les brÛlures
DESCRIPTION
LES BRÛLURES. EPIDEMIOLOGIE. 30%. Répartition selon l’âge. 20%. 15%. 15%. 10%. 10%. 0-5. 5-15. 15-25. 25-45. 45-65. 65-85. Circonstances Domicile70% Travail20% École1%. Causes de brûlures Flamme 25% Liquide chaud 50% Contact10% Électricité5% Chimique5%. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
0-5 5-15 15-25 25-45 45-65 65-85
Répartition selon l’âge
tra vail
CirconstancesDomicile 70%Travail 20%École 1%
Causes de brûluresFlamme 25%Liquide chaud 50%Contact 10%Électricité 5%Chimique 5%Brûlures du nourrisson
70% cuisine10% salle de bain
• PRIMAIRE• SECONDAIRE
– Flamme : stopper, tomber, rouler
– Liquide : refroidissement immédiat
• TERTIAIRE– Centre des brûlés
AGENT CAUSAL
THERMIQUECHIMIQUEELECTRIQUE
Trauma local Trauma général
FACTEURS AGGRAVANTSAgeTraumatisme associéTare préexistante
CHIMIQUEacide : nécrose de coagulationbase : nécrose de liquéfaction
ELECTRIQUEtjrs profonde
THERMIQUE 90%contactsolideliquideflammehydrocarbures enflammésexplosion de gaz, vapeur d’essencerayonnementsolaireX, nucléaires
• Absorption chaleur > dissipation– Température critique
44°C– 44-51°C : +1° => x2
lésions– 60°C et + : coagulation
des protéines• Température cutanée
longtemps élevée
• Rôles de la peau– Barrière contre
évaporation eau– Homéostasie thermique– Anti-infectieux– Protection mécanique– Métabolisme– Relationnel : vision,
tactile
Clinique
Coloration
Douleur
Scarification
Follicules
Évolution
Séquelles
ICoup de soleil
érythème
+++
inutile
inutile
Desquamation Guéri en 5j
NON
IIs phlyctène
érythème
+++
inutile
inutile
Desquamation Guéri en 10j
+/-Dyschromie transitoire
NON
IIp phlyctène tardive,
inconstanteRouge, brun,
suintant
+++
oui
oui
lenteCicatrisation possible
AGGRAVATION
OUI
III escarre
Blanche, cartonnée, rouge (hémolyse);
noirenon
non
non
Pas de cicatrisation
OUI
Pas premier degré
Règle des neufs de Wallaceadulte
Paume = 1%SCenfant
Autres tables
Gravité particulière au niveau :Des zones de grande mobilitéDe la face (atteinte péri-orificielle, inhalation)OGE
Age physiologiquetares
Les atteintes au niveau des zones fonctionnelles
PlasmorragieDim P. oncotique
Lésions endothéliales
ŒdèmeDim Rce mécanique
Aug osmolarité
Liaison Na+ collagène
vx interstitium
EauNa+
protéines
compression
2 phases de plasmorragie
immédiate, transitoire, de qq. minutes, histamino-dépendante
tardive, longue, de plusieurs heures
48 premières heures = phase d’hypométabolisme
CHOC HYPOVOLEMIQUE
•Restauration de la perméabilité vasculaire, de la résorption lymphatique
•Persistance des pertes liées à l’altération cutanée
PHASE D HYPERMETABOLISME (auto-cannibalisme)
Eau
Na+
protéines
Perméabilité vasculaire lymphatiques
Capacités d’échange thermique oro et nasopharynx +++
brûlures thermiques rares sous CV
brûlures chimiques +++ : produits toxiques véhiculés par la fumée
toxicité systémique : CO, cyanure d’hydrogène
toxicité locale : cf. tableau
Brûlures des voies respiratoires sous les cordes vocales :Chimique : produits toxiques véhiculés par la fumée.
toxicité systémique (+++) : CO (formation de carboxyhémoglobine) et le cyanure d’hydrogène (inhibition du métabolisme cellulaire).
mécanique : rare (capacité d’échange thermique +++ du naso et oropharynx). Ex : inhalation de vapeurs brûlantes ou de particules incandescentes.action mécanique à 4 niveaux :
niveau Lésion conséquences
Larynx Œdème, ulcération Dyspnée aigüe
TrachéeBronches
Œdème-hémorragiesUlcérations-nécroseBronchospasme
ObstructionsAteléctasiesInfection
Alvéoles Atteinte de l’épithélium AlvéolaireAtteinte de l’endothélium Alvéolaire
Œdème lésionnel
-« Une bonne diurèse est presque historiquement le témoin essentiel d’une bonne réanimation du brûlé ».
