brûlures thermiques, prise en charge initiale

UFR DE MEDECINE UNIVERSITE DE CAEN BASSE-NORMANDIEUFR DE MEDECINE UNIVERSITE DE CAEN BASSE-NORMANDIE

Brûlures thermiques, prise en Brûlures thermiques, prise en charge initialecharge initiale

Jean-Louis GérardJean-Louis Gé[email protected]@chu-caen.fr


• Cet homme de 35 ans Cet homme de 35 ans est amené par les est amené par les pompiers.pompiers.

• Il est inconscient.Il est inconscient.• La TA est à 85/40 mmHgLa TA est à 85/40 mmHg• Son hémoglobine Son hémoglobine

capillaire initiale est à capillaire initiale est à 9g/dL9g/dL

• Quels sont les Quels sont les principes de la conduite principes de la conduite à tenir immédiate ?à tenir immédiate ?


Choc du brûléChoc du brûlé

• ComplexeComplexe

• MultifactorielMultifactoriel

• Syndrome inflammatoire :Syndrome inflammatoire :– Activation complément et coagulationActivation complément et coagulation

• Fuite plasmatique:Fuite plasmatique:– Durée fonction de la gravité de la brulûreDurée fonction de la gravité de la brulûre– 4 à 36 h4 à 36 h


Zone brûlée- Modifications capillaires

• hyperperméabilité• leuco agrégats• stase

- Hyperosmolarité interstitielle

A distance-Translocation sodée- Hyperperméabilitécapillaire fugace

PlasmorragieTrapping sodé

HypovolémieHémoconcentration

Ischémie cutanée

Ischémie rénale

Ischémie colique

Ischémie gastrique

Hémorragiedigestive

Approfondissementdes lésions

Insuffisance rénale

Endotoxinémie


Évaluation de la surface Évaluation de la surface corporelle brûléecorporelle brûlée


Schéma du calcul de la surface corporelle brûlée Schéma du calcul de la surface corporelle brûlée chez l’adultechez l’adulte

9

99

9 9

9 9

9

9

1 paume main = 1%


Tables de Lund & BrowderTables de Lund & Browder

Face Dos3

,5

1

132

1,5

1,5 2,5

1,5

3

4,75

3,5

1

1

4,75

132

1,5

1,5

1,5

3,5

3


<1 anA 9,5B 2,75C 2,5

1 an8,53,252,25

5 ans 10 ansA 6,5 5,5B 4,0 4,25C 2,75 3,0

Tables de Lund & Browder


Evaluation de la profondeurEvaluation de la profondeur


GradeGrade SymptomatologieSymptomatologie ÉvolutionÉvolution

1er degré (ne doit pas 1er degré (ne doit pas être considéré comme être considéré comme une brûlure)une brûlure)

Érythème douloureuxÉrythème douloureux

Coup de soleilCoup de soleil

Guérison avec Guérison avec desquamation en 48 hdesquamation en 48 h

SuperficiellesSuperficielles Phlyctènes extensivesPhlyctènes extensives

Parois épaissesParois épaisses

Peau souplePeau souple

Socle suintant et très Socle suintant et très douloureuxdouloureux

Guérison spontanées en 15 Guérison spontanées en 15 joursjours

dyschromiedyschromie

IntermédiairesIntermédiaires Anesthésie partielleAnesthésie partielle

Phanères adhérentsPhanères adhérents

VitropressionVitropression

Cicatrisation spontanée en Cicatrisation spontanée en 3 semaines ou 3 semaines ou approfondissementapprofondissement

Cicatrices inflammatoires et Cicatrices inflammatoires et hypertrophiqueshypertrophiques

ProfondesProfondes Couleur variableCouleur variable

Texture du cuirTexture du cuir

IndoloreIndolore

Phanères non adhérentsPhanères non adhérents

Pas de vitropressionPas de vitropression

GreffesGreffes


ProfondeurProfondeur


Localisations particulièresLocalisations particulières

• Pronostic vital : facePronostic vital : face

• Pronostic fonctionnel : mains, pieds, Pronostic fonctionnel : mains, pieds, paupières, plis de flexionpaupières, plis de flexion

• Pronostic esthétique: dès que lésions Pronostic esthétique: dès que lésions intermédiaires concernant la faceintermédiaires concernant la face

• Lésions circulaires et profondes des Lésions circulaires et profondes des membres (escarrotomie)membres (escarrotomie)


Oedème de la faceOedème de la face


LocalisationLocalisation


escarrotomiesescarrotomies


Lésions associéesLésions associées

• Les lésions hémorragiques sont des Les lésions hémorragiques sont des urgences qui priment sur la brûlure.urgences qui priment sur la brûlure.

