le genou de l'enfant et de l'ado sportif
DESCRIPTION
lésions du genou chez l'enfant sportifTRANSCRIPT
LE GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENTSPORTIF
R.ELBAUMClinique Edith Cavell
CHU Erasme
Embryologie du genou (A.Hamel)
3
ANAMNESE
Type de douleur Mécanique Inflammatoire dérouillage matinal Monter/Descendre escalier Signe du cinéma
Localisation Blocage: type: vrai / faux Accrochage Insécurité
EXAMEN CLINIQUE
Marche Boiterie épaule Genou raide
Mobilité de hanche Abd rot. Int.
Amyotrophie quadriceps
Épanchement Empâtement
EXAMEN CLINIQUE
Recherche point douloureux Tubérosité Rotule Interligne Insertion musculaire Insertion ligamentaire condylien
Recherche de masse
Flexion - Extension
VALGUS VARUS
Laxité dans le plan frontal (genou en extension)
Laxité dans le plan sagittalLACHMAN TEST
LCA LCP
Laxité dans le plan sagittal
RI R=0 RE
TIROIR ANTÉRIEUR
Enfant couché
Flexibilité !!! Quadriceps : Ely test Tester Ischiojambiers De plus en plus de
jeunes sportifs de plus en plus raide
Génération Ordi/PSA/GSM
Douleur méniscale
Ménisque externe Ménisque interne
Examen Radiologique
Rx standard Genou Face Profil Echancrure Axiale rotule
Bassin- hanches ? RMN Au compte goutte..
Ct-scan, arthroscan,
« Gonalgies » Douleur « face antérieure » genou Pathologie de surcharge
Osgood-Schlatter Sinding-Larsen-Johanssen
Osteochondrite disséquante Instabilités rotuliennes Rhumato Sepsis Trauma Kyste Poplité Algodystrophie Tumeurs !!!
En cas de gonalgie, toujours examiner la hanche!!!
Legg Calve Perthes Epiphysiolyse Femorale Synovite transitoire
lésions du genou et Sport*
Lésions osseuses • contusions,• Fractures (patella,éminences tibiales..) Avulsions aigues • Éminences tibiales, LCP ,TTA• Sleeve (patella) Overuse Syndrom• Osgood Shlatter, Sinding-Larsen ,jumper’sknee, stress fracture Lésions articulaires• Fractures ostéochondrales• Lésion méniscales• Instabilite et syndrome fémoropatellaire• Ostéochondrites disséquante Lésions musculo-ligamentaires (LCA)
* A.H.Karantanas Sport injuries in children and Adolescent Springer 2011
LA MALADIE D’OSGOOD SHLATTER
Ossification de la Tubérosité Tibiale antérieure
La TTA est en continuité avec le plateau tibial
Elle fusionne d’arrière en avant entre 14 et 16A
OSGOOD SCHLATTER Garçons > filles Après 12 ans (AO) Sportifs, croissance
rapide Diagnostique clinique :
palpation TTA « mini » fractures
d’avulsion… Rx d’exclusion…
Osgood Schlatter:Traitement
Douleur : glace, cruropédieux,repos Adaptation activités Programme de streching, isométrie
quadricipitale, chaines musculaires post
Eviter de s’agenouiller… Eviter la chronicité Chirurgie rarrissime (Exérese d’un
ossicule libre dans le tendon)
Tuberoplastie TTA
La Maladie de Sinding Larsen Johansson
23
Idem autre pôle Garçons 9-11 ans D+ élective pole inf
rotule Rx d’exclusion Conservateur
Glace Anti-inflammatoires Protection genou
Résolution spontanée: 6 à 12 mois
L’ OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE25
Garçons sportifs Etiologie inconnue Douleur lors activité Epanchement possible Blocage parfois Examen clinique
peu spécifique Surtt condyle int
L’IRM permet d’évaluer l’état du cartilage
Ostéochondrite Disséquante: traitement
Enfant jeune lésion stable (critères IRM) Conservateur Activité adaptée
Si lésion instable ou échec Tr conservateur Fixation fragment Forage extraarticulaire sous contrôle
arthroscopique (FEA) Ablation fragment + Forage Greffe cartilage ???
Coll Bonnard
Forage Extra Articulaire (FEA)+ Injection facteur de croissance
plaquettaire (PRP)
PATHOLOGIE ROTULIENNE
Blocage Insécurité Course patellaire Stabilité Manœuvre de
Smilie
Manœuvre de Smillie
PATHOLOGIE ROTULIENNE
Hypermobilité rotulienne
Douleur des facettes articulaires
Rabot Course rotulienne
Instabilités rotuliennes
Anamnèse Anomalies congénitales Trauma
Examen clinique Axe Instabilité Signe de la baionette
Rx : vue axiale rotule Place Ct-scan :TAGT
Plus de 100 interventions !!! Réalignement tissus mous
Cartilages ouverts Réaxation osseuse
Fin de croissance
Programme de rééducation adapté
Cas particuliers:Down , Ehler-Danlos, ..
résultats
Gestes proximaux: Mauvaise stabilité Peu de douleur
Gestes distaux: Bonne stabilité Douleurs fréquentes
Dépendants ancienneté Plus anciens = plus de douleur
PATHOLOGIE MENISCALE36
Soit lésion congénitale (ménisque discoide)
Soit lésion traumatique isolée ou associée à un LCA
Pathologie de plus en plus fréquente et souvent sous-estimée
Apport de l’arthroscopie chez l’enfant
Vascularisation méniscaleppel Anatomique
Segun KohlerSegun Sick et Koritke
Lesion méniscale traumatique
Surtout éviter les méniscectomie chez le patient jeuneSuture méniscale dès que possible!!!
