le sommeil ses troubles ses traitements
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LesommeilSestroublesSestraitements
Docteur Evelyne Cahen Novéant sur Moselle
Mythologiegrecque
• Hypnos:Dieudusommeil
– filsdeNyx,laNuit,pèredeMorphéeetselonl’Iliade,frère
jumeaudeThanathos,DieudelaMort…
– IlpeutendormirleshommesoulesDieux
– Estégalementlegardiendelanuit:resteéveilléquandle
mondeestendormi
C’estquoilesommeil?
§ PhénomèneacJf:8h/24hchezl’hommeadulte.
Entrel’âne(3h)etlecochon(10h)§ DéterminégénéJquement.PeJtdormeur<6h/grosdormeur>9h.§ ÉvoluJfaucoursdel’existence.de15-16hàlanaissanceà6-7haprès75ans.
§ ÉvoluJfaucoursdelanuit.
Épidémiologie
n Vasteproblèmedesantédontlaspécificitéimposel’usagedecritèresdiagnosJquespouruneépidémiologiefiable
n PlusieursclassificaJons:n DSM
n ClassificaJonInternaJonaledesTroublesduSommeil
n Troubledel’endormissementchronique
¡ 10%desadultes
¡ 20%desplusde65ans
Nous vivons sous l’emprise de nos rythmes biologiques
Cent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s
infradien > 24h circadien ultradien < 24h
Mensuel Saisonnier Annuel
Digestion
Migration
basse fréquence haute fréquence 24h
Activité cardiaque T° corporelle, cycle
veille : sommeil, PA, hormones
Lecoucher
• Untempspourdormir
– Les«portes»dusommeil
– Lafermeturedel’éveil
• Unlieupourdormir
– Lelit:jamaislieudel’insomnie
–laposiJon:variableentresujetsetpourunmêmesujet
– Latempérature:«l’impaJent»cherchelefrais
L’endormissement• Aprèslafermeturedesyeux:lestade1(lenttrèsléger)
• RalenJssementcérébral
• Détentemusculaireprogressive+quelquesmouvements
• Mouvementsoculaireslents
• RespiraJonrégulièreetcalme
• Réveilfacile
• Myoclonies
• SensaJondetomberdansunprécipice
• Rythmies
• Bruxisme
• Rôle:fermeturedel’éveil• Durée<15min• Augmentéchezl’anxieux
etledouloureux,dansleretarddephase,abusdesJmulants(café,thé,tabac,coca…)
Lesommeillentléger
• =Stade2
• RalenJssementcérébral
+figuresphysiologiquesdusommeil
• Détentemusculairesansmouvement
• Refroidissementcorporel
• Pasdemouvementsoculaires
• RespiraJoncalmeetrégulière
• RéveilsisJmuluspersonnalisé(prénom)
• Rôle:ouvertureetpréparaJondusommeil
• Durée:leplusnombreux• DiminuéchezlepeJt
dormeurouaprèsprivaJondesommeiloufaJgue
• AugmentéchezlelongdormeurousoushypnoJques
Lesommeillentprofond
• =Stades3et4
• EEGtrèsralenJ
• Atoniemusculairetotale
• Pasdemouvementsoculaires
• RespiraJoncalmeetrégulière
• Réveillaborieux
• Rôle:récupéraJonphysique• OrganismeauralenJ• SécréJondel’hormonede
croissance• ProducJondesanJcorps
• Durée:120minréparJesdansles3premierscycles
Lesommeilparadoxal
• AcJvitécérébralecommeenétatdeveille
• Atoniemusculairetotale
• Mouvementsoculairesrapides
• RespiraJonirrégulière
• Réveilfacile
• Cauchemars,somniloquie,troublesducomportement
• Somnambulisme,terreursnocturnes
• Rôle:restauraJonpsychique• Mémoire• Humeur
• Durée:20minàlafindechaquecyclede90min
• Enmoyenne4à5cyclesde90minutes
• 1cycle=sommeillent+sommeilparadoxal
• Sommeilprofondprédomineendébutdenuit,favoriséparl’obscurité
• Sommeilparadoxalprédomineenfindenuit
• EndormissementtoujoursparC1,quellequesoitl’heureducoucher
