le conseil génétique : diagnostic pré symptomatique et

GM – Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive

7/12/2015 10h-11hCAMMILLERI Zacharie L2CR : NICOLAS MargotGénétique MédicalePr K. NGUYEN6 pages

Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive

Plan :

A. Définitions : Qu’est-ce que le Conseil Génétique ?

B. Les principes du conseil génétique

C. Le diagnostic de confirmation du cas index

D. Le conseil génétiqueI- IntroductionII- Quand et à qui communiquer les informations ?III- Quel contenu pour l’information médicale ?IV- La prévention en conseil génétique

A. Définitions : Qu’est-ce que le Conseil Génétique ?

• Il s’agit d’une activité médicale originale et récente, basée sur la communication d’informations,exercée par des médecins spécialisés en génétique médicale et des paramédicaux, les conseillers en génétique,afin d’évaluer le risque de survenue ou de récurrence d'une maladie génétique chez un individu ou le risquede transmission à sa descendance en raison de ses antécédents familiaux et éventuellement en raison d'unesituation particulière (consanguinité).

• Il a pour objectif d’informer sur : ◦ la nature de la maladie : nécessite d'une bonne connaissance de la maladie

◦ le risque héréditaire : mode de transmission

◦ les implications familiales du diagnostic : qui est potentiellement concerné sur l'arbre généalogique ◦ la prise en charge médicale et les solutions de prévention de l’apparition de la maladie (CR :prévention → il s'agit en général de ne pas faire naître l'enfant qui va être atteint): diagnostics(Diagnostic Pré-Natal, Diagnostic Pré-Implantatoire), traitements, recherche..., pour aider dans la prisede décision. (La grande majorité des maladies génétiques sont incurables).

Le conseil génétique se fait par des médecins généticiens et des conseillers en génétique (professionparamédicale).

Le conseil génétique reste informatif, il est non directif (les décisions des familles restent personnelles, il nefaut pas les influencer). CR : leur décision ne doit pas être dirigée par nous mais doit bien sûr se conformeraux textes législatifs et à une « bonne pratique » basée sur l'expérience...

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Le conseil génétique doit être différé de l'annonce diagnostique. CR :La lourdeur de l'annonce de maladiegénétique ne doit pas être ajoutée, au moment même de l'annonce, à celle du conseil génétique qui est toujoursdifficile (risque héréditaire). Ainsi on sépare les problèmes. Ce ne sont pas les mêmes personnes qui font ces 2annonces, et pas dans le même lieu.

B. Les principes du conseil génétique :

Le conseil génétique repose sur 3 principes : – Le diagnostic du cas index– L'histoire familiale et l'arbre généalogique– Connaissance de la maladie (CR : dont la pénétrance, l'expressivité qui est souvent variable...) et de son

mode de transmission

Diagnostic du cas index

CR :ex : un couple aimerait avoir un enfant et se demande quel est le risque qu'il soit atteint d'une myopathiesi le cousin d'un des parents est atteint.

Tout ce que l'on va pouvoir dire à propos du risque dépend du diagnostic du cas index. Il faut avoir undiagnostic précis du cas index (dans l'exemple ci-dessus, « une myopathie » n'est pas assez précis : il fautsavoir de laquelle il s'agit pour connaître le mode de transmission..).

Arbre généalogique et connaissance de la maladie

• L'arbre généalogique nous indique le mode de transmission de la maladie.

Cet arbre généalogique est difficile à interpréter au premier abord. Mais on se rend compte qu’il n’existe pas detransmission père-fils, que les garçons et les filles sont atteints : c’est une maladie liée à l’X (ni récessif nidominant), la maladie de Fabry, très exprimée chez les femmes atteintes avec un phénotype modéré.

Par exemple, cette femme veut savoir quel risque a son garçon d'être atteint : elle a ½ risques, donc songarçon a ½ x ½ = ¼ risques à priori avant analyses génétiques d'être atteint de la maladie de Fabry (hérité deX porteur de la mutation).

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C. Le diagnostic de confirmation du cas-index

Le cas index est un individu apparenté plus ou moins éloigné.

Le diagnostic de confirmation du cas index se fait, si possible (sous réserve du consentement) par un testgénétique pour identifier la/les mutation(s) pathogène(s) chez le cas index d'abord, qu'on pourra ensuite allerchercher chez les autres individus de la même famille.. Il est réalisé par le personnel médical (médecins) etparamédical (biologistes, conseillers en génétique…).Il faut avoir l'arbre généalogique ET le diagnosticcertain avant de pouvoir donner un conseil génétique.

Il est indispensable pour :

– l'enquête familiale,– le diagnostic de conductrice pour les maladies liées au chromosome X– le statut d'hétérozygote pour les maladies récessives autosomiques– les diagnostics pré-symptomatiques dans les maladies autosomiques dominantes à révélation tardive...

