Le point sur Ébola au lundi 19 janvier 2015

Drs Jan-Cédric* et Øivind** Hansen

* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en

communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur

L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche

"Zaïre"1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en

Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra

Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali.

www.sfmc.eu

Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola qui se tiendra à Paris au Val de Grâce

le 23 janvier 2015

Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf

inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf

Synthèse par pays

Pour l’ instant 3 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO,

connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la

Sierra-Leone.

Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis

respectivement le 19 et le 17 octobre 2014, le Mali a rejoind ce

1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral

disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun

27;63(25):548-51.2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire

Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI:

10.1056/NEJMoa1404505

28/12/2014 1

groupe.

En Guinée 2 825/1 829 cas/décès soit une létali té de 64,7 % . La

Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport

aux précédents points épidémiologiques). Selon le mode de calcul proposé

par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 163 soit en

diminution depuis le dernier point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie

était initialement situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou

(frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou (zone la plus active en

nombre de cas déclarés) et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se

trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés :

trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, Conakry

(zone de contamination aussi active), capitale du pays, en Guinée maritime et

les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays,

Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali).

Guinea # cases % of total

ECOWAS

Death toll Lethality # active

cases

Previous

data

2,597 13 % 1,607 61.9 % 341

Update 2,825 13 % 1,829 64,7 % 163

Au Libéria 8 362/3 556 cas/décès soit une létal i té de 42,5 % . Le

Libéria compte désormais 39 % des cas d’Ébola (deux points de moins

que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par

StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 687 soit une

augmentation de 39 cas. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont

signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la

28/12/2014 2

Guinée), Margibi, Montserrado incluant la capitale Monrovia (zone la plus

active en terme de contamination), Nimba, Grand Bassa et River Cess.

Liberia # cases % of total

ECOWAS

Death toll Lethality # active

cases

Previous

data

7,862 41 % 3,384 43.0 % 648

Update 8,362 39 % 3,556 42.5 % 687

En Sierra Leone 10 186/3 083 cas/décès soit une létali té de 30,3

%. La Sierra Leone compte désormais 48 % des cas d’Ébola (deux points

de plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul

proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 180 .

Ces constatations placent ce pays en tête des cas actifs et des

cas cumulés. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun,

frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné

à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale

Freetown qui génère à elle seule 1/3 des cas de contamination.

Sierra

Leone

# cases % of total

ECOWAS

Death toll Lethality # active

cases

Previous

data

9,004 46 % 2,582 28.7 % 2,594

Update 10,186 48 % 3,083 30.3 % 2,180

28/12/2014 3

Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létal i té de 87,5 %. Le cas

initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014.

Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et

fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique

(fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué.

Environ 600 contacts ont été placés sous surveil lance. Dans ce

pays, seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en

existe un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako

ne sont pas liés au cas initial.

Mali # cases % of total

ECOWAS

Death toll Lethality # active

cases

Previous

data

8 - 7 87.5 % 1

Update 8 - 7 87.5 % 1

Cette épidémie est atypique

• Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 21 403 à ce jour.

• Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale)

et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes).

• Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales

exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes

commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas

exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration.

• Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2

cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas

en France)

• Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une

28/12/2014 4

Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne

28/12/2014 5

Synthèse globale au dimanche 28 décembre 2014

Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 19 493 cas et 7 588 décès ont

été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à

présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 100 jours.

L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1).

Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig1. Dynamiquedesnouveauxcas- Trendof new cases

19/01/2015

0

5000

10000

15000

20000

25000

22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec

Cumul cas

cumul deces

L’épaulement amorcé lors d’un précédent point épidémiologique semble bien

se confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi

vers le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera

peut être vers la mi-février dans la mesure ou le temps de doublement semble

s’étirer vers les 100 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait

s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou

asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le

chapitre suivant.

28/12/2014 6

La létali té globale observée semble se stabiliser depuis plusieurs points

épidémiologiques. Elle est de 39,6 %. Ce comportement, n’est pas

classique et est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui

montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du

repiquage3. La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par

les différents ajustements itératifs des statistiques internationales, cependant

la tendance est forte (Fig 2).

