introduction aux therapies comportementales et cognitives dépression et troubles anxieux caroline...

INTRODUCTION AUX THERAPIES INTRODUCTION AUX THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COMPORTEMENTALES ET

COGNITIVESCOGNITIVES

Dépression et troubles anxieuxDépression et troubles anxieux

Caroline Bardiaux Caroline Bardiaux Psychologue cliniciennePsychologue cliniciennePôle de Psychiatrie AdultePôle de Psychiatrie AdulteHôpital Albert ChenevierHôpital Albert Chenevier

PlanPlan Généralités sur les TCC :Généralités sur les TCC :

– Règles généralesRègles générales– Fondements théoriquesFondements théoriques

Le trouble dépressif :Le trouble dépressif :– Eléments de repérage (classification, signes, cas spécifiques)Eléments de repérage (classification, signes, cas spécifiques)– Théorie explicativeThéorie explicative– Déroulement de la thérapieDéroulement de la thérapie

Les troubles anxieuxLes troubles anxieux– Les phobies simplesLes phobies simples– La phobie socialeLa phobie sociale– Les TOCLes TOC– Le TPLe TP– Le TAGLe TAG– Le PTSDLe PTSD

Conclusion: indicationsConclusion: indications

Généralités sur les TCCGénéralités sur les TCC

Règles généralesRègles générales

Fondements théoriquesFondements théoriques

Règles générales

Les TCC représentent l’application de la Les TCC représentent l’application de la psychologie scientifique à la psychologie scientifique à la psychothérapie.psychothérapie.

Règles générales

Surtout centrées sur l’« ici et le maintenant » Surtout centrées sur l’« ici et le maintenant » Tournées vers l’acquisition de compétences Tournées vers l’acquisition de compétences

pour gérer les difficultés actuellespour gérer les difficultés actuelles But principal : modification des symptômes But principal : modification des symptômes

et des conduites (permettant la modification et des conduites (permettant la modification de structures psychologiques plus de structures psychologiques plus profondes). profondes).

Règles générales

Objectifs et durée déterminés. Thérapies Objectifs et durée déterminés. Thérapies contractuellescontractuelles

Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) de Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) de 45 min à 1h. Thérapies plutôt brèves. 45 min à 1h. Thérapies plutôt brèves.

Structurées dans ses séances comme dans Structurées dans ses séances comme dans ses techniques (revue des tâches, objectifs, ses techniques (revue des tâches, objectifs, feed-back réciproque à chaque séance)feed-back réciproque à chaque séance)

Règles générales

Thérapeute : rôleThérapeute : rôle actif et directif actif et directif Patient : rôle Patient : rôle participatif et collaboratifparticipatif et collaboratif. . Style empirique : capacité du patient à Style empirique : capacité du patient à

s’étonner, s’interroger puis à vouloir tester s’étonner, s’interroger puis à vouloir tester ses hypothèses concernant lui-même et ses ses hypothèses concernant lui-même et ses interprétationsinterprétations

Demande Demande beaucoup d’effortsbeaucoup d’efforts. Bonne . Bonne motivation au changementmotivation au changement

Déroulement de la thérapie

1. Etape « diagnostique » clinique et comportementale

2. Les entretiens d’évaluation3. Les entretiens de motivation4. L’information au patient du diagnostic et des

résultats de l’évaluation5. Le contrat thérapeutique6. Les entretiens thérapeutiques7. Évaluation des résultats8. Phase de maintien

Analyse fonctionnelle

Étude des relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions et l’environnement social et physique.

Grilles: – Cottraux : évaluation synchronique et diachronique– SECCA– BASIC IDEA

Relation thérapeutique

Composantes de la relation non spécifiques: chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient.

Alliance thérapeutique positive. Nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.

Généralités sur les TCCGénéralités sur les TCC

Fondement théoriqueFondement théorique

Fondements théoriquesFondements théoriques

Trois vagues :Trois vagues : Vague comportementaleVague comportementale (Théories de (Théories de

l’apprentissage)l’apprentissage) conditionnement classiqueconditionnement classique conditionnement opérantconditionnement opérant apprentissage socialapprentissage social

Vague cognitiveVague cognitive (Théories du traitement de (Théories du traitement de l’information)l’information)

33èmeème vague vague

MODÈLE TRIDIMENSIONNEL DE MODÈLE TRIDIMENSIONNEL DE LANG (1968)LANG (1968)

ÉmotionÉmotion

ComportementComportement Cognition Cognition

Conditionnement classiqueConditionnement classiquePavlov, 1927Pavlov, 1927

SI RISI RI (viande) (salivation)(viande) (salivation)

SN + SI RISN + SI RI (cloche + viande) (salivation)(cloche + viande) (salivation)

SC RCSC RC (cloche) (salivation)(cloche) (salivation)

Il faut réintroduire le renforçateur (SI) de temps en temps sinon extinctionIl faut réintroduire le renforçateur (SI) de temps en temps sinon extinction

Conditionnement ClassiqueConditionnement Classique

3 méthodes de traitement comportementale: 3 méthodes de traitement comportementale: - M de tolérance : exposition graduée- M de tolérance : exposition graduée - M de flooding : exposition jusqu’ à épuisement de la - M de flooding : exposition jusqu’ à épuisement de la

réponseréponse - M de contre-conditionnement ou inhibition réciproque - M de contre-conditionnement ou inhibition réciproque

