67e Congrès de la Société nationale francaise de médecine interne, 5, 6 et 7 juin 2013, Marseille / La Revue de médecine interne 34S (2013) A32–A84 A53

moins dix jours, un de la ceftriaxone 2 g/j trois semaines, et quatreune corticothérapie.

Âge Atteinte oculaire AV initiale Neurosyphilis Statut VIH AV finale

1 26 Uvéite intermédiairebilatérale

1,0/1,0 Oui Négatif 1,0/1,0

2 35 Panuvéite gauche 0,9/0,2 Oui Positif 0,9/0,63 62 Panuvéite droite,

choriorétinite< 0,1/0,7 Non Négatif ?

4 43 NORB bilatérale 0,5/0,5 Oui Positif 1,0/1,05 51 Panuvéite droite 0,4/0,9 Non Négatif 0,5/1,06 53 Papillite bilatérale 0,2/0,5 Oui Négatif ?7 54 Panuvéite gauche,

papillite droite< 0,1/0,6 Oui Positif 0,4/0,6

8 35 Papillite gauche 1,0/0,4 Oui Négatif 1,0/1,0

AV : acuité visuelle ; NORB : neuropathie optique rétrobulbaire.

Discussion.– La syphilis, grande simulatrice, peut être responsablede tous types d’atteinte inflammatoire oculaire. Les recomman-dations actuelles sont de traiter une syphilis oculaire comme uneneurosyphilis, qui lui est très fréquemment associée. Le pronosticvisuel est généralement bon sous traitement antibiotique adapté,sans qu’un traitement corticoïde soit toujours nécessaire.Conclusion.– La syphilis est une cause curable d’inflammation ocu-laire, qui reste tout à fait d’actualité du fait de l’augmentation desmaladies sexuellement transmissibles. Le TPHA-VDRL doit fairepartie de tout bilan d’inflammation oculaire.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.263

CO040Lupus érythémateux systémique et infection –117 casK. Echchilali , N. Rihani , F. Aboudib , M. Moudatir , F.Z. Alaoui ,H. ElkabliService de médecine interne, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction.– L’infection constitue l’une des principales causes demortalité et de morbidité au cours du lupus érythémateux sys-témique (LES). Plusieurs facteurs prédisposent aux complicationsinfectieuses tel que la maladie lupique elle-même mais aussi lesthérapeutiques utilisées. Le but de notre travail est de décrireles particularités épidémiologiques, cliniques et évolutives descomplications infectieuses chez 117 malades parmi 365 cas de LES.Patients et méthodes.– C’est une étude monocentrique étalée sur23 ans et colligeant 117 cas d’infections survenues au cours dela maladie lupique parmi 365 cas de LES. Tous nos maladesrépondaient aux critères en vigueur. Ils ont tous bénéficié d’unexamen clinique approfondi complété d’examens paracliniquesbiologiques, radiologiques et histologiques.Résultats.– Il s’agit de 117 cas d’infection parmi 365 cas de LES(32,05 %). L’âge moyen était de 30,03 % (extrêmes : 12 et 60 ans) etle sexe féminin était nettement prédominant (sex-ratio : 9,63). 31 %des malades avaient des antécédents infectieux, 51,28 % avaientété traités préalablement par des corticoïdes et 11,20 % par desimmunosuppresseurs. L’infection a inauguré la maladie lupiquedans 19 cas (16,37 %) et elle a apparu au cours de l’évolutionchez 98 patients (83,76 %). Le lupus était en poussée dans 35,04 %des cas. 63,24 % des malades avaient une atteinte hématologiqueet 66,66 % avaient une atteinte rénale. L’atteinte neurologiqueétait notée dans 24,78 % des cas. L’infection était mineure chez228 malades (44,44 %) avec une prédominance des localisationsurinaire (44,44 %) et bronchopulmonaire (34,18 %). Un total de54,70 % des malades était poly-infectés et des formes sévères ontété notées : 17 cas de septicémie (14,52 %), huit cas d’infectionostéo-articulaire dont un cas à Salmonella enteritidis et deux cas deméningite. La tuberculose était observée chez 24 patients (20,51 %).L’évolution, sous antibiothérapie, était bonne chez la majorité despatients. Nous déplorons 13 décès (11,20 %) dont six par choc sep-tique.

