Le Traumatisme Crânien

Cérébral Léger Modèle de prise en charge dans la région du

Saguenay Lac St-Jean, Qc

CSSS de Chicoutimi

Guylaine Gobeil, conseillère en soins infirmiers

Serge Bergeron, MD

Création du réseau de traumatologie québécois au début années 1990 (SAAQ acteur important)

Modèle TCCL existant depuis 1994 au Saguenay Lac St-Jean

Extension modèle TCCM-G aux TCCL 1999 (SAAQ)

Constat SAAQ 2003 et TASK FORCE 2004

La SAAQ a stimulé la création du comité des médecins conseils en neurotraumatologie qui se réunit depuis 2003.

Orientations ministérielles 2005-2010

Proposition au Comité régional de deux modèles d’organisation

A) Décentralisation du processus par CSSS

B) Centralisation des activités de relance et de dépistage au CSSSC

Obtention d’un consensus régional pour la seconde proposition

Regroupement des médecins conseils en

neurotraumatologie

• Groupe de médecins oeuvrant dans les dix centres de neurotraumatologie

• Rôle :

– Soutien au diagnostic du TCC

– Soutien à la prise en charge des TCC par l’équipe de réadaptation précoce en neurotraumatologie

– Soutien au développement et au maintien de l’expertise dans leur centre

Regroupement des médecins conseils en

neurotraumatologie

• Dr Jean-François Giguère, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, responsable du comité

• Dr Jeffrey Atkinson, Hôpital de Montréal pour Enfants (CUSM)

• Dr Serge B. Bergeron, CSSS de Chicoutimi

• Dre Isabelle Côté, CH Régional de Trois-Rivières

• Dr Jehane Dagher, Hôpital général de Montréal (CUSM)

• Dr Josée Fortier, CH Régional de Trois-Rivières

• Dr Marcel Germain, CHU de Sherbrooke

• Dr Khalill Khalaf , CSSS de Gatineau

• Dr Marie Laberge-Malo, Hôpital Sainte-Justine

• Dr Jacques Leblanc, Hôpital Enfant-Jésus (CHAUQ)

• Dr Judith Marcoux, Hôpital général de Montréal (CUSM)

• Dr Ysabel Michaud,CH Charles Lemoyne

• Dre Geneviève Sirois, Hôpital Enfant-Jésus (CHAUQ)

• Dr Simon Tinawi, Hôpital général de Montréal (CUSM)

DÉFINITION

(TASK FORCE 2004)

• Définition clinique :

– « Atteinte cérébrale aiguë résultant d’un transfert d’énergie cinétique vers le cerveau »

TCC

• Cerveau secoué (brassé);

• Altération état de conscience (perte de

conscience et confusion (amnésie));

• Parfois autres symptômes neurologiques

liés au cerveau secoué (ex. convulsion).

DIAGNOSTIC DU TCC

• Transfert d’énergie cinétique

– Ischémie

– Inflammation

– Réaction immunologique

– Apoptose

– Perturbation neurobiochimique

– Modification de la perméabilité des membranes cellulaires dont la barrière hémato-encéphalique

NOUVELLE DÉFINITION DU

TCCL • Éliminer toutes les autres causes des signes et

symptômes (choc, médication, alcool, drogue, etc.)

• Critères opérationnels :

– Glasgow entre 13 et 15 après 30 minutes ou lors de l’évaluation à l’urgence

– 1 signe suivant : confusion, désorientation, perte de conscience < 30 minutes, amnésie post-trauma < 24 heures, signes neurologiques transitoires incluant la convulsion ou une lésion crânienne ou intracrânienne non chirurgicale

TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL

CATÉGORIE DE GRAVITÉ

CARACTÉRISTIQUES LÉGER MODÉRÉ GRAVE

Durée de la perte ou de l’altération*

de la conscience

De 0 à 30 minutes au maximum

Généralement entre 30 min et 6 h, mais durée limite de 24 h

Souvent > 24 h à plusieurs jours, mais

obligatoirement > 6 h

Résultat obtenu à l’échelle de coma de Glasgow à l’urgence

ou 30 min après le traumatisme

De 13 à 15 De 9 à 12 De 3 à 8

Lésions objectivées (fracture ou lésion intracrânienne)

Imagerie cérébrale positive ou négative

Imagerie cérébrale généralement positive

Imagerie cérébrale positive

Examen neurologique Examen neurologique

positif possible (signes focaux possibles)

Examen neurologique positif (signes focaux)

Examen neurologique positif (signes focaux)

Amnésie post-traumatique (APT)

Variable mais doit être < 24 h

Variable, mais généralement entre

1 et 14 jours Plusieurs semaines

* La notion d’une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC

modérés et sévères sont plutôt associés à une perte de conscience initiale d’une durée variable mais qui

respecte les durées maximales indiquées.

