le nouveau positionnement du cadre de santé: du...

Le nouveau positionnement du cadre de santé:

Du virtuel au réel

MC Chauvancy CSS

IFCS Rennes Mai 2012

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Le nouveau positionnement du cadre de santé

Du virtuel au réel

Approche législative de

l’évolution de l’hôpital

L’évolution de la fonction

d’encadrement au travers les textes

législatifs

Approche législative de l’évolution de l’hôpital

Au cours du siècle, l’hôpital a connu de profondes mutations. ( contexte de crise économique, évolution des mentalités, consumérisme, différents scandales médicaux ..remise en question de son efficacité et de son mode de fonctionnement, obligeant l’hôpital à s’ouvrir sur l’extérieur.

Cette évolution implique des changements au sein de l’organisation des établissements de santé, ( moins de rigidité, plus de concertation, un décloisonnement des services, une adaptabilité externe associée à une maîtrise des demandes.)

Approche législative de l’évolution de l’hôpital

Les changements de l’organisation hospitalière se sont progressivement imposés au cours des différentes réformes hospitalières réglementant le secteur:

la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1983( contrôle budgétaire au travers la dotation globale)

la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991(projet d’établissement..), des ordonnances de 1996( notion de contrat)

de la loi du mars 4 mars2002 ( responsabilisation, droit des patients)

de l’Ordonnance du 2 mai 2005 ( T2A )

La loi hospitalière 91-748 du 31 juillet 1991

Orientation dans le début 1980 vers la maitrise des dépenses de santé avec en 1983 la dotation globale ou le budget des établissements est déterminé à priori

Cette orientation gestionnaire est renforcée en 1990

La loi hospitalière 91-748 du 31 juillet 1991 inscrit l’hôpital dans un encadrement économique( hôpital entreprise de santé

Introduit des notions d’évaluation( ANDEM), de décentralisation( projet d’établissement) et de planification ( CROSS)

Les cadres de santé sont associés à la gestion des services de soins : « Le chef de service ou de département est assisté, selon les activités du service ou du département, par une sage-femme, un cadre paramédical ou médico-technique pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des activités qui relèvent de leurs compétences »

L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996

L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée modifie le paysage hospitalier au niveau du fonctionnement des ETS, de leur rapports entre eux (coopération entre les établissements publics et privés) et avec les organismes de tutelle et renforce les droits des malades.

Elle introduit la contractualisation interne en vue de responsabilisation des médecins et des soignants dans le dispositif de gestion.

Sont introduites également les notions de partenariat et de coordination entre professionnels de santé.

L’hôpital s’ouvre sur l’extérieur : les établissements publics et privés peuvent conclure des groupements de coopération sanitaire

La création de L’ANAES contribue à l’amélioration et à l’évaluation de la qualité des soins en conduisant la procédure d’accréditation.

loi du 4 mars 2002 / loi du 18 decembre2003:

Modification de l’allocation des ressources financières

Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 portant sur les droits des patients, l’objectif étant l’instauration d’une véritable démocratie sanitaire l’encadrement voit sa responsabilité engagée en cas de défaillance dans l’organisation des soins.

mis en place de la dotation globale modulée. Cette dotation est calculée en fonction de l’activité mesurée par le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI)

La loi du 18 decembre2003 instaure l’allocation de ressources en fonction de l’activité réalisée.(T2A)

Cette reforme va au delà de l’aspect financier puisqu’elle impacte les façons de faire et de travailler et modifie donc les comportements des acteurs de santé.

C’est en effet toute une culture professionnelle, au travers de la perception de l’approche du soin et du mode de management des équipes, que la dernière réforme hospitalière touche.

L’ordonnance N °2005-406 du 2/05/2005

L’ordonnance N °2005-406 du 2/05/2005, dernier volet de la modernisation des

établissements de santé, instaure la mise en place des pôles d’activité.

L’« amendement liberté » institué par la loi hospitalière 91-748 du 31 juillet 1991, maintenu dans le cadre de l’ordonnance 1996, permettait aux établissements de santé, sur décision du conseil d’administration de « s’organiser librement », à savoir définir librement l’organisation des soins et le fonctionnement médical, les services ayant la possibilité de s’associer en départements ou en fédérations.

Déjà, la volonté du législateur était d’une part d’associer les personnels à la gestion des établissements et d’autre part de placer le patient au cœur du système de soins, recentrer les soins autour du patient

L’ordonnance N °2005-406 du 2/05/2005

La nouvelle gouvernance, instituée par le plan hôpital 2007, demande aux différents acteurs de santé de repenser une organisation plus simple des activités par la mise en place des pôles, l’encadrement y étant particulièrement sollicité. Cette mise en place est effective sur l’ensemble du territoire depuis le 1/01/ 2007.

la mise en place de la T2A( contrainte, liée à l’activité) se répercute sur les pratiques de management. Le cadre de santé exerce maintenant dans un contexte de contraintes et de responsabilité.

