le cancer du sein...

Le cancer du sein

Docteur Isabelle DESMOULINSDocteur Audrey HENNEQUIN

30/11/2018

Plan

� Généralités

� Parcours initial d’une patiente

� Prise en charge en cas de maladie localisée

� Prise en charge en cas de maladie métastatique

� Après cancer

� Cas cliniques

Epidémiologie

� 2012 : 48 763 nouveaux cas, 11 886 décès

� 78% des cas >50ans, 1% chez l’homme

� Survie à 5 ans : 87% (diagnostic en 2005/2010)

� Stade IV initial : 5-10%

� Evolution métastatique : 30% des cas

Epidémiologie

Facteurs de risque connus

� Âge

� Génétiques� BRCA (1 et 2)

� Autres gènes

� Personnel� ATCD personnel ou familial de cancer du sein

� Obésité, alimentation, activité physique

� …

Prévention/Dépistage

� Prévention primaire (diminuer le nombres de cas)

� Prévention secondaire (dépistage précoce)

� Prévention tertiaire (diminuer les complications, lesséquelles et les rechutes)

� Dépistage organisé (50/74ans)

� Dépistage individuel

Dépistages

� Autopalpation

� Organisé� Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale� 50/74 ans� Mammographie tous les deux ans, deux incidences� Double lecture

� Individuel� Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale� Selon les facteurs de risque individuels ou familiaux� Mammographie, échographie, tomosynthèse, IRM

Autopalpation

Mammographie

Echographie mammaire et ganglionnaire

IRM mammaire

Première consultation en oncologie médicale

� Patiente adressée par le médecin traitant, leradiologue, le gynécologue

� Patiente venue d’elle-même en consultation

� Patiente adressée par un service

� Patiente adressée par le chirurgien

� Motif de consultation (image/examen anormal)

Interrogatoire

� Antécédents personnels (med/chir) et familiauxcarcinologiques

� Antécédents gynéco-obstétricaux� Âge des premières règles, statut ménopausique, traitement hormonal

substitutif, nombre de grossesses + âge, allaitement, moyencontraceptif (hormonal)

� Allergies, habitus toxiques

� Traitements quotidiens

� Symptômes

Examen clinique

� Inspection

� Palpation mammaire bilatérale

� Aires axillaires, sus claviculaires

� Autres aires ganglionnaires

� Cardio-pulmonaire

� Abdomen

� Neuro-musculaire

� Rachis

Inspection

Diagnostic

� Diagnostic déjà établi sur biopsie ou pièce opératoire� Proposition de traitement (chirurgical ou médical)

� Diagnostic non établi� Organisation d’une biopsie (micro ou macrobiopsie)

� Nouvelle consultation à programmer pour annoncediagnostique

Micro/macro biopsie

Anatomopathologie

� Adénocarcinome

� Infiltrant/In situ (pas de ttt médicamenteux)

� Canalaire/Lobulaire

� Grade SBR

� RH, HER, Ki67, index mitotique

� Stade TNM, taille tumorale, plurifocalité, emboles,lymphangite, statut ganglionnaire

Anatomopathologie

� Types de cancer du sein� RH+HER2- Luminaux : 80%� RH+ HER2+ Luminaux HER : 7,5%� RH- HER2+ Vrais HER : 7,5%� RH- HER2- Triples négatifs : 5%

� Stades� 0 tumeur in situ� I tumeur < 2 cm� II tumeur > 2 cm, >5 cm ou ganglions atteints (1-3)� III tumeur T4, ganglions atteints (>4)� IV présence de métastases à distance

Diagnostic posé

� Explications de l’anatomopathologie

� Propositions de traitement : référentiels, rechercheclinique

� PPS

� Bilan d’extension

� Organisation du passage en RCP

Anatomopathologie

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP

� Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME

CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIESBR II de 17mm de grand axe.

� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle

� RO60%, RP80%, HER2+++

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie

Hormonothérapie

Bilan d’extension/préthérapeutique

� Examen clinique complet et soigneux

� Bilan biologique complet (marqueurs tumoraux)

� Evaluation cardiaque (FEVG), ECG

� Scanner TAP injecté + scintigraphie osseuse� Radio pulmonaire et échographie hépatique� Petscan

Scintigraphie osseuse

Petscan

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

� Prise en charge multidisciplinaire

� Présentation de chaque dossier entre chirurgiens,oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes,anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres

� Décision collégiale de PEC

� Cancer du sein localisé/métastatique

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Prise en charge du cancer localisé

� Orientation vers un chirurgien� Intervention (sein, ganglions) à visée curative +/- reconstruction� Pose de CIP

� Consultation d’anesthésie

� Organisation de l’hospitalisation pour première cure dechimiothérapie

� Consultation infirmière d’annonce

Prise en charge chirurgicale

� Chirurgie conservatrice/non conservatrice� Ganglion sentinelle/curage axillaire� CIP ?� Reconstruction mammaire immédiate/différée

� Hospitalisation traditionnelle/ambulatoire

� Mutilation� Douleurs� Lymphœdème� Lymphocèle� Infection� Hématome� Problèmes de cicatrisation

Mastectomie

Lymphœdème

Thérapie décongestive combinée

Lymphœdème

� Mesures préventives� Charges lourdes, protection vis-à-vis des blessures� Prises de tension, prises de sang

� Mesures curatives� Origine du lymphœdème� Drainage lymphatique� Pressothérapie

� Hôpital de jour « lymphœdème »� Médecin angiologue� Kinésithérapeute (drainage)� Stomathérapeute

Chambre implantable

Chambre implantable

� Prévention de l’extravasation� reflux sanguin� absence de gonflement local, injection indolore� surveiller le patient pendant la perfusion (brûlure, picotement,

douleur, induration, empâtement, œdème)� informer le patient qu’en cas de sensation de brûlure ou de

picotement, il doit prévenir immédiatement l’infirmière

� Effet secondaire des chimiothérapies� Vésicant (anthracyclines)� Irritant� Non irritant

Extravasation

Consultation d’annonce

� Médicale, PPS, ordonnances, prévisions

� Paramédicale� Ecoute, accompagnement

� Reformulation des explications

� Brochures

� Organisation pratique� Médicaments

� Gestion du quotidien

� Recours à d’autres intervenants (assistante sociale, psychologue,diététicienne, …)

Prise en charge médicale

� Cancer du sein localisé : � Traitement médical néo-adjuvant

� Traitement médical adjuvant

� Combinaison de traitements locaux et généraux

� Objectif curatif

� Cancer du sein métastatique : � Maladie « chronique »

� Objectif palliatif

� Traitements médicaux successifs +/- traitements locaux

Intérêt du traitement médical adjuvant

� 2012 : 48 763 nouveaux cas et 11 886 décès

� Décès liés essentiellement à la disséminationmétastatique

� Traitement de la maladie « invisible », du risque derécidive

Les traitements adjuvants

� Hormonothérapie (néo)adjuvante

� Chimiothérapie (néo)adjuvante

� Thérapies ciblées : anti HER2

Choix du traitement adjuvant

� Pronostic de la maladie (TNM, type histologique, …)

� Efficacité prévisible du traitement adjuvant

� Faisabilité du traitement (comorbidités de lapatiente)

� Toxicité attendue du traitement adjuvant

Facteurs pronostiques et prédictifs

� Facteurs pronostiques : en l’absence de traitement,permet de prédire l’évolution de la maladie en termede risque de rechute ou de décès (survie)

� Facteurs prédictifs : permet de prédire l’évolutiond’une tumeur sous traitement et d’orienter lesdécisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

Facteurs de première génération

� Stade TNM : T, N

� Âge, type histopathologique, grade SBR

� RH, HER2

� Emboles

RH et HER2

� RH� Valeur pronostique et prédictive, >10%

� Œstrogène

� Progestérone

� HER2 : oncogène amplifié et surexprimé dans 15%des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif etcible thérapeutique� Immunohistochimie

� Hybridation In Situ

Nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs

� Prolifération : agressivité tumorale, meilleureréponse sous chimio

� Différents outils : index mitotique et Ki67

� Tests génomiques

Evolution de la chimiothérapie adjuvante

� CMF

� 4 AC -> 4 TC

� 4 AC + 4 P

� 6 FEC

� FAC

� TAC

� Anthracyclines Cyclophosphamide Taxanes� 3 FEC 3 DOCETAXEL (4+4)

Effets secondaires de la chimiothérapie

� Toxicité hématologique� Hb, leucocytes, plaquettes� Neutropénie (fébrile)

� Toxicité non hématologique (immédiate/retardée)� Extravasation� Fièvre� Dysménorrhée� Allergies (cutanée, anaphylaxie aigue)� Digestive� Alopécie, phanères� Neurologique� Cardiaque� Pulmonaire� Hépatique� Cancers induits par la chimiothérapie (Leucémies aigues)

