Le prototype de la prise en charge neuro –urologique: les troubles urinaires du blessé médullaire

Pr Pierre Denys Hôpital Raymond Poincaré

Garches UVSQ Unité Inserm U1179

Le rationnel • La population la plus étudiée • Le modèle pour la validation des nouvelles thérapeutiques • Le double objectif thérapeutique de préservation rénale et

d’amélioration des symptômes • Une pathologie en développement (population agée dans

les pays développés, une augmentation de l’incidence dans les pays en développement)

• Des algorithmes bien validés • Le long terme qui permet la validation des choix

thérapeutiques • L’association aux autres déficiences en particulier

périnéales • L’impact majeur sur la qualité de vie • Le retentissement rénal des choix thérapeutiques

Les algorithmes de prise en charge

• Pendant la phase de choc spinal

• Pendant la phase chronique après réveil de l’activité sous lésionnelle

Les objectifs de la prise en charge

• Préservation du haut appareil et diminution des complications médicales

ET

• qualité de vie en particulier continence

La phase de choc spinal

• Définie par la réapparition des réflexes sous lésionnels

• vessie hypoactive et préservation du tonus urétral (si cône sous lésionnel)

• période souvent associée à la réanimation à la période initiale

• trois modes thérapeutiques

Objectifs pendant la phase de choc spinal

• Préserver l ’avenir

– urètre et vessie

– infections

– appareil génital

• assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure

risque de lithiase vésicale élevée à cette période

• sous anticoagulants

La phase de choc spinal

• La sonde à demeure – mais multiplie par 6 le risque de lithiase – risque urétral ++++ urétrocèle – infections urinaires

• 100% de colonisation à 3 semaines • 35% de prostatites à 1 mois

• le sondage intermittent – diminue tous les risques – hétérosondage au début

• le KT sus pubien – préserve l ’urètre – mais risque hémorragique – pas de diminution du risque de lithiase

nerf pudendal

(NHI)

nerf pelvien

(ParaΣ

nerf

hypogastrique

T11

T12

L1

S2

S3

S4

S2

S3

S4

Type de neurovessie: la neurovessie centrale= lésion supra sacrée

• Choc spinal

• Puis hyperréflexie détrusorienne et hypertonie sphinctérienne

• Dyssynergie vésico-sphinctérienne (Hautes pressions intra-vésicales)

• Équivalents de besoin +/_

p

h

y

s

i

o

p

a

t

h

l

o

g

i

e

La double peine : incontinence et rétention

Type de neurovessie: périphérique= le syndrome de queue de cheval

nerf pudendal

(NHI)

nerf pelvien

(ParaΣ)

nerf

hypogastrique

T11

T12

L1

S2

S3

S4

S2

S3

S4

• Aréflexie détrusorienne

• Dénervation périnéale

• Maintien du tonus ∑

• Perte d’adaptation réflexe

• Équivalent de besoin

p

h

y

s

i

o

p

a

t

h

o

l

o

g

i

e

La neurovessie mixte: les atteintes du cône

• Vessie hypoactive, réflectivité tardive +++ trouble de complicance possible

• Hypertonie sphinctérienne

• Dyssynergie

• Équivalent de besoin

p

h

y

s

i

o

p

a

t

h

o

l

o

g

i

e

nerf pudendal

(NHI)

nerf pelvien

(ParaΣ)

nerf

hypogastrique

T11

T12

L1

S2

S3

S4

S2

S3

S4

DYSURIE INCONTINENCE

NV PERIPHERIQUES

NV CENTRALES

Conséquences du dysfonctionnement vésico-sphinctérien.

Hyperréflectivité vésicale

dyssynergie

Aréflexie vésicale

tr de la statique périnéale

Perte d'adaptation réflexe

à l'effort

insuff sphinctérienne

perte du besoin

perte du besoin

p

h

y

s

i

o

p

at

h

o

l

o

g

i

e

NSL

NL

Le patient T7 AIS A

NL

Sd L

Le patient T7 AIS A

Bilan initial

• Catalogue mictionnel +++ (diagnostique de la polyurie nocturne)

• clairance de la créatinine vraie ou CDK EPI (dosage cystatine)

• échographie rénale et vésicale et ASP ou uroscanner (lithiases)

• BUD

Neurovessies centrales

Autosondages possibles Niveau ≥ C6

Cystostomie

continente+/-réa MS Urètre

Anticholinergiques

Injection BTX

Entérocystoplastie

Autosondages impossibles Niveau <C5

Restitution fonctionnelle d’une miction

Indications ? Statut génito-sexuel ?

Brindley

Neurovessies centrales

Continence et sondage Autosondages possibles Niveau ≥C6

Cystostomie

continente+/-réa MS Urètre

Anticholinergiques

Injection BTX

Entérocystoplastie

Incontinence Autosondages impossibles Niveau <C5

Hommes Femmes

Détrusor contractile ?

Etuis péniens?