Cet impact se constate dans l’évolution de la fonction et des textes régissant la profession.

Rappel historique : le cadre de santé

pré carre des religieuses directif et autoritaire, progressivement la gestion des

équipe est confié à des laïcs. Le développement des techniques médicales et

leur diversification, l’apparition les nouveaux métiers pose le problème de la

formation des infirmières nommées surveillantes à l’ancienneté (environ 7

ans)

Le surveillant n’est plus que dans le contrôle et la surveillance, mais il

devient « référent de soin »


1951, la Croix Rouge met en place une formation destinée à l’encadrement des

équipes. 1958 cette formation est validée par un diplôme « le certificat d’aptitude

aux fonctions d’infirmière surveillante et monitrice ».

En 1962, l’AP-HP crée l’école des cadres infirmiers. Seize ans plus tard, sont

intégrées les professions médico-techniques. L’école des cadres infirmiers de

l’AP-HP change d’appellation et devient l’école des cadres hospitaliers.


La notion de « cadre de santé » est introduite par le décret 73-822 du 7/08/1973

portant création d’un certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmière et d’infirmier

cadre de santé.

L’appellation de cadre est introduite en 1985( cadre infirmier)

Il faudra attendre le décret 95-926 du 18 /08/1995 pour que soit créé le diplôme de

cadre de santé. Les missions managériales et d’encadrement sont introduites par

ce décret. La spécificité professionnelle n’est pas remise en cause.


Le Cadre Supérieur de Santé (CSS)

1938 qu’apparaît pour la première fois le terme de « surveillant chef ». L’origine

serait un article du règlement relatif à l’organisation de la psychiatrie de 1938.

Avant 1962 la nomination se faisant par ancienneté. En 1962, deux décrets

réglementeront cette fonction : le décret N°62-132 du 2 février 1962 qui crée le

grade de surveillant chef et en fixe les conditions d’accès, et le décret N° 69-281

du 24 mars 1969 qui précise certains points relatifs au recrutement.


En 1988, le décret N°88-1077 du 30 novembre 1988 suppression du grade

mais en reconnaissance de la fonction la fonction.

En 1989, rétablissement du grade par l’arrêté N°89-538 du 3 août 1989. Définition des missions par la lettre circulaire N°30 du 20 février 1990.

Ce texte, n’est paru ni au journal officiel ni au bulletin officiel, précise les domaines d’action en matière de gestion des ressources humaines et de contribution économique. Le cadre supérieur est responsable de l’utilisation optimale des ressources affectées à son unité, que ce soit en matériel ou en personnel (gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences, maîtrise des tableaux de bord d’activité,…). Il doit se « dégager de la gestion de terrain » pour appréhender une approche en perspective de l’unité dont il a la charge.


En 1988, le décret N°88-1077 du 30 novembre 1988 suppression du grade

reconnaissance de la fonction la fonction.

En 1989, celui-ci sera rétabli par l’arrêté N°89-538 du 3 août 1989 et réaffirmé par Le décret N° 91-1271 du 18 décembre 1991, portant statut particulier des personnels infirmiers surveillants chefs des services médicaux de la fonction publique hospitalière et en fixe les conditions d’acces(concours sur titres)

Les missions du cadre supérieur seront définies par la lettre circulaire N°30 du 20 février 1990. Ce texte, qui n’est paru ni au journal officiel ni au bulletin officiel, précise le champ d’action des cadres de santé en matière de gestion des ressources humaines et de contribution économique. Le cadre supérieur est responsable de l’utilisation optimale des ressources affectées à son unité, que ce soit en matériel ou en personnel (gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences, maîtrise des tableaux de bord d’activité,…). Il doit se « dégager de la gestion de terrain » pour appréhender une approche en perspective de l’unité dont il a la charge.


Jusqu’en 1966, aucune formation, le concours sur titres seule voie d’accès. Première formation d’enseignement supérieur pour les surveillants chefs proposée par les hospices de Lyon en 1966, en partenariat avec la faculté, ouvre « l’école internationale d’enseignement supérieur infirmier ».

1970 (AP-HP) mise en place de projet de partenariat avec l’université de Paris-Dauphine. En 1971, création de la maîtrise des sciences techniques de gestion hospitalière

1975, signature d’une convention entre l’AP- HP et l’université de Paris-Dauphine donne naissance à l’ IESCH.

Aujourd’hui se pose la ?de la formation. Une formation universitaire (master) semble faire consensus

Institut d’enseignement supérieur des cadres hospitaliers

Nouveau positionnement

La fonction de chef d’équipe est devenue un management d’équipe et de soins

Délégation et responsabilisation de son équipe. sa position est maintenant celle d’un manager.

