le président · 2018-09-19 · le président envoi dématérialisé 500, avenue des États du...
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Le Président envoi dématérialisé
500, avenue des États du Languedoc CS 70755 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 T +33 4 67 20 73 00 [email protected] ROD2 - CHIVA
Le 2 mai 2018 Réf. : GR / 18 / 782
Monsieur le Directeur, Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives arrêtées par la chambre régionale des comptes sur le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège. Il est accompagné des réponses reçues à la chambre dans le délai prévu par l’article L. 2435 du code des juridictions financières. Ce rapport a un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa communication à l’assemblée délibérante. Conformément à la loi, ce document final qui lui a été adressé directement par mes soins, devra être communiqué par le président au conseil de surveillance dans les conditions prévues par l’article L. 2436 du code des juridictions financières. En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, vous devez, à réception du rapport d’observations définitives auquel sont jointes les éventuelles réponses reçues, faire connaître à la chambre la date de la plus proche réunion du conseil de surveillance. En temps utile, vous communiquerez au greffe l’ordre du jour à l’adresse de courriel suivante : [email protected]. En application des dispositions de l’article R. 243-16 du code précité, ce rapport et les réponses jointes peuvent être publiés et communiqués aux tiers dès la tenue de la première réunion du conseil de surveillance suivant sa réception. Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l’assurance de ma considération distinguée.
André PEZZIARDI Monsieur Jean-Marc VIGUIER Directeur du centre hospitalier intercommunal des Vallées de l’Ariège BP 90064 09017 FOIX CEDEX
500, avenue des États du Languedoc CS 70755 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 T +33 4 67 20 73 00 [email protected]
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DU
VAL D’ARIÈGE (CHIVA) (Ariège)
Exercices 2012 et suivants
CHIVA
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
3
Rapport d’observations définitives n° GR/18/ 782 du 02 mai 2018
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE............................................................................................................................... 6
RECOMMANDATIONS ......................................................................................................... 7
INTRODUCTION .................................................................................................................... 8
1. PRESENTATION DU CHIVA ........................................................................................ 9
2. LA SITUATION FINANCIÈRE DU CHIVA ................................................................ 9
La fiabilité des comptes ............................................................................................. 9
2.1.1. Le projet de fiabilisation lancé en 2015 ......................................................... 9
2.1.2. Les points n’appelant pas d’observations .................................................... 10
2.1.3. Les comptes de provisions ........................................................................... 10
2.1.4. L’estimation des créances douteuses ........................................................... 11
2.1.5. Le gonflement artificiel du fonds de roulement par un titre de recettes non
justifié .......................................................................................................... 12
2.1.6. Le suivi des immobilisations ....................................................................... 12
L’analyse des résultats 2012-2016 ........................................................................... 13
2.2.1. Un résultat net comptable déficitaire sur la période .................................... 13
2.2.2. Une augmentation des produits insuffisante pour couvrir l’évolution des
charges ......................................................................................................... 14
2.2.3. L’investissement et la dette .......................................................................... 19
2.2.4. Une analyse bilancielle faisant apparaître des tensions de trésorerie .......... 21
La prospective 2017-2021 ....................................................................................... 22
2.3.1. Le plan de retour à l’équilibre et le plan global pluriannuel de financement
2017-2021 .................................................................................................... 22
2.3.2. Les nouvelles marges identifiées au sein de l’établissement ....................... 24
2.3.3. Les leviers complémentaires potentiels de l’établissement ......................... 25
3. L’ÉTABLISSEMENT ET SES DÉTERMINANTS D’ACTIVITÉ ........................... 26
L’environnement territorial du CHIVA ................................................................... 26
3.1.1. Le territoire de santé ariégeois et ses besoins .............................................. 26
3.1.2. L’organisation sanitaire d’un territoire de santé marqué par des difficultés
d’attractivité ................................................................................................. 27
L’offre de soins du centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège .................. 29
3.2.1. Les capacités de l’établissement et son plateau technique ........................... 29
3.2.2. Les coopérations développées par le CHIVA : une nécessaire structuration de
l’offre de soins sur le territoire de santé....................................................... 30
L’activité du CHIVA et ses conséquences sur l’utilisation des capacités
d’hébergement ......................................................................................................... 32
3.3.1. Une activité globalement stable sur le champ MCO ................................... 32
3.3.2. Les marges d’optimisation des capacités d’hébergement ............................ 34
3.3.3. L’activité ambulatoire et ses marges d’augmentation ................................. 37
CHIVA
4
4. L’ORGANISATION DU CENTRE HOSPITALIER .................................................. 38
La gouvernance ........................................................................................................ 38
4.1.1. La restructuration des fonctions supports : de la direction commune à la
fusion entre le CHIVA et le CH du Pays d’Olmes ...................................... 38
4.1.2. Des objectifs de restructuration et d’efficience inscrits dans la
contractualisation avec la tutelle .................................................................. 39
4.1.3. L’évolution de la gouvernance des pôles d’activité ..................................... 40
Le pilotage de l’établissement ................................................................................. 41
4.2.1. Le pilotage des recettes ................................................................................ 41
4.2.2. Le contrôle de gestion et ses outils .............................................................. 43
5. LE PLATEAU TECHNIQUE ........................................................................................ 45
Un bloc opératoire encore marqué par une faible productivité ............................... 45
5.1.1. Un bloc opératoire articulé avec le reste du plateau médico-technique et les
services d’hospitalisation de chirurgie ......................................................... 45
5.1.2. Une organisation revue et globalement conforme aux bonnes pratiques .... 45
5.1.3. Une productivité insuffisante ....................................................................... 46
L’organisation du plateau d’endoscopie .................................................................. 48
Le laboratoire de biologie médicale......................................................................... 48
5.3.1. Une activité assurée à près de 75 % par le CHIVA ..................................... 49
5.3.2. Des dispositions financières défavorables au CHIVA ................................. 49
5.3.3. Un manque d’efficience nécessitant une réaction de la part des établissements
...................................................................................................................... 51
5.3.4. Les marges de manœuvre identifiées et leur mise en œuvre ....................... 51
Le service des urgences ........................................................................................... 52
5.4.1. Une activité globalement stable en structure et en tendance ....................... 52
5.4.2. La restructuration du service ........................................................................ 52
5.4.3. Une performance limitée par le poids des charges de personnel ................. 53
6. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES....................................................... 54
Un pilotage en amélioration dans un contexte d’exercice difficile ......................... 54
6.1.1. La politique de gestion des ressources humaines ........................................ 54
6.1.2. Des outils de pilotage en amélioration ......................................................... 55
L’évolution des effectifs et de la masse salariale .................................................... 56
6.2.1. Une stabilité globale des effectifs ................................................................ 56
6.2.2. Une augmentation de la masse salariale limitée à 1,3 % sur la période ...... 56
6.2.3. Des limites de productivité .......................................................................... 57
6.2.4. Les tensions sur le recrutement et le poids de l’intérim ............................... 58
6.2.5. Les recrutements en contrat à durée indéterminée ....................................... 59
Le temps de travail ................................................................................................... 60
6.3.1. Les accords cadre internes à l’établissement ............................................... 60
6.3.2. Les heures supplémentaires ......................................................................... 62
6.3.3. Des comptes épargne-temps structurellement élevés, dont le provisionnement
a été amélioré ............................................................................................... 63
6.3.4. Un absentéisme constituant une contrainte de fonctionnement et un coût
financier pour l’établissement ...................................................................... 64
6.3.5. Le coût de la permanence des soins du personnel médical .......................... 65
Le régime indemnitaire ............................................................................................ 66
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
5
6.4.1. La prime d’activité multisites du personnel médical ................................... 66
6.4.2. La révision progressive du régime indemnitaire du personnel non médical 67
ANNEXES ............................................................................................................................... 69
GLOSSAIRE........................................................................................................................... 88
CHIVA
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SYNTHÈSE
Doté d’une capacité de 628 lits et places et d’un budget consolidé de 111 M€ de produits
en 2017, le centre hospitalier du Val d’Ariège (CHIVA) est l’établissement de recours d’un
territoire de santé ariégeois marqué par des difficultés d’attractivité de patientèle et de personnel,
du fait de la concurrence des établissements de santé de la métropole toulousaine. Les
restructurations de l’offre de soins effectuées dans le cadre des coopérations tant
intra-départementales qu’avec le CHU de Toulouse n’ont pas permis à l’établissement
d’augmenter ses parts de marché sur la période sous revue. L’activité est ainsi globalement stable,
avec une diminution marquée en médecine et en chirurgie sur l’exercice 2016.
Dans le contexte de la tarification à l’activité, cette stabilité du volume de séjours réalisés
se traduit par une diminution des recettes qui, bien que partiellement compensée par des dotations
ponctuelles, ne permet pas de couvrir les charges courantes de fonctionnement de l’établissement.
La marge brute d’exploitation reste ainsi globalement insuffisante pour permettre le financement
des investissements du CHIVA, alors même que ce dernier doit faire face à des besoins de
renouvellement d’une partie de son patrimoine. L’absence de financement externe du plan
d’investissement, conjuguée à l’insuffisance des fonds dégagés par le cycle d’exploitation,
entraîne un recours à l’endettement et à une durée apparente de la dette supérieure à 10 ans sur
l’ensemble de la période.
La chambre observe que le plan de redressement financier établi pour la période 2015-2018
ne permet pas le rétablissement d’un taux de marge brute suffisant pour financer les besoins
d’investissement, et souligne l’insuffisance de réalisation des engagements sur ses deux premiers
exercices de mise en œuvre.
Les marges de manœuvre du CHIVA reposent principalement sur la maîtrise de ses charges
de fonctionnement :
outre la réalisation d’un suivi plus précis des investissements et de leur justification,
l’établissement est invité à revoir globalement l’organisation de son contrôle interne, et plus
particulièrement le suivi des risques liés au pilotage des recettes et de la gestion des ressources
humaines ;
l’ajustement des capacités d’hébergement constitue l’un des enjeux prioritaires du
redressement. Les capacités en lits de court séjour sont surestimées de plus de 20 lits au vu des
indicateurs d’activité mobilisables, alors que le nombre de lits de soins de suite et de
réadaptation est insuffisant pour répondre aux besoins de santé ;
l’optimisation du plateau technique est également indispensable, et plus particulièrement en ce
qui concerne l’amélioration de la productivité du bloc opératoire et la limitation des surcoûts
de fonctionnement du groupement de coopération sanitaire de biologie, estimés par la chambre
entre 0,6 et 1,2 M€ par an.
Ces mesures sont d’autant plus indispensables que l’établissement doit prochainement
fusionner avec le centre hospitalier du Pays d’Olmes, dont les besoins d’investissements sont
particulièrement lourds et dépendent majoritairement d’un financement propre.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
7
RECOMMANDATIONS
Fiabiliser l’estimation des dépréciations de créances en lien avec le comptable pour
ajuster le montant du compte 49. En cours de mise en œuvre.
Fiabiliser les comptes d’immobilisations en liaison avec les services du comptable.
Non mise en œuvre.
Améliorer les outils de suivi des opérations d’investissement afin de limiter le décalage
entre l’investissement réalisable sur l’année et le montant des emprunts mobilisés. Non mis en
œuvre.
Mettre en œuvre la réorganisation des capacités d’hébergement de l’établissement en
l’adaptant à l’analyse de l’activité. Mise en œuvre incomplète.
Organiser le suivi des contrats de pôle autour d’objectifs resserrés, précis, et
mesurables en cohérence avec le plan de retour à l’équilibre financier. Non mise en œuvre.
Mettre en place une organisation de pilotage et de suivi des recettes au niveau de la
direction des finances pour garantir l’exhaustivité des produits. En cours de mise en œuvre.
Développer les outils de requêtage permettant l’automatisation du contrôle des
variables de paie et l’analyse des risques sur le cycle financier des dépenses de personnel. Non
mise en œuvre.
Revoir le schéma d’organisation de la permanence des soins médicale dans l’objectif
de réduire le nombre de lignes d’astreinte. Non mise en œuvre.
Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne sont
fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent rapport
sont donc invités à tenir compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des observations
détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans sa synthèse.
Au stade du rapport d’observations définitives, le degré de mise en œuvre de chaque
recommandation est coté en application du guide de la Cour des comptes d’octobre 2017 :
Non mise en œuvre : pour les recommandations n’ayant donné lieu à aucune mise en œuvre ; pour
les recommandations ayant donné lieu à une mise en œuvre très incomplète après plusieurs suivis ;
quand l’administration concernée s’en tient à prendre acte de la recommandation formulée.
Mise en œuvre en cours : pour les processus de réflexion ou les mises en œuvre engagées.
Mise en œuvre incomplète : quand la mise en œuvre n’a concerné qu’une seule partie de la
recommandation ; pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en cours n’a pas
abouti dans le temps à une mise en œuvre totale.
Totalement mise en œuvre : pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en cours a
abouti à une mise en œuvre complète ; lorsque la mise en œuvre incomplète a abouti à une mise en
œuvre totale.
Devenue sans objet : pour les recommandations devenues obsolètes ou pour lesquelles le
suivi s’avère inopérant.
CHIVA
8
INTRODUCTION
Aux termes de l’article L. 211-3 du code des juridictions financières « Par ses contrôles,
la chambre régionale des comptes contrôle les comptes et procède à un examen de la gestion. Elle
vérifie sur pièces et sur place la régularité des recettes et dépenses décrites dans les comptabilités
des organismes relevant de sa compétence. Elle s’assure de l’emploi régulier des crédits, fonds et
valeurs. L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie des
moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par
l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire
l’objet d’observations ».
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier intercommunal du Val
d’Ariège a été ouvert le 9 février 2017 par lettre du président de section adressée à M. Jean-Marc
Viguier, ordonnateur en fonctions. Un courrier a également été adressé le 10 février 2017 à
MM. Claude Lavigne et Michel Thiriet et le 6 mars 2017 à MM. André-Gwenaël Pors et Hugues
Ferrand, précédents ordonnateurs.
En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, les entretiens de
fin de contrôle ont eu lieu le 8 juin 2017 avec M. André-Gwenaël Pors, le 12 juin 2017 avec
M. Jean-Marc Viguier, le 13 juin 2017 avec M. Hugues Ferrand, le 15 juin 2017 avec M. Claude
Lavigne et le 16 juin 2017 avec M. Michel Thiriet.
Lors de sa séance du 11 juillet 2017, la chambre a arrêté des observations provisoires qui
ont été transmises à M. Jean-Marc Viguier. MM. Claude Lavigne, Michel Thiriet, André-Gwenaël
Pors et Hugues Ferrand, en qualité d’ordonnateurs précédents, en ont également été destinataires
pour la partie afférente à leur gestion. Des extraits les concernant ont été adressés à des tiers.
Après avoir examiné les réponses reçues, la chambre, dans sa séance du 13 février 2018, a
arrêté les observations définitives présentées ci-après.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
9
1. PRESENTATION DU CHIVA
Le centre hospitalier du Val d’Ariège (CHIVA) est le principal établissement public de
santé du département de l’Ariège. Issu de la fusion en 1992 des anciens centres hospitaliers de
Foix et de Pamiers, et de leur regroupement physique en 2000 sur le site de Saint-Jean-de-Verges,
il est doté d’une capacité de 628 lits et places, dont 283 lits et places de court séjour en médecine,
chirurgie et obstétrique (MCO), 49 lits de soins de suite et de réadaptation (SSR), 254 lits et places
d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) et 42 places d’hospitalisation à
domicile. Son budget consolidé est de 111 M€ de produits pour l’exercice 2017 pour près de 1 360
équivalents temps-plein.
2. LA SITUATION FINANCIÈRE DU CHIVA
La fiabilité des comptes
2.1.1. Le projet de fiabilisation lancé en 2015
En application de l’obligation de certification des comptes pour certains établissements de
santé introduite par la loi « hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009, le décret
n° 20131239 du 23 décembre 2013 établit à 100 M€ de produits pendant trois exercices consécutifs
le seuil de certification. Le CHIVA n’étant pas dans cette situation, il n’est pas concerné par
l’obligation de procéder à la certification de ses comptes. Pour autant, l’établissement s’est engagé
en autonome depuis 2015 dans une démarche de fiabilisation. Les travaux ont porté principalement
sur :
les immobilisations et notamment les corrections de durée d’amortissement ;
les provisions ;
la prise en compte des séjours à cheval ;
les produits constatés d’avance ;
le suivi des subventions amortissables.
La fiabilisation des bases de tiers a été réalisée dans le cadre de la préparation du passage
au protocole d’échanges standard nécessaire au déploiement de la facturation individuelle des
établissements de santé.
Les corrections d’écritures réalisées dans le cadre de la clôture de l’exercice 2016
concernent la régularisation du rattachement des séjours à cheval de l’exercice 2014, des
corrections d’imputations entre les différents comptes de provisions, et une correction
d’imputation relatif aux créances douteuses, avec un impact de 336 000 € en diminution sur les
fonds propres.
L’établissement a par ailleurs mis en place un pilotage opérationnel de ses opérations de
clôture des comptes en lien avec le comptable. L’analyse des dates de production des comptes de
gestion et de présentation du compte financier sont conformes à la réglementation.
CHIVA
10
Le déploiement du dispositif de contrôle interne n’a quant à lui pas encore fait l’objet de
travaux spécifiques, la formalisation ayant principalement porté sur la justification des écritures
de correction d’erreurs sur exercice antérieur. Il n’existe pas de politique de contrôle interne ni
d’outils spécifiques. La convention de fonctionnement avec les services comptables est en cours
de préparation en 2017, et doit intégrer les objectifs et les modalités d’organisation de travail
relatives à la fiabilisation des comptes. Le CHIVA dispose toutefois d’une base de travail
intéressante en matière de comptabilité analytique avec son guide des bonnes pratiques de gestion,
définissant les règles de tenue du fichier de structure et d’imputation des recettes et des dépenses.
2.1.2. Les points n’appelant pas d’observations
Les contrôles réalisés dans le cadre de l’instruction ont porté sur le respect des principes
de qualité comptable tels que définis dans le cadre de l’instruction budgétaire et comptable
applicable aux établissements de santé M21.
L’analyse des documents comptables transmis par l’ordonnateur a permis de constater le
respect des bonnes pratiques en matière de comptabilisation :
des produits et des charges, et notamment dans la comptabilisation des séjours à cheval ;
des stocks médicaux et hôteliers ;
des subventions amortissables.
2.1.3. Les comptes de provisions
Les travaux de fiabilisation ont permis de formaliser les règles comptables concernant
l’ensemble des comptes de provisions. Le compte de provisions pour risques et charges sur
emprunt a ainsi fait l’objet d’un ajustement permettant la prise en compte du risque estimé par le
conseil financier de l’établissement quant à ses deux emprunts structurés. L’ensemble des comptes
de provisions sont documentés et suivis, et le montant total des provisions s’établit en 2016 à près
de 6,4 M€ contre 3,3 M€ en 2012. La recommandation de la chambre peut ainsi être considérée
comme mise en œuvre.
Si la justification des ajustements de provisionnement sur ces comptes n’appelle pas
d’observation, la méthodologie utilisée pour l’estimation du stock final des jours épargnés à
provisionner au compte 153 conduit à une sous-estimation potentielle des risques d’au moins
500 000 € (cf. infra § 6.3.3). En effet, l’ajustement de la provision sur les comptes épargne-temps
à la clôture est établi en tenant compte d’une part, des mouvements de consommation de
l’ensemble du personnel et d’autre part, de l’épargne du seul personnel de direction. L’estimation
ne tient donc pas compte des mouvements d’épargne du personnel médical qui constitue plus des
deux tiers du stock global. La chambre invite l’établissement à réaliser sur les prochains exercices
un suivi de l’écart entre le provisionnement estimé à la clôture et la valeur des jours stockés afin
de vérifier la justesse de sa méthode d’estimation.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
11
2.1.4. L’estimation des créances douteuses
Les créances non encore recouvrées au 31 décembre 2016 s’élèvent à 16,12 M€, dont
13,33 M€ au titre de l’exercice 2016, l’ensemble de ces créances correspondant à près de 43 500
titres.
tableau 1 : Répartition des restes à recouvrer au 31 décembre 2016 tous budgets confondus
Source : Données du comptable
L’analyse de la structuration des restes à recouvrer met en évidence le poids des créances
de faible montant et les enjeux d’amélioration qui en découlent sur les pratiques de facturation,
puisque 58,2 % des titres sont inférieurs à 30 €, alors que le montant total de ces titres ne
correspond qu’à 2,8 % du total des créances1. Les marges de manœuvre en termes de recouvrement
sont par ailleurs limitées, car les taux de recouvrement du comptable sont systématiquement
supérieurs à 95 % sur la période 2014-2016 pour l’ensemble des budgets, malgré le contexte
économique et social difficile du bassin de population ariégeois.
Selon les dispositions prévues par l’instruction budgétaire et comptable applicable aux
établissements de santé, les établissements doivent provisionner sur le compte 49 relatif aux
dépréciations de créances l’ensemble des créances pour lesquelles la probabilité du risque de non-
recouvrabilité est manifeste. L’estimation du volume des dépréciations de créances est établie à
partir du recensement des créances litigieuses, et d’une évaluation statistique des créances
douteuses2.
L’ensemble des dépréciations de créances s’élèverait à un montant compris entre 1,4 M€
et 1,8 M€ selon la méthode de déchéance quadriennale ou quinquennale en cours d’analyse par
l’ordonnateur dans le cadre de sa fiabilisation des comptes. Or, le provisionnement de
l’établissement effectué sur le compte 49 est de 461 000 € à la clôture de l’exercice 2016, soit une
1 Voir le tableau détaillé en annexe 5. 2 Instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements de santé M21, DGOS/DGFIP, novembre 2011, tome 2, chapitre
5 « les opérations relatives aux provisions et dépréciations ». Les recommandations détaillées pour l’estimation du niveau de
provisionnement à réaliser dans ce cadre sur le compte 49 sont formalisées dans la fiche comptable n° 1, « Le traitement
comptable du risque de non-recouvrabilité, la comptabilisation des dépréciations des créances et des admissions en non-valeur ».
CHIVA
12
sous-estimation de la dépréciation des créances comprise entre 0,9 et 1,3 M€3. Cette situation
constitue un point de non-fiabilité dans les comptes de l’établissement que la chambre invite
l’établissement à lever, en lien avec le comptable par la formalisation d’une méthodologie de
dépréciation établie et suivie dans le temps, et la réalisation annuelle des provisionnements qui en
découle. Les travaux entrepris par l’ordonnateur permettent de considérer la recommandation de
la chambre comme étant en cours de mise en œuvre.
Recommandation
Fiabiliser l’estimation des dépréciations de créances en lien avec le comptable pour
ajuster le montant du compte 49. En cours de mise en œuvre.
2.1.5. Le gonflement artificiel du fonds de roulement par un titre de recettes non justifié
Les restes à recouvrer du CHIVA se trouvent majorés depuis 2011 par un titre de recettes
non justifié de 1 069 247,01 €, correspondant à des produits de la tarification à l’activité. Ce titre
a été émis pour émarger une dotation de l’exercice 2008 enregistrée le 25 juin 2008 et restée dans
le compte d’imputation provisoire 4718. Le rapprochement entre le titre émis en 2008 et
l’encaissement n’avait alors pas été réalisé. Le titre de recettes de 2011 fait l’objet d’une demande
d’annulation par le comptable depuis juillet 2013. Cette demande est rejetée par la direction de
l’établissement, et a donné lieu à des échanges réguliers pour en établir précisément l’origine.
L’existence d’un titre de recettes dont le recouvrement ne pourra pas être réalisé, puisque
son émission n’était pas justifiée, entraîne de fait un gonflement artificiel des restes à réaliser, et
donc une sur-estimation du fonds de roulement pour le même montant. Cette situation pose à la
fois un problème de fiabilité de l’analyse financière, et un risque de dégradation des résultats
budgétaires du CHIVA en cas d’annulation du titre. L’ordonnateur a indiqué à la chambre vouloir
procéder à la rectification de cet écart par un recours aux procédures de correction des erreurs
commises sur exercice antérieur. L’annulation du titre devra être effectuée en application d’une
procédure dont les modalités pratiques restent à définir conjointement entre l’ordonnateur et le
comptable.
2.1.6. Le suivi des immobilisations
Le montant total des immobilisations s’élève à 128 393 345 € en valeur brute, et de
54 787 996 € en valeur nette à la clôture de l’exercice 2016. Les opérations de contrôle réalisées
dans le cadre de l’instruction ont permis d’identifier un écart entre la base de l’actif de
l’ordonnateur et celle du comptable pour un total de 4 664 835 € en valeur brute et 613 006 € en
valeur nette. Cet écart porte principalement sur un compte de constructions en sol propre relatif au
matériel électrique. Il s’explique par des sorties d’actifs non réalisées chez le comptable, et conduit
à une surestimation du fonds de roulement de près de 0,6 M€. Pour autant, ce constat ne peut être
considéré que comme provisoire en l’absence de réalisation d’un inventaire physique par
l’ordonnateur.
Le compte des immobilisations en cours s’élève à 4 841 897 € en 2016, et a fait l’objet
d’intégrations régulières sur la période écoulée, dont près de 3,8 M€ en 2015 et 4,8 M€ en 2016.
3 Les deux estimations correspondent aux deux méthodes en cours de discussion entre la direction du CHIVA et les services
comptables : dégressivité à 4 ans ou dégressivité sur 5 ans selon un échelonnement de 10% par an entre la première et la 5ème
année.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Sous réserve d’une analyse détaillée des procédures d’intégration et de suivi de ce compte, qui ne
sont pas encore formalisées par l’ordonnateur, la chambre ne relève pas d’observations concernant
une éventuelle sous-réalisation des amortissements liés aux acquisitions de biens.
Les règles d’amortissement ne sont que partiellement formalisées, un projet de décision
étant en cours pour l’exercice 2017 afin de fixer les règles appliquées au sein de l’établissement.
Les contrôles réalisés dans le cadre de l’instruction ont permis de relever des durées
d’amortissement hétérogènes au sein d’une même catégorie d’actifs, et des durées
d’amortissement dérogatoires par rapport aux règles et méthodes comptables telles que prévues
dans l’instruction budgétaire et comptable M214. Un allongement des durées d’amortissement des
constructions a été décidé en 2013, qui n’ont donné lieu à aucune correction des amortissements
déjà réalisés sur les biens concernés. Une procédure en cours de préparation recadre globalement
les durées d’amortissements par type de biens sans pour autant donner lieu à une identification des
corrections à apporter. La formalisation et la mise en œuvre de règles et méthodes comptables
permanentes constituent un impératif dans la fiabilisation des comptes, d’autant plus que les
corrections auront des impacts sur la situation bilancielle de l’établissement.
La formalisation des procédures relatives à la gestion des immobilisations, et la mise en
place des points de contrôle permettant de vérifier leur application devront permettre d’améliorer
la qualité comptable de ces comptes.
Recommandation
Fiabiliser les comptes d’immobilisations en liaison avec les services du comptable.
Non mise en œuvre.
L’analyse des résultats 2012-2016
2.2.1. Un résultat net comptable déficitaire sur la période
L’établissement dispose d’un budget principal et de cinq budgets annexes : deux
établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), l’un étant situé à Foix
et l’autre à Pamiers, une école d’infirmière depuis 2005, et deux accueils de jour Alzheimer sur
les deux sites des EHPAD. Le résultat net comptable, tous budgets confondus, représente - 2,2 %
du total des produits en 2012 contre - 1,8 % en 2016 pour un total de - 2,06 M€ en 2016. Le poids
du déficit du budget principal augmente de 92 % en 2012 à 109 % en 2016. Le résultat comptable
de l’EHPAD de Foix, après avoir marqué un déficit supérieur à 1,3 M€ entre 2012 et 2015, est
résorbé en 20165.
Le déséquilibre financier des établissements de santé est défini par les articles D. 6143-39
et D. 6145-70 du code de la santé publique (CSP) autour de deux grands enjeux :
le respect de l’équilibre financier, correspondant à un taux de déficit du budget principal
inférieur à 2 %6, un taux de marge brute supérieur ou égal à 6 %, un taux de capacité
d’autofinancement supérieur ou égal à 2 % des produits courants de fonctionnement, et une
capacité d’autofinancement nette positive ;
4 Ces dérogations portent principalement sur la pratique d’une durée d’amortissement de 35 ans pour les constructions de bâtiments
alors que l’instruction budgétaire et comptable M21 préconise une durée maximale de 30 ans. 5 Voir le tableau détaillé des résultats comptables consolidé et déclinés par budget en annexe 6. 6 Il s’agit du seuil applicable aux établissements dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels. La direction du
CHIVA est un emploi fonctionnel de groupe III, en application de la note de la DGOS du 6 mars 2017 relative à la répartition
des emplois fonctionnements des établissements de santé (application des dispositions de l’arrêté du 24 avril 2012).
CHIVA
14
la maîtrise du niveau de l’endettement, correspondant à une durée apparente de la dette
inférieure ou égale à 10 ans, un taux de dépendance financière inférieur ou égal à 50 % et un
encours de la dette inférieur ou égal à 30 % des produits.
Il ressort de l’application de ces critères que la situation financière du CHIVA est
déséquilibrée sur les exercices 2012 et 2016, malgré un redressement quant aux indicateurs relatifs
au taux de déficit et au taux de CAF entre 2013 et 2015.
tableau 2 : Indicateurs de l’équilibre financier du CHIVA
Source : Comptes de gestion 2012 à 2016
2.2.2. Une augmentation des produits insuffisante pour couvrir l’évolution des charges
Dans le cadre de son précédent rapport, la chambre soulignait la situation financière
équilibrée et excédentaire du CHIVA en 2009, cette configuration étant considérée comme
potentiellement pérenne sous réserve du maintien d’un équilibre d’exploitation suffisant pour
permettre la réalisation du plan pluriannuel d’investissement. L’établissement était globalement
gagnant dans le déploiement de la tarification à l’activité, et la suppression du coefficient de
transition devait lui permettre de pouvoir conforter son niveau de produits d’exploitation. Pour
autant, l’analyse des résultats financiers du CHIVA sur la période 2012 à 2016 marque une stabilité
de l’activité et une diminution des produits liés, dans le contexte national de diminution du tarif
des séjours7.
2.2.2.1. Une évolution des produits caractérisée par une stabilité globale de l’activité
Les produits courants de fonctionnement sur le budget principal s’élèvent à 94 265 817 €
en 2016, en augmentation de 2,7 % en moyenne sur l’ensemble de la période sous revue. Le tableau
3 présente leur évolution détaillée.
7 La diminution des tarifs établie dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale s’élève en moyenne à - 0,26 % pour
la période 2012-2017.
Objectif Indicateur de suivi Cible 2012 2013 2014 2015 2016
Taux de déficit du budget principal Maximum -2 à -3% -2,3% -2,0% -1,4% -0,7% -2,2%
Taux de marge brute du budget
principalMinimum 6% 3,33% 4,10% 3,60% 4,13% 3,61%
Taux de CAF Minimum 2% 1,69% 3,51% 3,71% 3,36% 2,74%
CAF nette positif 833 629 €- 760 492 € 682 340 € 405 894 € 442 279 €-
Durée apparente de la dette Maximum 10 ans 21,44 10,54 10,14 10,91 12,86
Indépendance financière Maximum 50 % 53,52% 54,91% 56,45% 57,43% 58,07%
Encours dette / produits Maximum 30% 36,1% 36,6% 37,6% 36,6% 35,2%
Respect équilibre
financier (D6143-
39 CSP)
Maîtrise du
niveau de
l'endettement
(D6145-70 CSP)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
15
tableau 3 : Évolution des produits courants du CHIVA pour le budget principal
Source : ANAFI - données comptables
Les produits de l’activité hospitalière représentent 82,8 % des produits courants, et
comprennent les produits de la tarification à l’activité pour les séjours, les molécules onéreuses et
les dispositifs médicaux implantables, les produits des dotations, les produits de l’activité externe
et le produit des facturations auprès des patients et des mutuelles. L’augmentation moyenne
annuelle de 0,7 % de ce poste recouvre plusieurs phénomènes8 :
une diminution annuelle des produits des séjours de 0,8 % en moyenne. Cette tendance, plus
marquée sur les exercices 2015 et 2016, s’explique principalement par la diminution de la
valorisation de l’activité de médecine, qui constitue près de 65 % des recettes et 75 % du
nombre des séjours. La chirurgie reste globalement stable, malgré une diminution de 4 % en
2016. L’analyse de l’évolution du chiffre d’affaires moyen par séjour montre une diminution
globale du poids des séjours sur la chirurgie et l’obstétrique en 2016, expliquant la baisse des
recettes de l’activité sur ce dernier exercice9 ;
une augmentation de 3 M€ en 2016 des produits des dotations, pour un total de 13 920 093 €.
