Equilibre hydro-sodé2. TROUBLES DE L’HYDRATATION

Physiopathologie

Diagramme de PITTS

Troubles du bilan hydro-sodé

Thierry PETITCLERCBiophysique du milieu intérieur

PCEM1 – Université Paris 6Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

Troubles de l’hydratation

Trouble de l’hydratation : l’une au moins des deux boucles de contrôle (bilan hydrique ou bilan sodé) n’atteint pas son objectif.

Donc : trouble de l’hydratation = trouble de l’équilibre hydro-sodé

Trouble du bilan hydrique : la boucle de contrôle du bilan hydrique n’atteint pas son objectif.

Donc : trouble du bilan hydrique = trouble de l’hydratation cellulaire

Trouble du bilan sodé : la boucle de contrôle du bilan sodé n’atteint pas son objectif.

Donc : trouble du bilan sodé = trouble de l’hydratation extracellulaire

INTERACTIONS entrele contrôle du bilan hydrique ET le contrôle du bilan sodé

Hypovolémie efficace

toujours seulement si importante

rétention sodée Soif + ADH

rétention hydrique

Sémiologie des troubles de l’hydratationdégoût de l ’eau vomissements

cellulaire troubles de conscience comaHYPONATREMIE

HYPERHYDRATATION(prise de poids) interstitielle : OEDEMES généralisés

extra-cellulaireplasmatique : HTA (hypervolémie efficace) diminution hématocrite ET protidémie

SOIF, fièvre, sécheresse des muqueuses cellulaire troubles de conscience coma

HYPERNATREMIEDESHYDRATATION(perte de poids) interstitielle : pli cutané

extra-cellulaireplasmatique : hypotension, tachycardieaugmentation hématocrite ET protidémie

VIC VEC

VIC (litres) VEC (litres)0

Diagrammede PITTS

[osMeff](mosm/kg)

natrémie # [osMeff] /2(mmol/L)

perturbation initiale équilibre

Résultat : L’apport hydrique se répartit dans les deux compartiments au prorata de leurs volumes. Il est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité

efficace (hyponatrémie).

Remarques : 1) Le stock hydrique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hyponatrémie = hyperhydratation cellulaire

VICVEC

VIC VEC

Augmentation isolée du stock hydriquenatrémie (mmol/L)

24 L 16 L 21 L 27 L 18 L0 0

140

124,5

perturbation initiale équilibre

Résultat : La surcharge sodée est à l’origine d’une augmentation de l’osmolalité efficace (déshydratation cellulaire) et du volume extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire).

Remarques : 1) Le stock sodé est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hypernatrémie = déshydratation cellulaire3) Vdthéo = 400/∆cthéo = 16 litres → ∆cthéo = 25 mmol/L

∆c = 10 mmol/L → Vd = 400/∆c = 40 litres

VIC VECVIC VEC

Augmentation isolée du stock sodé

∆cthéo ∆c

1,6 litre

24 L 16 L0

165150

140

natrémie (mmol/L)

400 mmol Na 160 mmol

240 mmol

22,4 L 17,6 L0

perturbation initiale équilibre

Résultat : Le déficit potassique est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité efficace qui se traduit dans le secteur extracellulaire par une hyponatrémie.

Remarques : 1) Le stock potassique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hyponatrémie # hyperhydratation cellulaire (car hypothèse III de la modélisation non vérifiée).

VIC VECVIC VEC

[osMeff] ou natrémie

Diminution isolée du stock potassique

Surcharge hydrique primitiveAvant intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé (cf diagramme de PITTS)

Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé inchangé- hyperhydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hyponatrémie - hypervolémie efficace

La boucle de contrôle du bilan sodé adapte le stock sodé (diminution) de manière à corriger l’hypervolémie efficace secondaire à l’augmentation du volume extracellulaire et donc à normaliser l’hydratation extracellulaire.

Après intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé Bilan de l’eau Bilan du sodium

- stock hydrique trop élevé - stock sodé adapté- hyperhydratation cellulaire - hydratation extracellulaire normale- hyponatrémie (de dilution) - Volémie efficace normale

Poids augmenté

Conclusion : La totalité de la surcharge hydrique se situe dans le secteur cellulaire.surcharge hydrique primitive → hyperhydratation cellulaire pure

De même : déficit hydrique primitif → déshydratation cellulaire pure

Surcharge sodée primitiveAvant intervention de la boucle de contrôle du bilan hydrique (cf diagramme de PITTS)

Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique inchangé - stock sodé trop élevé- déshydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hypernatrémie - hypervolémie efficace

La boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère augmentation) de manière à corriger l’hyperosmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.

Après intervention de la boucle de contrôle du bilan hydriqueBilan de l’eau Bilan du sodium

- stock hydrique adapté - stock sodé trop élevé- hydratation cellulaire normale - hyperhydratation extracellulaire- natrémie normale - hypervolémie efficace

- Poids augmenté

-Conclusion : La surcharge sodée (hypervolémique) est devenue isotonique.surcharge sodée primitive → hyperhydratation extracellulaire pure

Déficit sodéSituation opposée à celle de la surcharge sodée primitive : la boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère diminution) de manière à corriger l’hypo-osmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.

Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique adapté - stock sodé trop faible- hydratation cellulaire normale - déshydratation extracellulaire- natrémie normale - hypovolémie efficace

Poids diminué Conclusion : Le déficit sodé est devenu isotonique.déficit sodé (modéré) → déshydratation extracellulaire pure

En cas de déficit sodé important l’hypovolémie efficace résultante est importante et donc à l’origine d’une rétention hydrique.

Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé trop faible- hyperhydratation cellulaire - déshydratation extracellulaire- hyponatrémie (de déficit) - hypovolémie efficace

Poids ?

Surcharge sodée secondaireL’hypovolémie efficace est responsable :

- d’une surcharge sodée- d’une rétention hydrique

Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé trop élevé- hyperhydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hyponatrémie (de surcharge) - hypovolémie efficace

Poids augmenté

Surcharge sodée secondaire = surcharge sodée hypovolémiqueSurcharge sodée primitive = surcharge sodée hypervolémique

A) Troubles du bilan hydrique- troubles primitifs du bilan hydrique

surcharge hydrique primitivedéficit hydrique primitif

- troubles du bilan hydrique secondaires à une hypovolémie efficace.

G)Troubles du bilan sodé- surcharge sodée primitive- déficit sodé- surcharge sodée secondaire

H)Troubles associés- exemple : insuffisance rénale

Conclusion : classification des troubles de l’hydratation