FRACTURE MASSIF EPINES TIBIALES
FRACTURE AVULSION TTA
Adolescents garçons++ Mécanisme de traction brutale
sur le tendon sous rotulien Représente +/_ 3% de
l’ensemble des fractures de l’extrémité sup du tibia chez l’enfant
Traitement chirurgical de choix: Réduction avec vissage
40
Entorses du genou (LCA exclu)
Bénin ? LLI le plus souvent (retour des sport d’hiver)
Ne pas hésiter à faire une IRM si persistance des plaintes
Augmentation lésions « adullike » Examen clinique :
Hémarthrose Instabilité Limitation extension
Radio en valgus forcé
Fracture des épines tibiales
Fracture décollement épiphysaire Salter 3
Rupture ligament collatéral médial
Le LCA chez l’Enfant: Nouveau concept
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KOCHER MS, SAXON HS, HOVIS WD, HAWKINS RJManagment and complications of anterior cruciate ligament injuries in skelettaly immature patients : survey of the Herodicus Society and the ACL Study GroupJ Pediatr Orthop, 2002, Jul-Aug; 22(4); 452-457
BONNARD,F.CHOTEL,R.SEIL …Symposium "LCA chez l'enfant"SOFCOT, 82eme Réunion Annuelle, Novembre 2006 RCO, 2007
Le LCA chez l’Enfant: Nouveau concept
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Circonstance du traumatisme
AVP18%
AT2%
Autres3%
Sport77% pas de sport
2%Pivot
contact42%
pivot sans contact
21%
ni pivot ni contact
35%
Type de sport
F.Chotel et coll 2007
Siège : en plein corps majoritairement au plafond 16% et au plancher 10%
13 à 60 % de ruptures partielles selon les séries (IRM moins fiable)
Lésions méniscales associées
50 % (MI ++). Suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans.
Rupture du LCA
*Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004
**Millett PJ, Arthroscopy. 2002
Les lésions méniscales sont fréquentes
Hypersignal intra méniscal (grade 2)
Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3)
Il faut sauver les ménisques +++
Importance de la préservation des ménisques
Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul
Graf (Arthroscopy 1992)
Préserver ou réparer le ménisque à tout prix
• La suture simple est inefficace (abandonnée)
• La reconstruction du LCA en urgence est à éviter
•Délai idéal : 2-3 mois (cicatrisation des ménisques)
• Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le
bon moment pour la reconstruction
Phase 1 : immobilisation antalgique / 2 à 3 sem.
Phase 2 : travail musculaire / 6 sem.
Phase 3 : reprise contrôlée des activités
TRAITEMENT des ruptures du LCA
Traitement conservateur = échecEn attendant la maturité osseuse
95 % d’instabilité dans les 4 ans
Lésions méniscales inévitables
2 fois plus de lésions internes qu’externes
60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul
75% des lésions méniscales surviennent dans la première année.
TT conservateur de la rupture du LCA
Limitation d’activité théorique…
Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces
Les résultats sont mitigés voire mauvais
Fémur : 70 % (1,2 cm / an)
Tibia : 55 % ( 0,8 cm / an)
Virole : 50 % résistance au cisaillement
Une opération sur un genou en croissance est-elle potentiellement dangereuse ???
Risque d’épiphysiodèse
65 % de la croissance du membre inf vient du genou
Peut on opérer un enfant d’une rupture interstitielle du LCA ? Oui si:- les résultats cliniques sont aussi bons que chez l’adulte - - l’enfant peut reprendre le sport au même niveau- pas de trouble de croissance (11% pour le ACL study group)
Complications:
1. Recurvatum tibial2. Valgus fémoral3. ILMI > 1CM
Epiphysiodèse
Risque plus important lorsque la croissance résiduelle est faible
Epiphysiodèse centrale : raccourcissement
Epiphysiodèse périphérique : déviation angulaire
Risque épiphysiodèse et genu recurvatum (TTA)
Les techniques chirurgicales chez l’enfant
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Plasties extraphysaires et plastie externe (TFL)
Simplicité technique Non anatomique / Non isométrique Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté)
Résultats objectifs insuffisants
Techniques sans tunnel
Technique avec tunnel F.Chotel(Lyon)
Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux
Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale
Recommandation
- Faire des tunnels de petite taille (6 à 7 mm de diamètre
maximum)
- Moteur tournant à faible vitesse pour éviter tout échauffement
périphérique.
- Faire le tunnel tibial le plus vertical possible (environ 60° : orifice
tibial bas), car une obliquité à 45° engendre une plus grande
surface de dommage physaire.
- Les tunnels doivent rester vides ou à contenu fibreux en regard
de la physe (pas de vis d'interférence, ni d'ancrage osseux trans-
physaire).
- Ne pas faire de prélèvement osseux de la TTA
- Ne pas léser la virole périchondrale.
Technique Clocheville (C.Bonnard)
Proposition d’organigramme
I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire
Indications de reconstruction «précoce»
Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable Lésions méniscales aiguës réparables ou secondaires Échec tt conservateur d’attente Très jeune enfant Sportif compétiteur haut niveau Approche de la maturité osseuse : traitement fonctionnel d’attente et reconstruction différée car le cartilage de croissance est très vulnérable à cette période