Mictions réflexes+/-sphinctero. Bricker

Continence sans sondage Restitution fonctionnelle d’une miction

Indications ? Statut génito-sexuel ?

Brindley

Evaluer la dépendance à domicile et l’entourage

Impose une bonne gestion des lignes thérapeutiques

Neurovessies acontractiles Neurovessies periphériques

Détrusor épuisé Inhibition Σ

Autosondages +/- chir IUE

Autosondages impossibles (situations rares)

Bricker

Quelques actualités sur les lignes thérapeutiques

Les parasympathicolytiques à vie ?

Facteur indépendant de développement de démence Plus de risque avec anticholinergiques à visée vésicosphinctérienne ou antihistaminiques qu’avec les antidepresseurs

Les associations thérapeutiques

• Deux anticholinergiques améliorent le résultat de 30 à 40% avec un taux d’effets secondaires augmentés mais tolérable

• Permet de différer l’utilisation des autres lignes thérapeutiques toxine et enterocystoplastie

• Par exemple vésicare et oxybutinine

Megna A 2012, Amend B 2008 eur urol

Quand et comment évaluer résultat

• Sur les symptômes – Catalogue mictionnel et échelle

• Sur les facteurs de risque – bilan urodynamique

• Quand – Maximum effet entre 8 et 12 semaines

• Ne pas oublier de compenser et évaluer les effets secondaires (eductyl, transipeg….)

Avant traitement: •Hyperactivité de vessie •CVF < 90 cc •DVS et AS •Inefficacité clinique des parasympatholytiques

Le botox intradetrusorien

Après traitement (1 mois): toxine botulique intra-vésicale 300 UI CVF > 600 cc, suppression de l ’hyperactivité vésicale, AS

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6

50–74% 75–99% 100%

• 83% des patients ont ≥ 50% de reduction de l’incontinence après la 1ere inj • Pour ces patients le résultat est stable

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6

50–74% (n = 23)

75–99% (n = 55)

100% (n = 84)

BOTOX® treatment

UI e

pis

od

es/d

ay

(mea

n p

erce

nta

ge r

edu

ctio

n)*

Reduction in UI episodes/day (%)

La réponse à la première injection predit-elle le succès à long terme

I-Q

OL

tota

l sco

re

(mea

n c

han

ge f

rom

bas

elin

e† )

MID

BOTOX® treatment

I-QOL total score

*Week 6 after each treatment. †Baseline is prior to receiving any treatment in the phase III studies for all patients entering the extension study. I-QOL, Incontinence Quality of Life; MID, minimal important difference. Adapted from Denys et al. Presented at EAU 2015; Poster 1092.

-40

-20

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6

< 25% (n = 23) 25–49% (n = 10)

BOTOX® treatment

UI e

pis

od

es/d

ay

(mea

n p

erce

nta

ge r

edu

ctio

n)

17% of patients had < 50% reduction in UI after first treatment; the response

improved in subsequent treatments for some of these patients

10 of the 23 patients with < 25% UI reduction after first treatment had

≥ 50% reduction in all subsequent treatments

0

20

40

60

80

100

1(n = 10)

2(n = 10)

3(n = 10)

4(n = 10)

5(n = 8)

6(n = 6)

UI e

pis

od

es/d

ay

(mea

n p

erce

nta

ge r

edu

ctio

n)

BOTOX® treatment

Pour les échecs relatifs la deuxieme injection fait mieux que la première

NDO, neurogenic detrusor overactivity. Adapted from Denys et al. Presented at EAU 2015; Poster 1092.

Long term failure survival

curve

Long term discontinuation

survival curve

Arret du traitement de 39,2% à 7 ans

Échec secondaire : 28,9% à 7 ans

Resultats:

N=292

N %

Sex

Male 170 58.2%

Age

Average (DS) 40.0 (13.62)

Seniority of NDO

Average (DS) 10.8 (10.42)

Neurologic

disorder

SCI 247 84.6%

MS 31 10.6%

Other 14 4,8

Previous anticholinergic

treatment

Yes 272 93.2%

L’effet à long terme ????

Before the first IDIBA HR 3 years (IC95%) p HR 5 years (IC95%) p HR 7 years (IC95%) p

UI 3.2 (1.0 – 10.9) 0.05 3.9 (1.4 – 10.8) 0.009 3.5 (1.4 – 8.8) 0.007

Compliance impairment 4.2 (1.7 – 10.5) 0.002 2.4 (1.0 – 5.7) 0.05 Ns

UDC Ns Ns Ns

Ultrasounds abnormality 2.8 (1.3 – 6.1) 0.01 2.4 (1.2 – 4.6) 0.01 2.4 (1.3 – 4.5) 0.004