Conclusion.– L’infection au cours du lupus érythémateux systé-mique semble fréquente. Elle peut mimer une poussée lupiqueentraînant un retard diagnostique et thérapeutique. Les cor-ticoïdes et les immunosuppresseurs jouent un rôle importantdans cette fréquence croissante. La part déterminante del’infection dans la mortalité des malades atteints du LES rendle traitement de tout foyer infectieux, même latent, indispen-sable et impose une utilisation rationnelle des corticoïdes etd’immunosuppresseurs.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.264

CO041L’efficacité des vaccins contre la grippe est réduiteau cours du lupus systémique : une méta-analysedes données de la littératureA. Mathian a, L. Arnaud a, H. Devilliers b, D. Boutin-Le Thi Huong b,A. Chaib b, F. Cohen-Aubart b, J. Haroche b, B. Hervier b, M. Hié a,M. Miyara b, Z. Amoura b

a Médecine interne 2, hôpital Pitié-Salpêtrière (AP–HP), Paris, Franceb Médecine interne, hôpital Général, Dijon, France

Introduction.– Plusieurs études semblent indiquer quel’immunogénicité des vaccins antigrippaux est diminuée aucours du lupus systémique (LS). L’objectif de cette méta-analyseétait d’évaluer et de quantifier l’immunogénicité des vaccinsantigrippaux au cours du LS, comparativement à la population nonlupique.Matériels et méthodes.– Toutes les études publiées jusqu’en février2013, évaluant l’immunogénicité d’un vaccin antigrippal au coursdu LS, comparativement à une population contrôle indemne demaladie auto-immune ont été systématiquement recherchéesdans les bases de données Medline, Cochrane, et Embase. Lesinformations recueillies sur l’immunogénicité étaient la séropro-tection (proportion, après vaccination, des individus ayant un titred’anticorps anti-grippe inhibant l’hémagglutination ≥ 1:40) et laséroconversion (proportion des individus qui après vaccination ontune augmentation par au moins quatre du titre de ces anticorps).Les études pertinentes étaient incluses dans la méta-analyse siun tableau de contingence 2 × 2 pouvait être construit à partir dunombre de patients et de témoins sains répondants aux critères deséroprotection ou de séroconversion. L’analyse a été réalisée à l’aided’un modèle à effets aléatoires et la force de l’association estiméepar l’odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95 % (IC95 %).Résultats.– La recherche bibliographique a permis d’identifier146 publications, dont 15 répondaient aux critères d’inclusionpréspécifiés. La méta-analyse montre que l’immunogénicité desvaccins antigrippaux H1N1 est significativement diminuée chezles lupiques par rapport à la population témoin : OR = 0,34[IC95 % : 0,21–0,55] pour la séroprotection et OR = 0,34 [IC95 % :0,21–0,56] pour la séroconversion, avec une hétérogénéité sta-tistique non significative entre les études pour la séroprotection(T2 = 0,16 ; p = 0,15 ; I2 = 0,32) mais significative pour la séroconver-sion (T2 = 0,37 ; p = 0,01 ; I2 = 0,54). La méta-analyse montre aussique la séroprotection induite par les vaccins H3N2 et B est signi-ficativement diminuée chez les patients lupiques par rapport àla population témoin (OR = 0,41 [IC95 % : 0,22–0,76] pour les vac-cins H3N2 et OR = 0,40 [IC95 % : 0,22–0,73] pour les vaccins B).La séroconversion obtenue par ces vaccins est également dimi-nuée, mais de facon non significative (OR = 0,55 [IC95 % : 0,21–1,45]pour les vaccins H3N2 et OR = 0,44 [IC95 % : 0,19–1,01] pour lesvaccins B).Conclusion.– Cette méta-analyse montre que les vaccins antigrip-paux sont significativement moins immunogènes chez les patientslupiques que dans la population témoin. Ce résultat suggère quede nouvelles stratégies vaccinales doivent être développées pources patients : stratégies avec injections de rappel ou utilisationde nouveaux adjuvants vaccinaux. Une analyse complémentaireest en cours pour déterminer si cette diminution d’efficacité

