuel. Il va sans dire que les interventionsrequises pour un individu en particulier ne vise-ront pas nécessairement toutes les sphères.Dans ces conditions, le plan d’intervention(PI) ou le plan de services individualisés (PSI)s’adapte à chacun et cherche à répondre à laréalité individuelle.

Toujours en vue de s’adapter à la réalité indivi-duelle, les centres se positionneront dans un conti-nuum d’objectifs s’échelonnant entre la réductiondes méfaits et l’abstinence, en passant par laconsommation réduite et, en ce sens, auront desvisées extrêmement pragmatiques.

Finalement, les études d’efficacité des traitementsfavorisent actuellement les approches d’appui com-munautaire, utilisant le réseau relationnel des per-sonnes qui consultent, surtout pour les personnesmanquant d’appuis sociaux.68 D’autres avenuessont également encouragées, notamment lesapproches motivationnelles, les méthodes visantl’apprentissage social, en particulier dans le casdes buveurs à problèmes,26 ; 39 les approchescognitivo-comportementales, les méthodes deprévention de la rechute 68 et la thérapie conjugale,tout particulièrement comportementale.68 Un appuiest également donné à une combinaison de traite-ments pharmacologiques et psychosociaux pourcertaines clientèles plus stables.68 Notons que cerelevé ne peut être définitif. C’est pourquoi les cen-tres s’engagent à se tenir au fait des avancées scien-tifiques en ce domaine et à adapter leurs pratiques

à l’évolution des connaissances. De plus, les CRPATne peuvent pas se limiter à offrir un seul type detraitement. En effet, les études tendent à démon-trer que même si certains traitements semblentplus efficaces que d’autres, ils ne seront pasnécessairement efficaces pour tous. Pour cesraisons, il est important d’offrir des services adap-tés à la réalité de chaque usager.68

Il faut ajouter à ce répertoire les facteurs d’effica-cité communs à de nombreuses interventions.L’alliance thérapeutique est certainement l’élémentle plus prépondérant. Des études démontrent qu’elleest significativement reliée au succès thérapeutiquelors de traitements cognitifs-comportementaux oulors d’une intervention qui facilite l’utilisation desgroupes d’entraide.25 On dénote également desretombées positives de l’alliance thérapeutique lorsde la désintoxication,22 quoique les résultats nesoient pas unanimes.5 ; 63 Bien que la prédiction dusuccès thérapeutique à long terme, grâce à l’établis-sement de l’alliance thérapeutique, n’ait pas encoreété pas démontrée, elle demeure néanmoins prin-cipalement associée à la rétention en traitement.23

Il semble que l’alliance thérapeutique soit tout par-ticulièrement importante auprès de certains groupes,entre autres les individus présentant une probléma-tique psychiatrique plus importante.65

Le choix des approches cliniques à privilégier est tributaire des facteurs étiolo-giques des problématiques en cause, de leurs conséquences observées chezles usagers et du corpus d’études portant sur l’efficacité des interventions.

Approches cliniques

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a) Problèmes associés à la consommation de substances psychoactives ou au jeu pathologique

• Incapacité à instaurer ou à maintenir une périoded’abstinence de substances psychoactives oud’arrêt de l’usage de jeux de hasard et d’argent

• Présence de risques importants de rechutemenant à une nouvelle consommation ou à lapratique de jeux de hasard et d’argent

• Histoire d’abandons fréquents du traitement

• Syndrome de sevrage (léger, modéré ou sévère)à l’arrêt de consommation

b) Problèmes associés aux différentes sphères de vie

• Présence de comportements à haut risque (pra-tiques de consommation par injection ou pra-tiques sexuelles) en regard de la propagationdes maladies infectieuses telles que le VIH, leshépatites, les MTS

• Instabilité de l’état de santé physique (hépatite,VIH, épuisement, malnutrition, etc.) et psycho-logique (difficultés à faire face aux affectsintenses, faible estime de soi, faible toléranceà la frustration, etc.)

• Présence de troubles mentaux divers

• Isolement social

• Manque d’habiletés interpersonnelles et détério-ration du réseau relationnel

• Milieu de vie favorisant la consommation ou lerecours aux jeux de hasard et d’argent

• Activités délictueuses

• Autonomie de base précaire par rapport auxbesoins de logement, des ressources finan-cières, de l’alimentation et de l’hygiène

• Problèmes monétaires

• Problèmes au travail ou reliés au travail (absen-téisme, perte de travail, employabilité, etc.)

• Risque suicidaire (s’estimant entre autres par laprésence, dans un passé plus ou moins récent,de tentatives de suicide ou d’idéations suicidaires)

• Problèmes scolaires

c) Problèmes présentés par les membres de l’entourage

• Détresse psychologique

• Sentiment d’impuissance vis-à-vis la personnealcoolique, toxicomane ou joueur pathologique

• Ne comprend pas les motifs de consommationou de recours au jeu

Objectifs

Sur la base de leur conception de la réadaptation,l’objectif général des CRPAT est en lien avec lemaintien et l’amélioration de l’état de santé et debien-être des personnes. Compte tenu de la mis-sion spécifique des CRPAT, cet objectif s’appliqueaux personnes présentant un problème d’abus etde dépendance envers les substances psycho-actives ou un problème de jeu pathologique. C’estpourquoi l’objectif général précédent se traduiracomme suit :

Réduire ou arrêter la consommation de substancespsychoactives ou les habitudes de jeu pathologique.

Besoins

De façon générale, les usagers ont besoin de recevoir de l’aide pour dévelop-per leurs habiletés à transiger avec une série de problèmes à l’origine de ouentourant l’alcoolisme, la toxicomanie ou le jeu pathologique. Il apparaît doncpertinent que les problèmes les plus fréquemment présentés par les usagerssoient ici énumérés. Les services offerts par les CRPAT sont ensuite présen-tés à titre de moyens pour aider les usagers à transiger avec leurs difficultés.

Besoins et objectifs

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Les CRPAT visent à amener les usagers à modi-fier leurs habitudes de jeu ou encore à réduireleur consommation de substances psychoactives,compte tenu des effets nuisibles de ces comporte-ments pour leur santé, leur bien-être et celui deleur entourage.

Pour y parvenir, différents objectifs spécifiquessont fixés, le premier que l’on doit considérercomme un préalable, les autres, plus spécifiques,ciblant les diverses sphères de la vie puisqu’il estdifficile de travailler à l’élimination ou à la réduc-tion de la consommation des substances psy-choactives sans considérer la condition physique,l’état psychologique, le réseau relationnel, la situa-tion d’emploi, les ressources et la situation judi-ciaire associée aux comportements délictueux.

a) Favoriser la croissance de la motivation au changement des habitudes de consommation et de jeu pathologique

La réalisation de l’objectif général d’éliminationou de réduction de la consommation des usagersne peut s’atteindre sans un travail visant à accroîtrela motivation. Ce concept est ici défini en fonc-tion de sa signification très large telle que présen-tée dans le modèle transthéorique.19 ; 66 Ce modèlepermet de concevoir l’intervention en toxicomanieà tous les stades de la motivation, que ce soitface à la négation du problème par l’usager ou, àl’autre extrême du cycle, tout au long de ses effortsde maintien des acquis. De plus, le modèle permetde travailler à la réalisation de divers objectifs asso-ciés à la consommation : abstinence, consomma-tion contrôlée, réduction des méfaits.

b) Améliorer l’état de santé physique

Un mauvais état de santé physique peut stimulerle recours aux substances psychoactives ; cepen-dant le recours à celles-ci de façon excessivedétériore encore davantage la santé physique dela personne. Il est donc primordial que cettedernière soit stabilisée dès le début de la démarchede réadaptation afin d’optimiser les chances desuccès du traitement.

c) Améliorer l’état de santé psychologique

Les usagers des CRPAT se présentent avec untableau varié de manifestations de détresse psy-chologique. Les affects dépressifs et anxieux sontlargement répandus, sans parler des idéationssuicidaires, voire des tentatives de suicide. Danscertains cas, ces troubles s’avèrent d’ailleurssévères et persistants. Dans l’ensemble de cessituations, l’état psychologique doit être consi-déré en même temps que la réadaptation enalcoolisme, toxicomanie ou jeu.

d) Améliorer la qualité du fonctionnement relationnel

L’isolement et la récurrence des conflits relation-nels sont deux conditions extrêmement fréquentesauprès des usagers des CRPAT. De plus, l’inter-action avec un milieu propice au maintien de laproblématique de consommation ou de jeu ne faitque nuire au processus de réadaptation. Uneamélioration de la condition de l’usager passealors par l’amélioration de son fonctionnementrelationnel.

e) Favoriser l’intégration socioprofessionnelle

La précarité de la situation financière de plusieursusagers, leur sentiment d’inutilité sociale lorsqu’ilssont sans emploi, leur sentiment d’échec à lasuite de pertes d’emploi associées à leurs habi-tudes de consommation ou de jeu, ou encore leursituation d’emploi ou scolaire inadéquate, sontautant de raisons motivant une intervention dansce domaine de vie.

f) Réduire les méfaits associés à la situation judiciaire

Le développement d’un comportement délinquant,comme les vols, le trafic de drogues, la prostitu-tion, qui permet de se payer une consommationonéreuse ou des habitudes de jeu coûteuses ainsique la présence de comportements signifiant uneperte de contrôle de soi, comme les voies de fait,méritent une attention particulière. La diminutionde ces comportements sera un indice de l’amélio-ration de la situation de l’usager.

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L’approche de réseau de services intégrés impliqueégalement, pour l’usager, que des services pourrontêtre offerts en partenariat avec d’autres organismes(par exemple avec un organisme communautaire pour de l’hébergement à long terme ou avec lecentre hospitalier pour un sevrage sévère), voireau moyen d’ententes intersectorielles, en colla-boration avec une maison de transition des ser-vices correctionnels.

Accueil, évaluation et orientation

Lorsqu’un individu se présente à un CRPAT, surréférence ou directement, il est tout d’abordaccueilli. L’accueil, une des phases importantesdu début du processus d’aide, permet de com-prendre le motif de la consultation et d’estimerl’inscriptibilité et l’admissibilité. C’est lors de cetteétape plutôt informelle que l’on évalue, en colla-boration avec la personne, si elle peut profiter desservices du CRPAT. Si la personne apparaît êtreinscriptible ou admissible, une évaluation spécia-lisée sera alors réalisée.