(Wolpe, 1958): stim + stim plus puissant ou incompatible(Wolpe, 1958): stim + stim plus puissant ou incompatible

Conditionnement OpérantConditionnement Opérant

Stim Stim Réponse Réponse Conséquences Conséquences

Le sujet est actifLe sujet est actif

Renforcement : augmente la probabilité de réponseRenforcement : augmente la probabilité de réponse– positif : R+positif : R+– négatif : R-négatif : R-

Apprentissage vicariantApprentissage vicariant

Apprentissage par l’observationApprentissage par l’observation Expérience sur chats: l’observation de Expérience sur chats: l’observation de

congénères soumis à des chocs électriques congénères soumis à des chocs électriques provoque chez les observateurs les mêmes provoque chez les observateurs les mêmes réactions physiologiquesréactions physiologiques

Base de l’apprentissage socialBase de l’apprentissage social ExemplesExemples

Amélioration de loi de Amélioration de loi de conditionnementconditionnement

S O R CS O R C

O = Organisme interférant avec S et R (Hull, 1943)O = Organisme interférant avec S et R (Hull, 1943) O = état physiologique à processus interne (pas O = état physiologique à processus interne (pas

nécessairement conscient)nécessairement conscient)

Les théories cognitivesLes théories cognitives

Modification du comportement : pas Modification du comportement : pas seulement due à des associationsseulement due à des associations

Représentation cognitive que nous nous Représentation cognitive que nous nous faisons de l’environnementfaisons de l’environnement


Stimulus Stimulus

schémas cognitifs schémas cognitifs

RéponseRéponse

Les schémas cognitifsLes schémas cognitifs

Ensemble de savoirs acquis sur le monde Ensemble de savoirs acquis sur le monde

Sont stockés en MLTSont stockés en MLT Fonctionnent automatiquementFonctionnent automatiquement

économie du SNCéconomie du SNC

Régulent les comportementsRégulent les comportementsconfirmerconfirmermodifiermodifier

Les schémas cognitifsLes schémas cognitifs

L’activité des schémas:L’activité des schémas:

– filtrage et sélection des informations nouvelles ;filtrage et sélection des informations nouvelles ;

– organisation des informations stockées en MLTorganisation des informations stockées en MLT

– récupération des informations en MLTrécupération des informations en MLT

– gestion de l’actiongestion de l’action


Trouble : interprétations inadaptées concernant soi-même, l’environnement actuel et le futur.

Schémas spécifiques

But des TCC: modification des schémas par des méthodes cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles.

Le modèle de BeckLe modèle de Beck

Pré-conscient: pensées automatiquesPré-conscient: pensées automatiques

erreurs cognitiveserreurs cognitives

Inconscient: schémas cognitifsInconscient: schémas cognitifs

Les erreurs cognitivesLes erreurs cognitives

Si les schémas ne correspondent pas à la réalité, comment expliquer qu’ils se maintiennent?

Les expériences quotidiennes devraient venir corriger les erreurs des schémas

Par exemple « je ne suis pas aimé» ou « je ne peux compter sur personne»

Les individus devraient se rendre compte qu’il y a des personnes qui s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur certaines d’entre-elles…

On constate que les troubles émotionnels perdurent et que les schémas ne sont pas corrigés

Les erreurs cognitivesLes erreurs cognitives

les schémas sont maintenus par des erreurs de jugement et d’appréciation de la réalité

Les sujets font correspondre l’expérience à leur schéma.

L’utilisation de processus dysfonctionnels permettent de confirmer la croyance et protègent le schéma rigide du changement.

Les distorsions cognitivesLes distorsions cognitives

Inférence arbitraireInférence arbitraire : « il ne m ’a pas parlé parce : « il ne m ’a pas parlé parce que je ne suis pas de bonne compagnie » « cette que je ne suis pas de bonne compagnie » « cette thérapie ne fonctionnera pas, je suis incurable »thérapie ne fonctionnera pas, je suis incurable »

Abstraction sélective : Abstraction sélective : le joueur de tennis qui le joueur de tennis qui gagne le match mais qui ne s’en réjouit pas et gagne le match mais qui ne s’en réjouit pas et ressasse ses erreurs effectuéesressasse ses erreurs effectuées

SurgénéralisationSurgénéralisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, : « ma fille a eu 2/20 en maths,

elle va rater sa vie »elle va rater sa vie »

Les distorsions cognitivesLes distorsions cognitives

PersonnalisationPersonnalisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, c ’est de : « ma fille a eu 2/20 en maths, c ’est de ma faute, j ’étais aussi nulle en maths, je suis une ma faute, j ’étais aussi nulle en maths, je suis une mauvaise mère.»mauvaise mère.»

