le bulletin - réseau sécurité naissance

Le BulletinLettre interne du ‘‘Réseau Sécurité Naissance - Naître Ensemble’’ de la région Pays de la Loire

N°3

8 J

uin

20

17

ISSN

227

1-88

50

Chers amis,

CoïncidenceLa nouvelle Ministre de la Santé, Madame le Dr Agnès Buzyn, est nommée le jour où l’HAS, dont elle est directrice, émet de nouvelles recommandations pour le dépistage de la trisomie 21 qui viennent d’être publiées.(1)

Nous lui souhaitons la bienvenue.

Avantages et Risques ?La généralisation, sur volontariat de la patiente, du dépistage de la trisomie 21 en population n’est pas remise en question. Il n’est d’ailleurs pas question ici pour nous d’en discuter les fondements. Néanmoins, les progrès de la génétique modifient notre pratique de terrain dès le début de la grossesse par l’apport du diagnostic prénatal non invasif (DPNI) sur simple prise de sang maternel (recherche de la surreprésentation du chromosome 21 dans l’ADN libre circulant du sang maternel).La qualité de l’information et la neutralité du médecin restent la pierre angulaire de cette démarche. Ce DPNI existe déjà depuis plusieurs années mais avec un accès soit peu clair (indication précise ?) soit à la charge des patientes (actuellement 390E) avec une inégalité des soins selon le niveau social des patientes et même selon les maternités qui prennent ou non en charge le coût de cette demande.Le remboursement par la CPAM est donc très attendu et ne saurait tarder…Cette nouvelle approche nous apparaît comme un progrès très important puisque ce DPNI permet avec une très bonne sécurité proche de 99,5 % de répondre à la question posée sur la trisomie 21 sans prendre de risque pour le fœtus. C’est ce risque lié à l’amniocentèse ou à la biopsie de trophoblaste que nous voulons éviter aux patientes.Faut-il pour autant diaboliser ce prélèvement invasif ? L’amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste apporte plus de renseignements que le DPNI puisqu’il s’agit d’un caryotype fœtal. Dans certains cas il apporte même plus encore de précisions par la CGH array (Comparative Genomic

Hybridation) permettant de détecter les petites microdélétions chromosomiques. Le risque classique de ce geste estimé à 1 % est probablement surestimé. 1,5 % est le risque spontané de pertes fœtales chez ces patientes à risque (risque combiné du 1er trimestre ≥ 1/250). Dans ce même groupe bénéficiant d’une amniocentèse ou d’une biopsie de trophoblaste, le sur-risque de pertes fœtales est plutôt de 1/1000 que de 1 % et apportant des informations non fournies par le DPNI. Ce sont les données apportées par un essai randomisé national (Stic SAFE 21) dont la publication est en cours. Ce taux minime de pertes fœtales doit cependant être pondéré par le fait que les gestes étaient tous réalisés en centre de médecine foetale pratiquant ces actes quotidiennement et portant (seulement) sur un peu plus de 2000 patientes.Toute stratégie de dépistage, et celle de la trisomie ne fait pas exception, est déterminée afin de réduire au maximum le risque par rapport aux bénéfices attendus. L’âge maternel, les marqueurs sériques du deuxième trimestre, la qualité de mesure de la clarté nucale, le risque séquentiel intégré, le risque combiné du premier trimestre, furent les principales étapes de nos stratégies de dépistage.Au fur et à mesure de leur mise en place, elles ont permis de réduire de plus de la moitié et parfois nettement plus les indications de gestes invasifs. Nous savons de plus maintenant que c’est le risque combiné du 1er trimestre qu’il faut privilégier (11 à 13 +6 SA) et éviter le recours au risque séquentiel intégré du second trimestre qui est moins performant et qu’il faut supprimer de notre stratégie de dépistage (procédure dégradée devant alors privilégier finalement les marqueurs isolés du 2nd trimestre sans la clarté nucale). Cela explique la rigueur nouvelle demandée aux réseaux de périnatalité pour les N° ou le renouvellement des N° attribués aux échographistes et aux formations demandées pour les praticiens selon leurs médianes de clarté nucale. C’est un gage de qualité entre pairs pour nos patientes.

Le bulletin est disponible en format PDF sur le site du Réseau. L’accès aux liens Internet cités dans ce bulletin peut être facilité en le consultant directement sur le site.