INCIDENCE

• Au Canada,11 personnes sur 100 000 TCC grave

• TCC modéré grave 15%

• TCCL 85% de l’ensemble des TCC traités en milieu hospitalier

• TCCL 300 cas par 100 000 de population

• Deux à trois fois plus d’hommes que de femmes, toutes causes et catégories d’âges confondues

• La fréquence est nettement plus forte à l’adolescence et au début de l’âge adulte (de 15 à 24 ans)

CAUSES

• Accident véhicule moteur (+ Hommes) 45 %

• Chute (+ enfants (35%) et personnes âgées) 30 %

• Activités sportives (enfants 29%) 10%

• Accident de travail 10%

• Agression 5%

CAUSES DES TCCL RÉFÉRÉS

10

23

107111

3227

42

68

51

88

0

10 10

28

0

20

40

60

80

100

120

Cas r

éfé

rés

Agression Chutes Objet Sport Véhicule

moteur

Travail Non

documenté

Femmes

Hommes

Volume de référence Région 02 par groupes d’âge

87

170

97

59

69

56

3237

0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

TC

CL

0-10 ans 11-20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61-70 ans 71 ans et + Inconnu

Consultation

CONSEILS DONNÉS AU PATIENT

AU CONGÉ DE L’URGENCE

• Symptômes temporaires;

– Somnolence, fatigue, fatigabilité, attention et concentration diminuées, céphalée, étourdissements et nausées, irritabilité, anxiété

• Symptômes fréquents qui peuvent être dérangeants surtout dans les deux premières semaines;

• Repos et gestion de l’énergie;

• Reprise des activités selon tolérance;

CONSEILS DONNÉS AU PATIENT

AU CONGÉ DE L’URGENCE

• Supervision requise les 2 - 3 premiers jours;

• Information sur le TCCL;

• Rassurance sur l’évolution favorable;

• Médication au besoin;

• Arrêt de travail / étude

– Arrêt de travail recommandé d’environ 2 semaines

– Peut être modifié selon l’évolution des symptômes ou le type de travail / d’étude.

CONSEILS DONNÉS AU PATIENT

AU CONGÉ DE L’URGENCE

• Reconsulter à l’urgence si ...

– Somnolence importante évolutive;

– Céphalées non contrôlables;

– Vomissements persistants;

– Signes neurologiques apparaissent (parésie, paresthésie, ataxie, convulsion, etc.).

L’urgentiste

• Référe le client au programme TCC et en avise le patient

– Suivi est essentiel + + +;

– contacts téléphoniques, soutien, dédramatisation des symptômes;

– Gestion de l’énergie et des symptômes;

– Gestion de l’arrêt et du retour au travail;

– Gestion des services et traitements selon l’évolution.

Rôle de l’infirmière clinicienne

du PTCC • Assume les activités reliées au dépistage des traumatismes

crâniens légers (mandat régional) pour une clientèle ambulatoire ayant fait l’objet d’un signalement au Programme de traumatologie du CSSSC;

• Évalue l'état de santé, détermine et assure la réalisation du plan de soins infirmiers et interdisciplinaires des usagers victime de TCCL;

• Conseille et supporte les usagers dans la gestion des symptômes;

• Oriente la victime d’un TCCL et sa famille vers les intervenants de l’équipe interdisciplinaire et/ou les autres acteurs du réseau selon le besoin;

• Agit comme personne ressource pour les usagers, les membres des équipes de soins, les membres de l’équipe interdisciplinaire et les partenaires locaux et régionaux;

• Assure la continuité des soins en établissant des liens de communication avec tous les intervenants impliqués (médecin, employeur, milieu scolaire,…);

• Dispense de l’enseignement.

