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Leader et partenaire pour une grande cause

DÉPENDANCE SANTÉ MENTALE

EXPÉRIENCE DE PARTENARIAT ENTRE DEUX ÉTABLISSE-MENTS POUR MIEUX DESSERVIR UNE CLIENTÈLE PRÉSEN-TANT DES TROUBLES CONCOMITANTS DE SANTÉ MENTALE

ET DE DÉPENDANCE

LE PROGRAMME MOSAIC

Version préliminaire

9 Septembre 2011

LEGG : PROJETS INNOVANTS 2009 Rapport-synthèse de fin de projet

Pour toute information concernant le programme MOSAIC rejoindre :

Élizabeth Hamel, Directrice clinico-administrative du programme Santé mentale et Déficience intellectuelle Adulte Dr. Pierre Tétreault, Directeur médical du programme Santé mentale et Déficience intellectuelle Adulte Centre de santé et de services sociaux Pierre Boucher 1333 boul. Jacques-Cartier Est, Longueuil, J4M 2A5

450-468-8111 poste 2457 ou 2471.

[email protected], [email protected]

Michel Proulx, Directeur des services professionnels et de réadaptation, Centre de réadaptation en dépendances LeVirage 5110 boul. Cousineau, 4e étage, St-Hubert, J3Y 7G5 450-443-6373 poste 343, [email protected]

Leader et partenaire pour une grande cause

DÉPENDANCE SANTÉ MENTALE

CONTENU

INTRODUCTION 1

1. CONCEPTION DU PROJET 2

1.1 La problématique 2

1.2 La solution innovante proposée 3

1.3 Les connaissances pertinentes 5

1.4 Le contexte spécifique du projet 8

1.5 Les objectifs et indicateurs de suivi du projet 8

1.6 Les principales étapes du projet 10

1.7 L’équipe et la structure de projet 12

2. BILAN DU PROJET 15

2.1 Les principales réalisations 15

2.2 Les résultats obtenus 18

2.3 Les principaux obstacles rencontrés et les solutions apportées 21

2.4 Les facteurs de succès 24

2.5 Les ressources requises 25

2.6 La pérennité du projet 27

CONCLUSION 30

RÉFÉRENCES 31

ANNEXE 1 Principales contributions des partenaires

ANNEXE 2 Info MOSAIC, mai 2011

ANNEXE 3 Liste des membres du comité conjoint

ANNEXE 4 Exemple d’une trajectoire de service

Rapport Synthèse de fin de projet LEGG : i Programme MOSAIC / CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage

LISTE DES SIGLES, ACRONYMES ET TERMES UTILISÉS

AQESSS Association québécoise des établissements de santé et de services so-ciaux

ASSSM Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie

CRD Centre de réadaptation en dépendances (anciennement CRPAT)

CSAT Center for Substance Abuse Treatment

CSSS Centre de santé et de services sociaux

LEGG Laboratoire d’expérimentation en gestion et en gouvernance

MIT Modèle de traitement intégré

MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux

NICE National Institute for health and Clinical Excellence

PSI Plan de service individualisé

PSMDIA Programme santé mentale et déficience intellectuelle Adulte

RCA Réseau Clinico-Administratif

SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration

Rapport Synthèse de fin de projet LEGG : 1 Programme MOSAIC / CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage

INTRODUCTION

L’intension initiale formulée par les directions respectives du programme santé mentale et déficience intellectuelle Adulte du CSSS Pierre-Boucher et du CRD Le Virage de rele-ver le défi de combler un important déficit au niveau de l’offre de service auprès des per-sonnes présentant un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance a été relevé. Après deux ans d’implantation, le projet novateur initial s’est ajusté et s’est structuré pour devenir l’actuel programme MOSAIC. Ce dernier couvre un véritable continuum de ser-vices pour la clientèle présentant un problème de dépendance incluant celle qui présente un trouble concomitant.

Dans un premier temps, le présent rapport fait état de la conception du projet. Il aborde ainsi la problématique, la solution innovante proposée, les connaissances pertinentes ainsi que le contexte spécifique dans lequel le projet a émergé. Puis, sont présentés les objec-tifs et indicateurs de suivi, les principales étapes du projet ainsi que l’équipe et la structu-re mises en place pour en assurer la réalisation.

Dans un deuxième temps, un bilan du projet est présenté. Il aborde successivement les réalisations, les résultats obtenus, les principaux obstacles rencontrés, les facteurs de suc-cès, les ressources requises ainsi que sa pérennité.

Le programme MOSAIC est bien jeune. Il est encore à procéder à quelques ajustements au niveau des contenus, des façons de faire ainsi que des trajectoires de service en tenant compte de la programmation régulière dans laquelle il a été implanté dans chacun des deux établissements.

Déjà, MOSAIC a suscité beaucoup d’intérêt par les nombreuses demandes d’information ainsi que lors de différentes présentations à des journées scientifiques, des colloques ou symposiums. Il a fait l’objet à ce jour d’une reconnaissance de pratique exemplaire par Agrément Canada, d’une mention d’excellence par l’AQESSS et a reçu le Prix d’excel-lence du réseau de la santé et des services sociaux 2010-2011 dans la catégorie « partena-riat ».

L’intérêt et la mobilisation, qu’il a suscités dès le début et qui se maintiennent, témoi-gnent d’une conviction que cette nouvelle offre de service est en place comme change-ment de pratique pour le meilleur bénéfice auprès de la clientèle desservie.


1. CONCEPTION DU PROJET

1.1 La problématique

Le projet réalisé par le CSSS Pierre-Boucher et le CRD le Virage, et présenté au LEGG, voulait répondre au manque de services spécialisés et adaptés pour les personnes adultes qui présentent des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance aux substances psychoactives. Cette réponse visait à susciter un changement aux niveaux des pratiques clinique et de gestion pour permettre une amélioration de l’accès, de la continuité et de la qualité des services à cette clientèle.

En 2008, parmi les 45 000 personnes à rejoindre par les services de santé mentale à l’ensemble de la Montérégie, il était estimé qu’une proportion importante de ces person-nes (33% à 49%) avaient également des problèmes de toxicomanie (ASSS de la Monté-régie, 2008, p. 41).

L’accès aux services spécialisés et adaptés représente un problème majeur pour cette clientèle. Cet accès est d’autant plus requis que les personnes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance présentent une combinaison plus com-plexe qu’auparavant de troubles physiques, mentaux et sociaux (MSSS, 2007).

Ce problème d’accès est illustré par les données épidémiologiques d’une enquête nationale conduite par le gouvernement américain (SAMHSA, 2008). Cette dernière montre que parmi les personnes âgées de 18 ans et plus qui présentaient une importante détresse psychologique et un problème d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, environ la moitié (53,2%) d’entre elles n’avaient reçu aucun traitement pour leurs troubles concomitants. Il se peut que ce problème d’accès soit en partie lié au constat que les troubles concomitants demeurent peu dépistés (MSSS, 2006) bien que les intervenants de première ligne se-raient en position privilégiée pour repérer ces troubles (Agency for Healthcare Research and Quality, 2005). Le fait de ne pas repérer et traiter ces personnes accroît cependant les risques de morbidité et de mortalité (SAMHSAa, 2006, vol 2).

La continuité des services est aussi un problème important pour les personnes qui réussissent à recevoir des services de santé mentale ou de dépendance. L’enquête de SAMHSA (2008) montre que parmi les personnes qui présentaient des troubles concomitants, 33,4% d’entre elles avaient reçu seulement des services en santé mentale; 2,9% avaient reçu seulement des services en dépendances et seulement 10,5% avaient reçu des services en santé mentale et en dépendances.

Ce dernier constat s’explique en partie par le fait qu’historiquement, les services spécialisés en santé mentale et en dépendances ont très souvent fonctionné en silo utilisant l’argument qu’il fallait que les personnes présentant un trouble concomitant règlent leur problème de toxicomanie avant d’être aidées en santé mentale. L’argument inverse était entretenu dans le secteur des dépendances.


Dans les faits, on constate que la plupart des centres de traitement sont peu organisés pour traiter adéquatement la concomitance de troubles (SAMHSA, 2002) et la situation ne diffère pas au Québec (MSSS, 2006). En l’absence de corridor de service et de fonction de liaison, ces personnes se retrouvent alors bien souvent en rupture de service et susceptibles de se présenter dans les services d’urgence suite à des problèmes de santé physique associés à une intoxication aiguë ou d’un état mental déstabilisé. On reconnaît aujourd’hui que le traitement des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance via le recours à des systèmes de soins séparés (en silo) et mal coordonnés donne de piètres résultats (Santé Canada, 2002).

Face à ces constats, le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2004) et l’Offre de service en dépendances 2007-2012 (MSSS, 2007) soulignent l’importance de déve-lopper des interfaces entre les services en santé mentale et ceux en dépendances afin que les personnes aient accès aux services requis par leur condition. Ce besoin d’interface est d’autant plus important que les données disponibles montrent qu’entre le tiers et la moitié des patients traités en psychiatrie ont des problèmes de toxicomanie et qu’entre la moitié et les deux tiers des personnes en traitement pour la toxicomanie souffrent de troubles mentaux (Mercier & Beaucage,1997). Les organisations reconnaissent cependant que les services actuels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins particuliers de cette clientèle et des enjeux reliés à son traitement (FQCRPAT, 2005). En Montérégie, le RCA Psychosocial Adulte a formulé en 2008 une priorité en lien à ce besoin d’interface. Et c’est de ce contexte de priorisation que notre projet a vu le jour.

1.2 La solution innovante proposée

Le projet présenté origine d’une volonté claire de la part des directions du programme santé mentale et déficience intellectuelle adulte (PSMDIA) du CSSS Pierre-Boucher et du CRD Le Virage de se rapprocher pour explorer la perspective de mettre en place un offre de service adaptée aux personnes qui présentent des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance, à la lumière du constat de la problématique présentée précé-demment.

Il est important de préciser que la vision qui s’est développée alors du rapprochement entre les deux établissements en était une de développement d’un réel partenariat en vue de mettre en place un continuum de services de 1ière et de 2ième ligne respectant les res-ponsabilités attribuées à un CSSS et un CRD dans l’offre de service en dépendances du MSSS (2007). Entreprise et défis colossaux !

