les benzodiazepines ecole iade 1ère année 10 novembre 2011 dr z. schmitt anesthésie-réanimation...

LES BENZODIAZEPINES

Ecole IADE 1ère année

10 Novembre 2011

Dr Z. SCHMITT

Anesthésie-Réanimation

Hôpital Croix-Rousse

LES BENZODIAZEPINES

Les propriétés communes à toutes les BZD

Sédation

Anxiolytique

Amnésiant

Anticonvulsivant

Myorelaxant

LES BENZODIAZEPINES IV

Diazépam: Valium

Midazolam: Hypnovel

Flunitrazépam: Narcozep

Antagoniste: Flumazénil (Anexate)

PLAN

I. MECANISME D’ACTION

II. PHARMACOCINETIQUE

III. PHARMACODYNAMIE1. Effets sur le SNC2. Effets cardiovasculaires3. Effets respiratoires4. Autres effets

IV. EN PRATIQUE

V. ANTAGONISTES

MECANISME D’ACTION

Récepteur GABA:

Actions: inhibition du SNC

Localisation:Tronc cérébral et moelle épinière:

-Réactions motrices-Réactions végétatives

Cérébral:-Perte de connaissance-Amnésie

BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA

PLAN




IV. EN PRATIQUE

V. ANTAGONISTES

PHARMACOCINETIQUE (1/4)

Voies d’administration

Intraveineux

Per os: Sublingual

Intramusculaire

Intrarectal

Intranasal


Voie intraveineuse

MIDAZOLAM

VALIUMFLUNITRAZEPAM

EFFET

TEMPS

PERTE DE CONNAISSANCE

2 min 5 min 20 min 30 min Délai d’action: 2 min

Effet maximal: 3 à 5min

Durée d’action (narcose): Midazolam: 10 à 20 minDiazépam: 10 à 30 minFlunitrazépam: 30min

Durée d’action (sédation): Midazolam: 1h à 2hDiazépam: 1h à 3hFlunitrazépam: 3h


LIPOSOLUBLE

METABOLISME HEPATIQUE:selon le débit sanguin hépatique et réactions

enzymatiques

ELIMINATION URINAIRE

BIODISPONIBILITE ELEVEE

Action rapide sur le SNCAccumulation dans le T. adipeux

Insuffisant hépatique Insuffisant cardiaque:

posologies

Même posologie IV/POSauf Midazolam

Insuffisant rénal: posologies


Intéractions médicamenteuses

BZD métabolisées par le cytochrome P450Cytochrome P450: CoEnzyme au niveau du foie transformant le médicament en un métabolite. La modification de l’activité de cette enzyme modifie la concentration plasmatique du médicament et donc son efficacité et sa durée d’action.Effet augmentés par les inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, anti-HIV, macrolides…)

Effets augmentés par:MorphiniquesHypnotiques inhalésHypnotiques IV: Thiopental

PLAN




IV. EN PRATIQUE

V. ANTAGONISTES

PHARMACODYNAMIE (1/4)

Effets sur le SNC

Narcose: synergie avec les autres hypnotiques IV et inhalés

Sédation: agitation paradoxale possible par levée d’inhibition (enfant, sujet âgé)

Anxiolytique: faible dose

Amnésiant :faible dose

Anticonvulsivant

Myorelaxant


Effets cardiovasculaires

Vasodilatation par inhibition symapthique: Retour veineux PAM

Effets modérés mais d’autant plus marqué que le patient présente une instabilité hémodynamique


Effets respiratoires

Dépression respiratoire:A dose hypnotique: apnéeA dose sédative: Vt et FR, puis bradypnéeEffet dose dépendantAttention chez l’insuffisant respiratoire

Dépression du reflexe laryngé


Autres effets

Dépendance physique et psychologique: expose au syndrome de sevrage

Allergie exceptionnelle

PLAN




IV. EN PRATIQUE

V. ANTAGONISTES

EN PRATIQUE (1/6)

En prémédication

BZD Voie administration

Posologie Temps avant induction

Midazolam

SBL 0,1 mg/kg 45 min

IM 0,10 mg/kg 30 min

IR 0,3 mg/kg 15 min

Diazépam

PO 0,15 mg/kg 60 min


IR 0,30 mg/kg 15 min

Flunitrazépam

PO 0,02 mg/kg 60 min


EN PRATIQUE (2/6)

En anesthésie

BZD INDUCTION ENTRETIEN

Midazolam 0,03 à 0,3 mg/kg 0,03 à 0,15 mg/kg IVD

Diazépam 0,10 mg/kg 0,05 mg/kg IVD

Flunitrazépam 0,02 mg/kg 1/3 dose d’induction toutes les 90 min

EN PRATIQUE (3/6)

En anesthésie

A l’induction:Chez l’adulte: MidazolamChez le nourrisson: FlunitrazépamGrande variabilité interindividuelle en terme de pharmacodynamie

En entretien: utilisation rare du fait du risque d’accumulation et de retard de reveil

EN PRATIQUE (4/6)

Sédation

BZD MIDAZOLAM DIAZEPAM FLUNITRAZEPAM

Sédation

Posologie

0,03 à 0,15 mg/kg 0,10 mg/kg 0,015 à 0,03 mg/kg

Intérêts: Limiter l’anxiété lors d’une ALRTolérance d’un geste/position

Effets indésirables: dépression respiratoireTitrationAttendre 3 min avant réinjectionSurveillance Sp02

EN PRATIQUE (5/6)

Contre indications

Insuffisance respiratoire sévère

Myasthénie

Insuffisant hépatique

Allergie

Grossesse et allaitement (CI relative)

EN PRATIQUE (6/6)

Le surdosage

Coma

Hypotension artérielle Bradycardie

Dépression puis apnée respiratoire

PLAN




IV. EN PRATIQUE

V. ANTAGONISTES

FLUMAZENIL

Mécanisme d’action

Antagoniste compétitif des BZD au niveau du récepteur GABA

Pharmacocinétique

Délai d’action: 30 à 50 sec

Durée d’action < celle des BZD

1/2 vie élimination: 1h

FLUMAZENIL

Indications

Anesthésie: Antagoniser les effets hypnotiques ou paradoxaux des BZD

Réanimation: Test diagnostic (surdosage aux BZD)Prise en charge des surdosages en BZD dans le but de rétablir une VS

FLUMAZENIL

Contre indications

Epilepsie

Allergie

Traitement chronique par BZD: risque syndrome de sevrage

Intoxication en association avec des produits convulsivants

Anesthésie à la kétamine (cauchemar)

FLUMAZENIL

En pratique

TITRATION

RELAIS PSE

CONDITIONNEMENT

Injection IVL 0,2 mgInjection toutes les 2 minDose max 2 mg

PSE: 0,1 à 0,4 mg/h

Ampoules de 1mg dans 10 ml

CONCLUSION

Les BZD sont surtout utilisées:PrémédicationInduction avec un autre hypnotique

Attention au surdosage:Attendre le pic d’effet avant de réinjecterSurveillance rapprochée

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