Dépistage par l’infirmière clinicienne

Signalement au Programme par:

- urgences des différents centre

de santé de la région

- les cliniques médicales

- des initiatives personnelles

- SAAQ

- professionnels de la santé

Dépistage par l’infirmière clinicienne A- Appel fait à chaque client référé, idéalement dans les

7 jours suivant la référence, pour: 1. Procéder à la collecte de données et compléter

l’outil de dépistage. 2. Rechercher les signes probants de TCC. 3. Rechercher les facteurs de pronostic

défavorables. 4. Rechercher la présence de symptômes post

TCC. 5. Rechercher la présence d’éléments de stress

aigu. 6. Informer sur le TCC, le stress aigu et la

gestion des symptômes. 7- Rassurance 8- Coordonnées du Programme 9- Plan de suivi

Dépistage par l’infirmière clinicienne

B- Suivi des clients par des relances téléphoniques régulières.

C- Si évolution non favorable, orientation vers un autre professionnel selon le besoin

- médecin de famille

- psychologie

- ergothérapie

- physiothérapie

- service social

- urgence

- médecin conseil du Programme

- C.R.

D- Interventions auprès

- professeurs

- employeurs

Gestion des symptômes

Somnolence: • Très fréquent;

• Permis de dormir;

• S’assurer que la personne est éveillable.

Nausées et vomissements: • Souvent le repos suffit;

• On peut utiliser le gravol en prn (mais ça augmente la somnolence);

• Bonne hygiène alimentaire; – 3 repas par jour

– Heures régulières

– Guide alimentaire

Gestion des symptômes

Céphalées: • Repos et gestion de l’énergie sont importants;

• Soulager le symptôme, ne pas “ l’endurer“; • Acétaminophen (ex: tylénol) vs Ibuprofen (ex: advil);

• Éviter les endroits publics trop bruyants, trop éclairés ou trop mouvementés;

• Éviter consommation d’alcool ou de drogues.

Troubles de sommeil: • Fréquent et temporaire;

• Bonne hygiène du sommeil;

• Lait chaud;

• Si trouble persiste, consulter le médecin de famille.

• Zopiclone

• Éviter les benzodiazépines

Gestion des symptômes

Fatigue et fatigabilité:

• Fréquent;

• Durée plus ou moins longue;

• Reprise progressive des activités (école, travail; faciliter

des modifications temporaire de la charge de travail);

• Limiter le temps passé à jouer aux jeux vidéo, à

l’ordinateur et à regarder la télévision;

• Respecter son seuil d’énergie;

• Alternance des activités physiques et cognitives;

• Période de repos plus fréquentes;

• Éviter l’inactivité complète.

Gestion des symptômes

Étourdissements:

• Fréquent;

• Éviter les positions précaires (ex: hauteur);

• Changer de position plus lentement

• Si présence de vertige (étourdissement rotatoire) positionnel

bénin (présence otolithe(s) libre(s)) ce qui est aussi très

fréquent, thérapies vestibulaires dont la manœuvre d’Epley.

Trouble d’attention-concentration-mémoire:

• Fréquent

• Dédramatiser et normaliser (mettre l’entourage dans le

coup… obtenir leur complicité)

• Utiliser des aides à la mémoires (bloc-notes)

• Faire une chose à la fois

• Favoriser les endroits où les stimuli sont limités

• Se donner du temps… retrouver des activités régulières

SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS FRÉQUENTS CHEZ L’ADULTE

• Céphalée

• Fatigue

• Étourdissements

• Difficulté à dormir

• Problème d’attention

• Dépression

• Problème de mémoire

• Anxiété

• Irritabilité

• Autres problèmes cognitifs

• Céphalée

• Fatigue

• Étourdissements (surtout

accident de sport)

• Difficulté à dormir

• Problème d’attention ou de

vitesse de traitement de

l’information

• Problème de mémoire

Symptômes persistants

(de 0 à 12 mois et plus)

Symptômes aigus

(de 0 à 3 mois)

SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS FRÉQUENTS CHEZ L’ENFANT

•Hyperactivité légère** (suivi 5 ans

après le TCCL)

•Pronostic négatif noté dans une

étude lors du suivi d’un enfant 6

mois après le TCCL (TDM + et

détérioration > 24 h)

•Autres troubles cognitifs (?)

•Céphalée

•Fatigue

•Problème d’attention ou de vitesse

de traitement de l’information

•Problème de mémoire

•Difficulté à dormir

•Hyperactivité légère**

Symptômes persistants*

(de 0 à 12 mois et plus)

Symptômes aigus*

(de 0 à 3 mois)

** Ces symptômes sont généralement moins prononcés que chez l’adulte avec un temps de

rémission plus court.