19/01/2015 Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig2. Evolu onde la létalité – Lethality trend

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

26-Mar 26-Apr 26-May 26-Jun 26-Jul 26-Aug 26-Sep 26-Oct 26-Nov 26-Dec

létalité

Linear (létalité)

On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande

diffusion de l’épidémie puisque

1. Deux tiers des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement

contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts

3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014

Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.

28/12/2014 7

2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part

de la population immunisée

On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours

inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de

savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit

une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie dans

la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques

fiables sur ce point mais la tâche est toujours aussi ardue.

Pour autant, i l existe de grandes disparités entre les pays en

matière de létal i té (Tableau 1).

Tableau 1

Pays notifiant Cas Décès Taux de

létalité

Δ/point précéde

ntSierra-Leone 10 186 3 083 28,7 % + 1,6Liberia 8 362 3 556 42,5 % - 0,5Guinée 2 825 1 829 61,9 % + 2,8CEDEAO 21 403 8 483 39,6 % + 0,7

La Sierra-Leone se distingue toujours mais désormais avec une mortalité 2

fois plus faible que la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig

3). On note d’ai l leurs que la Sierra-Leone est toujours en tête

pour le nombre de cas cumulés et de cas actifs. Son taux de

létal i té semble se stabil iser.

La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a

toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de

comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée

à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une

mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais

une mortalité remarquablement basse.

28/12/2014 8

Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant

actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre

Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777

pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17

août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois

l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les

4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6

maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie

d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces

4 pays.

28/12/2014 9

Cinétique des nouveaux cas

On constate une modification significative des comportements :

• Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique

exponentielle

• La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel et passe

devant le Libéria

• La courbe Guinéenne reste affine pour sa part mais sa pente s’est

augmentée

Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en

provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine

autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3).

La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les

rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On

peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention

de l’épidémie différente pour la Guinée.

Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l ’épidémie est pour

l ’ instant contrôlée. Le Mali semble ne pas, non plus, développer

d’épidémie.

28/12/2014 10

Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig3. Ciné quedescasEbola - Ebola caseskine c

19/01/2015

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec

num

berof

case

s

cas Guinée

cas Libéria

cas Sierra-Leone

L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux

que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en

Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia

Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il

conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas

d’Ébola.

Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de

l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une

période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère

par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils

existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge

sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie.

28/12/2014 11

Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-

symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en

soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé,

même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence.

Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser

pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé

pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point

épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour.

28/12/2014 12

Dynamique des nouveaux cas

Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976 . On constate l’explosion

que constitue l’episode actuel (Fig 4).

Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig4. Nombre cumulé de caset de décèsCumula ve number of cases& deaths

19/01/2015

19 096 : seuil de x8 du nombre de cas cumulés en 2013

12 720 : seuil de x8 du nombre de décès cumulés en 2013

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

#of

case

Cas

Décés

Le seuil de l’octuplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est

largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 19 493 cas

cumulés à ce jour en 2014.

La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du

reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de

nouveaux cas constatées à ce jour.

Pour ce qui est de la fi le active de patients. La proposition de calculer

une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation

de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique

28/12/2014 13

à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on

retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours.

Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion

asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet4,5. Sur la base

de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 3 030 cas, soit

malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5).

Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig5. es ma on casEbola ac fs– Es ma on of Ac ve Ebola cases

19/01/2015

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec

nombre de cas ac fs global

On avait constaté qu’indépendamment des variations dues aux correctifs

épidémiologiques, le nombre de cas actifs semblait atteindre un palier ou une

asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec

4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ,

Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic

stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995.

J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory

studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.

28/12/2014 14

l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de

l’endémisation exposée plus haut. Cependant, on constate une baisse

significative du nombre de cas actif qui interpelle. Cette baisse significative

est tout à fait compatible avec l’hypothèse de l’endémisation. Cette baissse

globale ne doit pas faire passer au second plan le cas de la Sierra-Leone qui

reste franchement preoccupant.