La première phase de cette démarche ambitieuse consistait à un changement de pratiques clinique et de gestion au niveau des services de 2e ligne pour rendre accessible une offre de service adaptée aux personnes qui présentent des troubles concomitants et qui requiè-rent selon les meilleures pratiques un traitement intégré. Le postulat sous-jacent était qu’il était nécessaire de mieux faire travailler ensemble les intervenants de la 2ième ligne des deux établissements avant d’envisager de leur acheminer davantage de clientèle en provenance de la 1ière ligne. Déjà, les deux établissements avaient dans leurs services une proportion importante de personnes présentant des troubles concomitants susceptibles de bénéficier de cette nouvelle offre de service.


C’est ce changement de pratiques au niveau de la 2ième ligne, et dans un cadre de partena-riat, qui a fait l’objet en 2009 de la présentation du projet de démonstration au Laboratoi-re d’Expérimentation en Gestion et en Gouvernance (LEGG) de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie.

La solution innovante proposée reposait sur la mise en place de cinq actions convenues par les comités de travail après une période de documentation et d’analyse. Tout en ré-pondant à court terme à des besoins spécifiques, chacune d’elle comportait un potentiel de générer une intervention conjointe et intégrée, nous introduisant ainsi dans un chan-gement de pratique auprès de la clientèle présentant des troubles concomitants. Ces ac-tions sont les suivantes :

• pour la clientèle avec un trouble psychotique du CSSS Pierre-Boucher. Cette clientèle manifeste un grand besoin d’établir une relation de confiance avant d’accepter qu’un nouvel intervenant s’implique dans le traitement :

o Action 1 : coanimation d’activités de groupe à caractère psychoéducatif par un intervenant du CRD Le Virage dans différents services (SCEP, hô-pital de jour; 4e Nord);

o Action 2 : Indications cliniques offertes par un intervenant du CRD Le Virage en vue d’aider les praticiens de 2ième ligne à mieux travailler la mo-tivation de leurs patients en lien aux problèmes de dépendance;

o Action 3 : Intensification et formalisation de la collaboration entre le Sui-vi intensif dans le milieu (SIM) et le CRD Le Virage pour faciliter la ré-tention des patients à leur traitement.

• pour la clientèle du point de service de Longueuil du CRD Le Virage qui présente un portrait clinique très complexe :

o Action 4 : Disponibilité d’un psychiatre du CSSS Pierre-Boucher pour procéder à des évaluations psychiatriques et participer à des discussions de cas portant sur des éléments diagnostiques. Cette clientèle est susceptible d’être référée pour un suivi médical conjoint en lien à la médication.

• pour la clientèle avec un trouble sévère de personnalité limite ou narcissique du point de service de Longueuil du CRD Le Virage :

o Action 5 : Participation d’un psychologue du module de troubles de per-sonnalité du CSSS Pierre-Boucher à des discussions cliniques afin d’ajuster le plan de traitement. Cette clientèle est très fréquemment suivie par les deux établissements et les plans de traitement demandent à être coordonnés et même intégrés.

Après une bonne période de planification, ces actions ont débuté très progressivement en avril 2009, afin de se donner les moyens nécessaires pour faciliter la prise de connaissan-ce et l’apprivoisement mutuelles entre les praticiens des deux établissements impliqués dans ces actions, ainsi que pour préparer les équipes de travail à un changement de prati-que. Le but recherché à travers ces cinq actions, et appuyé par les données probantes, était une implication conjointe dans les plans de traitement. Cette implantation a nécessité


une période de rodage pour faciliter le travail « ensemble » dans et entre les équipes concernées. Le déploiement des actions s’est fait avec la perspective d’ajuster sur une base continue leur niveau d’intégration pour répondre de manière optimale aux besoins de service de la clientèle desservie.

Initialement, chacune de ces actions a fait l’objet de la production d’une fiche technique pour encadrer leur amorce. Les différentes composantes suivantes y sont inscrites : clien-tèle ciblée ; intervenants impliqués ; gestionnaires imputables de l’implantation ; service attendu ; fréquence et durée ; indicateurs de résultat ; modalité de compilation des don-nées et échéancier. De plus, quelques vignettes cliniques ont été produites pour ancrer davantage les actions dans la réalité très concrète vécue par la clientèle visée.

1.3 Les connaissances pertinentes

Au Québec, quelques initiatives ont été conduites à ce jour pour tenter de répondre aux besoins de services adaptés des personnes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance en mettant à profit l’expertise des praticiens de chacun de ces secteurs d’activité. Elles se regroupent en deux types d’initiative :

• Un rapprochement entre intervenants de ces deux secteurs d’activité en mettant à profit de la formation croisée. Une première expérience de formation croisée (Domrémy Mauricie / Centre-du-Québec) a permis une amélioration certaine du niveau de confort des intervenants à travailler sur les doubles problématiques ain-si que des changements de vision et d’attitude. La transformation des processus cliniques et la généralisation des gains à l’ensemble des équipes ainsi que le main-tien et le développement des acquis demeurent cependant des défis à relever (Bertrand et coll., 2008) ; défi que le présent projet tente de relever.

Une deuxième expérience de formation croisée (Pavillon Foster / Institut Douglas) apparaît comme un modèle particulièrement adapté aux besoins d’intervenants œuvrant dans différents réseaux de service afin d’optimiser leurs interventions par l’application de stratégie d’apprentissage composée d’une suite de techniques interreliées (Perreault et coll. 2009b). La formation croisée était pertinente à considérer dans le présent projet comme mesure pour susciter les apprentissages.

• La mise en place d’un service surspécialisé de 3ième ligne (ex. : Clinique Cormier-Lafontaine) représente un modèle de traitement intégré (MIT) offert par une seule équipe multidisciplinaire à des personnes qui présentent une concomitance de troubles graves de santé mentale et de dépendance. Perreault et coll., (2009a) souligne qu’une telle équipe est chargée d’effectuer un suivi intensif auprès du pa-tient et de sa famille, et de mener le traitement en fonction d’étapes régies par la prédisposition au changement du patient. L’auteur ajoute que l’efficience de ce type de traitement a été suffisamment démontrée pour le reconnaître parmi les meilleures pratiques dans le traitement des troubles concomitants. Ce type de trai-tement n’est cependant pas pertinent pour notre projet du fait qu’il s’adresse spé-cifiquement à la clientèle en 3ième ligne et avec une intégration structurelle (i.e.


une seule équipe). Il n’est pas dit cependant qu’un tel service ne serait pas requis pour une partie de la clientèle desservie qui présente une concomitance de trou-bles graves et persistants.

À l’extérieur du Québec, le secteur du traitement intégré pour les troubles concomitants de santé mentale et de dépendance est en grande effervescence depuis quelques années pour en fixer les balises et les approches à privilégier. Le Co-occurring Center for Excel-lence de l’organisme SAMHSA des États-Unis (http://coce.samhsa.gov/) s’avère l’instance de référence en matière de disponibilité de données probantes sur le sujet. Les recherches conduites à ce jour portent surtout sur les troubles les plus graves. Il y a donc un manque de données probantes sur le plan de l’orientation à donner au traitement concomitant lorsqu’il s’agit de troubles moins graves (SAMHSA, 2005). De façon géné-rale, il se dégage cependant de la littérature scientifique la pertinence de prendre en compte des approches éprouvées dans chacun des secteurs d’intervention (dépendance et santé mentale) pour orienter les interventions auprès des personnes qui présentent une concomitance de troubles moins graves. Pour les données probantes relatives au traite-ment en santé mentale, le National Institute for health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni s’avère aussi un organisme de référence incontournable (http://www.nice.org.uk/).

Le dernier constat relatif au manque de robustesse des données probantes pour le traite-ment des personnes présentant un trouble concomitant moins grave est important. Il ren-force l’intérêt d’explorer dans notre projet le niveau d’intégration jugé opportun pour que le traitement puisse aussi répondre de manière satisfaisante à ces personnes.

À la lumière des données scientifiques disponibles, le caractère novateur du projet de partenariat entre nos deux établissements se situe aux niveaux suivants :

• L’implantation d’une offre de service adaptée à la clientèle visée, soit celle qui présentent des troubles concomitants de santé mentale et de dépendance, sachant que ces services sont réputés être peu ou pas accessibles (SAMHSA, 2002; MSSS, 2006). Les actions en implantation s’adressent spécifiquement à des clien-tèles pour lesquelles les bonnes pratiques recommandent un traitement intégré, soit les personnes présentant un trouble psychotique ou un trouble de personnalité limite ou narcissique (SAMHSA, 2005; FQCRAPT, 2005; Santé Canada, 2002).

• Une offre de service qui intègre en tout point la hiérarchisation des soins et des services, principe phare de la transformation de notre système de santé et de ser-vices sociaux (MSSS, 2004) et plus spécifiquement des orientations en santé men-tale (MSSS, 2005) et en dépendances (MSSS, 2007). Cette hiérarchisation se manifeste dans notre projet sous l’angle :

- des particularités liées à la typologie des clientèles (Santé Canada, 2002) et la gravité des troubles (NASMHPD et NASADAD, 1999) qui a servi de guide pour cibler la clientèle à desservir dans le projet;

- des besoins spécifiques de service en 2ième ligne : Le projet porte sur l’implantation d’interventions intégrées amenant progressivement les in-


tervenants des deux établissements à travailler ensemble en tenant compte du cadre de partage en santé mentale du CSSS Pierre-Boucher. En parallè-le à ces interventions intégrées, le CRD Le Virage a entrepris une mise à jour de sa programmation dans le respect du principe de hiérarchisation de façon à mieux venir en aide à la clientèle qui présente un autre type de trouble concomitant qui requiert une intervention séquentielle ou qui pré-sente des troubles mentaux légers. La clientèle ayant besoin d’un traite-ment séquentiel est susceptible d’être intégré à une autre phase du projet de partenariat ;

- d’une représentation dynamique du traitement intégré qui se situe sur un continuum allant de faiblement à totalement intégré (CSAT, 2005) impli-quant plus d’un milieu de pratique ainsi qu’une variété de modalités d’intervention intégrée (ex. : discussion de cas, évaluation, coanimation, plan d’intervention conjoint).

• Une expérience de partenariat qui se veut en cohérence avec :

- la vision proposée dans les orientations ministérielles relatives à la mise en place des CSSS et aux rôles qui leur sont dévolus dans le cadre des projets cliniques (MSSS, 2004) ;

- les valeurs proposées au niveau régional pour guider les relations entre les partenaires d’un réseau local de services (ASSS Montérégie, 2006) ;

- les composantes essentielles d’un partenariat tel que formulées dans la lit-térature scientifique où l’emphase est mise sur l’organisation des relations entre des partenaires, une reconnaissance et un respect de la contribution de chacun ainsi que sur un équilibre dans le partage du pouvoir d’influence et un apport mutuel de services (Lamoureux, 1994).