Des variations infra-annuelles importantes sont observées sur la période, en compensation des
variations des produits de la T2A. L’augmentation de 2016 est ponctuelle : elle correspond à
une aide en trésorerie de 1 M€ versée sur l’enveloppe de la dotation annuelle de financement,
et à un soutien financier de 2 M€ pour la renégociation de l’emprunt structuré, qui ont fait
l’objet d’une provision pour un reversement ultérieur à la SFIL ;
des produits de la facturation aux organismes d’assurance complémentaire et aux patients
correspondant à près de 15 % des produits de la tarification en cohérence avec les variations de
l’activité ;
une augmentation moyenne annuelle de 2,6 % des produits de l’activité externe, essentiellement
liée à l’amélioration de la facturation.
Les autres produits intègrent les rétrocessions médicamenteuses, les prestations de
services, les subventions d’exploitation du fonds d’intervention régional et les autres produits de
gestion, pour un total de 13,3 M€. Les produits des mises à disposition de personnel, qui s’élèvent
à plus de 2,5 M€ en 2015, diminuent de 600 000 € en 2016 du fait de l’arrêt de conventions de
mise à disposition avec plusieurs centres hospitaliers du département. Les produits exceptionnels
s’élèvent à 696 854 € en 2016, et connaissent des variations importantes sur la période considérée,
principalement du fait des mouvements de ré-émission des factures sur les exercices antérieurs.
8 Voir le tableau en annexe 6. 9 Voir les tableaux détaillés de l’évolution des séjours, de leur valorisation et du chiffre d’affaires moyen par séjour (annexes 1 à
3). Les données sont issues du PMSI, ce qui explique l’écart entre le total de la valorisation présenté dans le tableau et le montant
figurant dans les données du compte de gestion.
En € 2012 2013 2014 2015 2016Var annuelle
moy
Produits de l'activité 75 933 069 74 399 678 74 828 108 76 425 116 78 068 634 0,7%
+ Produits annexes 3 857 123 3 773 448 4 388 967 4 608 911 3 965 233 0,7%
+ Prestations de services 35 34 4 638 7 696 5 313 251,5%
+ Ventes de marchandises 2 155 934 1 803 182 2 894 434 4 389 983 4 342 523 19,1%
+ Subventions d'exploitation 1 087 727 3 367 030 3 170 226 3 660 367 4 176 085 40,0%
+ Autres subventions 363 659 297 829 302 837 511 326 344 590 -1,3%
+ Autres produits courants 1 287 785 2 481 729 3 212 293 3 387 267 3 363 440 27,1%
= Produits courants 84 685 333 86 122 930 88 801 503 92 990 666 94 265 817 2,7%
CHIVA
16
La facturation des chambres particulières engendre des recettes complémentaires de
1,7 M€ chaque année, les chambres à un lit représentant 80 % du total des chambres de
l’établissement. La dynamique observée sur la période sous revue ne permet pas d’identifier une
marge supplémentaire sur ce poste.
2.2.2.2. Une augmentation globale des charges courantes
Les charges courantes du budget principal s’élèvent à 95 M€ en 2016, en variation
moyenne de 2,7 % sur l’ensemble de la période 2012-2016.
tableau 4 : Évolution des charges courantes du CHIVA sur le budget principal
Source : ANAFI d’après les données du comptable
Les principales caractéristiques de l’évolution des charges courantes sur le budget principal
sont les suivantes :
une augmentation moyenne des charges de personnel limitée à 1,4 % sur l’ensemble de la
période : cette évolution correspond à une stabilité des effectifs et à une maîtrise globale de la
masse salariale (cf. partie 6) ;
une diminution du poids de la sous-traitance médicale de 4,5 % pour un total de 585 326 € en
2016. Ces dépenses restent pour autant importantes, principalement du fait du volume de
l’externalisation des examens de biologie (cf. § 5.3) ;
une diminution des charges de services extérieurs, qui s’explique principalement par la
renégociation du contrat d’assurance de l’établissement en 2014 et la diminution des frais de
transports usagers entre 2012 et 2013. Le poids de la maintenance des équipements et
infrastructures, et notamment de la maintenance curative, correspond à près de 75 % de ces
charges ;
une augmentation des achats, et notamment des achats médicaux, de 3,3 % en moyenne sur la
période, alors que les services extérieurs diminuent fortement. Le taux d’évolution des achats
médicaux est cohérent avec l’évolution des produits de la tarification à l’activité10 ;
une augmentation de plus de 4 M€ sur la période des autres charges de gestion, correspondant
à partir de 2014 aux frais de participation au groupement de coopération sanitaire (GCS) de
biologie ;
10 L’augmentation de 7 % des achats médicaux s’explique principalement par l’évolution des produits de la liste en sus englobant
les molécules onéreuses, les dispositifs médicaux implantables, et les produits reversés dans le cadre de crédits complémentaires
sur la recherche et l’innovation.
2012 2013 2014 2015 2016Variation
moyenne
charges totales de personnel 60 984 565 61 335 798 62 752 940 64 510 370 64 534 790 1,4%
sous-traitance médicale 704 616 548 367 430 990 479 685 585 326 -4,5%
achats 15 204 338 14 576 943 14 889 990 16 454 617 17 308 998 3,3%
services exterieurs 3 499 409 3 173 649 2 983 494 3 086 155 3 165 631 -2,5%
autres services extérieurs 3 020 027 2 730 424 2 276 673 2 377 930 2 379 061 -5,8%
impôts et taxes 16 151 4 234 31 837 15 147 15 361 -1,2%
autres charges de gestion 393 104 2 197 007 4 010 837 4 179 264 4 749 958 86,4%
frais financiers nets réels 685 822 1 045 294 1 010 535 1 163 506 1 103 767 12,6%
charges exceptionnelles réelles 1 041 598 727 523 511 713 566 895 1 210 684 3,8%
TOTAL 85 549 630 86 339 239 88 899 009 92 833 569 95 053 576 2,7%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
17
une augmentation des frais financiers nets réels en lien avec l’augmentation des charges
d’intérêts de la dette, principalement du fait des emprunts structurés ;
une augmentation des charges exceptionnelles qui s’explique principalement par les
mouvements d’annulation et de ré-émissions de titres de recettes sur exercices antérieurs par le
service de facturation.
2.2.2.3. Le déséquilibre financier des EHPAD
Le budget de l’EHPAD de Bellissen à Foix est présenté à trois reprises en déficit sur la
période sous revue. L’établissement ne respecte pas les règles d’équilibre budgétaire des
établissements publics de santé : la présentation en déficit d’un compte de résultat prévisionnel
annexe est en effet conditionnée à la sincérité de la présentation des résultats prévisionnels de l’
état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et du plan global pluriannuel de financement
(PGFP), ainsi qu’au respect global des règles d’équilibre budgétaire applicables aux établissements
publics de santé11. La présentation en équilibre de l’EHPAD de Bellissen dans le PGFP tout au
long de la période sous revue comme l’ampleur du déficit annuel constaté en 2012, 2014 et 2015
contreviennent à l’application de cette disposition.
tableau 5 : Évolution du résultat prévisionnel et du résultat réalisé de l’EHPAD de Bellissen
La situation déficitaire de cet EHPAD, reconstruit intégralement en 2011, s’explique
principalement par les résultats de la nouvelle coupe PATHOS permettant d’établir la lourdeur de
la charge en soins des résidents, et donc le montant de la dotation correspondante. Le pathos moyen
pondéré (PMP) est ainsi passé de 473 à 239 en juin 201212, se traduisant dès 2012 par une
diminution de la dotation soins de 300 000 €. Pour l’EHPAD du Barriol à Pamiers, la diminution
du PMP était de 493 à 316. Les résultats des coupes pour les deux établissements restent pour
autant supérieures à la moyenne de 200 observée sur la région.
Les deux EHPAD de Bellissen et du Bariol ont été placés en convergence tarifaire à partir
de 2013, mais les échanges entre l’ARS, le conseil départemental et l’établissement, pour la
renégociation des deux conventions tripartites, ont achoppé sur la question de la réduction des
effectifs induite par les nouvelles coupes. Un plan d’actions a été présenté par la direction de
l’établissement afin de résorber les déficits, portant principalement sur une diminution de la masse
salariale de 10 à 11 agents sur l’EHPAD de Bellissen et de 4 à 5 agents sur l’EHPAD du Bariol.
Suite aux mouvements sociaux liés à l’annonce de ces plans d’actions, l’ARS a pris la décision de
geler les postes considérés comme étant en sureffectifs, dans l’attente de la finalisation de la filière
11 Si la circulaire DGHOS/F4/DGCP/5c/2008/98 du 25 mars 2008 relative à l’état des prévisions de recettes et de dépenses, prévoit
que « les comptes de résultats prévisionnels annexes (CRPA) des unités de soins de longue durée, des activités sociales et médico-
sociales et des écoles et instituts de formation doivent présenter un équilibre budgétaire prévisionnel », l’article R.6145-11 du
code de la santé publique précise toutefois qu’une présentation déséquilibrée des comptes de résultats prévisionnels annexes est
possible sous réserve d’être « compatible avec le plan global de financement pluriannuel ». L’obligation de sincérité et
d’équilibre financier des états prévisionnels et de leurs annexes sont précisés dans le même article et dans l’article R.6143-39 du
même code. 12 Le modèle PATHOS permet d’évaluer les niveaux de soins nécessaires pour la prise en charge de la poly-pathologie des
personnes âgées en établissement ou à domicile. Il est établi grâce à un algorithme mesurant pour l’ensemble des résidents les
niveaux de soins nécessaires pour assurer la prise en charge de leurs besoins de soins. Le PMP (pathos moyen pondéré) est
l’indicateur synthétique de charge en soins médicaux et techniques pour une population donnée.
2012 2013 2014 2015 2016
Résultat prévisionnel 200 592 €- 283 047 €- - € - € 351 993 €-
Résultat réalisé 255 367 €- 119 995 € 250 899 €- 346 946 €- 41 128 €
Source : compte de gestion et états de l'ordonnateur
CHIVA
18
gériatrique. Cette opération portait sur la création d’une unité d’hospitalisation renforcée (UHR) à
Pamiers et d’un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) sur Foix, et devait permettre de
compenser en partie les postes devant être supprimés sur les EHPAD, le reste du sureffectif de
l’EHPAD de Bellissen devant être compensé par l’ouverture de 15 lits supplémentaires de soins
de suite et de réadaptation (SSR). Le PASA de Foix a ouvert en novembre 2015 et l’UHR de
Pamiers en février 2016, l’ARS ayant alloué des financements en année pleine indépendamment
de la date d’ouverture des deux structures. La décision de relocalisation du SSR de Pamiers sur le
site de Saint-Jean-de-Verges n’a pas permis de compléter le plan d’actions. En 2016, une
réaffectation d’une partie du sureffectif sur un pool de remplacement à hauteur de 1 ETP
d’infirmier et de 3,2 ETP d’aides-soignants a permis de limiter le coût de l’absentéisme et
d’atteindre l’équilibre en 2016.
La diminution de la valeur du PMP en 2012 a été appliquée par l’ARS dans l’attribution
des crédits du forfait soins, alors même que le cadre juridique établissant ce nouveau forfait n’était
pas abouti, puisque la convention tripartite n’a pas été actualisée depuis 2012. De la même façon,
les allocations de dotations sur les sections hébergement et dépendance ont été versées par le
conseil départemental de l’Ariège à la suite de la procédure budgétaire contradictoire. La décision
de l’ARS de geler les postes en sureffectif par rapport à ce nouveau montant de dotation a conduit
le CHIVA à majorer ses dépenses de fonctionnement et à générer du déficit, puisque l’équilibrage
du budget était devenu impossible. La création des deux unités complémentaires de l’UHR et du
PASA, ainsi que les mesures de réorganisation mises en œuvre par la direction du CHIVA, ont
permis de retrouver un équilibre financier en 2016, mais la situation financière de l’EHPAD de
Bellissen reste fragile et le déficit accumulé sur la période s’élève à 0,93 M€ selon les résultats des
rapports financiers 2013 à 2015 inclus. La préparation des contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens dans le cadre de la réforme des EHPAD, prévue en 2017, s’est accompagnée d’une
nouvelle évaluation du GIR moyen pondéré et du PMP. Leurs résultats induiront de fait une
nouvelle évaluation des besoins de prise en charge et d’éventuels ajustements de moyens
nécessaires pour y répondre.
2.2.2.4. Une marge brute d’exploitation insuffisante pour couvrir les besoins
d’investissement
Le taux de marge brute consolidé de l’établissement reste inférieur au seuil des 6 % défini
comme l’un des critères de l’équilibre financier des établissements publics de santé. Ce taux est
même en diminution à 1,5 % en 2016 si l’on retraite la marge brute des crédits exceptionnels
alloués par l’ARS.
tableau 6 : Évolution du taux de marge brute et du taux corrigé des crédits exceptionnels
Source : ANAFI d’après les comptes du comptable - rapport financier 2016
Si la capacité d’autofinancement est en augmentation moyenne de 15,7 % sur la période,
le taux de CAF reste compris entre 3 et 4 %, et la capacité d’autofinancement nette de la charge
annuelle de la dette reste inférieure à 800 000 €, en diminution de plus de 14 %. Ces indicateurs
2012 2013 2014 2015 2016
Produits courants 97 517 093 € 99 557 316 € 102 146 287 € 106 178 747 € 107 613 471 €
Marge brute d'exploitation 3 462 806 € 4 991 446 € 4 673 394 € 4 656 759 € 4 606 848 €
Taux de marge brute 3,6% 5,0% 4,6% 4,4% 4,3%
Crédits exceptionnels 3 000 000 €
Marge brute corrigée 3 462 806 € 4 991 446 € 4 673 394 € 4 656 759 € 1 606 848 €
Taux de marge brute corrigé 3,6% 5,0% 4,6% 4,4% 1,5%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
19
traduisent l’incapacité de l’établissement à financer ses investissements sans dégrader sa situation
bilancielle13.
2.2.3. L’investissement et la dette
2.2.3.1. Un cycle d’investissement marqué par la réalisation de l’opération de rénovation
des urgences
Le montant total de l’investissement réalisé sur la période sous revue s’élève à 19,2 M€,
financés à 92 % par de la dette, comme le montre le tableau 7.
tableau 7 : Évolution du tableau de financement
Les principales opérations réalisées dans le cadre de ces investissements correspondent à
la rénovation et l’extension du service des urgences pour 4,6 M€, aux travaux nécessaires à
l’aménagement des EHPAD, et des travaux de sécurisation du site de Saint-Jean-de-Verges.
L’analyse du taux de réalisation des différentes composantes du tableau de financement
permet de constater une sous-réalisation des prévisions d’investissement sur la quasi-totalité de la
période, et plus particulièrement sur les exercices 2013 et 2015, où ils sont respectivement de
53,2 % et 74,9 %14. Cette sous-réalisation explique en grande partie l’augmentation des apports au
fonds de roulement par rapport aux prévisions, puisque le niveau des emprunts annuels n’a pas été
systématiquement ajusté à la hauteur des réalisations d’investissements. Cette distorsion est
d’autant plus préjudiciable à l’établissement que le taux de dépendance financière est dégradé sur
l’ensemble de la période. Si la direction des finances dispose d’outils permettant l’analyse
prévisionnelle et le suivi des réalisations en matière d’investissement, il apparaît que le retard de
réalisation des opérations ne donne pas lieu à des anticipations suffisantes pour l’ajustement de
l’emprunt.
Recommandation
Améliorer les outils de suivi des opérations d’investissement afin de limiter le
décalage entre l’investissement réalisable sur l’année et le montant des emprunts mobilisés.
Non mis en œuvre.
13 Voir le tableau détaillé en annexe 6. 14 Voir le tableau détaillé en annexe 6.
2012 2013 2014 2015 2016
Remboursement dette - réalisé 2 551 529 € 2 875 308 € 3 272 679 € 3 309 691 € 3 523 618 €
Immobilisations - réalisé 4 837 062 € 3 622 569 € 3 781 565 € 4 217 136 € 2 743 592 €
autres emplois - réalisé 3 370 € 1 000 € - € 580 € 1 590 €
Total emplois - réalisé 7 391 961 € 6 498 877 € 7 054 244 € 7 527 407 € 6 268 800 €
CAF - réalisé 1 717 900 € 3 635 800 € 3 955 019 € 3 715 585 € 3 081 339 €
Emprunts - réalisé 1 483 885 € 5 006 300 € 5 004 650 € 4 973 095 € 1 251 448 €
Dotations et subventions - réalisé 715 585 € 626 944 € 101 659 € 78 190 € 214 251 €
Autres ressources - réalisé 334 256 € 312 418 € 402 550 € 15 707 € 121 284 €
Total ressources - réalisé 4 251 626 € 9 581 462 € 9 463 878 € 8 782 577 € 4 668 322 €
Variation du fonds de roulement - réalisé 3 140 335 €- 3 082 585 € 2 409 635 € 1 255 170 € 1 600 478 €-
Source : Comptes de gestion 2012-2016
CHIVA
20
L’ordonnateur a mis en place un suivi hebdomadaire de ses décaissements afin d’améliorer
son suivi de trésorerie. La recommandation de la chambre n’est pas mise en œuvre.
2.2.3.2. Un endettement globalement stable et assaini
Le niveau global de la dette s’élève à 39,6 M€ en 2016, en augmentation globale de 2,2 %
sur la période sous revue. L’établissement rencontre des difficultés d’accès au crédit bancaire sur
l’ensemble de la période. Au vu de ses résultats financiers, le CHIVA relève du régime
d’autorisation préalable de l’ARS pour tout emprunt en application des dispositions du décret de
201115. Le taux moyen de la dette s’élève à 3,2 % hors contrat d’échange de taux d’intérêt, pour
une durée résiduelle moyenne de 14,7 années et une durée de vie moyenne de 7,6 années. La
composition des indexations met en évidence le poids des emprunts structurés, qui correspondent
à 15,5 % du total. Ces emprunts, conclus en juin 2007, sont classés respectivement en 3-E et 6-F
sur la classification issue de la charte de bonne conduite Gissler : le premier correspondant à un
emprunt de 3 M€ indexé sur l’euro, et le second d’un montant de 7,3 M€ pour une durée de 25 ans
et indexé sur la variation du dollar par rapport au franc suisse.
Les variations des cours à partir de 2013 ont entrainé une augmentation des taux d’intérêt
de 6 à 8 %. La direction de l’établissement a cherché à bénéficier du dispositif national d’assistance
déployé par la DGOS16 pour la sécurisation des prêts structurés. N’étant pas éligible à ce dispositif
du fait d’un montant total des produits au 31 décembre 2013 inférieur au seuil fixé par l’instruction
de 2014 de 100 M€ de produits, une procédure contentieuse devant le tribunal de grande instance
de Nanterre a été engagée à l’encontre de DEXIA. Les analyses réalisées au cours de l’exercice
2015 avec le conseil financier de l’établissement concluaient à l’intérêt de ne pas accepter en l’état
la proposition de refinancement de la SFIL, qui se serait traduit par un coût largement supérieur à
l’estimation du risque financier encouru dans le cadre du contrat initial17.
En 2016, la nouvelle direction a relancé les négociations avec la SFIL pour permettre la
sécurisation des emprunts et éteindre la procédure contentieuse. Cette démarche a abouti à une
proposition de refinancement pour le capital restant dû de 4,5 M€ à un taux de 2,5 % sur 15 ans et
6 mois, et un refinancement par emprunt à un taux de 1,39 % de l’indemnité de remboursement
anticipée de 2,781 M€. L’établissement a pu bénéficier d’un soutien financier de 2 M€ de la part
de la DGOS et de l’ARS, versés au cours de l’exercice 2016 et provisionnés dans la suite du
versement.
15 Art. D. 6145-70 du CSP introduit par le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à
l’emprunt par les établissements de santé : « Le recours à l’emprunt des établissements publics de santé dont la situation
financière présente au moins deux des trois caractéristiques suivantes est subordonné à l’autorisation préalable du directeur
général de l’agence régionale de la santé :
- le ratio d’indépendance financière, qui résulte du rapport entre l’encours de la dette à long terme et les capitaux permanents,
excède 50 % ;
- la durée apparente de la dette excède dix ans ;
- l’encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, est supérieur à 30 %. » 16 Instruction interministérielle DGOS/PF1/DGFiP/CL1C/CL2A n° 2015-251 du 28 juillet 2015 relative à la révision du dispositif
d’accompagnement des établissements publics de santé dans la sécurisation de leurs prêts structurés (actualisation de l’instruction
interministérielle DGOS/PF1/DGFiP/CL1C/CL2A n° 2014-363 du 22 décembre 2014). 17 Les deux propositions de sécurisation consistaient en un refinancement du capital restant dû pour 6,59 M€ selon les modalités
suivantes :
- refinancement du capital pour 6,59 M€ à un taux de 3,35 % sur 16 ans et 11 mois et capitalisation de 5,2 M€ de soulte au taux
fixe de 1,72 % sur 16 ans et 11 mois ;
- refinancement du capital pour 6,59 M€ et 4,58 M€ de pénalités à un taux de 3,35 % sur 16 ans et 11 mois.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
21
2.2.4. Une analyse bilancielle faisant apparaître des tensions de trésorerie
La diminution des ressources stables de 2,4 M€ sur l’ensemble de la période sous revue
résulte essentiellement de la diminution des fonds propres, en lien avec l’accumulation des
résultats déficitaires du compte principal. La diminution sur la même période des actifs
immobilisés de 3,9 M€ se traduit par une augmentation du fonds de roulement de 1,5 M€, malgré
d’importantes fluctuations liées aux écarts entre les investissements et les emprunts contractés18.
La décision de suspension de trois opérations d’investissement en 2016 visait à limiter les tensions
financières de l’établissement au vu de la diminution de la capacité d’autofinancement19. Pour
autant, le prélèvement sur le fonds de roulement sur cet exercice s’élève à près de 3,3 M€, et pèse
sur les hypothèses du plan global pluriannuel de financement 2017-2021.
Le besoin en fonds de roulement diminue de 6,5 M€ sur l’exercice 2016, après une
augmentation de 3 M€ entre 2012 et 201520. Ces variations s’expliquent principalement par
l’augmentation des redevances, du fait de l’imputation sur les comptes des derniers arrêtés de
dotation de la tarification d’activité de l’exercice 2016. Elles sont partiellement compensées en
2016 par l’augmentation des dettes fournisseurs suite à l’allongement des délais de paiement, qui
sont légèrement inférieurs à 50 jours et restent en conformité avec les délais règlementaires.
L’augmentation de la trésorerie nette sur l’exercice résulte de la diminution du besoin en
fonds de roulement21. Cette augmentation sur la fin de l’exercice 2016 ne doit pas masquer
l’accroissement sur l’ensemble de la période des tensions de trésorerie, même si le décalage entre
le montant des investissements réalisés et le montant des emprunts contractés a permis de renflouer
la trésorerie sur les exercices 2013 à 2015. L’établissement a été inclus dans le dispositif de veille
active de la trésorerie des établissements publics de santé de l’ARS et de la DRFIP en décembre
201222. En 2017, la direction de l’établissement a contracté une ligne de trésorerie de 1,5 M€ pour
revenir à des modalités de gestion plus strictes de sa trésorerie. Une réorganisation du
mandatement a été effectuée en lien avec le comptable, afin de pouvoir déployer un suivi continu
du délai de mandatement et l’adapter en fonction de l’analyse prospective de la trésorerie.
18Voir le tableau détaillé en annexe 6. 19 Les opérations visées par la révision du plan d’investissement annuel portaient sur relatives le projet d’internat sur le site de
Pamiers, l’extension de l’unité de chirurgie ambulatoire et des travaux sur l’institut des soins infirmiers. 20Voir le tableau détaillé en annexe 6. 21 Voir le tableau détaillé en annexe 6. 22 Le dispositif de veille active de la trésorerie des établissements publics de santé est régi par une circulaire du 14 février 2012
définissant les critères d’inclusion dans le dispositif : situation financière dégradée, dégradation du délai de paiement, difficultés
d’accès au crédit bancaire. Les obligations de l’établissement en conséquence de son inclusion dans le dispositif de veille
consistent à établir et mettre à jour mensuellement le plan de trésorerie pour un examen par l’ARS et la DRFIP, pour une analyse
conjointe des indicateurs de tensions et des marges de manœuvre de l’établissement sur ce sujet.
CHIVA
22
La prospective 2017-2021
2.3.1. Le plan de retour à l’équilibre et le plan global pluriannuel de financement 2017-
202123
2.3.1.1. Le plan de retour à l’équilibre financier 2015-2018
Au regard des critères définis par la réglementation, les équilibres financiers de l’exercice
2012 justifient dès 2013 la formalisation d’un plan de retour à l’équilibre (PRE). Lancée en 2014,
la préparation de ce plan a abouti à la signature d’un contrat entre l’établissement et l’ARS le 10
septembre 2015. Étalé sur 3 ans entre 2015 et 2018, il s’élève à 2 882 390 € de gains dont 50,5 %
en recettes et 49,5 % en dépenses. Les principales actions portent sur le développement de la
chirurgie ambulatoire et l’optimisation de la gestion des lits, grâce à une augmentation du volume
d’activité par récupération de parts de marché, dont la faisabilité est discutable au vu de la
structuration géographique du bassin de santé, et de la faiblesse de l’articulation avec la médecine
de ville. La maîtrise de la masse salariale correspond à un objectif de 1 M€ de gains, portant
essentiellement sur le redimensionnement des effectifs suite au réajustement de la capacité, à la
réduction de l’absentéisme, et à la résorption des sureffectifs. Les modalités de chiffrage et de mise
en œuvre des actions relatives aux dépenses de personnel renvoient à des négociations ultérieures.
Le tableau ci-après présente la structuration des gains prévisionnels et réalisés à fin avril 2017.
tableau 8 : Structuration des gains prévisionnels et réalisés dans le cadre du plan de retour à l’équilibre
financier du CHIVA sur la période 2015-2017
Source : CRC d’après le contrat du plan de retour à l’équilibre financier et les tableaux de suivi de l’ordonnateur
Le premier bilan de la mise en œuvre du PRE à fin avril 2017 montre que le niveau de
réalisation n’est pas conforme aux prévisions : le total des gains réalisés est de 1 156 639 € soit
40 % de l’objectif, la totalité des gains ayant été comptabilisée en 2015 alors que les exercices
2016 et 2017 se traduisent au contraire par une perte financière sur l’indicateur choisi de produits
des séjours. Les deux principales opérations porteuses de gains sont, d’une part le développement
de la pose de stimulateurs cardiaques et d’actes de consultations de pneumologie pour un total de
867 254 € en 2015 et, d’autre part, l’optimisation de la facturation et du codage pour 519 614 €.
23 La prospective financière des établissements de santé est obligatoire pour les ordonnateurs, qui doivent établir chaque année un
plan global de financement pluriannuel (PGFP), en application des dispositions prévues par l’article R. 1645 du CSP. Ce plan
formalise la stratégie financière de l’établissement et permet d’en tester sa viabilité sur une période de cinq ans.
Gains
prévus
% gains
prévus
Gains
réalisés
% Gains
réalisés
Développement d'activité 224 950 € 7,8% 867 254 € 75,0%
Développement de la chirurgie
ambulatoire 555 000 € 19,3% - 472 113 € -40,8%
Optimisation de la gestion des lits 350 440 € 12,2% 291 852 € 25,2%
Optimisation des organisations
logistique et administrative 53 000 € 1,8% 41 352 € 3,6%
Optimisation de la facturation et du
codage 460 000 € 16,0% 519 614 € 44,9%
Efficience de la politique achats 124 000 € 4,3% 167 956 € 14,5%
Mesures générales d'organisation
du temps de travail 1 005 000 € 34,9% - 337 793 € -29,2%
Autres 110 000 € 3,8% 78 517 € 6,8%
Total 2 882 390 € 1 156 639 €
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
23
Au total, les gains en recettes correspondent à 113 % de l’ensemble des gains comptabilisés sur la
période24.
La mise en œuvre du plan d’actions n’est donc pas effective, et la méthodologie de
comptabilisation des gains pose question, puisque le décompte est fait en gain brut et non en gain
net des charges liées à la mise en œuvre des objectifs. L’augmentation de l’activité se traduit ainsi
par des recrutements complémentaires qui n’ont pas été comptabilisés, car correspondant à des
postes vacants sur les exercices précédents. Les gains comptabilisés sur une partie des actions
relatives à la gestion des ressources humaines correspondent de fait à des postes non pourvus faute
de recrutement. L’ordonnateur explique avoir entamé une renégociation de la partie du plan
relative à l’activité de l’hôpital, afin de répondre à l’insuffisante fiabilité des estimations inscrites
dans sa version initiale.
2.3.1.2. La structuration du plan global pluriannuel de financement en exploitation et en
investissement
La structuration du PGFP sur la section d’exploitation intègre les gains identifiés dans le
plan de retour à l’équilibre financier, sur la base d’une augmentation limitée des charges et des
produits entre 0,5 et 1 % par an, les charges de personnel étant stables sur l’ensemble de la période,
pour un rétablissement de l’équilibre financier dès 201825.
Le montant global du plan pluriannuel d’investissement s’élève à 35,2 M€ en 2012, et à
27 M€ en 2016 pour la version retenue dans le PGFP 2017-202126. Les grandes opérations portent
d’une part sur les travaux relatifs à l’entretien général du bâtiment principal du site de
Saint-Jean-de-Verges pour un total de 2,4 M€, et d’autre part sur les opérations de restructuration
pour un total de 11,3 M€. Ces dernières comprennent les travaux liés à la rénovation de l’unité de
production culinaire et les ajustements des capacités d’hébergement, incluant le rapatriement et
l’extension de l’unité de soins de suite et de réadaptation du site de Pamiers sur le site de
Saint-Jean-de-Verges. Cette opération doit permettre de supprimer les surcoûts actuels de
fonctionnement du service et de répondre à la problématique de saturation du court séjour. Le
financement du plan d’investissement repose à 78 % sur l’emprunt, à 17 % sur les subventions et
à 5 % sur les fonds propres. Pour autant, le volume global de la dette est limité par une
programmation des nouveaux emprunts en fonction du calendrier d’extinction de la dette.
Ces hypothèses ne permettent pas de rétablir les grands équilibres bilanciels, puisque le
taux de marge brute reste limité à 4,5 % sur l’ensemble de la période, tandis que les indicateurs
d’endettement restent supérieurs aux seuils fixés par la réglementation.
24 Voir les tableaux détaillés en annexe 8. 25 Voir le tableau de la prospective sur les équilibres du cycle d’exploitation du compte principal en annexe 8. 26 Voir les tableaux détaillés sur la structuration des plans pluriannuels d’investissement 2012, 2016 et 2017 en annexe 7.
CHIVA
24
tableau 9 : Évolution des indicateurs bilanciels issus du PGFP 2017-2021
Source : Rapport de présentation du plan global pluriannuel de financement de l’ordonnateur
Bien qu’elle ait validé le PRE, l’ARS a refusé l’approbation du PGFP le 27 février 2017,
au motif d’une insuffisance de documentation des mesures permettant la maîtrise complète de la
masse salariale et d’une dépendance du financement du plan d’investissement à des crédits non
notifiés du fonds d’intervention régional pour 3 M€. La nouvelle présentation par l’établissement
de son PGFP a donné lieu à une validation en date du 20 septembre 2017 des investissements
visant notamment la relocalisation des lits de SSR de Pamiers sur le site de Saint-Jean-de-Verges
pour un montant de 3,1 M€, la réalisation de travaux relatifs à la centrale énergie et l’extension de
l’unité de production culinaire pour un montant cumulé de 12,3 M€. Le montant du
subventionnement accordé dans ce cadre s’élève à 1 M€ en crédits du fonds d’intervention
régional.
La fusion entre le CHIVA et le centre hospitalier du Pays d’Olmes, annoncée pour 2018
après une direction commune de huit ans, ne bouleversera pas a priori l’équilibre bilanciel de
l’établissement, et notamment le taux de dépendance financière qui restera à 60 %. Pour autant, le
financement du projet de restructuration du site de Lavelanet s’élève à 18 M€, dont 55 % restent à
financer par fonds propres, ce qui pèsera dans la capacité d’investissement du futur établissement.