• Sommeilprofondseulliéàunedeoe
• RécupéraJonparlaprofondeur,pasparladurée
Éveilsintra-sommeil
• Unchangementdecycleoulepassagedusommeillentausommeilparadoxals’accompagned’unéveil
• Sil’éveilduremoinsde3min,iln’estpasmémorisé
• Letempsdesommeilsemblepasserplusvite
• Leséveilsprolongésquifragmententlesommeilcréentl’illusiond’undéficitdesommeil(mécanismedel’hypnagnosie)
• Facteurséveillants:douleurs,nycturie,menJsme…
• Maladieséveillantes:apnées,reflux,impaJences…
• PraJqueéveillante:enviededormir>besoindesommeil
• Les symptômes résiduels les plus fréquents
Thase et al AGP 1996, Nierenberg et al J Clin Psychiatry 1999, Carney et al J Clin Psychiatry 2007, Reynolds et al Am J Psychiatry 1997Olayon & Roth J Psy Res 2003, Dombrovski et al 2007
• Annoncent la rechute
• Intensité corrélée à sévérité de la dépression
• 90% des patients
Les troubles du rythme veille-sommeil dans la dépression
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Mélatonine
12 0 12h
12 0 12h
Température
12 0 12h
Veille/sommeil 12 0 12h
Cortisol
Lumière/obscurité
Rythmes circadiens
N.S.C
adapté de Wirz-Justice, 1995
Comment fonctionne notre horloge biologique ?
Jour/nuit…Éveil/sommeil
• Processuscircadien– Gènesdel’horloge:présentsdanslecerveau,maisaussidanstoutes
noscellules(gènespercommepériode)
• Processushoméostasique– Entrainementpardessynchroniseursexternes,lesZeitgebers
(donneursdetemps)
• Lumière
• Température
• AlimentaJon
• Plaisir
L’horlogecircadienne
• Régléesur24,2henmoyenne(12minde+/jour=1H
de+/sem)
• Sipériodes+longues(couchetardetlèvetard:24H30)– Chronotypedusoir,ados(retarddephase)
• Sipériode+courte(couchetôtetlèvetôt:23H30)– ChronotypedumaJn,ouavancedephasedusujet
vieillissant)
Sérotonineetmélatonine
• SécréJondesérotonineliéeà
– Ouverturedesyeux– Lumière
– AcJvitéphysique
• TransformaJonenMélatonineaucoucherdusoleil
• Mélatonine
– EffethypnoJquemaispassédaJf
– RéducJondelatempératurecorporelle(vasodilataJon)
– SécréJoncorréléeàlaquanJtédesommeillentprofond
– Contrôledeladivisioncellulaire– RéparaJondel’ADN
Chronotypesetmélatonine
• DuréedesécréJondemélatonineallongée:longdormeur
– 6cyclesde90minutessoit9heuresdesommeil
• DuréedesécréJondemélatonineraccourcie:courtdormeur
– 4cyclesde90minutessoit6heuresdesommeil
• Reconnaîtrelechronotype– QuesJonnaires
– EnregistrementsommeilouacJmétrie
• Changerdechronotype– Renforcerlessynchroniseurs:lumière,acJvitéphysiquediurne,alimentaJon
– Photothérapie:soirpourlesmaJnaux,maJnpourlesvespéraux
– Traitementsmédicamenteux:mélatonine,circadin,Béta-bloquants,sJmulantsdel’éveil
– ThérapieComportementalesetCogniJves:agendadesommeil
L’agendadusommeil
• Onnote:• LeleverdéfiniJf:• L’acJondes’allonger:• Lesommeil:• Ledemi-sommeil:
• Laqualitédusommeiletduréveilsontnotées:TB,B,AB…
• Noterlessiestesetbâillements
Lestroublesdusommeil
• Siaoeintedu«centredusommeil»
– Réseauneuronalresponsabledel’éveil
– Réseauneuronalresponsabledusommeil
• ÉveilsiréseauéveilONetréseausommeilOFF
• SommeilsiréseauéveilOFFetréseausommeilON
• Coma,anesthésie:éveilOFFetsommeilOFF
• SilesdeuxON:???
