LE COMA

C.PERRIN

SAMU06 CHU NICE

COURS IDE

Définition

Altération, voire abolition des comportements de veille et des activités consciente:

– Altération ou abolition de la mobilité volontaire– Altération ou abolition de l’ouverture des yeux– Altération ou abolition de la réponse verbale– Altération ou abolition de la réponse aux stimulations– Altération ou abolition des réflexes de protection

Échelle des comas: score de Glasgow

Ouverture des yeux: 4 Réponse verbale: 5 Réponse motrice: 6 Maximum: 15 Minimum: 3 Grave si < 8 !La présence ou l’absence des réflexes

de protection n’est pas corrélée à la profondeur du coma!

Ouverture des yeux– Spontanée: 4– A la demande: 3– A la douleur: 2– Pas d’ouverture: 1

Score de Glasgow

Score de Glasgow

Réponse verbale– Orientée: 5– Confuse: 4– Incohérente: 3– Incompréhensible: 2– Rien (pas de réponse): 1

Score de Glasgow

Réponse motrice– A la demande: 6(serrez ma main!)– Adaptée à la douleur: 5– Retrait: 4– Décortication: 3(flexion MS, extension MI)– Décérébration: 2(enroulement des bras)– Pas de Réponse:1

COMA = URGENCE !!!!

Il traduit toujours une souffrance cérébrale Il peut entraîner une perte des réflexes de

protection (déglutition, toux)– Risque d’inhalation de liquide gastrique,

Syndrome de Mendelson.

Obstruction des VAS si sur le dos

COMA = URGENCE !!!!

Il peut entraîner un dysfonctionnement du système nerveux végétatif avec retentissement sur le rythme cardiaque et la tension.

Le coma est une détresse vitale!!!Risque de décès imminent en

l’absence de soins immédiats.

Causes de Coma

Traumatiques:– Encéphale enfermé dans une boite

osseuse inextensible.– Tout traumatisme crânien peut

engendrer un œdème cérébral ou une hémorragie, responsable d’une compression cérébrale.

Causes de Coma

Toxiques: – Médicaments (hypnotiques,

antidépresseurs, opiacés, …)

!Beaucoup de médicaments peuvent entraîner un coma ! (béta bloquants)

– CO– alcool

Causes de Coma

Infectieuses: – Méningites– Méningo-encéphalites (herpès, VIH)– Abcès (toxoplasmose)

Causes de Coma

Métaboliques: Endocriniennes:

– Hypoglycémie++++/ Hyperglycémie– Hypothyroïdie, ISA, ..

Non endocriniennes– Hypo / hypernatrémie– Hypoxie/ Hypercapnie– hypothermie, – insuffisance rénale, – Insuffisance Hépatique– Encéphalopathie de Gayet Wernicke (déficit vit B1)

Causes de Coma

Vasculaires:– Accident Vasculaire Cérébral

(ischémique/hémorragique)– Hémorragie Méningée– Thrombophlébite cérébrale– Embolies gazeuses, graisseuses

Hémodynamique– Collapsus (Hypotension)– Hypertension Maligne (encéphalopathie

hypertensive)

Causes de Coma

Tumorales

Épilepsie– État de mal convulsif, État de mal

épileptique

Coma: conduite à tenir

Reconnaître:

ça va?

Ouvrez les yeux!!

Serrez ma main!!

Si pas de réponse,

Stimulation douloureuse

Stimulation douloureuse: trapèze ou ongle

Coma: conduite à tenir

Appeler de l’aide (aide + chariot d’urgence) Libérer les voies aériennes

Coma: conduite à tenir

Vérifier la présence de respiration Vérifier la présence du pouls Mise en PLS Alerter

– service de secours – numéro d’urgence du service

Ramener le chariot d’urgence (si vous n’avez pas obtenu d’aide précédemment)

Coma: conduite à tenir

En attendant le médecin Oxygénation masque haute concentration 15lmin Prise de pouls, tension, température, dextro,

examen des pupilles. Monitorage si disponible; scope, tension,

saturation en oxygène Préparation du matériel de sécurité: BAVU,

aspirateur de mucosités, compléter la LVAS par aspiration de la cavité buccale.

Pas de canule de Guedel (risque de vomissements)si vous avez obtenu une bonne libération des voies aériennes.

Coma: conduite à tenir

Sur prescription ou sur protocole, correction prioritaire:– D’une Hypoxie (déjà débutée par oxygénation)

– D’un collapsus: pose d’une VVP de bon calibre, perfusion de 500 ml de soluté de remplissage en 20 minutes

– D’une hypoglycémie: G30% une A IVD

Coma: conduite à tenir

Sur prescription ou sur protocole, en l’absence de causes évidentes, test diagnostics– G30% une ampoule IVD (si vous n’avez pas de

dextro)– Anexate®(flumazenil): en titration

Antidote des BZD– Narcan®(Naloxone): titration

Antidote des opiacés

Coma: conduite à tenir

En l’absence d’amélioration et dans les autres cas:– Transfert en réanimation– Poursuite de la protection des voies aériennes

par intubation orotrachéale si Glasgow < 8– Bilan étiologique

Anamnèse++++ (ATCD, Traitement, histoire..) (bilan sanguin, scanner, Pl si fièvre…

– Traitement étiologique (évacuation d’un hématome…)

Coma: conduite à tenir

Soins du patient comateux:– Retraits des prothèses mobiles (dentaires..)– Apports hydro caloriques suffisants– Soins anti-escarres– Soins de bouche, soins des yeux

Diagnostics différentiels

Locked in syndrome: atteinte neurologique du tronc cérébral: quadriplégie, pas de réponse verbale, ne peut mobiliser que les paupières

Mutisme akinétique: pas de réponse motrice ni verbale, ouverture des yeux, clignement à la stimulation (lésions frontales)

Hystérie, simulation (diagnostic d’élimination)