Il faut arriver à concilier :– La nécessité d'une information précise

– La confidentialité, le respect du secret médical

Informations sur le diagnostic du cas index :

Il faut respecter le secret médical : il y a un conflit d'intérêt entre la nécessité d'avoir des informations sur lesapparentés pour faire un diagnostic et le respect du secret médical, qui est absolu et qui doit prévaloir. CR : Même de médecin à médecin, on ne peut pas communiquer d'informations sur un patient que l'un desdeux médecins ne traite pas.

CR : Comment y accéder ? – par le sujet lui-même qui va chercher cette information (problème de solidarité familiale)– par un contact direct avec le médecin ou le laboratoire, à condition d'avoir une autorisation écrite et

signée par le cas index, d'accès au dossier médical.

CR : C'est au sujet lui-même de nous amener les informations : par quel médecin le cas index est-il suivi ?Dans quel service ? Dans que hôpital ?... On peut alors contacter le médecin en question pour obteniruniquement les informations qui sont strictement nécessaires.

D. Le conseil génétique

1. Introduction

CR : La prescription et la réalisation de tests génétiques est indiquée dans la loi de bioéthique de 1994,révisée en août 2004, puis en juillet 2011 et encore en 2013 (L.1131-1 à 7 du Code de Santé Publique et L.16-10 et 13 du Code Civil) :

Il est nécessaire d'avoir le consentement libre et éclairé du sujet, donné par écrit. CR : Cela paraît évidentmais cela ne l'est pas forcément, par exemple pour les personnes incapables de consentir, pour les mineurs...Un consentement libre signifie que c'est le sujet lui-même (et non son mari, le médecin...) qui décide de faire

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ces tests génétiques. Enfin, un consentement est éclairé par les informations que nous, médecins, allonsapporter au patient : il consent à ce que l'on a expliqué, cette information est préalable au consentement. Exemple : On fait faire un bilan sanguin au patient. On a alors une idée diagnostique et on va donc faire untest génétique à partir de cette simple prise de sang : c'est limite au niveau de la loi.

Il nécessite ainsi une consultation médicale individuelle, avec un médecin qui fournit des informations claireset appropriées. Le conseil génétique s'exerce dans un cadre légal particulier : ce diagnostic prédictif ne peutpas être fait par n'importe quel médecin dans n'importe quel endroit.

C'est la primauté de l'individu qui importe : c'est l'intérêt du sujet qui est analysé qui compte, et non l'intérêtdes gens de la famille. Exemple ; ce n'est pas l'intérêt des enfants qui aimeraient connaître le statut génétiquede leurs parents, ou inversement. La compagne d’un individu ne peut pas lui imposer un test génétique afin dedéterminer la probabilité d’avoir un enfant handicapé

Il faut respecter le droit de l'individu de savoir, et son droit de ne pas savoir. CR : certains patients vont refuser d'avoir une certitude génétique : c'est l'intérêt de l'individu qui compte,même si la famille aurait intérêt.

La HAS a édité des règles de bonne pratique où les tests génétiques doivent être réfléchis et discutés avant laprescription pour savoir s'il y a une utilité pour le patient lui-même.

Le sujet a le droit à l'information avant et après le test. Il faudra donc expliquer les résultats du testgénétique : il y a un travail de recherche.

2. Quand et à qui communiquer les informations ?

Il est important de respecter la confidentialité de sa vie privée. CR : les résultats du test génétique nedoivent pas être divulgués et doivent être rendus au sujet lui-même en consultation médicale individuelle, sousforme claire et appropriée. Les règles de bonnes pratiques imposent de ne pas communiquer les résultats aumédecin traitant, à la famille de l’individu ou autres sans son consentement. Pour les mineurs ou les personnessous tutelle, la communication des informations se fait aux deux parents titulaires de l’autorité parentale (pourles mineurs) ou au représentant légal pour les majeurs sous mesure de justice.

Un cas fréquent en génétique médicale est celui des personnes incapables de consentir : il faut protéger cespersonnes, même si la situation familiale est compliquée, au nom de la primauté de l’individu. Malgré tout,pour les personnes démentes, le diagnostic peut être pratiqué sur avis du généticien si on estime qu'il y a unintérêt pour la famille, même s'il n'y a pas de consentement libre et éclairé du sujet.

La communication des informations médicales cherche toujours à donner le strict nécessaire d’informationssur la pathologie.

• L'information familiale

Cela pose la question de l’information familiale : est-ce un devoir moral ou bien une obligation légale enversles apparentés ? Jusqu’en 2011 l’information familiale était un devoir moral. CR : On disait à un sujet « vousavez une maladie de Huntington (maladie autosomique dominante). La maladie n'était pas connue dans lafamille, vous devez si possible informer vos frères et sœurs plus jeunes parce qu'ils sont à risque, ainsi que vosenfants ». À la suite de cette information, le sujet informait ou pas les membres de sa famille.

