LE SCANNER DANS LES LE SCANNER DANS LES TRAUMATISMES DU ROCHERTRAUMATISMES DU ROCHER

H. Moumou, M. Fikri, N. Ech-cherif El Kettani, N. Chakir, MR. El Hassani, M. JiddaneHôpital des spécialités, CHU Ibn Sina-Rabat-Maroc.

INTRODUCTION

Les lésions traumatiques de l’os temporal sont fréquentes etd'interprétation difficile du fait de la diversité des formescliniques et de la complexité de l'anatomie de l'oreille.

Les progrès de l’imagerie, notamment en résolution spatiale,tant en tomodensitométrie (TDM) qu’en imagerie par résonancetant en tomodensitométrie (TDM) qu’en imagerie par résonancemagnétique (IRM), permettent une meilleure approche desstructures les plus fines de l’os temporal.

La TDM est l’examen de référence dans la caractérisation desdifférentes lésions des structures fines du rocher.

EPIDEMIOLOGIE

Les fractures du rocher sont soit isolés ou intégrés dans uncontexte de traumatisme crânien ou poly-traumatisme nécessitantune prise en charge multidisciplinaire.

elles représentent 7 à 25 % de l’ensemble des lésionsintracrâniennes.intracrâniennes.

Dans 10-15%,l'atteinte est bilatérale.

L'âge des patients est entre 20 et 40 dans 70% des cas.

Les étiologies les plus fréquentes sont :les accidents de la voie publique 41%,les chutes 31%,les agressions 11%.

RADIOANATOMIE

Le radiologue joue un rôle primordial dans le bilanlésionnel précis des traumatismes du rocher d'où lanécessité d'une maîtrise de la radio-anatomie dunécessité d'une maîtrise de la radio-anatomie durocher.

chaîne ossiculaire

Cochlée

Canal carotidien interne

Epitympan (Attique)

Mésotympan (Atrium)

Les 3 étages de la caisse du Tympan

TDM du rocher en coupe axiale TDM du rocher en coupe coronale

Mastoïde

Méat auditifinterne

canal semi-circulaire latéral

Mésotympan (Atrium)

Hypotympan

Antre

1ère portion du VII2ème portion du VIIGanglion géniculé

2ème portion du VII

Fenêtre ovale Vestibule

3ème portion du VII

INDICATIONS DU SCANNEREn semi-urgence : c’est la circonstance dans laquellel’examen tomodensitométrique est le plus souvent réalisé.o Otorragie.o Paralysie faciale périphérique.o Surditéo Vertiges

En urgence, en cas de traumatisme crânio-encéphaliqueEn urgence, en cas de traumatisme crânio-encéphaliquegrave : mais l’hémotympan peut rendre l’interprétationdélicate (caisse du tympan et osselets +++)o Otorrhéeo Otorragieo Paralysie faciale

• A distance du traumatisme :o Surdité de transmission avec antécédent traumatiqueo Bilan d’expertise.

Hémotympan

TECHNIQUE

Le scanner cérébral avec reconstructions en coupes fine enfenêtres osseuses sur le rocher est insuffisant et peut passer acoté de fracture de l’os temporal.

D’où la nécessité de réaliser un scanner des rochers en filtreD’où la nécessité de réaliser un scanner des rochers en filtredur en ultra haute résolution sans injection de produit decontraste.

TECHNIQUEAcquisition hélicoïdal de coupes axiales de 0,6 mm d’épaisseuravec incrémentation de 0,3 mm.

Constantes d’étude: 120 kV ; 400-450 mAs ( à adapter chezl’enfant)

Reconstructions multiplanaires : ce qui permet d’éviter uneReconstructions multiplanaires : ce qui permet d’éviter uneposition inconfortable et de réduire la dose d’irradiation.

La fenêtre de lecture doit être large (4000 UH) centrée sur 400à 800 UH.

Il faut systématiquement explorer l’encéphale à la recherche delésions hémorragiques intracrâniennes, la voute et la base ducrâne ainsi que le massif facial.

La nouvelle approche spatiale définit les fracturesdu rocher en terme de plan et non de trait ainsi ellessont classées en fracture oblique, transversale,longitudinale et mixte.

Les fractures obliques (80 %):

Plan de fracture horizontal parallèle à l’axe du

CLASSIFICATION

Fracture oblique

Plan de fracture horizontal parallèle à l’axe durocher avec points d’impact de la région pariétaleet temporale (choc latéral).

Habituellement extra-labyrinthiques.

Elles se manifestent essentiellement par desotorragies et une surdité de transmission. Lasurdité peut être mixte, avec atteinteperceptionnelle par commotion labyrinthique.