Agenda 2017 . . . . . . . . . . . . 2

Naissances 2016 . . . . . . . . . .3

EIG en maternité et néonatalogie déclarés au RSN en 2016 . . . . . . . . . 4

RPC oxytocine - Mémo oxytocine . . . . . . . . .8

Recommandations pour la pratique clinique prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences . . .9

Plagiocéphalie positionnelle : quels bons conseils de prévention ? . . . . . . . . . 12

Dépistage systématique de la surdité du nouveau-né en maternité . . . . . . . . . . . . 13Uronéphropathies : prise en charge multidisciplinaire de l’ante au postnatal . . . 14Sommeil partagé : enquête de pratiques sur les conseils délivrés aux parents par les

professionnels de la périnatalité des Pays de la Loire . . . . . . . . . . . . . . . 16

Santé environnementale : quels enjeux pour la femme enceinte et le jeune enfant ? . . . . . 18

Nous avons lu, vu en périnatalité . . . . . . . 19

Coïncidence, Risque, Évolution

> Suite de l’édito

Staff inter maternités : vendredi 29 septembre 2017 à la Chapelle sur Erdre

Journées scientifiques : jeudi 23 et vendredi 24 novembre 2017 à La Baule

Journée régionale CPDPN : vendredi 26 janvier 2018 à Angers

Retour d’expérience / RMM sage femmes libérales : jeudi 14 décembre 17 h 30 à Nantes

COPIL Grandir ensemble : mardi 26 septembre de 14 h 30 à 17 h 30 au CHU d’ Angers

Réunion des cadres de maternité : vendredi 10 novembre 2017 de 8 h 30 à 13 h à Nantes au siège du réseau

Commissions IVG : jeudi 7 septembre 2017 de 14 h 30 à 17 h à Châteaubriant

Addictions : mardi 12 septembre 2017 de 14 h à 17 h à Nantes

Parentalité/vulnérabilité : mardi 19 septembre, jeudi 14 décembre de 14 h à 17 h à Nantes

Sage femme : jeudi 21 septembre de 15 h 30 à 17 h 30 à Nantes

Obstétriciens : temps d’échange le jeudi 23 novembre de 18 h à 19 h à La Baule, journée de travail le vendredi 16 mars 2018 à Nantes au siège du réseau

Psychologues : mardi 27 juin de 9 h 30 à 12 h 30 à la maternité du CHU d’Angers, salle de la bibliothèque, niveau 1B

Pédiatres : commission dernier quadrimestre 2017 à fixer, journée de travail mardi 16 janvier 2018 à Nantes au siège du réseau

Retrouvez les dates des commissionssur notre site Internet : Agenda des commissions.

Agenda 2017

ÉvolutionActuellement « la HAS recommande donc de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépis-tage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51. La place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic. Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, la HAS maintient sa recommandation de leur proposer d’emblée la réalisation d’un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN sous réserve de bénéficier d’une information juste et éclairée car entre 1/10 et 1/50 le risque d’anomalie chromosomique non détec-té par le DPNI est plus élevé justifiant d’em-blée le caryotype fœtal. » Cette nouvelle stra-tégie devrait, selon la HAS, augmenter de 15 % le taux de détection et diminuer par quatre le nombre de caryotypes fœtaux.La HAS recommande également la mise en place d’un contrôle de qualité externe, de préciser les critères de performances minimales des tests et de critères de qualité (notamment taux de non rendu et délai de rendu des résultats, et du seuil d’activité pour les laboratoires).La HAS rappelle également que l’information à délivrer à toutes les femmes enceintes

doit leur permettre de comprendre ce qu’est la trisomie 21, connaître les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles (prise en charge coordonnée, médicale, sociale, éducative et psychologique), les modalités de dépistage existantes, les avantages et inconvénients des tests proposés, la notion de risque et la distinction entre risque et diagnostic de certitude.Cette différence entre test de dépistage en deux temps (risque combiné puis DPNI) risque de créer une confusion avec le test diagnostic (amniocentèse) impliquant une information spécifique qui ne manquera pas d’allonger le temps de consultation. Une nouvelle évaluation sera faite dans trois ans, nous aurons l’occasion d’y revenir au sein des réunions organisées par les CPDPN du Réseau où nous verrons que de nombreuses interrogations ne manqueront pas d’entourer ces nouvelles procédures.

Dr P. Gillard, Président du Réseau Sécurité Naissance Naître ensemble

Dr F. Biquard, Responsable CPDPN Angers

Dr MT. Chevé, Responsable CPDPN Le Mans

Pr N. Winer, Responsable CPDPN Nantes

CPDPN : Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal

(1) https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2768510/fr/place-des-tests-adn-libre-circulant-dans-le-sang-maternel-dans-le-depistage-de-la-trisomie-21-foetale

À noterdans vos

plannings !