Le processus d’évaluation se déroule à l’aide d’ins-truments de mesure structurés, validés et fidèles.Ces outils tiennent compte des différentes sphèresde vie de la personne telles que la situation deconsommation (alcool, drogues) ou de jeu, l’étatde santé physique, l’état psychologique, le con-texte relationnel, social et familial, la situationd’emploi ou scolaire, les ressources de même quela situation judiciaire.

Les CRPAT adhèrent à un modèle d’intervention oùchaque type de service a son évaluation propre.

Les travaux à ce sujet progressent. On note que cer-tains services utilisent une évaluation uniforme àtravers la province. C’est le cas notamment desservices de réadaptation en toxicomanie qui utilisentl’IGT dans ses versions adultes et adolescents. Desefforts importants sont actuellement consentis àdévelopper et implanter des instruments d’évalua-tion propres à chacun des services (ex. : réinser-tion sociale, désintoxication, etc.).

Quel que soit le service offert, l’évaluation a pourobjet de cerner de façon adéquate la demanded’aide dans son contexte spécifique afin d’orien-ter l’usager vers les services les plus appropriés,à l’intérieur du CRPAT ou vers ses partenaires.Lorsque l’usager est orienté vers les CRPAT, lesrésultats de l’évaluation deviennent la matriceservant à l’établissement du plan d’intervention.

Services de désintoxication

Les services de désintoxication doivent être offertsà certains usagers alcooliques ou toxicomanesen fonction de leurs besoins associés au sevrage.Le niveau de soins offerts, ou dit autrement, lechoix de la ressource prestataire de soins, dépendde la gravité du sevrage anticipé. Cette dernièreest déterminée par l’importance de la consom-mation antérieure, des produits ingérés et du degréd’adaptation du système nerveux central.

Ainsi, la gamme de services de désintoxicationpouvant être nécessaires est définie par l’AmericanSociety of Addiction Medicine.4

Réseau de services intégrés

En tant que spécialistes en alcoolisme, toxicomanie et jeu pathologique,les CRPAT définissent leur rôle à l’intérieur d’un réseau de services inté-grés, à titre de pivot et de catalyseur des services offerts dans une région.Ainsi, il est clair que les CRPAT n’ont pas la responsabilité de la promotion,de la prévention ou de l’intervention précoce. Cependant, en fonction desbesoins, les CRPAT agissent en soutien à ces services, à titre d’experts,afin d’outiller et de former les professionnels de ces institutions pour ainsiassurer des services adéquats.

Services

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a) Désintoxication externe sans soins intensifs(niveau I)

Il s’agit généralement de consultations médicalesen externe qui accompagnent le processus desevrage. Le sevrage est ici qualifié de léger.

b) Désintoxication externe avec soins intensifs(niveau II)

Le point marquant de ce niveau de services estla disponibilité d'infirmières pour effectuer le suiviquotidien des usagers. Le sevrage est ici qualifiéde léger à modéré.

c) Désintoxication avec hébergement (niveau III)

On identifie habituellement deux sous-niveaux deservices de désintoxication avec hébergement. Ily a un niveau plus léger, géré par du personneldétenant une formation psychosociale, et un niveaususceptible de soigner des gravités plus impor-tantes de sevrage, donc géré par du personnelinfirmier présent 24/7.

Désintoxication avec hébergement gérée pardu personnel psychosocial (niveau III.2)

Ce type de service résidentiel de désintoxicationest caractérisé par son emphase sur le rôle despairs et le soutien social. Il y a disponibilité deconsultation et de supervision clinique spécia-lisée pour les problèmes biomédicaux et émotion-nels/comportementaux. Les protocoles utiliséspour déterminer la nature des interventions médi-cales requises (par ex. : la nécessité de soinsinfirmiers ou médicaux ou le transfert vers uneressource de type III.7-D ou un centre hospitalier)sont développés et supportés par des profession-nels compétents. Le sevrage est qualifié de légerou modéré, mais un besoin d’hébergement peutêtre présent.

Désintoxication avec hébergement gérée pardu personnel médical (niveau III.7)

Ce type de services internes de désintoxicationest un service offert par du personnel infirmier etmédical, sans que soient disponibles toutes lesressources propres à un hôpital général (ex. lesservices de cardiologie, pneumologie, radiologie,chirurgie, etc.). Entre autres caractéristiques, le

personnel infirmier est présent 24 heures/7 jourset un médecin est disponible, selon des ententespréétablies, pour évaluer les patients rapidementau besoin. Le sevrage peut être modéré ou sévèresans qu’il y ait de facteurs aggravants nécessi-tant l’ensemble des soins hospitaliers.

d) Désintoxication avec hébergement sousgouverne médicale (niveau IV)

Ce type de services internes de désintoxicationest offert par du personnel infirmier et médical,dans un hôpital général offrant l'ensemble dessoins appropriés ou associés à un sevrage sévère.Le sevrage est sévère et nécessite une interven-tion hospitalière.

La figure suivante illustre comment la gravité dusevrage détermine le niveau de soins devant êtreoffert à une personne.4

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Le rôle des CRPAT dans la chaîne de services endésintoxication

Les niveaux de soins les plus fréquemment retrou-vés sur le territoire québécois sont le niveau I,ambulatoire non intensif, le niveau III.2, internepsychosocial, le plus souvent géré par uneressource communautaire et soutenue intensé-ment par les CRPAT, le niveau III.7 interne et gérépar du personnel infirmier sous supervision médi-cale, mais non en centre hospitalier, fréquem-ment mis sur pied par les CRPAT et le niveau IV,la désintoxication interne hospitalière sous gou-verne médicale. Mentionnons que les servicesde désintoxication de type externe (niveaux I et II)ou, à l’opposé, ceux de type interne hospitalierniveau IV, ne sont pas assumés par les CRPAT.D’ailleurs, le niveau ambulatoire intensif de typecentre de jour niveau II, ne se retrouve pas auQuébec. Toutefois, les CRPAT sont prêts à offrirce niveau de soins, là où il s’avère nécessaire.Les CRPAT sont donc tout particulièrement engagésdans la prise en charge des services de niveauinternes infirmiers (III.7), ainsi que dans la coor-dination, le soutien intensif et le maintien desservices internes de type psychosocial (III.2). Il

faut enfin rappeler que les niveaux de soins endésintoxication sont tributaires les uns des autreset qu’un travail de coordination, au sein d’unerégion, est vital. De par leur mission, les CRPATont tout particulièrement à cœur le bon fonction-nement de l’ensemble des soins de désintoxica-tion puisqu’ils constituent un maillon indispensablede la chaîne de services nécessaires pour menerà bien l’ensemble du processus de rétablisse-ment d’une personne alcoolique ou toxicomane.

Services de réadaptation – toxicomanie et jeu

Les services de réadaptation auprès des person-nes alcooliques et toxicomanes de mêmequ’auprès des joueurs pathologiques sont au cœurde la raison d’être des CRPAT. Au nombre desobjectifs généraux de la réadaptation, on retrouvela stabilisation, l’instrumentation et la consolida-tion des acquis. Rappelons toutefois que tous netraversent pas nécessairement ces trois étapes.

a) Stabilisation

Un certain nombre d’usagers ont besoin d’unepériode de stabilisation de leur état physique, psy-chologique et social avant d’entreprendre toute

Schématisation de l’orientation des usagers en fonction de la gravité du sevrage

Sevrage Modéré

Sévère

Léger

Interne hospitalier (niveau IV)

Interne infirmier 24/7 (niveau III.7)

Interne psychosocial (niveau III. 2)

Externe intensif – centre de jour (niveau II)

Externe non intensif (niveau I)

→ →→→

→→

→→

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démarche plus structurée. En effet, non seule-ment certains individus se présentent dans unétat de grande détresse psychologique et socialeou alors leur milieu de vie est tout à fait inadéquatdans une visée de réadaptation, mais plusieursvivent également des difficultés sur le plan de lasanté physique, comme la mauvaise alimentation,le sommeil perturbé, les troubles de santé divers.Tous ces facteurs ont une incidence et, souvent,plusieurs usagers sont incapables de conserverune abstinence à court terme ou peuvent toujoursprésenter des symptômes de sevrage. Il leur fautdonc une période de stabilisation. Celle-ci peutse réaliser en consultation externe, mais pour cer-tains individus, elle devra nécessairement avoirlieu en hébergement. En les retirant de leur milieupour une courte période, on réussit ainsi à atténuerles effets néfastes des relations destructives qu’ilspeuvent vivre dans leur environnement, tout enfavorisant la récupération par une saine hygiènede vie (le sommeil régulier, une alimentationadéquate, etc.). Des consultations médicales ouinfirmières sont fréquemment nécessaires. Mêmesi le processus de réadaptation ne fait que débuter,les services de réinsertion sociale sont déjà sol-licités, compte tenu de la situation précaire desindividus, comme les besoins de réorientation parrapport au logement, le besoin d’aide dans la ges-tion du budget, l’assistance à la recherche d’em-ploi, etc.

b) Instrumentation

L’instrumentation est certainement le cœur del’intervention en réadaptation. L’individu y apprendles habiletés nécessaires pour modifier ses com-portements de consommation ou de jeu. Ceshabiletés touchent l’ensemble des sphères devie, mais en priorité les habiletés directementengagées dans le développement ou le maintiendes comportements plus adéquats au regard dela prise de substances psychoactives ou de recoursaux jeux de hasard et d’argent.

C’est lors de l’instrumentation qu’un travail impor-tant sera fait autour de la motivation au change-ment. L’individu y est appelé à identifier lesavantages et les inconvénients de sa situation

actuelle de consommation ou de jeu, de mêmeque les arguments favorables et défavorables auchangement de ses habitudes de consommationou de jeu afin de s’engager dans une démarchede changement.

Lorsque l’individu est engagé dans une phasede changement, de nombreuses interventionsviennent l’appuyer. Ces dernières permettentd’identifier les déclencheurs des épisodes deconsommation et la séquence cognitive, émo-tive et comportementale dans lesquels s’ins-crivent les habitudes de consommation ou dejeu. Lors de cette phase de la réadaptation,l’usager identifie plus clairement les motifs,internes et externes (sociaux et environnemen-taux), qui l’incitent à consommer ou à jouer. Ilidentifie plus adéquatement les besoins sous-jacents aux comportements de consommationou de jeu. Dans cette démarche, l’individu estaccompagné dans sa recherche de solutions derechange afin d’intégrer dans sa vie quotidiennedes réponses plus adaptées aux pressionssociales ou aux incitatifs identifiés, pour finale-ment délaisser la consommation de substancespsychoactives ou le jeu comme réponse à sesbesoins. On comprend donc que le travail visantà modifier les habitudes de consommation ou dejeu ne peut se faire sans tenir compte des dif-férentes sphères de vie, soit l’état psychologique,la santé physique, la situation relationnelle, lasituation d’emploi ou les ressources financières,la situation judiciaire, etc. Cependant, chaquesphère n’a pas le même rôle ou le même poidspour chaque personne ; le plan d’intervention seradonc adapté à la réalité individuelle. De plus, l’ins-trumentation permettra de travailler avec le réseaurelationnel de l’usager et, au besoin, des inter-ventions conjugale et familiale seront offertes.