Les fractures transversales (15 à 20 %):Plan de fracture sagittal perpendiculaire à l’axedu rocher par chocs antérieur ou postérieur.Se compliquent souvent de lésions intra-labyrinthiques irréversibles par ouverture ducatex osseux du labyrinthe.La symptomatologie clinique est dominée par lasurdité de perception, les vertiges et la paralysie

CLASSIFICATION

surdité de perception, les vertiges et la paralysiefaciale pouvant être immédiate et totale parfracture du canal de Fallope.

Les fractures longitudinales pures (3%):Plan de fracture est coronal, perpendiculaire àla surface latérale de l’os temporal.Se compliquent dans 88 % des cas de paralysiefaciale immédiate ou secondaire en rapportavec une atteinte du ganglion géniculé.

Fracture longitudinale

Fracture transversale

Les fractures mixtes:Tympano-labyrinthiques longitudinales ou transversales, touchant à lafois l’oreille moyenne et interne.

Autres types de fractures:Plusieurs traits de fractures associés.Fractures parcellaires : fracture de l’os tympanal (retrouvée 50 % des

CLASSIFICATIONS

Fractures parcellaires : fracture de l’os tympanal (retrouvée 50 % descas), de l’écaille temporale ou de la mastoïde.Fractures labyrinthiques microscopiques: elles échappent souvent àl’exploration tomodensitométrique. Elles sont du ressort de l’IRM et ellessont classées sous le nom de commotions labyrinthiques

Le plus important est de décrire avec précision les différents élémentsanatomiques atteints, en particulier les lésions qui engagent lepronostic fonctionnel.

Association de deux traits defracture: oblique et transversaltympano-labyrinthique avecatteinte du tegmen antri (flèche)

Fractures longitudinales extra-labyrinthiques

Fracture de l’ostympanal

Fracture de l’écaille

Fracture de l’écaille+Fracture de la mastoïde avec diastasis

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA CHAÎNEOSSICULAIRE

Accompagnent plus de 25% des fractures du rocher.

Il s'agit d'une fracture ou luxation ossiculaire.

L’enclume est l’osselet le plus instable car c’estl’osselet le plus lourd, faiblement ancré entre lemarteau et l’étrier.marteau et l’étrier.

Les luxations incudo-stapédiennes et incudo-malléaires sont les lésions les plus fréquemmentrencontrées (82% et 57 %). Les luxations incudo-stapédiennes sont sous-estimée car les distensionsligamentaires échappent à l’exploration radiologique.

On peut retrouver égalememt: une luxation del’enclume; luxation stapédo-vestibulaire; fractures del’étrier, de l’enclume, du marteau.

Fracture oblique avec subluxationuncudo-malléaire: notez le discretdistasis entre la tête du marteau enavant et le corps de l’enclume en arrière

LÉSIONS ASSOCIÉES

Dans son analyse du scanner, le radiologue doit s’acharner àrechercher d’éventuelles lésions associées responsable decomplications post-traumatiques et séquelles:

Lésion du canal facial.Lésion du canal facial.Brèches durales.Lésions vasculaires.Fistule péri-lymphatique.

LÉSION DU CANAL FACIALElle se manifeste par une paralysie faciale (PF) présente dans 50 % desfractures du rocher.

La portion la plus fréquemment atteinte par le trait de fracture est leganglion géniculé.

Lorsque la PF est retardée, incomplète et transitoire : elle est en rapportavec une compression ou contusion responsable d’un œdème du VII etreste de bon pronostic.

Par contre quand la PF est immédiate et sévère : elle est souvent enrapport avec une section ou déchirure partielle du VII. Le pronostic est plussombre et requiert souvent une exploration chirurgicale avecéventuellement une suture du nerf facial.

L’IRM est un complément indispensable pour l’étude du nerf facial. Elle meten évidence un aspect épaissi et un rehaussement de signal après injectionde gadolinium sur le trajet du nerf facial et au niveau du ganglion géniculé.Elle permet aussi de montrer la présence d’un hématome du gangliongéniculé dans les fractures longitudinales.

LÉSIONS VASCULAIRESCarotide interne: risque de dissection carotidienne et donc d’AVC. Il faut avoir lereflexe de compléter par un angioscanner des troncs supra-aortiques en cas designes neurologiques non expliqués par le traumatisme crânien ou de trait defracture irradiant vers le canal carotidien.

Sinus veineux: leur atteinte peut entraîner une thrombophlébite post-traumatiqueretardée.