Naissances 2016M. Olivier, M. Hanff

Répartitiondes naissances en fonction du département

Nom

bre

de n

aiss

ance

s

Évolution du nombre de naissancesde 2010 à 2016 en Pays de la Loireet en France métropolitaine

Naissances en PDL Naissances en France métropolitaine - Source PMSI-ATIH

Nom

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Fran

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2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

46 077

45 09644 674

44 318

43 778

41 946

40 858

790 000

780 000

770 000

760 000

750 000

740 000

730 000

47 000

46 000

45 000

44 000

43 000

42 000

41 000

40 000

Maine et Loire

Mayenne Sarthe VendéeLoire Atlantique

180 000

160 000

140 000

120 000

100 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0

1,9%16 899

2%9 941

5%2 874

2,4%5 961

4,9%5 183

Activités Grandir Ensemble (extrait rapport annuel 2015)

12 764 inclusions depuis 2003.

6 592 enfants dans la file active de suivi au 31/12/2015 (exclus sorties d’inclusion, enfants dont le suivi est terminé car >7 ans ou >5 ans avant 2013).

788 inclusions en 2015 dont 583 avec AG < 34 SA.

Taux de suivi global en consultation : 73,3 %.

Taux de suivi en consultation de la file active à chaque examen en 2015 :

Analyse du devenir à 2 ans et à 5 ans de 5 666 enfants prématurés inclus dans Grandir Ensemble

Taux

de

suiv

i (%

)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

3 mois

9 mois

(groupe A)

12 mois

18 mois

(groupe A)

24 mois

4 ans 5 ans 7 ans

83,5 83,4 81,480,5 81,5

78,4

70,3

56,7

Développement inconnu1 294 (21,9 %)

Inclusion

2 ans en France

métropolitaine 5 ans

Développement non optimal1 948 (34,4 %)

Développement optimal2 476 (43,7 %)

Développement optimal

3992 (70,5 %)

Développement non-optimal

822 (14,5 %)

Développement inconnu

852 (15 %)

595 (69,8 %)

550 (66,9 %)

1 288 (32,3 %)

514 (12,9 %)

139 (16,9 %)

133 (16,2 %)

147 (17,3 %)

110 (12,9 %)

2 190 (54,9 %)

5 66

6 en

fant

s pr

émat

urés

40 858naissances

en Pays de Loire

748 752naissances en France

métropolitaine

Le Bulletin / N°38 Juin 20172 Le Bulletin / N°38 Juin 2017 3

EIG - Évènements Indésirables Graves en maternité et néonatalogie déclarés au RSN en 2016 AS. Coutin, R. Collin, M. Olivier

Nous tenons à remercier les maternités / néonatalogies déclarantes ayant participé.

La déclaration des EIG au RSN a été mise en place en 2011. Elle s’inscrit dans une démarche de vigilance/ veille sanitaire et dans la démarche de gestion des risques. Il s’agit d’une déclaration volontaire, sous couvert d’anonymat. Les informations restent confidentielles.

Si la démarche d’exhaustivité et de non sélection à priori des EIG déclarés est importante, ce n’est cependant pas l’objectif principal de la déclaration de ces évènements au réseau sécurité naissance. Il est important de souligner que la démarche de déclaration est une démarche individuelle (d’un soignant ou d’un établissement) mais aussi intégrée dans une démarche collective (au-delà du seul établissement) de culture de la déclaration, de la gestion des risques et d’amélioration des pratiques.

L’intérêt réside dans l’analyse des EIG (et évènements porteurs de risque) et non dans leur description quantitative pure.

La fréquence des évènements déclarés ne donne pas une incidence vraie mais peut jouer un rôle d’alerte lorsqu’elle augmente.

La participation au recueil de ces données par 21 établissements sur 23 est un élément positif. De plus, au 31 janvier 2017, on observe une augmentation de la déclaration : 412 fiches analysées comparée à 2015 (362 fiches reçues) et 2014 (302 fiches).

Environ 70 % des EIG déclarés concernent la mère, 25 % concernent le nouveau-né et 5 % les 2 à la fois.

L’analyse « immédiate » (le rapport adressé aux référents de chaque maternité / service de néonatologie) et à moyen terme (la valorisation de la connaissance) de ces EIG doit

être partagée avec l’ensemble des professionnels pour qu’ils y voient un bénéfice et/ou qu’ils comprennent l’intérêt de participer à ce recueil.

En lien avec cette démarche de déclaration, le RSN a été sollicité en 2016 pour participer à des RMM dans 3 établissements de la région.