Maximalisation du négatif: Maximalisation du négatif: « j’ai fait une erreur dans mon « j’ai fait une erreur dans mon travail, mes collègues vont me trouver incompétent »travail, mes collègues vont me trouver incompétent »

Minimalisation du positif: Minimalisation du positif: « il a dit ça pour me faire « il a dit ça pour me faire plaisir »plaisir »

Raisonnement dichotomique: Raisonnement dichotomique: « Si je n'ai pas été « Si je n'ai pas été embauché, c'est que je ne vaux rien » embauché, c'est que je ne vaux rien »

La dépressionLa dépression

Eléments de repérage Eléments de repérage (classification, signes, cas spécifiques)(classification, signes, cas spécifiques)

Théorie explicativeThéorie explicativeDéroulement de la thérapieDéroulement de la thérapie

ClassificationsClassifications

DSM IV TR: DSM IV TR: Diagnostic and Statistical Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersManual of Mental Disorders

CIM 10 : Classification statistique CIM 10 : Classification statistique internationale des maladies et des internationale des maladies et des problèmes de santé connexesproblèmes de santé connexes

Classifications : CIM 10Classifications : CIM 10 A. Critères généraux (obligatoires)

– L’épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines.– Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d’un épisode maniaque

ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet.– L’épisode n’est pas imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive ou à un trouble mental

organique.

B. Présence d’au moins 2 des 3 symptômes suivants :– Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée

et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au moins 2 semaines.

– Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables.– Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.

C. Présence d’au moins 1 des 7 symptômes suivants, pour atteindre un total d’au moins 4 symptômes – Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi.– Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée.– Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire de n’importe quel type.– Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres), se

manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations.– Modification de l’activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement (signalés ou

observés).– Perturbations du sommeil de n’importe quel type.– Modification de l’appétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale correspondante.

Critères diagnostiques d’un épisode dépressif selon la CIM-10, adaptés par Boyer et repris dans recommandations de l’Anaes sur la « Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire » publiées en mai 2002.

Eléments de repérageEléments de repérage Différents signes:Différents signes:

– PsychologiquesPsychologiques : humeur triste, vision négative de l’existence et de soi- : humeur triste, vision négative de l’existence et de soi-même, monologue intérieur dépressogène (cf triade de Beck)même, monologue intérieur dépressogène (cf triade de Beck)

– ÉmotionnelsÉmotionnels : plus goût à rien, plus de plaisir : plus goût à rien, plus de plaisir– ComportementauxComportementaux : difficulté à agir, problème de concentration, de : difficulté à agir, problème de concentration, de

mémoire entraînant des difficultés à communiquer et un repli sur soi.mémoire entraînant des difficultés à communiquer et un repli sur soi.– PhysiquesPhysiques : faciès terne, voix éteinte, gestes plus rares, démarche lourde, : faciès terne, voix éteinte, gestes plus rares, démarche lourde,

dénué d’initiative. Activité générale ralentie, tout lui demande un effort car dénué d’initiative. Activité générale ralentie, tout lui demande un effort car fatigue, troubles du sommeil, douleurs, sensations d’oppressionfatigue, troubles du sommeil, douleurs, sensations d’oppression

Différentes formes (environ une 20aine) distinguées par :Différentes formes (environ une 20aine) distinguées par :– L’intensité de la dépression (modérée, intense, délirante, mélancolique)L’intensité de la dépression (modérée, intense, délirante, mélancolique)– L’âge de survenue (chez l’enfant, l’adulte, les personnes âgée, au cours de L’âge de survenue (chez l’enfant, l’adulte, les personnes âgée, au cours de

la ménopause)la ménopause)– Le contexte de survenue (post-accouchement…Le contexte de survenue (post-accouchement…– L’association à une autre maladie organiques, psychiatrique, addictions)L’association à une autre maladie organiques, psychiatrique, addictions)

La dépression : Cas spécifiquesLa dépression : Cas spécifiques

Baby blues : dès les premiers jours d’accouchement, Baby blues : dès les premiers jours d’accouchement, détachement affectif avec l’enfantdétachement affectif avec l’enfant

Dépression du post-partum :Dépression du post-partum : – Perte d’appétit, phobie (peur de tuer son enfant), sentiment d’incapacitéPerte d’appétit, phobie (peur de tuer son enfant), sentiment d’incapacité

Dépression chez l’enfant et l’adolescentDépression chez l’enfant et l’adolescent

Dépression de la personne âgée (attention au diagnostic Dépression de la personne âgée (attention au diagnostic différentiel de démence)différentiel de démence)

La dépression : Cas spécifiquesLa dépression : Cas spécifiques

Certaines formes sont particulièrement Certaines formes sont particulièrement trompeuse!! (dépression agitée, dépression trompeuse!! (dépression agitée, dépression souriante, dépression hostile) souriante, dépression hostile)

Eléments de repérageEléments de repérage

Apparition progressive ou brutale mais Apparition progressive ou brutale mais toujours une métamorphose du toujours une métamorphose du comportement de l’individu (qui ne se comportement de l’individu (qui ne se reconnaît pas, qui accuse le stress ou un reconnaît pas, qui accuse le stress ou un virus)virus)

Retentissement sur l’univers familial, Retentissement sur l’univers familial, professionnel, social, perceptible par professionnel, social, perceptible par l’entouragel’entourage

Il y a rupture!!Il y a rupture!!