Fracture transversale irradiant au canal carotidien qui renferme des

bulles d’air

Fracture longitudinale irradiant au canal carotidien

BRÈCHES DURALESCliniquement, elle se présente par une otoliquorrhée ou rhinoliquorrhéeavec grand risque de méningite.Au début l’ otorragie peut la masquer d’où l’importance de surveiller si elles’éclaircit .Pour les détecter, il faut réaliser un scanner de la base du crâne en hauterésolution et si nécessaire un cisternoscanner.Fractures à risque :

Fracture du tegmen tympani.Fracture irradiée au toit du sinus sphénoïdal.Fracture irradiée au toit du sinus sphénoïdal.

FISTULE PÉRI-LYMPHATIQUE

Il s’agit d’une communication anormale entre l’oreille interne etl’oreille moyenne.

Survenant soit par fracture tympano-labyrinthique avec ousans pneumolabyrinthe qu’il faut rechercher attentivementSoit par traumatisme des fenêtres ovale et ronde qu’il fautsuspecter devant un:○ Comblement liquidien du sinus tympani (hypotympan).○ Subluxation stapédienne (impaction de l’étrier dans le

vestibule à travers la fenêtre ovale).

EVOLUTIONLa surdité de transmission : disparaît en moins de 3 semaines si elle estdue à l’hémotympan. Sa persistance peut être due à une perforationtympanique ou à une atteinte de la chaîne ossiculaire.

La surdité de perception: la cophose est définitive. En cas de fistule péri-lymphatique : l’exploration de l’oreille moyenne confirme la fuite depérilymphe au niveau de la platine (fracturée) ou du ligament annulaire(en cas de platine luxée) ou de la fenêtre ronde. Si le scanner est normal:C’est une indication d’IRM à la recherche d’hémorragie intra-labyrinthiqueen hypersignal spontané T1 ou de commotion labyrinthique avec uneprise de contraste du labyrinthe.

Le vertige : disparait spontanément en deux à trois semaines parcompensation centrale.

La paralysie faciale secondaire : peut régresser sous corticothérapie maissi une dénervation de plus de 90 % existe, elle nécessite une explorationchirurgicale.

POINTS ESSENTIELSLes fractures du rocher requièrent des forces élevées ets’intègrent souvent dans un contexte de traumatisme crânien oude poly-traumatisme.Leur approche diagnostic a bénéficié pleinement de la TDM enhaute résolution qui permet la détection et la classification deslésions.La taille minime de certaines structures étudiées ne représenteplus une limite à leur exploration.L’IRM réalisée en complément du scanner n’est pas performantepour l’étude des fractures du rocher, mais trouve son indicationen cas de vertige aigu post-traumatique ou de paralysie facialeimmédiate non expliqués par le scanner.La prise en charge des fractures du rocher nécessite unecoordination multidisciplinaire entre otologistes, radiologues etneurochirurgiens.

REFERENCESHiroual, Zougarhi, Cherif Idrissi El Ganouni, Essadki, Ousehal,Tijani Adil, Maliki, Aderdour, Raji. l’apport du scanner dans lestraumatismes du rocher: à propos de 38 cas. Journal de Radiologie2010; 91:53-8.Saraiya, Aygun. Temporal bone fractures. American SocietyEmergency Radiology 2009, 16:255-65.Chammakhi-Jemli, Ben Hassine, Ben Khedher et al. Lésions post-Chammakhi-Jemli, Ben Hassine, Ben Khedher et al. Lésions post-traumatiques de l’oreille moyenne : aspects en imagerie. Feuilletsde Radiologie 2007; 47:231-43.Bodenez, Darrouzet, Rouanet-Larrivière, Barreau, Liguoro, Bebear,Franco-Vidal. Paralysies faciales après fracture de l’os temporal.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2006; 123: 9-16.Alkilic-Genauzeau, Guichard, Guilloux et al. Étude de l’oreillemoyenne : intérêt des reconstructions multiplanaires entomodensitométrie spiralée. J Neuroradiol 2001 ; 28 : 183-95.

QCMLes fractures du rocher:

A. Sont souvent secondaires à des AVP.B. Sont souvent bilatérales.C. Surviennent rarement chez le sujet jeune.D. Sont explorées au mieux par l’IRM.

Les fractures obliques:A. Sont les plus rares.A. Sont les plus rares.B. Sont secondaires à des chocs latéraux.C. Le Plan de ses fractures est perpendiculaire à l’axe du rocherD. Sont habituellement extra-labyrinthiques.

La paralysie faciale:A. Quant est elle immédiate, elle est de bon pronostic.B. Quant elle est secondaire, elle est péjorative.C. Peut nécessiter un complément IRM.

REPONSESLes fractures du rocher:

A. Vrai .B. Faux .C. Faux .D. Faux .

Les fractures obliques:A. Faux .A. Faux .B. Vrai .C. Faux.D. Vrai .

La paralysie faciale:A. Faux.B. Faux.C. Vrai.