LES ANEVRYSMES POPLITES

Caroline Goulfier-Parisot Collège de chirurgie vasculaire IDFLe 05/12/2009

DEFINITION• Diamètre normal

d’une a. poplitée : 5 à 9 mm

• Perte de parallélisme des parois et augmentation de diamètre > 50%

EPIDEMIOLOGIE

• Incidence entre 0.1 et 2.8 %

• Concerne +++ les hommes : 95 à 97 %

• 60-70 ans

• Co-morbidités

• 70% des anévrysmes périphériques

• 98 % origine athéromateuse

EPIDEMIOLOGIE

• 40 % formes asymptomatiques

• Risque complication à 5ans : 68%-70%

• Dt 1/3 chir en urgence

• Bilatéral 45 à 68%• Autre localisation

50 %

DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Palpation

• Claudication

• Rechercher devant AAA

• Ischémie +/- aigüe : 24 à 36%

• Rupture : 3%

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

• Echo-doppler

• Artériographie (lit d’aval)

• Angio-scanner

• Angio-IRM (Piège poplité)

HISTORIQUE DU TTT

• Antyllus ( IIIe s): ligature proximale et distale

• J. Hunter (1785): Ligature proximale mais à distance du collet

• R. Matas(1888): Endoanevrysmoraphie• J. Goyanes (1906):Interposition veine • Edwards(1969):Exclusion-pontage • Thrombolyse (1980)• TTT endovasculaire ( 1994)

EJVES, R.B.Galland. 2008

TRAITEMENT

BUT: Eviter• Embolie/Thrombose• Rupture

TECHNIQUE DEPEND:• Extension• Lésions associées

TRAITEMENT

Indications opératoires:

• ASYMPTOMATIQUE : Diamètre > 2cm

• SYMPTOMATIQUE : Si bon lit d’aval

• Veine Saphène

TTT CHIRURGICAL

VOIE INTERNE VOIE POSTERIEURE

VOIES D’ABORD

TTT CHIRURGICAL

• Veine Saphène Inversée / In Situ

• Artère Fémorale Superficielle

Paraskevas,2008

• Prothése vasculaire

GREFFONS

TTT CHIRUGICAL

EXCLUSION - PONTAGE

RESECTION - PONTAGE

TECHNIQUES

TTT CHIRURGICALMISE A PLAT - PONTAGE

TTT ENDOVASCULAIRE

• Endoprothèses couvertes:

(Hémobahn, Wallgraft, Fluency)

• Lit d’aval

• Patients sélectionnés

TTT ENDOVASCULAIRE

• Eviter patient à longue espérance de vie

• Zones de fixation au -1cm

• Au – 1 axe de jambe• Différence de

diamètre < 4cm amont/aval

• Oversize 20%

TTT ENDOVASCULAIRE

CONTRE – INDICATIONS:

• Sd compressif veineux ou nerveux

• CI au anticoagulant et antiagregant

• Anévrysme mycotique

TTT ENDOVASCULAIRE

FIBRINOLYSE

PEROPERATOIRE :• Ischémie sensitivo-motrice• En absence de lit d’aval• En + de la thrombectomie mécanique• Effets systémiques mineurs

FIBRINOLYSE

IN SITU: (CI++)

• Ischémie aigüe sans déficit

• Artério controlatérale• Cathéter multiperforé 4F

dans le thrombus• rTPA ou Urokinase• Perfusion IVSE

d’Héparine• Surveillance clinique et

artério

TTT CHIRURGICAL

AVANTAGES/INCONVENIENTS

• Voie postérieure: Abs section tendineuse, bonne expo a. pop

retroarticulaireDissection VS difficile, Abord AFS impossible

• Exclusion-Pontage:RapideRisqueAugmentation volume/rupture/compresssion

RESULTATS DE LA CHIRURGIE

A FROID :Perméabilité à 5ans: 80 %Taux de sauvetage de mb: 98%

EN URGENCE:Perméabilité à 5ans : 65 %Taux amputation : 19%Mortalité : 5%

• Autonomie du patient (p=0.002)• Chirurgie en urgence (p<0.001)• Transfusion peropératoire (p<0.001)• Afro-américains

• Survie à 1an: 92% ,à 2ans: 86%• Sauvetage de mb à 1an: 98%, à éans:

96%• Mortalité1,4%

COMMENT CHOISIR ?

• Si lit d’aval : TTT chirurgical d’emblée

• Si pas de lit d’aval et ischémie subaigüe : Fibrinolyse in situ +/- TTT chir

• Ischémie aigüe: TTT chir avec abord poplité bas, fibrinolyse locale +/- pontage distal.

• 3 études ( 1 seule randomisée)• 141 patients ( 37 endo; 104 chir)• Pas de différence significative sur la

perméabilité à long terme (p=0,53)

Par contre pour l’endovasculaire:

• + longue durée d’intervention (p<0,001)

• Thrombose à 30 j + fréquente (p= 0,06)

• Réintervention + fréquente (p= 0,03)

Merci de votre attention