Eléments de repérageEléments de repérage Quelques questions à poser:Quelques questions à poser:

– Avez-vous constaté un changement brutal de votre comportement, de votre attitude?Avez-vous constaté un changement brutal de votre comportement, de votre attitude?– Vous dit-on que votre visage est moins expressif, que vous restez toujours dans Vous dit-on que votre visage est moins expressif, que vous restez toujours dans

votre coin?votre coin?– Avez-vous du mal à lire des livres qui ne posaient pas de difficulté auparavant, à Avez-vous du mal à lire des livres qui ne posaient pas de difficulté auparavant, à

regarder un film jusqu’au bout?regarder un film jusqu’au bout?– Avez-vous du mal à suivre une conversation entre plusieurs personnes?Avez-vous du mal à suivre une conversation entre plusieurs personnes?– Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les gestes courant de la vie quotidienne?Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les gestes courant de la vie quotidienne?– Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous êtes incapable?Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous êtes incapable?– Éprouvez-vous un sentiment de tristesse?Éprouvez-vous un sentiment de tristesse?– Avez-vous eu récemment des difficultés pour formuler des projets même à court Avez-vous eu récemment des difficultés pour formuler des projets même à court

terme?terme?– vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans vous rendormir?vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans vous rendormir?– Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente des douleurs, des vertiges…?Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente des douleurs, des vertiges…?

D’après C. Mirabel-Sarron, Les Dépressions, comment s’en sortir? Paris, O. Jacob, 2002D’après C. Mirabel-Sarron, Les Dépressions, comment s’en sortir? Paris, O. Jacob, 2002

La triade cognitive, Beck (1976)La triade cognitive, Beck (1976)

Les cognitions dysfonctionnelles du déprimé Les cognitions dysfonctionnelles du déprimé concernent :concernent :

– Lui- mêmeLui- même : « je suis un raté » : « je suis un raté »– L’environnementL’environnement : « rien ne va plus de nos : « rien ne va plus de nos

jours »jours »– L ’avenirL ’avenir : « ça ne s ’arrangera pas » : « ça ne s ’arrangera pas »

Le modèle de BeckLe modèle de Beck

Expériences précocesExpériences précoces (enfance)=>Élaboration de schémas (enfance)=>Élaboration de schémas dysfonctionnelsdysfonctionnels

Événements de vieÉvénements de vie =>activation des =>activation des schémasschémas

Traitement cognitif erronéTraitement cognitif erroné =>cognitions =>cognitions dépressivesdépressives

Activation des schémas dépressifsActivation des schémas dépressifs

ÉvénementÉvénement : Marie n’est pas venue alors : Marie n’est pas venue alors que c ’était prévuque c ’était prévu

CognitionCognition : Marie se moque de moi, : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m ’aime (inférence arbitraire), personne ne m ’aime (surgénéralisation)(surgénéralisation)

SchémaSchéma : Si je ne compte pas pour les : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivreautres, ça ne vaut pas la peine de vivre

ConséquencesConséquences: tristesse, pensées : tristesse, pensées négatives...négatives...

Les TCCLes TCC

Thérapie brève qui se déroule sur environ Thérapie brève qui se déroule sur environ 20 séances. Contrat thérapeutique. Agenda 20 séances. Contrat thérapeutique. Agenda de séance.de séance.

Modifier les systèmes de croyances des Modifier les systèmes de croyances des sujets en leur apprenant à différencier sujets en leur apprenant à différencier les les faitsfaits de leur appréciation subjective. de leur appréciation subjective.

Activation des schémas dépressifsActivation des schémas dépressifs

ÉvénementÉvénement : Marie n’est pas venue alors : Marie n’est pas venue alors que c ’était prévuque c ’était prévu

CognitionCognition : Marie se moque de moi, : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m ’aime (inférence arbitraire), personne ne m ’aime (surgénéralisation)(surgénéralisation)

SchémaSchéma : Si je ne compte pas pour les : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivreautres, ça ne vaut pas la peine de vivre

ConséquencesConséquences: tristesse, pensées : tristesse, pensées négatives...négatives...

Les techniques thérapeutiques : Les techniques thérapeutiques : repérer les cognitionsrepérer les cognitions

Les trois colonnes de Beck :Les trois colonnes de Beck :– Situation : Marie n ’est pas venue aujourd’huiSituation : Marie n ’est pas venue aujourd’hui– Émotion : tristesse, découragementÉmotion : tristesse, découragement– Cognition : « Elle ne m ’aime plus »Cognition : « Elle ne m ’aime plus »

Les techniques thérapeutiques : Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitionscritiquer les cognitions

Statut hypothétiqueStatut hypothétique : « admettons que : « admettons que Marie ne vous aime plus, et que c’est pour Marie ne vous aime plus, et que c’est pour cela qu’elle n’est pas venue; mais pourrions-cela qu’elle n’est pas venue; mais pourrions-nous trouver d’autres explications au fait nous trouver d’autres explications au fait qu’elle ne soit pas venue vous voir? »qu’elle ne soit pas venue vous voir? »

% de croyance en la cognition% de croyance en la cognition


5 colonnes de Beck : (situation, émotion, 5 colonnes de Beck : (situation, émotion, cognition, pensée alternative, résultat)cognition, pensée alternative, résultat)

Puis, même technique pour les schémasPuis, même technique pour les schémas

Les techniques thérapeutiques : Les techniques thérapeutiques : techniques comportementalestechniques comportementales

Parallèlement, le sujet reçoit un programme Parallèlement, le sujet reçoit un programme d’activitéd’activité