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Cependant certaines non transmissions d’informations ont conduit à des situations dramatiques et à des dépôtsde plainte. C’est pour cela qu’en 2011 une loi fut établie, faisant du devoir moral une obligation légale :

« En cas de diagnostic d’une anomalie génétique grave posé lors de l’examen des caractéristiques d’unepersonne, le médecin informe celle-ci des risques qu’un silence ferait courir aux membres de sa famillepotentiellement concernés, dès lors que des mesures de prévention et des soins peuvent leur être proposées ».

CR : On va aider la personne en désignant les membres de la famille qu'il faut informer.

• Quand informer ?

Préalablement à la réalisation d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne, le médecinprescripteur informe celle-ci des risques qu’un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellementconcernés si une anomalie génétique grave dont les conséquences sont susceptibles de mesures de prévention,y compris de conseil génétique, ou de soins, était diagnostiquée. (révision de la loi en 2013).

Si on suspecte une maladie génétique et que l’on établit une hypothèse diagnostique, avant le test on doitinformer la personne du risque que son silence fait courir aux membres de sa famille. CR : en pratique, on nerespecte pas vraiment ce texte de loi.

Exemples : – un père est atteint de la maladie d’Alzheimer : il doit informer son fils que celui-ci a 50% de chance

d’en être atteint. CR : Il faut ici recueillir l'avis de la famille sur la réalisation du test génétique : en effet, cela n'a pas d'intérêt pour le patient mais pour le conseil génétique. Certains vont dire qu'ils ne veulent pas de test génétique.

– chez de jeunes sportifs à qui l’on détecte une anomalie cardiaque grave (cardiopathie héréditaire) susceptible de prévention, on peut conseiller la pose de défibrillateur implantable.

La prévention inclut le conseil génétique dans la mesure du respect de l’individu (loi très contraignante).Celacomprend donc toutes les maladies génétiques.

Ces textes de loi peuvent être interprétés pour avoir une marge de manœuvre. On a une pratique tenant comptedes cas individuels, par exemple du vécu de la maladie.

La loi dit, avant d'avoir fait le test : « Le médecin prévoit avec elle (la personne soumise au test génétique),dans un document écrit qui peut, le cas échéant, être complété après le diagnostic, les modalités del'information destinée aux membres de la famille potentiellement concernés afin d'en préparer l'éventuelletransmission. »

La personne elle-même est tenue d'informer les membres de sa famille potentiellement concernés dont ellepossède ou peut obtenir les coordonnées.

Si la personne ne souhaite pas informer elle-même les membres de sa famille potentiellement concernées, ellepeut demander par un document écrit au médecin prescripteur, qui atteste de sa demande, de procéder à cetteinformation. Elle lui communique à cette fin les coordonnées des intéressés dont elle dispose. Le médecin portealors à leur connaissance l’existence d’une information médicale à caractère familial susceptible de lesconcerner et les invite à se rendre à une consultation génétique, sans dévoiler le nom de la personne ayant faitl’objet de l’examen, ni l’anomalie génétique, ni les risques qui lui sont associés.

Ce document sera complété après confirmation du diagnostic chez l’individu atteint.

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• Qui informer ?

CR : C'est au médecin de le dire en se basant sur le cas index et/ou le mode de transmission. Il faut agir dansl’intérêt de l’individu concerné, mais également contextualiser la maladie par rapport à différents paramètres :un sujet âgé se doit d’informer ses enfants du risque de la maladie d’Alzheimer : il faut parfois « privilégier lesjeunes générations », cela est plus ou moins compliqué selon les familles. CR : On ne va pas informer tous lessujets qui théoriquement sont à risque dans une famille.

3. Quel contenu pour l’information médicale ?

La loi prévoit un modèle de lettre spécialement conçu pour faire l’annonce de risque potentiel de maladiegénétique, depuis peu. CR : Mais la lettre, qui ne révèle ni le nom, ni l'anomalie génétique, ne suffit pas, pourles membres de la famille, à faire un diagnostic. Il faudra donc revenir au cas index...

Cela inclut la prévention et le soin de la maladie. Il faut également tenir compte du bénéfice médical :

– Intérêt du diagnostic précoce pour la mise en place d’un traitement précoce

– Intérêt du diagnostic pré symptomatique (ultra-précoce) pour la mise en place d’une surveillance des porteurs

– Pas de dépistage chez le mineur en l’absence de bénéfice avéré

4. La prévention en conseil génétique :

CR : Actuellement, la prévention est souvent la prévention de la naissance d'un enfant atteint de la maladie.

Le Diagnostic Pré Natal (DPN) est défini comme « la forte probabilité d’une affection d’une particulièregravité, incurable au moment du diagnostic », afin de prévenir les complications et autres risques d’évolution.

Le Diagnostic Pré Implantatoire (DPI) : mêmes indications que pour le DPN.

Dédicace à Florent.I et sa petite amie, à Lionel.F, à la dignité et la virginité de Lilian.B, à mon D4 faluchardqui devrait passer plus de temps à la BU qu’à la machine à café et à Laurène L. que je félicite pour sa réussiteà son futur baptême !

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