• Un mode d’encadrement de services inter-établissement qui implique tous les ni-veaux de l’organisation incluant la haute direction.

L’annexe 1 présente sommairement les principales contributions des deux établissements dans le cadre du projet réalisé. Ce dernier s’avère une expérience de partenariat suscepti-ble de servir d’inspiration dans d’autres territoires de la Montérégie ou d’autres régions du Québec pour la clientèle visée ou pour d’autres clientèles dont les meilleures pratiques recommandent une intervention intégrée entre deux ou plusieurs établissements. Cette reproductivité requiert d’une part de respecter les conditions de succès à ce jour docu-mentées. D’autre part, elle requiert de partir d’où se trouvent les partenaires locaux pour que leur projet émane d’un besoin clairement identifié sur le terrain et qu’il soit une dé-marche de mobilisation, et non de simple planification et d’exportation d’un projet éprouvé dans un autre territoire.


1.4 Le contexte spécifique du projet

Notre expérience de partenariat représentait un défi de taille dans l’ajustement de l’offre de service et les pratiques cliniques mais aussi dans la gestion et le mode d’organisation des services entre un CSSS de grande taille, à vocation multiple et locale, et un centre de réadaptation en dépendances de petite taille à vocation spécifique et régionale.

À ce chapitre, aucune autre expérience de partenariat entre un CSSS et un CRD avait jusqu’alors mis à profit les expertises de chacun dans un cadre clinique commun d’intervention de 2ième ligne pour le traitement des troubles concomitants. Les données probantes sur lesquelles notre projet s’appuyait laissaient à penser qu’il était applicable dans le contexte de nos établissements respectifs. La démarche conduite à la phase de planification du projet militait également en faveur d’une vision optimiste de son implan-tation.

Les cultures, les mandats et les modes d’organisation de service de nos deux établisse-ments sont cependant bien différents. Ces différences représentaient des défis importants sur le plan du développement d’un réel partenariat.

Par ses aspects novateurs et les défis et les incertitudes qu’il comportait, notre projet était susceptible de bénéficier grandement d’un suivi d’implantation serré tant sur les plans de la gestion que d’un bilan évaluatif. Le Laboratoire d’Expérimentation en Gestion et en Gouvernance (LEGG) a donc représenté un lieu privilégié pour expérimenter de manière souple mais méthodique ce projet de partenariat qui implique tous les niveaux de nos organisations. Il y avait aussi la perspective de bénéficier d’un soutien opportun de pro-fessionnels de différentes directions de l’ASSS de la Montérégie en lien à des aspects stratégiques, fonctionnels ou opérationnels des changements qu’amènerait la mise en place de ce projet novateur.

1.5 Les objectifs et indicateurs de suivi du projet

Dans la perspective d’un changement organisationnel qui améliore constamment son ni-veau de performance, Nolan (2007) privilégie une approche par projet. Les objectifs fixés sont réalistes et comportent des seuils de performance progressifs. Ils impliquent une série de mesures à différents niveaux de l’organisation permettant de rendre le chan-gement attrayant et nécessaire en ayant comme principale préoccupation le désir de ré-pondre aux besoins de la clientèle de manière efficace.

C’est dans cette représentation du changement que nous avons privilégié initialement d’amener les équipes respectives de 2ième ligne à mieux travailler ensemble pour implan-ter les actions convenues. Nous voulions ainsi bonifier l’offre de service à la clientèle déjà présente dans les deux établissements avant de porter notre attention sur l’appréciation formelle des effets auprès de la clientèle ou de tenter d’augmenter le volu-me de la clientèle desservie.

Initialement, notre projet comportait des objectifs de deux ordres : le premier, en lien à la capacité des acteurs d’implanter les actions souhaitées et de générer des interventions


intégrées; le deuxième, en lien à l’impact de ces actions sur l’offre de service et les im-pacts perçus sous l’angle de la clientèle, des intervenants et des gestionnaires. Le ta-bleau 1 présente ces objectifs et les indicateurs de suivi du projet.

Tableau 1

Les objectifs et les indicateurs de suivi du projet

OBJECTIFS INDICATEURS

1. Réaliser les actions planifiées pour les clientèles ciblées dans les deux établissements

• Niveau d’implantation des actions 1, 2 et 3 à partir des services rendus par Le Virage au CSSS Pierre-Boucher (écart entre le prévu et le réalisé en termes d’indicateurs quantitatifs : nombre d’activités, de clients et d’interve-nants);

• Niveau d’implantation des actions 4 et 5 à partir des servi-ces rendus par le CSSS Pierre-Boucher au CRD Le Virage (écart entre le prévu et le réalisé en termes d’indicateurs quantitatifs : nombre d’activités, de clients et d’interve-nants).

2. Accroître le nombre de clients bénéficiant d’intervention in-tégrée

• Nombre de clients bénéficiant directement d’intervention intégrée (co-animation, évaluation et PSI) en précisant les services impliqués ;

• Nombre de clients bénéficiant indirectement d’intervention intégrée (par l’entremise d’un soutien professionnel ou de discussion de cas) en précisant les services impliqués.

3. Documenter les effets d’intervention intégrée pour la clientèle

• Proportion de la clientèle qui persévère dans une interven-tion intégrée en précisant la durée de cette interven-tion selon les services impliqués;

• Niveau de fonctionnement global des clients en tenant compte de la nature des interventions intégrées reçues;

• Niveau de satisfaction de la clientèle à recevoir une inter-vention intégrée et identification des bénéfices ou des coûts perçus;

• Niveau de satisfaction des intervenants et des gestionnaires et identification des bénéfices ou des coûts perçus sur le plan des pratiques cliniques ou de gestion

4. Dégager les facteurs critiques de réussite du changement de pratiques cliniques et de ges-tion

• Composantes d’un plan de service individualisé et modali-tés d’application telles qu’expérimentées;

• Composantes d’une gestion partenariale telles qu’expérimentées;

• Nature des éléments stratégiques, fonctionnels et opéra-tionnels qui facilitent la légitimation, la réalisation et l’appropriation du changement selon la perspective de la clientèle, des intervenants et des gestionnaires;

• Nature des contraintes ou des difficultés rencontrées et les ajustements apportés selon la perspective de la clientèle, des intervenants et des gestionnaires.


Dans les faits, les travaux conduits au cours des deux dernières années ont porté principa-lement sur la réalisation des actions planifiées (objectif 1) et les facteurs critiques de ré-ussite du changement (objectifs 4). Ils l’ont été dans le souci de répondre le mieux possi-ble aux besoins de la clientèle desservie et de bien déployer le changement de pratiques clinique et de gestion qu’il amène pour assurer une certaine pérennité du changement.

Pour les indicateurs relatifs à la nature et la quantité des services offerts, la prise de don-nées s’est faite par les intervenants impliqués directement dans les actions. Pour les indi-cateurs associés aux aspects qualitatifs, la prise de données s’est faite par l’équipe de chercheurs en utilisant le questionnaire, l’entrevue ou le focus group mais aussi l’observation participative lors des rencontres de suivi.

1.6 Les principales étapes du projet

Quelques étapes cruciales ont précédé l’amorce de notre projet de démonstration. En bref, elles sont les suivantes :

• Automne 2007 : Rapprochement des directions de programme des deux établis-sements pour entrevoir une perspective de travail conjoint au niveau de l’offre de service en dépendances et spécifiquement en ce qui a trait aux personnes qui pré-sentent des troubles concomitants.

• 2007 : Tenue de cinq rencontres d’un comité santé mentale au CRD Le Virage pour réfléchir sur les troubles concomitants observés auprès de la clientèle des-servie. Deux représentantes du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher ont été invitées à se joindre à ce comité.

• Hiver 2008 : Embauche par le CSSS Pierre-Boucher d’un chargé de projet pour coordonner des travaux en vue de planifier et de réaliser un projet de démonstra-tion concernant la clientèle visée.

• Printemps 2008 : Conduite d’un état des services et des besoins au PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher (Vermette, 2008a) en lien au traitement des personnes pré-sentant des troubles concomitants, avec la conduite d’une importante rétroaction auprès des différentes équipes. Cette démarche a été grandement inspirée d’une démarche similaire conduite précédemment au CRD Le Virage ainsi que dans d’autres CRD du Québec.

• Été 2008 : Mise en place de structures d’encadrement : comité de pilotage et co-mité conjoint inter-établissement pour disposer du bilan du comité santé mentale du CRD Le Virage et des résultats de l’état des services et des besoins ainsi que pour assurer le suivi des travaux en vue de concrétiser un projet de démonstration. Production d’un premier bulletin d’information périodique pour faire état de l’avancement des travaux aux équipes. Ce bulletin est à ce jour à son 8ième numéro et porte maintenant le nom d’Info MOSAIC.


• Été 2008 : Production d’un cadre d’implantation précisant les assises théoriques du projet ainsi que les perspectives d’une offre de service adaptée incluant la dé-limitation de la clientèle visée ainsi qu’une proposition des actions à déployer (Vermette, 2008b). Ce cadre d’implantation était en cohérence et en continuité avec les travaux conduits à ce jour au niveau des deux établissements.

• Automne 2008 : disposition et bonification du cadre d’implantation par les mem-bres des deux structures d’encadrement et obtention d’un très large consensus sur son contenu final comportant l’identification de la clientèle visée ainsi que les ac-tions privilégiées.

• Hiver 2009 : Appropriation du contenu du cadre d’implantation et planification de l’amorce des actions privilégiées.

À compter de l’hiver 2009, les actions privilégiées ont commencé à être progressivement déployées. On retrouve au tableau 2 le calendrier de ce déploiement ainsi que des autres activités qui leur sont associées.