-rein de choc lors d’un choc hypovolémique.
- nécroses tubulaires aiguës par précipitation dans la lumière du tubule de l’hémoglobine et myoglobines (+++) (hémoglobinurie, myoglobinurie). (compressions musculaires lors de brûlures circonférentielles profondes des membres). (élévation rapide de la créatinémie et de la kaliémie (+++)).
Description de l’ulcère de stress (Curling).- érosion ou ulcérations- iléus- translocation bactérienne (passages de bactéries ou d’endotoxines à travers la muqueuse digestive fragilisée).
- hémolyse parfois (exposition prolongée à la chaleur)- élévation des GB (indépendamment de l’infection)- hypercoagulabilité précoce des brûlures de petite ou moyenne importance (inflammation)- hypocoagulabilité des brûlures de grande importance (consommation des facterurs de coagulation en zones brûlées).
La brûlure est probablement la pathologie qui augmente le plus et le plus longtemps les dépenses énergétiques. (X2 la consommation d’oxygène pour SCB = 50% SC).
-déperdition calorique (évaporation). Diminué par élévation de la température ambiante et pansements fermés.
-fièvre (élévation du point de régulation thermique). Température basale du brûlé : 38 – 38,5C°.
- hormones de stress.
Dépression immunitaire complexe est multifactorielle.Rôle de plusieurs molécules :
-« burn toxin » (lipoprotéine existant à l’état normal dans la peau non toxique à l’état de monomère, mais qui le deviendrait en se trimérisant sous l’action de la chaleur.
-« sérum active peptide » (serait issue de molécules de collagène cutané qui sous l’action du traumatisme aurait acquis des propriétés immunodépressives.
-PGE2
- cortisol (élévation de la cortisolémie lors des situations de stress)
Immunité locale diminuée
Tissulaire
- nécrose - oxygénation- pH
Cellulaire
- phagocytose- bactéricidie
PEAU
Facteurs exogènes Facteurs endogènes
mains
air
eau Translocation bactérienne intestinale
Sang
Syndrome infectieuxINFECTIONlocale
Zones contaminantes- bouche- nez- oreille- anus- vagin
Zones contaminées- peau- sang- cathéter- poumons- urines
Recherche de germes
qualitatif quantitatifDiagnostic
Gram+Staph doréStaph épidStrepto D
Gram-Pseudomonas A enterobacteriesacinétobacter
Peau>105 G/g
Urines>105 G/g
Septicémie
1er DEGRECicatrisation spontanée par épidermisation en moins de 4j.Douleur peut être remplacée par prurit intense.
2ème DEGRE SUPERFICIELCicatrisation spontanée en moins de 10j.Possibilité de fièvre sans infection locale (libération de substances pyrogènes).
2ème DEGRE PROFONDAppelées brûlures intermédiaires car possibilité d’approfondissement (passage de la zone d’ischémie en zone de nécrose).Cicatrisation spontanée lente : cas le plus fréquent. Suppose une absence d’aggravation des lésions (maintien de la perfusion locale +++) mais risque de cicatrices hypertrophiques +++.Conversion en brûlure du 3ème degré.
3ème DEGREEvolution selon les 3 phases classiques de la cicatrisation :détersion (séparation entre le mort et le vif)bourgeonnement (apparition du tissu de granulation)épidermisation : - possible à partir de la périphérie dans les brûlures de petite dimension - impossible à partir du sous sol (destruction de la couche basale même au niveau des annexes pilo-sébacées). Indication de greffe de peau.