Tolérance de la chimiothérapie

� Variable d’une patiente à une autre

� Poursuite de l’activité professionnelle� Poursuite des activités physiques et sportives� Peu de symptômes, peu de complications

� Asthénie profonde� Désadaptation à l’effort� Anémie� Baisse du moral� Nausées

Trastuzumab en adjuvant

� En cas de cancer du sein HER2 +++ ou HER2++ avec amplification génique

Effets secondaires du TRASTUZUMAB

� Toxicité cardiaque

� Réaction cutanée aux points d’injection

� Surveillance cardiaque� Trimestrielle pendant le traitement

� Semestrielle après la fin du traitement pendant 2 ans

Chimiothérapie néoadjuvante

� Objectif� Réponse clinique, radiologique

� Conservation mammaire

� Présentation inflammatoire T4d

� Triple négatif

� HER+++

� Tep scan avant/après la C1 de chimiothérapie +/- thérapieciblée

� Bilan d’imagerie avant chirurgie

Cancers inflammatoires

Suivi thérapeutique sous traitement néoadjuvant

Radiothérapie externe

� Diminution du risque de récidive locale� Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice� Sur le sein opéré et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaire� Sur le sein opéré si facteurs de risque de récidive (emboles, T3, âge jeune, …)

� 25/33 fractions� Contraintes de dose sur les organes « à risque »� Cœur (péricarde), poumons, moelle épinière, …

� Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

� Toxicité aigue/tardive� Fatigue liée aux trajets, radiodermite, majoration du risque de lymphœdème� Cancers radio-induits

Radiothérapie externe

Hormonothérapie

� Traitement anti-hormonal

� Néoadjuvante� Avant la chirurgie, même objectif que pour la CNA, tumeur

moins proliférante

� Adjuvante� Après la chirurgie, la chimio, la RT� Diminue le risque de récidive dans le sein traité, dans l’autre

sein et à distance� Minimum 5 ans

Tumeurs RH+

� Patiente non ménopausée� Empêcher les hormones d’aller sur leur récepteur

� Tamoxifène, blocage ovarien

� Patiente ménopausée� Empêcher la fabrication des hormones

� Antiaromatases

� Tamoxifène

Effets secondaires de l’hormonothérapie

� Bouffées de chaleur

� Douleurs articulaires

� MTEV

� Sécheresse vaginale et troubles de la libido

� Ostéoporose

� Troubles cognitifs

Effets secondaires de l’hormonothérapie

Surveillance

� Objectifs� Récidives locales

� Récidives à distance

� Nouveau cancer

� Complications tardives, séquelles

� Soins de support (APA)

� Réinsertion socioprofessionnelle

Surveillance alternée

� Médecin traitant, gynécologue� Examen clinique tous les 6 mois� Mammographie/échographie annuelle

� IRM

� Pas de biologie, pas d’autre imagerie� Pas de contraception ou de substitution hormonale si RH+

� Biologie si HT (surveillance bilan lipidique)� Echographie pelvienne si Tamoxifène� Densitométrie osseuse si AA

Phase métastatique

� Objectifs

� Contrôle des symptômes

� Préserver la qualité de vie

� « Quantité » de vie

� Rémission, pas de guérison possible

� Prise en charge globale : traitements généraux > locaux

Phase métastatique

� 30% des femmes pré traitées

� 5-10% ont des métastases d’emblée

� Hétérogénéité des cancers du sein� RH+ : jusqu’à 30 ans après

� Triple négatif : dans les 5 premières années après le traitement initial

� HER2+ : viscères, cerveau

� Lobulaire : séreuses

� Nombreux traitement médicaux possibles (chimio, HT,thérapies ciblées)

Phase métastatique

� Survie médiane : 3 ans, survie à 5 ans : 25% en moyenne� + si métastases osseuses exclusives� - si méningite ou métastases cérébrales

� Localisations :� Os 50/60%� Poumons 15/20%� Foie 5/15%� Cerveau 3%

� Bilan d’extension :� Scanner TAP + Scintigraphie osseuse� Scanner cérébral en cas de symptômes uniquement� Tepscan

� Nouvelle biopsie +++

Localisations secondaires

Choix du traitement

� Urgence thérapeutique ? Chimiothérapie en urgence� Tamponnade cardiaque� Hypercalcémie maligne� Métastase oculaire� Compression neurologique� Lymphangite carcinomateuse pulmonaire� Occlusion digestive sur carcinose péritonéale

� Traitement local ?� RT ou chirurgie décompressive pour rachis ?� RT cérébrale

Choix du traitement

� Traitements déjà reçus en adjuvant ? (doses max)

� Urgence ? Crise viscérale ? Gravité ?