Tableau 2

2009 2010 2011 Activités réalisées dans le projet

H P É A H P É A H P É A

Tenue de 20 rencontres du Comité de pilotage

Tenue de 19 rencontres du Comité conjoint

Déploiement progressif des actions cliniques du projet avec ajustements

Production de vignettes cliniques pour bien illus-trer les besoins de la clientèle lors de rencontres du comité conjoint

Identification des indicateurs de suivi et création d’un fichier Excel pour favoriser ce suivi

Choix des outils de repérage et de détection

Formulation de la demande au LEGG

Documentation des indicateurs quantitatifs reliés aux actions mises en place

Planification d’une formation en repérage et détection des problèmes de dépendance dans un contexte motivationnel

Formation de 65 intervenants de 1ière ligne en repérage et détection dans un contexte motiva-tionnel


2009 2010 2011 Activités réalisées dans le projet

H P É A H P É A H P É A

Implantation de la mesure de repérage et de détection des problèmes de dépendance au Cen-tre de crise, à l’Accueil des services psychoso-ciaux courants et au Guichet d’accès santé men-tale du CSSS Pierre-Boucher

Évaluation de l’état des lieux à l’aide de focus group en lien direct aux actions à implanter afin de disposer d’une mesure de départ

Production des trajectoires de services et discus-sion au comité conjoint

Production et signature d’une entente de service dont le contenu reflète le projet déployé à ce jour

Production du devis évaluatif du projet

Formation sur l’entretien motivationnel

Mise en place et tenue du groupe de Codévelop-pement

Planification de l’implantation du programme Alcochoix et de son plan de communication

Formation de trois intervenants au programme Alcochoix+ et implantation du projet

Conduite d’entrevues et passation du question-naire sur le changement organisationnel et ren-contres d’équipe pour présenter les résultats

1.7 L’équipe et la structure du projet

Le caractère partenarial de notre projet a amené une prise de responsabilité conjointe en-tre établissements. Les personnes responsables du projet sont la directrice clinico-administrative et le directeur médical du programme Santé mentale et Déficience intellec-tuelle Adulte (PSMDIA) au CSSS Pierre-Boucher ainsi que le directeur des services pro-fessionnels et de réadaptation du CRD Le Virage;

Une approche de gestion par projet est utilisée dans la présente expérience de partenariat entre nos deux établissements. Elle repose fondamentalement sur l’identification des be-soins de service selon le point de vue des équipes de travail ainsi que sur la mobilisation des effectifs pour répondre à ces besoins (Nolan, 2007). Un certain équilibre est recher-ché entre cette approche de mobilisation des équipes de travail (bottom up) et une appro-che de planification qui réfère aux priorités organisationnelles et aux prises de décision qui en découlent (to down).


La structure d’encadrement, de soutien et de suivi mise en place pour réaliser notre projet est permanente et se présente comme suit :

• Comité de pilotage

Les membres sont les trois directeurs précédemment identifiés comme co-responsables. Le chargé de projet du CSSS Pierre-Boucher s’y joint pour la durée de son mandat. En date de juillet 2011, le comité s’est réuni à 20 reprises.

La fonction du comité de pilotage est, d’une part, d’assurer la bonne conduite du projet en veillant à ce qu’il puisse satisfaire aux attentes initiales : soit la mise en place d’interventions intégrées dans les services de 2ième ligne et de mesures de repérage et de détection dans les services de 1ère ligne. Les membres du comité de pilotage assument leur fonction dans le respect de l’entente de service que les par-ties ont signée spécifiquement en lien avec le partenariat déployé. Ils auront aussi une même responsabilité face à toute autre mesure susceptible de venir se greffer au continuum mis en place (ex. : équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence de l’hôpital Pierre-Boucher). Les directeurs de programme portent conjointement la vision stratégique du projet. Ils ont le souci que ces mesures puissent continuer à donner lieu à des améliorations dans l’offre de service à la clientèle visée et conséquemment à des améliorations aux niveaux du bien-être et du fonctionnement de cette clientèle.

Plus spécifiquement, les directeurs offrent un soutien et un suivi auprès de leurs cadres intermédiaires pour les aider dans leurs tâches de s’assurer de l’implantation des actions entreprises ainsi que de l’appropriation de ces actions par leurs équipes de travail afin de faciliter le processus de changement des prati-ques. Ils veillent également à ce que les interfaces avec d’autres services (ex. : l’urgence) ou partenaires (ex. : ressources d’hébergement ou autres) s’inscrivent en cohérence avec le continuum de services mis en place.

De plus, ils devaient coordonner et supporter la gestion administrative d’un ta-bleau de bord conjoint permettant le suivi des indicateurs. Ce tableau de bord de-meure cependant à produire compte tenu du degré de complexité qu’amène une interface entre deux établissements ne disposant pas des mêmes systèmes infor-matiques.

Leur engagement au sein du comité de pilotage est aussi de baliser les travaux du comité conjoint en disposant de propositions qui peuvent émaner de ce dernier et en prenant des positions proactives dans le déroulement des travaux afin d’en in-fluencer l’orientation.

• Comité conjoint

Présentement, il est composé d’intervenants et de gestionnaires de premier niveau de chacun des deux établissements, du chargé de projet et d’un chercheur-accompagnateur. Les membres actuels du comité conjoint sont identifiés à l’annexe 2. Sa composition a donné lieu à quelques modifications au fil du temps


et selon l’avancement du projet. En date de juillet 2011, le comité conjoint s’est réuni à 19 reprises.

Le rôle du comité conjoint a été déterminant dans la planification opérationnelle du projet. Sa principale fonction actuelle est de s’assurer que son implantation op-timise les perspectives d’intervention intégrée et donne lieu à une mobilisation croissante des équipes concernées dans le respect du cadre d’implantation produit.

• Rapprochements entre les deux directions générales

Les directions générales sont appelées à assumer des prises de position et des re-présentations stratégiques pour faciliter le déploiement et le développement du projet en fonction des gains potentiels et des contextes d’opportunité. Elles se sont rencontrées à quelques reprises pour initier de tels positionnements suite à des re-présentations des membres du comité de pilotage.

• Plate-forme de communication

Un suivi des travaux a été exécuté en utilisant les éléments identifiés comme étant à faire dans les comptes rendus du comité de pilotage et du comité conjoint.

Un bulletin d’information spécifique au projet a été produit périodiquement. Il présente de manière synthèse (une page), les activités réalisées depuis sa dernière parution, les activités à venir ainsi que des informations pertinentes au déploie-ment du projet, la mobilisation des équipes ainsi que les progrès accomplis dans le changement des pratiques. Ce bulletin porte maintenant le nom d’Info MOSAIC et le 8ième numéro a été produit en mai 2011 (annexe 3).


2. BILAN DU PROJET

Le bilan du projet aborde dans un premier temps les principales réalisations, les résultats obtenus ainsi que les principaux obstacles rencontrés et les solutions apportées. Viennent ensuite la présentation des principaux facteurs qui ont contribué au succès du projet, les ressources que le projet a nécessité ainsi que les perspectives de pérennité.

2.1 Les principales réalisations

Les principales réalisations du projet portent sur les services à la clientèle, le développe-ment des compétences, l’encadrement des services et le partenariat.

� Sur le plan des services à la clientèle

Les cinq actions planifiées initialement, et décrites à la page 4, ont commencé à être déployées à partir de février 2009. Ce déploiement s’est fait avec grande ou-verture et intérêt par des intervenants et des gestionnaires qui ont démontré un très haut niveau d’engagement personnel et de mobilisation entre eux. Ces disposi-tions ont été inspirantes et enrichissantes et continuent à l’être. Elles témoignent ainsi que l’inspiration est un des vecteurs les plus puissants de motivation au changement surtout lorsqu’elles sont partagées par une équipe de travail.

Compte tenu du caractère novateur du projet, nous sortions des sentis battus et al-lions à contre courant de la culture en place. Il y a donc eu des essais, des obsta-cles, des erreurs et de nombreux ajustements pour circonscrire le contenu et la fa-çon d’offrir ces nouveaux services. Ce processus d’ajustement n’est probablement pas à son terme. En effet, les caractéristiques de la clientèle desservie vont conti-nuer à nous inciter à parfaire nos modes d’intervention compte tenu que ces per-sonnes vivent souvent des situations lourdes et complexes pour lesquels les solu-tions ne sont pas évidentes. En fait, de manière réaliste, on parle plus souvent de réponses adaptées et renouvelées que de solutions.

Au cours des deux premières années d’implantation de notre projet, près de 200 patients ou clients ont pu bénéficier de l’une ou l’autre de ces actions par un ser-vice clinique qui leur a été offert directement lors d’une évaluation, de la partici-pation à un groupe de sensibilisation ou un suivi thérapeutique. Il s’agit également de services offerts indirectement dans le cadre de la tenue de discussions de cas entre intervenants des deux établissements pour clarifier le tableau diagnostic ou le plan d’intervention.

Le déploiement de ces actions a donné lieu à des activités de mise à jour des meil-leures pratiques ainsi que de documentation de certaines initiatives pertinentes. Des contenus d’activité ont été réajustés ou produits ainsi que des outils pour l’animation ou la conduite de discussions de cas. À cet égard, certains patients ont fait l’objet de la production de vignettes cliniques auxquelles nous avons référé précédemment pour enrichir et structurer davantage les discussions de cas. Ces vignettes cliniques ont aussi été très utiles à différentes étapes de la réalisation du


projet pour maintenir en tête les différents aspects de la réalité des personnes que nous tentions d’aider avec une offre de service qui nécessitait d’être ajustée et même modifiée.

Les actions réalisées à ce jour représentent un important volet du continuum de services à offrir aux personnes qui présentent un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. Et donc, à cet égard les offres de service initiales des deux établissements s’en trouvent grandement bonifiées.

De plus, l’implantation avec succès de la mesure de repérage et de détection d’un trouble de dépendance dans les services de première ligne du CSSS Pierre-Boucher (Centre de crise, Accueil psychosocial et Guichet d’accès en santé men-tale) ainsi que du programme d’intervention précoce Alcochoix+ dans les services psychosociaux courants représentent d’importantes composantes du continuum en dépendances qui est maintenant mis en place dans le cadre du partenariat déve-loppé entre le CSSS Pierre-Boucher et le CRD Le Virage.

� Sur le plan du développement des compétences

Le développement des compétences est aussi un secteur important de réalisation dans le cadre de notre projet. Dès la phase de planification du projet, il y a eu non seulement un intérêt mais aussi des actions bien concrètes pour circonscrire les besoins en matière de développement des compétences. Il en fut ainsi de la conduite de l’état des services et des besoins qui, au-delà de l’identification des besoins de formation, a amené les praticiens du CSSS Pierre-Boucher à se posi-tionner sur leur niveau de connaissance des problèmes de toxicomanie ainsi que sur leur capacité d’intervenir auprès des personnes qui présentent un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. L’importante rétroaction effec-tuée dans les équipes de travail a favorisé le questionnement, accru les connais-sances et confirmé le grand intérêt à bénéficier de formation pertinente.