2.3.2. Les nouvelles marges identifiées au sein de l’établissement
Suite au refus d’approbation de la première version le 27 février 2017 par l’ARS, la
direction du CHIVA doit présenter une nouvelle version de son PGFP. Des marges de manœuvre
complémentaires sont ainsi identifiées et portent principalement sur :
la révision du projet en termes de capacité, axée sur une diminution du nombre de lits de court
séjour et une augmentation des lits de soins de suite et réadaptation (SSR) afin de diminuer les
pressions sur l’aval ;
la restructuration des pôles autour de logiques de filières de prises en charge. Cette
réorganisation doit permettre de définir des objectifs d’activité ayant pour but de limiter
l’augmentation des taux de fuite sur le territoire. L’un des principaux enjeux de cette réforme
serait ainsi l’augmentation de l’activité d’endoscopie, afin de limiter les pertes constatées
actuellement sur la gastro-entérologie et la chirurgie digestive ;
la réorganisation de la prestation de biologie pour réduire les surcoûts de fonctionnement du
groupement de coopération sanitaire ;
2017 2018 2019 2020 2021Variation
globale
Taux de résultat CRPP -1,7% 0,5% 0,5% 0,4% 0,3% -116,2%
Taux de marge brute 4,1% 4,9% 4,7% 4,5% 4,4% 6,1%
Taux de CAF 2,9% 3,5% 33,4% 3,1% 3,0% 4,9%
CAF nette - 467 253 77 287 17 756 103 484 264 318 -156,6%
Durée apparente de la dette 11,67 9,31 10,68 11,72 12,41 6,3%
Taux d'indépendance financière 56,9% 56,1% 57,2% 57,2% 58,0% 1,9%
Variation du fonds de roulement - 1 403 206 34 208 127 257 29 503 4 942 -100,4%
Variation du BFR 1 441 335 336 29 502 4 942 243,0%
Variation de la trésorerie - 1 404 654 33 873 126 920 - - -100,0%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
25
la fermeture de l’hospitalisation à domicile périnatale, en sous-activité notoire depuis des
années ;
la réalisation de gains financiers dans le cadre du projet de dématérialisation des recettes et des
dépenses ;
la diminution des dépenses prévisionnelles d’investissement.
Ces orientations ne font pas l’objet de chiffrages complets à ce jour. L’ordonnateur souhaite
par ailleurs analyser de façon systématique les principales opérations d’investissement en fonction
de leur retour sur investissement, selon une méthodologie en cours de validation.
2.3.3. Les leviers complémentaires potentiels de l’établissement
La chambre considère que les propositions d’ajustement de la direction sont positives et
invite l’établissement à faire des chiffrages plus précis dans le cadre de la nouvelle proposition de
PGFP. La mise en œuvre de la révision des capacités de l’établissement constitue un préalable
indispensable pour l’ajustement des charges aux recettes de fonctionnement.
Des marges complémentaires de manœuvre doivent être investiguées, et portent
notamment sur la diminution des surcoûts de fonctionnement du bloc opératoire, les gains
potentiels liés à l’amélioration du pilotage des recettes et des ressources humaines. Les mesures
relatives à la maîtrise de la masse salariale visant à limiter les dépenses de remplacement et le coût
de la permanence des soins médicale sont également porteuses de gains financiers.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
L’analyse financière des résultats des exercices 2012 à 2016 permet de relever l’absence
de redressement de l’établissement, conséquence d’une stagnation des produits de l’activité
partiellement compensés par les variations annuelles des produits des dotations. Cette dynamique
rend plus délicat le travail d’ajustement du niveau des charges aux produits. La marge brute
dégagée par le cycle d’exploitation est insuffisante pour permettre le financement des
investissements, alors même que le CHIVA doit faire face aux dépenses nécessaires à la
maintenance du bâtiment principal du site de Saint-Jean-de-Verges et à des ajustements
indispensables dans son organisation.
Le niveau de dépendance financière constaté sur la période est d’autant plus préoccupant
que l’établissement ne dispose pas de ressources complémentaires pour le financement de son plan
d’investissement, et que le plan de restructuration du centre hospitalier du Pays d’Olmes pèsera
fortement sur les comptes du futur établissement à partir de 2018, majorant le risque de dégradation
importante du fonds de roulement et vraisemblablement des tensions de trésorerie.
Dans ce contexte, la conduite du redressement financier de l’établissement constitue un
impératif auquel le plan de redressement initié en 2015 ne permet pas de répondre. La mise en
œuvre de l’ajustement des capacités de l’établissement à la réalité de son activité est indispensable,
ainsi que la mobilisation d’actions complémentaires visant à diminuer les charges structurelles,
notamment en ce qui concerne le plateau technique.
CHIVA
26
Recommandation
Mettre en œuvre la réorganisation des capacités d’hébergement de
l’établissement en l’adaptant à l’analyse de l’activité. Mise en œuvre incomplète.
L’ordonnateur a mis en œuvre depuis le 18 septembre 2017 une réorganisation des
capacités de l’établissement hors lits saisonniers à hauteur de – 26 lits de MCO, avec le maintien
de 16 lits saisonniers répondant aux besoins d’augmentation temporaire des lits, et + 10 lits de
SSR, contre -28 lits en MCO et +15 lits de SSR prévus en 2016. La recommandation de la chambre
est considérée comme incomplètement mise en œuvre.
3. L’ÉTABLISSEMENT ET SES DÉTERMINANTS D’ACTIVITÉ
L’environnement territorial du CHIVA
3.1.1. Le territoire de santé ariégeois et ses besoins
Avec 150 000 habitants selon les derniers recensements, l’Ariège constitue un bassin de
santé relativement restreint comparé aux autres départements de la région. Outre sa faible densité
et les problématiques d’isolement liées à son relief, la population est majoritairement rurale, âgée,
et caractérisée par un taux de précarité largement supérieur aux moyennes nationales et régionales.
Le dynamisme démographique repose essentiellement sur le solde migratoire et se stabilise à 0,2 %
sur la période considérée27, le taux de natalité étant faible28. Le département est marqué par un
tropisme toulousain qui se manifeste par des flux migratoires pendulaires importants pour la frange
de population située au nord du département. Outre les problématiques liées à la prise en charge
des personnes âgées et le faible volume de naissances, cette organisation géographique influe
nettement sur la structuration des flux de patientèle au niveau du territoire de santé. Elle se traduit
concrètement par des fuites de patients vers les établissements de l’agglomération toulousaine, tant
au niveau du CHU que des cliniques privées du sud de la ville. La fragilité économique de la
population ariégeoise se traduit également par un risque majoré de non-recouvrement des créances.
Selon les données établies par l’observatoire régional de santé et l’ancienne agence
régionale de santé (ARS) Midi-Pyrénées en 2012, le taux de mortalité du territoire de l’Ariège est
plus élevé que sur le reste de la région. L’analyse réalisée dans le cadre du projet régional de santé
met en évidence une incidence supérieure aux références nationales pour les pathologies de
l’appareil circulatoire, les tumeurs et les maladies infectieuses. L’analyse de la mortalité évitable
renforce ce constat pour les maladies de l’appareil circulatoire, tout en soulignant la prégnance des
pathologies liées à l’alcool ainsi que les accidents de circulation.
27 Insee, Flash Occitanie, « Populations légales au 1er janvier 2014 : 152 574 habitants dans l’Ariège », n° 21, janvier 2017. 28 Source : Insee. Le taux de natalité ariégeois est de 9/1000 en 2015, contre 10,6 sur l’Occitanie et 12 sur l’ensemble du territoire
national.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
27
3.1.2. L’organisation sanitaire d’un territoire de santé marqué par des difficultés
d’attractivité
3.1.2.1. Le CHIVA comme établissement de recours du territoire de santé
En application des préconisations du projet régional de santé, le CHIVA assume le rôle
d’hôpital territorial du département29 : il dispose d’une offre de recours sur les principales activités
de chirurgie et de médecine, en articulation avec le pôle régional toulousain pour la prise en charge
des cas plus complexes. La limitation du volume d’activité, liée à la taille du besoin de santé, a des
répercussions sur le niveau d’équipement de l’établissement : ainsi, l’activité de cardiologie ne
comprend pas de plateau de coronarographie et de rythmologie30, et les patients nécessitant ces
soins sont d’emblée orientés vers les établissements de l’agglomération toulousaine. L’équipement
sanitaire du territoire est conforme aux préconisations du SROS, avec toutefois un taux
d’équipement en hospitalisation de soins de suite et de réadaptation plus faible de 1,37 lit pour
1 000 habitants contre un ratio de 1,86 sur l’ensemble de l’ancienne région Midi-Pyrénées. La
filière gériatrique est incomplète en l’absence d’une unité de soins de longue durée (USLD), dont
l’autorisation est attribuée depuis 2012 au centre hospitalier de Tarascon-sur-Ariège31. Ce point
influe sur la structuration du parcours patient sur l’établissement.
3.1.2.2. Une offre de soins entièrement publique en pleine restructuration
Seuls deux autres établissements réalisent une activité de médecine chirurgie et obstétrique
(MCO) sur le territoire : le centre hospitalier Ariège Couserans (CHAC) situé à Saint-Girons, et le
centre hospitalier de Pays d’Olmes (CHPO), situé sur le site de Lavelanet. Le CHAC dispose d’une
capacité totale de 449 lits dont 64 lits MCO, avec une maternité de niveau 1 réalisant moins de
300 accouchements annuels32. Cet établissement est par ailleurs le centre de recours départemental
pour la psychiatrie, avec une offre de 181 lits et places. Le CHPO comprend 185 lits et places dont
seulement 29 lits et places de médecine et de chirurgie ambulatoire, le reste de l’activité étant
consacré à la prise en charge de soins de suite et de réadaptation (SSR) et d’EHPAD. Les centres
hospitaliers Jules Rousse de Tarascon-sur-Ariège et Saint Louis d’Ax-les-Thermes réalisent quant
à eux des activités de soins de longue durée, de SSR et d’EHPAD, pour des capacités respectives
de 187 et 118 lits et places. Il n’existe pas de centre privé d’hospitalisation sur le département.
Le département est marqué par d’importants mouvements de restructuration depuis une
dizaine d’années, pour lesquels le CHIVA a joué un rôle moteur à la demande de l’ARS. Une
direction commune entre le CHIVA et le CHPO a ainsi été décidée par l’ARS Midi-Pyrénées le
29 juillet 201133 : le CHPO, qui intègre depuis le 1er janvier 2004 les autorisations de la clinique
La Soulano, après sa liquidation judiciaire et sa cessation d’activité, connaît un recentrage autour
29 Ce dernier prévoit en effet une organisation graduée de la prise en charge des besoins de santé, structurée autour de trois échelons :
le niveau du bassin de santé correspondant à une offre de soins de premier recours et de proximité, le niveau du territoire de santé
devant offrir une offre spécialisée avec un plateau technique minimal permettant la prise en charge de 21 spécialités, et le niveau
régional pour les soins hautement spécialisés. 30 La coronarographie permet la prise en charge des incidents ischémiques et la rythmologie la correction des troubles cardiaques
rythmiques. Ces deux activités nécessitent des plateaux techniques spécifiques et des compétences médicales particulières. 31 Circulaire DHOS/02/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques. La constitution de la filière repose en effet
sur l’existence de structures à chaque étape de la prise en charge, de l’entrée du patient dans le cadre d’un bilan ambulatoire ou
de son orientation par l’équipe mobile de soins gériatrique, à l’hospitalisation dans une structure adaptée de court séjour
gériatrique, puis à sa prise en charge en SSR et son transfert vers la structure d’aval la plus adaptée en fonction de sa pathologie
entre l’EHPAD et l’ULSD. 32 Le seuil des 300 accouchements annuels est défini à l’article R. 6123-50 du CSP. 33 La convention de direction commune est datée du 16 septembre 2011.
CHIVA
28
de la prise en charge des urgences, de la médecine et des SSR, l’activité de chirurgie étant limitée
à la chirurgie ambulatoire. Outre le rapprochement des deux établissements et leur redressement
financier, les objectifs de la convention de direction commune intègrent le projet de construction
d’un nouvel établissement hospitalier sur le site de Lavelanet, pour un coût total de 18 M€, assuré
partiellement par un financement de l’ARS de 4 M€, et une subvention du conseil départemental
de 1,5 M€.
L’activité d’hospitalisation à domicile (HAD) a été réorganisée en octobre 2016 : le
CHIVA a intégré 15 lits localisés sur Saint-Lizier après la dissolution de l’association EchoSanté34.
Deux nouvelles évolutions importantes ont été engagées en 2016 à la demande de l’ARS :
l’extension de la direction commune au centre hospitalier Jules Rousse de Tarascon-sur-Ariège
d’une part, et la préparation de la fusion entre le CHIVA et le CHPO d’autre part35. La fusion
répond à l’impossibilité d’accès au crédit pour le CHPO en l’état actuel de sa situation financière,
et conditionne donc la poursuite du plan de reconstruction - restructuration du site de Lavelanet.
La problématique rencontrée sur le centre hospitalier Jules Rousse de Tarascon-sur-Ariège est
similaire, avec un projet immobilier de reconstruction du bâtiment hospitalier sur la commune de
Qié.
3.1.2.3. L’attractivité : un enjeu primordial pour le territoire
De par sa structuration géographique, l’Ariège connaît une problématique d’attractivité,
tant en termes de recrutement de personnel que de patientèle. Le taux de postes médicaux vacants
sur le département s’élève en 2016 à 45,5 %, contre 37,3 % sur l’ensemble de la région et 42,6 %
pour les centres hospitaliers généraux36. L’enjeu de la fidélisation et de la pérennisation du
recrutement de médecins spécialistes figure ainsi dans les orientations stratégiques du groupement
hospitalier de territoire des Pyrénées Ariégeoises de la convention constitutive du 22 juin 201637.
Les actions préconisées dans le cadre de la convention visent à développer les partenariats avec le
CHU de Toulouse à travers les procédures d’agrément de terrains de stages offerts aux internes et
le déploiement de postes d’assistants partagés.
Les difficultés d’attractivité du territoire ariégeois en termes de patientèle se traduisent par
une faiblesse des parts de marché sur le secteur MCO pour l’ensemble des établissements du
département38. Plus de 40 % des parts de marché échappent ainsi aux établissements ariégeois,
alors que les établissements de la Haute-Garonne, regroupant le CHU de Toulouse et les cliniques
privées de l’agglomération toulousaine, drainent plus de 30 % des parts de marché. La chirurgie
est la discipline la plus impactée par cette problématique, avec des parts de marché de seulement
41,2 % en 2015, à égalité avec les parts de marché des établissements toulousains.
34 Le constat de la sous-utilisation des lits d’HAD était posé dans le volet HAD du SROS 2012-2017 (p.13). Le protocole d’accord
signé entre l’association ECHOSANTE, le CHIVA, l’ARS et la clinique Pasteur précise qu’aucun des éléments bilanciels de
l’association ne sont repris au vu des difficultés financières de l’association. 35 Ces deux décisions sont formalisées dans la lettre de mission du directeur général du CHIVA du 6 décembre 2016 et dans
l’avenant à la convention de direction commune de 2011, du 3 mars 2017. 36 Données issues des tableaux de suivi des postes vacants établis par l’ARS Occitanie pour 2016. 37 Convention constitutive du GHT des Pyrénées Ariégeoises, 22 juin 2016, article 2, orientation n° 2 : « soutenir la démographie
médicale du territoire ». 38 Ces indicateurs sont disponibles sur la base de données HOSPIDIAG, à partir des remontées effectuées par l’Agence technique
de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), ainsi que dans le module de base de données de la Fédération hospitalière de France
(FHF).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
29
L’offre de soins du centre hospitalier intercommunal du Val d’Ariège
3.2.1. Les capacités de l’établissement et son plateau technique
Les capacités du CHIVA sont présentées dans le tableau 10.
tableau 10 : État synthétique des capacités du CHIVA par site et par discipline au 1er janvier 2017
L’activité de médecine comprend les disciplines de recours territorial (pneumologie,
gastro-entérologie, cardiologie, pédiatrie), ainsi qu’une unité de médecine interne, une unité
d’hospitalisation de 10 lits de néphrologie et 14 postes d’hémodialyse. L’établissement assure la
prise en charge des chimiothérapies, la radiothérapie étant réalisée sur l’agglomération
toulousaine. Il réalise également une activité de soins palliatifs avec 6 lits identifiés et regroupés
dans une structure de médecine, ainsi que des lits de sevrage simple.
Les deux grandes disciplines chirurgicales de l’établissement sont la chirurgie viscérale et
l’orthopédie-traumatologie, les autres spécialités étant la gynécologie chirurgicale,
l’otho-rhyno-laringologie (ORL), la chirurgie maxillo-faciale, l’urologie et l’ophtalmologie.
L’activité d’endoscopie est répartie entre la gastro-entérologie, l’urologie et l’ORL.
L’établissement est autorisé à réaliser une activité de chirurgie carcinologique en sénologie,
chirurgie digestive, gynécologie39.
L’établissement dispose d’une maternité de niveau 2a40. L’activité d’obstétrique est en
diminution de 8,2 % en 2016 avec 968 accouchements. Le service des urgences comprend un
accueil des urgences adultes et enfants réalisant 37 242 passages en 2016, et comprend un service
d’aide médicale urgente (SAMU) traitant plus de 112 000 appels en 201541, et un service mobile
d’urgence et de réanimation (SMUR) réalisant près de 1 500 sorties en 2015, dont 72 % de sorties
primaires42. L’établissement dispose par ailleurs d’une unité de réanimation de huit lits et de quatre
lits de soins continus. Le plateau technique du CHIVA comprend également un plateau d’imagerie
39 Les seuils d’activité en cancérologie sont établis dans le cadre du décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’autorisation
des structures habilitées à prendre en charge les traitements du cancer. 40 Ce niveau d’autorisation correspond aux accouchements pouvant nécessiter une prise en charge de l’enfant en unité de
néonatologie. 41 Données du rapport 2015 de la Statistique annuelle des établissements (SAE) : 112 796 appels régulés en 2015. 42 Idem. Les sorties primaires correspondent aux sorties sur la voie publique. Jusqu’au changement de réglementation intervenu en
mars 2017, ils étaient les seuls suivis par les autorités de tutelle pour définir le niveau de dotation dans le cadre du financement
des missions d’activité général (MIGAC).
CHIVA
30
composé d’un scanner et d’une imagerie à résonnance magnétique (IRM) exploitée avec des
radiologues privés dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique (GIE).
Outre ces activités de court séjour, l’établissement dispose de deux SSR, l’un de 19 lits
polyvalents sur le site de Saint-Jean-de-Verges, et l’autre de 30 lits agréés pour la prise en charge
de la personne âgée polypathologique dépendante ou à risque de dépendance sur le site de Pamiers.
Les deux EHPAD sont situés sur les sites de Foix et de Pamiers, et disposent chacun d’un accueil
de jour de 12 places.
3.2.2. Les coopérations développées par le CHIVA : une nécessaire structuration de
l’offre de soins sur le territoire de santé
Les observations établies dans le cadre du précédent rapport de la chambre soulignaient
d’une part la nécessité de prolonger le travail engagé par l’établissement pour améliorer le suivi
de ses coopérations, notamment sur le plan financier, et d’autre part d’en poursuivre le
déploiement43. Ces deux orientations ont fait l’objet de travaux sur la période sous revue. Le suivi
des conventions est effectif et permet de faire un rapprochement concordant du montant calculé
des mises à dispositions de personnel par établissement avec les produits des mises à disposition
intégrés au compte 7084 sur l’ensemble de la période, le nombre de conventions restant
globalement stable par rapport au précédent contrôle de la chambre44. La politique de coopération
a été développée autour du triple objectif de structuration des filières de prise en charge, de mise
en commun de fonctions supports et de structuration des filières de recrutement. La mise en œuvre
des orientations stratégiques de la convention constitutive du GHT s’inscrivent dans cette
démarche.
3.2.2.1. Les conventions bilatérales
Les conventions de coopérations bilatérales établies par le CHIVA répondent à une double
préoccupation de structuration de l’offre de soins au niveau du territoire ariégeois d’une part et
d’articulation avec le CHU de Toulouse d’autre part. La direction commune entre le CHIVA et le
CH du Pays d’Olmes se traduit par un important dispositif visant à organiser les fonctions supports,
et plus particulièrement les fonctions administratives, la médecine préventive, l’information
médicale. Est également incluse l’organisation de consultations avancées en cardiologie,
néphrologie, et gériatrie.
Le dispositif de contractualisation avec le CHAC concerne à la fois le soutien apporté par
le CHIVA dans la réalisation des activités d’obstétrique, de pédiatrie et de médecine d’urgence, et
l’organisation de l’activité de psychiatrie sur le site du CHIVA par les équipes du CHAC. Des
consultations avancées ont été déployées en cardiologie, ORL et cancérologie, pour permettre
d’organiser les filières de recrutement du CHIVA.
43 Cinq recommandations avaient ainsi été établies sur ce point : poursuivre l’ouverture sur le territoire de soins et le soutien des
établissements du territoire ; actualiser l’analyse de l’attractivité des établissements et de la satisfaction des besoins de soins dans
le territoire pour identifier les besoins de recrutement et de coopération ; poursuivre l’effort entrepris en 2007 pour mesurer
l’impact des coopérations et intégrer les recettes d’activité produites dans l’analyse des relations inter-établissements ; créer les
conditions d’un dialogue institutionnel inter-établissements pérenne dans le territoire de santé ; concrétiser les projets de partage
des activités entre les établissements du territoire. 44 On relève avec un total de 235 conventions à fin 2016. Cf. Rapport d’observations définitives de l’examen de gestion du CHIVA,
2010, p.29.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
31
Les conventions avec le CHU de Toulouse visent à structurer la prise en charge des soins
complexes en application de la réglementation, ainsi qu’à conforter les filières de recrutement pour
certaines disciplines médicales sur le CHIVA, notamment sur la cardiologie, la neurologie et la
néphrologie.
3.2.2.2. Les conventions de mutualisations des fonctions supports
Le développement d’une réflexion stratégique départementale sur l’organisation de l’offre
de soins du territoire, les partages d’activité et les mutualisations de fonctions supports entre les
établissements se traduisent par des coopérations interdépartementales ciblées. Après la création
de la Fédération médicale inter-hospitalière (FMIH) sur les urgences45, trois nouvelles
mutualisations interdépartementales ont ainsi été mises en œuvre : le département d’information
médicale (DIM) territorial, le groupement de biologie entre le CHIVA et le CHAC et surtout le
déploiement du schéma territorial du système d’information hospitalier.
D’enjeu stratégique dans le cadre de la tarification à l’activité, l’organisation du DIM
territorial est formalisée depuis 2013 dans une convention, et vise à répondre aux difficultés de
recrutement médical. Elle repose sur une mise à disposition de temps d’intervention du médecin
recruté par le CHIVA moyennant remboursement, ainsi que sur le déploiement d’outils communs
de traitement de l’information médicale. La création en 2012 du groupement de coopération
sanitaire46 (GCS) de biologie entre le CHIVA et le CHAC répond aux difficultés pour les
laboratoires de biologie de petite taille d’obtenir l’accréditation du Comité français d’accréditation
(COFRAC), dont les modalités de fonctionnement sont détaillées plus bas.
Le projet de système d’information de territoire résulte du choix des cinq établissements
de santé du territoire de répondre de façon collective à la nécessité de faire évoluer leur
infrastructure et de la rendre compatible aux exigences posées par les dispositions du programme
Hôpital Numérique47. La mise en place d’un schéma de territoire s’est structurée autour du projet
de déploiement d’un dossier patient informatique commun, déployé entre 2015 et 2017 sur les cinq
établissements. L’hébergement des données de santé a donné lieu à une prestation externalisée, et
une équipe technique territoriale a été constituée. Une convention signée en avril 2015 formalise
les modalités de fonctionnement de cette équipe ainsi que les dispositions financières liées à cette
nouvelle organisation. L’ensemble du dispositif est financièrement équilibré pour le CHIVA, tant
au niveau des coûts de l’équipe technique que les prestations d’hébergement.
45 La FMIH est une forme de coopération créée par la loi n° 99-641 du 27/07/1999 qui vise à organiser un rapprochement d’activités
médicales entre centres hospitaliers. 46 Le GCS de moyens est issu de la loi n° 2009-879 du 21/07/2009 dite loi « hôpital, patients, santé, territoires », et régi par les
nouveaux articles L. 6133-1 et suivants du CSP. Il a pour objet de faciliter, développer ou améliorer l’activité de ses membres,
soit en organisant ou gérant des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques communes, soit en réalisant
ou gérant des équipements communs, soit encore en organisant des interventions communes de professionnels exerçant dans les
établissements membres du groupement. 47 Le programme Hôpital Numérique constitue la feuille de route nationale des systèmes d’information hospitaliers définis par la
Direction générale de l’offre de soins pour la période 2012-2017. Il vise à définir un niveau d’exigence minimal sur un certain
nombre de thématiques (identité patient, confidentialité, prescriptions et résultats d’examens, programmation des ressources,
pilotage médico-économique), tout en incitant à renforcer les compétences techniques des hôpitaux. Le suivi de sa mise en œuvre
repose sur la contractualisation avec les établissements via les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et des mécanismes
d’incitation financière. L’évolution de stratégie d’accompagnement et d’incitation préconisée dans le cadre de ce programme par
rapport aux dispositifs antérieurs est décrite dans le rapport 2016 de la Cour des comptes sur l’exécution de la loi de financement
de la sécurité sociale, disponible sur le site www.ccomptes.fr.
CHIVA
32
3.2.2.3. Les orientations stratégiques du groupement hospitalier de territoire
Suite à la loi de modernisation du système de santé de 201648, le CHIVA a été désigné
comme établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) des Pyrénées
Ariégeoises, regroupant les cinq établissements hospitaliers du département. La convention
constitutive du GHT, adoptée le 22 juin 2016, formalise les modalités d’organisation du
groupement ainsi que ses orientations stratégiques49. Ces dernières reprennent les grandes
problématiques déjà abordées dans le cadre des conventions bilatérales et interdépartementales :
l’attractivité du territoire pour les équipes médicales, l’organisation de filières de prises en charges
structurées de soins au niveau du territoire, le déploiement d’outils de télé-médecine et de télé-
expertise permettant de répondre aux difficultés de liaison. Les fonctions supports mutualisées au
niveau du groupement intègrent le pilotage du système d’information hospitalier, la fonction
d’information médicale, la formation initiale des soignants, la fonction achat. Des réflexions
d’organisation commune sont indiquées dans le domaine de la pharmacie et de l’imagerie, en plus
de la biologie.
L’activité du CHIVA et ses conséquences sur l’utilisation des capacités
d’hébergement
3.3.1. Une activité globalement stable sur le champ MCO
3.3.1.1. Les indicateurs d’activité du CHIVA sur la période 2012-201650
L’activité du CHIVA est caractérisée par une diminution de 1,8 % de ses séjours sur la
période 2012-2015. La diminution est plus marquée sur l’obstétrique avec un taux d’évolution de
- 3,9 % sur l’ensemble de la période, la médecine diminuant de 2 % et la chirurgie étant stable à
- 0,6 %. L’activité de médecine correspond à près de 65 % de l’ensemble de l’activité MCO, contre
25 % pour la chirurgie et 10 % pour l’obstétrique. Cette répartition globale de l’activité reste stable
sur la période analysée, et correspond également à la structuration du poids des recettes des
séjours51.
Les recettes de l’activité de médecine reposent principalement sur les activités de gastro-
entérologie, de médecine interne et de pédiatrie, qui sont en diminution marquée sur l’ensemble
de la période. Cette évolution s’explique par une diminution du nombre de séjours et par une
diminution du chiffre d’affaires moyen par séjour, notamment sur la médecine interne, la pédiatrie
et la réanimation. La diminution de l’activité de gastro-entérologie, qui se traduit par une
diminution de l’activité d’endoscopie ambulatoire, est préoccupante puisqu’elle correspond à une
source de recrutement pour la patientèle de chirurgie viscérale.
La chirurgie viscérale et l’orthopédie-traumatologie représentent plus de 73 % du total de
l’activité chirurgicale, et restent globalement stables sur la période. La variation de + 0,9 % de
l’activité et de - 0,2 % des recettes s’explique principalement par la diminution de l’activité
d’ophtalmologie soulignée plus haut, dont les conséquences se font également sentir par la
48 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016. 49 Articles L. 6132-1 et suivants du CSP, décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 et articles R. 6132-1 et suivants du CSP. 50 Voir les tableaux présentés en annexes 3 à 6. 51 Voir le tableau présenté en annexe 3 : la différence entre le volume des RUM et celui des RSA est lié au fait que le RUM
correspond au passage d’un patient dans une unité médicale, alors que le RSA comprend l’ensemble du séjour qu’il soit mono
ou multi-unités.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
33
diminution de l’activité de chirurgie ambulatoire de 8 % sur la période sous revue. La diminution
des produits liés à l’ophtalmologie est estimée par l’ordonnateur à 472 000 € sur la période
2015-2017.
3.3.1.2. Les facteurs d’analyse de l’évolution de l’activité
La première limite est liée à la faible attractivité de l’établissement qui, comme les autres
hôpitaux ariégeois, est soumis à la concurrence accrue des établissements de santé de
l’agglomération toulousaine. Les parts de marchés de l’établissement diminuent entre 2014 et 2015
sur la grande majorité des disciplines, et de 2,4 % sur la chirurgie, dont la part de marché sur la
zone d’attractivité n’est que de 40,4 % en 2015 :
tableau 11 : Évolution des parts de marché et du poids moyen du cas traité sur le CHIVA
La diminution des parts de marché d’obstétrique porte à la fois sur la gynécologie52,
l’obstétrique et la prise en charge des nouveaux-nés53. Cette dynamique est préoccupante, car
l’établissement constitue le principal pôle d’obstétrique le territoire, et son évolution détermine
l’activité de néonatologie, qui est l’une des activités les plus coûteuses d’un établissement de santé.
La deuxième limite identifiée dans l’évolution de l’activité concerne les difficultés de
démographie médicale. Le départ d’un praticien sur une équipe de trois à quatre peut entraîner
mécaniquement une diminution de 25 % à 30 % des opérateurs, ce qui ne va pas sans effets directs
sur le volume de l’activité. L’ordonnateur souligne également la question de la productivité de ses
équipes médicales. Ainsi, la diminution de séjours relatifs à l’activité d’endoscopie et
d’explorations digestives de 8 % entre 2012 et 2015 correspond à une baisse de la productivité de
15 % de séjours par ETP médical. L’écart de productivité est encore plus important sur
l’ophtalmologie, où le taux de séjour par ETP médical passe de 263,6 en 2014 à 145,9 en 2015,
soit une diminution de 45 % en une année.
Le troisième frein au développement de l’activité du CHIVA concerne sa capacité à
s’articuler efficacement avec la médecine de ville. L’adressage des médecins libéraux est d’autant
plus important que le bassin de santé est enclavé et les patients n’ont pas d’autre contact avec
l’hôpital que celui qui lui est conseillé par son médecin traitant. Le projet d’établissement
2015-2018 du CHIVA prévoit des actions dans ce domaine à travers la création d’une commission
ville-hôpital et le déploiement de nouvelles modalités d’échanges, dont les taux d’utilisation
augmentent à partir de 2015 : messagerie sécurisée, envois des comptes rendus d’hospitalisation,
et mise en place d’envois automatisés de documents depuis le dossier patient informatisé. Le
déploiement des liens avec les praticiens libéraux se matérialise également par des temps de
formation communs sur certaines disciplines, le déploiement d’une ligne téléphonique dédiée aux
praticiens libéraux, et la réalisation d’un annuaire des praticiens hospitaliers. Pour autant, les
indicateurs relatifs à la qualité du document de sortie du CHIVA restent encore inférieurs aux
52 Diminution de 49,1 % à 46 % entre 2015 et 2014. 53 Diminution de 84,3 % à 82,2 %.
Activité CHPart de
marché 2015
Part de
marché 2014PMCT relatif
Chirurgie 5 329 40,4% 42,8% 90
Médecine 12 521 56,1% 55,1% 90
Obstétrique 1 796 82,6% 85,3% 90
Total activité 19 646 52,1% 52,5% 94
Source : BDHF - module part de marché établissement
CHIVA
34
préconisations nationales54, et aucune enquête de satisfaction et d’évaluation des besoins des
praticiens libéraux n’a été relevée pour la période, hormis une analyse ciblée sur l’hospitalisation
à domicile. Au vu de l’absence de résultats tangibles et d’actions formalisées sur cette thématique,
la chambre considère comme partiellement mise en œuvre la recommandation 7 formulée dans
son précédent rapport sur ce point.