Notons finalement que des interventions struc-turées visant à prévenir les rechutes sont amor-cées dès la phase d’instrumentation. Ce travailclinique est particulièrement nécessaire pour lemaintien des acquis.

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c) Consolidation

Finalement, une phase de consolidation est prévueoù le maintien des nouveaux acquis est visé. Cettephase, trop souvent négligée, mérite une atten-tion particulière. Différentes études démontrenten effet que cette phase qualifiée de « post-traite-ment » est tout aussi importante que le traitementlui-même dans la prévision du succès thérapeu-tique à long terme. C’est lors de cette périodeque l’on prévient la rechute d’une manière cru-ciale. En effet, un suivi des usagers, moins fréquentmais réel, permet le maintien des acquis. LesCRPAT veulent développer, de manière créative,ce type de services.

Traitements de substitution

Plusieurs CRPAT offrent des traitements d’entretienet de sevrage à la méthadone pour les personnesprésentant une dépendance aux substances opia-cées. La méthadone est un agoniste opioïde syn-thétique à action prolongée, prescrit pour traiter ladépendance aux opiacés. Les programmes d’entre-tien à la méthadone varient considérablement dansleur composition. Ils ont tous en commun toutefoisla prescription d’une dose dite de confort deméthadone où un niveau stable et suffisant deméthadone dans le sang réduit l’envie de consom-mer des substances opiacées illicites.

Les personnes participant au programmede traitement d’entretien à la méthadoneprennent ce médicament oralement, unefois par jour, souvent mélangé avec une bois-son à l’orange. Comme la méthadone a uneaction prolongée, le besoin de s’injecterd’autres opioïdes diminue et cela réduit lesméfaits pour la santé liés à l’usage dedrogues injectables. La tolérance aux effetsde la méthadone se développe très lentement,permettant à de nombreuses personnes quisont dépendantes à l’égard des opioïdesd’être entretenues sans danger, avec lamême dose de méthadone, pendant plu-sieurs années.41

Les programmes offrent par ailleurs un suivi psy-chosocial sur une base obligatoire ou sur demande

selon les modalités de services établies dans cha-cun des centres. Certains programmes de traite-ment avec méthadone sont définis comme étantà bas seuil. Ces programmes qui permettentl’accès à des traitements à exigences peu élevéess’adressent à une clientèle marginalisée qui viten milieu urbain et qui ne fréquente pas normale-ment les services offerts par les institutions duréseau de la santé. Cette pratique s’est avéréeefficace au plan de la réduction des méfaits liésà l’usage de substances opiacées illicites.Actuellement au Québec, le programme RelaisMéthadone offert par le CRAN dispense ces traite-ments à bas seuil pour la région de Montréal.

Les services d’entretien à la méthadone sont offertsau Québec par les CRPAT, à l’exception de la régionde Montréal où trois centres spécialisés sont dédiésà ce type de services soit le CRAN, la Clinique Herzlde l’Hôpital général juif de Montréal et le servicede toxicomanie du CHUM St-Luc.

Services de réinsertion sociale etprofessionnelle

Les services de réinsertion sociale et profession-nelle et ceux de réadaptation en alcoolisme, toxi-comanie et jeu pathologique sont intimement liés.La réinsertion sociale et professionnelle est unprocessus incontournable pour bon nombred’usagers et peut se faire avant, pendant ou aprèsla réadaptation ou la désintoxication. Les CRPATprennent tout particulièrement en charge la réin-sertion sociale et professionnelle en début detraitement. Les traitements d’appui communau-taires, qui comptent d’ailleurs parmi les meilleuresinterventions, nous enseignent que la situationd’emploi de même que le réseau social et de loisirde l’individu alcoolique, toxicomane et, par exten-sion, du joueur pathologique, doivent être rapide-ment pris en compte si l’on veut que l’interventionciblant la problématique soit efficace. Les CRPATne sont toutefois pas les seuls à offrir des ser-vices en réinsertion sociale et professionnelle etferont fréquemment appel à leurs partenaires duréseau privé et communautaire, tout particulière-ment lors des phases plus avancées de traite-ment. Les intervenants des CRPAT jouent alors lerôle de pont et favorisent grandement le recours aux

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services de ces organismes en accompagnant lapersonne vers ceux-ci. Tout au long du traitement,les CRPAT conservent une vision d’ensemble desservices à l’usager, tant par rapport à ceux qu’ilsoffrent que par rapport aux services administrés pardes organismes collaborateurs. Ainsi, les soins àla personne alcoolique, toxicomane ou joueurpathologique peuvent conserver leur cohérence ets’inscrire dans un plan unique d’intervention.

Dans l’ensemble, la réinsertion sociale et profes-sionnelle, tant pour les usagers alcooliques outoxicomanes que joueurs pathologiques, vise :

• « à consolider les gains réalisés à la phase dedésintoxication et de réadaptation » ;8

• à augmenter l’autonomie de la personne par ledéveloppement des habiletés liées à la vie quo-tidienne, des habiletés nécessaires au travail,des habiletés liées à la survie psychologique etmédicale, des habiletés de socialisation et cellesinhérentes à la capacité de se récréer.21 ; 36

L’accent mis sur un aspect ou sur l’autre varieévidemment en fonction des individus.

Huit dimensions fondamentales font l’objet de l’évaluation et de l’intervention en réinsertion sociale et professionnelle. Les difficultés identi-fiées se situent aux plans alimentaire, vestimen-taire, social, de l’hygiène, du logement, de la gestiondu budget, des loisirs, de l’emploi ou des études.L’intervention dans ces domaines est à court,moyen et long terme et vise l’acquisition ou lerétablissement d’un niveau de fonctionnementadéquat (et non optimal) dans une ou plusieursde ces sphères.

L’intervention en réinsertion sociale et profession-nellese fait tout particulièrement en collaborationavec les partenaires. De nombreux organismesse spécialisent dans ce type de services et lesCRPAT ont à cœur de s’en faire les partenaires.L’équilibre entre les services de réinsertion offertspar les CRPAT et ceux déployés en partenariatvarie en fonction des réalités régionales.

Services médicaux

Les CRPAT mettent des services médicaux à ladisposition des usagers, tout particulièrementdes personnes alcooliques et toxicomanes. Lesusagers peuvent présenter divers troubles desanté qui doivent être diagnostiqués et soignés.Les meilleures pratiques nous incitent égalementà évaluer la possibilité d’offrir, à des usagers sélec-tionnés, des traitements pharmacologiques et psy-chosociaux combinés, comme c’est déjà le caslors des traitements d’entretien à la méthadone.Ces pratiques nécessitent une étroite collabora-tion avec le corps médical, que celui-ci travaille àl’intérieur du CRPAT ou à titre de partenaire externe.

L’engagement important des CRPAT dans le con-tinuum des services en désintoxication commandetout particulièrement le recours aux profession-nels de la santé, tels les infirmières et les médecins,pour assurer la sécurité physique de la personnelors du sevrage aux substances psychoactives,mais aussi une évaluation médicale ou infirmière(selon le niveau de service) ainsi qu’un suivi plusou moins prolongé.

Services d’aide et de soutien à l’entourage

L’intervention auprès des membres de l’entouragevise deux grands objectifs :

• l’amélioration du bien-être des membres de l’en-tourage en lien avec l’individu toxicomane,alcoolique ou joueur pathologique ;

• l’amélioration de l’efficacité de l’interventionauprès des usagers alcooliques, toxicomanesou joueurs pathologiques.

Les CRPAT ont passablement développé leurs ser-vices visant à combler le premier objectif. Pour cequi est du second, les études menées depuis plusd’une décennie révèlent l’efficacité de l’interventionauprès des membres de l’entourage afin d’améliorerle traitement des usagers alcooliques et toxico-manes. Les recherches concernant les membresde l’entourage des joueurs pathologiques sont toute-fois pratiquement inexistantes. Cette voie méritedonc de bénéficier de développements ultérieurs.

* Données disponibles pour un centre seulement.

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Durée des services

Les personnes alcooliques, toxicomanes ou joueurspathologiques n’ont pas un parcours linéaire dechangement. Plusieurs ne réussissent à trans-former leurs comportements destructeurs qu’aprèsplusieurs épisodes de consultations éparses surune période de plusieurs années. Toutefois, il nousest possible d’identifier la durée moyenne dechaque épisode de consultation, sachant bien quecette moyenne est produite par des situations trèsdiversifiées, allant d’une seule consultation à par-fois deux ou trois ans de traitement externe. Ilfaut donc comprendre que les moyennes présen-tées ne représentent pas la situation optimale detraitement, mais la simple réalité des consulta-tions vécues en CRPAT actuellement. Des travauxde recherche devront nous aider à mieux identi-fier les durées optimales de traitement, interneet externe.

Comme il a été mentionné, les consultations ontlieu généralement sous un mode externe (92% desusagers). Des données issues de deux CRPAT(dont un en milieu urbain et un en milieu urbainet rural) révèlent que, chez les adultes, la duréemoyenne des consultations externes en toxico-manie est de 16 heures d’entrevues (à raison leplus souvent d’une entrevue d’une heure à la fois).Les usagers qui présentent des problématiquesde santé mentale restent généralement pluslongtemps en traitement, profitant en moyennede 21 heures de services. En jeu pathologique,la moyenne est de 5 à 8 heures de traitement, lamoyenne étant plus basse en raison du faible tauxde joueurs (30%) qui complètent le traitement.*

Chez les jeunes toxicomanes, la durée moyennedes consultations en externe varie considérable-ment d’un programme à l’autre et oscille entre 5 et26 heures.

Il faut cependant rappeler que les CRPAT ne sontpas les seuls centres à offrir de l’hébergementen toxicomanie et qu’au contraire, la majorité desservices de types internes sont offerts par desressources privées ou communautaires.