28/12/2014 15

La répartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus

précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour

chaque pays (Fig 6).

19/01/2015 Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig6. casEbola ac fspar pays– split of Ac ve Ebola casesper country

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

11-May 11-Jun 11-Jul 11-Aug 11-Sep 11-Oct 11-Nov 11-Dec 11-Jan

Cas ac fs Sierra-Leone

Cas ac fs Libéria

cas ac fs Guinée

On constate, pour la Guinée, une tendance à une baisse progressive du

nombre de cas avec 163 cas actifs, pour le Libéria, depuis le net

infléchissement de mi décembre on note une relative stabilité avec 687 cas

actifs ainsi que pour la Sierra-Leone avec 2 180 cas actifs.

Ces données sont à rapprocher des capacités en l i ts dédiés à la prise en

charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et

356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à

une couverture largement insuffisante des besoins (tableau 2).

28/12/2014 16

Tableau 2

Cas

actifs

Nombre

de lits

Couverture

des

besoins

Sierra-Léone 2 180 356 16,3 %

Libéria 687 672 97,8 %

Guinée 163 160 98,1 %

Au niveau du rapprochement entre les corridors de

communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les

zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte

(figure 7).

Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen

Fig7. PrincipauxCorridorset CentresUrbains– Main Corridors& Urban Area

07/12/2014

3 0 0 �k m

2 0 0 �m i

© �D a n i e l �D a l e t

Libéria

Guinée

Côte d’Ivoire

NigériaTogo

Mali

Mauritanie

Sénégal

Gambie

Guinée-Bissau

Burkina Faso

Bénin

Niger

Ghana

Sierra-Leone

28/12/2014 17

L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-

Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas

de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques

pauci-symptomatiques non mortelles.

On note que les cas au Mali semblent particulierement bien

respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les

premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou –

Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis

exactement le corridor Guinée/Mali

Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des

corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin

de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation

des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci.

Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Til laberi –

Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS.

Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire

face sont :

• le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule

Guinée par exemple)

• la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein

de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de

traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique)

• La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise

en œuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte

contre le paludisme6.

6 http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight

28/12/2014 18

Cas particulier des soignants

Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la

SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut

etre le fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients

ou en dehors du travail.

Tableau 3

Pays notifiant Cas DécèsTaux de létalité

Liberia 361 174 48,2 %Guinée 106 59 55,6 %Sierra-Léone 138 106 76,8 %CEDEAO 605 339 56,0 %

On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale

avec des disparités parallèles.

En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir

pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin.

En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de

s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission

ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui

travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué :

• que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne

procure pas une protection suffisante

• que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre

de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le

temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le

stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical.

• que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent

de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations

28/12/2014 19

de la SFMC en la matière

• que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de

travail

Il conviendrait de recommander :

• l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone

contaminée

• un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les

2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une

récuperation du choc thermique)

• établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de

la zone de vie

• repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement

en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC

notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans

une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en

avant.

Au niveau des groupes de discussions de la SFMC

Les discussions au sein du groupe francophone

https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-8156465/about

et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola-

outbreak-management-Group-8150382/about regroupant plus de 500

spécial istes en médecine de catastrophe, en prévention de pandémie, en

conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de

gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées

publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Americains,

portent essentiellement sur :

28/12/2014 20

1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement

documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les

goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre important

de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander le port de

masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de

prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter

les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les

reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des gouttelettes

de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée à un risque

faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’état c’est

l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de

soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en

Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaison

filtrantes qui est recommandé.

2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique

affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour

la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de

retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement

leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus

satisfaisante serait la bienvenue.

3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels

nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect

des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés

contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour

l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée

de l’iceberg fait cruellement défaut.

4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les

impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique

“institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution.

28/12/2014 21

5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les

passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les

systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les

autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est

politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible

d’une population déjà largement précarisée et fragile.

28/12/2014 22