** C’est le cas dans une étude où les auteurs concluent que cela pouvait tout aussi bien

être la cause du TCCL que le résultat.

Facteurs et niveaux de risque de morbidité associés au TCCL

•Résultat initial au Glasgow à 13

• Histoire de troubles psychologiques, psychiatriques ou de la personnalité

• Très jeune âge (<2 ans)

• Anxiété parentale

•Ø problématique d’indemnisation

• Âge < 40 ans

• Aucune histoire d’atteinte neurologique

• Aucune histoire de stresseurs

• Gravité du TCCL

• (TCCL complexe)

• Problématique d’indemnisation ( 50 %)

• Âge > 40 ans

• Intégrité neurologique compromise avant le TCCL

• Stresseurs antérieurs

Risque incertain Risque faible Risque élevé

Niveau de risque de morbidité

Diagnostics accompagnant le

TCCL

• Stress aigu vs stress post-traumatique vs

trouble d’adaptation vs stress antérieur;

• Entorse cervical (TAEC);

• Autres blessures, insomnie à cause de la

douleur ou de l’hospitalisation, etc.;

• Syndrome neuropathique (allure

fibromyalgique).

SYNDROME DU SECOND IMPACT

• Alors qu’il y a encore des symptômes, un autre TCC;

• Un plus petit coup va donner plus de symptômes et plus de séquelles;

• Ex. boxeurs, joueurs de hockey ,etc.;

• 35-40 décès chez des athlètes dans la littérature entre 1980 et 1993;

• Morbidité 100%. Mortalité > 50%.

Reprise des activités sportives

• L’hôpital de Montréal pour enfants a élaboré un outil “Le KIT pour commotion cérébrale“ – 5 étapes:

• Étapes 1: exercices de conditionnement;

• Étapes 2: conditionnement et habilités spécifiques au sport pratiqué;

• Étapes 3: conditionnement et habilités spécifiques au sport; individuellement et avec un coéquipier;

• Étape 4: conditionnement et habilités spécifiques au sport; en équipe (aucun contact);

• Étape 5: Pratique complète avec contact.

Reprise des activités sportives

• Il devrait y avoir au moins 24 heures (ou plus) entre chaque étape;

• Si augmentation ou retour des symptômes; arrêt de l’entraînement;

• Repos; • Reprendre à l’étape précédente; • Consulter un médecin si symptômes persistent

ou s’aggravent; • La reprise du contact dans l’activité sportive se

fait seulement au moment où tous les symptômes sont disparus.

Prévention

• Porter équipement recommandé, approuvé et bien ajusté (ex: casque);

• Promouvoir esprit équipe et n’accepter aucune violence;

• Pratiquer les activités sportives dans les zones prévues à cet effet (ex: skate parc);

• Utiliser adéquatement les installations sportives (ex: filet soccer);

• Être visible le soir;

Prévention

• Posséder les habilités nécessaires avant d’augmenter le niveau de difficulté de certaines activités sportives;

• S’assurer qu’un plan d’eau est assez profond avant de plonger;

• S’assurer que les équipements des aires de jeu sont sécuritaires;

• S’assurer d’une supervision adéquate dans les cours d’école;

• Respecter la règlementation en vigueur lors de la conduite de tout véhicule moteur.

Guide pour dépister un TCC

• Évaluer la présence de signes (confusion, amnésie,

perte de conscience, maux de tête, nausées, vomissements, étourdissements, perte de vision, bourdonnements d’oreilles, somnolence);

• Poser des questions pour évaluer mémoire (Comment as-tu été blessé, où jouons-nous, à quelle demi sommes-nous, qui a marqué le dernier but, etc.);

• Évaluer fonctions cognitives ( 1: mémoire immédiate, ex:

5 mots; 2: mois à l’envers; 3: nombre à rebours; 4: redemander les 5 mots du début).

On devrait soupçonner un TCC en cas d’échec de n’importe lequel de ces items.