3.3.2. Les marges d’optimisation des capacités d’hébergement
3.3.2.1. Le constat d’une sous-occupation des capacités sur l’ensemble du champ MCO
L’analyse des taux d’occupation met en évidence une sous-utilisation des capacités
d’hébergement sur les trois catégories du champ MCO par rapport aux références cibles nationales
de la DGOS. Leur diminution sur la période sous revue s’explique par la baisse de la durée
moyenne de séjour, corrélée à une baisse de 1,2 % des entrées en chirurgie.
graphique 1 : Évolution des taux d’occupation du CHIVA sur la période 2012-2016 par grande catégorie
d’activité par rapport aux cibles nationales
Source : CRC d’après les tableaux de suivi administratifs de l’activité transmis par l’ordonnateur
Bien que le taux d’occupation global des services de médecine soit de 90 % en 2016,
l’analyse détaillée par service souligne la diminution de l’occupation des services traditionnels55,
compensée par l’augmentation de l’occupation de l’unité d’hospitalisation de courte durée.
(UHCD).
Les taux d’occupation de la chirurgie sont de 77 % en 2016, et diminuent en moyenne de
2,4 % par an sur la période. Ce taux global s’explique par la faiblesse des deux principales unités
d’hospitalisation complète d’orthopédie et de chirurgie générale, respectivement à 75 % et 83 %
en 2016. Le taux d’occupation des lits de gynéco-obstétrique est également inférieur au taux cible
de 85 % avec un taux de 62 % en 2016, et diminue en moyenne de 4 % sur la période. On note
également la faiblesse des taux d’occupation des deux unités d’hospitalisation de semaine de
médecine et de chirurgie, qui sont inférieurs à 60 % en 2016.
54 La cotation de la thématique sur la qualité des documents de sortie est C en 2014 pour le secteur MCO en 2015, selon les critères
fixés dans le référentiel de la Haute autorité de santé (HAS). 55 On relève ainsi des taux d’occupation de 82 % en gastro-entérologie, 81 % en pédiatrie et 77 % en néonatologie.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
35
3.3.2.2. Les démarches de révision du « capacitaire » entreprise par l’établissement
Au cours de la période sous revue, les capacités du CHIVA ont été marquées par trois
changements : la suppression de 6 lits de gynécologie, la transformation de 20 lits d’hospitalisation
complète en hospitalisation de semaine en chirurgie et en médecine entre 2013 et 2015, et la
récupération d’une partie des lits d’HAD de Saint-Lizier en 2016.
La transformation de lits d’hospitalisation complète de chirurgie et de médecine en lits
d’hospitalisation de semaine visait à tenir compte du volume d’activité programmée et de
l’absence d’utilisation d’une partie des lits sur le week-end. Contrairement aux objectifs initiaux,
le projet s’est orienté rapidement vers la création de deux unités distinctes de 10 lits pour la
médecine et d’autant pour la chirurgie56, minimisant les objectifs de gains à 0,44 ETP d’infirmier
et 0,11 ETP d’aide-soignant. Les gains réels du redéploiement sont finalement nuls. La faiblesse
des taux d’occupation de ces deux unités s’explique selon l’ordonnateur par la sous-optimisation
de la programmation, la concentration des séjours inférieurs à deux jours sur le début de semaine
laissant mécaniquement des lits inoccupés sur la fin de la semaine57.
Un projet de révision du capacitaire a été entrepris par la direction dans le cadre du plan de
retour à l’équilibre (PRE) en 2015 et 2016. Ce projet est établi sur une analyse comparative du
nombre de lits et des besoins en lits de certaines disciplines ciblées, en excluant les capacités de
gynécologie-obstétrique, les structures de pédiatrie, de néonatologie, de réanimation et de court
séjour gériatrique. L’étude aboutit à la proposition de deux scenarii : le premier conduisant à la
suppression de 12 lits de court séjour, et le deuxième aboutissant à la suppression de 28 lits de
court séjour et à la création de 15 lits de SSR, soit une diminution globale de 13 lits. Cette
suppression de capacités est tempérée par la possibilité de réouverture ponctuelle de certains lits
en fonction des besoins d’hébergement liés à la prise en charge des pics d’activité : le nombre de
lits concernés est de 13 dans le deuxième scenario. En septembre 2017, une réorganisation a été
mise en œuvre par l’établissement permettant la suppression de 10 lits de médecine, 16 lits de
chirurgie, la création de 16 lits saisonniers et la création de 10 lits de SSR. Un regroupement
fonctionnel de plusieurs unités a également été mis en œuvre afin de dépasser les contraintes
architecturales de l’établissement. Le tableau 12 présente la synthèse des résultats de l’étude ainsi
que les deux scenarii envisagés en 2016 et la réorganisation mise en place en septembre 2017.
tableau 12 : Évaluation des besoins en lits et propositions de révision du capacitaire du CHIVA
Source : CRC d’après les données administratives de l’ordonnateur
L’estimation des gains nets réalisée par l’ordonnateur est de 1,3 M€ pour le deuxième
scenario, du fait de l’intégration des recettes complémentaires de financement de l’unité de SSR,
56 Le précédent rapport de la chambre mentionnait ainsi le projet de déploiement d’un hôpital de semaine médico-chirurgical. CRC
Midi-Pyrénées, rapport d’observations définitives du CHIVA pour les exercices 2003 à 2009, p.21. 57 Selon cette étude présentée au directoire en décembre 2016, la concentration des entrées sur les deux premiers jours de la semaine
est respectivement de 74 % sur la chirurgie et de 57 % sur la médecine, la durée des séjours étant plus faible sur cette deuxième
unité (1,4 jour en moyenne contre 2 jours sur la chirurgie).
Étiquettes de lignes Nombre litsBesoins en
lits en 2015
Besoins en
lits en 2016
Scénario 2016
(dit scénario
7)
Scénario
alternatif
(dit scénario
8)
Organisation
sept 2017
(issue du
scénario 9)
Evolution
scénario 2016
Evolution
scénario
alternatif
Evolution
organisation
sept. 2017
SOUS-TOTAL M EDECINE 162 140,7 136,8 156 150 152 -6 -12 -10
SOUS-TOTAL CHIRURGIE 63 42,3 43,2 57 47 47 -6 -16 -16
SOUS-TOTAL OBSTETRIQUE 25 25 25 25 25 25 0 0 0
SOUS-TOTAL SSR 49 49 49 49 64 59 0 15 10
TOTAL 299 257,00 254,00 287 286 283 -12 -13 -16
LITS TAMPON 12 13 16 12 13 16
TOTAL 299 257 254 299 299 299 0 0 0
CHIVA
36
contre 0,4 M€ pour le premier scenario. Les gains estimés par l’ordonnateur sur la réorganisation
mise en œuvre en septembre 2017 sont de 0,85 M€ en année pleine.
Au vu des données d’activité, la proposition de réduction des capacités de chirurgie et de
médecine de 28 lits est cohérente pour la chambre, et pourrait même être revue à la hausse, car les
cibles de durée de séjour choisies par l’ordonnateur restent inférieures aux préconisations cibles
de la DGOS58. La notion de lits saisonniers mérite d’être précisée dans une procédure interne à
partir de critères précis d’activité tant en volume, et en nature de patientèle accueillie, afin de
pouvoir répondre spécifiquement aux besoins de prise en charge des urgences pendant les pics
épidémiques.
3.3.2.3. La nécessaire poursuite du travail sur la gestion des lits
La sous-utilisation des capacités du CHIVA est d’autant plus préoccupante que la durée
moyenne de séjour constatée sur la majorité de ses activités est supérieure aux moyennes
nationales. L’indice de performance de la durée de séjour (IPDMS)59 est en effet supérieur à 1
pour les trois champs d’activité médecine chirurgie et obstétrique, et à la cible nationale de 0,9460.
Ces résultats ont des impacts sur la situation financière de l’établissement : tarifs de séjours plus
faibles du fait des mécanismes de la tarification à l’activité, mais également difficultés
quotidiennes dans la gestion des lits avec une perturbation de la programmation, puisque la
structure n’est plus capable de gérer les pics d’activité. La direction estime que les dépassements
de durée de séjour s’expliquent principalement par le manque de lits d’aval, et chiffre l’ensemble
des dépassements liés à ce problème à 5 022 journées, soit une capacité de 10 à 13 lits, pour un
coût annuel de 229 448 €.
Pour autant, les durées de séjour renvoient plus globalement à l’organisation de la gestion
des lits, en lien avec les urgences, et l’établissement s’est de fait engagé début 2014 dans un
chantier d’optimisation sur ce thème, en lien avec l’Agence nationale d’appui à la performance
(ANAP). Si le plan d’actions intègre les leviers classiques de la gestion des lits, ainsi que la
création des lits de semaine de chirurgie et de médecine remis en question en 2016, le bilan réalisé
en septembre 2015 ne permet pas de conclure à une amélioration significative de la situation. Les
taux d’occupation sont restés non seulement inférieurs aux taux cibles de 95 % fixés au niveau
national par la DGOS, mais également aux objectifs internes du projet de 90 % sur la médecine et
85% sur la chirurgie. En 2016, l’analyse réalisée dans le cadre du macrodiagnostic de l’ANAP61
soulignait l’organisation insuffisante de la programmation et de la gestion prévisionnelle des
durées de séjour62. La fermeture de l’IRM le week-end a également des conséquences négatives
sur les durées de séjour et mériterait d’être analysée plus en détail. La chambre invite
l’établissement à poursuivre le travail engagé, dans le prolongement de ses précédentes
recommandations.
58 L’étude se base en effet sur un objectif d’IPDMS à 1 alors que la cible fixée par la DGOS est de 0,94. 59 L’IPDMS permet d’apprécier le niveau de la durée de séjour en le rapportant à un référentiel national établi sur les durées cibles
de séjour par pathologie prise en charge. La cible nationale établie par la DGOS est d’avoir un taux inférieur ou égal à 0,94. 60 Voir le tableau en annexe 11. 61 Le macrodiagnostic de performance annuel, appelé MACRODIAG, est obligatoire pour les établissements de santé dans le cadre
du déploiement du plan national pour l’efficience et la performance du système de soins 2015-2017, et des feuilles de route
stratégiques qui ont été conclues en application de ce plan entre chaque établissement de santé et son ARS. Déployé par l’ANAP,
le MACRODIAG vise à évaluer de façon synthétique la qualité des organisations hospitalières par rapport aux référentiels
nationaux dans 10 thématiques. 62 Les écarts de conformité aux bonnes pratiques portaient ainsi sur l’absence de référentiel de durées de séjour par pathologies les
plus courantes, l’absence de règles d’hospitalisation des entrées programmées et non programmées, l’absence de formalisation
des délais de prise en charge par les plateaux techniques.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
37
3.3.3. L’activité ambulatoire et ses marges d’augmentation
L’activité ambulatoire du CHIVA est structurée autour d’une unité d’hospitalisation de
semaine de médecine de 10 lits et d’une unité de chirurgie ambulatoire de 11 lits. Le taux
d’occupation de l’hospitalisation de jour de médecine est de 99 % pour une cible de 110 % en
2016, et de 117 % pour la chirurgie pour une cible de 130 %. Le volume global d’activité de 2 000
actes de chirurgie et 1 400 actes d’endoscopie sous anesthésie générale est supérieur au seuil
d’optimisation et d’équilibre financier tel que défini par l’ANAP63.
La performance de l’unité ambulatoire reste encore améliorable : si les parts de marché sur
l’activité placent l’établissement parmi les 20 % d’établissements les plus performants, son taux
de chirurgie ambulatoire reste dans la médiane des établissements de même typologie, et les
indicateurs de qualité de l’organisation se situent dans la moyenne basse des établissements
comparables. Ces constats globaux sont confirmés par les résultats de l’audit ciblé réalisé en
octobre 2015 ainsi que par les résultats 2016 du macrodiagnostic de l’ANAP64.
Dans son plan de retour à l’équilibre financier 2015-2017, l’établissement prévoit la mise
en place d’une double rotation de patients sur près de 30 % des séjours en supprimant l’ambulatoire
forain, et en regroupant l’ensemble de l’activité d’endoscopies sous anesthésie générale sur l’unité
de chirurgie ambulatoire. Le développement de l’activité de l’unité ambulatoire de médecine est
axé sur la réalisation de bilans pluridisciplinaires gériatriques. L’établissement a par ailleurs fait
le choix en 2016 d’étendre l’unité de chirurgie ambulatoire de 11 à 15 lits au lieu de privilégier le
regroupement des deux structures ambulatoires dans une unité mixte. Cette opération doit
s’accompagner de travaux d’aménagement estimés à 280 000 €.
Si les premières mesures sont nécessaires afin de répondre aux objectifs nationaux,
l’opération d’extension de l’unité de chirurgie ambulatoire est plus discutable, et n’a donné lieu ni
à une étude de retour sur investissement, ni à un chiffrage global justifiant l’augmentation de
capacité. Or, le potentiel supplémentaire d’activité recensé au cours de l’instruction s’élève à près
de 250 actes par an, soit 50 interventions de ligamentoplasties et 187 séjours d’ophtalmologie
actuellement réalisés sur le site du centre hospitalier du Pays d’Olmes65. Le risque d’absence de
retour sur investissement des travaux est d’autant plus important que les outils de pilotage sur cette
activité sont inexistants. La chambre invite l’établissement à ajuster la capacité de l’unité à son
activité réelle, à augmenter son taux de rotation et mettre en place les outils de suivi adéquats.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Le bassin de santé ariégeois est caractérisé par un volume d’activité limité et un tropisme
toulousain qui contraint l’attractivité des établissements de santé, tant en termes de recrutement
que de patientèle.
La dynamique d’activité du CHIVA confirme la fragilité de sa situation et des équilibres
financiers qui en résultent : l’évolution des tarifs entraîne une diminution des recettes pour un
volume d’activité globalement stable, alors même que les moyens de fonctionnement, en termes
de capacité, restent identiques et sous-utilisés. Dans ce contexte, la chambre estime que
63 Source : site HOSPIDIAG, cartographies relatives à la performance de la chirurgie ambulatoire et sa maturité. 64 Audit réalisé à la demande de l’ARS Occitanie en octobre 2015 dans le cadre de la mise en œuvre du plan triennal d’économies
2015-2017. 65 Voir la note relative à l’état d’avancement du plan triennal du 29 mars 2015, et la réponse de l’établissement.
CHIVA
38
l’hypothèse d’une augmentation de l’activité par récupération de parts de marchés sur les
établissements de l’agglomération toulousaine n’est pas réaliste, au vu des évolutions constatées
sur la période sous revue d’une part, et en tenant compte des travaux de structuration des
coopérations intra-hospitalières réalisés d’autre part.
4. L’ORGANISATION DU CENTRE HOSPITALIER
La gouvernance
4.1.1. La restructuration des fonctions supports : de la direction commune à la fusion
entre le CHIVA et le CH du Pays d’Olmes
4.1.1.1. Le rapprochement des deux établissements
Le projet d’établissement 2015-2018 commun au CHIVA et au centre hospitalier du Pays
d’Olmes détaille les orientations du projet médical commun, axé sur les principes de
complémentarité et de recours territorial. Le rapprochement des fonctions supports a débuté par
l’intégration du système d’information et le déploiement des logiciels de gestion communs. Le
rapatriement de la cellule des marchés a été effectué dès 2014. Les fonctions financières et de
ressources humaines ont été globalement harmonisées : la mise en œuvre du projet social commun
a permis le rapprochement des deux entités avec l’harmonisation d’un certain nombre de règles de
gestion des ressources humaines, et la préparation et le suivi budgétaire sont complètement
regroupés depuis 2016. Au niveau des services logistiques, la mutualisation s’est traduite par la
réorganisation de la fonction linge : la blanchisserie du CHIVA assure le traitement du linge du
CH du Pays d’Olmes depuis la fin du contrat d’externalisation de ce dernier, mis à part le linge
des résidents des deux établissements, qui a été confié en sous-traitance afin de permettre la
réalisation du transfert. Enfin, la stérilisation du CHIVA assure depuis 2013 le traitement des
boîtes d’instrumentation du CH du Pays d’Olmes.
Au global, ces différentes étapes de mutualisation et d’intégration se sont traduites par le
non-renouvellement de départs à la retraite sur le site du CH du Pays d’Olmes, pour un gain total
net annuel de 415 200 € sur les seuls effectifs sur la période 2011-2017. L’ensemble des
prestations assurées par le CHIVA pour le compte du CH du Pays d’Olmes donne lieu à une
facturation annuelle de 1 242 066 € en 2016.
4.1.1.2. La préparation d’une fusion en 2018
Si la fusion des deux établissements nécessite des travaux préalables, par exemple pour le
rapprochement des états bilanciels des deux établissements, pour autant, le rapprochement
fonctionnel réalisé dans l’ensemble des domaines administratifs ainsi que la dynamique et
l’organisation médicale commune devraient faciliter cette opération.
Bien que la direction n’ait pas encore établi de plan d’actions formalisé sur la poursuite des
travaux liés à la préparation de la fusion, et notamment son impact financier global, plusieurs
opérations sont d’ores et déjà identifiées et chiffrées. Elles portent sur les évolutions d’organisation
des fonctions supports dans le cadre du transfert de la gestion sur le site de Saint-Jean-de-Verges.
Sont ainsi annoncés le regroupement de la pharmacie dans une seule pharmacie à usage intérieur,
le regroupement de l’ensemble du laboratoire de biologie médicale et la fermeture de l’unité de
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
39
production culinaire du CH du Pays d’Olmes après la rénovation de l’unité de production culinaire
du CHIVA et l’intégration globale de la production des deux établissements d’ici 2019.
La poursuite des mutualisations administratives et de suppressions de postes est prévue en
tenant compte des mouvements attendus de départ à la retraite des agents des deux établissements
entre 2020 et 2024, pour un total de 20 postes de travail. Des réorganisations de service sont d’ores
et déjà annoncées sur le bureau des entrées et les secrétariats médicaux, les achats et la direction
des affaires médicales, pour un chiffrage global de 437 000 €. Au global, les travaux de
rationalisation et d’optimisation des organisations se sont traduits par des gains estimés à plus de
1,4 M€. L’intégration du CH de Tarascon-sur-Ariège dans le dispositif de direction commune à la
fin de l’année 2016 devra se traduire par la même dynamique.
4.1.2. Des objectifs de restructuration et d’efficience inscrits dans la contractualisation
avec la tutelle
4.1.2.1. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Les objectifs formalisés par l’ARS pour la période 2012-2017 portent sur les nécessaires
leviers de redressement de l’établissement, tant au niveau de la structuration de l’activité, que de
la maîtrise de ses charges et de l’efficience de ses organisations. Ces objectifs sont formalisés dans
les lettres de missions des directeurs successifs entre 2013 et 2017, ainsi que dans le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) et la feuille de route stratégique du plan national
pour l’efficience et la performance du système de soins 2015-2017, plus communément appelé
« plan triennal d’économies ».
Visant à permettre un retour à l’équilibre financier en 2017, le CPOM 2013-2017, signé en
juin 2013, définit 26 objectifs regroupés en 3 grandes orientations stratégiques : la réponse aux
besoins de santé du territoire, l’amélioration de la coordination des soins, et le développement de
la performance interne de l’établissement. Sont incluses les mesures d’optimisation des capacités
d’hébergement liées au développement de l’activité ambulatoire et l’amélioration de la gestion des
lits. L’optimisation du plateau technique porte sur l’augmentation des plages d’ouverture de l’IRM
sur le week-end, l’amplitude horaire du bloc opératoire, et sa productivité. Ce dispositif n’a fait
l’objet d’aucun suivi depuis décembre 2015.
4.1.2.2. La feuille de route du plan triennal
Les objectifs formalisés dans le cadre de la feuille de route du plan triennal reprennent la
structure attendue au niveau national, à savoir les économies sur les transports de ville et les
prescriptions médicamenteuses, l’optimisation des achats, le développement de l’activité
ambulatoire et la maîtrise de la masse salariale. Si les actions relatives à l’optimisation des
capacités et du développement de l’activité ambulatoire sont cohérentes entre le CPOM et le plan
de retour à l’équilibre, des objectifs à visée externe ont été ajoutés comme la maîtrise des
prescriptions externes. L’analyse détaillée des actions et des gains prévus dans le cadre de la
réalisation du plan d’actions met en évidence des écarts dans les objectifs fixés par les différents
dispositifs de contractualisation, tant en volume qu’en contenu.
En application des directives nationales, la mise en œuvre de la feuille de route a donné
lieu à une formalisation de fiches actions à visée opérationnelle, à la mise en place d’une équipe
projet et d’un accompagnement par l’ANAP. Des points d’étapes réguliers avec l’ARS entre 2015
CHIVA
40
à 2017 ont permis de constater l’engagement de la quasi-totalité des actions, avec pour autant des
résultats modérés sur le volume de chirurgie ambulatoire et de baisse de la durée moyenne de
séjour.
4.1.3. L’évolution de la gouvernance des pôles d’activité
Si le périmètre des pôles est resté globalement stable sur la période, une révision complète
a été néanmoins effectuée au début de l’année 2017 portant le nombre de pôles de quatre à sept,
dans une logique de formalisation des filières de soins avec la chirurgie, la gériatrie, la médecine,
les activités transversales d’intérêt général, le plateau médico-technique, le secteur mère-enfant et
les urgences.
La contractualisation déployée par le CHIVA au cours de la période considérée est
conforme aux préconisations réglementaires posées par la loi « hôpital, patients, santé, territoires »
du 21 juillet 2009. Les pôles disposent en effet de délégations de gestion dans le domaine des
ressources humaines. Le suivi de leurs dépenses directes de fonctionnement et des délégations de
signatures a été établi en 2014, dans le cadre d’une expérimentation d’une délégation des
engagements de crédits sur les fournitures hôtelières. L’organisation des pôles est structurée autour
d’un trinôme constitué du chef de pôle, d’un cadre supérieur de santé et des cadres gestionnaires
de pôles, dont les fonctions sont recentrées en 2017 sur l’accompagnement des pôles et l’analyse
de leurs indicateurs de suivi.
Dans son précédent rapport, la chambre recommandait de renforcer les bases du dialogue
de gestion entre la direction et le corps médical, de sensibiliser les médecins à la valorisation de
leur activité, et de simplifier la documentation support du contrôle de gestion vis-à-vis des pôles.
L’analyse des documents liés aux deux vagues de contractualisation réalisées entre 2011 et 2014
puis entre 2014 et 2016 a permis de constater la réalité des efforts engagés par l’établissement dans
ces différents domaines. Si les objectifs des contrats restent conformes à ceux définis pour
l’établissement dans le cadre sa contractualisation externe, qu’elle relève du CPOM ou du plan de
retour à l’équilibre ou encore de la mise en œuvre du plan triennal, leur structuration a été revue :
on note ainsi une diminution du nombre d’objectifs de plus de 30 % entre les contrats de 2011 et
ceux de 2014, ainsi qu’un travail de reformulation afin de gagner en précision et en possibilité
d’évaluation. Les modalités d’organisation du dialogue de gestion se sont également étoffées avec
le déploiement de réunions quadrimestrielles de revues de contrats jusqu’en 2016. Ces échanges
réguliers entre la direction et les équipes de pôle ont été suivis et ont manifestement permis à la
direction de communiquer sur les attendus du plan de retour à l’équilibre, les actions nécessaires
à sa réussite, et des points d’exigence comme l’exhaustivité du codage.
Pour autant, ces dispositions semblent insuffisantes au vu des problématiques financières
rencontrées par l’établissement : l’absence de projet de pôle et de bilan du contrat, ainsi que les
difficultés d’exploitation des tableaux de bord sont autant de contraintes pour déployer une
organisation des équipes de pôles opérationnelle et efficace dans la conduite du redressement
financier. Le dispositif de contractualisation gagnerait en efficacité avec la formalisation
d’objectifs de contractualisation hiérarchisés et effectivement suivis dans le cadre d’une démarche
projet déployée autour d’outils communs, et la diffusion de tableaux de bord simplifiés mais
repensés autour des principales problématiques de l’établissement tant en matière d’activité que
de performance et de dépenses.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
41
Recommandation
Organiser le suivi des contrats de pôle autour d’objectifs resserrés, précis, et
mesurables en cohérence avec le plan de retour à l’équilibre financier. Non mise en œuvre.
Le pilotage de l’établissement
4.2.1. Le pilotage des recettes
4.2.1.1. L’organisation du codage de l’activité et ses marges d’amélioration
L’organisation du codage sur le CHIVA repose sur la décentralisation du codage des
séjours et des actes par les praticiens, et la collecte et le contrôle de ces données par une équipe
composée d’un médecin d’information médicale (DIM) à temps partiel et de quatre techniciens
encadrés par un cadre. Les difficultés de recrutement médical sur la fonction de DIM entre 2014
et 2017 ont conduit l’établissement à solliciter auprès de prestataires extérieurs des appuis au
contrôle et au recodage des séjours. Ces opérations, étalées sur trois exercices, ont permis de
récupérer plus de 1,6 M€ de produits, ce qui ne correspond pour autant qu’à 0,7 % des produits de
l’activité. L’audit organisationnel diligenté sur la même période conclut à la nécessité de basculer
sur un système centralisé de récupération des informations collectées dans les dossiers de patients
pour un codage par le DIM. Cette évolution doit s’accompagner d’une campagne de sensibilisation
et de formation des équipes médicales et paramédicales. Une amélioration du pilotage était
également préconisée en intégrant davantage le médecin DIM dans la communauté médicale, et
en renforçant l’articulation entre le DIM, la direction des finances, le responsable de la facturation
et le contrôleur de gestion.
L’établissement a manifestement déployé les contrôles et les formations élémentaires
permettant de limiter les pertes financières liées à un déficit de codage. L’exhaustivité et la qualité
du codage font ainsi l’objet de retraitements réguliers par l’équipe du DIM, en lien avec le bureau
des entrées pour la partie relative à l’activité externe, et avec la pharmacie pour la partie relative à
la facturation des produits en sus.
Pour autant, il apparaît que le pilotage du codage reste insuffisamment développé :
l’établissement ne dispose pas de suivi partagé à un mois de son taux d’exhaustivité par service,
alors même qu’il connaît des difficultés de trésorerie et que les retours des prestataires extérieurs
sollicités dans le cadre de l’optimisation du codage insistent sur la nécessité de la sensibilisation
des équipes médicales et paramédicales à la valorisation de l’activité. Les contrôles de niveau
macro sur la concordance entre les évolutions d’activité et de consommation, et les facturations de
produits de la liste en sus et de l’activité externe, ne sont pas suivis mensuellement au niveau de
la direction des finances. La validation mensuelle des données de la facturation des produits de la
T2A effectuée par la direction des finances n’est pas accompagnée préalablement d’un contrôle
hiérarchisé en fonction de la cartographie interne des risques sur ce secteur.
L’interrogation la plus importante concernant le codage est de savoir si l’établissement
dispose d’une marge d’augmentation de ces recettes au vu de l’activité réalisée. L’analyse du poids
moyen du cas traité (PMCT) relatif tel que remonté dans la banque des données hospitalières
(BDHF) de France souligne la faiblesse du niveau moyen de valorisation d’un séjour sur le CHIVA
par rapport aux autres établissements. Au vu des tensions financières de l’établissement, la
chambre invite l’établissement à revoir rapidement le pilotage de son codage, et à diligenter des
études complémentaires afin de confirmer que le poids moyen des séjours facturés sur
l’établissement correspond bien à son activité. L’ordonnateur confirme cette analyse dans sa
CHIVA
42
réponse à la chambre, en estimant la sous-valorisation des produits à près de 1,4 M€ par rapport
aux produits 2016.
4.2.1.2. L’organisation de la facturation
L’organisation du circuit patient permet la centralisation des admissions sur trois points
d’accueil dont un seul point central pour l’ensemble de l’activité de médecine et de chirurgie.
Disposant d’une structuration permettant la dissociation des fonctions d’admission et de
facturation, l’équipe du bureau des entrées s’est attachée depuis plusieurs à années à développer
des partenariats avec ses interlocuteurs privilégiés que sont le DIM, la CPAM et le comptable. Il
convient de noter que l’équipe administrative du service d’accueil des urgences ne fait pas partie
du service du bureau des entrées, ce qui comporte des risques forts sur la performance globale du
processus, tant en termes d’exhaustivité que de qualité des dossiers.
La qualité de la facturation des dossiers est attestée par un taux de rejet de dossiers non
conformes inférieur à 5 % depuis la mise en place de la facturation individuelle en février 2015,
ainsi que par un taux de dossiers d’hospitalisation créés dans le cadre de la procédure de
pré-admissions de 96 % en 201666. L’amélioration du recouvrement a fait l’objet de mesures fortes
comme l’ouverture à la possibilité de paiement en ligne, et le développement des télétransmissions
de la facturation aux organismes de mutuelles.
Il existe pour autant des marges d’amélioration tant sur le domaine de la facturation que du
recouvrement. Sur le premier point, le pilotage du processus reste à réaffirmer à travers la
formalisation de procédures et des tableaux de bord permettant d’établir et de suivre les contrôles
indispensables en fonction des risques identifiés de perte d’exhaustivité, de qualité et de rapidité
de la facturation. Sur le recouvrement, le taux d’encaissement en régie est très faible puisqu’il
s’élève à 8,9 % des dossiers sur les patients hospitalisés et de 25,6 % sur les dossiers des patients
externes. Ces indicateurs sont inférieurs aux recommandations nationales de 70 à 85 % des
dossiers en recouvrement direct, et constituent une contrainte particulièrement forte dans le
contexte de précarité du bassin de santé ariégeois. Le déploiement de mesures complémentaires
telles que la prise d’empreinte de carte bleue expérimentée à la suite de la participation de
l’établissement au programme SIMPHONIE67 doit permettre une évolution positive sur ce dernier
point.
4.2.1.3. Les outils globaux de suivi et leurs limites
La direction des finances dispose de plusieurs types de documents de suivi relatifs au suivi
des produits de l’activité : un suivi de l’évolution par composante des produits de la tarification à
l’activité est établi chaque mois, ainsi qu’un tableau recensant les évolutions de la valorisation et
66 La pré-admission consiste à enregistrer le patient et les documents permettant de traiter la facturation de son dossier avant son
entrée dans le service de soins. Cette modalité de prise en charge est intéressante pour le patient, car elle permet d’éviter les
attentes le jour même de l’entrée, mais également pour l’établissement, puisqu’elle garantit l’exhaustivité des pièces nécessaires
à la facturation, et limite les causes de retard et de désorganisation des services de soins sur cette partie du processus. La cible
nationale fixée par l’ANAP sur cet indicateur est comprise entre 75 et 85 %. 67 Le programme de simplification du parcours administratif hospitalier du patient et de numérisation des informations échangées
(SIMPHONIE) a été déployé par la DGOS et la DGFIP. Il intègre les projets de facturation individuelle déjà évoqués, la
consultation des droits réels AMO (projet CDRi), le remboursement des organismes complémentaires (ROC) et le TIPI (titre
payable par internet). Des expérimentations ont été déployées à partir d’un appel à candidatures national d’une trentaine
d’établissements par an en 2015 et 2016 sur la facturation au plus près de la présence du patient au sein de l’hôpital. Trois pistes
d’expérimentation ont ainsi été définies : la facturation à la sortie du patient, la facturation par paiement anticipé, et la prise
d’empreinte bancaire au moment de l’admission. L’instruction DGOS/PF1/2016/82 du 18 mars 2016 prévoit ainsi que chaque
établissement retenu dans l’expérimentation s’attache à la mise en œuvre d’au moins une de ces trois pistes.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
43
du nombre de RUM par unité médicale. Ils sont complétés par le suivi des données administratives
d’activité avec les indicateurs relatifs à l’utilisation du capacitaire et les chiffres clefs comme la
fréquentation des urgences, le nombre d’accouchements. Par contre, il n’existe pas de document
établi au niveau de la direction des finances faisant état des points de contrôle indispensables pour
permettre de garantir de l’exhaustivité et de la qualité des données envoyées en facturation sur les
trois principaux types de débiteurs que sont l’assurance maladie, les organismes de mutuelles et
les patients.