+ relaxation, affirmation de soi+ relaxation, affirmation de soi

RésuméRésumé

Les troubles anxieuxLes troubles anxieux

Phobie simplePhobie simplePhobie sociale Phobie sociale

TOCTOCTrouble paniqueTrouble panique

TAGTAGPTSD PTSD

TechniquesTechniques

Techniques d’exposition :Techniques d’exposition :– Désensibilisation systématique (inhibition Désensibilisation systématique (inhibition

réciproque)réciproque)– Désensibilisation in vivo Désensibilisation in vivo – Exposition graduée in vivo Exposition graduée in vivo – Modeling de participation Modeling de participation – Implosion Implosion – Immersion in vivoImmersion in vivo

TechniquesTechniques

Techniques cognitives :Techniques cognitives :– associées aux techniques d’expositions associées aux techniques d’expositions

graduées.graduées.– interprétation des sensations physiques sur un interprétation des sensations physiques sur un

mode plus rationnel (RC).mode plus rationnel (RC).– Rendre le patient attentif aux pensées Rendre le patient attentif aux pensées

automatiques et aux schémas de danger.automatiques et aux schémas de danger.

Phobies simplesPhobies simples Critères du DSM IV TR:Critères du DSM IV TR: Peur persistante et intense à caractère irraisonné, excessif, Peur persistante et intense à caractère irraisonné, excessif,

déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.objet ou une situation spécifique.

L’exposition provoque une réaction anxieuse quasi-immédiate qui peut L’exposition provoque une réaction anxieuse quasi-immédiate qui peut prendre la forme d’une attaque de panique.prendre la forme d’une attaque de panique.

Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur.Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur. Evitement ou confrontation vécue avec une grande détresse.Evitement ou confrontation vécue avec une grande détresse. Evitement, anticipation anxieuse, souffrance qui perturbent le quotidien Evitement, anticipation anxieuse, souffrance qui perturbent le quotidien

(habitudes, activités professionnelles, sociales, relations avec les (habitudes, activités professionnelles, sociales, relations avec les autres).autres).

Au moins 6 moisAu moins 6 mois Ne peut pas être expliqué par un autre trouble (TOC, SPT, Anxiété de Ne peut pas être expliqué par un autre trouble (TOC, SPT, Anxiété de

séparation, Phobie sociale, TP avec agoraphobie, agoraphobie) séparation, Phobie sociale, TP avec agoraphobie, agoraphobie)

Phobies simplesPhobies simples

Classification en fonction du type de phobies:Classification en fonction du type de phobies:– Animal : animaux, insectes. Souvent début pendant l’enfance.Animal : animaux, insectes. Souvent début pendant l’enfance.– Environnement naturel (ex : orage, hauteur, eau). Souvent début Environnement naturel (ex : orage, hauteur, eau). Souvent début

pendant l’enfance.pendant l’enfance.– Sang, injection, accident (spécifier si voir ou subir). Familial, Sang, injection, accident (spécifier si voir ou subir). Familial,

réponse vaso-vagale intense (cas spécifique car cœur ralentit et la réponse vaso-vagale intense (cas spécifique car cœur ralentit et la tension artérielle chute)tension artérielle chute)

– Situationnel (spécifier si situation spécifique ex : transports publics, Situationnel (spécifier si situation spécifique ex : transports publics, ascenseurs ou endroits clos). Un pic pendant l’enfance puis entre ascenseurs ou endroits clos). Un pic pendant l’enfance puis entre 20 et 30 ans.20 et 30 ans.

– Autre : situations pouvant conduire à l’étouffement, au fait de vomir, Autre : situations pouvant conduire à l’étouffement, au fait de vomir, de contracter une maladie, phobie de l’espace, bruits forts, de contracter une maladie, phobie de l’espace, bruits forts, déguisements...déguisements...

Phobies simplesPhobies simples

acquises par conditionnement classique et acquises par conditionnement classique et renforcées par conditionnement opérant.renforcées par conditionnement opérant.

2 principes thérapeutiques:2 principes thérapeutiques: - principe d’inhibition réciproque- principe d’inhibition réciproque - principe d’exposition-prévention de la - principe d’exposition-prévention de la

réponseréponse Désensibilisation systématiqueDésensibilisation systématique

Phobies socialesPhobies sociales

L’anxiété sociale est un phénomène L’anxiété sociale est un phénomène universel, qui renvoie à un sentiment universel, qui renvoie à un sentiment d’inconfort et d’appréhension que tout être d’inconfort et d’appréhension que tout être humain peut ressentir lorsqu’il se sent humain peut ressentir lorsqu’il se sent soumis au regard et/ou au jugement soumis au regard et/ou au jugement d’autrui. d’autrui.

Le trac ou la timidité en sont des Le trac ou la timidité en sont des expressions non pathologiquesexpressions non pathologiques


Le DSM IV TRLe DSM IV TR : : Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations

sociale ou de performance. Ex : situation où le sujet est sociale ou de performance. Ex : situation où le sujet est exposé à d’éventuelle observation attentive d’autrui.exposé à d’éventuelle observation attentive d’autrui.

L’exposition provoque quasi systématiquement une anxiété L’exposition provoque quasi systématiquement une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique.qui peut prendre la forme d’une attaque de panique.