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Les programmes spécialisés permettent dedesservir la plus grande proportion de la clien-tèle des CRPAT. Ces programmes se classifienten fonction de la problématique présentée(alcoolisme/toxicomanie, jeu pathologique oumembre de l’entourage), du groupe d’âge (jeunes,adultes, personnes âgées) et du type d’aide néces-saire (réadaptation, réinsertion sociale). On yretrouve les programmes suivants :

a) En réadaptation…

• adultes et aînés, alcoolisme/toxicomanie

• jeunes, alcoolisme/toxicomanie

• adultes et aînés, jeu pathologique

• jeunes, jeu pathologique

b) En réinsertion sociale…

• adultes et aînés, alcoolisme/toxicomanie et jeupathologique

• jeunes,alcoolisme/toxicomanie et jeu pathologique

c) En intervention auprès des membres de l’entourage…

• d’adultes ou d’aînés, alcooliques/toxicomanesou joueurs pathologiques

• de jeunes, alcooliques/toxicomanes ou joueurspathologiques

d) En fonction de besoins particuliers…

Les programmes suivants sont ceux pour lesquelss’ajoute, à la problématique initiale, une condi-tion nécessitant une intervention et une exper-tise particulière plus complexe que dans les autresprogrammes.

On y retrouve :

• les aînés ;

• les personnes présentant des problèmes desanté mentale ;

• les personnes ayant un profil judiciarisé ;

• les personnes ayant besoin d’un traitement de substitution (méthadone) ;

• les personnes itinérantes adultes et lesjeunes de la rue ;

• les personnes ayant besoin de services dedésintoxication ;

• les femmes enceintes ou mères de jeunesenfants ;

• les personnes ayant des problèmes de santéphysique.

Ces programmes sont rendus disponibles unique-ment lorsque le nombre d’usagers inscriptiblesou admissibles à ce type d’intervention est suf-fisamment important. Cependant, même si un pro-gramme n’est pas disponible dans une région,des protocoles particuliers d’intervention peuventêtre développés lorsqu’un usager est susceptibled’en bénéficier.

Programmes accessoires

Les CRPAT offrent aussi des services au sein deprogrammes dits accessoires. On les qualifie d’acces-soires parce qu’ils ne sont pas inclus dans la mis-sion des CRPAT telle que définie par la loi. Ainsi,le programme d’évaluation des conducteurs auto-mobile, développé en partenariat avec la Sociétéde l’assurance automobile du Québec (SAAQ), seretrouve dans cette catégorie. Les services com-portent alors des coûts pour l’usager.

D’autres programmes accessoires pourraient s’ajou-ter à la programmation ou même en être retirés.

Les programmes développés par les CRPAT peuvent se diviser en deuxcatégories, à savoir, les programmes spécialisés et les programmes ditsaccessoires.

Programmes

46 a) Accessibilité

Les modalités d’accès aux centres sont actuel-lement variables en fonction des diverses réalitésrégionales. Certains CRPAT sont déjà présentsdans les centres de santé et de services sociauxde leur région, alors que d’autres ont déployé leursservices selon des logiques différentes. Ces dif-férents arrangements influenceront le processusd’accès et de référence. À court terme, desententes de services devront intervenir au niveaude chaque réseau local comme le prévoit main-tenant la Loi sur les services de santé et les ser-vices sociaux. En accord avec les orientationsministérielles pour les services spécialisés à mis-sion régionale, la mise en place de services deproximité devrait être favorisée et accentuée. LesCRPAT souscrivent à cette orientation. Notonsenfin que les services des CRPAT à la populationsont accessibles principalement durant le jour etle soir en semaine.

b) Hébergement

Des services d’hébergement sont incontournablespour une proportion des usagers. Contrairementà ce qui existait au cours des années 60 et avantcette période, l’hébergement n’est plus une con-dition de base du traitement. Tout au contraire, lesétudes ont largement démontré l’efficacité, à toutle moins équivalente, des services externes. Cesdonnées de recherche ont largement influencé laréorganisation des services au cours des décen-nies suivantes pour transformer la prestation deservices principalement sous la modalité externe.Conséquemment, cette tendance, conjuguée auxcompressions successives dans les fonds alloués

aux services sociaux et de santé, est à l’originede l’absence de services d’hébergement enalcoolisme et toxicomanie dans les CRPAT de cer-taines régions.

Cependant, une portion de la clientèle doit obli-gatoirement profiter de l’hébergement. Que l’onpense seulement aux usagers alcooliques, toxico-manes ou joueurs pathologiques dont l’état requiertune période de stabilisation en services de désin-toxication. Il y a aussi les usagers en réadaptationou en réinsertion sociale, dont le tissu social inciteà la consommation et menace toute chance deréhabilitation. On peut aussi penser aux person-nes vivant dans des conditions de logement totale-ment détériorées. Finalement, mentionnons lesrégions – et elles sont nombreuses – où les dis-tances importantes peuvent empêcher un usagerde participer à un programme intensif de typecentre de jour. Retourner chez lui chaque soir esttout simplement impossible pour des raisons dedistance et de disponibilité des transports, notam-ment pour les individus sans véhicule. Pour l’uneou l’autre de ces raisons, un hébergement pour-rait être nécessaire. Lorsque cette modalité n’estpas disponible dans un CRPAT concerné, les clien-tèles sont dirigées vers un réseau complémen-taire (ressource communautaire ou privée).

La durée de l’hébergement est de court ou moyenterme, en fonction des besoins de l’usager.L’hébergement de longue durée pour des problé-matiques d’alcoolisme et de toxicomanie n’estpas offert par les CRPAT et est le propre des com-munautés thérapeutiques.

Les modalités d’intervention sont évidemment variables en fonction de lagravité de la problématique des usagers, de leur condition biopsychoso-ciale, de la réalité géographique de chaque région de même que de la volontéde l’usager. En effet, les usagers des CRPAT vivent des réalités complexesnécessitant une panoplie de modalités de prestation de services, permet-tant de s’adapter aux besoins et aux situations particulières des usagers.

Modalités

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c) Intensité

Les services sont offerts sous un mode intensifou non intensif. Les usagers peuvent consulter àraison d’une fois par semaine (non intensif), dequelques rencontres par semaine (semi-intensif),ou venir en traitement tous les jours (intensif).

d) Durée

Les traitements peuvent évidemment s’offrir surune base de court, moyen et long terme. De plus,contrairement aux services de première ligne, lesinterventions à court terme ne sont pas privilégiéesau niveau des services spécialisés, tout en n’étantpas exclues.

Par ailleurs le développement des services de pre-mière ligne en alcoolisme et toxicomanie a pourconséquence l’alourdissement des problématiquesprésentées par les clientèles des CRPAT. Ces pro-fils cliniques plus détériorés invitent au déploiementd’interventions plus complexes, impliquantplusieurs professionnels. Les changements nes’observent pas toujours rapidement. Des expertsdans le domaine nous rappellent que le succèsthérapeutique des clientèles présentant une pro-blématique sévère d’alcoolisme ou de toxicomaniedoit s’estimer sur plusieurs épisodes de traite-ment. En fait, le parcours de réadaptation peuts’échelonner sur plusieurs années, marquées pardifférents épisodes de traitement.

e) Services individuels ou de groupe

Finalement, les services peuvent être donnés indi-viduellement ou en groupe. Lorsque des donnéesde recherche probantes révèlent que l’interven-tion de groupe est tout aussi efficace que l’inter-vention individuelle, les CRPAT favoriseront lesinterventions de groupe pour des raisons d’effi-cience. L’intervention de groupe permet l’expéri-mentation et la consolidation de compétencesrelationnelles souvent déficitaires. Toutefois, lesparticularités de chaque situation sont considé-rées dans le choix de l’une ou l’autre formule, desorte que l’intervention individuelle demeure unemodalité possible d’intervention.

f) Thérapie conjugale ou familiale

Les CRPAT sont soucieux d’offrir les interventionsles plus efficaces en réadaptation. Ici, les étudesrécentes illustrent l’efficacité ajoutée, et ce, à descoûts concurrentiels, d’une intervention conjugaleou familiale.62 Ce champ d’expertise est cependantsous-développé au sein des CRPAT et, de ce fait, ils’agit d’une avenue importante à développer.

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Par ailleurs, le continuum de services aux per-sonnes aux prises avec des problèmes de jeu,d’alcoolisme ou d’autres toxicomanies ne se limitepas aux services spécialisés offerts en CRPAT.Ceux-ci y exercent cependant leur rôle de chef defile dans une approche de réseaux de servicesintégrés où chaque partenaire assume son rôlepropre tout en contribuant à l’ensemble.

Dans ce sens, ces collaborations et cette com-plémentarité feront et font déjà l’objet d’ententesportant par exemple sur les services d’héberge-ment à long terme, l’orientation des usagers entreles organismes, le développement et le maintiende corridors de services bidirectionnels entre lesCRPAT et les services généraux et spécifiques depremière ligne offerts par les instances locales.

L’efficacité et l’efficience reposent entre autres surle partenariat.

Chaque centre de réadaptation est prêt à implanter et à promouvoir l’offre deservices précédemment décrite en fonction des particularités régionales, side tels services n’y sont pas déjà disponibles.

Conclusion

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53

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54

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82 LECAVALIER, M. [et al.] (2003). Vers une compréhension du phénomène de dépendance : for-mation de base en toxicomanie, Montréal : Centre Dollard-Cormier, 63 p.

55

Continuum de services

La notion de continuum de services fait référence à la fois à la continuité et à la complémentarité desservices requis par une clientèle (…) Le point de départ du continuum de services est la reconnais-sance d’un client commun à deux ou à plusieurs organismes d’un même réseau de services ou de deuxréseaux. Le continuum de services reconnaît explicitement que les clientèles ont des besoins auxquelsun ensemble d’établissements doivent répondre par des services de prévention, de première ligne oud’urgence, ou par des services spécialisés, en plus des services éducatifs ou des services assumésdans le milieu par les ressources communautaires. Le continuum de services s’appuie sur un proces-sus normal de réponse, dont le plan de services est le fil conducteur, qui consiste d’abord à évaluerles capacités et les besoins, ensuite à élaborer et à mettre en place des stratégies d’intervention visantle suivi et le soutien, et enfin à évaluer les résultats. Le continuum de services vise à réduire les nom-breuses zones grises observées dans les modes traditionnels de fonctionnement et à combler l’ab-sence de mécanismes efficaces de collaboration (protocoles de référence) qui font en sorte que certains[toxicomanes ou joueurs pathologiques] ne reçoivent pas les services nécessaires. L’objectif poursuivipar les organisations qui adhèrent à un continuum de services est de mobiliser les intervenants autourd’interventions basées sur un plan d’action ou un plan de services convenu. (MSSS/MEQ, cité dansBoudreau, 2004)

Dégrisement

Type de services pour lequel aucune définition précise n'est offerte. En fait, dans les propos des gensutilisant ce terme, on retrouve :

a) les services d'accompagnement et de surveillance des individus intoxiqués afin de leur permettrede sortir de façon sécuritaire d'une phase d'intoxication aiguë sans toutefois prendre en chargele sevrage potentiel ultérieur ;

b) les services d'accompagnement du sevrage à faible risque (désintoxication de niveau III-2D selonles normes de l'ASAM).

ou encore, il s’agit d’une combinaison de ces deux types de services.