Ainsi, et bien que le CHIVA dispose de bases de gestion établies, l’analyse détaillée des
points clefs du processus des recettes incite à recommander le renforcement du pilotage de la
facturation et du recouvrement au niveau de la direction des finances, afin de contrôler
l’exhaustivité et les délais de codage et de facturation d’une part, et de définir d’autre part les
modalités d’une coordination indispensable de l’ensemble des acteurs concernés.
Recommandation
Mettre en place une organisation de pilotage et de suivi des recettes au niveau de
la direction des finances pour garantir l’exhaustivité des produits. En cours de mise en œuvre.
En réponse à la chambre, l’ordonnateur a indiqué avoir fixé des objectifs internes d’amélioration
de la qualité du codage et procédé à la reprise des dossiers.
4.2.2. Le contrôle de gestion et ses outils
Le contrôle de gestion est structuré autour des activités suivantes : la tenue du fichier de
structure, la production des outils du dialogue de gestion avec les pôles, la réalisation des enquêtes
nationales obligatoires, et le déploiement d’enquêtes spécifiques en fonction des besoins de
l’établissement.
4.2.2.1. Un fichier de structure non automatisé
Le fichier de structure est formalisé dans les règles prévues par le guide de comptabilité
analytique hospitalière diffusé par la DGOS. Il est géré de façon manuelle, puisque la structuration
du système d’information ne permet pas la mise à jour des données du fichier sur l’ensemble des
applicatifs utilisés.
Cette situation est potentiellement lourde de risques de discordances entre les applicatifs et
de risques d’erreurs dans les analyses. Afin de limiter ces risques, un guide des bonnes pratiques
de gestion a été formalisé dans les années 2000 et donne lieu à des mises à jour dont la dernière
date de 2016. Ce guide définit les responsabilités du contrôle de gestion dans la tenue du fichier,
et identifie les responsabilités des référents sur les différents applicatifs. Il précise également les
règles d’affectation et d’imputation des recettes et des dépenses sur les unités fonctionnelles, et
détaille les modalités de recueil des unités d’œuvre d’activité.
L’absence de gestion automatisée du fichier de structure génère des contraintes de
production qui limitent la capacité de la cellule de gestion à répondre aux besoins d’analyse de
l’établissement. Alors que des modules informatiques de productions statistiques automatisées
permettent théoriquement la diffusion de rapport standardisés, la préparation manuelle des
tableaux de base empiète les capacités du CHIVA à déployer des outils de comptabilité analytique
CHIVA
44
et de contrôle de gestion plus poussés, permettant une analyse dynamique des charges et des
recettes de fonctionnement.
4.2.2.2. Une comptabilité analytique encore limitée
L’établissement répond aux obligations réglementaires en matière de comptabilité
analytique68. Sont ainsi renvoyées les enquêtes sur la statistique annuelle des établissements (SAE)
ainsi que celles du retraitement comptable. Le CHIVA ne participe que partiellement à l’enquête
annuelle relative à la base de données des coûts par activité, dite base d’Angers, puisque seulement
quatre fonctions ont été étudiées dans ce cadre : le secteur biomédical, la blanchisserie, la
stérilisation et la restauration. Cette enquête vise à comparer les coûts de production des services
médico-techniques, logistiques et administratifs avec l’ensemble des établissements y participant,
classés par typologie et par taille. Elle constitue une approche intéressante pour les établissements
en situation de déséquilibre financier, puisqu’elle permet d’identifier des surcoûts de
fonctionnement et donc des marges de manœuvre.
Le CHIVA réalise également chaque année la production de comptes de résultats
analytiques par pôle d’activité. Cette analyse constitue un point central dans le dispositif du
pilotage médico-économique des pôles et doit permettre d’identifier des axes d’amélioration de la
gestion avec les équipes soignantes. Pour autant, la diffusion de ces enquêtes est particulièrement
tardive jusqu’en 2017 avec des délais de production de plus de deux ans. Des travaux ont été menés
au sein de l’établissement tant sur la méthodologie que sur l’organisation de la production des
résultats pour améliorer le délai de restitution des données.
4.2.2.3. Une démarche d’analyse du retour sur investissement insuffisante
La préparation du plan d’équipement annuel est réalisée, pour la partie relative aux
équipements biomédicaux, à partir d’une analyse du retour sur investissement pour les opérations
de renouvellement et d’acquisition.
Pour autant, il n’existe pas de méthodologie d’analyse du retour sur investissement validée
et appliquée en systématique au niveau de l’établissement, et aucune des opérations de
restructuration figurant dans le plan pluriannuel d’investissement n’a fait l’objet d’une analyse
préalable des conditions et des délais de leur équilibrage financier. Cette situation comporte des
risques financiers d’autant plus lourds en l’absence d’autofinancement net suffisant pour couvrir
ses charges d’immobilisations. La chambre invite l’établissement à adopter et appliquer une
méthodologie d’analyse de retour sur investissement en appui à chaque proposition et décision
d’opération d’investissement.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Bien que disposant d’une expérience considérable dans le domaine de la gouvernance des
pôles et dans le développement du contrôle de gestion, l’organisation actuelle du CHIVA ne lui
permet pas de répondre à son enjeu de redressement financier.
68 Les obligations des établissements de santé en la matière sont définies par l’article R. 6145-7 du CSP : « le directeur tient une
comptabilité analytique qui couvre la totalité des activités et des moyens de l’établissement (…). [Il] élabore également (…) un
tableau faisant apparaître, après répartition analytique des charges, le montant des charges d’exploitation affectées pendant
l’exercice aux secteurs cliniques, médico-techniques et logistiques de l’établissement ».
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
45
La révision du dispositif de contractualisation réalisée en 2014 a permis d’améliorer
sensiblement les modalités du dialogue de gestion avec les équipes de pôle et la formalisation
opérationnelle des objectifs prévus dans les contrats. Pour autant, les outils de pilotage et de suivi
restent complexes et ne permettent pas une analyse partagée et concrète des marges de manœuvre
sur les services cliniques et médico-techniques.
Le déploiement d’outils de pilotage et de contrôle, tant sur le volet dépenses que sur le
volet recettes, constitue un enjeu majeur pour l’établissement.
5. LE PLATEAU TECHNIQUE
Un bloc opératoire encore marqué par une faible productivité
5.1.1. Un bloc opératoire articulé avec le reste du plateau médico-technique et les
services d’hospitalisation de chirurgie
Le bloc opératoire du CHIVA est composé de huit salles opératoires équipées du matériel
chirurgical et anesthésique nécessaire à leur fonctionnement. Seules sept salles disposent d’une
affectation de personnel infirmier en continu, la huitième salle n’étant utilisée que dans le cadre
de l’extrême urgence. Le bloc opératoire est situé à proximité des services d’hospitalisation de
chirurgie, et notamment l’unité de chirurgie ambulatoire. L’articulation avec le bloc obstétrical et
le plateau technique d’imagerie comme les urgences est fonctionnelle.
L’activité du bloc opératoire est de 7 026 actes en 2016, ce qui conduit à un ratio de près
de 1 000 actes par salle active. La diminution de l’activité opératoire de 1 % en moyenne sur la
période étudiée est à mettre en parallèle avec la diminution constatée plus haut du nombre de
séjours de chirurgie. L’activité d’endoscopie sous anesthésie générale augmente de son côté de
près de 3 % en moyenne sur la même période69.
5.1.2. Une organisation revue et globalement conforme aux bonnes pratiques
La chambre a souligné dans son précédent rapport le retard considérable du bloc opératoire
du CHIVA par rapport aux bonnes pratiques organisationnelles attendues. Faisant état des résultats
d’un audit externe réalisé en 2008, les constats du fonctionnement du bloc opératoire portaient
d’une part sur la faiblesse de l’ouverture et de l’utilisation des salles opératoires70, et d’autre part
sur la désorganisation quotidienne impactant la planification et la programmation, en lien avec
l’absence de responsables et d’instances de travail.
69 Voir le tableau détaillé par année en annexe 9. 70 Le taux d’ouverture relevé dans le cadre de l’audit était de 50 % pour une cible de 85 % et un taux d’occupation de 66 % pour
une cible de 85 %. Les taux cibles cités sont extraits de l’ANAP, Guide des indicateurs - auto-diagnostic du bloc opératoire,
novembre 2016, site de l’ANAP.
CHIVA
46
La cotation obtenue dans le cadre de la certification HAS est de C en 201471, assortie d’une
recommandation, et le score de conformité aux bonnes pratiques organisationnelles relevé dans le
cadre du macrodiagnostic de l’ANAP en 2016 est de 91 %72, ce qui permet de souligner les progrès
réalisés dans l’organisation du bloc opératoire. Ces progrès concernent à la fois le fonctionnement
des instances et l’organisation générale du secteur. Le conseil de bloc s’est réuni régulièrement sur
les exercices 2015 et 2016, pour traiter l’ensemble des problématiques relevant de son champ de
compétences. La planification opératoire a été revue au moins une fois par an en fonction des
présences des chirurgiens, ainsi que l’analyse des taux d’occupation par discipline tels que
transmis par la cellule du contrôle de gestion. L’adéquation entre les temps de vacation offerts à
chaque discipline et leur activité est cohérente, au vu des résultats de l’analyse croisée du nombre
de vacations, du nombre de patients pris en charge et du taux d’occupation73.
Si des indicateurs détaillés par discipline sont bien transmis et analysés par le conseil de
bloc, les outils de pilotage du bloc opératoire restent globalement insuffisants : il n’existe ainsi pas
de suivi régulier et exhaustif de l’occupation et de l’activité de chaque discipline chirurgicale, et
le suivi des plages de 16-18h n’est pas effectué. La production des indicateurs n’est pas faite de
façon périodique mais seulement en fonction des réunions du conseil de bloc opératoire. La
chambre invite l’établissement à structurer des tableaux de bord périodiques permettant le suivi de
l’occupation des plages par chaque discipline sur l’ensemble de l’année.
5.1.3. Une productivité insuffisante
L’activité du bloc opératoire du CHIVA reste insuffisante au vu des indicateurs
mobilisables. Les résultats de l’audit diligenté par l’ARS Midi-Pyrénées en octobre 201574
confirment l’insuffisance de l’ouverture des salles opératoires, malgré les démarches engagées par
l’établissement au cours des années 2013-2014. L’utilisation des temps de vacation offerts aux
praticiens reste limitée à 76 %, alors qu’aucune tension n’est décelée puisque les taux de
débordement sont inférieurs à 5 % et qu’une partie des plages est sous-utilisée en fin de période75.
La faiblesse de la productivité du bloc opératoire du CHIVA est particulièrement visible
au travers de l’analyse de l’indice de coût relatif (ICR) du bloc opératoire76. Les résultats remontés
par la base HOSPIDIAG font ainsi état d’un nombre d’ICR par salle d’intervention chirurgicale
systématiquement inférieur au 2ème décile des établissements de la même typologie : le CHIVA se
71 Les résultats de la démarche de certification de la qualité et de la sécurité des soins mise en œuvre par la Haute autorité de santé
est exprimée dans le rapport de certification établi tous les quatre ans et diffusé sur le site internet de la Haute autorité. Les
décisions relatives aux différentes thématiques investiguées sont prises par le collège de la Haute autorité de santé, à partir d’un
rapport d’analyse établi par des experts visiteurs mandatés par la Haute autorité, à la suite d’une visite sur place de plusieurs
jours. Le niveau de la cotation est établi sous forme de lettres de A à D. Cette cotation résulte de l’analyse de l’écart avec le
référentiel de la Haute autorité, sachant que le niveau de conformité exigé est supérieur ou égal à 60 %. Pour certaines thématiques
particulièrement sensibles, dont font partie entre autres le bloc opératoire, l’endoscopie et les urgences, le niveau de conformité
exigé est de 80 %. La cotation C s’explique par des écarts au référentiel sur la réalisation d’une démarche d’analyse des risques
a priori et de maîtrise des risques par les démarches de formalisation et de suivi des procédures, d’une insuffisance de coordination
médicale constatée au moment de la visite dans la régulation opératoire, ainsi que l’insuffisance de suivi des dispositifs médicaux
implantables et de remplissage de la check-list opératoire. 72 Le score du MACRODIAG s’explique par des écarts sur les bonnes pratiques attendues concernant la programmation et plus
particulièrement la réalisation d’actes externes au bloc opératoire, une ouverture insuffisante des salles opératoires et des délais
inter-interventions trop longs. 73 Voir le tableau croisé du volume de vacations, des taux d’occupation et du volume d’activité en annexe 9. 74 Audit réalisé dans le cadre de la préparation de la mise en œuvre du plan triennal d’économie. 75 Voir le tableau détaillé des résultats des indicateurs en annexe 9. 76 L’ICR est l’unité d’œuvre des actes médico-techniques, indiquant leur degré de mobilisation de ressources humaines et
matérielles. Il est retenu comme indicateur de performance dans l’outil Hospidiag et les travaux de l’ANAP relatifs au
développement de la chirurgie ambulatoire. Il fait également partie des indicateurs contractualisés entre les agences régionales
de santé (ARS) et le niveau national dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Plus il est élevé,
plus l’utilisation du bloc est complexe.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
47
place ainsi parmi les 20 % d’établissements les moins performants dans ce domaine à partir de
2013. Cette faiblesse de la productivité n’a pas fait l’objet d’analyses internes, tant en ce qui
concerne la structuration de l’activité que du coût de fonctionnement du bloc opératoire.
tableau 13 : Évolution du nombre d’ICR par salle opératoire sur le CHIVA entre 2012 et 2015
Concernant les moyens humains mobilisés pour la production opératoire, on relève que le
niveau d’instrumentation est établi par la direction des soins à 2,5 infirmiers de bloc opératoire
(IBO) par salle, ce chiffre pouvant varier de 2 à 3 en fonction des spécialités chirurgicales et des
jours d’intervention. Bien qu’il n’ait pas été possible de réaliser une analyse comparative des taux
d’instrumentation par discipline avec d’autres établissements de santé, les données de
parangonnage établies par la Fédération hospitalière de France (FHF) dans le cadre de sa banque
de données confirment l’hypothèse de moyens de fonctionnement humains déconnectés de
l’activité. L’enquête réalisée en 2012 fait ainsi état d’une densité d’IBO pour 1 000 interventions
40 % supérieure à celle de la moyenne des établissements de même catégorie.
graphique 2 : Densité d’IBO pour 1 000 interventions en 2012 sur le CHIVA
Source : BDHF – module RH, données 2012
Le niveau de production opératoire du CHIVA reste insuffisant par rapport aux
établissements de taille comparables, dans un contexte de stagnation de l’activité chirurgicale. Ce
constat doit conduire l’établissement à s’interroger sur la taille de son bloc opératoire, et aux
moyens qu’il déploie pour son fonctionnement. La faiblesse du taux d’ouverture des salles
opératoires laisse ouverte la possibilité d’une reconfiguration à la baisse du nombre de salles en
augmentant les plages horaires de fonctionnement. La chambre invite l’établissement à formaliser
une analyse détaillée des coûts de son bloc opératoire afin de pouvoir identifier les marges de
manœuvre potentielles sur ce secteur. Dans sa réponse à la chambre, l’ordonnateur a indiqué avoir
sollicité une mission d’appui sur le fonctionnement du bloc opératoire auprès du CHU de
Toulouse.
CHIVA 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile
2012 225 092 143 743 313 330 127 571 248 311 218 982 340 708
2013 209 483 177 530 319 557 151 162 298 134 236 840 406 783
2014 210 698 179 480 356 053 159 325 312 082 255 546 424 363
2015 193 690 187 984 347 237 163 089 310 690 257 595 430 247
2015 - corrigé* 221 360 187 984 347 237 163 089 310 690 257 595 430 247
Source : HOSPIDIAG
*Correction du ratio du CHIVA pour le réajuster au nombre de salles ouvertes et armées en personnel (7 au lieu de 8)
Région Catégorie Typologie
CHIVA
48
L’organisation du plateau d’endoscopie
L’activité d’endoscopie comprend les examens sous anesthésie générale au niveau du bloc
opératoire et les examens réalisés dans les services d’hospitalisation ou de consultation. Les
données d’activité globale remontées dans la base HOSPIDIAG font état d’une évolution à la
baisse de 2 % en moyenne sur la période 2012-2015. D’après les données de l’ordonnateur,
l’activité comprend 50 % d’endoscopies digestives, le reste de l’activité étant également réparti
entre les endoscopies d’urologie et les fibroscopies77. D’après le comparatif réalisé dans le cadre
de l’instruction à partir des données d’HOSPIDIAG, l’activité du CHIVA est dans la moyenne
d’activité observée sur les autres centres de taille comparable78.
D’après l’ordonnateur, la diminution de l’activité, qui ne porte que sur les actes réalisés en
dehors du bloc opératoire, s’explique essentiellement par les difficultés de recrutement médical en
gastro-entérologie. Cette évolution constitue un point d’alerte pour l’établissement du fait du
caractère diagnostique de l’endoscopie et de son impact sur les recrutements de patientèle en
cancérologie.
L’endoscopie hors anesthésie générale est répartie sur deux sites d’intervention : deux
salles d’examens et deux unités de traitement des endoscopes au niveau des consultations
d’urologie et de gastro-entérologie, et une salle d’examen disposant d’une paillasse de
décontamination en pneumologie pour les fibroscopies bronchiques. Cette absence de
mutualisation de plateau technique pose des questions de dispersion des moyens de
fonctionnement alors que les équipements de décontamination des endoscopes sont coûteux, même
si des dispositifs mutualisés de décontamination ont été déployés79. La Haute autorité de santé
souligne dans son rapport de 2014 la contrainte posée par cette dispersion d’unités de
décontamination pour la maîtrise du risque infectieux.
L’établissement a formalisé, en vue de la préparation de la procédure de certification
qualité et sécurité des soins de l’HAS prévue en 2017, un projet de réorganisation des endoscopies
hors anesthésie générale qui doit permettre de regrouper les unités sur un même plateau de
consultations. Pour autant, le projet, s’il permet bien de limiter les unités de traitement des
endoscopes, ne permet pas de diminuer le nombre de salles d’intervention et les moyens de
fonctionnement qui y sont associés. Aucune étude de retour sur investissement n’a été formalisée
pour établir le coût de l’opération et ses conditions d’équilibrage financier.
Le laboratoire de biologie médicale
La biologie médicale du CHIVA est réalisée depuis 2012 dans le cadre d’une coopération
territoriale avec le centre hospitalier d’Ariège Couserans. Cette réorganisation, envisagée dès 2010
par les deux établissements, vise à répondre aux contraintes liées à la réforme de la biologie
médicale imposée par la loi « hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009 et
77 Données 2016 issues du logiciel de gestion administrative du malade. 78 Voir le tableau détaillé en annexe 9. 79 Une enceinte de stockage d’endoscopes thermosensible est installée au niveau de l’unité d’endoscopie digestive. Cet équipement
permet de conserver les endoscopes en état de fonctionnement pendant 72h sans avoir à relancer de cycle de désinfection. Son
utilisation est commune avec le bloc opératoire notamment pour le fonctionnement des endoscopies réalisées en urgence au bloc
opératoire le week-end.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
49
l’ordonnance dite « Ballereau » du 13 janvier 201080. Elle s’inscrit dans les réflexions ouvertes par
la réforme sur la nécessité de procéder à des regroupements de laboratoires dans une logique de
sécurisation des procédures de traitement et d’amélioration de l’efficience des structures
hospitalières analysée par la Cour des comptes dans un rapport de 201381.
Le regroupement des deux laboratoires dans un groupement de coopération sanitaire (GCS)
de moyens est inscrit dans le volet biologie du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS)
2012-2017. Signée le 1er décembre 2011, la convention constitutive du « GCS de biologie du
territoire de l’Ariège » a pour objet d’exploiter un laboratoire de biologie médicale commun, ce
laboratoire étant multi-sites et correspondant aux deux entités de production installées sur chaque
établissement82. Dans sa réponse à la chambre, l’ancien ordonnateur en fonction lors de la
constitution du groupement rappelle les enjeux territoriaux du groupement, et les objectifs de
réduction des écarts de coûts de production entre établissements.
5.3.1. Une activité assurée à près de 75 % par le CHIVA
Le CHIVA assure 77,5 % des 964 006 examens et des 20 millions de B83 produits en 2015,
alors que l’activité du CH d’Ariège Couserans diminue en moyenne de 2,7 % par an84. Les deux
sites réalisent les analyses urgentes 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Les analyses spécifiques
non prises en charge au niveau du GCS sont externalisées auprès de laboratoires sous-traitants
correspondant à 6 % du nombre de B et BHN produits en 2015, et relèvent à 5,4 % de l’activité
traitée au niveau du CHIVA85. Le coût total de ces externalisations est imputé au compte 61113
du compte de résultat principal et s’élève en 2015 à 187 145 € pour le CHIVA et à 74 329 € pour
le CH Ariège Couserans.
Le GCS constitue une entité de taille importante sur le territoire de l’ancienne région
Midi-Pyrénées. La taille moyenne d’un laboratoire privé observé en 2010 est en effet de 4 millions
de B, et la moitié des laboratoires publics a une activité inférieure à 7 millions de B86.
5.3.2. Des dispositions financières défavorables au CHIVA
La convention constitutive du GCS de moyens repose sur la mise à disposition de moyens
incluant la mise à disposition fonctionnelle des personnels des deux laboratoires, conformément
aux dispositions prévues par les articles L. 6133-2 à 9 et R. 6133-1 à 25 du CSP et aux textes
80 Suite à différentes études réalisées dans les années 2000, et notamment un rapport de l’IGAS de 2006, ont émergé deux constats
imposant le principe d’une réforme de la biologie médicale : la biologie est un élément central dans le parcours de soins du
patient, et il est indispensable d’avoir une traçabilité de la qualité des examens réalisés. La loi HPST du 21 juillet 2009 a autorisé
le gouvernement, dans son article 69, de réformer par voie d’ordonnance les conditions de création, d’organisation et de
fonctionnement des laboratoires. L’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010, dite « ordonnance Ballereau » précise les trois
mesures phares de la réforme : la médicalisation de la biologie avec la réaffirmation du rôle du biologiste médical, l’accréditation
obligatoire de tous les laboratoires par un organisme national d’accréditation (le COFRAC), et la régulation de la financiarisation
du secteur privé. L’accréditation par le COFRAQ est faite sur la base de la norme ISO 15189, selon un calendrier contraignant
pour tous les laboratoires. 81 Cour des comptes, Rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale 2013, disponible sur le site www.ccomptes.fr. 82 Convention constitutive du GCS de biologie du territoire de l’Ariège, art.3. 83 Lettre-clé définissant le prix de base unitaire (0,27 € au 1er janvier 2017) à partir duquel est calculé le prix de chaque acte par
application d’un coefficient multiplicateur propre à l’acte concerné. 84 Voir le tableau détaillé en annexe 10. 85 Source : calcul de la CRC d’après les données du support de présentation de l’assemblée générale du GCS de biologie du territoire
d’Ariège de la séance du 16/05/2016. 86 Source : ARS Midi-Pyrénées, Projet régional de santé 2012-2017, « SROS - offre de soins hospitalière - biologie médicale »,
2012, p. 305.
CHIVA
50
réglementaires de 201087. La mise à disposition de moyens inclut les immobilisations, pour un
total de 1 113 850 € en valeur brute et de 338 531 € en valeur nette pour le CHIVA, le GCS
assurant ainsi l’ensemble de ses charges d’amortissement.
En l’absence de regroupement physique des deux entités, le champ de la mutualisation est
limité et l’effectif total a augmenté entre 2010 et 2015 de 1,25 ETP88. Les mutualisations effectives
portent sur la mise en place d’une astreinte médicale commune aux deux établissements, et à la
constitution d’un groupement d’achats pour les réactifs et les consommations médicales et
hôtelières, au fur et à mesure du renouvellement des marchés de chaque établissement membre.
Le GCS n’étant pas autorisé à facturer directement les examens réalisés89, ses recettes de
fonctionnement sont limitées aux coûts des prestations réalisées auprès d’établissements
extérieurs, et l’équilibrage du budget passe par la facturation aux établissements membres du coût
de ses prestations. L’article 20 du règlement intérieur prévoit ainsi que la contribution de chaque
membre est « proportionnelle aux services qui lui sont rendus par le groupement ». Le GCS, qui
paie les charges de fonctionnement que lui facture chacun des établissements membres, re-facture
donc à ces mêmes établissements l’ensemble de ses charges de fonctionnement, réparties en
fonction de l’activité définie par le nombre de B. Le total des charges du GCS pour le CHIVA est
de 4,2 M€ en 2016, en nette augmentation par rapport aux trois exercices précédents, comme le
montre le tableau ci-dessous :
tableau 14 : Évolution des charges du GCS de biologie sur le CHIVA
Ce dispositif entraîne un jeu d’écritures comptables particulièrement lourd avec plusieurs
mandatements et émissions de titres par les établissements et le GCS. En application d’une
convention complémentaire à la convention constitutive, il n’existe pas de flux de trésorerie lié à
ces écritures90.
L’effet défavorable de ces dispositions financières pour le CHIVA tient au fait que ses
coûts de production sont moins importants que ceux du CH d’Ariège Couserans, avec notamment
des écarts par coût moyen d’ETP pouvant aller jusqu’à 30 %91. Le critère de répartition attribuant
de fait 75 % de l’ensemble des dépenses du GCS au CHIVA, ce dernier compense les surcoûts de
fonctionnement du CH d’Ariège Couserans, pour un total de plus de 320 000 € sur trois ans92.
87 Loi « hôpital, patients, santé, territoires » n° 2009-879 du 21 juillet 2009, décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 relatif aux
groupements de coopération sanitaire et arrêté du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire, fiche technique
n° 4 de la DGOS et de la DGFIP relative au GCS et au statut de ses personnels, fiche repère 10 du guide des GCS à disposition
des ARS. 88 Voir le tableau détaillé en annexe 9. 89 L’article 25 du règlement intérieur du GCS dispose ainsi que « la facturation des actes de biologie réalisés pour chacun des
établissements membres est établie par ce dernier pour son compte et sous sa responsabilité. En particulier, chaque établissement
supporte seul ses créances irrécouvrables. Cette facturation est faite au tarif de l’assurance maladie ». Concernant la facturation
des actes réalisés pour des tiers, le même article stipule que « seules les recettes réellement encaissées sont reversées au GCS à
un rythme trimestriel ». Les recettes perçues par le GCS s’élèvent en 2014 à 14 156 € et à 13 806 € en 2015. 90 Le GCS procède après la clôture à des régularisations positives ou négatives en fonction du montant définitif de la contribution,
au vu des montants déjà versés par les établissements en fonction d’un échéancier revu annuellement. 91 D’après les données présentées par l’administrateur à l’assemblée générale du 16/05/2016, le coût moyen de l’ETP médical est
de 106 272 € sur le CHIVA contre 136 677 € sur le CHAC. Le coût moyen de l’ETP non médical est de 47 957 € sur le CHIVA
contre 57 150 € sur le CHAC. Au global, le coût moyen de l’ETP est de 54 665 € sur le CHIVA et de 70 092 € sur le CHAC. 92 Voir le tableau détaillé en annexe 9.
2012 2013 2014 2015 2016
Contribution aux GCS et CHT 0,00 1 973 509 3 784 091 3 913 404 4 245 662
Source : données du comptable - extraction ANAFI
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
51
5.3.3. Un manque d’efficience nécessitant une réaction de la part des établissements
La chambre constate par ailleurs un surcoût complémentaire pour le CHIVA lié au coût de
production du B, puisque le coût du B du GCS en 2015 est de 0,2631 €, ce qui est supérieur de
27 % au coût général du B établi dans le cadre de la base d’Angers. L’analyse comparative du coût
du B du GCS avec celui d’autres GCS de biologie, réalisée par l’administration du GCS en 2016,
confirme cette analyse avec un coût supérieur de 13 % à la moyenne de l’échantillon choisi et de
22 % avec le GCS le plus performant. Le surcoût concerne tous les types de charges, exception
faite des charges financières, avec un écart particulièrement marqué pour les achats de
consommables et de réactifs et les charges de personnel93.
Loin d’améliorer l’efficience du laboratoire, la mise en place du GCS s’est ainsi traduite
par une dégradation de la productivité du laboratoire du CHIVA, dont le coût du B était établi à
0,215 € en 2012, soit un niveau correspondant au 25 % d’établissements les moins performants
ayant participé à l’enquête de la base d’Angers pour l’année 201194. Le coût de 0,26 € place le
CHIVA très largement au-dessus des 25 % d’établissements les moins performants de la même
catégorie95. Le surcoût global pour le CHIVA est estimé par la chambre entre 520 000 € et
1 080 000 €, selon qu’on se réfère au coût de référence de l’échantillon étudié par l’administrateur
du GCS ou celui de la base d’Angers.
5.3.4. Les marges de manœuvre identifiées et leur mise en œuvre
Face à ce constat, un audit organisationnel a été diligenté par l’administrateur du GCS en
septembre 2016, identifiant plusieurs pistes d’amélioration :
le renforcement de l’activité externe, qui correspond en 2015 à 23 % de l’activité globale du
groupement ;
la révision de la politique de sous-traitance ;
l’amélioration de la gestion des commandes ;
une réorganisation interne incluant entre autres un regroupement de deux secteurs avec la mise
en place d’un poste de validation technique mutualisé.
Un nouvel administrateur a été nommé en début d’année 2017 sur un profil de directeur
adjoint. Les perspectives envisagées par la nouvelle équipe reposent sur l’internalisation à effectifs
constants des prestations sous-traitées au niveau du centre hospitalier du Pays d’Olmes.
L’évolution de la réglementation en 201796 peut influer sur l’évolution du GCS de biologie
médicale du territoire de l’Ariège à plusieurs titres :
la possibilité accordée aux GCS de moyens exploitant des laboratoires de biologie médicale de
facturer directement les examens réalisés en dehors des prestations d’hospitalisation va
93 Voir le tableau détaillé en annexe 9. 94 Les résultats détaillés de la base d’Angers pour l’exercice 2012 ne sont pas disponibles sur le site du ministère de la santé. C’est
la raison pour laquelle sont utilisés les résultats de l’exercice 2011. L’ensemble des résultats de cette enquête sont diffusés sur la
section réservée à la comptabilité analytique hospitalière du ministère de la santé (www.sante.gouv.fr). 95 Le coût moyen du 3e quartile des CH de 70 à 169 M€ de budget est de 0,238 €. Le coût moyen sur cette catégorie est de 0,211 €. 96 Ordonnance n° 2017-28 du 12 janvier 2017 relative à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération
sanitaire.
CHIVA
52
permettre de fait au GCS de facturer directement près de 25 % de la production du
laboratoire97 ;
l’interdiction faite aux GCS de gérer pour le compte d’établissements tiers les fonctions
supports qui font l’objet de la coopération de moyens en application des règles relatives au droit
de la concurrence et de la commande publique contraindra les prestations externes actuellement
réalisées par le GCS. Du fait de la perspective de la fusion entre le CHIVA et le CH du Pays
d’Olmes, cette disposition ne s’appliquera pas à ce dernier ;
la révision des modalités de mise à disposition du personnel avec l’obligation de traiter la
question sous l’angle de la seule mise à disposition statutaire va nécessiter un travail de
formalisation des modalités de gestion des ressources humaines au sein du groupement.
Loin d’avoir conduit à une restructuration en profondeur des deux anciens laboratoires, le
déploiement du GCS se traduit par une charge financière particulièrement lourde pour le CHIVA,
et constitue un enjeu important dans la démarche de redressement financier de l’établissement. Les
premières mesures engagées par la direction du CHIVA vont dans le bon sens, mais doivent être
poursuivies et tenues sur le long terme, afin de diminuer le coût de production du laboratoire, alors
que les évolutions réglementaires applicables aux GCS et le déploiement du GHT constituent deux
opportunités pour remettre en question le fonctionnement actuel.
Le service des urgences
5.4.1. Une activité globalement stable en structure et en tendance
L’activité des urgences est de 37 242 passages annuels, dont 30 726 passages adultes, 2 991
passages de pédiatrie, et 3 647 passages de gynéco-obstétrique : ce nombre reste globalement
stable sur la période, l’activité de pédiatrie diminuant de 5,2 % en moyenne sur l’ensemble de la
période sous revue98.
