LE DIABÈTE SUCRÉ IFSI 13/03 2013 – Partie 1

Dr C. Oliver §  GÉNÉRALITÉS §  LES TYPES DE DIABÈTE

Définitions

Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l Diabète : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l à 2 reprises

ou glycémie ≥ 2g/l à tout moment Hyperglycémie à jeun :

Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l => 50% évolution vers diabète

RÉGULATION DE LA GLYCÉMIE

§ ↑    glycémie:                      Alimenta)on                      Foie    (  ac)on  d’hormones  sur  le  glycogène  stocké)  

§ ↓    glycémie:                                  Capta)on  de  glucose  par  muscles,  foie  et  )ssu  adipeux  (ac)on  de  l’insuline)

Sécrétion d’insuline au cours de la journée

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

ACTIONS DE L’INSULINE §  Glucides:

↑ CAPTATION DU GLUCOSE ( muscle, tissu adipeux, foie) ↓ NEOGLUCOGENES et GLYCOGENOLYSE

§  Lipides - Adipocyte ↑ CAPTATION DU GLUCOSE ET ACIDES GRAS            ↑ SYNTHÈSE ET STOCKAGE TRIGLYCÉRIDES            ↓ LIPOLYSE §  Protéines - Muscle ↑ TRANSPORT DES ACIDES AMINES ET

SYNTHÈSE PROTEINES ↓         PROTÉOLYSE

Classification des diabètes Diabète de type 1 : destruction cellules béta du pancréas

mécanisme auto-immun

Diabète de type 2 : association de

- résistance à l’insuline +++ - insulinopénie relative

Diabètes de mécanisme défini - Diabètes pancréatiques (hémochromatose, pancréatites, mucoviscidose…) - Défaut génétique de la sécrétion d’insuline

l’action de l’insuline - Endocrinopathies

- Médicaments (corticoïdes) Diabète gestationnel

Diabète de type 1 §  Epidémiologie:

 ≈10 % des diabètes Esentiellement avant 35 ans; pic à adolescence

§  Mécanismes: Carence en insuline par destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans Anticorps anti- GAD, -IA2, -insuline Terrain génétique Facteurs environnementaux

Diabète de type 1: facteurs génétiques

POPULATION RISQUE DIABETE TYPE 1 Population générale 0,4 % Apparentés 1er degré 5 % Apparentés 1erdegré, identité HLA 16 %

Deux parents diabètiques 30 %

Jumeaux 50 % Jumeaux identité HLA

70 %

Diabète de type 1 §  Clinique: Installation assez rapide par polyurie, polydypsie,

amaigrissement malgré augmentation appétit Coma acidocétosique peut etre révélateur

§  Conduite à tenir: Hospitalisation: traitemant, éducation Traitement: Insuline, Diététique, Activité physique Suivi:

Patient, Médecin, Bilan Objectifs:

bon équilibre glycémique et ses critéres

OBJECTIFS DIABETE TYPE 1

§  GLYCEMIE (g/l) A Jeun 1-1,2 Postprandiale 1-1,8

A 3 Hdu matin ≥ 0,80 §  HbA1C ≤ 7 % §  HYPOGLYCEMIES

Modérées ≤ 5/semaine Sévères 0

§  Poids stable Activités normales Injections d’insuline 3-4 / jour Autocontrole glycémique 5-6 / jour

Correspondance entre l’Hémoglobine glyquée Et la moyenne des glycémies

Hémoglobine glyquée

Moyenne des Glycémies

5,5 % 1,00 g/l 6 % 1,20 g/l 7 % 1,55 g/l 8 % 1,90 g/l 9 % 2,25 g/l 10 % 2,60 g/l 11 % 2,95 g/l 12 % 3,30 g/l

DCCT : Un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de microangiopathie et de progression de la microangiopathie

1441 diabétiques de type 1 suivis (1983-1993) 50 % schéma conventionnel à 2 injections 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline

Ris

que

Rel

atif

Retinopathie Néphropathie Neuropathie Microalbuminurie

HbA1C (%)

15

13

11

9

7

5

3

1 6 7 8 9 10 11 12

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT ) (1983-1993)