Febrile UTI Ns (0.07) Ns Ns

Number of febrile UTI a year 1.2 (1.1 – 1.3) <0.0001 Ns Ns

UTI Ns Ns Ns

Number of UTI a year Ns Ns Ns

Anticholinergic Ns Ns Ns

MCC (100ml) Ns Ns Ns

MDP 1.1 (1.0 – 1.2) 0.03 1.1 (1.05 – 1.21) 0.0006 1.1 (1.03 – 1.18) 0.005

IDIBA = Intradetrusorial injection of onabotulinumtoxinA ; HR = Hazard Ratio ; MCC = Maximum cystometric

capacity ; UDC = Uninhibited detrusor contractions ; VolUDC = Volume to induce UDC ; MDP = Maximum

detrusor pressure ; UTI = urinary tract infection ; UI : Urinary incontinence ; Ns = Not significant

Les facteurs de risque d’échec secondaire

Quelques messages sur le long terme

Danger des mictions réflexes

Killorin 1992 160 SCI,

recul moyen 3.7 ans

Les mictions réflexes sont plus dangereuses

65

5

38

18=32%

34

00

10

20

30

40

50

60

70

aréflectavec ASI

mictionsréflexes

spontanée

ht app Normal complic ht app

Killorin W. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract complications in male spinal cord injury patients. Paraplegia 1992;30:437-441

Y compris les vessies inactivés par A.Ch

% de patients par méthode de vidange vésicale

(316 patients suivis en moyenne 18.4 ans

0

10

20

30

40

50

60

calculs rénaux calculs vésicaux

sonde à demeure

autosondage

mictions réflexes

KT sus pubien

Weld K Effect of bladder management on urological complications in SCI patients. J Urol 2000; 163 768-772

En cas de lithiases rénales : il faut repenser le mode mictionnel

Les endoprothèses

• Réalisent une sphinctérotomie prothétique

• mais réversible

• testable en particulier sur les étuis

• de morbidité faible

• attention au déplacement

• associé aux alphabloquants

Le futur : Le Stimulateur de Brindley

Stimulateur sur les racines ventrales sacrées pour la contraction de vessie radicotomie postérieure stimulation externe radiofréquence patient complet vessie contractile permet une bonne continence pas d ’autosondages Mais irréversible et abolition des érections réflexes

Le futur est le brindley avec radicotomie selective ou blocage des afférences

• Infection et mode mictionnel

• Effect of bladder management on urological complications in Spinal Cord injured patients( Weld. J Urol 2000)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Epididymite Pyelonéphrite

Complications infectieuses

SAD Mictions spontanées SI Cath SP

La vessie du blessé médullaire Les complications

Détérioration du haut appareil et mode mictionnel

Weld.J of Urol (2000)

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

reflux Hautappareil

Anomalies radiologiques

SAD SI Mictions spontanées CATH SP

La vessie du blessé médullaire

• Role délétère des hautes pressions intravésicales :

• Phase de remplisssage ≥40 cm H20 ( Mac Guire)

• Trouble de la compliance • Phase mictionnelle ≥ 60 cm

H20 ? (Anderson) • Hyperactivité vésicale

dangereuse si prolongée • Dyssynergie +++

Détérioration du haut appareil

La vessie du blessé médullaire

Weld 2000 319 SCI

reflux ht app alt pyéloné Lithiases rénales

Nl

Basse compl

Weld JK. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management

with compliance in spinal cord injured patients. J Urol 2000; 163:1228-33

Défaut de

compliance

quand

∆V/∆P<12.5

cm/ml

Détérioration du haut appareil et trouble de la compliance

La vessie du blessé médullaire

Hospitalisation initiale: – Consultation spécialisée:

calendrier, questionnaires

– BUD

– TDM spiralé avec ou sans injection (option:UIV))

– Clairance créatinine U24h

Patients non « à risque »:

Tous les 2 ans: cs neuro-uro + BUD, échographie rénale et vésicale +ASP+ clairance de la créatinine, calendrier mictionnel, questionnaires

A partir de 15 ans de suivi, quels que soient les facteurs de risque associé, cystoscopie et cytologie urinaire tous les deux ans.

Hommes: PSA utilisables comme dans la population non neurologique

IR

Risque IR ou altération haut appareil: Surveillance annuelle (cf supra)

Insuffisance R: Protéinurie/ 24H 1/an

Symptômes calculs rein ou risque lithiase: Cs spécialise+/-TDM en alternance avec écho un an sur deux

Symptômes calculs vessie ou à risque: Echo V +/- fibro Néo

Calc

Symptômes (hématurie, hyperactivité de

novo), ou à risque:

Cysto+cyto U /2 ans

Première et deuxième année – Consultation spécialisée / 6 mois:

calendrier, questionnaires

– BUD à 6 mois puis annuel

– TDM spiralé avec ou sans injection (option: UIV, écho+ASP à deux ans)

– Clairance de la créatinine U24h

Synthèse: Recommandations suivi blessés médullaires

Take Home message • Troubles VS du blessé médullaire

– Des enjeux majeurs (morbidité)

– Rôle délètère des hautes pressions intra-vésicales

– Suivi clinique, urodynamique dans un centre spécialisé

• Centre référent régional de blessés médullaires et de neuro-urologie

• From Injury to Grave

38