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vaccinale est liée à l’utilisation de traitements immunosuppres-seurs.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.265

CO042Mortalité liée au lupus érythémateux systémiqueen France : analyse en causes multiples de décèsG. Thomas a, L. Chiche a, J. Mancini b, A. Aouba c, M. Eb c,E. Jougla c, J.-R. Harle a

a Médecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, Franceb Santé publique, CHU de la Timone, Marseille, Francec Cépidc, Kremlin-Bicêtre, Paris, France

Introduction.– Le Lupus érythémateux systémique (LES) est associéà une mortalité qui, bien qu’elle ait diminué ces dernières années,reste toutefois supérieure à celle de la population générale [1,2].Une connaissance plus précise des causes de décès des patientslupiques est un prérequis indispensable pour améliorer les stra-tégies de prise en charge thérapeutiques et/ou préventives de cespatients. L’objectif de cette étude est de décrire les causes de mor-talité liées au LES en France.Patients et méthodes.– Pour la période 2000 à 2009, l’ensemble descertificats de décès des sujets âgés de 18 ans ou plus, sur lesquelsfigurait le diagnostic de LES, en cause initiale ou en cause associée,ont été sélectionnés. Les données démographiques (sexe, âge, sex-ratio), les taux standardisés de décès (méthode directe) et les causesde décès au niveau national ainsi qu’au niveau régional ont été ana-lysés. Les Standardized Mortality Ratio (SMR) (correspondant aunombre de décès observés/nombre de décès attendus) ont été cal-culés pour les causes les plus fréquentes de décès afin d’apprécierla surmortalité par rapport à la population générale.Résultats.– Sur la période d’étude, 1593 certificats de décèscomportant le diagnostic de LES ont été identifiés, dont 637 encause initiale (40 %) et 956 en cause associée (60 %). L’âge moyenau décès est de 63,5 ans. Le sex-ratio est de 3,5 (1238 femmes et355 hommes). Le taux standardisé de décès moyen est de 3,2 pour1 million d’habitants. Chez les sujets âgés de moins de 40 ans, leLED est notifié en cause initiale de décès dans 55,6 % des cas contreseulement 38,2 %, 38,7 % et 35,8 % chez les 40 à 59 ans, 60 à 79 anset 80 ans ou plus, respectivement (p < 0,001). Lorsque le LES estla cause initiale de décès, les principales causes associées sont lesmaladies cardiovasculaires (79,3 %) les infections (32,7 %) et lesnéphropathies (24,8 %). Lorsque le LES est une cause associée, lesprincipales causes initiales de décès sont les maladies cardiovas-culaires (35,7 %), les néoplasies (13,9 %) et les infections (10,3 %).Par rapport à la population générale, nous observons une surmor-talité par infections, maladies cardiovasculaires et néphropathies(SMR > 1) et une moindre mortalité par néoplasies (SMR < 1). Lasurmortalité par causes cardiovasculaire et rénale est d’autant plusmarquée pour les sujets âgés de moins de 40 ans. Au niveau régio-nal, il n’existe pas de différence significative concernant les causesde décès entre la région méditerranéenne et le reste de la France,notamment pour les causes cardiovasculaires. Les taux standar-disés de décès sont plus élevés dans les DOM (10,8 par milliond’habitants), avec un âge moyen au décès plus précoce (50 ans).Discussion.– Il s’agit de la première étude décrivant les causes dedécès chez les patients lupiques en France, et la première à utili-ser une méthode en analyse en causes multiples de décès dans unpays développé [3] permettant une étude exhaustive des causes dedécès.Conclusion.– La mortalité cardiovasculaire est la principale causede décès chez les patients atteints de LES en France. Parallèlement,à l’amélioration des thérapies immunosuppressives, une meilleureidentification et prise en charge des facteurs de risque cardiovascu-laire est indispensable pour améliorer le pronostic à moyen et longterme de cette maladie.Références[1] Jacobsen S, et al. Scandinavian J Rheumatol 1999;28:75–80.