Désintoxication

La désintoxication est le processus de traitement utilisé pour éliminer une substance psychoactive chezun individu dépendant, soit par le retrait graduel du produit, soit par le traitement pharmacologique desubstitution spécifique pour minimiser et contrôler les signes de sevrage afin d’éviter les risques de com-plications associées pouvant apparaître à l’arrêt brusque du produit. Le processus de désintoxicationimplique une évaluation médicale pour préciser le niveau de soins exigé, le contexte dans lequel ilsseront donnés, ainsi que pour dépister les pathologies médico-psychiatriques en relation avec la toxico-manie.56

Plan de services individualisés

On entend par plan de services individualisés un instrument de coordination et d’intégration des servicesofferts par des intervenants venant d’établissements différents. Il est utilisé pour couvrir l’ensemble desbesoins de la personne dans tous les domaines d’intervention. Le plan de services individualisés cons-titue une démarche établie avec l’usager et qui comprend les éléments suivants :

• une lecture commune des capacités et des besoins de l’usager, à partir d’une évaluation globaledes besoins ;

• l’ordonnancement des besoins ;

Lexique

Annexe 1

56

• l’objectif global à poursuivre selon la situation et les indicateurs de résultats attendus ;

• des stratégies d’intervention à mettre en œuvre pour effectuer une véritable intégration des princi-paux services à coordonner ;

• la durée prévisible des services et la date de la révision du plan ;

• l’identification du responsable de la coordination ainsi que de la rédaction et de l’évaluation du plan.(MSSS/MEQ, cité dans Boudreau, 2004)

Programme

Un programme est un ensemble cohérent, organisé et structuré, d’objectifs, d’activités et de ressourceshumaines, matérielles, informationnelles et financières, regroupés pour offrir des produits ou des ser-vices particuliers en vue de satisfaire les besoins d’une population particulière.24

Réduction des méfaits

L’approche de réduction des méfaits est une démarche de santé collective visant, plutôt que l’éliminationde l’usage des psychotropes (ou d’autres comportements à risque ou «addictifs »), à ce que les usagerspuissent développer des moyens de réduire les conséquences négatives liées à leurs comportements.27

Réseau de services intégrés

Les centres de santé et de services sociaux constituent l’articulation concrète d’un continuum de ser-vices. Ils s’appuient sur un projet concerté d’intégration volontaire des services pour une clientèle com-mune. Par réseau ou système de services intégrés, on entend : « un réseau d’organisations qui offre àune population donnée un continuum de services et qui se rend cliniquement imputable des effets deses interventions ». (MSSS)

Services spécialisés ou de deuxième ligne

Les services spécialisés sont principalement définis par les caractéristiques suivantes :

• ils répondent à des besoins aigus, intenses, persistants ou chroniques, dont la nature est com-plexe ou suppose une incapacité significative et persistante ;

• ils font appel à des connaissances très approfondies ou à des expertises de pointe, ils s’inscriventdans des champs d’activité limités, ils exigent des services spécifiques dans un domaine donné,et s’appuient sur une hiérarchisation des services (généralement sur référence).11

Services surspécialisés ou de troisième ligne

Les services de troisième ligne sont ceux qui visent à résoudre des problématiques de santé ou desproblématiques sociales très complexes dont la prévalence est très faible, qui font appel à des compé-tences rares, à des personnes et à des équipes très spécialisées, qui requièrent des équipements sur-spécialisés ou très coûteux et qui nécessitent généralement des infrastructures et des interventions depointe. (MSSS cité dans Boudreau, 2004)

Sevrage

Développement d'un syndrome spécifique d'une substance dû à l'arrêt (ou à la réduction) de l'utilisa-tion prolongée et massive de cette substance. Le syndrome spécifique de la substance cause une souf-france cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dansd'autres domaines importants (DSM-IV).

Annexe 1

* Les données fournies pour cette enquête, telles qu’elles ont été rapportées au sein du Profil canadien : l’alcool, le tabac etles autres drogues, 1999 ne sont pas divisées en fonction des personnes majeures versus les personnes d’âge mineur.

57

Les adultes

a) Alcool

D’après des données concernant la prévalencedu diagnostic de dépendance à l’alcool, rapportéesdans l’enquête nationale sur la santé de la popu-lation 1996-1997 75, environ 1,8% de la popula-tion du Québec, âgée de 15 ans et plus, estdépendante de l’alcool. Ce qui se situe dans lamoyenne canadienne – 1,9% des 15 ans et plus.*

Des données plus récentes 76 révèlent des tauxsimilaires de prévalence du diagnostic de dépen-dance chez les 15 ans et plus, soit 1,9 % de lapopulation du Québec (2,9% chez les hommes et1,0 % chez les femmes) alors que la moyennecanadienne semble avoir augmenté au cours decette période (2,6%). Les provinces du centre ontdes taux similaires (Ontario, Québec), de mêmeque le Nouveau-Brunswick ( 2%); les trois autresprovinces des maritimes ont des taux légèrementplus élevés (2,8 à 3,2%) et les provinces de l’Ouestcanadien ont les plus hauts taux de prévalencedu diagnostic de dépendance à l’alcool (3,5 à4,0%).76

Lorsque les données sont ventilées par groupesd’âge pour l’ensemble de la population canadienne(données non disponibles pour le Québec unique-ment), on retrouve des taux de 7,0% chez les 15-24ans (h=9,6 % et f=4,2 %),2,0% chez les 25-64 ans(h=3,1 % et f=1,0 %) et 0,1% chez les gens âgésde 65 ans et plus.76

En comparaison, pour l’année 1992, chez lesadultes américains, on retrouve une prévalencedu diagnostic de dépendance (au cours de ladernière année) de 4,37%,34 ce qui est plus élevéqu’au Canada. Lorsque ces données sont répar-ties par groupe d’âge et par sexe, on note une

prévalence plus élevée chez les jeunes hommesde 18-29 ans (12,8%), décroissant avec l’âge (30-44 ans, 6,0% ; 45-64 ans, 4,0%).35 La même ten-dance s’observe chez les femmes à des niveauxdeux fois plus faibles (18-29 ans, 6,0%; 30-44 ans,2,5% ; 45-64 ans, 1,1%).35

La prévalence du diagnostic d’abus d’alcool n’estpas recensée au Québec. Ce diagnostic a passa-blement été modifié d’un manuel de diagnostic psy-chiatrique à l’autre (DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV),rendant difficile l’évaluation de sa prévalence dansla population. On retrouve cependant des statis-tiques pour les États-Unis à 5,7% en 1992 (hommes18-29 ans, 18,2 %)35 et pour l’Ontario à 1,5 %(hommes 25-44 ans, 3,2%) 70 ; ces dernières don-nées ont toutefois été mesurées à l’aide des critèresdu DSM-III-R. Si on se fie aux données compara-tives disponibles pour la dépendance envers l’al-cool, il est probable que la prévalence du diagnosticd’abus pour la population adulte du Québec se situeprès de la réalité ontarienne.

Le tableau 1 illustre la répartition de la popula-tion québécoise (15 ans et plus) en fonction descatégories de consommateurs. Aux catégoriesdéjà mentionnées, s’ajoutent les sous-groupes deconsommateurs à risque et de consommateursproblématiques, qui ne sont pas des usagers desCRPAT. Une consommation d’alcool à risque cor-respond à une quantité et à un patron de consom-mation d’alcool pouvant causer une augmentationsignificative de la probabilité d’émergence de pro-blèmes associés à cette consommation, et ce,pour la majorité des adultes en santé.9 Ces pro-blèmes peuvent être de divers ordres : physique(maladies, risques d’accidents), psychologique,social et judiciaire. L’individu ayant une consom-mation à risque n’expérimente pas toujours des

� �

Portrait détaillé de la toxicomanie et du jeu pathologique au Québec

Annexe 2

58

problèmes concrets associés à sa consomma-tion, mais ceux-ci ont une plus grande probabilitéd’apparaître à moyen ou à long terme.

On parle d’une consommation problématique d’al-cool ou de drogues lorsqu’un individu expérimenteconcrètement divers problèmes associés à cette

consommation. Les problèmes ainsi causés parla consommation sont de divers ordres tels desconflits interpersonnels, des difficultés financières,la prise de risques injustifiée, des démêlés judi-ciaires, etc. Toutefois, l’intensité et la récurrencedes problèmes ne sont pas suffisantes pour jus-tifier un diagnostic d’abus de substances.

Annexe 2

iTableau 1i

Répartition approximative de la population québécoise en fonctiondes catégories de consommateurs d’alcool

1 Enquête nationale sur la santé de la population 1996-97 (ENSP 1996-1997)citée dans le Single, Van Truong, Adlaf, & Lalomiteanu (1999) Profil canadien :l'alcool, le tabac et les autres drogues.

2 Enquête sociale générale de 1993 citée dans le Single, Van Truong, Adlaf, & Lalomiteanu (1999) décritepar l'acronyme ESG 1993. Les statistiques rapportées dans l'ESG 1993 concernent le pourcentage d'in-dividus, parmi les buveurs actuels (c.-à-d. ceux ayant consommé au moins un verre d'alcool depuis un an),ayant rapporté au moins un des cinq problèmes suivants associés à leur consommation d'alcool : amis/viesociale, santé physique, bien-être, vie familiale/vie conjugale, travail/études.

3 Données issues de Bland, Newman, & Orn (1997). Age and remission of psychiatric disorders. CanadianJournal of Psychiatry, nº 42, p. 722-729. Dès que nous pourrons intégrer des données québécoises sur laquestion nous le ferons. Pour le moment, l'estimé fait auprès de la population d'Edmonton semble toutde même intéressant.