Une planification entre les deux établissements a donc conduit à une première of-fre de formation en mettant à contribution les expertises du service régional de formation en dépendance, instance sous la responsabilité conjointe des CRD le Virage et Pavillon Foster. Ainsi, 65 intervenants de première ligne ont participé en 2009 à la formation portant sur le repérage et la détection d’un trouble de dé-pendance dans un contexte motivationnel. Les formateurs ont aussi offert leur disponibilité pour assurer un suivi aux participants pour favoriser la consolidation de leurs apprentissages.

Une autre importante formation a été planifiée et réalisée dans ce même cadre de formation. Il s’agit d’une formation sur l’approche et les techniques motivation-nelles auprès des personnes qui présentent des troubles concomitants. À ce jour, une vingtaine de praticiens du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher ont bénéficié de cette formation. La demande justifierait qu’elle soit offerte à nouveau. Plusieurs des participants de la première cohorte ont pris l’initiative de mettre sur pied un groupe de codéveloppement pour poursuivre la rétroaction formative sur l’utilisation des techniques d’entrevue. Une telle mesure est fort heureuse. Elle il-


lustre le niveau d’intérêt et d’engagement des praticiens qui l’ont initiée. Cette mesure est reconnue parmi les meilleures pratiques comme étant des plus effica-ces pour faciliter la consolidation des apprentissages.

Un autre lieu de développement des compétences a été la formation offerte en 2011 par une personne ressource de l’ASSSM, en collaboration avec le Service de formation régional en dépendance, à trois praticiens des services psychosociaux courants du CSSS Pierre-Boucher pour qu’ils puissent dispenser le programme d’intervention précoce Alcochoix+.

Finalement, un dernier lieu important de développement des compétences s’avère les nombreuses discussions de cas conduites entre praticiens des deux établisse-ments. Ces rencontres cliniques sont structurées et planifiées à partir de cas bien réels et souvent très litigieux, complexes ou donnant lieu à une impasse. Elles re-présentent un lieu de questionnement, de remise en question, de recherche d’une meilleure compréhension des dynamiques en cours, d’exploration de nouvelles avenues d’intervention et de changement de pratique. Il y a même une participa-tion d’intervenants du CRD Le Virage à l’évaluation psychiatrique conduite par le médecin du CSSS Pierre-Boucher ainsi que des entrevues familiales animées conjointement.

Ces lieux cliniques font l’unanimité auprès des praticiens comme opportunités pour favoriser le développement des compétences et la clientèle qui a pu en béné-ficier directement en est très satisfaite. Le changement de pratique est un acquis pour plusieurs et ils espèrent que leurs confrères et consoeurs pourront en être également contaminés positivement.

� Sur le plan de l’encadrement et le suivi de gestion

Les deux établissements ont mis en place dès le début une structure d’encadrement continue et permanente, soit celles identifiées à la section 1.8. Les deux comités mis en place ont démontré leur utilité tout au long de leurs travaux. Leurs membres ont donné lieu à un haut niveau d’assiduité. Cette assiduité a été nourrit par le fait que ces rencontres étaient le lieu privilégié pour qu’ils appren-nent à se connaître davantage mais aussi à s’utiliser davantage d’une rencontre à l’autre. Le processus en place était dynamique, pragmatique, stimulant et convi-vial. Ces rencontres ont permis de faire le point sur l’avancement des différentes actions du projet, de discuter des ajustements à y apporter, de voir les mesures prises pour en favoriser l’appropriation par les équipes concernées pour favoriser différentes manifestations d’intervention intégrée ainsi que pour faire une projec-tion des perspectives à venir. Tout ce travail s’est réalisé en ayant toujours en tête l’intérêt porté à mieux desservir une clientèle souvent très peu ou pas desservi par le passé pour les troubles concomitants qu’elle présente. À ce jour, tous les servi-ces du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher sont représentés au comité conjoint. Ce qui représente un important engagement de la part de l’établissement.

Au-delà de ces deux structures d’encadrement, le projet a amené un changement


de pratique de la part des gestionnaires responsables des différentes actions dans l’exercice de leur fonction quotidienne auprès de leurs équipes. Il en fut ainsi tant chez les directeurs et chefs de programme que des coordonnateurs de service. Ils ont déployé un souci de susciter ou de maintenir l’intérêt et la mobilisation des troupes ainsi que de favoriser l’appropriation des actions réalisées par l’ensemble des membres de leurs équipes. Ils ont accompli ce travail avec le souci de jauger le changement afin qu’il se mette en place progressivement tout en composant avec les obstacles, les contraintes et les résistances. Ils ont eu également le souci de bien ancrer le changement désiré, le légitimer et favoriser les engagements des acteurs aux plans stratégique, fonctionnel et opérationnel.

Au PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher, les réalisations obtenues à ce jour sur le plan de l’encadrement et le suivi de gestion sont d’autant plus méritoires que le changement effectué s’est fait dans un système complexe où le moindre change-ment a des répercussions dans l’organisation du travail des différents praticiens et des gestionnaires.

� Sur le plan du partenariat

Le partenariat est reconnu comme une forme évoluée de collaboration où l’emphase est mise sur l’organisation des relations entre des partenaires, la recon-naissance et le respect de la contribution de chacun ainsi que sur un équilibre dans le partage du pouvoir d’influence et un apport mutuel de service (Lamoureux, 1994). Il s’agit donc d’une concertation de haut niveau entre partenaires. À ce chapitre, le CSSS Pierre-Boucher et le CRD le Virage ont réalisé une importante innovation en mettant un tel partenariat en place illustré non seulement par un continuum de services en dépendances mais aussi par un encadrement unique tel qu’identifié précédemment. Une telle réalisation a représenté un important défi confrontant les cultures et les modes d’organisation de service. Un gros établis-sement local à vocation multiple et un petit établissement régional à vocation uni-que. Ce défi a été relevé avec brio à ce jour par les directions respectives ainsi que par les gestionnaires et les praticiens directement impliqués dans les actions déployées.

2.2 Les résultats obtenus

Cinq sources d’information ont été utilisées pour décrire les principaux résultats obtenus dans le cadre du projet de démonstration. Ces sources de données sont les suivants :

- La compilation des principaux indicateurs quantitatifs associés à chacune des actions par les gestionnaires responsables ainsi que par le médecin psychiatre impliqué dans l’une des actions.

- Le contenu des rencontres des comités de pilotage et conjoint rendu disponible dans des comptes-rendus relativement explicites pour bien documenter les processus en cours.

- Un bilan d’étape comme mesure de base conduit en juin 2009 grâce à la colla-


boration de Karine Bertrand, chercheure-accompagnatrice et d’une spécialiste en animation de focus group madame Anne-Marie Filion (Filion, 2009).

- Les deux bilans annuels du programme MOSAIC conduits à ce jour (juillet 2010 et juillet 2011).

- La première passation de l’outil d’appréciation du changement organisationnel grâce à la collaboration de Kevin Johnson, chercheur-accompagnateur.

Nous sommes en mesure d’affirmer, après expérimentation, que les réalisations décrites dans la section précédente sont en soit des résultats très importants dans la mise en place d’un projet novateur. Les processus conduits et les actions réalisées deviennent tout aussi importants si non plus que les effets ou les impacts susceptibles d’en découler. Cette vi-sion est d’autant emprunt de conviction lorsque les orientations prises ont été appuyées par les indications des meilleures pratiques tant dans les domaines clinique que de la ges-tion ainsi que par la position de spécialistes en changement organisationnel en lien avec le LEGG. Ainsi, les résultats probants obtenus à ce jour portent beaucoup plus sur les objectifs relatifs au processus conduit et aux facteurs critiques de réussite du changement.

De plus, comme il l’a été précisé précédemment, près de 200 personnes ont pu bénéficier de cette nouvelle offre de service adaptée. Ce résultat est au cœur de toute la mobilisation entreprise depuis le tout début du projet : permettre à des personnes historiquement très peu ou pas desservies de pouvoir bénéficier d’une accessibilité et d’une continuité de services qui répondent à leurs besoins.

Les autres résultats atteints dans le cadre du projet peuvent se résumer de la façon suivan-te:

� Une offre de service qui va vers la clientèle

Un des caractères très novateurs des actions cliniques réalisées est que les interve-nants se déplacent vers les clientèles pour leur rendre un service. D’une part, on a accru ainsi la probabilité que la clientèle puisse bénéficier du service requis par sa condition. Historiquement, une démarche visant à formuler une demande d’aide dans un nouveau service pouvait donner lieu à une importante attrition. Dans un contexte de partenariat entre nos deux établissements, cette orientation donne lieu à une forme de formation croisée, stratégie réputée très efficace pour accroître l’offre de service pour des personnes présentant des troubles concomitants (Perreault et coll., 2009). Les intervenants d’un établissement offrant leur service dans l’autre établissement sur une base régulière côtoient la clientèle et les différents membres de l’équipe. Ils prennent connaissance d’une organisation différente des services et des façons d’intervenir auxquelles ils ont à s’adapter. Cette interface contribue à l’enrichissement des pratiques avec une importante centration sur les besoins de la clientèle.


� Une plus grande cohérence dans l’offre de service

Les témoignages de praticiens impliqués dans le projet ont signifié qu’au-delà du changement très favorable au niveau de leur pratique, ils percevaient clairement auprès de personnes qui reçoivent des services des deux établissements que ces derniers ne faisaient maintenant plus qu’un. Ce changement de perception est fon-damental chez une clientèle perçue historiquement comme très débrouillarde pour se frayer un chemin dans les dédales de deux systèmes de soins qui fonctionnaient auparavant en silo. Bien sûr, nous ne parlons ici que de celles qui font une demande d’aide. Ces personnes se rendent compte aujourd’hui que les intervenants des deux établissements se parlent de plus en plus. Cette communication accrue précise les balises des plans d’intervention et facilite grandement la cohérence des différentes interventions. Les intervenants ne font pas que se communiquer davantage, ils in-terviennent également ensemble et les patients et les clients l’apprécient grande-ment.