• Lésions cérébralesLésions cérébrales

• Association fracture brûlureAssociation fracture brûlure– Hématome aggravant la circulation localeHématome aggravant la circulation locale– Fixation rapideFixation rapide

• Lésions pulmonairesLésions pulmonaires


TraumatismesTraumatismes


Lésions pulmonaires

BlastBlasttympanstympans

Inhalation de Inhalation de fuméesfumées• chaleur• caustiques• particules

IntoxicationIntoxicationCO, CNCO, CN

Brûlures Brûlures cutanéescutanées

Triade de Philips•Flammes•Face•Espace clos


ÉvolutionÉvolution

• Scores de gravité:Scores de gravité:– Difficiles à utiliser, évolution de la brûlureDifficiles à utiliser, évolution de la brûlure– UBS (unité de brûlure standard):UBS (unité de brûlure standard):

SCB totale +%SCB 3ème degré x 3SCB totale +%SCB 3ème degré x 3– UBS > 50 = gravitéUBS > 50 = gravité

• AgeAge

• Association (âge, SCB> 40%, Association (âge, SCB> 40%, inhalation)inhalation)


Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques


Aspects préhospitaliersAspects préhospitaliers

• Évaluation initialeÉvaluation initiale– Voie veineuseVoie veineuse– Remplissage initialRemplissage initial

• RefroidissementRefroidissement

• OxygénationOxygénation


Brûlure

Patient > 70 ans Patient < 70 ans

Brûlures < 10%Brûlures profondes <5%

Absence de vomissementAutres cas Autre cas

Brûlures<20%Brûlures profondes < 5%Absence de vomissement

Réhydratation orale

Réhydratation Orale

Voie veineuse

Brûlure < 40%Pas de l ésion associée(Cœur, poumon SNC)

Autre cas

Voie périphérique Voie centrale

Diurèse insuffisante


QuantitésQuantités ObjectifsObjectifs

Ramassage : 1 ére heureRamassage : 1 ére heure Ringer lactate: 20 mL/kgRinger lactate: 20 mL/kg PAM > 60 mmHgPAM > 60 mmHg

Si < 60 mmHg: colloïdesSi < 60 mmHg: colloïdes

0 à 8 ème h0 à 8 ème h Ringer lactate ou serum salé 0,9%: Ringer lactate ou serum salé 0,9%: 2mL/kg/%-retirer du calcul la 2mL/kg/%-retirer du calcul la quantitée donnée la première heurequantitée donnée la première heure

Diurèse: 0,5 mL/kg/hDiurèse: 0,5 mL/kg/h

8ème à la 24 ème h8ème à la 24 ème h @ Si brûlure < 30% :@ Si brûlure < 30% :-1 mL/kg/% ringer lactate1 mL/kg/% ringer lactate

@ Si brûlure > 30% ou protidémie @ Si brûlure > 30% ou protidémie <35g/L:<35g/L:-0,5 mL/kg/% ringer lactate0,5 mL/kg/% ringer lactate-0,5 mL/Kg/%serum albumine 4%0,5 mL/Kg/%serum albumine 4%

Diurèse: 0,5 mL/kg/hDiurèse: 0,5 mL/kg/h

Hémaocrite <50%Hémaocrite <50%

Osmolalité urinaire entre 600 et Osmolalité urinaire entre 600 et 900 mOsm/L900 mOsm/L

Protidémie > 35 g/LProtidémie > 35 g/L

Aspects théoriques de la réanimation des brûlés


Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques

• Mesures symptomatiques:Mesures symptomatiques:– RéchauffementRéchauffement– Analgésie et sédationAnalgésie et sédation

• MorphiniquesMorphiniques

– HéparinothérapieHéparinothérapie– Protection gastriqueProtection gastrique– AntibiothérapieAntibiothérapie– Prophylaxie antitétaniqueProphylaxie antitétanique


Lésions pulmonaires

BlastBlasttympanstympans

Inhalation de Inhalation de fuméesfumées• chaleur• caustiques• particules

IntoxicationIntoxicationCO, CNCO, CN

Brûlures Brûlures cutanéescutanées

Triade de Philips•Flammes•Face•Espace clos


Brûlure

Brûlure profonde de la face et du couDétresse respiratoireDyspnée inspiratoire

Hypoxémie

Autres cas

Intubation

Inhalation de fuméesAccidents espaces closToux ramenant des suiesBronchospasmeBrûlures de la face

Autres cas

Laryngoscopie

Brûlure épiglottiqueBrûlure laryngée

oédème

Erythèmesuies

Normale

Fibroscopie

Suies Brûlures bronchiques

Simple érythème, hypersécrétion

Surveillance


A hospitaliserA hospitaliser Centre de brûlésCentre de brûlés Unité de réanimationUnité de réanimation

Brûlures > 15% chez Brûlures > 15% chez l’adulte et à 10% chez l’adulte et à 10% chez le vieillardle vieillard

Brûlures > 20 % passée Brûlures > 20 % passée la phase de la phase de réanimationréanimation

Brûlures > 50 UBSBrûlures > 50 UBS

Brûlures > 20% Brûlures > 20% pendant la phase de pendant la phase de réanimationréanimation

Brûlures profondes > Brûlures profondes > 3%3%

Brûlures nécessitant Brûlures nécessitant une chirurgie une chirurgie spécialisée : face et spécialisée : face et mainsmains

Brûlures > 30%Brûlures > 30%

Surfaces moindres Surfaces moindres mais contexte, lésions mais contexte, lésions associées, brûlures associées, brûlures électriquesélectriques

Brûlures non Brûlures non cicatrisées au 10 ème cicatrisées au 10 ème jourjour

Brûlures suspectes de Brûlures suspectes de lésion d’inhalationlésion d’inhalation

Brûlures avec Brûlures avec traumatisme associétraumatisme associé

Brûlure sur terrain Brûlure sur terrain pathologiquepathologique


Conclusion Conclusion

• ÉvaluerÉvaluer

• RéanimerRéanimer

• Rechercher les lésions associées et les Rechercher les lésions associées et les traitertraiter

• Diriger vers le centre adaptéDiriger vers le centre adapté

brûlures thermiques, prise en charge initiale

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