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. DCCT (Diabète de type 1)

N Engl J Med 1993;329:977-986

Prise en charge de l’hyperglycémie et des FDR associés au diabète

§  Mesures hygiéno-diététiques, exercice physique, poids normal et stable

§  Recherche de la normalisation glycémique §  Pression artérielle :

contrôle strict < 130/80 mmHg §  Lipides :

cibles pour le LDL cholestérol graduées selon un niveau de risque CV croissant

§  Arrêt du tabac

INSULINE

§  Voies d’administration: SC en injections (stylos, flacons), SC en pompe externe IV, seulement insuline rapide, en SE (en situation aïgue)

§  Différents types d’insuline:

ü Selon la structure: humaine analogue (modification de la molécule)

ü Selon le profil pharmacocinétique: rapide, ultra-rapide, semi-lente, lente

Sécrétion d’insuline au cours de la journée

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

INSULINES HUMAINES Compagnie Délai action Durée action

RAPIDES Actrapid Umuline Rapide Insuman Rapid

NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis

30 min

5-7 H

INTERMEDIAIRES Insulatard Umuline NPH Insuman Basal

NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis

60-90 min

15-20 H

MELANGES Mixtard 30 Profil 30 Insuman Comb 10 Insuman Comb 25 Insuman Comb 50

NovoNordisk Lilly Sanofi Aventis Sanofi Aventis Sanofi Aventis

30 min

15-20 H

ANALOGUES INSULINE Compagnie Modifications Délai action Durée action

Ultra Rapides Humalog NovoRapid Apidra

Lilly NovoNordisk Sanofi Aventis

lispro aspart glulisine

10-15 min

3-5 H

Lents Lantus Levemir

Sanofi Aventis NovoNordisk

glargine detemir

2-4 H 1-2 H

20-24 H 14-20 H

Mélanges Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoRapid 30 NovoRapid 50 NovoRapid 70

Lilly Lilly NovoNordisk NovoNordisk NovoNordisk

Avec lispro protaminée Avec aspart protaminée

15 min

15 H

Diabète de type 2 §  Epidémiologie:

 ≈ 85-90 % des diabètes Essentiellement après 50 ans

l  Mécanismes: Insulinorésistance + + + muscle : ↓ captation du glucose foie : ↑ production hépatique de glucose

tissu adipeux : ↑ lipolyse => ↑ AGL Insulinopénie : d’abord relative,

puis absolue => insulino-requérance

Diabète de type 2 l  Mécanismes ( suite ):

Facteurs génétiques Facteurs envirommementaux role de l’obésité de la sédentarité

l  Clinique: Le plus souvent insidieuse avec découverte parfois après plusieurs années d’evolution Association fréquente à d’autres facteurs de risque C-V

Diabète de type 2: facteurs génétiques

POPULATION RISQUE DE DIABETE Population générale 2 à 4 % Vrais jumeaux 90 à 100 % Deux parents diabétiques 30 à 60 % Apparentés au 1er degré 10 à 30 %

Diabète de type 2 l  Objectifs:

Bon equilibre glycémique Traiter les facteurs de risque C-V

l  Traitement: Importance des règles hygiénodiététiques

Trois stades évolutifs dans la prescription/ 1. Lutter contre insulinorésistance

2. Stimuler l’insulinosécrétion 3. Prescrire l’insuline

1. Lutter contre l’insulinorésistance §  Diminution, puis stabilisation du poids §  Activité physique §  Prescription de biguanide: GLUCOPHAGE® (chlorydrate de metformine)

cp 500, 850, 1000 mg poudre 500, 850, 1000 mg

STAGID® (embonate de metformine)cp 700 mg Diminution de l’insulinorésistance Au niveau hépatique: réduction de la production du

glucose (néoglucogénèse) Au niveau musculaire: stimulation de l’utilisation

tissulaire du glucose

BIGUANIDES

§ EFFETE SECONDAIRES: Pas d’hypoglycémies Intolérance digestive +++ (introduction progressive) Accident grave: ACIDOSE LACTIQUE