Il organise le soin au niveau d’une unité .Un manager qui coordonne la trajectoire du patient et qui obéit à deux logiques qui peuvent entrer en contradiction. La logique de cout et celle de la fonction

« le cadre de santé doit accomplir au moindre cout, une organisation de soins tarifié selon un processus ( ou protocole précis), dans une organisation de travail ou l’autonomie des professionnels est limitée par des prescriptions et des contrôles » Robert Coulon MCU Université de Bourgogne


La fonction de chef d’équipe est devenue un management d’équipe et de

soins

Management ou encadrement

Le manager est une personne qui gère une équipe dans un environnement qui

bouge

Le management intéresse le coté gestionnaire donc financier

Cadre de santé manager sous entend une evolution de son role et de l’hopital(

hopital entreprise)

Le management est un métier qui consiste à conduire ,dans un contexte donné, un

groupe de personnes ayant à atteindre en commun des objectifs fixés

Son origine vient du vieux français « ménager »prendre soin de quelque chose

dont on est pas le propriétaire

Existe le management stratégique et le management opérationnel

Les nouveaux rôles

Gérer contrôler stimuler coordonner

Montrer l’exemple accompagner

Transmettre des directives faire prendre des décisions

Définir des fonctions confier des missions

Gérer l’existant améliorer l’existant,innover

Gérer et animer les individus gerer et animer une equipe

Nouveau positionnement: le cadre de santé

Par le biais des délégations de gestion, les cadres de santé voient leur champ d’action et leur liberté de manœuvre s’élargir. Plus d’indépendance et de responsabilité dans la prise de décisions. Leurs relations avec les autres partenaires de santé s’en trouvent modifiées.

le cadre de proximité, en plus de ses fonctions d’encadrement de terrain, se voit déléguer des fonctions inhérentes à celles de l’encadrement supérieur.

La démarche de contrôle du cadre ne se fait plus a priori mais a posteriori. Et s’il reste référent privilégié dans son secteur d’activité professionnelle (référent soins), ses tâches se diversifient de plus en plus.


Budgets, résultats attendus, résultats fixés, il doit appréhender le soin en terme de produit et y associer une démarche de qualité.

Il est demandé, maintenant, au cadre de santé, de se projeter comme acteur et réalisateur de projet. La contractualisation mise en place le responsabilise totalement puisqu’il l’intègre comme acteur à part entière dans le fonctionnement de l’hôpital.

Jusque là, l’identité professionnelle du cadre reposait sur les compétences

techniques (référent soin et relationnelles).

Le cadre de santé est maintenant positionné en partenaire du corps médical et

acteur , coordinateur de projet , et gestionnaire pour l’administration

D’après le modèle fonctionnaliste de professions, le sentiment d’identité découle du sentiment d’appartenance à une profession socialement indispensable, d’une longue socialisation et de l’usage d’un vocabulaire particulier, le tout constituant un espace social identifiable.


Le cadre de santé était dans un schéma clair de relation

hiérarchique avec la direction des soins et il en allait de

même pour les cadres administratifs et techniques par

rapport à leurs directions.

La mise en place des pôles a changé la donne, notamment

pour les soignants, puisqu’ils relèvent de l’autorité

du chef de pôle, pierre angulaire de la réforme HPST et

qu’ils seront nommés sur sa proposition. Il tiendra donc

sa légitimité du chef de pôle.

Du côté de l’administration, si les cadres restent attachés

à leurs directions, il n’en va pas de même pour le

cadre administratif de pôle qui sera dans la même configuration

que le cadre soignant.


Leur rôle sera d’être au service

du pôle et ceci sous l’autorité

d’un médecin qui aura une large

délégation de gestion.

ils sont recentrés sur le pôle avec

toutes les tâches de gestion pour

le compte du chef de pôle

.


Nouvelles responsabilités

adaptation à de nouvelles fonctions.

Les principaux domaines d’expertise à acquérir

sont :

la maîtrise des instruments de régulation des établissements,

à savoir la T2A et l’évaluation des pratiques professionnelles,

la culture de l’audit et le benchmark,

la connaissance de la comptabilité adossée à une parfaite

connaissance de la bureautique,

les techniques de communication.

Conclusion

Nouveau métier

Fer de lance dans la mise en place de la nouvelle gouvernance

Le contexte d’évolution hospitalière, la rationalisation des dépenses de santé,

la responsabilisation des acteurs de santé et leur participation à la gestion

des établissements de soins sont autant de nouveaux éléments que les

professionnels ont à intégrer dans leurs pratiques professionnelles.

Conclusion

le renforcement des responsabilités

du directeur et la délégation de gestion vers les pôles animés par

l’encadrement sous la responsabilité d’un médecin.

L’accompagnement et la formation sont l’un des vecteurs de réussite de ce véritable changement de paradigme ou l’esprit d’entreprendre remplacera l’administration hiérarchique.

Conclusion

Merci de votre attention

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