Le sujet reconnaît le caractère irraisonné et excessif.Le sujet reconnaît le caractère irraisonné et excessif. Evitement ou anxiété, détresse intense.Evitement ou anxiété, détresse intense. L’évitement, l’anticipation anxieuse, la souffrance L’évitement, l’anticipation anxieuse, la souffrance

perturbent le quotidien (habitude, activités sociales, perturbent le quotidien (habitude, activités sociales, professionnelles, relation avec les autres)professionnelles, relation avec les autres)

SpécifierSpécifier si type simple (1 ou 2 situations) ou généralisé (= si type simple (1 ou 2 situations) ou généralisé (= concernant la plupart des situations sociales)concernant la plupart des situations sociales)


Rem : Pour les enfantsRem : Pour les enfants : :– Pas qu’en compagnie d’adultes mais aussi Pas qu’en compagnie d’adultes mais aussi

d’enfants.d’enfants.– Manifestation anxieuse : pleurs, colère, retrait.Manifestation anxieuse : pleurs, colère, retrait.– Pas de conscience du caractère irraisonné.Pas de conscience du caractère irraisonné.– Au moins 6 mois.Au moins 6 mois.

Sources Sources réelles ou anticipées = situation de réelles ou anticipées = situation de performance, échanges, assertivité, performance, échanges, assertivité, observation par autrui.observation par autrui.


SymptomatologieSymptomatologie:: Symptômes Symptômes physiologiquesphysiologiques Symptômes Symptômes comportementauxcomportementaux Symptômes Symptômes cognitifscognitifs


Si l’anxiété atteint une intensité telle qu’elle Si l’anxiété atteint une intensité telle qu’elle entraîne une souffrance et un handicap pour entraîne une souffrance et un handicap pour le patient, on parle de « phobie sociale ».le patient, on parle de « phobie sociale ».

3 critères importants:3 critères importants:– L’intensité de la souffrance émotionnelle L’intensité de la souffrance émotionnelle – L’importance des évitementsL’importance des évitements– Les répercussions sur la qualité de vieLes répercussions sur la qualité de vie


Situations déclenchantes: Situations déclenchantes: – performance performance – observation observation – affirmation affirmation – révélation de soi révélation de soi – interactions superficielles interactions superficielles


Explication: conditionnement classique et Explication: conditionnement classique et opérant; apprentissage par observationopérant; apprentissage par observation

Thérapie: déconditionnement, entraînement Thérapie: déconditionnement, entraînement aux habiletés sociales, restructuration aux habiletés sociales, restructuration cognitivecognitive

TOCTOC

A.A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions:Existence soit d'obsessions soit de compulsions:Obsessions définies par:Obsessions définies par:

– pensées, impulsions ou représentations récurrentes et pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées et qui persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.entraînent une anxiété ou une détresse importante.

– les pensées…ne sont pas simplement des préoccupations les pensées…ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle.excessives concernant les problèmes de la vie réelle.

– efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées…ou pour efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées…ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions.neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions.

– les sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou les sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale, (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans mentale, (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées).le cas des pensées imposées).

TOCTOC

Compulsions définies par:Compulsions définies par:– comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains,

ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.manière inflexible.

– les comportements ou les actes mentaux sont destinés les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu'ils proposent sont soit sans relation réaliste avec ce qu'ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.excessifs.

TOCTOC

B.B. Le sujet reconnaît à un moment donné que les obsessions ou les Le sujet reconnaît à un moment donné que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou irraisonnées. Pas forcément chez les compulsions sont excessives ou irraisonnées. Pas forcément chez les enfants.enfants.

C.C. Les obsessions ou compulsions provoquent détresse, perte de temps Les obsessions ou compulsions provoquent détresse, perte de temps considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfèrent de considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles.sociales habituelles.

D.D. Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de trichotillomanie).trichotillomanie).

E.E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une substance ni d'une affection médicale générale.substance ni d'une affection médicale générale.

TOCTOC

Âge d’apparition: parfois dans l'enfance, plus Âge d’apparition: parfois dans l'enfance, plus souvent à l'adolescence ou au début de l'âge souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. adulte.

début graduel ou rapide (traumatisme ou un début graduel ou rapide (traumatisme ou un stresseur aigu). stresseur aigu).

Les évitements ou les rituels réduisent l'anxiété. Les évitements ou les rituels réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie.renforcer et maintenir la maladie.

TOCTOC

Explication: conditionnement classique et Explication: conditionnement classique et opérantopérant

Thérapies: exposition, restructuration Thérapies: exposition, restructuration cognitive, prévention de la réponsecognitive, prévention de la réponse

L’anxiété généraliséeL’anxiété généralisée

Inquiétudes excessives et anxiété Inquiétudes excessives et anxiété (concernant plusieurs thèmes) plus d’une (concernant plusieurs thèmes) plus d’une journée sur deuxjournée sur deux

Inquiétude = phénomène cognitif, Inquiétude = phénomène cognitif, accompagné d’un état de détresse accompagné d’un état de détresse émotionnelle comme l’anxiété, concernant émotionnelle comme l’anxiété, concernant un événement dont les conséquences sont un événement dont les conséquences sont incertaines (McLeod, Wiliams et Bekerian, incertaines (McLeod, Wiliams et Bekerian, 1991)1991)


Critère du DSMCritère du DSM : : Anxiété et soucis injustifiés ou excessifs Anxiété et soucis injustifiés ou excessifs

concernant plusieurs situationsconcernant plusieurs situations Préoccupations difficiles à contrôlerPréoccupations difficiles à contrôler 3 ou + de ces symptômes : agitation ; fatigabilité ; 3 ou + de ces symptômes : agitation ; fatigabilité ;

diff de concentration ; irritabilité ; tension diff de concentration ; irritabilité ; tension musculaire ; perturbation du sommeil.musculaire ; perturbation du sommeil.