� RH, HER ?

� Âge

� Statut ménopausique

� ATCD

� Mode de vie (alopécie, poursuite du travail, …)

� Médecine personnalisée

Hormonothérapie

� Traitement de premier choix si maladie RH+ HER-� Induire une ménopause si patiente non ménopausée

� Sauf si hormonorésistance

� Sauf si « crise viscérale » (efficacité urgente)

� Très efficace si patiente et maladie sélectionnées

� Toxicité moindre

� Per os (Tamoxifène, AA) ou IM (Fulvestrant)

� Surveillances clinique et biologique moins fréquentes

Hormonothérapie

� Efficacité : 60 à 80% en L1

� -50% d’efficacité d’une ligne à l’autre

� Durée des lignes de moins en moins longue

� Hormonorésistance, échappement au traitement

Hormonothérapie « boostée »

� Inhibiteurs des cyclines� En première ligne, >24 mois de médiane en survie sans

progression

� Après échec des inhibiteurs de mTor

� Inhibiteurs de mTor� En deuxième ligne si AA seul avant

Chimiothérapie

� Indications� Hormonorésistance primaire ou secondaire

� RH- ( HER + ou -)

� Crise viscérale

� Maladie rapidement progressive

� Principes� Mono/polychimiothérapie

� Efficacité attendue (survie globale idem en séquentiel ou encombiné)

� Toxicités prévisibles

Chimiothérapie

� Drogues majeures� Anthracyclines� Taxanes� Eribuline� Platine

� Choix de la molécule de première ligne (rémission de 6 à 10 moisdans 45 à 75% des cas)� RH HER� PS0-1/PS2� Biologie� Toxicités attendues (alopécie)� Modalités d’administration du traitement (IV ou per os, fréquence des visites)

� Choix de la molécule de deuxième ligne

Thérapies ciblées

� Anti HER2� Trastuzumab� Pertuzumab� TDM1� Lapatinib

� Anti VEGF� Bevacizumab

� Immunothérapie� anti PDL1

Anti HER2

Cancer du sein « historique »

� Présentation clinique particulière� Plaie tumorale qui ne cicatrise pas� Prise en charge symptomatique avec pansements

complexes (HAD, stomathérapie, antibiothérapie, …)

� Prise en charge étiologique, traitement médical� Localisé/métastatique� Chirurgie de propreté� Maladies luminales


Après 18 mois

Après Cancer

� Reprise d’une vie la plus normale possible

� Retour au travail

� Réhabilitation à l’effort, activité physique adaptée

� Associations de patients

� Prévention tertiaire

Soins de support

� PEC des symptômes à tout moment de la maladie� Psychologiques� Douleur� Diététique� Social

� Familial� Fertilité� Sexualité� Professionnel� …

Prise en charge de la douleur

� Moyens médicamenteux/ non médicamenteux

� Spécifique liée au cancer (méta os, compressionnerveuse)

� Iatrogénique� Post chirurgicale� Post radiothérapie� Post traitements médicaux

� Chimiothérapie� Hormonothérapie

Oncogénétique

� Cancer du sein bilatéral

� Cancer du sein avant 40 ans

� Trois cas dans la même famille

� Cancer du sein chez un homme

� Cancers du même spectre � BRCA1 (sein, ovaire)� BRCA2 (sein, ovaire, prostate, pancréas)

Reconstruction mammaire, prothèse

Prothèses mammaires

Reconstruction mammaire, prothèse

Prothèse avec expandeur

Reconstruction mammaire, lambeau

Reconstruction mammaire, diep

Conclusions

� Localisé� PEC standardisée selon les facteurs d’agressivité connus

� Index de prolifération +++

� Avenir : génomique des tumeurs

� Médecine personnalisée

� Métastatique� Chronicité des traitements

� Développement de nouvelles molécules (thérapies ciblées)

� Essais thérapeutiques

Cas clinique 1

� 70ans, pas d’ATCD particulier� Mammographie-échographie systématique : une lésion +

des microcalcifications� Microbiopsie de la lésion: carcinome canalaire infiltrant

SBR II (2+3+1), Ki 67 à 15%, RO 60%, RP 80%, HER2+++

� Mammotome des calcifications : pour s’assurer qu’il nes’agisse pas de carcinome in situ

� Traitement conservateur OU non conservateur +ganglion sentinelle + pose de chambre implantablejugulaire interne droite.