L’activité touristique du département sur la période estivale et les périodes de vacances
scolaires se traduit par une légère augmentation de la fréquentation sur les mois de juillet et d’août,
avec une augmentation de 200 passages mensuels par rapport au nombre moyen observé sur les
autres mois de l’année99. Les moyennes journalières calculées à partir du nombre de passages
mensuels font état d’un volume de 82,5 passages quotidiens en moyenne entre 2012 et 2016. La
variation saisonnière se traduit par une augmentation de 11,6 % du nombre de passages journaliers
sur les mois de juillet et d’août par rapport au reste de l’année, avec une moyenne de 90,3 passages
journaliers contre 81, ce qui ne bouleverse pas la structuration de l’activité par rapport au reste de
l’année, comme cela peut être le cas dans les structures d’urgences des centres hospitaliers situés
en zone touristique à forte attractivité.
5.4.2. La restructuration du service
Le dimensionnement initial du service des urgences dans le bâtiment du site de
Saint-Jean-de-Verges a posé des difficultés de fonctionnement dès les années 2000. Le précédent
rapport de la chambre soulignait un dimensionnement à 15 000 passages annuels pour une activité
de 35 000 passages avec les urgences pédiatriques. Cette inadaptation des locaux s’est traduite par
97 Article L. 1633-2-1 du CSP modifié par l’ordonnance 2017-28 du 12 janvier 2017. 98 Voir le tableau détaillé en annexe 10. 99 Voir le graphique proposé à l’annexe 10.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
53
des difficultés récurrentes dans la prise en charge des patients : contiguïté, difficultés à circuler à
l’intérieur du service et donc à structurer les différentes filières de prises en charge selon les types
de flux pour limiter les temps de passages, et manque de confort pour les patients. Le rapport de
la Haute autorité de santé de 2013 souligne ainsi que « l’architecture actuelle des urgences permet
difficilement de séparer les circuits et d’assurer l’intimité des patients et la confidentialité des
informations »100.
La décision de lancer la restructuration et l’extension du service des urgences a été prise
par la direction en 2010, pour un budget prévisionnel de 5,2 M€. Cette décision n’a pas donné lieu
à la réalisation d’une analyse préalable de retour sur investissement. Pour autant, il convient de
souligner qu’il ne peut y avoir, sur ce type de secteur, d’augmentation d’activité et donc de recettes
permettant de rentabiliser ces investissements. Outre l’insuffisance de qualité des conditions de
prise en charge proposées aux patients dans la configuration initiale, l’opération trouve une
justification économique par le fait que les urgences constituent une vitrine de la prise en charge
des patients auprès de la population. Il existe donc un risque de perte de patientèle et d’attractivité
de l’établissement sur son territoire de santé, dans le contexte concurrentiel déjà évoqué plus haut.
Les travaux ont été lancés en 2015, après la réalisation de marchés pour un montant
prévisionnel total de 4,5 M€101. L’opération est constituée de quatre procédures adaptées relatives
aux travaux, à la maîtrise d’œuvre, au contrôle technique et à la coordination de la sécurité pendant
les travaux. L’analyse des principales pièces de ces dossiers n’appelle pas de commentaires
particuliers, tant au niveau de la régularité que de la performance de l’achat. À l’ouverture du
nouveau service en avril 2017, les coûts complets de l’opération s’élèvent à 4,6 M€, pour une
durée de réalisation conforme aux prévisions.
5.4.3. Une performance limitée par le poids des charges de personnel
L’ouverture du service après les travaux d’extension a donné lieu à une augmentation de
moyens de fonctionnement en personnel, malgré la stabilité globale de l’activité et la diminution
de l’activité de pédiatrie. La décision a en effet été prise de créer des lignes spécifiquement dédiées
à la prise en charge du circuit court et pédiatrique tant pour les médecins que pour le personnel
paramédical, soit 2,2 ETP de médecins, 2,4 ETP d’infirmiers et 2,4 ETP d’aides-soignants, pour
un coût total estimé par la chambre à 504 000 € en année pleine, alors qu’aucune étude préalable
ne permettait d’établir un sous-dimensionnement initial des effectifs sur ce secteur, et que la
réforme du financement des urgences induit une diminution des recettes sur le secteur des urgences
et du SMUR de 326 000 €102.
L’analyse comparative du personnel affecté par tranche horaire avec l’activité telle que
relevée par le système d’information de l’établissement permet par ailleurs de constater des écarts
entre le nombre de postes de travail, l’activité sur la nuit profonde et la journée de week-end.
100 Rapport de la Haute Autorité de Santé sur la certification de la qualité et de la sécurité des soins du CHIVA pour la V2010,
p.353. 101 Voir le détail des coûts prévisionnels et réalisés en annexe 21. 102 Suite à la réforme, le forfait d’accueil des urgences augmente de 103 639 € en passant de 1 982 698 € à 2 086 337 € et la dotation
MIG du SMUR diminue de 429 529 € en passant de 1 719 737 € à 1 290 207 €.
CHIVA
54
tableau 15 : Affectation des moyens humains sur le service des urgences en fonction de la répartition des
passages par tranche horaire
Source : CRC d’après les données transmises par l’établissement sur l’affectation horaires des effectifs des urgences, et le tableau de statistiques
des urgences pour l’année 2016
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Sous réserve d’une analyse plus complète de l’ensemble des composantes du plateau
technique, le CHIVA dispose de marges d’amélioration substantielles dans ses coûts de
fonctionnement sur le bloc opératoire, le laboratoire et les urgences, et dans une moindre mesure
sur l’endoscopie. L’insuffisance de productivité du bloc opératoire est particulièrement
préoccupante alors même que l’évolution de l’activité en 2016 est marquée par une baisse des
séjours de chirurgie. Concernant la biologie et les urgences, il convient de souligner que les projets
de réorganisation mis en œuvre au cours de la période, loin de conduire à une amélioration de la
productivité de ces structures, ont dégradé leur performance en majorant leurs coûts de
fonctionnement, dans un contexte de stabilité de l’activité.
6. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Un pilotage en amélioration dans un contexte d’exercice difficile
6.1.1. La politique de gestion des ressources humaines
La politique de gestion des ressources humaines est définie dans le cadre du projet
d’établissement 2015-2018, et vise à répondre aux principales problématiques rencontrées sur
l’établissement, à savoir la gestion du temps de travail et de l’absentéisme, les difficultés de
recrutement et l’amélioration du dialogue social. Les difficultés d’attractivité dans le recrutement
ont donné lieu à la formalisation d’orientations relatives à l’amélioration de l’accueil et de
l’intégration des nouveaux arrivants. L’amélioration de la gestion du temps de travail porte
principalement sur le déploiement de nouveaux outils pilotage, afin de permettre la planification à
moyen et long terme, dans un contexte de taux d’absentéisme et de turn-over importants, accentués
par le poids des horaires en 12 heures.
La maîtrise de la masse salariale correspond à un objectif de gains de 35 % du plan de
retour à l’équilibre 2015-2017. Les mesures portent essentiellement sur le redimensionnement des
effectifs, la réduction de l’absentéisme par la prévention des risques professionnels, la maîtrise du
glissement vieillesse-technicité, ainsi que le contingentement de l’accès aux temps partiels à 80 %
et 90 %103, pour un total de gains s’élevant à 1 005 000 € sur trois ans. La réalisation des mesures
inscrites dans le plan sont nettement inférieures aux prévisions, essentiellement du fait de
l’augmentation de l’absentéisme et de l’absence de maîtrise de l’évolution de la masse salariale
103 Voir le tableau détaillé des gains prévisionnels et réalisé en annexe 10.
8h-20h 20h-24h 00h-8h 8h-20h 20h-24h 00h-8h
Estimation nbre de passages 14 775,0 3 744,6 2 681,3 6 638,0 1 682,4 1 204,7
Nombre moyen de passages / heure 4,7 3,6 1,3 2,1 4,0 1,4
Nombre IDE 6 5 5 6 5 5
Nombre AS 7 4 4 7 4 4
Nombre médecins 5 3 3 5 3 3
semaine week-end
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
55
quant au glissement vieillesse-technicité. Au global, ce sont 337 793 € de dépenses
supplémentaires qui ont été comptabilisées. Les mesures mises en œuvre dans le cadre du
redimensionnement sur les effectifs ont permis un gain de 287 844 €, correspondant à des postes
médicaux vacants.
6.1.2. Des outils de pilotage en amélioration
La direction des ressources humaines (DRH) et la direction des affaires médicales (DAM)
disposent des outils nécessaires au suivi des effectifs et de la masse salariale : maquette
organisationnelle permettant la définition des effectifs cibles, tableaux de suivi des effectifs, et
suivi des réalisations budgétaires. Ces outils, établis par la direction des finances pour la partie
dépense, intègrent l’évolution en continu du glissement vieillesse-technicité (GVT) pour l’effet
solde en application des préconisations de la DGOS104, ce qui permet de disposer d’un suivi du
coût des équivalents temps-plein rémunérés (ETPR) par grande catégorie statutaire.
La gestion prévisionnelle des moyens et des compétences (GPMC) est réalisée à partir d’un
tableau prévisionnel des départs à la retraite sur les six prochaines années, et fait l’objet d’une mise
à jour régulière. Ce tableau constitue une base de travail pour la formalisation des évolutions de
recrutement d’une part, et l’élaboration du plan de formation d’autre part. L’établissement utilise
les possibilités ouvertes par l’utilisation de l’outil informatique GESFORM en cours de
déploiement sur de nombreux hôpitaux publics, permettant de mettre en relation les profils de
poste, l’identification des besoins de formation et le plan de formation.
Si les principaux champs de la gestion des ressources humaines sont couverts par les outils
de pilotage en place, la chambre constate le caractère encore artisanal d’un certain nombre de ces
suivis. La structuration du système d’information explique en grande partie ces limites : le logiciel
de gestion des ressources humaines n’est pas utilisé pour le suivi des effectifs, qui est réalisé sur
des tableurs manuels, et l’interfaçage entre le logiciel de la paie et le logiciel de gestion des
plannings est impossible du fait de l’obsolescence de ce dernier. Le contrôle des variables de paie
est ainsi encore manuel, notamment sur le contrôle de l’absentéisme et des heures supplémentaires.
De la même façon que pour le pilotage des recettes, la formalisation d’un plan de contrôle
interne sur les dépenses de personnel est un levier structurant dans la stratégie de redressement
financier de l’établissement. Établi dans le cadre du projet de fiabilisation des comptes à partir des
résultats d’une analyse cartographiée des risques, ce plan doit permettre de sécuriser et d’améliorer
de façon substantielle la qualité du suivi en matière de maîtrise de la masse salariale.
Recommandation
Développer les outils de requêtage permettant l’automatisation du contrôle des
variables de paie et l’analyse des risques sur le cycle financier des dépenses de personnel.
Non mise en œuvre.
104 DGOS, Guide pour le suivi de la masse salariale, ministère de la santé, 2014, p.65. Les développements relatifs au calcul du
GVT solde sont retranscrits pp.41-49.
CHIVA
56
L’évolution des effectifs et de la masse salariale
6.2.1. Une stabilité globale des effectifs
Les effectifs restent globalement stables sur la période sous revue, puisque le nombre total
d’ETPR diminue de 1 386,2 en 2012 à 1 369,9 en 2015, soit une variation globale de - 0,4 %105.
Cette stabilité porte tant sur le personnel médical que le personnel non médical. Les principales
évolutions constatées portent sur l’augmentation des personnels non permanents.
tableau 16 : Évolution des ETPR
Source : Données du bilan social 2012-2015
Cette évolution s’explique par les difficultés de recrutement sur le personnel médical et le
recours à l’intérim d’une part, et par le poids de l’absentéisme et le recours aux mensualités de
remplacement d’autre part. La répartition des effectifs par filière de personnel non médical reste
stable sur la période, le personnel soignant correspondant à 69,3 % de l’ensemble du personnel
non médical.
6.2.2. Une augmentation de la masse salariale limitée à 1,3 % sur la période
L’évolution de la masse salariale reste globalement contenue sur l’ensemble de la période,
en cohérence avec la stabilité des effectifs, les dépenses de rémunération de personnel étant
limitées à 1,1 % en moyenne annuelle. L’accroissement des dépenses relatives à la permanence
des soins et au temps de travail additionnel en 2015 correspond à l’application des modalités
d’indemnisation prévues par la réglementation de novembre 2013106, et au dépassement des
obligations annuelles de travail des équipes marquées par un nombre important de postes vacants
sur les services en temps continu (SMUR, urgences, anesthésie).
Au total, le poids moyen des dépenses de personnel est de 67 % du total des dépenses de
l’établissement pour la période sous revue. Supérieur de trois points à celui constaté en 2014 par
la Cour des comptes107, ce ratio reste pour autant à l’intérieur de l’intervalle constaté par la DGOS
de 60 à 85 %108. Bien que le taux d’évolution de la masse salariale reste très inférieur aux taux
annuels moyens observés sur la période, son poids constitue de fait une contrainte forte dans la
stratégie de redressement financier du CHIVA.
105 Source : données du bilan social 2012-2015. 106 La mise en œuvre des nouvelles modalités d’indemnisation des astreintes prévues par l’arrêté du 8 novembre 2013 s’est traduit
pour l’établissement par un surcoût de 288 000 € chargés selon l’estimation de l’ordonnateur. 107 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2014, p.412, disponible sur
www.ccomptes.fr. 108 DGOS, Guide pour le suivi de la masse salariale, opus cité, p.4.
2012 2013 2014 2015Variation
globale
Variation
moyenne %
Personnel médical 118,41 116,31 114,77 116,86 1,55 - -0,4%
Dont emplois permanents 88,28 81,07 82,27 79,89 8,39 - -3,3%
Dont non permanents (hors internes) 30,13 35,24 32,50 36,97 6,84 7,1%
Personnel non médical 1 267,75 1 247,35 1 244,70 1 253,10 14,65 - -0,4%
Titulaires, stagiaires et CDI 1 083,46 1 072,80 1 045,73 1 045,58 37,88 - -1,2%
CDD et autres 184,29 174,55 198,97 207,52 23,23 4,0%
Total des personnels 1 386,16 1 363,66 1 359,47 1 369,96 16,20 - -0,4%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
57
6.2.3. Des limites de productivité
La diminution des recettes d’activité majore mécaniquement le poids des dépenses de
personnel dans les recettes des services cliniques, posant la question de la productivité de
l’établissement. Les données remontées dans le cadre de la plateforme HOSPIDIAG pour le
personnel médical et non médical font ainsi état d’un coût en forte augmentation sur la période
sous revue, qui devient même supérieur aux coûts observés pour 80 % des établissements de même
profil d’activité.
graphique 3 : Évolution du coût du personnel non médical et médical des services cliniques rapportés
aux recettes par rapport aux établissements de même typologie
Personnel non médical Personnel médical
Source : HOSPIDIAG
Outre la stabilité de l’activité, la taille des unités de soins du CHIVA influe dans le
dimensionnement des effectifs non médicaux : ce dernier étant établi en fonction du nombre de
lits de chaque unité d’hospitalisation, il existe des effets de seuils qu’il est difficile de dépasser
selon la taille des unités : un ratio cible fixé à 1 IDE pour 15 lits conduit ainsi mécaniquement à
affecter deux postes de travail par jour pour une unité de 17 lits comme pour une unité de 30 lits.
Or, la taille des unités du CHIVA ne permet pas d’optimisation dans la définition de ces effectifs
cibles, puisqu’à l’exception du service d’orthopédie traumatologie, les unités de soins disposent
d’une capacité inférieure à 25 lits. Ce phénomène de surdimensionnement des effectifs est majoré
par les constats évoqués plus haut de faiblesse d’activité et de sous-utilisation des capacités de
l’établissement, qui ont donné lieu aux objectifs de gains inscrits dans le plan de retour à l’équilibre
financier.
Concernant le personnel médical, la dichotomie entre le niveau d’activité des équipes et
leur dimensionnement s’explique par les contraintes d’organisation de la permanence et de la
continuité des soins. La réalisation des astreintes nécessite une taille d’équipe constituée au
minimum de trois praticiens, afin de permettre une charge soutenable par les médecins, alors même
que l’attractivité de l’établissement et la taille du bassin de santé sont limitées.
CHIVA
58
6.2.4. Les tensions sur le recrutement et le poids de l’intérim
Les précédentes recommandations de la chambre portaient sur la mise en œuvre d’actions
visant à maintenir l’attractivité du CHIVA afin de favoriser le recrutement du personnel non
médical d’une part, et la maîtrise du recours à l’intérim d’autre part. Si les problématiques
d’attractivité restent particulièrement prégnantes pour l’établissement, tant sur le personnel
médical que non médical, il convient de souligner que la direction s’emploie à gérer au mieux cette
contrainte, et limite le recours à l’intérim.
6.2.4.1. Les tensions de recrutement sur le personnel médical
Le CHIVA compte 28 postes vacants de praticiens hospitaliers en 2017, ce qui représente
près de 30 % des postes budgétés109. Ce chiffre global correspond à des vacances dans l’ensemble
des disciplines exercées dans l’établissement, tant en chirurgie qu’en médecine, mais la principale
discipline concernée sur la période 2014-2017 est l’anesthésie-réanimation, au point de rendre
difficile la couverture des lignes de garde du bloc chirurgical et du bloc obstétrical. Face à ce
constat, la direction des affaires médicales cherche à développer l’ensemble des modalités
possibles pour répondre à ses besoins de recrutement.
Le premier axe de travail porte sur les conditions de recrutement proposées par
l’établissement : le déroulement de carrière offert aux praticiens contractuels vise à permettre une
évolution rapide vers un poste de praticien hospitalier. Des perspectives de temps partagé avec le
CHU de Toulouse sont également proposées aux praticiens qui le souhaitent, ainsi que les
compléments de rémunération autorisés par la réglementation. Le statut de clinicien a été proposé
systématiquement pour les disciplines sinistrées mais peu de contrats ont été passés sur ce statut
du fait des limites d’attractivité en termes de rémunération du statut d’une part, et des tensions
engendrées au sein de l’équipe en place par l’intégration de ce type de contrat d’autre part. Enfin,
des pratiques particulières ont pu être développées par certaines équipes médicales pour améliorer
l’attractivité de la discipline : l’équipe d’anesthésie a ainsi fait le choix de développer l’activité
d’anesthésie loco-régionale qui, outre son intérêt dans le développement de la chirurgie
ambulatoire, constitue une technique particulière d’anesthésie que les jeunes praticiens souhaitent
pouvoir continuer à exercer après avoir terminé leur formation en CHU.
Le deuxième axe de travail porte sur l’articulation avec le CHU, tant au niveau des postes
partagés d’assistants que des stages d’internat ouverts chaque semestre sur l’établissement110. Par
ailleurs, la direction des affaires médicales relève que les recrutements d’anciens internes du
CHIVA sont très faibles : un seul recrutement en 2017.
Les difficultés de recrutement et la nécessité d’assurer la continuité des soins expliquent le
recours croissant à l’intérim. Il convient pour autant de souligner que ce recours est volontairement
limité. Les dépenses d’intérim s’élèvent ainsi à près de 230 000 € par an en moyenne, et portent à
94 % sur des missions en anesthésie - réanimation. Au total, le nombre de jours d’intérim
consommé par l’établissement s’élève à 666 jours en 2015, soit plus du double de celui constaté
par la chambre en 2010. Ce volume diminue fortement en 2016 pour retomber à 258 jours
d’intervention, après le recrutement d’un praticien en anesthésie.
109 Source : Recensement des postes durablement vacants de praticiens hospitaliers transmis par l’ARS Occitanie au 19/05/2017. 110 Le nombre d’assistants partagés en 2016 était de cinq.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
59
6.2.4.2. Le recrutement du personnel non médical
Les rapports du bilan social pointent les métiers d’infirmier, de masseur kinésithérapeute
et de manipulateur de radiologie comme les trois métiers sensibles dans le recrutement du CHIVA
depuis 2012111. Selon la direction des ressources humaines, deux catégories particulières
d’infirmier sont plus directement concernées par ce phénomène : les infirmiers d’anesthésie et les
infirmiers de bloc opératoire112.
Les démarches entreprises par la direction des ressources humaines pour favoriser
l’attractivité du CHIVA sur ces métiers sensibles sont essentiellement d’ordre promotionnel :
réalisation d’informations auprès de l’Institut de formation des soins infirmiers (IFSI) de Pamiers
et des instituts de la région, participation au forum annuel des métiers, déploiement d’un
partenariat avec le pôle régional d’enseignement et de formation aux métiers de la santé du CHU
de Toulouse, et promotions dans les revues professionnelles et les réseaux de professionnels.
Le recours à l’intérim non médical est nettement moins important que celui relatif au
personnel médical, puisque son coût total oscille entre 7 635 € et 16 988 € sur la période sous
revue. Seuls trois types de services sont concernés : les infirmiers anesthésistes, qui correspondent
à près de 60 % des coûts sur l’ensemble de la période, les infirmiers des EHPAD et du service de
SSR de Pamiers.
6.2.5. Les recrutements en contrat à durée indéterminée
6.2.5.1. Un volume de contractuels sur postes permanents disposant en majorité de plus
de 10 ans d’ancienneté
Le CHIVA compte dans ses effectifs non médicaux une trentaine d’agents en contrats à
durée indéterminée (CDI) en 2017, correspondant pour la majeure partie à des emplois
administratifs et techniques relevant des corps d’attachés d’administration hospitalière, de
techniciens et d’ingénieurs hospitaliers, d’adjoints des cadres, et, dans une moindre mesure, de
personnels soignants comme des aides-soignants, techniciens de laboratoires et kinésithérapeutes.
L’ensemble de ces emplois correspond à des postes permanents, et plus de la moitié de ces contrats
ont une antériorité de plus de 10 ans, le plus ancien remontant à 1992.
Les fonctions exercées par les agents contractuels ne relèvent manifestement pas de la
spécificité de l’emploi autorisant l’occupation de postes permanents par des agents contractuels
prévue par la règlementation113. L’absence de titularisation concernant les agents les plus anciens
est d’autant plus remarquable que les dispositions prévues par la loi du 12 mars 2012 relative à
l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration des conditions d’emploi des agents contractuels dans
111 Données du bilan social 2012-2015, indicateur 12. D’après le rapport 2014 de la Cour des comptes sur la mise en œuvre de la
loi de financement de la sécurité sociale, 69 % des établissements publics de santé identifient le métier de masseur
kinésithérapeute comme étant sous tension (opus cité, p.424). 112 Ces personnels, qui ont bénéficié d’une formation complémentaire de deux années après le diplôme d’État, disposent d’un
niveau de technicité qui les rend particulièrement attractifs et recherchés, d’autant plus que le nombre de postes de travail sur
cette catégorie de professionnels est en grande partie normé par la réglementation. 113 La législation relative à la fonction publique hospitalière autorise par dérogation la possibilité pour les établissement d’occuper
des emplois permanents par des agents contractuels « lorsque la nature des fonctions ou les besoins du service le justifient,
notamment lorsqu’il n’existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d’assurer ces fonctions ou lorsqu’il s’agit
de fonctions nouvellement prises en charge par l’administration ou nécessitant des connaissances techniques hautement
spécialisées » (article 9 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière).
CHIVA
60
la fonction publique, dite loi « Sauvadet », permettent la titularisation des agents contractuels
occupant un emploi permanent pendant une période d’au moins quatre années dont au moins deux
années entre 2009 et 2013.
6.2.5.2. Des dispositions de rémunération basées sur le statut de la fonction publique
mais induisant une progression plus rapide
Les clauses relatives à la rémunération des contractuels sont basées sur des équivalences
avec les grades de la fonction publique et le niveau de rémunération à l’embauche est établi en
fonction de l’échelon correspondant à l’expérience professionnelle du candidat. Le régime
indemnitaire est établi à partir de références aux principales indemnités applicables à la fonction
publique hospitalière, en conformité avec les dispositions de l’instruction de la DGOS du 2 avril
2015114.
Cependant, il apparaît que les modalités de rémunération établies dans les contrats analysés
introduisent pour certains agents des dispositions plus avantageuses que les conditions de
rémunération offertes pour le statut de la fonction publique hospitalière : majoration de l’échelon
d’entrée dans le recrutement du fait d’un niveau de diplôme supérieur à celui fixé comme condition
d’accès à l’emploi, avenants de revalorisation indiciaires plus rapides que les barèmes des grades
dont ils sont issus115. Par ailleurs, la chambre relève des distorsions importantes dans le régime des
primes offertes aux contractuels relevant d’une même fonction et d’une même équivalence de base
de rémunération. Cette pratique est en contradiction avec les dispositions de l’instruction précitée
qui dispose que « les établissements peuvent instaurer des dispositifs indemnitaires spécifiques, à
condition toutefois que ces dispositifs s’appliquent à tous les agents contractuels placés dans une
situation comparable ». La direction des ressources humaines s’est engagée depuis 2016 dans une
révision progressive des contrats à durée indéterminée pour limiter les écarts entre contractuels et
limiter les écarts avec les bases de rémunération des titulaires. Cette démarche est également
appliquée dans le cadre des nouveaux recrutements.
Le temps de travail
6.3.1. Les accords cadre internes à l’établissement
6.3.1.1. Le protocole OARTT pour le personnel non médical
La réglementation applicable au temps de travail dans la fonction publique hospitalière est
définie par le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002. La durée annuelle du travail est de 1 582 heures
pour les agents en repos variable, et de 1 476 heures pour les agents de nuit. Le nombre de jours
supplémentaires de repos prévus au titre de la réduction du temps de travail est de 18 jours ouvrés
par an pour une durée de 38 heures hebdomadaires, de 6 jours pour une durée de 36 heures
hebdomadaires et de 3 jours pour une durée de 35 heures 30 hebdomadaires. Le protocole d’accord
114 Instruction DGOS/RH4 n° 2015-108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire applicable aux agents contractuels des
établissements relevant de la fonction publique hospitalière. Ce point est établi à partir de la jurisprudence et notamment la
décision n° 322206 du 16 mars 2011 du Conseil d’État. L’instruction rappelle notamment que « s’ils ne peuvent verser aux agents
contractuels les primes ou indemnités réservées aux fonctionnaires, rien n’interdit que les établissements définissent, par la voie
du contrat qui fixe les conditions de rémunération, un montant global de rémunération correspondant, de façon forfaitaire, à la
rémunération principale et aux primes et indemnités que perçoivent des agents titulaires exerçant les mêmes fonctions et ayant
la même expérience ». 115 Le décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux agents contractuels de la fonction publique hospitalière modifié en 2016 stipule
que « la rémunération des agents employés à durée indéterminée fait l’objet d’une réévaluation au minimum tous les trois ans,
notamment au vu des résultats de l’entretien professionnel prévu à l’article 1-3 du présent décret ou de l’évolution des fonctions ».
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
61
relatif à la réduction du temps de travail (OARTT) conclu entre la direction et les organisations
syndicales en février 2002 est cohérent avec le décret de 2002.
Dans la pratique, l’organisation du travail au sein du CHIVA est caractérisée par un nombre
particulièrement important d’horaires de travail : 936 horaires sont enregistrés dans le logiciel de
gestion du temps de travail, pour 316 horaires réellement en vigueur. Ces deux chiffres montrent
la nécessité pour l’établissement d’assainir ses bases logicielles dans le cadre de la mise à jour des
applicatifs d’une part, et de retravailler sur les horaires de travail et les règles de gestion du temps
de travail d’autre part.
Le poids des horaires dérogatoires en 12 heures constitue une autre particularité de
l’organisation du temps de travail. Conçue dans le protocole comme une exception devant donner
lieu à l’accord de la majorité du personnel, cet horaire s’est largement développé depuis, au point
de couvrir la grande majorité des services cliniques de l’établissement : services d’urgences et de
réanimation, services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, services de SSR. Alors que ses
contraintes de fonctionnement peuvent induire une discussion d’opportunité sur une organisation
en 12 heures, afin d’avoir une amplitude d’ouverture plus importante, l’organisation du travail de
l’équipe du bloc opératoire est établie sur une base de 7h42. Au global, la proportion d’agents
concernés par un horaire dérogatoire est de 43 % en 2015, alors que le ratio moyen observé sur les
établissements de même taille est de 10 %116.
Les horaires définis dans le cadre de ces organisations sont pour une grande partie
supérieurs au seuil des 12 heures, avec des cycles de 12h10 et 12h20. Ces horaires, justifiés en
interne par les besoins de réalisation des transmissions ciblées, ne respectent pas la réglementation
telle que prévue par le décret de 2002 et rappelée dans une instruction de la Direction générale de
l’offre de soins du 7 janvier 2015117.
Le déploiement des horaires en 12 heures fait débat depuis plusieurs années au sein des
établissements publics de santé : s’il permet de fait une continuité de service par l’absence de
rupture dans l’organisation du travail liée aux changements d’équipes dans la journée, il est
également apprécié par les agents qui ne subissent plus la variation entre horaires du matin et de
l’après-midi, et disposent d’un plus grand nombre de jours de repos par semaine. Pour les
directions d’établissement, les horaires en 12 heures sont moins consommatrices en effectifs. Pour
autant, il convient de souligner que ce type d’organisation comprend des risques de pénibilité et
de fatigabilité des agents. Des recommandations quant aux mesures de suivi et de prévention des
risques sont ainsi en cours de formulation au niveau de la DGOS118, incluant le suivi du dispositif
en comité technique d’établissement.
La chambre invite l’établissement à réviser les organisations de travail afin de revenir à la
réglementation d’une part, et limiter le nombre d’horaires de travail d’autre part. L’ordonnateur
indique dans sa réponse à la chambre être attentif au respect de la durée maximale quotidienne de
12 heures. La réorganisation des capacités d’hébergement engagée en septembre 2017 a permis de
supprimer les horaires dérogatoires sur les secteurs concernés.
116 Source : données du bilan social 2015 et note de l’ATIH sur les bilans sociaux des établissements de santé (opus cité, p. 80). 117 L’instruction DGOS/RH3 n°2015-3 du 7 janvier 2015 précise ainsi que « la durée quotidienne du travail ne peut excéder 9
heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de nuit. Lorsque les contraintes de continuité du service public
l’exigent en permanence (difficultés prolongées de recrutement par exemple), il peut être dérogé à la durée quotidienne du travail
fixée pour les agents en travail continu, sans aller au-delà de 12 heures par jour. Les temps de transmission, d’habillage et de
déshabillage, de pause et de restauration sont compris dans ce décompte ». 118 DGOS, Les organisations du travail en postes d’amplitude 12h dans les établissements de la fonction publique hospitalière :
réglementation, recommandations et démarches de prévention associées, mars 2016, version de travail.
CHIVA
62
6.3.1.2. La réforme du temps de travail des urgentistes et ses impacts limités
La réforme du temps de travail des urgentistes est liée à l’application dans les
établissements publics de santé de la circulaire DGOS du 22 décembre 2014 et l’instruction DGOS
du 10 juillet 2015 relative aux modalités d’organisation du travail applicable dans les structures
d’urgences SAMU SMUR. Le principe de la réforme est d’intégrer dans le décompte du temps de
travail des urgentistes les tâches liées à la réalisation du temps non clinique et de limiter le temps
de travail posté à 39 heures hebdomadaires.
L’application de la réforme sur le CHIVA n’a entraîné qu’un surcoût modéré pour
l’établissement. L’augmentation théorique des effectifs, calculée à partir de la stricte application
du ratio de 39 heures hebdomadaires au lieu des 48 heures conduit à une augmentation 5,52 ETP.
Pour autant, les effectifs des urgences intégraient déjà un volume de 6 674 heures de temps non
cliniques. Le différentiel est donc limité à 2,32 ETP.
6.3.2. Les heures supplémentaires
6.3.2.1. Le temps de travail additionnel du personnel médical
Concernant le personnel médical, les dépenses relatives au temps de travail additionnelles
sont marquées par des évolutions infra-annuelles importantes liées au nombre de plages réalisées,
avec une variation du montant des indemnisations entre 180 083 € en 2012 et 84 218 € en 2016.
Cette évolution s’explique principalement par l’augmentation des vacances de postes dans
un choix de l’établissement de limiter le recours à l’intérim. Les règles de gestion appliquées par
la direction des affaires médicales sont conformes à la réglementation, et la rémunération des
plages de temps de travail additionnel sont limitées aux services en temps médical continu. Les
plages supplémentaires réalisées sur les autres services donnent lieu soit à récupération soit à
versement sur le compte épargne-temps. L’informatisation des tableaux de service en 2015 a
permis de faciliter le contrôle de la direction des affaires médicales, donnant lieu à la formalisation
de règles de tenue des tableaux qui ont été diffusées auprès des équipes médicales.