CONSTITUTION DE SEQUELLES séquelles par prolifération mésenchymateuse :absence de contrainte : hypertrophie dominante.présence de contrainte : rétraction dominante.séquelles par destruction tissulaire :brûlures électriques +++.Ischémie distale, syndrome des loges négligé, amputation...
ne pas déshabiller complètement le brûléne pas utiliser de topiques colorés (éosine, mercurochrome)Envelopper le brûlé dans un tissu propreRefroidir les brûlures +++.
Le refroidissement des brûlures :efficace jusqu’à 1 (voire 3) heures après l’accident.le plus tôt possibleprolongé (>5 min)8<Teau<25°C.
Établir le diagnostic de gravité :Interrogatoire :conditions de l’accident (blast, lésions respiratoires, CO…)le patient (age physiologique, tares)examen clinique :les brûlures (mécanisme, siège, étendue, profondeur). Attention aux lésions profondes circonférentielles au niveau des membres.consciencetempérature (+++)hémodynamiquerespiration.Conditionnement.Distinguer petit et grand brûlé.
Traitement possible en externe :SCB<10%SCPas de 3ème degréPas de lésion circonférentielle des membresPas de problème fonctionnel majeur (pas de perte d’autonomie)Peut se déplacer facilement et venir sans problème régulièrement en consultationN’a pas été victime de brûlure en milieu clos (pas de risque de problème pulmonaire secondaire)Pas de décompensation de tareConditions de vie et hygiène satisfaisantes
1er degrépommade hydratante, antalgique
2ème degré superficielexcision des phlyctènespansement corticotulle ou tulle gras
2ème degré profonddétersion enzymatique (Elase…)+ topiques antiseptiques
SCB 2ème degré superf.<20%SC ou lésions profondes < 10% SCBPas de problème respiratoire ou hémodynamique majeurPas d’atteinte grave des mains, de la face, du périnéeAutonomie limitée Soins de désinfection :excision des phlyctènestulle gras enduit d’antiseptique.
hospitalisé en centre spécialisé.+++
Les brûlres graves impliquent au moins un des facteurs suivants :
SCB 2ème degré > 20% SCSCB 3ème degré > 10%Toutes les lésions electriques à haut voltageAtteinte respiratoireBrûlres graves des mains, de la face, des pieds, du périnéeBrûlures associées à un polytraumatisme ou à une fractureTares
Mise en condition prioritaire +++liberté des voies respiratoirescontrôle de l’hémodynamiquetraitement efficace de la douleurprévention de l’hypothermie
traitement chirurgical et soins :nettoyage et désinfectionincisions de décharge +++
PRISE EN CHARGE SPECIALISEE
SEQUELLES
retour de flammes d'un barbecue le stérilisateur de
biberons s'est renversé
• CONSEILS AUX PARENTS • • Tourner le manche des casseroles vers le fond de la cuisinière.• Empêcher l'accès à la porte du four brûlante .• Lorsque brûle un feu dans la cheminée, protéger celle-ci par une plaque qui n'emmagasine
pas la chaleur.• Ne pas manger ni boire des boissons chaudes avec un enfant sur les genoux.• Vérifier systématiquement la température du bain en y plongeant le coude ou avec un
thermomètre avant d'y installer l'enfant.• Vérifier la température du lait du biberon en versant quelques gouttes sur le dos de la main,
surtout s'il a été chauffé au micro-ondes.• Ne pas utiliser de fer à repasser à proximité d'un enfant.• Ne jamais laisser de rallonge électrique branchée.• Ne jamais verser d'alcool à brûler ou d'essence sur un barbecue.
• NE PAS AGGRAVER LES LÉSIONS• Le pharmacien doit sensibiliser les jeunes parents à certaines erreurs qui
risquent d'aggraver les conséquences des brûlures. Ainsi, il est fortement déconseillé d'appliquer :
• • un glaçon : cela aggrave les lésions ;• • un antiseptique (alcool ou eau oxygénée) : il risque d'endommager les tissus
sous-jacents ;• • des produits colorés (mercurochrome, éosine): ils rendent impossible le
diagnostic de profondeur ;• • les remèdes «maison» (beurre, huile, pomme de terre, blanc d'œuf, yaourt,
dentifrice...): inutiles, ils peuvent de plus provoquer des infections.•