� L’accessibilité à une évaluation psychiatrique

Ce résultat a été traité précédemment comme étant une réalisation. Mais il est beau-coup plus car historiquement une telle évaluation demandait tellement de temps avant d’être offerte à la clientèle d’un CRD que la clientèle était rendue ailleurs au moment où le service devenait disponible. Ce résultat est donc accueilli comme étant un gain considérable par les intervenants du point de services de Longueuil du CRD Le Virage ainsi que par la clientèle qui en bénéficie.

� Un repérage et une détection des problèmes de dépendance qui sont mainte-nant possible

Ce résultat a aussi été traité précédemment comme étant une réalisation. Mais il l’est aussi beaucoup plus dans un contexte historique où la majorité de ces person-nes ne bénéficient pas de traitement (MSSS, 2006) avec comme conséquence d’un risque que leur condition se détériore davantage et qu’elles se retrouvent à l’urgence de l’hôpital. La formation acquise en repérage et en détection par plu-sieurs dizaines d’intervenants de la 1ière du CSSS Pierre-Boucher fait en sorte que le problème de consommation est maintenant plus souvent adressé et la motivation au changement se trouve également travaillée. Les références formulées en CRD sont aussi appuyées par un outil standardisé et elles sont conséquemment mieux prépa-rées.

� Une contamination positive dans les équipes

Le déploiement du projet a été caractérisé par beaucoup d’enthousiasme manifesté par les nombreuses personnes qui ont été impliquées. Il y a un vent de mobilisation au niveau des équipes, particulièrement au niveau des possibilités de bénéficier de la formation en entretien motivationnel et de s’inscrire dans un groupe de codéve-loppement, qui favorise la consolidation des apprentissages. Le changement de pra-tique est un long processus. Davantage de praticiens, incluant les médecins, pren-


nent connaissance peu à peu des bénéfices de travailler de manière intégrée avec la clientèle ciblée par le projet. Ceux et celles qui s’introduisent dans cette nouvelle pratique y voient des résultats tangibles ainsi qu’une amélioration de l’offre de ser-vice.

Il va s’en dire qu’une éventuelle évaluation des impacts de ce projet novateur pourrait documenter les répercussions aux niveaux de la satisfaction de la clientèle, de son fonc-tionnement et de son bien-être. Dans une perspective de pouvoir retracer le cheminement de la clientèle dans la trajectoire de service, nous pourrions également apprécier les im-pacts à d’autres niveaux de l’utilisation des services (ex. : récurrence en salle d’urgence; réadmission au 4e Nord ou dans les services résidentiels du CRD Le Virage).

Sans avoir à procéder à une étude spécifique sur le sujet, les améliorations documentées à ce jour ainsi que celles qui pourraient l’être éventuellement représentent des gains impor-tants en terme de coûts financiers, sociaux et humains. Qu’il suffise de mentionner que la littérature indique qu’un dollar investi dans le traitement en dépendances permet d’économiser 7$ en terme de services relatifs aux dysfonctionnements physique, psycho-logique ou social d’une personne dépendante (SAMHSA, 2006b). Il n’est pas exagéré alors de parler d’investissement rentable.

2.3 Les principaux obstacles rencontrés et les solutions apportées

Les principaux obstacles rencontrés dans le cadre de l’expérimentation de notre projet portent principalement sur ceux identifiés initialement dans l’environnement interne ainsi que sur les menaces qui avaient été perçues à ce moment au niveau de l’environnement externe. Nous reprenons ces obstacles et menaces en identifiant les réponses qui ont pu leur être apportées dont certaines se sont avérées des solutions. Certains d’entre eux sont davantage traités à la section portant sur la pérennité du projet.

� L’expérience passée de fonctionnement par silo entre le PSMDIA du CSSS Pier-re-Boucher et le CRD Le Virage

Les réponses apportées représentent une réelle solution. Dans le cadre des activités de MOSAIC, la notion de fonctionnement par silo est révolue. Un mode de fonc-tionnent intégré est manifeste. Il doit cependant être généralisé à l’ensemble des membres des équipes concernées pour qu’il fasse partie intégrante de la culture et des pratiques.

� Des contextes organisationnels très différents (mandat local et multiple vs man-dat régional et unique)

Cet obstacle est une réalité avec laquelle les deux établissements ont appris à com-poser et avec lequel ils devront continuer à vivre. Les membres du comité de pilo-tage ont manifesté une vigilance pour maintenir en contexte le déploiement du pro-jet et en faciliter les rapprochements pour le plus grand bénéfice de la clientèle.


� D’importantes charges de travail au niveau du personnel qui rendent plus labo-rieuses toute forme de changement ainsi que la gestion des communications

Cet obstacle a été particulièrement présent au PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher à l’automne 2009 et à l’hiver 2010 où le personnel a eu à s’investir dans un projet clinique en santé mentale, une démarche d’agrément ainsi que dans une importante mobilisation pour réagir à la pandémie de grippe H1N1. D’avoir maintenu l’intérêt et la mobilisation des effectifs impliqués dans le projet durant cette période relève de l’exploit.

Ce contexte a ralenti le rythme avec lequel le changement a été effectué. Ce qui a été en soi positif compte tenu des enjeux importants qu’amenait ce changement dans les pratiques en place et de la nécessité d’apporter des ajustements à des prati-ques novatrices dont le contenu et les modalités demandaient à être construits.

La démarche évaluative conduite en juin 2009 (Filion, 2009) a montré qu’un es-soufflement était déjà bien présent du côté des effectifs du CSSS Pierre-Boucher alors que la pandémie H1N1 n’était pas encore amorcée.

Un cadre de gestion comportant une reddition de compte sur la base d’indicateurs de performance à satisfaire crée un rythme et un volume de travail qui pose un défi sur le plan de la mobilisation dans le cadre de la mise en place d’un projet de dé-monstration. Les résultats obtenus à ce jour dans l’exercice du changement de pra-tiques clinique et de gestion illustrent que les artisans de ce changement ont d’autant plus de mérite. Il a fallu cependant prendre garde de préserver un milieu de travail propice à la santé et au développement de l’expertise de son personnel. Ce point demeure un facteur critique important qui demande de la vigilance mais aussi le déploiement de mesures favorables.

De son côté, la gestion des communications et des agendas a aussi représenté un dé-fi considérable dans ce contexte de surcharge. Pour ce qui est des communications, le défi se maintiendra assurément compte tenu de l’évolution très rapide des systè-mes d’information qui crée une pression considérable dans la capacité des individus de les mettre à profit dans l’exercice de leur fonction.

� Des systèmes d’information distincts qui manquent de compatibilité et de flexibi-lité

Il a été grandement souhaité de disposer d’un système d’information compatible et flexible entre les deux établissements. Ce système devra être facile d’utilisation pour faire le traçage de la clientèle visée à l’ensemble des services rendus. La mise en place d’un tel outil sera d’une grande valeur dans un contexte de partenariat inte-rétablissement où la clientèle est grandement susceptible de se retrouver dans l’un et l’autre de ces établissements. Un tel système demeure encore à mettre en place.


� L’absence de titre d’emploi de psychologue au CRD Le Virage

Le psychologue dans l’exercice de son acte professionnel est appelé à conduire une évaluation pour poser un diagnostic psychologique. Un tel diagnostic s’avère très utile pour circonscrire ou préciser la nature d’une évaluation psychiatrique à conduire, particulièrement lorsque cette dernière est réalisée auprès de clientèle qui présente des tableaux cliniques complexes. À ce jour, le médecin psychiatre qui of-fre cette évaluation à la clientèle du CRD Le Virage s’est bien accommodé de cette absence d’évaluation psychologique. Mais la possibilité de conduire une telle éva-luation s’inscrirait dans l’affirmation de l’expertise du CRD Le Virage et dans la clarification des rôles et responsabilités de chacun des partenaires.

� Une détection des problèmes de dépendance qui se bute à des listes d’attente lors de la référence

L’implantation de la mesure de repérage et de détection dans les services de 1ière li-gne du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher amènera, de plus en plus, à identifier des personnes qui requièrent une orientation au CRD Le Virage. Cette référence a don-né lieu à une période d’attente relativement longue si la personne ne satisfaisait pas aux critères de priorisation et de dangerosité de la clientèle.

Une réponse des plus positives sera apportée dès septembre prochain à cet obstacle. Un groupe d’accueil et des ateliers de soutien à l’AEO seront mis en place au point de service de Longueuil suite à l’ouverture d’un nouveau poste d’intervenant. Ce dernier pourra aussi déterminer le degré d’urgence, référer au besoin aux services résidentiels et faire de l’intervention de crise. Les adultes en demande service pour-ront bénéficier du groupe d’accueil à l’intérieur d’une semaine ainsi que des ateliers thématiques de sensibilisation dans les jours qui suivent. Ce nouveau service n’est pas présenté comme une modalité pour gérer le délai d’attente mais bien comme l’amorce de la démarche sous forme de modalité de groupe d’accueil et d’ateliers.

Les acteurs du changement ont eu également à composer avec un environnement externe qui comporte certaines menaces et pour lesquelles ils n’ont pas eu d’autres options que de faire avec compte tenu que cela se joue à un autre niveau du système.

� Un découpage du territoire qui n’est pas le même pour les deux partenaires

Le point de service de Longueuil du CRD Le Virage dessert la population des terri-toires des CSSS Pierre-Boucher et Champlain. La ligne de partage de ces deux ter-ritoires est le boul. Chambly. De demeurer à l’ouest de ce boulevard a pour effet que la clientèle desservie ne peut pas bénéficier des services offerts dans le cadre de MOSAIC, particulièrement au niveau de l’évaluation psychiatrique. Cette distinc-tion est perçue comme étant préjudiciable pour la clientèle. L’enjeu n’en n’est pas un de sectorisation mais bien de responsabilité population, d’équité et de charge de travail des effectifs disponibles. La seule réponse favorable et à long terme serait que le CRD Le Virage puisse bénéficier d’un même service dispensé par le pro-gramme santé mentale de l’hôpital Charles-Lemoyne compte tenu que les services


de 2 ième ligne en santé mentale sur ce territoire est de leur responsabilité et non de celle du CSSS Champlain.

� Le manque de médecins de famille

Les médecins de famille ont un rôle très important dans le maintien ou le rétablis-sement de la santé de la population. MOSAIC offre des services à une clientèle qui présente très souvent des problèmes de santé physique et mentale qui nécessitent un suivi de la part d’un omnipraticien. Or, une proportion importante de cette clientèle est considérée comme orpheline du fait de ne pas disposer d’un médecin de famille. Les acteurs du changement sont obligés de composer avec cette réalité en usant par-fois d’imagination pour être capables de satisfaire à ce besoin de suivi médical. Lorsqu’un tel suivi est possible, il devient beaucoup plus facile d’assurer la conti-nuité des services particulièrement en lien au suivi de la médication ou de soins re-latifs à des problèmes de santé physiques chroniques.