• L’insomnieoul’insuffisancedesommeilprocèdegénéralementdudysfoncJonnementd’undesdeuxsystèmes
Insomnieparinsuffisancedesstructures«endormantes»
• Syndromedesjambessansrepos
• ApnéesobstrucJvesdusommeil
• Syndromedesmicro-éveils
• Pathologiethyroïdienneouhormonale
• Maladiesneurologiques(Alzheimer,Parkinson):troublesdusommeilparadoxal
• ….
Intérêtdelapolysomnographie
Insomniesparexcèsdestructures«éveillantes»
• SituaJonsdestressphysique(douleur)
• SituaJondestresspsychique(angoisse)• Maladiespsychiques(dépression,psychose)
• InsomniescondiJonnelles(>insomnieaigüe)
Peuoupasdesommeil
Intérêtlimitédelapolysomnographie
Autresinsomnies
• Avancedephase– Endormissementetréveilprécoces
– InsomniedumaJn
• Retarddephase– Endormissementetretardtardifs
– Insomniedusoir
Agenda+++
• Hypnagnosie– Paradoxedusommeiloublié
– Paradoxedutraitementaggravant
– Paradoxedelabonnevigilancediurne
Agenda
Polysomnographie
Sommeiletmédicaments
• MédicamentssJmulantlesstructureséveillantes– Dérivésxanthiques
(théophillines)etanalepJquesrespiratoires(Vectarion)
– CorJcoïdes– AnJdépresseurs(tricycliques)– PsychosJmulants(Ritalin,
Olmifon,Modiodal)
– Bétabloquants
• MédicamentssJmulantslesstructuresendormantes– Psychotropes– AnJépilepJques
– Analgiques– AnJ-parkinsonniens– AnJ-dépresseurs– …
CritèresdiagnosMquesgénérauxdel’insomnie
A. LepaJentrapporteuneouplusieursdesplaintessuivantes:
1.difficultéàs’endormir2.difficultéàresterendormi3.réveiltropprécoce4.sommeildurablementnonréparateuroudemauvaisequalité.
B.Lestroublesdusommeilsurviennentendépitd’opportunitésetdecirconstancesadéquatespourdormir.
CritèresdiagnosMquesgénérauxdel’insomnie
C.AumoinsundessymptômesdiurnessuivantsrelaJfausommeilnocturneestrapportéparlepaJent:
1.faJgue,méforme2.baissed’aoenJon,deconcentraJonoudemémoire;3.dysfoncJonnementsocial,professionneloumauvaiseperformancescolaire4.instabilitéd’humeur,irritabilité5.somnolencediurne6.baissedemoJvaJon,d’énergieoud’iniJaJve7.tendanceauxerreurs,accidentsautravailoulorsdelaconduiteautomobile8.mauxdetête,tensionmentaleet/ousymptômesintesJnauxenréponseaumanquedesommeil9.préoccupaJonsetsoucisàproposdusommeil.
ClassificaJondesinsomnies• Insomniesoccasionnellesetàcourtterme
– Mauvaisehygiènedevie
– SituaJonpsychologiqueéprouvante
– Liéesàl’environnement(bruit,températureexcessive,lumière…
– Maladiesassociées(refluxgastro-duodénal,poly-arthrite,asthme…)
• Insomnieschroniques
– Insomniesprimaires
• Insomniepsychophysiologique
• MauvaisepercepJondusommeil
• Insomnieidiopathique
– Insomniessecondaires
• Insomniesorganiques
– Maladiesintercurrentes
– Troublesorganiquesliésausommeil(jambessansrepos,mouvementspériodiquesnocturnes,apnéesdu
sommeil)
– Insomniessecondaires
• Insomniespsychiatriques(dépression,anxiété,autrespathologiespsychiatriques)
• Insomniesliéesauxmédicaments,àl’alcool,auxexcitants
• Insomniesliéesàl’environnementetaumodedevie
• Lestroublesdurythmeveille–sommeil
– Liésàdesrythmesimposés:travaildenuit,horairesdécalés,jet-lag….