6.3.2.2. Les heures supplémentaires du personnel non médical
Concernant le personnel non médical, la chambre observe un volume particulièrement
important de 20 000 heures supplémentaires, en diminution de 5 % sur la période 2012-2015, soit
un niveau global de 12 ETP pour la seule année 2015119. Ce volume s’explique principalement par
la couverture de l’absentéisme de courte durée, avant l’appel aux pools de remplacements ou aux
renforts par mensualités complémentaires.
Les indicateurs du bilan social pour la période 2012-2015 font état d’un nombre moyen
d’heures supplémentaires compris entre 15,6 et 17,3 heures par agent et de 30 heures par agent
réalisant des heures supplémentaires, ce qui est supérieur au seuil des 15 heures mensuelles fixées
119 Les données du bilan social 2015 font état d’un volume global de 20 085 heures supplémentaires (indicateur 4).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
63
pour les personnels de la fonction publique hospitalière dans le décret de 2002 précité120. Pour
autant, ce volume est conforme aux moyennes observées sur les établissements de même
catégorie121. La part des heures rémunérées est même plus faible sur le CHIVA que la moyenne
des établissements de même catégorie : 11,6 heures par agent ayant réalisé des heures
supplémentaires pour le CHIVA contre 13 heures en moyenne pour les établissements de même
catégorie.
Les règles de récupération et d’indemnisation des heures supplémentaires ne sont pas
formalisées mais relèvent d’une recherche de maîtrise des dépenses d’indemnisation. La
récupération est ainsi systématiquement privilégiée, et ne sont indemnisées que les heures réalisées
en dépassement d’horaire ou effectuées dans le cadre de rappels sur congé ou repos. La validation
des variables de paie est encore manuelle du fait de l’absence d’articulation entre le logiciel de
gestion du temps de travail et le logiciel de la paie. Les points de contrôle sont pour autant en place
sans être tracés, et les procédures ne sont pas formalisées.
Bien que les pratiques du CHIVA ne soient pas régulières en ce qui concerne la production
d’heures supplémentaires, les marges de manœuvre sont limitées : le poids de l’absentéisme et les
contraintes qu’il pose quotidiennement pour le maintien de la continuité de service d’une part, et
les difficultés de recrutement rencontrées par l’établissement d’autre part, constituent des freins
importants. La chambre prend acte de la diminution des heures supplémentaires observée sur la
période, et invite l’établissement à poursuivre cette dynamique, tant dans l’amélioration de la
gestion des plannings que dans le contrôle des variables de paie et le déploiement des outils de
suivi permettant de faire preuve d’une vigilance accrue sur cette thématique. La première étape de
ce travail doit consister dans la formalisation des règles internes d’indemnisation et de récupération
telle que prévue par la réglementation122.
6.3.3. Des comptes épargne-temps structurellement élevés, dont le provisionnement a été
amélioré
Les comptes épargne-temps sont majoritairement utilisés par le personnel médical, avec un
nombre moyen de jours épargnés de 34 jours sur la période 2012-2015, contre 3 jours pour le
personnel non médical. L’évolution du stock est caractérisée par une forte augmentation en 2013
et une diminution de plus 20 % dans les deux exercices suivants. Le niveau du stock de l’exercice
2015 est supérieur de plus de 30 % à la moyenne observée au niveau national pour le personnel
médical, alors que le stock relatif au personnel non médical est inférieur de 11 % à la moyenne
observée123. La charge de l’établissement dans ce domaine est donc plus importante par rapport
aux ratios nationaux, contribuant à la pression financière à laquelle il est soumis.
120 Ce texte prévoit en effet que « lorsque les besoins du service l’exigent, les agents peuvent être appelés à effectuer des heures
supplémentaires en dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail dans la limite de 180 heures par an et par
agent. Ce plafond est porté à 220 heures pour les catégories de personnels suivantes : infirmiers spécialisés, cadres de santé
infirmiers, sages-femmes, sages-femmes cadres de santé, personnels d’encadrement technique et ouvrier, manipulateurs
d’électroradiologie médicale ». Un arrêt du Conseil d’État du 18 janvier 2011, n° 331068, confirme par ailleurs que les heures
supplémentaires effectuées par les agents au-delà du plafond mensuel statutaire des 15 heures mensuelles ou des 18 heures pour
les professionnels nommés par le texte de 2002, ne peuvent pas être indemnisées. 121 ATIH, Analyse des données du bilan social 2015, 2016 : le nombre moyen d’heures supplémentaires par agent est de 22 heures
pour les établissements dont les produits sont supérieurs à 70 M€. 122 Décret n° 2008-456 du 14 mai 2008 relatif au financement des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière -
article 1 : « le volume d’heures pouvant être récupérées est déterminé dans chaque établissement selon un échéancier et un
plafond arrêtés par l’autorité investie du pouvoir de nomination après avis des instances représentatives du personnel. » 123 Les bases comparatives utilisées sont extraites de la note de l’ATIH sur l’analyse des bilans sociaux des établissements publics
de santé à fin 2015 : pour le personnel médical, le nombre moyen de jours de CET stockés est de 26,1 jours par agent. Pour le
personnel non médical, le ratio est de 3,6 jours par agent.
CHIVA
64
La chambre insistait dans son précédent rapport sur l’insuffisance des provisions établies
par l’établissement sur la provision au titre du compte épargne-temps : la provision constituée était
de 947 783 € au 31 décembre 2009, pour une estimation de 2 194 025 €. L’analyse des données
du compte 153 sur les exercices 2012 à 2016 permet de souligner le travail d’amélioration de la
fiabilisation de ce compte réalisé par l’établissement. L’écart entre la provision constituée et
l’estimation de la chambre passe en effet de 1 166 357 € en 2012 à 519 743 € en 2016124.
6.3.4. Un absentéisme constituant une contrainte de fonctionnement et un coût financier
pour l’établissement
Le taux d’absentéisme du personnel non médical sur le CHIVA est légèrement supérieur à
la moyenne nationale : le taux constaté en 2015 est de 8,75 % contre 8,1 % au niveau national au
global. Pour autant, le ratio concernant le personnel de soins est supérieur de 10 % à la moyenne
constatée sur les établissements de même taille125. L’analyse des données du bilan social permet
d’établir les constats suivants :
l’absentéisme concerne plus particulièrement les personnels de catégorie C et notamment le
personnel aide-soignant ;
la structuration de l’absentéisme est globalement conforme aux moyennes nationales avec plus
de 50 % de journées relevant de la maladie ordinaire et 4 % des journées correspondant à des
absences de moins de six jours ;
la part des absences liées aux accidents du travail est supérieure à la moyenne nationale pour
les arrêts longs : 11 % sur le CHIVA contre 8 % pour les arrêts supérieurs ou égaux plus de six
jours.
tableau 17 : Évolution des principaux indicateurs relatifs à l’absentéisme non médical sur le CHIVA
Source : Données du bilan social 2012-2015 CHIVA / ATIH, Analyse des données du bilan social des établissements de
santé 2015
124 La méthodologie utilisée par la chambre est la suivante : application du montant de l’indemnisation journalière pour le PM et
du ratio constaté en 2016 pour le personnel non médical en fonction du stock constaté sur chacun des exercices. Pour l’exercice
dont le stock final n’est pas connu, la moyenne de la variation du stock sur les trois derniers exercices est utilisée (cf. fiche
technique DGOS DGFIP sur les passifs sociaux citée plus loin). 125 ATIH, Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé 2015, 2016, p.5.
2013 2014 2015moyenne
CH > 70M€
Variation
moyenne
CHIVA
Nombre jours d'absence PNM 45 496 43 232 38 685 -7,8%
Dont maladie ordinaire 20 724 21 447 19 631 -2,7%
Dont maladie professionnelle et
accident du travail 7 334 6 127 6 125 -8,6%
Dont arrêts < 6 jours 1 454 1 348 1 587 4,5%
Taux d'absentéisme PNM 10,3% 9,8% 8,8% 8,1% -7,8%
Dont personnel de soins 11,4% 10,8% 10,4% 8,8% -4,5%
Dont agents de catégorie A 8,2% 8,1% 7,5% 7,0% -4,2%
Dont agents de catégorie B 8,8% 8,3% 6,1% 6,4% -17,0%
Cont agents de catégorie C 12,2% 11,5% 10,6% 9,4% -6,5%
Dont IDE 10,7% 9,1% 7,9% 7,7% -13,8%
Dont AS 12,7% 11,9% 11,2% 9,9% -5,8%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
65
Les impacts des organisations en 12 heures sur l’absentéisme sont régulièrement évoqués
au sein de l’établissement. Les études nationales établissent une corrélation entre le taux
d’accidents du travail et l’allongement des horaires journaliers et hebdomadaires. La
surreprésentation des accidents du travail au CHIVA pour les arrêts longs par rapport aux
moyennes nationales semble confirmer cette hypothèse, alors même que la part des horaires en 12
heures est supérieure aux moyennes nationales.
Les démarches engagées pour limiter l’absentéisme portent essentiellement sur la maîtrise
des risques professionnels, dont les effets peuvent en partie expliquer la diminution observée sur
les trois derniers exercices. Les actions ont majoritairement porté sur le maintien dans l’emploi, le
contrôle des arrêts et les mesures d’amélioration des conditions de travail.
La gestion des remplacements visant à compenser l’absentéisme est particulièrement
coûteuse sur le CHIVA. Les règles de recours aux mensualités de remplacement ne sont pas
formalisées et la décision de déployer une modalité de remplacement est laissée à l’appréciation
des cadres de pôle. Les pools de remplacement sont de trois types :
le pool de remplacement placé sous la responsabilité de la coordination générale des soins,
composé de 14,8 ETP d’aide-soignant et 13,6 ETP d’infirmier, soit un total de 28,4 ETP en
2016 ;
les pools de pôle, hiérarchiquement rattachés aux cadres supérieurs de santé des pôles, et dont
l’effectif global est de 63,1 ETP. Les effectifs des pôles sur lesquels des pools de remplacement
existent n’intègrent pas de majoration de compensation de l’absentéisme. Par contre, une
majoration de 10 % de l’effectif théorique est appliquée dans le calcul des effectifs socles des
pools ne disposant pas de pools, ce qui concerne principalement le pôle médico-technique ;
le recours à un recrutement de contractuels, qui nécessite une validation du directeur fonctionnel
et du directeur des ressources humaines. Le volume global d’effectifs en contrats à durée
déterminée est de 248 agents pour un total de 239 ETP en juin 2017, dont 50 ETP sont affectés
sur des postes vacants.
Le total des moyens affectés au remplacement est ainsi de plus de 220 ETP en tenant
compte à la fois du volume des heures supplémentaires, des moyens mobilisés au niveau des pools
de remplacement, et des effectifs en contrat à durée déterminée non affectés sur des postes
permanents. Si la direction des ressources humaines a renforcé en 2015-2016 le suivi des moyens
de remplacement mobilisés par les équipes de pôle dans le cadre des réunions de dialogue de
gestion, le volume particulièrement important de moyens mobilisés nécessite une révision des
règles de remplacement et une validation plus stricte afin de maîtriser davantage ce poste de
dépenses.
6.3.5. Le coût de la permanence des soins du personnel médical
L’organisation du suivi de la permanence des soins du personnel médical est conforme aux
dispositions réglementaires prévues par l’arrêté modifié du 30 avril 2003, tant en ce qui concerne
les travaux de la sous-commission de la CME que de la formalisation et du contrôle par la direction
des affaires médicales des règles de suivi, de validation et de contrôle des déplacements des
praticiens inscrits sur les tableaux d’astreinte.
Les choix de l’établissement dans la structuration du schéma de permanence des soins sont
coûteux : 1 ligne de garde et 5,5 lignes d’astreinte opérationnelle ne sont pas financées par l’ARS
en 2016. Cet écart s’explique par le fait que les modalités de permanence des soins choisies par le
CHIVA
66
CHIVA sont souvent plus coûteuses que celles prévues, et que quatre lignes d’astreinte ont été
déployées sur des activités relevant de la continuité des soins et donc non finançables (médecine,
gériatrie, néphrologie, et hospitalisation à domicile). Au total, le surcoût pour le CHIVA de cette
organisation est estimé par la direction à près de 1 542 473 €, auquel il convient de rajouter les
166 jours de temps additionnel à récupérer sur le temps de travail, soit un total estimé à 1,6 M€.
Cette situation a fait l’objet de constats répétés depuis plusieurs années devant la sous-commission
en charge de l’organisation de la permanence des soins et la CME, sans être remise en question.
Pour autant, le nombre important de lignes entraîne une fréquence des astreintes pour les
praticiens, qui est un facteur de pénibilité et constitue de fait une contrainte d’attractivité
préjudiciable à l’établissement en termes de recrutement et de fidélisation des praticiens.
Au vu de la situation financière de l’établissement, le surcoût lié à l’organisation de la
permanence des soins nécessite une remise à plat visant à réduire le nombre de lignes, afin d’en
diminuer le coût, ce qui permettra également d’en limiter la pénibilité pour les équipes médicales.
Un regroupement de certaines lignes est une piste de travail qui doit être investiguée.
Recommandation
Revoir le schéma d’organisation de la permanence des soins médicale dans
l’objectif de réduire le nombre de lignes d’astreinte. Non mise en œuvre.
Le régime indemnitaire
6.4.1. La prime d’activité multi-sites du personnel médical
La prime d’activité multi-sites est une indemnité versée à certains praticiens exerçant leur
activité dans plusieurs établissements. Aux termes d’un arrêté du 17 octobre 2000, la prime est
accordée aux praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel, ainsi qu’aux assistants des
hôpitaux et aux praticiens adjoints contractuels, sous deux conditions : une convention doit être
établie entre l’établissement public d’affectation et l’établissement partenaire, et cette convention
doit être validée par le directeur de l’ARS au regard des priorités régionales en matière de
coopération. L’engagement du praticien dans cette activité doit être au moins de deux
demi-journées hebdomadaires réalisées en dehors de son établissement de rattachement126.
Le CHIVA assure le versement en 2016 de 27 primes d’activités multi-sites, pour un coût
total de près de 195 000 €127. Ces primes portent sur la réalisation des actions de coopération. Les
modalités de leur attribution respectent bien le volume minimal d’activité réalisée à l’extérieur de
l’établissement d’une part, et la formalisation d’une convention avec l’établissement bénéficiaire
de la coopération d’autre part. Pour autant, les conventions n’ont pas fait l’objet d’une validation
préalable par la direction de l’ARS, exception faite des conventions relatives aux postes
d’assistants partagés avec le CHU de Toulouse. Cette situation s’explique principalement par la
politique appliquée dans l’ARS de l’ancienne région Midi-Pyrénées de ne financer que 20 % des
postes d’assistants partagés contre 100 % dans l’ancienne région Languedoc-Roussillon, et de ne
financer aucune indemnité depuis le déploiement de la tarification à l’activité128. L’arrêté de 2001
126 Circulaire n° 521 du 13 octobre 2000 relative à l’indemnité versée à certains personnels médicaux hospitaliers lorsqu’ils exercent
leur activité sur plusieurs établissements ; arrêté du 17 octobre 2001 relatif à l’activité exercée dans plusieurs établissements par
différentes catégories de personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques et précisant d’une part, les conditions
d’application de cette disposition, d’autre part, le montant et les conditions d’attribution de l’indemnité prévue pour l’exercice
de cette activité. 127 Montant incluant les charges. 128 Cet écart dans les pratiques s’explique par le fait que le volume de postes d’assistants partagés sur l’ancienne région
Midi-Pyrénées était nettement plus important que sur l’ancienne région Languedoc-Roussillon : 92 postes contre 20. Le total des
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
67
ne conditionnant pas le versement de la prime à un financement par l’ARS mais à la validation de
la convention en fonction des activités éligibles au titre des priorités régionales de santé
publique129, l’argument ne dédouane pas l’établissement de cette validation préalable.
L’attribution des primes multi-établissements est appelée à évoluer avec les nouveaux
textes réglementaires publiés en mars 2017130 : la prime multisites est remplacée par une prime
d’exercice territorial à laquelle sont éligibles les praticiens hospitaliers, les praticiens contractuels,
les assistants et les praticiens attachés, et dont le montant est modulé en fonction du nombre de
demi-journées effectuées en dehors du site d’exercice principal, sous réserve que ce site soit
éloigné d’au moins 20 km. Ce nouveau régime indemnitaire doit permettre le maintien de
l’indemnité aux praticiens exerçant une activité sur le centre hospitalier du Pays d’Olmes après la
fusion, contrairement au dispositif antérieur.
L’application de la réforme soulève plusieurs questions sur le volume final des indemnités
à verser pour le CHIVA, et sur les modalités de financement de ces indemnités. Les difficultés de
recrutement des personnels médicaux rendent nécessaires leur proposition par l’établissement,
alors même que les contraintes d’un exercice multi-sites majorent son manque d’attractivité. La
réalisation d’activités partagées au sein des établissements membres du GHT étant indispensable
pour la pérennité de l’offre de soins sur le territoire, l’implication de l’ARS dans le dispositif
constituera de fait une variable importante dans le nouvel équilibre induit par la réforme.
6.4.2. La révision progressive du régime indemnitaire du personnel non médical
Dans le cadre du plan de retour à l’équilibre, la direction des ressources humaines s’est
engagée dans une démarche d’analyse et de contrôle plus systématique du régime indemnitaire
pour le personnel non médical. Les variables de paie sont contrôlées en lien avec la veille juridique
déployée depuis 2016, et ont permis d’identifier certaines sources d’économies. Le régime des
astreintes informatiques a ainsi été revu, tout comme le régime indemnitaire versé aux agents en
formation professionnelle. L’ensemble de ces dispositions fait l’objet de présentations et
d’échanges réguliers au niveau du comité technique d’établissement, mais il n’existe pas à ce jour
de formalisation complète et précise des bénéficiaires et des règles d’éligibilité interne.
Les mesures de révision mises en œuvre par la direction des ressources humaines ont
contribué de fait à maîtriser l’évolution de la masse salariale sur les deux derniers exercices, mais
aucun chiffrage de gains n’a pu être réalisé à ce jour pour en estimer l’importance. La chambre
confirme la nécessité de poursuivre ce travail d’amélioration du contrôle des éléments variables
de paie et invite l’établissement à déployer l’ensemble des outils techniques et organisationnels
permettant d’atteindre cet objectif.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
financements octroyés par la région Occitanie avant la réforme était ainsi de 2,3 M€ en 2016, dont 1,85 M€ pour le financement
des postes d’assistants partagés, et 414 273 € au titre des indemnités multi-sites (uniquement dans l’ancienne région
Languedoc-Roussillon). 129 Article 8 de l’arrêté du 17 octobre 2001 : « Cette indemnité est allouée, pour une durée d’un an renouvelable par reconduction
expresse, par le directeur de l’établissement public de santé auquel est rattaché le praticien, après avis de la commission médicale
de l’établissement concerné et sous réserve de l’accord du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation qui détermine les
activités sur plusieurs établissements éligibles au versement de l’indemnité ». 130 Décret n° 2017-326 du 14 mars 2017 relatif à l’activité partagée de certaines personnels médicaux, odontologiques et
pharmaceutiques et créant la convention d’engagement de carrière hospitalière pour les praticiens contractuels et les assistants
des hôpitaux, décret n° 2017-327 du 14 mars 2017 portant création d’une prime d’exercice territorial et d’une prime
d’engagement de carrière hospitalière, arrêté du 14 mars 2017 relatif à la prime d’exercice territorial des personnels médicaux.
CHIVA
68
Les marges de manœuvre du CHIVA en matière de gestion des ressources humaines
reposent principalement sur sa capacité à limiter l’absentéisme et le coût du remplacement,
notamment en ce qui concerne le personnel non médical : la formalisation des règles de
remplacement, la révision de l’organisation et du volume des pools en lien avec la redéfinition des
effectifs théoriques, et la limitation des heures supplémentaires, constituent autant de pistes de
travail à fort impact financier.
Dans ce contexte, le déploiement d’une véritable politique de contrôle interne est
indispensable pour permettre l’amélioration du pilotage, la maîtrise des éléments variables de paie,
et la capacité des directions fonctionnelles à mettre en œuvre les mesures de redressement prévues
dans le plan de retour à l’équilibre financier.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
69
ANNEXES
annexe 1 : Tableau de l’évolution du nombre de séjours (RUM) par discipline .......................... 70
annexe 2 : Tableau relatif à l’évolution des recettes d’activité par discipline sur la période 2014-
2016 ............................................................................................................................................... 71
annexe 3 : Tableau de l’évolution du chiffre d’affaires moyen par RUM et par discipline sur la
période ........................................................................................................................................... 72
annexe 4 : Tableaux relatifs au pilotage des recettes .................................................................... 73
annexe 5 : Analyse des restes à recouvrer au 31 décembre 2016 ................................................. 74
annexe 6 : Tableaux détaillés relatifs à l’analyse financière du CHIVA sur la période 2012-2016
....................................................................................................................................................... 75
annexe 7 : Tableaux relatifs au plan pluriannuel d’investissement ............................................... 79
annexe 8 : Tableaux relatifs au plan de retour à l’équilibre financier ........................................... 80
annexe 9 : Tableaux relatifs au plateau technique ......................................................................... 83
annexe 10 : Tableaux et graphiques relatifs à l’activité d’urgence ............................................... 86
CHIVA
70
annexe 1 : Tableau de l’évolution du nombre de séjours (RUM) par discipline
Évolution du nombre de RUM par secteur sur la période 2012-2016
Source : Données PMSI de l’établissement
2012 2013 2014 2015 2016Variation
moyenne
chirurgie 4 729 5 272 5 312 5 094 4 909 0,9%
Anesthesiologie 67 100 41 22 10 -37,8%
Ophtalmologie 643 772 775 410 371 -12,8%
ORL 143 130 146 203 146 0,5%
Ortho-traumato 2 016 2 036 2 113 2 148 2 115 1,2%
Stomatologie 89 102 159 181 229 26,7%
Urologie 315 540 569 618 501 12,3%
Viscéral 1 456 1 592 1 509 1 512 1 537 1,4%
médecine 23 054 22 158 22 147 23 069 24 061 1,1%
Angiologie 8 26 10 35 37 46,6%
Cardiologie 1 045 866 921 915 808 -6,2%
Diabetologie - 1 194 210 352
Gastro 3 039 2 691 2 483 2 565 2 438 -5,4%
Geriatrie 388 934 773 754 705 16,1%
Medecine-interne 2 707 2 206 1 976 1 885 1 938 -8,0%
Nephrologie 8 223 7 349 7 633 8 135 8 119 -0,3%
Neurologie 1 102 53 284 360 335,6%
Oncologie 924 1 461 1 346 1 253 1 449 11,9%
Pedia 2 493 2 381 2 244 2 111 2 066 -4,6%
Pneumologie 1 337 1 322 1 492 1 740 1 906 9,3%
Reanimation 494 410 445 564 532 1,9%
Urgences 2 395 2 409 2 577 2 618 3 351 8,8%
obstétrique 2 829 2 821 2 720 2 665 2 786 -0,4%
Gyneco-Obs 2 829 2 821 2 720 2 665 2 786 -0,4%
Total général 30 612 30 251 30 179 30 828 31 756 0,9%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
71
annexe 2 : Tableau relatif à l’évolution des recettes d’activité par discipline sur la période 2014-2016
Source : Données PMSI de l’établissement
2012 2013 2014 2015 2016Variation
moyenne
chirurgie 11 999 654 € 12 632 679 € 12 571 937 € 12 406 662 € 11 880 616 € -0,2%
Anesthesiologie 21 350 € 33 030 € 20 095 € 9 844 € 4 442 € -32,5%
Ophtalmologie 891 099 € 1 064 638 € 1 006 413 € 523 641 € 467 368 € -14,9%
ORL 115 575 € 114 448 € 146 582 € 226 578 € 125 027 € 2,0%
Ortho-traumato 6 150 758 € 6 114 940 € 6 240 663 € 6 365 365 € 6 224 740 € 0,3%
Stomatologie 82 154 € 103 788 € 184 241 € 210 886 € 268 449 € 34,4%
Urologie 444 845 € 555 665 € 609 863 € 696 101 € 605 725 € 8,0%
Viscéral 4 293 873 € 4 646 170 € 4 364 080 € 4 374 247 € 4 184 865 € -0,6%
médecine 32 000 713 € 30 882 085 € 30 261 959 € 30 935 597 € 30 500 431 € -1,2%
Angiologie 20 595 € 17 352 € 8 911 € 37 002 € 26 281 € 6,3%
Cardiologie 2 564 009 € 2 168 687 € 2 356 786 € 2 205 614 € 1 921 189 € -7,0%
Diabetologie - € 605 € 373 801 € 271 775 € 363 597 € 743,9%
Gastro 4 772 631 € 4 302 769 € 3 917 534 € 3 984 063 € 3 721 631 € -6,0%
Geriatrie 1 294 606 € 1 982 089 € 3 164 486 € 3 175 510 € 3 055 106 € 23,9%
Medecine-interne 6 202 805 € 4 814 092 € 3 563 370 € 3 601 102 € 3 373 756 € -14,1%
Nephrologie 4 938 387 € 4 538 275 € 4 502 343 € 4 681 234 € 4 437 891 € -2,6%
Neurologie 365 € 331 680 € 176 562 € 860 343 € 1 018 516 € 626,8%
Oncologie 763 025 € 1 132 082 € 994 870 € 899 139 € 1 102 022 € 9,6%
Pedia 3 083 550 € 3 007 191 € 2 864 852 € 2 628 171 € 2 519 252 € -4,9%
Pneumologie 2 982 422 € 2 812 083 € 2 848 351 € 3 107 851 € 3 195 934 € 1,7%
Reanimation 3 851 960 € 4 213 659 € 3 816 175 € 3 784 731 € 3 573 820 € -1,9%
Urgences 1 526 358 € 1 561 521 € 1 673 918 € 1 699 062 € 2 191 436 € 9,5%
obstétrique 4 697 386 € 4 638 288 € 4 413 448 € 4 331 862 € 4 444 861 € -1,4%
Gyneco-Obs 4 697 386 € 4 638 288 € 4 413 448 € 4 331 862 € 4 444 861 € -1,4%
Total général 48 697 753 € 48 153 052 € 47 247 344 € 47 674 121 € 46 825 908 € -1,0%
CHIVA
72
annexe 3 : Tableau de l’évolution du chiffre d’affaires moyen par RUM et par discipline sur la période
Source : Données PMSI de l’établissement
2012 2013 2014 2015 2016Variation
moyenne
chirurgie 1 550 € 1 508 € 1 553 € 1 570 € 1 515 € -0,6%
Anesthesiologie 319 € 330 € 490 € 447 € 444 € 8,7%
Ophtalmologie 1 386 € 1 379 € 1 299 € 1 277 € 1 260 € -2,4%
ORL 808 € 880 € 1 004 € 1 116 € 856 € 1,5%
Ortho-traumato 3 051 € 3 003 € 2 953 € 2 963 € 2 943 € -0,9%
Stomatologie 923 € 1 018 € 1 159 € 1 165 € 1 172 € 6,2%
Urologie 1 412 € 1 029 € 1 072 € 1 126 € 1 209 € -3,8%
Viscéral 2 949 € 2 918 € 2 892 € 2 893 € 2 723 € -2,0%
médecine 1 970 € 2 163 € 2 253 € 2 055 € 1 980 € 0,1%
Angiologie 2 574 € 667 € 891 € 1 057 € 710 € -27,5%
Cardiologie 2 454 € 2 504 € 2 559 € 2 411 € 2 378 € -0,8%
Diabetologie - € 605 € 1 927 € 1 294 € 1 033 € 19,5%
Gastro 1 570 € 1 599 € 1 578 € 1 553 € 1 527 € -0,7%
Geriatrie 3 337 € 2 122 € 4 094 € 4 212 € 4 333 € 6,8%
Medecine-interne 2 291 € 2 182 € 1 803 € 1 910 € 1 741 € -6,6%
Nephrologie 601 € 618 € 590 € 575 € 547 € -2,3%
Neurologie 365 € 3 252 € 3 331 € 3 029 € 2 829 € 66,9%
Oncologie 826 € 775 € 739 € 718 € 761 € -2,0%
Pedia 1 237 € 1 263 € 1 277 € 1 245 € 1 219 € -0,4%
Pneumologie 2 231 € 2 127 € 1 909 € 1 786 € 1 677 € -6,9%
Reanimation 7 797 € 10 277 € 8 576 € 6 711 € 6 718 € -3,7%
Urgences 637 € 648 € 650 € 649 € 654 € 0,6%
obstétrique 1 660 € 1 644 € 1 623 € 1 625 € 1 595 € -1,0%
Gyneco-Obs 1 660 € 1 644 € 1 623 € 1 625 € 1 595 € -1,0%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
73
annexe 4 : Tableaux relatifs au pilotage des recettes
Évolution des produits liés aux opérations de recodage sur la période 2012-2016
2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL
Produits activité T2A
(séjours, MO DMI) 49 961 148 € 50 249 885 € 48 908 928 € 49 917 224 € 48 914 374 € 247 951 559 €
LAMDA 13 669 € 359 808 € 82 284 € 377 147 € 37 410 € 870 317 €
recodage 187 789 € 507 325 € 121 607 € 816 722 €
Redressement AM 49 184 € 49 184 €
part des corrections
(LAMDA, recodage et
redressement) dans le total
des produits
0,0% 0,6% 0,6% 1,8% 0,3% 0,7%
Coût prestations
optimisation et recodage 91 992 € 5 151 € 97 143 €
Source : ANAFI pour produits T2A - données ordonnateur
2012 2013 2014 2015 2016
Consommations rétrocessions
Produits rétrocessions 1 594 376 € 1 231 130 € 2 362 253 € 3 888 095 € 3 856 548 €
Ecart consommations / produits rétrocessions 1 594 376 €- 1 231 130 €- 2 362 253 €- 3 888 095 €- 3 856 548 €-
Consommations MO
Consommations MO rétrocédées
Consommations MO non rétrocédées - € - € - € - € - €
Produits MO 1 923 082 € 2 441 111 € 2 401 615 € 2 354 842 € 2 341 064 €
Achats MO 1 991 068 € 2 444 745 € 2 383 941 € 2 368 907 € 2 974 440 €
Ecart consommations / achats MO 1 991 068 €- 2 444 745 €- 2 383 941 €- 2 368 907 €- 2 974 440 €-
Ecart consommations / produits MO facturables 1 923 082 €- 2 441 111 €- 2 401 615 €- 2 354 842 €- 2 341 064 €-
Consommations DMI
Produits DMI 1 032 451 € 1 006 693 € 1 140 621 € 1 165 132 € 1 046 831 €
Achats DMI 977 488 € 1 002 472 € 1 149 895 € 1 135 275 € 1 037 015 €
Ecart consommations / achats DMI 977 488 €- 1 002 472 €- 1 149 895 €- 1 135 275 €- 1 037 015 €-
Ecart consommations / produits DMI 1 032 451 €- 1 006 693 €- 1 140 621 €- 1 165 132 €- 1 046 831 €-
Source : Compte de gestion - extractions ordonnateur sur les comptes de consommation
CHIVA
74
annexe 5 : Analyse des restes à recouvrer au 31 décembre 2016
Structuration des restes à recouvrer au 31 décembre 2016
Source : État des restes à recouvrer du comptable
Estimation des dépréciations de créance :
Nombre
titres
Part des
titres en %Montant en €
Part du
montant en %
Titres < 5€ 293 0,7% 685 € 0,0%
Titres compris entre 5€ et 30€ 24 651 58,2% 406 432 € 2,8%
Titres compris entre 30€ et 130€ 12 080 28,5% 682 785 € 4,7%
Titres compris entre 130€ et 500€ 3 688 8,7% 899 657 € 6,2%
Titres compris entre 500€ et 10K€ 1 522 3,6% 2 346 062 € 16,2%
Titres >10k€ 99 0,2% 10 144 577 € 70,1%
Total 42 333 100,0% 14 480 197 € 100,0%
Montant restes à
recouvrer en €
Estimation
créances
douteuse -
dépréciation
sur 4 ans
Estimation
créances
douteuses -
dépréciation
sur 10 ans
2005 917 € 917 € 917 €
2006 11 379 € 11 379 € 11 379 €
2007 11 785 € 11 785 € 11 785 €
2008 11 882 € 11 882 € 11 882 €
2009 12 635 € 12 635 € 12 635 €
2010 20 260 € 20 260 € 20 260 €
2011 1 125 491 € 1 125 491 € 1 097 356 €
2012 84 669 € 84 669 € 33 868 €
2013 149 818 € 112 364 € 44 945 €
2014 562 077 € 281 039 € 112 415 €
2015 567 645 € 141 911 € 56 765 €
2016 11 922 554 €
Total général 14 480 197 € 1 814 332 € 1 414 207 €
Ecart / provision au compte 49 1 353 332 € 953 207 €
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
75
annexe 6 : Tableaux détaillés relatifs à l’analyse financière du CHIVA sur la période 2012-2016
Évolution du résultat consolidé et des budgets principal et annexe du CHIVA sur la période 2012-2016
(en €)
Source : comptes de gestion 2012 à 2016
Produits d’exploitation du compte principal
Source : ANAFI d’après les données du comptable
Évolution des produits de l’activité sur la période 2012-2016
Source : ANAFI d’après les données du comptable
En € 2012 2013 2014 2015 2016Var annuelle
moy
Produits de l'activité hospitalière 75 933 069 74 399 678 74 828 108 76 425 116 78 068 634 0,7%
+ Produits annexes 3 857 123 3 773 448 4 388 967 4 608 911 3 965 233 0,7%
+ Prestations sces, tvx, études et divers 35 34 4 638 7 696 5 313 251,5%
+ Rétrocession de médicaments 1 594 376 1 231 130 2 362 253 3 888 095 3 856 548 24,7%
+ Autres ventes de marchandises 561 558 572 052 532 181 501 887 485 975 -3,5%
+ Subventions d'exploitation 1 087 727 3 367 030 3 170 226 3 660 367 4 176 085 40,0%
= Chiffre d'affaires 83 033 889 83 343 372 85 286 373 89 092 074 90 557 788 2,2%
En €
2012 2013 2014 2015 2016
Var
annuelle
moyenne
Produits de la tarification à l'activité (a) 49 961 148 50 249 885 48 908 928 49 917 224 48 914 374 -0,5%
Produits forfaitaires (b) 12 360 855 10 699 404 11 020 130 10 942 993 13 920 093 3,0%
Produits de l'activité externe (d) 6 450 669 6 485 192 7 087 411 7 134 608 7 160 655 2,6%
Produits à la charge de l'assurance
maladie (c+d=e)68 772 672 67 434 481 67 016 469 67 994 824 69 995 122 0,4%
Produits de l'actvité non pris en charge par
l'assurance maladie (f)7 160 397 6 965 197 7 811 638 8 430 293 8 073 512 3,0%
Produits de l'activité hospitalière (e+f) 75 933 069 74 399 678 74 828 108 76 425 116 78 068 634 0,7%
CHIVA
76
Détail des produits de l’activité hospitalière sur le compte principal
Source : ANAFI d’après les données du comptable
Détail des autres produits de gestion sur le compte principal
Source : ANAFI d’après les données du comptable
En €
2012 2013 2014 2015 2016
Var
annuelle
moyenne
Produits de la tarification à l'activité (a) 49 961 148 50 249 885 48 908 928 49 917 224 48 914 374 -0,5%
Dont pdts de la tarification des séjours 47 005 615 46 802 081 45 366 692 46 397 249 45 526 480 -0,8%
Dont pdts des médicaments et dispositifs
médicaux facturés en sus2 955 534 3 447 804 3 542 236 3 519 975 3 387 894 3,5%
Produits forfaitaires (b) 12 360 855 10 699 404 11 020 130 10 942 993 13 920 093 3,0%
Dont forfait urgences, prélèvements et
transplantations1 956 036 1 956 036 1 956 036 2 127 687 2 139 972 2,3%
Dont missions d'intérêt général et aide à
la contractualisation (MIGAC)6 117 552 4 403 947 4 751 715 4 564 718 6 499 251 1,5%
Dont dotations annuelles de financement
(DAF)4 287 267 4 339 421 4 312 379 4 250 588 5 280 870 5,3%
Produits de l'hospitalisation (a+b=c) 62 322 003 60 949 289 59 929 058 60 860 216 62 834 467 0,2%
Produits de l'activité externe (d) 6 450 669 6 485 192 7 087 411 7 134 608 7 160 655 2,6%
Dont consultations externes 5 790 517 5 812 690 6 305 453 6 095 754 6 108 274 1,3%
Dont forfait accueil et traitement des
urgences550 377 536 765 626 332 601 196 547 917 -0,1%
Dont autres forfaits 109 775 135 737 155 626 437 657 504 464 46,4%
Produits à la charge de l'assurance
maladie (c+d=e)68 772 672 67 434 481 67 016 469 67 994 824 69 995 122 0,4%
Produits de l'actvité non pris en charge
par l'assurance maladie (f)7 160 397 6 965 197 7 811 638 8 430 293 8 073 512 3,0%
Dt pdts à la charge des patients et
complémentaires santé6 267 729 6 076 500 6 837 281 7 333 707 7 071 406 3,1%
Dt pdts sur patients étrangers et autres
établissements892 668 888 697 974 357 1 096 586 1 002 106 2,9%
Produits de l'activité hospitalière (e+f) 75 933 069 74 399 678 74 828 108 76 425 116 78 068 634 0,7%
En €
2012 2013 2014 2015 2016
Var
annuelle
moy
Pdts des services au personnel 121 657 116 415 111 952 114 156 110 403 -2,4%
+ Prestations délivrées aux usagers 1 755 648 1 697 373 1 812 225 1 780 536 1 804 914 0,7%
dont chambres 0 0 0 0 0 N.C.