Médication faisant objet

d’utilisations chez nos patients…

• Le meilleur moyen pour gérer les symptômes post-TCC, c'est de commencer par éviter que le cerveau soit sous-stimulé ou sur-stimulé. Aucun médicament ne va fonctionner si on ne dose pas les stimuli et les efforts cognitifs ou physiques, si on n'alterne pas des périodes de stimuli-activités vs repos et si on ne mobilise pas la victime en ajustant selon le seuil de fatigabilité où les symptômes apparaissent (céphalée, étourdissement, attention-concentration qui décrochent, impulsivité qui augmente, nausée, etc.).

Médication faisant objet

d’utilisations chez nos patients…

• L’Amitriptyline au souper (pour les céphalées et les douleurs en plus de la qualité du sommeil)

• Quétiapine (Séroquel) ou Olanzapine (Zyprexa Zydis) (permet de diminuer l'impulsivité pour faciliter la gestion de l'agitation-agressivité).

• Zopiclone comme appoint pour le sommeil (Zolpidem n’étant pas disponible au Canada et qui est utilisé en Europe et aux USA).

Médication faisant objet

d’utilisations chez nos patients…

• Éviter les neuroleptiques typiques et les benzo sauf dans les problématiques de sevrages, utilisation d’oxazépam à dose minimale avec Quétiapine et la Thiamine.

• Pour pharmacostimuler:

amantadine

ou méthylphénidate

ou le modafinil

Médication faisant objet

d’utilisations chez nos patients…

• Venlafaxine pour stimulation supplémentaire avec ou sans amantadine, méthylphénidate ou modafinil , ou pour trouble anxieux ou Syndrome de Stress Post Traumatique.

• Mirtazapine pour diminuer l ’anxiété et favoriser le sommeil.

• Gabapentin, Prégabaline, Topiramate et autres coanalgésiques aussi (pour la douleur) (ajuster les doses pour éviter les effets secondaires).

• Pour les nausées, j'évite le Stémétil (qui est un antipsychotique typique) et je préfère plutôt le Zofran ou le Gravol ou le Motilium (tout en n'oubliant pas que le traitement de base est la gestion des stimuli).

• Pour certains vertiges: Serc et considérer manœuvre d’Epley.

PRONOSTIC DU TCCL

• L’évolution défavorable est peu fréquente à la suite d’un TCCL mais peut être présente (2 à 15-20% selon les études).

• La classification du TCCL n’a aucun pouvoir prédictif sur une éventuelle évolution défavorable (profil de risque trivial, simple ou complexe).

But

Pour s’assurer que les

symptômes post TCCL reste

un mauvais moment à passer

et sans séquelles

fonctionnelles persistantes.

Quelques sites web... • www.csss-chicoutimi.qc.ca (en allant dans section soins

et services, puis dans les soins)

ou http://cssschicoutimi.com/Fichelessoins/tabid/4884/language/fr-CA/Default.aspx?dep=trauma

• Réseau de traumatologie: www.fecst.inesss.qc.ca

• Orientations ministérielles québécoises 2005-2010: http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/orientations_ministerielles.pdf

• Algorithmes décisionnels dangerosité aigue:http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/ algo_traumato_FR_dec2011.pdf

Référence

J. David CASSIDY (dir.), «Best Evidence

Synthesis on Mild Traumatic Brain Injury:

Results of the Who Collaborating Center for

Neurotrauma, Prevention, Management and

Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic

Brain Injury», Journal of Rehabilitation

Medicine, n° 43, février (supplément) 2004,

144 p.

Autres références

•Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury, Arciniegas D.B., Topkoff J. et Silver J.M., Current treatment options in neurology 2000

•Twenty Years of Pharmacology, Glenn M.B. et Wroblewski B., Journal Head Trauma Rehabilitation, 2005 vol. 20 No 1

•Review of Awakening Agents, DeMarchi R. et al. The Canadian Journal of Neurological Sciences, 2005

•Neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury, Kile S.J. et al., site Psychiatric times 2005

•Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments, Arciniegas D.B. et Silver J.M., Behavioural Neurology 2006.

•Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain injury, Nicholl J. et LaFrance W.C., Seminar in neurology 2009

•Pharmacological interventions for traumatic brain injury, Aaron Talsky, MD, Laura R. Pacione, MSc, Tammy Shaw, MD, Lori Wasserman, MD, Adam Lenny, BSc, BA, Amol Verma, BSc, Gillian Hurwitz, Robyn Waxman, MD, Andrew Morgan, MD, Shree Bhalerao, MD, FRCPC, BC Medical Journal, Vol. 53, No. 1, January, February 2010

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