2.4 Les facteurs de succès

L’analyse des conditions de succès conduite en début de projet a permis d’identifier les forces et les faiblesses au niveau de l’environnement interne ainsi que les opportunités et les menaces au niveau de l’environnement externe. Forts de la fenêtre d’expérimentation à l’intérieur de laquelle ces différentes conditions ont été confirmées, exploités ou confrontées, nous sommes en mesure de dégager, à ce stade-ci, certains facteurs qui se sont avérés des plus importants dans le succès de notre projet.

Ces facteurs de succès s’avèrent dans un premier temps les forces qui ont été identifiées dans l’analyse stratégique initiale et qui se sont maintenues et précisées. Ils valent la pei-ne d’être identifiés à nouveau aux bénéfices de tout établissement qui souhaiterait s’inspirer de ce projet pour tenter de mieux répondre à la clientèle ciblée. Ces facteurs de succès sont les suivants:

• Un projet très centré sur les besoins d’une clientèle bien ciblée, soit celle dont les meilleures pratiques recommandent une intervention intégrée.

• Une grande ouverture, une implication et un soutien des directions de programme de chacun des deux établissements à toutes les étapes du projet.

• Un appui de la direction générale de chacun des établissements dans des prises de position stratégiques.

• L’intérêt, l’inspiration et l’engagement des cadres intermédiaires et d’une masse critique suffisante d’intervenants dont un médecin psychiatre.

• La réalisation de la phase de planification du projet avec des assises solides (état de situation des services et des besoins, appui sur les meilleures pratiques, vision commune).

• Des structures d’encadrement éprouvées sur le plan de la pertinence, de l’efficience et de la mobilisation (comité de pilotage et comité conjoint).


• La disponibilité d’un chargé de projet qui a assumé la fonction d’animation des structures d’encadrement, de documentation du processus et de courroie de trans-mission dans les communications.

À ces facteurs de succès, ont été documentés en cours d’implantation les autres facteurs suivants qui, à notre avis, ont contribué également au succès du projet :

• L’adoption d’une stratégie de petits pas donnant le temps, et les moyens, pour que le changement opère à son rythme tout en apportant les ajustements nécessaires.

• L’adoption d’une stratégie gagnante/gagnante stimulant chacune des parties à s’y investir compte tenu des bénéfices à en retirer.

• La création d’un climat d’ouverture, de confiance et de respect mutuels propice à la mise à profit des expertises de chacun des partenaires.

2.5 Les ressources requises

Les ressources qui ont été requises par le projet sont humaines, matérielles, financières et technologiques.

� Les ressources humaines

Le projet a interpellé plusieurs services du CSSS Pierre-Boucher, soit les services de consultation externe en psychiatrie (SCEP), l’hôpital de jour, le Suivi intensif dans le milieu (SIM) et l’unité psychiatrique (4e Nord). Ainsi, huit intervenants se sont impliqués directement dans l’une ou l’autre des cinq actions. Sur le plan de l’encadrement et du suivi, ces actions ont mobilisé trois coordonnatrices, une conseillère clinique et deux directeurs de programme. Soit un total de 14 personnes.

Du côté du CRD Le Virage, c’est l’équipe du point de service de Longueuil qui était le partenaire du projet. Trois intervenants ont été directement impliqués dans l’une ou l’autre des actions alors que l’encadrement et le suivi ont mobilisé une cheffe de programme, un coordonnateur professionnel ainsi qu’un directeur de pro-gramme, soit un total de 6 personnes.

Si on ajoute à ces personnes les autres intervenants qui se sont impliqués dans des discussions de cas amenées par les actions du projet ainsi que les suivis conjoints qui en découlent, c’est plus de 30 personnes qui ont été directement impliquées dans le projet pour les deux établissements.

Bien qu’il ne s’inscrive pas dans le projet du LEGG, l’implantation de la mesure de repérage et de détection s’est fait au Centre de crise, à l’Accueil psychosociale ainsi qu’au Guichet d’accès en santé mentale. Tant qu’au programme Alcochoix+, il s’est déployé dans les services psychosociaux courants. Cette nouvelle mesure et ce nouveau programme ont donné lieu respectivement à la formation de 65 et 3 trois intervenants.


C’est donc un total d’une centaine de personnes qui ont été partie prenante de l’implantation de ce qui est devenu le programme MOSAIC. Ce dernier n’a donné lieu à aucun ajout d’intervenant et donc aucun coût supplémentaire. Les interve-nants ont introduit dans leur pratique ces nouvelles composantes d’intervention.

En fait, la seule ressource humaine supplémentaire qu’a requis le projet a été l’embauche sur une base contractuelle d’un chargé de projet à raison de trois jours semaine pour accompagner l’ensemble des effectifs dans sa planification et son im-plantation. Durant toute la période associée au LEGG, le salaire de cette ressource a été en partie payée par un financement spécifique octroyé par l’ASSS de la Monté-régie.

� Les ressources matérielles

Les ressources matérielles requises par le projet ont été très limitées. Elles ont consisté en l’utilisation de salle et l’équipement de projection, qui du côté du CSSS Pierre-Boucher ne sont pas faciles à planifier compte tenu que les besoins sont beaucoup plus grands que les espaces disponibles. Les autres ressources matérielles ont consisté en l’utilisation de véhicules motorisés dans l’accompagnement de clients par les intervenants du SIM au point de services du CRD le Virage; du café et des beignes dans le cadre du déroulement des groupes de sensibilisation ainsi que de la reprographie de documents ou de formulaires.

� Les ressources technologiques

La principale ressource technologique utilisée dans le cadre du projet a été le cour-riel informatique pour assurer les communications entre les membres des comités de pilotage et conjoint ainsi qu’auprès des autres intervenants ou gestionnaires im-pliqués d’une autre façon dans le projet.

Le besoin de ressources technologiques non satisfait a été de ne pas pouvoir dispo-ser d’une banque de données informatiques conjointe aux deux établissements. Cet-te banque de données aurait permis l’entrée et la compilation de certaines données relatives aux indicateurs de changement. Le besoin sous-jacent était aussi de pou-voir utiliser une telle infrastructure pour faire le traçage de la clientèle à l’intérieur de l’offre de service mise en place. Ce besoin s’appuyait sur le fait que la clientèle qui présente un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance est très mo-bile. Elle est susceptible de se retrouver dans l’un ou l’autre des deux établisse-ments. Compte tenu que les cinq actions mises en place représentent toutes un po-tentiel de réalisation de plan d’intervention conjoint, il était très utile de pouvoir ainsi suivre le cheminement de la clientèle dans les services.


2.6 La pérennité du projet

Quatre défis demandent à être relevés pour faciliter la pérennité du projet initial devenu le programme MOSAIC. Ces défis sont les suivants :

� La formalisation du contenu de MOSAIC Les actions entreprises bénéficient grandement de l’intérêt et de l’engagement de ceux et celles qui les offrent présentement. On observe tous les ingrédients de suc-cès. Il y a des trajectoires de services qui fonctionnent bien et une certaine formali-sation a été initiée (ex. : intégration des outils dans les formulaires, trajectoires écri-tes— annexe 4). Il faut que ces actions soient partie prenante de l’offre de service de chacun des deux établissements comme lieu d’une intervention intégrée. La res-ponsabilité en devient une d’équipe et non seulement d’individus les plus motivés. On doit aussi pouvoir disposer de traces (ex. : note au dossier, point d’information lors des réunions de module) permettant de constater que les patients ont participé ou fait l’objet de l’une ou l’autre des actions. Les lieux de rencontre pourraient être mieux exploités pour faire valoir ce qui se passe dans les activités de MOSAIC. Ces activités doivent mobiliser davantage de membres des équipes concernées. Elles doivent tous reposer également sur une trajectoire de service ainsi qu’une définition de rôles et responsabilités permettant d’assurer en tout temps la dispensation de ces actions car la clientèle, elle, est toujours présente. Les rôles et responsabilités sont donc aussi à formaliser. Cette formalisation des contenus mais aussi des processus devrait donner lieu à la production d’un document de programmation comportant l’ensemble des composantes de MOSAIC. Tous les éléments sont disponibles. Il s’agit de les réunir dans un tel document. Ce document devient un préalable pour que MOSAIC soit mieux connu, utilisé et évalué. En écrivant les processus il y a des pistes de solution qui deviendront plus claires. La formalisation doit devenir un objectif prioritaire avec un plan d’action pour y arriver.

� L’arrimage avec l’ensemble de la programmation régulière de chacun des deux établissements À titre d’exemple, au fur et à mesure que le continuum de services pour les troubles de personnalité ou psychotiques évolue, c’est une occasion de revoir les façons de faire sur le plan clinique ainsi que les trajectoires de service. Il faut s’assurer d’intégrer le tout et de s’assurer de la cohérence. Le changement ou l’ajout à un en-droit a différentes répercussions dans un système complexe comme celui du CSSS Pierre-Boucher. Le changement nécessite beaucoup de travail sur le plan de l’organisation des services pour l’ensemble des gestionnaires du programme. Il faut s’assurer que les trajectoires sont claires avant d’ajouter du volume. La reconnais-sance et la diffusion de la valeur des actions mises en place sont importantes pour susciter davantage d’intérêt et de prise en compte de la part des praticiens du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher, et particulièrement auprès des médecins et des psychologues, qui ont manifesté également de l’intérêt face à cette nouvelle offre


de service sans toutefois en faire une partie prenante de leur pratique en terme de références, de participation conjointe à des discussion de cas ou des entrevues cli-niques individuelles ou de groupe ainsi que d’implication conjointe dans un plan d’intervention. Cet arrimage est aussi nécessaire avec les partenaires de la communauté qui assu-ment déjà un rôle important, et à différents niveaux, auprès de la clientèle desser-vie. Ces différentes contributions, les collaborations qu’elles amènent ainsi que les trajectoires de service qui en découlent représentent d’importants volets du conti-nuum de services en santé mentale et en dépendance. Pour assumer la coordination de toutes ces collaborations ainsi que pour exercer certaines fonctions d’encadrement au niveau de MOSAIC, les directeurs du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher ont tenté en vain en 2010 d’embaucher une per-sonne qui assumerait ces responsabilités. Depuis, l’établissement a dû procéder à un important exercice de compression budgétaire et les argents qui étaient dévolus à ce poste ne sont plus disponibles. Le besoin demeure cependant toujours aussi important et pourrait représenter un élément des plus déterminants dans la pérennité de MOSAIC suite au retrait imminent du chargé de projet.