À noter que les derniers textes réglementaires parus sur les EIG associés aux soins attestent du renforcement des exigences nationales dans ce domaine.

Le décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIG associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, précise les modalités de déclaration par les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements ou services médico-sociaux des EIG associés à des soins. Cette déclaration s’effectue en deux parties : une première partie effectuée sans délai, qui comprend les premiers éléments relatifs à l’événement. Puis, après analyse, une seconde partie effectuée dans les trois mois suivants, qui comprend les éléments de retours d’expérience ainsi que les mesures correctives prises ou envisagées. Le décret définit également l’organisation des structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, qui sont mises en place par les ARS pour apporter une expertise médicale, technique et scientifique aux établissements de santé, aux établissements ou services médico-sociaux et à tout professionnel de santé.

Voir aussi :http://social-sante.gouv.fr/grands-dossiers/signalement-sante-gouv-fr/professionnels-de-sante/article/evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins

Transferts maternels l’essentiel - Mai 2017(Commission des obstétriciens)

Mise à jour du protocole de 2014 permettant de retrouver dans un document synthétique les informations essentielles pour organiser un transfert (N° téléphone, (contre) indications, transport…).

À retrouver sur le site dans la base documentaire « référentiels et documentation » et dans l’onglet thématique « Transferts ».

À mettre à disposition dans vos établissements particulièrement pour les nouveaux praticiens, les remplaçants.

Protocole RSN transferts maternels Synthèse - axes d’amélioration :

330 fiches de déclaration d’EIG maternels ont été adressées au RSN en 2016 par 20 maternités (contre 18 en 2015).

Les hémorragies du post partum HPP représentent plus de 79 % des déclarations et sont relativement stables par rapport à 2015 et 2014 (respectivement 81,8 % et 84,1 %). 95 % des HPP sévères ont une cause utérine (89 % en 2015) et parmi ces causes, 70 % sont liées à une atonie utérine (61 % en 2014).

Les hématomes rétro placentaires, les ruptures utérines et les éclampsies représentent toujours les 3 pathologies principales déclarées hors HPP.

La déclaration des ruptures utérines reste relativement stable : 16 en 2015, 13 en 2016. Sur ces 13 déclarations, 10 se sont produites sur des utérus cicatriciels.

La déclaration des éclampsies augmente : 9 en 2016, 4 en 2015 et 2 en 2014.

EIG maternels ayant fait l’objet d’une fiche de déclaration au RSN en 2016

EIG maternels N %

Hémorragie du post partum* 261 79,1

Hématome rétroplacentaire 33 10,0

Rupture utérine 13 3,9

Eclampsie 9 2,7

Autre** 4 1,2

Admission en soins critiques 3 0,9

Stéatose hématique aigue gravidique/ Syndrome hémolytique et urémique

3 0,9

Streptocoque A 2 0,6

Embolie pulmonaire 1 0,3

Cardiopathie 1 0,3

TOTAL 330 100

* Critères : ≥ 1 L ou avec transfusion, ou avec échec du Nalador®, ou utilisation d’un ballon intra utérin, ou chirurgie.** : 1 AVC en postpartum, 1 chute d’escarre à 1 mois post césarienne, 1 rupture de rate, 1 hématome sous capsulaire du foie.

Pour les HPP sévères, la sulprostone (Nalador) a été notifiée dans 70,9 % des HPP sévères (65 % en 2015) et 60,7 % des HPP avec cause utérine (70 % en 2015). Le délai moyen d’administration était de 36 minutes après le début de l’HPP (médiane 18 min). Les recommandations préconisent un délai d’utilisation optimal dans les 30 min après le début de l’HPP. Ce qui montre une progression dans l’utilisation optimale de cette molécule, puisqu’en 2015, le délai moyen d’utilisation était de 54 min après le début de l’HPP (médiane 24 min). La journée régionale de formation sur l’HPP, organisée par le réseau en mars 2016, a possiblement contribué à l’application des recommandations.

Six déclarations font état d’une estimation des pertes subjective « au jugé » sans aucun autre moyen de quantification du volume des pertes.


En cas d’HPP sévère, le ballon de tamponnement intra utérin est une thérapeutique qui se pratique de plus en plus. En 2016, 56 ballons intra-utérins ont été posés (contre 38 signalés en 2015), suivis dans 10 cas d’une embolisation. Aucun cas d’hystérectomie suite à la pose du ballon de tamponnement n’a été signalé.

À noter que le PMSI apparaît moins bien renseigné pour cet item avec seulement 42 poses de ballons recensées en 2016.