4 Données issues du National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) publiées dans Grant,Harford, Dawson, Chou, Dufour & Pickering (1994). Prevalence of DSM-IV alcohol abuse and dependence,United States, 1992. NIAAA'S Epidemiologic Bulletin, nº 18, p. 243-248.

5 Données issues du Ontario Health Survey, analysées par Ross, H. E. (1995). DSM-III-R alcohol abuse anddependence and psychiatric comorbidity in Ontario: results from the Mental Health Supplement to theOntario Health Survey. Drug and Alcohol Dependence, nº39, p. 111-128.

6 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Santé mentale et bien-être, 2002. Document tirédu site Web de Statistique Canada, http://www.statcan.ca, tableau CANSIM numéro 01051100.

20% abstinents

(20,9% au cours de la dernière année1)

� �

80% de buveurs� �

60% de buveurs n’excédant pas les directives de consommation à faible risque

Femmes : 1 à 9 cons. standard/semaineHommes : 1 à 14 cons. standard/semaine

� � 20 % de buveurs qui dépassent la consommation à faiblerisque au cours de la dernière année1

Femmes : 10 cons. standard et +/sem.Hommes : 15 cons. standard et +/sem.

� �

12% de buveurs à risque

mais ne rapportant pas de problèmes liés à l’alcool

� � 8 % de buveurs qui rapportent aumoins un problème

conséquence de leur consommation d’alcool au cours de la dernière année2

� �

4% de buveurs problématiques

mais ne présentantpas de diagnosticd’abus ou de dépendance enversl’alcool

� � 4% diagnosticd’abus ou dedépendance

Ontario – 4,4%5

Edmonton – 7,9%3

É.-U. – 11,0%4

Québec – 1,9% dépendance uniquement6

� �

59

b) Cannabis

Les données de l’Enquête nationale sur l’alcool etles autres drogues de 199474 révèlent que près duquart des adultes âgés entre 18 et 19 ans ont eurecours au cannabis au cours de la dernière année,ces taux diminuant régulièrement avec l’augmen-tation de l’âge (20-24 ans, 19,3 % ; 25-34 ans,9,6% ; 35-44 ans, 5,8% ; 45-54 ans, 1,4% ; pré-valence totale de 7,4% pour les 15 ans et plus).L’enquête sociale et de santé 1998 – ESS 18 nousapprend que la prévalence de consommation decannabis au cours de la dernière année augmenteà 13,5% en 1998 pour les individus âgés de 15 anset plus.

À titre comparatif, on constate en Ontario que laproportion d’adultes consommateurs de cannabisau cours de l’année 2001 était de 11,2%, variantévidemment en fonction de l’âge (18-29 ans,26,8%;30-39 ans, 15,8%; 40-49 ans, 7,2%; les propor-tions étant deux fois plus élevées chez les hommesque chez les femmes).1 Le nombre d’adultes con-sommateurs de cannabis en Ontario a varié aucours des deux dernières décennies, passant de8,1% en 1977 à 11,2% en 2001, connaissant deshausses et des baisses successives.1

La figure 1 illustre les proportions de Québécoisayant recours uniquement au cannabis compara-tivement à ceux qui ont recours à d’autres drogues,

avec ou sans utilisation du cannabis. On y cons-tate, entre autres, que plus ou moins le quart desjeunes adultes (15-24 ans) ont utilisé du cannabisau cours de la dernière année, sans toutefoisrecourir à d’autres drogues, alors qu’entre 12 et15% des jeunes adultes du même âge ont con-sommé d’autres drogues (avec ou sans cannabis).Au total, 44,4 % des hommes et 34,9 % desfemmes ont utilisé au moins une drogue illiciteau cours de la dernière année.18

On estime que…

5% des consommateurs de cannabis en sontdépendants 1

le tiers des consommateurs quasi quotidiensde cannabis vont développer une dépendanceau produit 42

Les données à propos du diagnostic de dépen-dance au cannabis sont plus éparses pour la popu-lation canadienne, voire absentes pour lesQuébécois. En 2001, 0,5% des Ontariens rencon-traient les critères de dépendance au cannabis(au cours des 12 derniers mois), ce qui équivautà 4,9% des consommateurs de cannabis au coursde la dernière année.1 Kandel et Davies (1992)ont estimé qu’environ le tiers des consommateursquasi réguliers de cannabis vont développer unedépendance au produit.

� �

� �

iFigure 1i

Prévalence de la consommation de drogues illicites au cours de la dernière année, population québécoise 15 ans et plus, ESS-1998

Annexe 2

Cannabis seulement

Autres drogues avecou sans cannabis (incluant les médica-ments obtenus sansordonnance)

15-24 ans

% %

25-44 ans 44-64 ans 65 ans et +0

5

10

15

20

25

30

35FEMMES

15-24 ans 25-44 ans 44-64 ans 65 ans et +0

5

10

15

20

25

30

35HOMMES

�

�

�

�

� ��

�

�

Source : Enquête sociale et de santé 1998, 2e édition, Institut de la statistique du Québec.

* Les données concernant la prévalence de la dépendance aux drogues illicites, ventilées par groupe d’âge, ne sont pas encoredisponibles pour le Québec.

60

c) Autres drogues

Les données de l’Enquête nationale sur l’alcool etles autres drogues de 1994 – ENAD74 révèlent qu’aucours des douze mois précédant l’enquête, 1,2%des Québécois âgés de 15 ans et plus, avaientconsommé de la cocaïne alors que l’Enquêtesociale et de santé - ESS de 1998 rapporte quece taux avait augmenté à 1,6%. Les données pourla population adulte canadienne dévoilent que1,9% des 18-19 ans ont consommé de la cocaïneau cours de la dernière année (1994) (20-24 ans,1,4 % ; 25-34 ans, 1,0 % ; les proportions dimi-nuant à zéro avec l’augmentation en âge).74

L’ENAD de 1994 révèle aussi que 1,6 % desQuébécois âgés de 15 ans et plus ont consommél’une des trois drogues suivantes au cours de l’an-née précédant l’enquête, soit du LSD, des amphé-tamines ou de l’héroïne. Ces données varient ànouveau largement avec l’âge (18-19 ans, 5,6 % ;20-24 ans, 2,8% ; 25 ans et plus, moins de 1%)et sont réduites à zéro pour les personnes de45 ans et plus. L’ESS-1998 40 nous apprend que3,7% des Québécois de 15 ans et plus ont con-sommé des tranquillisants/somnifères (de sourceillégale) au cours de la dernière année, 1,5% de

la mescaline ou du LSD, 1,3% des amphétamines,0,1 % de l’héroïne ou de la morphine. Selon lesdonnées de la même enquête, 7,7% des hommesont pris au moins une drogue autre que la mari-juana (15,7% des hommes de 15-24 ans et 11,8%des femmes du même groupe d’âge).40

La prévalence du diagnostic de dépendance enverschacune des drogues est peu fréquemmentestimée. Des données récentes de l’Enquête surla santé dans les collectivités canadiennes,cycle 1.2, viennent combler cette lacune.76 On yapprend (voir Figure 2) que 0,7% des Canadienset Canadiennes sont dépendants envers unedrogue illicite (0,8 % pour le Québec). Ces don-nées se distribuent toutefois de façon inégale enfonction du groupe d’âge et du sexe*. On note, àla Figure 2, que ce sont les jeunes hommes quisont les plus susceptibles de présenter un syn-drome de dépendance envers une drogue illicite,suivis des jeunes femmes. Ce niveau de problé-matique au regard de la consommation de droguesillicites diminue ensuite progressivement avecl’augmentation en âge pour être pratiquementabsent chez les personnes de 65 ans et plus.

Annexe 2

iFigure 2i

Dépendance aux drogues illicites auprès de la population canadienne âgée de 15 ans et plus

15-24 ans 25-64 ans 65 ans et +0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

3,2

0,6

1,5

0,200

%Femmes

Hommes

Source : Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Statistique Canada.

61

d) Recours à l’injection

On rapporte qu’environ 23000 Québécois, dont12000 à Montréal seulement, s’injecteraient desdrogues, de la cocaïne pour la grande majorité deces personnes (75 à 80%).28

e) Troubles concomitants

Il est manifeste que plus de la moitié des individusconsultant pour un trouble lié à une substancesont aux prises avec un trouble concomitant desanté mentale, certains rapportant des taux decomorbidité allant même jusqu’à 65%, les trou-bles les plus fréquemment rapportés étant la per-sonnalité antisociale, les phobies, les troublesanxieux et la dépression.69 Cette association sem-ble être plus importante chez les individus con-sultant pour un trouble associé à une substanceautre que l’alcool.67

Une étude québécoise menée par le RISQ-CIRASSTauprès de 255 individus, à l’aide du Million ClinicMultiaxial Inventory - MCMI, fréquentant un cen-tre spécialisé pour personnes alcooliques et toxicomanes, révèle que 92,2% des participantsprésentent au moins un trouble de la personna-lité (quoique cet outil soit reconnu pour sur-diagnostiquer les troubles de l’axe II). Environ lamoitié des individus présentent des cotes élevéessur les échelles du trouble de la personnalité passive-agressive, dépendante ou évitante. Lagrande majorité des personnes évaluées, soit91,5%, ont aussi des manifestations de syndromesde l’axe I (troubles de santé mentale autres queles troubles de la personnalité). Les troubles lesplus fréquents sont l’anxiété (73%), la dysthymie(51,4 %) et la somatisation (23,9%).54

f) Jeu pathologique

On estime qu’en 2002, au Québec, 80,7 % desadultes ont eu recours aux jeux de hasard etd’argent. De ce nombre, 2,1 % (ou 1,7 % de lapopulation totale) ont une situation de jeu quel’on qualifie de problématique (1,1 % à risqueet 1,0 % jeu pathologique).17 La prévalence à viedu jeu pathologique chez les adultes se situe à2,1% 50, en augmentation par rapport aux donnéesde 1991 où on évaluait à 1,2% le pourcentage de

joueurs pathologiques à vie.51 Le jeu patho-logique entraîne de nombreuses conséquencesnégatives chez l’individu et pour son entourage.On estime que chez les joueurs pathologiquesqui entrent en traitement, la dépense moyenneannuelle pour les jeux de hasard et d’argent estd’environ 15 000 $ ; un tiers des individusdépenseraient entre 75 000 $ et 150 000 $ parannée.48 À elle seule, cette statistique laisseentrevoir l’ampleur des difficultés conséquentesà ce degré de dépenses uniquement consacréesau jeu. Tout comme la toxicomanie, il semble quece problème soit principalement masculin : en1996, on estimait qu’environ 25 % des joueurspathologiques étaient des femmes.50 Parmi lestypes de jeux de hasard et d’argent, les loteriesvidéo, de par leurs caractéristiques (illusion decontrôle, immédiateté de la réponse, etc.) sontun type de jeu suscitant rapidement un haut degréde dépendance chez les usagers. Leur grandedisponibilité est particulièrement préoccupante.