– Lestroublesintrinsèques:retarddephase,avancedephase,rythmedifférentde24heures
TCCDESTROUBLESDUSOMMEIL
3typesd’intervenJons
• Lesrèglesd’hygiènedusommeiletlesthérapies
comportementales
• LesthérapiescogniJves
• LestechniquesderelaxaJon
Lesrèglesd’hygiènedesommeil
Àinstaurerprogressivement
• Réveiltouslesjoursàlamêmeheureetleverimmédiat
• Couchertouslessoirsàlamêmeheure
• Proscrirelessiestes
• Évitercafé,thé,etautresexcitants(tabac)
• Éviteralcool
• EncourageracJvitéphysiquerégulièrelemaJnouendébutd’après-midi
• Éviterlesrepastropcopieuxlesoir
• Éviterlestempératuresextrêmes,lebruit,etlalumière
Lesthérapiescomportementales
• DesJnéesàcorrigerlesréponsesinadaptées/problèmesdesommeil
• Cherchentàdiminuerleniveaudevigilance
• Moyens
– ContrôledessJmuli
– RestricJondesommeil
LecontrôledessJmuli
§ Physiopathologie:associaJonnégaJveentretroubledusommeiletenvironnement/circonstances.
§ Principe:rétablirunlienposiJfentrechambreàcoucheretendormissementrapide.
§ Modalités:changerseshabitudes=règlesàrespecter.
TCC
LecontrôledessJmuli:règlesàrespecter
§ N’uJliserlelitquepourdormir
§ Nepassecouchertantquel’onapassommeil
§ Lorsquel’onn’arrivepasàs’endormirauboutde20minutes,sorJrdulit,quioerlachambreetfaireuneacJvitécalmetypelecture
• Nepasserecouchertantqu’onneressentpaslebesoindedormir
§ Recommencerautantdefoisquenécessaire
§ SelevertouslesmaJnsàlamêmeheure,
§ Pasdesiesteencoursdejournée
TCC
LarestricJondesommeil
§ Physiopathologie:pourcompenserleurtroubledusommeil,lesinsomniaquesallongentleurtempsaulit.(efficacité<85%)
§ Principe:limiterstrictementletempsaulitautempsdesommeil,sousréserve:
-denepasdescendreaudessousde5h,-dedécalerplutôtl’heureducoucher,-ducontrôleparagendadusommeil.
LetraitementcogniJf
§ Physiopathologie:lesfaussescroyances,lesaoentesirréalistes,lesaoribuJonserronéessurlescausesouconséquencesdutroubledusommeilmainJennentouaggraventcelui-ci.
§ Principes:larestructuraJoncogniJvepermetdecorrigercespenséeset
cescroyancespourlesremplacerpardescogniJonsplusadaptées.
§ Technique:idenJficaJondespenséesdysfoncJonnellessurlesommeil,criJque,etremplacementpardespenséesplusraJonnelles
ConvicJonsetcroyances/sommeil
• Jenesuispasenformesijen’aipasmes8heuresdesommeil
• Jedoisregarderlatélépourm’endormir
• Sijenem’endorspastoutdesuite,c’estfoutu
• Jenedorspasbiensijemecoucheaprèsminuit
• SijedorspluslongtempslemaJn,jerécupère
• Quandjevaisaulit,jesuissurdenepaspouvoirm’endormir
COLONNESDEBECK
SITUATIONS EMOTIONS PENSEES AUTOMATIQUES
PENSEES ALTERNATIVES
« Je me réveille
la nuit »
anxieux
Il faut que je me rendorme
Je vais attendre le prochain train du sommeil
« Ce matin à mon réveil… »
découragé Comment vais-je tenir ?
Au pire je ferais une relax de 10’ après manger.