. Si accumulation de biguanides (I. Rénale)ou Si Ö pathologique des lactates (IDM, AVC, ischémie MI évolutif)

CONTRE-INDICATIONS: Insuffisance rénale; insuffisance hépatique Grossesse; enfant

PRECAUTIONS D’EMPLOI § Surveillance régulière de la créatinine:

ü Avant début du traitement et une fois/an si fonction rénale normale ü  2 à 4 fois/an si fonction rénale limite, sujet âgé, traitement anti HTA

(diurétique), § Injection produits contraste iodés ou AG:

ü  arrêt 48h avant et reprise 48h après § Surveillance du BH: avant début du traitement, puis régulièrement § EFFETS SECONDAIRES

2: Stimuler l’insulinosécrétion

§  Sulfamides hypoglycémiants §  Glinides §  Incrétines: Inhibiteurs de DPP-4 Analogue du GLP1

Découverts en 1942 : premier utilisé : carbutamide en 1955

Les sulfamides hypoglycémiants D.C.I. Spécialité Demi-vie d’élimination

Carbutamide GLUCIDORAL® : 500 mg 45 heures

Glibenclamide DAONIL ® : 5 mg HEMIDAONIL ® : 2,5 mg

EUGLUCAN ® : 5 mg MIGLUCAN ® : 2,5 mg

4 à 11 heures

Glibornuride GLUTRIL ® : 25 mg 8 heures

Gliclazide DIAMICRON ® : 60 mg LM 12 à 20 heures

Glimépiride AMAREL ® : 1, 2, 3, 4 mg 5 à 8 heures

Glipizide GLIBINESE ® : 5 mg MINIDIAB ® : 5 mg OZIDIA ® : 5, 10 mg

2 à 4 heures

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

§  MECANISMES D’ACTION: Stimulation de la sécrétion d’insuline par fixation sur un récepteur pancréatique (SUR 1)

§  EFFETS SECONDAIRES : Exceptionnels: Allergie cutanée, thrombopénie, anémie hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique

Surtout hypoglycémies ü Risques +++ avec SH à action longue ou puissant ü Surtout si insuffisance rénale, régime trop

restrictif,dénutrition, sujet âgé, association de certains médicaments (Daktarin,Bactrim, AINS, Fibrates, Di-Antalvic,IEC …)

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

§  Contre-indications:

Insuffisance rénale sévère (cl < 50ml/mn ) Insuffisance hépatique

Grossesse, allaitement ,Enfant

• Précautions d’emploi: BH et créatinine avant instauration puis régulièrement Faibles doses pour commencer et augmentation progressive Ne pas prendre le médicament si saut d’un repas ou activité

physique très intense Sujet à risque (âgé, fonction rénale limite, dénutri): préférer SH

1/2 vie courte et action faible

GLINIDE

§  Classe thérapeutique plus récente, dérivée de l’acide benzoïque (structurellement différente des SH)

§  1 seule molécule commercialisée: répaglinide (Novonorm R) cp à 0,5- 1 et 2mg- dose max 4mg X 4/j (avant chaque repas)

§  Absorption rapide, action précoce (10 mn), ½ vie courte (1 h), métabolisme hépatique, élimination rapide

§  Stimulation de l’insulinosécrétion en réponse à la prise alimentaire: efficacité sur la glycémie post-prandiale, moins de risque d’hypoglycémie sévère

GLINIDE

EFFETS SECONDAIRES Hypoglycémies (- fréquentes et – sévères que SH) Rarement: douleurs abdominales, nausées

§  CONTRE-INDICATIONS Grossesse, allaitement, enfant Insuffisance hépatique sévère §  PRECAUTIONS BH avant instauration Prudence chez sujet âgé et insuffisant rénal (faibles

doses)

INCRETINES

§  La réponse insulinique est plus forte si elle est donnée par voie orale que par voie veineuse. C’est l’“l’effet incrétines” du à à la libération d’incrétines (glucagon-like peptide, GLP-1, et le glucose-dependant insulinotropic peptide, GIP.) par les cellules intestinales après une charge glucidique orale.. § Dans le diabète de type 2, l’effet incrétines est diminué §  Il est possible d’amplifier le niveau des incrétines: soit en inhibant leur dégradation, par exemple en inhibant l’action de l’enzyme DPP-4 soit par l’administration d’analogues des incrétines

Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 ou gliptines Les gliptines, sitagliptine(Januvia, Xelevia), vildagliptine(Galvus, Eucreas) et saxagliptine(Onglyza), sont des médicaments qui inhibent la dipeptidyl peptidase-4 ou DPP-4, enzyme qui inactive le glucagon-like peptide, GLP-1, et le glucose-dependant insulinotropic peptide, GIP. L'inhibition de la DPP-4 entraîne une augmentation de la concentration de GLP-1 et de GIP qui provoquent une augmentation de la sécrétion d'insuline et une diminution de la sécrétion de glucagon.

Les agonistes du Glucagon Like Peptide (GLP-1)

§  Deux médicaments: Exenatide: Byetta® 5 et 10 µg 1 injection s/c matin et soir Liraglutide: Victoza® 0,6 1,2 1,8 ml 1 injection par jour

§  Actions: ↑ sécrétion d’insuline ↓ sécrétion de glucagon ralentit vidange gastrique ↓ appétit et poids

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES §  Régime équilibré:

§  hypocalorique si surpoids, normocalorique si poids normal §  50-55% glucides, favorisant sucres lents à faible index glycémique et fibres. Limiter sucres rapides et ne les consommer qu’en fin de

repas §  30-35% lipides en limitant graisses saturées et privilégiant poly et

mono-insaturées §  15-20% protides (sauf si néphropathie) §  Diminution des apports en alcool §  3 repas +/- collations

§  Activité physique modérée et régulière: §  Exemple: marche rapide 30-45 min X 5/sem, plus ou

moins selon l’état général, l’age, la motivation et le passé sportif de la personne

§  Diminution de l’insulinorésistance, action bénéfique sur fonction cardio-vasculaire, préservation de masse maigre

§  Arrêt du tabac +++

Diabètes de mécanisme défini §  Surtout

Pancréatite chronique Diabète de type MODY Diabète mitochondrial

§  Traitement à adapter en fonction des besoins: ADO Insuline

Diabète gestationnel §  Diabète apparaissant pendant la grossesse §  Mécanisme:

Insulinorésistance due à la sécrétion de HPL (à partir de 4-5 mois)

§  Risque: Macrosomie fœtale avec mort possible

§  Prise en charge: Dépistage Equilibre glycémique parfait: (régime, insuline, pas d’ADO)

§  Evolution: Risque de diabète dans 30 % des cas plus tard

SUIVI DU DIABÉTIQUE • TOUS LES JOURS:

Glycémies capillaires: Trt insuline: 4 à 6 fois par jour Trt ADO: à jeun et à 15 H ou 18 H 2 jours/semaine Noter sur carnet: glycémies

traitement activité physique, hypoglycémies…

SUIVI DU DIABÉTIQUE

• TOUS LES TROIS-QUATRE MOIS: Examen clinique: Poids Pression artérielle Relevé des glycémies capillaires Observance, tolérance des médicaments Dosage de l’HbA1C

SUIVI DU DIABÉTIQUE

§  TOUS LES ANS: Examen clinique: Idem 3 mois + examen pieds et cardiovasculaire Examens biologiques: HbA1C, Lipides (LDL-,HDL-Cholestérol, Triglycérides) Urée, créatinine, clairance créatinine Microalbuminurie/protéinurie ECG Examen ophtalmologique complet Examen bucco-dentaire

SUIVI DU DIABÉTIQUE

§  PERSONNALISER LE SUIVI CARDIOVASCULAIRE: Examen par effet Doppler des vaisseaux du cou et des membres inférieurs ECG; Echocardiographie Recherche ischémie myocardique silencieuse à discuter

COMPLICATIONS DU DIABÈTE §  Complications métaboliques:

Hypoglycémies Coma acido-cétosique Coma hyperosmolaire

§  Complications dégénératives: Microangiopathie: rétinopathie, nephropathie, neuropathie

Macroangiopathie Infections