[2] Cervera R, et al. Medicine 2003;82:299–308.[3] Souza DCC, et al. J Rheumatol 2012;39:496–503.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.266

CO043Mortalité par cancer au cours du lupusérythémateux systémique en France : analyse encauses multiples de décèsG. Thomas a, L. Chiche a, J. Mancini b, A. Aouba c, M. Eb c,E. Jougla c, J.-R. Harle a

a Médecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, Franceb Santé publique, CHU de la Timone, Marseille, Francec Cépidc, Le Kremlin-Bicêtre, Paris, France

Introduction.– L’existence d’un sur-risque de pathologie cancéreuseau cours du lupus érythémateux systémique (LES) lié à la patho-logie elle-même et/ou à ses traitements a été mise en avant pardes études de cohorte [1,2] mais reste débattue. L’objectif de cetteétude est de caractériser la mortalité par cancer chez les patientsatteints de LES en France par une analyse en causes multiples dedécès.Patients et méthodes.– Pour la période 2000 à 2009, l’ensemble descertificats de décès des sujets âgés de 18 ans ou plus sur lesquelsfigurait le diagnostic de LES, en cause initiale ou en cause associée,ont été identifiés. Lorsque le LES était la cause associée de décès,les certificats comportant un diagnostic de cancer en cause initialeont été sélectionnés. Les données démographiques ont été analy-sées (sexe, âge au décès, sex-ratio) ainsi que la part respective dechaque cancer. Les Standardized Mortality Ratio (SMR) correspon-dant au nombre de décès observés/nombre de décès attendus) ontété calculés pour les cancers les plus fréquents afin d’apprécier lasurmortalité globale et pour chaque type de cancer par rapport à lapopulation générale.Résultats.– Sur la période d’étude, 1593 certificats de décèscomportant le diagnostic de LES ont été identifiés, dont 956 encause associée (60 %). Parmi ces 956 certificats, 133 (13,9 %)comportaient un diagnostic de cancer en cause initiale, soit43 (32,3 %) hommes et 90 (67,7 %) femmes. L’âge moyen audécès était de 66,1 ans. Les cancers digestifs (22,6 %), les hémo-pathies malignes (21,8 %), et les cancers du poumon (20,3 %)étaient les trois plus fréquents. Il existait une moindre mor-talité par cancer chez les patients atteints de LES par rapportà la population générale avec un SMR global indexé à l’âgeet au sexe de 0,40 [0,34–0,48] (p < 0,001). Concernant leshémopathies malignes, le risque était identique à celui de lapopulation générale (SMR = 1,08 [0,73–1,56], p = 0,63) quel quesoit le sexe. Il existait un sous-risque de décès par cancer diges-tif (SMR = 0,39 [0,26–0,56], p < 0,001), gynécologique (SMR = 0,21[0,12–0,33], p < 0,001) et pulmonaire (SMR = 0,50 [0,33–0,73],p < 0,001).Discussion.– Contrairement aux résultats d’études de cohorte [1,2],une analyse en causes multiples de décès retrouve, comme dansune récente étude de même méthodologie [3], une surmortalitépour certains cancers solides et une absence de surmortalité parhémopathie. Ces discordances peuvent s’expliquer par des biais derecrutement (patients plus graves dans les études de cohorte) oude déclaration (moindre déclaration du LES en cas de pathologiemaligne en cause initiale) ainsi que par une surmortalité cardio-vasculaire précoce et/ou un meilleur dépistage de ces cancers danscette population.Conclusion.– Ce travail ne permet pas de mettre en évi-dence de surmortalité imputable aux cancers chez les patientslupiques. Au niveau individuel, ces résultats ne remettent pasen question la surveillance particulière justifiée notamment parl’exposition parfois prolongée aux traitements immunosuppres-seurs.Références[1] Bernatsky S, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1481–90.