� L’identification et la diffusion continue de la valeur ajoutée de MOSAIC Il y aurait une stratégie à déployer pour bien faire connaître, par tous les praticiens, les composantes de MOSAIC et les avantages qu’il comporte en terme d’offre de service adaptée pour la clientèle présentant des troubles concomitants. La démarche évaluative est aussi très contributive pour cerner les forces et les retombées d’un programme novateur. Le présent bilan dans le cadre du LEGG donne un aperçu de ces forces et retombées. Mais il faut conduire une démarche évaluative de manière plus formelle pour bien cerner les indicateurs du changement. Une telle démarche évaluative est beaucoup plus facile à conduire lorsqu’elle s’appuie sur un document de programmation comportant les résultats attendus et reposant sur des actions bien ancrées. La démarche évaluative conduite par Kevin Johnson, chercheur-accompagnateur au LEGG représente également une valeur ajoutée sur le plan du changement organisationnel. Cette valeur ajoutée, bien cernée sur le terrain, peut être un levier important d’une mobilisation encore plus grande des effectifs pour que ces actions deviennent grandement souhaitables aux yeux de la grande majorité des praticiens. Il faut faire une démonstration rigoureuse que les clients en retirent des bénéfices.

� Le soutien au développement de l’expertise dans le cadre de MOSAIC

Il est important de poursuivre l’habilitation des approches qui sont requises pour travailler avec la même vision mais en tenant compte de cultures organisationnelles différentes qui s’influencent mutuellement. Cela implique également d’être aux faits de l’évolution des meilleures pratiques en santé mentale et en dépendance.


Pour se faire, il faut rendre disponible sur une base continue de la formation perti-nente ainsi que susciter des lieux d’échanges scientifiques et cliniques.

Sur le plan des perspectives à venir, des représentations conduites par les deux établisse-ments auprès de l’Agence ont porté fruit. Une somme substantielle a été allouée récem-ment pour implanter l’équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence de l’hôpital Pierre-Boucher. Il est prévu qu’une infirmière du CRD Le Virage y travaille pour rencontrer les personnes détectées ; pour faire l’évaluation des risques de sevrage et pour les référer vers les services externes ou résidentiels pour qu’elles y reçoivent des services très rapidement. En externe, il va y avoir des intervenants désignés qui vont pou-voir recevoir ces personnes. On parle donc d’un corridor de service tant en interne qu’en externe. Le service va être expérimenté pendant un an. Des efforts seront à poursuivre pour faire en sorte que ce service devienne récurrent.


CONCLUSION

L’implantation de notre projet, MOSAIC, s’est fait dans un contexte organisationnel qui posait des défis importants. La littérature indiquait que la très grande majorité des projets donnent lieu à des échecs. C’est à ce grand défi que c’est attelé le LEGG pour offrir un accompagnement et un support pour favoriser la mise en place de conditions de succès d’une telle initiative.

La vision de notre projet a été forte dès le début. Elle a suscité un important élan d’enthousiasme et de mobilisation auprès de ceux et celles qui se sont engagés directe-ment dans les différentes actions entreprises. Cette vision doit se maintenir pour alimen-ter le changement mais en assurant l’adoption d’un langage d’appropriation. Entre d’autre mot, que cette vision entre dans la culture en place et soit partie prenante de la façon de concevoir les pratiques et les résultats attendus.

Le type de transformation opérée dans le cadre de MOSAIC a référé à un redéploiement des effectifs en vue de revoir notre offre de service pour augmenter sa pertinence et son utilité. Pour se faire, il a été privilégié de mettre l’accent dans un premier temps sur la redéfinition des processus en essayant de faire autrement.

Un gros avantage du projet mis en place est qu’il reposait sur un réel partenariat entre les deux établissements. Soit un respect mutuel, un sentiment d’égalité dans les pouvoirs d’influence et une reconnaissance et une mise à profit des expertises de chacun.

L’enjeu qui demeure à ce jour, malgré des résultats très positifs au niveau du déploiement des différentes actions est d’assurer que le projet se maintienne dans le temps et qu’il s’inscrive clairement comme changement organisationnel. À se stade-ci, il s’avère pri-mordial de structurer davantage les actions déployées pour rendre systémique le change-ment pour qu’il ne dépendent pas essentiellement de l’intérêt, de l’inspiration et de l’engagement d’un certain nombre d’acteurs. Les actions concrètes du changement vont devoir passer par un resserrement des façons de faire ainsi que par une plus grande impli-cation des membres des équipes pour renouveler les pratiques.

Les membres du comité de pilotage sont très reconnaissants à l’égard de l’équipe du LEGG d’avoir permis aux deux établissements et à leurs effectifs de bénéficier de cette incubation d’innovation. Ce fut un lieu extraordinaire d’expérimentation où il nous a été possible de beaucoup mieux comprendre sur le terrain ce que représentait les composan-tes et les défis d’un changement organisationnel initié par la mise en place d’un projet novateur.


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ANNEXE 1

MOSAIC : PARTENARIAT ENTRE LE CSSS PIERRE-BOUCHER E T LE CRD LE VIRAGE

Principales contributions des partenaires en date de juillet 2011

Objet : Accroître l’accessibilité, la continuité et la qualité des services aux personnes qui présentent ou qui sont à risque de présenter une concomitance de troubles de santé mentale et de dépendance

Contributions conjointes des deux partenaires

• Volonté et engagement des directeurs clinico-administratif et médical du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher et du directeur des services professionnels et de réadaptation du CRD Le Virage à travailler ensemble et diffé-remment pour mieux desservir la clientèle visée ;

• Soutien de la direction générale des deux établissements ; • Développement d’une vision commune de la nature du projet mis en place fondée sur les meilleures pratiques

cliniques et de gestion ; • Mise en place d’un réel partenariat fondé sur des rapports égalitaires ; • Mise en place d’actions cliniques et d’un encadrement de gestion qui donnent lieu à de l’intervention inté-

grée ; • Mise en place de structures participatives pour encadrer la planification et le déploiement du partenariat ; • Affectation de gestionnaires pour assurer l’encadrement et le suivi du changement ; • Implication dans le Laboratoire d’Expérimentation en Gestion et en Gouvernance (LEGG) de l’ASSS de la

Montérégie pour y recevoir un soutien et un accompagnement dans le déploiement du partenariat ; • Présentation du projet de partenariat à un important congrès en dépendance (Rond-point 2010) ; • Présentation du projet au Colloque régional sur les dépendances (2009) et aux Journées bi-annuelles de santé

mentale du MSSS (2011) • Signature d’une entente de service qui reflète le déploiement du partenariat sur les plans clinique et de la ges-

tion.

Contributions spécifiques du CSSS Pierre-Boucher

• Embauche d’un chargé de projet pour coordonner les travaux de planification et de déploiement du projet ;

• Affectation d’un médecin psychiatre et d’un psy-chologue du module de troubles de personnalité pour répondre spécifiquement à des besoins clini-ques chez la clientèle du CRD Le Virage (évalua-tion et ajustements du plan d’intervention) ;

• Affectation de quatre praticiens pour faire de la co-animation avec un intervenant du CRD Le Vi-rage ;

• Implication d’une soixantaine de praticiens des services de première ligne (psychosociaux cou-rants et santé mentale) dans une formation sur le repérage et la détection dans un contexte motiva-tionnel ;

• Implication d’une vingtaine de praticiens à une formation sur l’entretien motivationnel et dans des modalités (groupe de co-développement) pour assurer la consolidation des apprentissages ;

• Implantation d’une mesure de repérage et de dé-tection des problèmes de dépendance dans les services de première ligne.

• Implantation du programme Alcochoix+.

Contributions spécifiques du CRD Le Virage

• Affectation de trois intervenants pour répondre à des besoins cliniques chez la clientèle du SIM, du module de troubles psychotiques du SCEP et du 4e Nord (co-intervention, co-animation et soutien professionnel) ;

• Ajustement de la pratique clinique de l’ensemble des intervenants du point de services de Longueuil du CRD Le Virage pour tenir compte des spécificités re-liées aux troubles de santé mentale ;

• Mise à profit de formateurs du service régional de formation en dépendance pour offrir les formations aux praticiens du CSSS Pierre-Boucher (repérage et détection, entretien motivationnel, Alcochoix+) ainsi qu’un suivi à ces formations.

• Obtention d’un financement pour produire un guide pour orienter et outiller le développement du partena-riat entre un CSSS et un CRD.

A venir à l’automne 2011 Implantation à l’urgence de l’hôpital Pierre-Boucher d’une équipe de liaison spécialisée en dépendance avec un corridor de service vers les services externes et inter-nes. Implantation d’un corridor de service entre la première ligne du CSSS Pierre-Boucher qui suite à la détection oriente la clientèle au CRD Le Virage.


ANNEXE 2

Membre du comité conjoint

Les participants du comité conjoint sont les suivants : du PSMDIA du CSSS Pierre-Boucher :

• Madame Carole Breau, cheffe de programme des services de 1ière ligne en santé mentale

• Madame Julie De Serres, cheffe de programme des services psychosociaux cou-rants

• Madame Anne-Marie-Garreau, coordonnatrice des services internes de psychia-trie

• Madame Suzanne Kennedy, coordonnatrice des services de 2ième ligne en santé mentale

• Dr Marie-Ève Picard, psychiatre • Madame Johanne Roy ; conseillère clinique • Monsieur Guy Vermette, chargé de projet

du CRD Le Virage :

• Monsieur Jean Côté, agent de relations humaines • Madame Anne Pangaud, cheffe de programmes • Maame Anne Phaneuf , agent de relations humaines • Monsieur Martin Turcotte, coordonnateur professionnel

Chercheure-accompagnatrice

• Madame Karine Bertrand de l’Université de Sherbrooke


ANNEXE 3


ANNEXE 4

Exemple d’une trajectoire de service dans le cadre de MOSAIC

pour la clientèle présentant un trouble psychotique et un problème de consommation de substances psychoactives

le programme mosaicextranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/performance...2.3 les principaux...

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