Les jeunes

On identifie les jeunes comme étant les individusd’âge mineur, âgés d’environ 13 ans et plus. Eneffet, les CRPAT offrent des services aux mineurs.Toutefois, parmi ceux-ci, on retrouve rarement desusagers de moins de 13 ans.

a) Alcool

La plus récente enquête québécoise révèle que18 % des jeunes du secondaire consommentrégulièrement de l’alcool (c’est-à-dire qu’il y a con-sommation toutes les semaines, mais pas tousles jours). La prévalence varie en fonction du sexe(16 % pour les filles et 20 % pour les garçons),mais surtout en fonction de l’âge, passant de5,2% à 35,4% entre la première et la cinquièmeannée du secondaire.10

Le boire excessif répétitif est un autre indicateurde l’importance de la consommation d’alcool. Cecomportement se définit par le fait d’avoir bu cinqconsommations d’alcool en une seule occasion,au moins cinq fois au cours de la dernière année.Un peu plus du cinquième (22,5%) des jeunes dusecondaire qui ont consommé de l’alcool (15,5%

Annexe 2

62

de l’ensemble des jeunes) ont un boire excessifrépétitif. Ce taux varie à nouveau en fonction dusexe (25,8% chez les garçons contre 19,1% chezles filles), mais particulièrement en fonction dugroupe d’âge. En effet, on note que 39,5 % desjeunes de la cinquième année du secondaire rap-portent un boire excessif répétitif contre 8,5 %des jeunes de la première secondaire (parmi ceuxayant consommé de l’alcool).10 Ces taux semblentstables lorsqu’on les compare aux données de2000 et de 2002.10 ; 37

Le tableau 2 se veut une illustration du continuumde gravité de la consommation d’alcool principale-ment. Il peut aussi s’appliquer pour décrire la con-sommation d’autres substances par les jeunes,mais s’applique plus difficilement à la consomma-tion de drogues dites «dures» telles que la cocaïneou l’héroïne, par exemple, pour lesquelles une con-sommation peu fréquente peut être très détério-rante. Des éléments descriptifs des contextesprobables de consommation, du type de motiva-tion associé, des caractéristiques et des con-séquences potentielles de cette consommation ysont énumérés. Il faut rappeler que ces élémentssont approximatifs et ne sont présentés qu’à titreindicatif. Plusieurs jeunes pourraient ne pas s’in-sérer parfaitement dans ces descriptions passa-blement schématiques.

Annexe 2

63

Annexe 2

iTableau 2i Continuum de la consommation de substances psychoactives (SPA) chez les jeunes

Abstinent

Caractéristiques

Conséquences

Motivation

Contexte

Fréquence

ExcessifRégulierFort

RégulierFaible

OccasionnelExplorateur Surconsommateur

Quelques foispar semaine ouà tous les joursmais toujoursavec excès

3-5 jours parsemaine

1 ou 2 jours parsemaine, souventles fins desemaine

± une fois parmois

4-5 fois au total(période donnée)

5 à 7 jours par semaine

Vie centrée sur la consommation

Grandes quantités

Mélange de substances

Début de la consommationsolitaire et autresoccasions

Tous les amisconsomment

Sociale, accom-pagne toutes les occasions de plaisir,recherchée

Sociale et planifiée

Vie centrée sur la consommationMilieu de consommation

Relâchement ducontrôle,défoulement,anesthésie faceà la réalité

Ennui, fuite,oubli, être mieuxdans sa peau

Plaisir, raisonsréactionnelles ou sociales maisen lien avec lemode de vie et la personnalité

Plaisir à êtreavec les autres

Curiosité,recherche desensations nouvelles et l’approbation des pairs

La plus grande partie de sontemps, son argent et son énergiepasse à consommer ou à penserà consommer

Dépendance psychologiquesouventprésente

Quelques pertesde contrôle

La dépendancepsychologiques’installe, « pen-sée magique »encore présente

Comportementdélibéré et intégré

Dépendances psychologique etphysique souvent présentes

Sevrage de certains produits

Problèmesmajeurs

Dynamique detoxicomane

Aide requise

Problèmesimportants :famille, école,police

Aide Souhaitable

Peu de problèmes

Étape charnière

Problèmes majeurs : pertes decontrôle régulières

Dynamique de toxicomane

Aide requise

Isabelle Denis, Service à la communauté, Centre Dollard-Cormier.

Source : Inspiré de PAQUIN P., L’usage des drogues et la toxicomanie, Pierre Brisson, 1998.

64

b) Cannabis

Chez les jeunes, la prévalence de consommationde cannabis est passablement élevée. En effet,39,1% y ont eu recours au moins une fois au coursdes douze derniers mois, ces proportions varianttrès légèrement en fonction du sexe (filles=38,2%versus garçons=40,0%) ; elles diffèrent toutefoislargement en fonction du groupe d’âge (1re secon-daire=14,4% versus 5e secondaire=55,7%).10

Une proportion significative de jeunes du secondairesont des consommateurs quotidiens de cannabis,et ce, de façon plus élevée chez les garçons (6,4%)que chez les filles (2,2%). Environ 13% des jeunessont des consommateurs hebdomadaires, maisnon quotidiens de cannabis. Cette proportion changeà nouveau en fonction du sexe (garçons=14,3%versus filles=11,7%), mais surtout en regard del’âge (1re sec.=4,4% versus 5e sec.=55,7%).

c) Autres drogues

La Figure 3 illustre les pourcentages de jeunesayant eu recours à diverses drogues au cours dela dernière année précédant l’enquête de l’Institutde la statistique du Québec menée en 2002.10

On y note que le cannabis est la substance privi-légiée. En deuxième, on retrouve loin derrière, leshallucinogènes, utilisés par environ un jeune surhuit au secondaire. Viennent ensuite les autresproduits consommés par les jeunes : les amphé-tamines (7,6%), la cocaïne (5,2%), les substancesvolatiles (2,2 %), l’héroïne (1,2 %) et d’autresdrogues ou médicaments sans ordonnance(2,4%).10

Annexe 2

iFigure 3i

Consommation de drogues chez les jeunes, au cours des douze derniers mois, Québec, 2002

Cannabis AmphétaminesHallucinogènes Cocaïne Solvants0

10

20

30

40

50

60

14,4

47,6

55,7

%

1re secondaire

3e secondaire

5e secondaire

3,6

15,7

19,5

2,6

9,1 9,9

4,1 5,7 6,22,9 3

0,3

Source : Enquête québécoise sur le tabagisme chez les élèves du secondaire (2002), Institut de la statistique du Québec.

65

Pour conclure au sujet de la consommation de SPAchez les jeunes, il est intéressant de mentionnerla répartition des jeunes en fonction du degrégénéral de gravité de leur consommation tant d’al-cool, de cannabis que d’autres drogues. Le RISQa développé à ce sujet une mesure nommée IndiceDEP-ADO 31 qui caractérise la consommation deSPA en trois catégories : consommation probléma-tique (feu rouge) nécessitant une intervention spé-cialisée, consommation à risque (feu jaune)nécessitant une intervention préventive primaireou secondaire (services généraux) ou consomma-tion non à risque (feu vert). Les données de l’en-quête québécoise sur la consommation desubstances psychoactives chez les élèves du secon-daire menée en 2002 révèlent que 3,9% des filleset 6,5% des garçons ont une consommation pro-blématique (feu rouge) nécessitant une interven-tion spécialisée. Environ 12% des garçons et 10%des filles ont une consommation à risque, pourlaquelle une intervention de prévention secondaireserait indiquée.

d) Jeu pathologique

En 1994, on constatait que 2,4% des adolescentsde la grande région métropolitaine de Québecprésentait des habitudes de jeu dites probléma-tiques ou pathologiques.49 Cette proportion esten hausse par rapport à 1988 où la prévalencede la problématique s’élevait à 1,7%. 52 Des don-nées plus récentes indiquent que 2,3% des jeunesdu secondaire seraient des joueurs pathologiquesprobables et que 4,8 % seraient à risque de ledevenir. Environ la moitié des élèves du secondaireont révélé avoir parié au moins une fois au coursde la dernière année.16 Il faut toutefois soulignerque l’évaluation des problématiques de jeu chezles jeunes souffre d’un manque d’instruments demesure fiables. Les développements futursdevraient permettre d’améliorer la situation.

Les personnes âgées

Pour l’ensemble du Québec, on estime qu’envi-ron 9% des personnes âgées de 55 ans et plusprésentent un mode de consommation d’alcool àrisque.79 Parmi ce nombre, on évalue qu’un peumoins de 1% des 55 ans et plus s’insèrent dansla catégorie des grands buveurs (29 consommations

et plus par semaine).72 À l’aide d’indices com-portementaux autres que la quantité consommée,le questionnaire CAGE/DETA permet de cibler lesindividus présentant un risque élevé associé àleur consommation d’alcool. C’est ainsi qu’on rap-porte que 6,9% des personnes âgées de 55 anset plus consommeraient de l’alcool d’une manièrepouvant apporter un risque élevé à leur santé.72

De plus, il semble que les hommes âgés seraientquatre fois plus à risque de développer des prob-lèmes importants associés à leur consommationd’alcool que leurs vis-à-vis féminins.79

La consommation de drogues illicites est pratique-ment inexistante, pour le moment, chez lespersonnes âgées. Il semble toutefois que la con-sommation de médicaments psychotropes, detype benzodiazépines, soit fréquente chez lespersonnes âgées. On note, par exemple, que 6,2%des personnes âgées de 65 ans et plus ont prisdes somnifères au cours de la dernière année(contre 1,7% des 20-24 ans) et 5,0% des anxio-lytiques (contre 0,6% des 20-24 ans).74

Les membres de l’entourage

Les données de l’enquête sociale générale de1993 74 nous apprennent que 39,6 % desQuébécois rapportent avoir été affectés de diversesfaçons par la consommation d’alcool de leursproches. Les données de l’enquête ne permet-tent pas d’identifier le type de liens définissantles membres de l’entourage (conjoint, enfant, ami,etc.) ni la gravité de la problématique. Toutefois,les données révèlent que le problème de surcon-sommation d’alcool perturbe non seulement leconsommateur lui-même, mais aussi ses proches.Aucune donnée épidémiologique n’a été recen-sée au sujet des effets de la consommation dedrogues ou de la pratique de jeu pathologiqued’un proche, sur les membres de l’entourage.Toutefois, il est aisé d’envisager les effets néfastesde ces problématiques sur le bien-être des proches.