L’anxiété, les soucis et les symptômes physiques L’anxiété, les soucis et les symptômes physiques entraînent une grande souffrance.entraînent une grande souffrance.

Pendant au moins 6 moisPendant au moins 6 mois


Gestion du stress, relaxationGestion du stress, relaxation Restructuration cognitiveRestructuration cognitive ExpositionExposition

Les attaques de paniquesLes attaques de paniques Critères DSM :Critères DSM : Attaques de panique récurrentes et inattendues :Attaques de panique récurrentes et inattendues : Palpitations, transpiration, tremblement, sensations d’étouffement, Palpitations, transpiration, tremblement, sensations d’étouffement,

d’étranglement, gêne thoracique, abdominale, nausées, sensations de vertige, d’étranglement, gêne thoracique, abdominale, nausées, sensations de vertige, déréalisation, dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle, de mourir, déréalisation, dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle, de mourir, paresthésies, frissons, bouffées de chaleur.paresthésies, frissons, bouffées de chaleur.

Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant au moins 1 mois de :Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant au moins 1 mois de :– Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de paniqueCrainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique– Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaques ou bien de ses Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaques ou bien de ses

conséquences (crise cardiaque…)conséquences (crise cardiaque…)– Changement de comportement important en relation avec les attaques.Changement de comportement important en relation avec les attaques.

Rem : Présence ou absence d’agoraphobie :Rem : Présence ou absence d’agoraphobie : Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits où :Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits où :

– il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapperil pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper– on ne pourrait pas trouver de secours en cas d’APon ne pourrait pas trouver de secours en cas d’AP

Les situations sont soit évitées, soit subies avec une souffrance intense.Les situations sont soit évitées, soit subies avec une souffrance intense.

Les attaques de paniquesLes attaques de paniques

Apport des lois du conditionnement Apport des lois du conditionnement classique et opérantclassique et opérant

Psychoéducation: Compréhension Psychoéducation: Compréhension psychophysiologique des phénomènes psychophysiologique des phénomènes d’hyperventilationsd’hyperventilations

Contrôle respiratoireContrôle respiratoire Réattribution cognitive des manifestations Réattribution cognitive des manifestations

physiologiques, restructuration cognitivephysiologiques, restructuration cognitive ExpositionExposition

PTSDPTSDDSM IV TRDSM IV TR::A.A. La confrontation à l'événement traumatique. La confrontation à l'événement traumatique. Le sujet a été exposé à un événement Le sujet a été exposé à un événement

traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présentstraumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents– Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant

lesquels des individus ont pu trouver la mort ou être très gravement blessés ou bien ont été lesquels des individus ont pu trouver la mort ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de blessures graves ou bien durant lesquels son intégrité physique ou menacés de mort ou de blessures graves ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée.celle d'autrui a pu être menacée.

– La réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment La réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur.d'impuissance ou d'horreur.

B.B. Symptômes d'intrusion. Symptômes d'intrusion. L'événement traumatique est constamment revécu de l'une (au L'événement traumatique est constamment revécu de l'une (au moins) des façons suivantesmoins) des façons suivantes

– Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images des pensées ou des perceptions.comprenant des images des pensées ou des perceptions.

– Rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse.Rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse.– Impression ou agissements soudains « comme si » l'événement traumatique allait se reproduire Impression ou agissements soudains « comme si » l'événement traumatique allait se reproduire

( illusions, hallucinations, flash-back).( illusions, hallucinations, flash-back).– Sentiment intense de détresse psychologique lors de l'exposition à des indices externes ou Sentiment intense de détresse psychologique lors de l'exposition à des indices externes ou

internes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'évènement traumatique en cause.internes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'évènement traumatique en cause.– Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer

un aspect de l'événement traumatique en cause.un aspect de l'événement traumatique en cause.

PTSDPTSDB.B. Symptômes d'évitement & d'émoussement. Symptômes d'évitement & d'émoussement. Evitement persistant des stimuli associés au Evitement persistant des stimuli associés au

traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), avec traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), avec au moins trois des manifestations suivantesau moins trois des manifestations suivantes

– Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associées au traumatisme.Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associées au traumatisme.– Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.– Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme.Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme.– Réduction nette de l'intérêt pour des activités antérieurement importantes ou réduction de la participation à Réduction nette de l'intérêt pour des activités antérieurement importantes ou réduction de la participation à

ces mêmes activités.ces mêmes activités.– Sentiment de détachement d'autrui ou bien sentiment de devenir étranger aux autres personnes.Sentiment de détachement d'autrui ou bien sentiment de devenir étranger aux autres personnes.– Restriction des affects (par exemple : incapacité à éprouver des sentiments tendres).Restriction des affects (par exemple : incapacité à éprouver des sentiments tendres).– Sentiment d'avenir « bouché » (par exemple : ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants...).Sentiment d'avenir « bouché » (par exemple : ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants...).