« Hier soir au moment de me
coucher… »
anxieux récupérer et bien dormir
D’abord penser à me détendre et à lâcher prise
LestechniquesderelaxaJon
• Latensionliéeàl’anxiétéinhibelesprocessusd’endormissementetdemainJendusommeil
• LarelaxaJonvientréduirecestensions
• TypeSchultz,Jacobson,imageriementale
• Biofeedback,méditaJon,yoga,sophrologie,hypnose
• UJlespourendormissementoumainJendusommeil
PrescripJondeshypnoJques
CritèresdeprescripMond’unhypnoMque
• Seulementpourdecourtespériodes,enaccordstrictaveclesindicaJonsautorisées:dequelquesjoursà4semainesmaximum,incluantlapériodedediminuJondeladose.LecumuldeplusieursmédicamentsàeffetsédaJfestàéviter.
• Lechangementd’unhypnoJquepourunautren’estjusJfiéquesilepaJentadeseffetsindésirablesenrapportdirectavecleproduituJlisé,ouéventuellementdanslecadred’unsevraged’hypnoJques.
• IlestrecommandéauxmédecinsgénéralistesderéévaluerlesprescripJonsd’hypnoJqueseffectuéesparunautreprescripteur,notammentchezlespaJentsvenantd’effectuerunséjoureninsJtuJon(hôpital,maisonsdepersonnesâgées)etrevenantàleurdomicile,lescondiJonsdesommeilpouvantfortementdifférer.
• Aucunproduitn’al’indicaJon«insomniechronique».Lesproduitsàdemi-viecourteoumoyennedoiventêtrepréférésdanslebutd’éviteroudelimiterleseffetsrésiduelsdiurnes.
• L’efficacitédestraitementsdisconJnusn’apasétéétudiéesurlelongtermedanslesinsomnieschroniques.
L’hypnoJqueidéal
• Efficacesurl’insomnie
• Respectantlavigilancedulendemain
• Sansdanger
• Sansrisquedepharmacodépendance
….N’EXISTEPAS
HypnoJques
Nomcommercial Molécule Demi-vie MétaboliteacMf
STILNOX zolpidem 2H30 non
IMOVANE zopiclone 5H non
NORMISON temazepam 5à8H non
HAVLANE lorazepam 8H non
NOCTAMIDE lormetazepam 10H non
NUCTALON estazolam 17H non
LAPHYTOTHERAPIE
§ EnventelibreLamélisse,l’oranger,leJlleuletlaverveine
odorante=pasd’effetcliniquedémontré
§ EnpharmacologieLavalériane:effetcomparableàBZDà
faibledoseExtraitaqueuxouhydroalcoolique
§ Priseinfusion=momentdedétenteavantlecoucher
LESANTIHISTAMINIQUES
§ Induisentunebaissedelavigilance,
§ ½vielonguedoncsomnolencediurne,
§ EffetanJcholinergique+++,
§ Efficacitéinconstante.
LESANTIDEPRESSEURSSEDATIFS
§ Effetssurlesommeil
– AugmententlesommeillentenpremièreparJedenuit,
– Retardentl’appariJondusommeilparadoxal,
– DiminuentlaquanJtédesommeilparadoxal.
§ Effetssurl’éveil– Diminuentlavigilance,
– Somnolencediurneendébutdetraitement.
LESBENZODIAZEPINESETAPPARENTES
§ Effetssurlesommeil:
v DiminuJondelalatencedusommeil,
v MeilleureconJnuitédusommeil,
v FortediminuJondusommeillentprofond,
v DiminuJondusommeilparadoxal,
v AugmentaJondusommeillentléger.
§ Effetssurl’éveil:
v AcJonsédaJve–baissedelavigilance,
v Troublesdelamémoire.
Résumons• Troubledusommeilaigu
– Traitementnonmédicamenteuxprioritaire
– Siot
• Insomniededébutdenuit
– HypnoJqueouanxiolyJqueaucoucher,endisconJnu,ouparséquences
• InsomniedeconJnuitédesommeiloudefindenuit
– Faibledosed’AD
– OuhypnoJquelorsderéveilprécoce(-)
– ÉviterhypnoJquesaucoucher(demi-viescourtesinuJles)
• Troubledusommeilchronique
– Traitementnonmédicamenteux
• ÉducaJonthérapeuJque,TCC
– GesJondutraitementexistant
Jevous
remerciedevotreaoenJon