LE SYNDROME DES BUVEURS DE BIERE

R. Mounier

IAR Grenoble

Equilibre de la tonicité• Eau totale: 60% du poids du corps, 2/3 LIC et 1/3

LEC• Le LIC concerne directement le fonctionnement

cellulaire et le LEC la perfusion tissulaire• La TONICITE concerne les volumes liquidiens,

c’est la quantité de tonomole/vol. d’eau• L’osmolalité mesure la totalité des particules

responsables ou non de la conservation de l’eau. Osmolalité calculée: Na x 2 + G > 5,5 mmol/l + Urée>5 mmol/l

• La tonicité des 2 secteurs est maintenue égale (288 mosm, 144 mM), la tonicité du LEC est due principalement aux sels de Na

Equilibre de la tonicité• Dans nos apports quotidiens de Na+K+H2O:

- une partie d’H20 correspond à Na+K pour que cet apport soit isotonique, l’autre partie est indépendante de Na+K, c’est l’eau sans électrolytes (≠ l’eau libre)

- Clearance de l’eau libre et osmolaire compare l’osmolalité plasmatique et urinaire. L’o. plasmatique est pour 95% due aux électrolytes (=tonicité) alors que celle urinaire comprend rarement 50% d’électrolytes

• Le Na isotonique s’ajoute au volume du LEC• Le K isotonique s’ajoute au volume du LIC• L’eau sans électrolytes se répartit dans le LEC et le LIC,

dilue l’organisme et augmente le volume des cellules

Equilibre de la tonicité• La balance de la tonicité doit être nulle: les

entrées d’eau sans électrolytes doivent correspondre aux sorties d’eau sans électrolytes. Chaque fois que la tonicité des apports est différente de celle des sorties, il se produit une modification de la tonicité

• Une hypotonicité (hNa) se constitue lorsque la tonicité des apports < à celle des sorties, donc lorsqu’il y a un excès d’eau sans électrolytes, soit:

- balance sodique négative - balance positive d’eau sans électrolytes - ou les 2

Equilibre de la tonicité• Les variations de volume du LIC et du LEC

déterminent la réponse rénale. Ses capacités de dilution-concentration lui permettent d’obtenir des urines d’osmolalités très différentes selon les situations: de 50 à 1200 mosm/l (le maximum de concentration pour Na+K est de 350 mM)

• Le rein est-il responsable d’une dysnatrémie ?

- [Na++K+]u > [Na++K+]pl : lutte contre hyperT ou cause une hypoT

- [Na++K+]u < [Na++K+]pl : lutte contre hypoT ou cause une hyperT

régulation

Rappels sur l’hyponatrémie (hNa)

• hNa: natrémie < 135 mmol/l• Le plus fréquent des troubles électrolytiques: 1%

des patients à l’hôpital Anderson RJ. Ann Int Med.

1985

• Excès d’eau par rapport au stock en électrolytes de l’organisme

• Quand elle est hypotonique, elle entraîne une hyper-hydratation intra-cellulaire

• Diagnostic qui repose sur l’appréciation de la tonicité, du SEC et de la natriurèse

Retentissement de l’hNa+

• Symptomatique ou non

• Aiguë (< 48h) vs chronique (>48h)

• Dépend aussi du sexe, de l’âge et de l’étiologie

• Troubles neurologiques(encéphalopathie hyponatrémique) allant des simples céphalées-vomissements au comas et au décès ( mortalité > 50% dans les hNa+ aiguë <120 mmol/l)

Arieff AI. Medicine. 1976

• Myélinolyse centropontine

• hNa+ symptomatique = urgence médicale

Alcooliques et hNa+

• Étude monocentrique, prospective portant sur 127 patients, alcooliques depuis plus de 5 ans:

• 22 hNa+

• Etiologies :

- Pseudohyponatrémie: n=6 ( 27,3%)

- Hypovolémie: n=12 (54,5%)

- S. du buveur de bière: n=2 (9,1%)

- Cerebral salt wasting S. : n=1 (4,5%)

- Reset osmostat: n=1 (4,5%) Siamis GL. Alcoho Alcoho. 2000

Le syndrome du Buveur de Bière• survient chez des patients dénutris et consommant

de grandes quantités de bière (>5l/j) Demanet JC. Lancet. 1971

• On peut aussi rencontrer ce syndrome lors de toutes « intoxications » avec des solutés hypotoniques (eau, vin, vodka)

Thaler SM. Am J Kidney Dis. 1998

Blaustein DA. Clin Nephrol. 1997

• Vin: 2 à 4 mmol/l de Na+ et 20 mmol/ de K+, bière: 4 mmolL de Na+

Physiopathologie du buveur de bière

• Dans les conditions normales, l’apport de Na+ est de 120 mmol et 80 mmol de K+ ( et leurs anions= 400 mmol), l’apport de protéines de 70g/jour (10g de protéine=50 mosm d’urée) et le produit du catabolisme oblige à excréter 100 mmol d’urée/j = 900 mosm/j

• Si Uosm= 60 mosm/l, il faut 15 l d’urine, soit 13,5 d’eau sans électrolytes et 1,5l d’eau isotonique

• On estime que les capacités de dilution du rein pourraient être dépassées par un apport > 30l/j (1500mosm/j sur 30l)

Physiopathologie du buveur de bières• Dans ce contexte l’apport alimentaire en osmoles

directement (électrolytes) ou potentiellement (protides) excrétables est nul…La possibilité d’excrétion d’ESE est donc réduite

Mallié JP. Néphrologie. 1998

• Rose, en 1994, a montré que les gros buveurs de bière ne pouvait fournir plus de 250 mosm/j, soit avec 50 Umosm/l: 5 l/j d’urines. Le surplus d’eau sans électrolytes, s’il y a, ne peut être excrété: rétention d’eau ou/et nette perte d’électrolytes du SEC

• Pour une [Na++K+]urinaire donnée, ainsi qu’une osmolalité donnée, l’excrétion de l’eau sans électrolytes est dépendante du taux total d’osmoles excrétables

Thaler SM. Am J Kidney Dis. 1998

Physiopathologie du buveur de bière• les capacités de dilution rénale sont donc dépassées, la

natriurèse est alors faible, l’osmolalité urinaire effondrée (<100 mosm/l) et l’ADH indétectable

Hilden et Svendsen. Lancet. 1975

• hNa+ vraie (hypotonique) à secteur extracellulaire normal et à excrétion rénale appropriée

Démarche diagnostique1. Devant une hyponatrémie, on calcule et on

mesure l’osmolalité. Le trou osmolaire<10 mosm/lHyponatrémie vraie=hypotonique

2. Evaluer le SEC qui doit être normal3. Evaluer le caractère approprié ou non de la

réponse rénale (Uosm < 100 mosm/l)polydipsie primitive

4. Evaluer le contexte pour différencier la polydipsie psychogène du s. du buveur de bière

Traitement• Arrêt de l’intoxication• Reprise d’une alimentation correcte Cameron JS. Clinical Nephrology. Chez les patients asymptomatiques, cela devrait

suffire.Si symptomatique: évaluer le déficit sodé qui

pourra être perfusé grâce à un sérum salé hypertonique:

déficit Na+/l = [Na+]pl désirée - [Na+]pl actuel eau total = 0,6 x poids du corps

Déficit sodé = eau total x déficit sodé/l• A la sortie: saler sa bière Fanestil DD. Am Physiol Soc.

1977