� Dans le cadre du bilan d’extension, TEP

Cas clinique 1

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP


CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBRII (2+3+1), de 17mm de grand axe.


� RO60%, RP80%, HER2+++, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie

Hormonothérapie

Cas clinique 1

Cas clinique 1

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE



� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle.

� RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Radiothérapie Hormonothérapie� Pas de chimiothérapie

Cas clinique 1

� MAMMECTOMIE + GANGLION SENTINELLE

� Mammectomie gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME



� RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Hormonothérapie� Pas de radiothérapie

Cas clinique 1

� MAMMECTOMIE

� Mammectomie gauche :

� Exérèse histologiquement complète d’unADENOCARCINOME CANALAIRE IN SITU.

� RCP SEIN DU 10/01/18

� Décision : Surveillance

� Pas de radiothérapie, pas de traitement médical

Cas clinique 2

� 44 ans, pas d’ATCD

� Autopalpation d’un nodule du sein droit depuis trois mois, qui grossit

� Sein droit massivement concerné avec plusieurs nodules en supéro-externe,en externe et en supérieur, et une adénopathie axillaire suspecte. La peauest rouge en regard. Peau d'orange et chaleur cutanée

� Les biopsies ont affirmé le carcinome canalaire infiltrant SBR II, mitose 2(3+2+2), index mitotique 3,9, RE 100%, RP10%, HER2 score 0.L’adénopathie axillaire est positive.

� Lésion pan-mammaire : indication de mammectomie.� Compte-tenu de l’aspect inflammatoire : chimiothérapie néo-adjuvante� TEP, CIP

Cas clinique 2

Cas clinique 2

� Avant TEP� Proposition de chimiothérapie néoadjuvante, mammectomie

curage, radiothérapie, hormonothérapie

� Après TEP� Traitement médical

� Chimiothérapie

� Hormonothérapie, suppression ovarienne, antiaromatase,inhibiteur des cyclines, réponse complète au Tepscan dès 3 moisde traitement, toujours en RC

� Pas de chirurgie, pas de RT

Cas clinique 3

� 70 ans, opérée (mammectomie) en novembre 2013 d’un in situ de grade 3diffus du sein gauche, ganglion sentinelle négatif.

� Retournée en Arménie où elle n’a pas eu de suivi particulier.� Depuis un an, tuméfaction sous-cicatricielle, dont la micro-biopsie révèle

qu’il s’agit d’une récidive sous forme invasive de grade 3, index mitotique 5,triple négative.

� Tuméfaction de 6 à 8 cm, au-dessus de la cicatrice de mammectomie quireste mobile par rapport au plan profond, sans envahissement cutané.

� Chimiothérapie néo-adjuvante

� N+ au Petscan

Cas clinique 3

� 3 FEC100 3 docetaxel

� Tuméfaction palpable étendue sur 4 à 5 cm, àdistance de la cicatrice.

� Chirurgie + curage

Cas clinique 3

� MASTECTOMIE GAUCHE ET CURAGE AXILLAIRE GAUCHE

� Résection pariétale gauche (chez une patiente ayant bénéficié d’unemammectomie) et curage axillaire :

� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOMEPEU DIFFERENCIE d’origine CANALAIRE (NOS) mesurant 4.5 cmde grand axe. Infiltration du muscle pariétal.

� Absence de signe en faveur d’une régression tumorale.� Présence d’un ganglion lymphatique métastatique sur les douze

ganglions axillaires prélevés.� Index mitotique à 10,6� RO 0%, RP 0%, HER2 négatif, Ki 67 à 40%

� RCP SEIN DU 15/11/2017� Décision : Chimiothérapie (CAPECITABINE) – TEP à 6 mois

Cas clinique 3

� Pet-scan après capécitabine : apparition d'un infiltrattissulaire sous-cutané d'allure douteuse avec un SUVà 2, apparition de deux adénopathies interpectoralesgauches, dont l'une qui fixe 5,2.

� Apparition de 2 ganglions interpectoraux gaucheschez une patiente traitée par 6 mois de capécitabineadjuvant pour un cancer du sein triple négatif, nonirradié.

� Radio-chimiothérapie concomitante

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