D.D. Symptômes neurovégétatifs. Symptômes neurovégétatifs. Présence de symptômes persistants traduisant une activation Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme); au moins deux des manifestations suivantesneurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme); au moins deux des manifestations suivantes

– Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu.Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu.– Irritabilité ou accès de colère.Irritabilité ou accès de colère.– Difficultés de concentration.Difficultés de concentration.– Hyper-vigilanceHyper-vigilance– Réactions de sursaut exagéréesRéactions de sursaut exagérées

E.E. Les perturbations des critères B, C et D durent plus d'un mois. F. La perturbation entraîne Les perturbations des critères B, C et D durent plus d'un mois. F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Trouble aigu (< 3 mois), chronique (> 3 mois), différé (apparaît au delà de 6 mois).Trouble aigu (< 3 mois), chronique (> 3 mois), différé (apparaît au delà de 6 mois).

PTSDPTSD

Conditionnement classique et opérantConditionnement classique et opérant Techniques: exposition (en imagination ou Techniques: exposition (en imagination ou

in vivo), restructuration cognitive, gestion du in vivo), restructuration cognitive, gestion du stressstress

EMDREMDR

RésuméRésumé

Qui orienter en TCC ?Qui orienter en TCC ?

Les indicationsLes indications

L’anxiété sous toutes ses formes!L’anxiété sous toutes ses formes! Les troubles de l’humeurLes troubles de l’humeur Les TCALes TCA Conduites addictivesConduites addictives Les troubles de la personnalitéLes troubles de la personnalité Les troubles psychosexuelsLes troubles psychosexuels Réhabilitation sociale des scz chroniquesRéhabilitation sociale des scz chroniques

Qui orienter en TCC ?Qui orienter en TCC ?Les indicationsLes indications

Le patient doit être d’accord pour s’investir Le patient doit être d’accord pour s’investir dans le temps et en efforts nécessaires. dans le temps et en efforts nécessaires. Coopération essentielleCoopération essentielle

1 demande de changement. Objectifs précis1 demande de changement. Objectifs précis MotivationMotivation Ok pour une thérapie structuréeOk pour une thérapie structurée

Qui orienter en TCC ?Qui orienter en TCC ?Les contre-indicationsLes contre-indications

Les mauvais répondeurs:Les mauvais répondeurs:– Difficultés à réaliser les tâchesDifficultés à réaliser les tâches– Difficultés d’accès aux cognitions et émotionsDifficultés d’accès aux cognitions et émotions– Rigidité psychologiqueRigidité psychologique– Difficulté à former une alliance thérapeutiqueDifficulté à former une alliance thérapeutique– Plainte polymorphes, vaguesPlainte polymorphes, vagues

Qui orienter en TCC ?Qui orienter en TCC ?Les contre-indicationsLes contre-indications

Pas de demandePas de demande Démence Démence Niveau intellectuel limitéNiveau intellectuel limité Dépression mélancolique ou ralentieDépression mélancolique ou ralentie ParanoïaParanoïa Consommation régulière de toxiquesConsommation régulière de toxiques Maladie physique grave qui empêche l’expositionMaladie physique grave qui empêche l’exposition Envie de comprendre… Envie de comprendre…

BibliographieBibliographie Mirabel-Sarron, C. (2002) « Les Dépressions, comment s’en sortir? » Mirabel-Sarron, C. (2002) « Les Dépressions, comment s’en sortir? »

Paris, O. JacobParis, O. Jacob Cottraux, J. (2004) « Les thérapies comportementales et cognitives » Cottraux, J. (2004) « Les thérapies comportementales et cognitives »

Médecine et psychothérapie, Paris, MassonMédecine et psychothérapie, Paris, Masson Samuel-Lajeunesse, B. et coll (2004) « Manuel de thérapie Samuel-Lajeunesse, B. et coll (2004) « Manuel de thérapie

comportementale et cognitive » Paris, Dunodcomportementale et cognitive » Paris, Dunod Cunji, C. et Note, I.D. (2004) « Faire face à la dépression » Paris, RetzCunji, C. et Note, I.D. (2004) « Faire face à la dépression » Paris, Retz Mirabel-Sarron, C. (2005) « Soigner les dépressions avec les thérapies Mirabel-Sarron, C. (2005) « Soigner les dépressions avec les thérapies

cognitives » Paris, Dunodcognitives » Paris, Dunod Fontaine, O. et Fontaine, P. (2006) « Guide clinique de thérapie

comportementale et cognitive » Paris, Retz Mirabel-Sarron, C. et Vera, L. (2004) « L’entretien en thérapie Mirabel-Sarron, C. et Vera, L. (2004) « L’entretien en thérapie

comportementale et cognitive » Paris, Dunodcomportementale et cognitive » Paris, Dunod DSM IV TRDSM IV TR CIM 10CIM 10

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introduction aux therapies comportementales et cognitives dépression et troubles anxieux caroline...

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