Annexe 2

66

Les jeunes en centres jeunesse

Approximativement 60 % des jeunes qui consul-tent un centre spécialisé en alcoolisme et toxico-manie s’adressent à un centre jeunesse (CJ).77

Ces jeunes présentent une problématique com-plexe, juxtaposant des difficultés importantes deconsommation de SPA à des réalités d’abus, deviolence, de négligence ou de délinquance.

La Figure 4 illustre les proportions élevées de jeunes,issus des centres jeunesse et consultant en CRPAT,qui consomment diverses SPA en comparaison auxjeunes de la population générale.

De plus, l’observation des données concernantl’intensité de la consommation de SPA est trèsrévélatrice. Ainsi, on constate que 30 % des jeunesdes CRPAT/CJ consomment du cannabis quotidien-nement 77 contre 5 % dans la population généraledes jeunes.37 On estime que 53 % y ont recoursau moins une fois par semaine, sans que celasoit sur une base quotidienne, contre 15 % dansla population générale des jeunes.

Source : Les données au sujet de la population générale proviennent de Guyon et Desjardins (2002), enquête de l’Institut dela statistique du Québec (ISQ) menée en 2000. Lorsque l’information était absente de l’enquête de l’ISQ, la colonne de don-nées est vide dans la figure.

Annexe 2

iFigure 4i

Pourcentage des jeunes qui consultent un centre spécialisé en toxicomanie et un centre jeunesse et ayant consommé de l’alcool et des drogues au coursdes 12 derniers mois (n = 617) en comparaison aux jeunes de la population

générale du Québec (âgés de 12 –17 ans)

Alcool

Canna

bis

Halluc

inogè

nes

Cocaïn

e

«Spe

ed»

Séda

tifs

Colles

/solv

ants

Héroïn

e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10094,7

71,3

%

CRPAT/CJ

Pop. gén. 12-17 ans

98,1

40,6

61,9

15,6

24,1

5,2

15,7

7 4,2 5,72,9 1,9 1,2

67

Les communautés autochtones

Les membres des différentes communautésautochtones présentent des particularités propresà leurs diverses cultures et en ce sens doiventrecevoir des services adaptés à leur réalité. Il estcependant important de rappeler que les individusde ces communautés, présentant des difficultésde consommation d’alcool et de drogues, bénéfi-cient des services d’un réseau fédéral de traite-ment de la toxicomanie. Malgré la présence dece réseau fédéral, de nombreuses personnesautochtones recourent aux activités de réadapta-tion prodiguées par les CRPAT, et ce, pour diversesraisons dont, entre autres, le besoin d’anonymat.Les CRPAT procurent au besoin des services auxmembres des communautés autochtones en fonc-tion de leur répartition sur les territoires desservispar les CRPAT.

Les communautés culturelles

Les communautés culturelles présentent des par-ticularités variables en fonction des groupes. Ilfaut souligner l’importance d’adapter les servicesaux caractéristiques individuelles. Il est toutefoisclair que la distribution des communautés cul-turelles sur le territoire québécois est fort inégale(par exemple, Montréal versus les régionséloignées). Les CRPAT sont soucieux d’offrir desservices adaptés à ces personnes, en fonctionévidemment des besoins locaux et des ressourcesdisponibles.

Itinérance

Les CRPAT sont engagés dans les services auprèsdes personnes sans domicile fixe, que ce soit pourleur offrir des services de réinsertion sociale, pouraccompagner les ressources dans la gestion dusevrage ou même pour intervenir directement dansle traitement de l’alcoolisme ou de la toxicomanie.

Une étude menée auprès de 757 individusfréquentant quotidiennement les ressources pourpersonnes itinérantes réparties entre Montréal(63 %) et Québec (37 %), révèle d’ailleurs queceux-ci ont des difficultés importantes reliées àla consommation de SPA.29 On observe qu’une

forte proportion de ces personnes consommentdiverses drogues au cours de leur vie.30

Lorsqu’on compare la prévalence de la consom-mation de SPA par les personnes itinérantes, onnote une similarité avec celle des personnes con-sultant en centres spécialisés pour personnesalcooliques et toxicomanes 78 (voir Figure 5). Cesdonnées mettent également en évidence que prèsde la moitié (45,8 %) des personnes consultantles ressources pour personnes itinérantes ontdémontré avoir également un trouble de dépen-dance envers une SPA, du moins au cours desdouze mois précédant l’enquête. Il semble doncque les problématiques associées à l’itinéranceet les troubles liés à l’utilisation de SPA soientlargement associés.

Annexe 2

68

Annexe 2

iFigure 5i

Prévalence de la consommation de différentes SPA des personnes fréquentantles ressources pour personnes itinérantes et auprès des usagers d’un CRPAT

(ALTO/Chaudières-Appalaches), au cours de leur vie

Cannabis Cocaïne Hall. Amph. Inhalants0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

Itinérants

Clientèle CRPAT ALTO

Source : ALTO/Chaudière-Appalaches.

69

L’ESTRAN/CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICESSOCIAUX DE RIVIÈRE-DU-LOUP (01)Jean-Paul Huard, DG75, rue Saint-HenriRivière-du-Loup (Québec)G5R 2A4Tél. : (418) 868-1010Téléc. : (418) 868-0530lestran@ri.cgocable.caSite Internet : –

CENTRES JEUNESSE DU SAGUENAY – LAC-SAINT-JEAN (02)Danièle Riverin, DG520, rue Jacques-Cartier EstChicoutimi (Québec)G7H 8A2Tél. : (418) 549-4853Téléc. : (418) 693-0768daniele.riverin.cj02@ssss.gouv.qc.caSite Internet : www.cjsaglac.qc.ca

CARREFOUR DE SANTÉ DE JONQUIÈRE (02)Hertel Maltais, DG adjoint2230, rue de l’HôpitalJonquière (Québec)G7H 7X2Tél. : (418) 695-7710Téléc. : (418) 695-7716hertel.maltais@ssss.gouv.qc.caSite internet : www.carrefoursante.qc.ca

CENTRE DE RÉADAPTATION UBALD-VILLENEUVE (03)Dominique Paquette, DG2525, chemin de la CanardièreBeauport (Québec)G1J 2G3Tél. : (418) 663-5008Téléc. : (418) 663-6575dominique_paquette@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

CENTRES JEAN LAPOINTE –ADOLESCENT(E)S (03)Luc Gervais, DG1, avenue du Sacré-Cœur, 5e étageQuébec (Québec)G1N 2W1Tél. : (418) 523-1218Téléc. : (418) 523-0210adosqc@centrejeanlapointe.qc.caSite Internet : –

DOMRÉMY MAURICIE – CENTRE-DU-QUÉBEC (04)Jean-Pierre Gagnon, DG440, rue Des ForgesTrois-Rivières (Québec)G9A 2H5Tél. : (819) 374-4744Téléc. : (819) 374-4502domremyMCQ@ssss.gouv.qc.caSite Internet : www.domremymcq.ca

CENTRE JEAN-PATRICE CHIASSON/MAISON ST-GEORGES (05)Denis Bougie, DG1270, rue Galt OuestSherbrooke (Québec)J1H 2A7Tél. : (819) 821-2500Téléc. : (819) 563-8322dbougie.cjpcmg@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

CENTRE DOLLARD-CORMIER (06)Madeleine Roy, DG950, rue de Louvain EstMontréal (Québec)H2M 2E8Tél. : (514) 385-0046Téléc. : (514) 385-5728info.cdc@ssss.gouv.qc.caSite Internet : www.centredollardcormier.qc.cawww.joueur-excessif.comwww.jeu-pathologique.com

Nos membres

70

CRAN inc. (06)Sylvie DesRoches, DG110, rue Prince-Arthur OuestMontréal (Québec) H2X 1S7Tél. : (514) 527-6939Téléc. : (514) 527-0031info@cran.qc.caSite Internet : www.cran.qc.ca

MAISON JEAN LAPOINTE (06)Rodrigue Paré, DG111, rue NormandMontréal (Québec)H2Y 2K6Tél. : (514) 288-2611Téléc. : (514) 288-2919mjlm@total.netSite Internet : www.maisonjeanlapointe.com

PROGRAMME LE PORTAGE (06)Peter Vamos, DG865, Square RichmondMontréal (Québec)H3J 1V8Tél. : (514) 939-0202Téléc. : (514) 939-3929portage@total.netSite Internet : –

CENTRE JELLINEK (07)Réjeanne Pilote, DG25, rue Saint-FrançoisGatineau (Québec)J9A 1B1Tél. : (819) 776-5584Téléc. : (819) 776-0255jellinek@jellinek.orgSite internet : www.jellinek.org

CENTRE NORMAND (08)Alcide Huard, DG par intérim621, rue HarricanaAmos (Québec)J9T 2P9Tél. : (819) 732-8241Téléc. : (819) 727-2210amos_centrenormand@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

CENTRE LE CANAL (09)Claude Montigny, DG659, boul. BlancheBaie-Comeau (Québec)G5C 2B2Tél. : (418) 589-5704Téléc. : (418) 295-1773Claude_Montigny@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

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Nos membres

71

Nos membres

LE TREMPLIN/CENTRE DE SANTÉET DE SERVICES SOCIAUX DU NORDDE LANAUDIÈRE (14)Diane Arsenault, DG154, rue VisitationSaint-Charles-Borromée (Québec)J6E 4N3Tél. : (450) 755-6655Téléc. : (450) 755-6766diane.arsenault@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

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PAVILLON FOSTER (Suprarégional)John Topp, DG6, rue FoucreaultSaint-Philippe-de-Laprairie (Québec)JOL 2KOTél. : (450) 659-8911Téléc. : (450) 659-7173pavillon_foster@ssss.gouv.qc.caSite Internet : –

(août 2004)