dont majoration chambre particulière 1 725 806 1 666 182 1 786 987 1 758 516 1 788 158 0,9%
dont autre prestations 29 842 31 191 25 238 22 020 16 755 -13,4%
+ Prestations à des tiers 1 979 819 1 959 660 2 464 790 2 714 219 2 049 917 0,9%
dont locations diverses et redevances 159 813 164 075 167 202 183 037 172 071 1,9%
dont mise à disposition de personnel 1 820 006 1 795 584 2 297 588 2 531 182 1 877 846 0,8%
- Rabais, remises et ristournes 0 0 0 0 0 N.C.
= Produits annexes du budget H 3 857 123 3 773 448 4 388 967 4 608 911 3 965 233 0,7%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
77
Détail des produits exceptionnels
Source : ANAFI d’après les données du comptable
Évolution de la CAF et de la CAF nette pour la période 2012-2016
Source : ANAFI d’après les comptes du comptable – rapport financier 2016
Évolution du taux de réalisation des composantes du tableau de financement sur la période 2012-2016
Source : Comptes de gestion
En € 2012 2013 2014 2015 2016
Var
annuelle
moy
Pdts exc. sur opérations de gestion
(dégrèvements, libéralités, entrées sur
créances amorties )
96 788 105 491 5 476 2 989 -58,1%
+ Pdts sur exercices antérieurs à la charge
de l'AM0 359 808 82 284 377 147 22 307 N.C.
+ Autres pdts sur exercices antérieurs 286 241 380 017 1 000 856 620 562 566 474 18,6%
+ Mandats annulés 0 11 676 63 039 831 7 353 N.C.
+ Autres produits exceptionnels réels 11 037 2 618 30 303 85 883 97 731 72,5%
= Produits exceptionnels réels (hors cessions)394 065 754 224 1 176 972 1 089 899 696 854 15,3%
2012 2013 2014 2015 2016 variation moyenne
CAF brute 1 717 900 3 635 800 3 955 019 3 715 585 3 081 339 15,7%
Taux de CAF 1,7% 3,5% 3,7% 3,4% 2,7% 12,9%
CAF nette 833 629 - 760 492 682 340 405 894 442 279 - -14,7%
Taux de réalisation 2012 2013 2014 2015 2016
Remboursement de la dette 100,0% 102,6% 100,2% 95,3% 100,0%
Immobilisations 81,9% 53,2% 77,7% 74,9% 63,1%
Autres emplois 100,0% 20,0% 11,6%
Emprunts 51,2% 83,4% 100,1% 99,5% 53,3%
Dotations et subventions 47,0% 1791,3% 75,6% 9,8% 16,1%
Autres ressources 540,7% 99,2% 107,1% 19,6% 46,6%
CAF 47,2% 173,8% 125,3% 130,2% 77,0%
Total emplois 87,4% 67,6% 86,7% 82,7% 79,6%
Total ressources 52,3% 113,5% 109,2% 100,6% 58,8%
CHIVA
78
Évolution des composantes du fonds de roulement sur la période 2012-2016
Source : ANAFI d’après les comptes du comptable
Évolution des composantes du besoin en fonds de roulement sur la période 2012-2016
Source : ANAFI – comptes de gestion
Évolution de la trésorerie nette sur la période 2012-2016
Source : ANAFI – comptes de gestion
En € 2012 2013 2014 2015 2016Var annuelle
moy
+ Apports, réserves et reports 24 000 336 21 578 733 20 113 136 18 675 478 17 730 334 -7,3%
+ Résultat de l'exercice -2 421 603 -1 465 597 -1 437 658 -1 052 741 -2 477 639 0,6%
= Fonds propres 21 578 733 20 113 136 18 675 478 17 622 737 15 252 695 -8,3%
+ Subventions d'inv. et droits de l'affectant 7 112 883 7 407 142 8 062 294 7 599 047 7 382 533 0,9%
+ Provisions réglementées 2 290 987 2 273 151 2 709 410 2 882 227 2 681 941 4,0%
= Fonds propres élargis 30 982 603 29 793 429 29 447 182 28 104 011 25 317 170 -4,9%
+ Dettes financières 36 374 921 38 505 913 40 237 884 41 901 288 39 629 118 2,2%
= Ressources stables (a) 67 357 524 68 299 342 69 685 066 70 005 298 64 946 288 -0,9%
Immobilisations d'exploitation 59 932 939 58 511 195 58 330 744 57 780 450 55 995 028 -1,7%
+ Immobilisations financières 19 209 19 459 19 459 17 299 18 229 -1,3%
+ Charges à répartir 0 0 0 0 0 N.C.
= Actif immobilisé (b) 59 952 148 58 530 654 58 350 203 57 797 750 56 013 258 -1,7%
Fonds de roulement (a-b=c) 7 405 376 9 768 688 11 334 864 12 207 549 8 933 030 4,8%
En € 2012 2013 2014 2015 2016Var annuelle
moy
= Stocks et en-cours (a) 788 377 766 368 779 421 711 827 871 747 2,5%
= Redevables et comptes rattachés (b) 16 989 880 16 281 134 14 731 597 16 529 530 19 133 063 3,0%
= Dettes fournisseurs (c) 4 862 276 5 096 459 3 568 478 4 621 479 7 419 296 11,1%
Besoin en fonds de roulement de gestion (a+b-c=d) 12 915 982 11 951 043 11 942 539 12 619 878 12 585 514 -0,6%
- Dettes (-) et créances (+) sur personnel et sécurité sociale 3 946 798 2 891 207 2 936 730 3 506 099 5 168 046 7,0%
+ Autres dettes (-) et créances (+) diverses* 2 905 770 3 434 472 3 956 235 3 552 360 1 654 561 -13,1%
= Autres dettes et créances (e) -4 761 017 -1 408 252 408 090 -386 415 -3 754 557 -5,8%
Intérêts courus non échus (f) 457 492 523 964 300 613 267 883 231 670 -15,6%
= Besoin en fonds de roulement global* (d+e-f=g) 7 697 474 10 018 827 12 050 016 11 965 580 8 599 286 2,8%
= Provisions pour risques et charges (h) 1 000 839 1 670 112 2 344 571 2 727 055 5 856 972 55,5%
= Besoin en fonds de roulement net global* (g-h=i) 6 696 635 8 348 715 9 705 446 9 238 524 2 742 314 -20,0%
en nbre de jours de charges courantes 25,36 31,31 35,31 32,33 9,49 -21,8%
En € 2012 2013 2014 2015 2016
Var
annuelle
moy
Trésorerie active (disponibilités) (A) 742 214 1 493 274 1 725 037 3 033 156 4 089 127 53,2%
Trésorerie passive tirée des fonds en dépôt (B) 33 473 73 302 95 619 64 132 17 056 -15,5%
Autre trésorerie passive (C ) 0 0 0 0 0 N.C.
= Trésorerie nette (A-B-C) 708 741 1 419 973 1 629 418 2 969 024 4 072 071 54,8%
en nbre de jours de charges courantes 2,68 5,33 5,93 10,39 14,09 51,4%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
79
annexe 7 : Tableaux relatifs au plan pluriannuel d’investissement
en € 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Cumul
travaux 3 578 000 4 222 000 7 898 136 6 534 107 170 000 170 000 22 572 243
matériel méd 1 000 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 5 750 000
matériel non méd 480 000 350 000 350 000 350 000 350 000 350 000 2 230 000
matériel transport 80 000 - - - - - 80 000
mobilier 83 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 583 000
informatique 660 000 661 000 461 000 461 000 461 000 461 000 3 165 000
Total investissements 5 921 000 6 283 000 9 759 136 9 145 107 2 031 000 2 031 000 35 170 243
en € 2016 2017 2018 2019 2020 Cumul
Travaux 2 742 000 1 316 000 1 610 000 875 000 355 000 6 898 000
Informatique 652 987 520 495 465 770 300 000 300 000 2 239 252
Matériel 903 072 866 490 634 600 618 000 618 000 3 640 162
Mobilier 53 135 36 000 36 000 36 000 0 161 135
Total investissement 4 351 194 2 738 985 2 746 370 1 829 000 1 273 000 12 938 549
Emprunts 2 350 048 1 004 770 1 443 099 480 000 430 000 5 707 917
Subventions 1 332 136 441 400 512 000 12 000 10 000 2 307 536
Fonds propres 669 010 1 292 815 791 271 1 337 000 833 000 4 923 096
Total financements 4 351 194 2 738 985 2 746 370 1 829 000 1 273 000 12 938 549
en € 2017 2018 2019 2020 2021 Cumul
Travaux 1 353 633 2 408 000 6 859 524 4 517 143 2 653 333 17 791 633
Informatique 483 528 719 379 524 199 552 781 597 176 2 877 063
Matériel 1 055 547 1 633 300 1 156 300 1 141 200 1 402 200 6 388 547
Total investissement 2 892 708 4 760 679 8 540 023 6 211 124 4 652 709 27 057 243
Emprunt 1 579 400 3 050 000 7 209 524 4 917 143 4 373 333 21 129 400
Subvention 367 355 1 657 600 1 430 000 1 210 000 10 000 4 674 955
Fonds propres 945 953 53 079 -99 501 83 981 269 376 1 252 888
Total financements 2 892 708 4 760 679 8 540 023 6 211 124 4 652 709 27 057 243
Source : Données de l'ordonnateur
Plan pluriannuel d'investissements 2012-2017
Plan pluriannuel d'investissements 2016-2020
Plan pluriannuel d'investissements 2017-2021
CHIVA
80
annexe 8 : Tableaux relatifs au plan de retour à l’équilibre financier
Structuration détaillée du plan de retour à l’équilibre financier et niveau de réalisation en avril 2017
N° Intitulé orientation n° Intitulé action Gains
recettes
Gains
dépenses Gain total
Gain
réalisé
recettes
Gain
réalisé
dépenses
Total gains
réalisés
1Développer et optimiser l'activité
programmée en chirurgie - -
2
Accompagner le virage ambulatoire
et le positionnement des hôpitaux de
jour et de chirurgie et de spécialités
médicales
500 000 55 000 555 000 472 113 - 472 113 -
3
Organiser l'hospitalisation de
semaine en chirurgie en rapprochant
la chirurgie gynécologique de la
chirurgie viscérale (fermeture de 4 à
6 lits de gynécologie)
150 000 127 000 277 000 153 421 6 904 160 325
1
Requalifier les lits de médecine
polyvalente en lits de court séjour
gériatrique et regrouper les lits
identifiés de soins palliatifs
73 440 73 440 131 527 131 527
2
Augmenter la capacité de SSR de 15
lits à travers une opération
d'humanisation et de modernisation
du V 120 de Pamiers
- -
3
Développer le dépistage
des risques et les actes
diagnostiques en rapport
avec les pathologies
émergentes
1
Développer le volume d'activité des
spécialités médicales notamment
sur le volet des explorations médico-
techniques (cardiologie)
224 950 224 950 867 254 867 254
4Améliorer la gestion des
lits1
Fluidifier le parcours patient avec une
IP DMS <1 et 33% des sorties avant
midi, 50% des sorties avant 14h
- -
1Optimiser l'organisation du dispositif
de production du PMSI 220 000 220 000 507 161 507 161
2
Rendre exhaustif le codage des AMI
aux urgences et dans les pôles
cliniques pour les actes externes
50 000 50 000 8 443 - 8 443 -
3Optimiser le codage de l'activité
externe 30 000 30 000 98 200 98 200
1 Optimiser les achats 124 000 124 000 146 256 146 256
2Optimiser la fonction restauration et
la fonction linge 38 000 15 000 53 000 38 000 3 352 41 352
3
Soutenir le programme
d'organisation et de développement
du GCS laboratoire
70 000 70 000 78 517 78 517
4Réguler automatiquement le
brancardage 40 000 40 000 -
6
Améliorer le taux de
service des fonctions
support tout en réduisant
leurs coûts de
fonctionnement et le coût
de leurs prestations
1
Réduire le nombre de lits
d'hospitalisation complète
en chirurgie au bénéfice
de l'hospitalisation de jour
et de semaine
2
Adapter l'offre de soins de
médecine et de SSR pour
fluidifier le parcours de
soins des personnes
âgées
5
Optimiser le recueil
d'activité et les recettes
associées
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
81
Réalisation des gains par année et structuration des gains en recettes et en dépenses
Source : Contrat du plan de retour à l’équilibre financier et tableaux de suivi de l’ordonnateur
N° Intitulé orientation n° Intitulé action Gains
recettes
Gains
dépenses Gain total
Gain
réalisé
recettes
Gain
réalisé
dépenses
Total gains
réalisés
7
Mieux équilibrer
l'affectation des
ressources
1Redimensionner les effectifs en
partie à l'activité 350 000 350 000 287 844 287 844
8Réduire le coût de
l'absentéisme1 Prévenir les risques professionnels 515 000 515 000 424 157 - 424 157 -
9
Résorber
progressivement les
sureffectifs
1
Identifier les situations en sur-
effectifs en distinguant les
sureffectifs pour raison de santé et
les sureffectifs fonctionnels non
financés
- -
1
S'assurer de la bonne application de
la réglementation en matière de
pratique indemnitaire
- -
2Contingenter l'accès aux temps
partiels à 80 et 90% 24 000 24 000 -
3
Maîtriser l'évolution du glissement
vieillesse technicité (suivi des coûts
moyens agents à travers l'effet noria,
la gestion des carrières)
116 000 116 000 201 480 - 201 480 -
1Pratiquer le prépaiement (limiter les
créances irrecouvrables) 60 000 60 000 -
2Optimiser les recettes des chambres
particulières 100 000 - 100 000 77 304 - 77 304 -
rajout PRE
Optimisation des achats et des
stocks (DASRI, consommations
pôles, électricité, fournitures ateliers)
21 700 21 700
TOTAL 1 456 390 1 426 000 2 882 390 1 316 220 - 159 581 1 156 639
10Maîtriser la masse
salariale
11Sécuriser et rétablir les
financements adaptés
Prévu Réalisé Ecart % réalisation
2015 1 285 390 € 1 614 232 € 328 842 € 125,6%
2016 1 124 500 € 388 409 €- 1 512 909 €- -34,5%
2017 472 500 € 69 184 €- 541 684 €- -14,6%
TOTAL 2 882 390 € 1 156 639 € 1 725 751 €- 40,1%
Gains recettes Gains dépenses Total gains Part totale
2015 1 669 214 € 54 982 €- 1 614 232 € 139,6%
2016 352 994 €- 35 415 €- 388 409 €- -33,6%
2017 - € 69 184 €- 69 184 €- -6,0%
TOTAL 1 316 220 € 159 581 €- 1 156 639 €
CHIVA
82
Présentation du plan global pluriannuel de financement 2017-2021 par titre pour la section
d’exploitation
Source : Rapport de présentation du PGFP 2017-2021 de l’ordonnateur
2017 2018 2019 2020 2021Variation
globale
Produits versés par l'AM 73 916 674 74 954 232 75 507 373 76 034 645 76 602 780 3,6%
Produits facturation 8 722 903 8 810 132 8 854 183 8 898 454 8 942 946 2,5%
Autres produits 17 176 752 17 245 908 17 345 220 17 459 306 17 551 133 2,2%
Total produits 99 816 329 101 010 272 101 706 776 102 392 405 103 096 859 3,3%
Charges de personnel 66 368 000 65 397 340 65 724 327 66 052 948 66 383 213 0,0%
Charges médicales 15 963 649 16 212 682 16 608 016 16 857 482 17 097 257 7,1%
Charges hôtelières 13 510 512 13 399 734 13 562 748 13 809 778 13 961 491 3,3%
Charges financières 5 698 033 5 467 211 5 265 991 5 253 219 5 364 629 -5,9%
Total charges 101 540 194 100 476 967 101 161 082 101 973 427 102 806 590 1,2%
Résultat prévisionnel 1 723 865 - 533 305 545 694 418 978 290 269 -116,8%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
83
annexe 9 : Tableaux relatifs au plateau technique
Évolution globale de l’activité opératoire et de l’activité d’endoscopie sous anesthésie générale entre
2012 et 2016
Analyse croisée du volume de vacations offerts, des taux d’occupation et de l’activité opératoire par
discipline sur le bloc opératoire entre 2013 et 2015
Source : CRC d’après les tableaux de vacations 2013 à 2015 et les CR des conseils de bloc opératoire de la même période
Résultats de l’audit diligenté par l’ARS Midi-Pyrénées sur le fonctionnement du bloc opératoire du
CHIVA en octobre 2015
2012 2013 2014 2015 2016Variation
globale
Variation
moyenne
nbre interventions 7307 7409 7602 7242 7026 -4% -1%
nbre actes endoscopie au bloc 1256 1415 1376 1463 1410 12% 3%
Source : CRC d'après le tableau de suivi de l'activité opératoire transmis par l'ordonnateur
2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015
Chirurgie digestive 7,5 7,5 8,5 1363 1393 1325 86% 87% 83%
Endoscopie 4 4 5 1415 1376 1463 71% 84% 81%
Gynécologie 5 5 5 1115 1241 1088 93% 99% 93%
ophtalmologie 2,5 3 2 788 783 NC 91% 79% 63%
ORL 0,5 0,5 0,3 98 124 NC 52% 95% 104%
Orthopédie 11 11 10,5 1945 2032 2003 79% 92% 106%
Stomatologie 0,5 0,5 1 103 111 NC 80% 81% 42%
Urologie 1 1 1,5 258 270 NC 105% 94% 84%
Total 7409 7602 7242 83% 84% 84%
Nombre de vacations Nbre de patients Taux d'occupation
Résultat
global audit
ARS 2015
Référence
ANAP
Taux d'ouverture 57,0% ≥ 85%
Taux d'occupation 76,0% ≥ 85%
Taux de débordement 2,7% ≤ 5%
Taux de démarrage tardif 3,4% ≤ 5%
Taux de fin d'intervention précoce 9,3% ≤ 5%
Taux de vacations vides 0,6% ≤ 5%
Source : CRC d'après la fiche de restitution du benchmark Bloc - UCA de
l'ARS Midi-Pyrénées et le guide des indicateurs de l'ANAP
CHIVA
84
Évolution de l’activité d’endoscopie du CHIVA comparée à cinq autres établissements publics de santé
de l’Occitanie sur la période 2012-2015
Évolution de la production de biologie du CHIVA et du CHAC entre 2012 et 2016
Évolution des effectifs mis à disposition du GCS de biologie médicale
Source : support de présentation du GCS laboratoire lors de l’assemblée générale du 16/05/2016
Évolution des dépenses et de la facturation faite au CHIVA et au CHAC par le GCS de biologie du
territoire d’Ariège sur la période 2013-2015
Le tableau présente les écarts entre les dépenses engagées par chaque établissement et la refacturation de ces mêmes
charges qui en est faite par le GCS.
2012 2013 2014 2015Variation
moyenne
CHIVA 252 2 757 2 517 2 523 2 593 -2,0%
CH Bassin de Thaux 242 1 630 1 660 1 706 1 600 -0,6%
CH Alès 271 2 414 2 759 2 589 2 568 2,1%
CH Auch 267 1 996 1 901 2 061 1 978 -0,3%
CH Cahors 250 1 588 1 666 1 661 2 107 9,9%
CH Albi 224 2 377 2 144 1 215 1 364 -16,9%
CH Montauban 283 1 631 1 614 1 439 1 672 0,8%
mediane 252,0 1 996,0 1 901,0 1 706,0 1 978,0 -0,3%
moyenne 255,6 2 056,1 2 037,3 1 884,9 1 983,1 -1,0%
écart type 19,8 466,8 454,7 526,6 475,4 8,0%
Source : HOSPIDIAG
Activité d'endoscopieNbre lits
MCO
2012 2013 2014 2015 2016 Variation moyenne
Total B BHN du CHIVA 16 134 522 15 708 446 15 197 110 15 716 491 15 639 856 -0,8%
Total B BHN du CHAC 4 714 557 4 571 645 4 459 815 -2,7%
Source : CRC d'après l'état transmis par l'ordonnateur
CHIVA 2012 CHAC 2012 Total GCS CHIVA 2015 CHAC 2015 total GCS 2015
Effectifs médicaux (en ETP) 3,6 2 5 3,78 2 5,78
Effectifs non médicaux (en ETP) 29,1 9,8 38,9 29,08 10,29 39,37
Total effectifs (en ETP) 32,7 11,8 43,9 32,86 12,29 45,15
CHIVA CHAC CHIVA CHAC
Dépenses établissement 1 323 670 € 493 367 € 2 020 198 € 904 120 €
Reversements établissement 1 319 391 € 496 175 € 2 120 140 € 804 178 €
Ecart 4 279 € 2 809 €- 99 941 €- 99 941 €
2013 2014
CHIVA CHAC CHIVA CHAC
Dépenses établissement 2 041 131 € 937 736 € 2 013 840 € 876 954 € 7 398 838 € 3 212 176 €
Reversements établissement 2 155 725 € 823 141 € 2 125 021 € 765 772 € 7 720 278 € 2 889 267 €
Ecart 114 595 €- 114 595 € 111 182 €- 111 182 € 321 439 €- 322 909 €
Source : CRC d'après le support de présentation de l'administrateur du GCS à l'assemblée générale du 16/05/2016
Total CHIVA Total CHAC2015 2016
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
85
Analyse comparative du coût du B du GCS de biologie du territoire de l’Ariège par rapport à un
échantillon d’autres GCS de biologie sur l’année 2015
Consommables
et réactifs
Analyses sous-
traitées
Charges
hôtelières
Charges
financières
Locations /
maintenance
Charges de
personnelCoût du B
GCS CHIVA / CHAC 0,0807 0,016 0,0131 0,0068 0,0153 0,1313 0,2631
Moyenne échantillon GCS 0,0701 0,0196 0,081 0,0069 0,01 0,1185 0,2331
Ecart à la moyenne 115% 82% 16% 99% 153% 111% 113%
Source : étude comparative présentée en assemblée générale du GCS le 16/05/2016
CHIVA
86
annexe 10 : Tableaux et graphiques relatifs à l’activité d’urgence
Évolution du nombre de passages adultes annuels aux urgences entre 2012 et 2016131
Évolution du nombre moyen de passages mensuels sur la période 2012-2016
Source : CRC d’après l’extraction des données du logiciel de gestion administrative des malades de l’ordonnateur
Montant de l’opération de restructuration des urgences : prévisionnel et réalisé
Source : Tableaux cellule des marchés
131 Données hors patients partis sans attendre.
2 012 2013 2014 2015 2016 Variation
moyenne
Variation
globale
Nombre de passages annuels 29 970 29 393 30 364 30 212 30 602 0,5% 2,1%
Source : CRC d'après extraction du logiciel GAM de l'ordonnateur
Coût prévu
avant
passation*
Coût prévu
après
passation
Coût réel HT
au 30/05/2017
Durée
initialement
prévue
Durée réelle
Travaux préalables 910 000 € 884 284,00 € 884 284,00 €
Travaux 4 001 000 € 2 916 080 € 3 104 416 € 36 mois 31 mois
Maîtrise d’œuvre 394 000 € 393 700 € 400 034 €
Contrôle technique 21 000 € 21 000 € 21 000 €
CSPS 10 000 € 5 068 € 5 068 €
Diagnostics et études 121 000 € 121 000 € 47 331 €
Equipements 130 000 € 127 654 € 127 654 €
Total 5 587 000 € 4 468 786 € 4 589 787 €
Montants HORS TAXES
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
87
Source : Tableau de statistiques des urgences 2016 transmis par l’ordonnateur
CHIVA
88
GLOSSAIRE
OARTT accord relatif à la réduction du temps de travail
ANAP agence nationale d'appui à la performance
ARS agence régionale de santé
ATIH agence technique de l'information sur l'hospitalisation
CPAM caisse primaire d'assurance maladie
CAF capacité d'autofinancement financière
CHAC centre hospitalier Ariège Couserans
CHPO centre hospitalier du Pays d'Olmes
CHIVA centre hospitalier intercommunal Val d'Ariège
CHU centre hospitalier universitaire
CSP code de la santé publique
COFRAC comité français d'accréditation
CME commission médicale d'établissement
CRPA compte de résultat prévisionnel annexe
CPOM contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CDD contrats à durée déterminée
CDI contrats à durée indéterminée
DIM département d'information médicale
DAF Direction des affaires financières
DAM Direction des affaires médicales
DRH Direction des ressources humaines
DGOS Direction générale de l'offre de Soins
DGFIP Direction générale des finances publiques
DMS durée moyenne de séjour
ETP équivalent temps-plein
ETPR équivalents temps-plein rémunéré
EHPAD établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes
FHF Fédération hospitalière de France
FMIH Fédération médicale inter-hospitalière
GPMC gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
GVT glissement vieillesse technicité
GCS groupement de coopération sanitaire
GIE groupement d'intérêt économique
GHS groupement homogène de séjour
GHT groupement hospitalier de territoire
GCS groupement sanitaire de moyens
HAS Haute autorité de santé
HAD hospitalisation à domicile
IRM imagerie à résonnance magnétique
ICR indice de coût relatif
IPDMS indice de performance de la durée moyenne de séjour
IDE infirmier diplômé d'État
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
89
HPTS loi "hôpital, patients, santé et territoires"
MCO médecine, chirurgie et obstétrique
MIGAC mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation
ORL otho-rhyno-laringologie
PMP pathos moyen pondéré
PRE plan de retour à l'équilibre financier
PGFP plan global de financement pluriannuel
PMCT poids moyen du cas traité
PASA pôle d’activités et de soins adaptés
ROC remboursement des organismes complémentaires
RSA résumé de sortie standardisé
RUM résumé d'unité médicale
RTC retraitement comptable
RSA revenu de solidarité active
SROS schéma régional d'organisation sanitaire
SAMU service d'aide médicale urgente
SMUR service mobile d'urgence et de réanimation
SFIL société de financement local
SSR soins de suite et de réadaptation
SAE statistique annuelle des établissements
T2A tarification à l'activité
TO taux d'occupation
TIPI titre payable par internet
UHCD unité d’hospitalisation de courte durée
UHR unité d’hospitalisation renforcée
USLD unité de soins de longue durée
UHR unité d'hébergement renforcée
UHCD unité d'hospitalisation de courte durée
CHIVA
90
Réponses aux observations définitives en application de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières
Deux réponses enregistrées :
- Réponse du 23 mars 2018 de M. Jean-Marc VIGUIER, directeur du centre hospitalier du Val
d’Ariège ;
- Réponse du 28 mars 2018 de M. André-Gwenaël PORS, précédent directeur.
Article L. 243-5 du code des juridictions financières :
« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au
greffe de la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées
dans le délai précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de
leurs auteurs ».
Les publications de la chambre régionale des comptes
Occitanie
sont disponibles sur le site :
https://www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Occitanie
Chambre régionale des comptes Occitanie
500, avenue des États du Languedoc
CS 70755
34064 MONTPELLIER CEDEX 2