Deux décès maternels, très probablement suite à 2 embolies pulmonaires massives, à 27SA et 35SA, chez des femmes de moins de 36 ans, ont été par ailleurs signalés au réseau en 2016 (aucun décès signalé en 2015). Ces déclarations n’ont pas fait l’objet du remplissage de la fiche spécifique EIG du RSN, puisque les patientes ont été admises de leur domicile, directement en réanimation adulte, sans prise en charge « primaire » dans un service d’obstétrique.

La déclaration des décès maternels reste un point de vigilance important pour le réseau sécurité naissance. Nous tenons à préciser ici qu’un décès maternel peut être signalé au réseau à n’importe quel moment. Ce signalement concerne tous les décès de femmes pendant la grossesse (quelle que soit la localisation de la grossesse et quelle que soit son issue) jusqu’à 1 an après sa fin, et quelle que soit la cause du décès (et même si le lien avec la grossesse ne semble pas évident) et quel que soit le lieu de survenue du décès. La place des professionnels de la périnatalité de la région est primordiale pour colliger au mieux ces décès et permettre d’enrichir l’enquête nationale confidentielle de mortalité maternelle.

Information : le rapport triennal de mortalité maternelle paraîtra en juin 2017, une attention particulière pourra être portée sur les décès relatifs à la pathologie thromboembolique.

Focus sur les ballons de tamponnement intra-utérin

« Facteurs prédictifs d’efficacité du ballon de Bakri dans les hémorragies du post-partum après un accouchement par voie basse »Manon Chatellier, mémoire de sage-femme 2017 sous la direction du Dr G. Ducarme avec appui à l’analyse statistique par le RSN

Une étude observationnelle menée dans le cadre d’un mémoire de sage-femme a été réalisée en 2016 dans la région. Elle avait pour objectif d’évaluer l’efficacité du ballon de tamponnement intra utérin de type Bakri® dans les hémorragies du post-partum après un accouchement par voie basse et d’identifier les facteurs prédictifs de sa réussite. La réussite du ballon correspondait à l’arrêt des saignements suite à l’utilisation de celui-ci et l’échec au recours à d’autres techniques (embolisation ou chirurgie). 108 patientes avec pose d’un ballon ont été inclues. Le taux de réussite global était de 74,1 %.

À l’issue de l’analyse univariée, les facteurs suivants étaient significativement plus fréquents dans le groupe « échec » : l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) (25,9 % versus 8,1 %, p=0,03), l’utilisation d’acide tranexamique (Exacyl®) (67,9 % versus 43,8 %, p=0,03). La durée moyenne du travail était significativement

plus basse en cas d’échec (363,9 ± 314 minutes versus 549,7 ± 418,9, p=0,04). Des pertes sanguines ≤1500cc lors de la pose du ballon étaient plus fréquentes dans le groupe « réussite » (60 % versus 36 %, p=0,04).

Pour estimer les facteurs prédictifs d’efficacité, une analyse multivariée a été réalisée : l’IMC ≥ 30 kg/m² était prédictif d’un échec du ballon (OR : 4,40 ; IC à 95 % : 1,06-18,31) et l’augmentation du volume des pertes sanguines lors de la pose du premier ballon semblait être prédictive d’un échec avec seulement une tendance à la significativité (p=0,06).

133 fiches de déclaration d’EIG néonatals ont été adressées par 17 maternités et 6 services de néonatalogie (9 services de néonatalogie sur 13 en 2015).

EIG néonataux ayant fait l’objet d’une fiche de déclaration au RSN en 2016

EIG maternels N %

Encéphalopathie anoxo ischémique 39 29,3

Syndrome de détresse respiratoire 24 18,0

Mort fœtale in utero >=36 SA 22 16,5

Outborn* 14 10,5

Echec de dépistage de malformations graves 6 4,5

Autre** 4 3,0

Décès du NN 5 3,8

Fracture (membres, crâne) 4 3,0

Infection materno fœtale sévère 6 4,5

Hématome sous dural 4 3,0

Malaise grave du NN en maternité 1 0,8

AVC 1 0,8

Erreur de médicaments, dispositifs médicaux

1 0,8

Chute, brulure 1 0,8

Paralysie du plexus brachial 1 0,8

TOTAL 133 100

*outborn = accouchement du nouveau-né en dehors du niveau de soins adapté à son état (prématurité, faible poids de naissance, pathologie dépistée en anténatal).** 1 AVC avec convulsions à J4, 1 accouchement à domicile à 27/29SA (terme imprécis), 1 décès per-partum à 33SA suite rupture des membranes et procidence pieds, sortie contre avis médical, mise en travail et présentation de l’épaule à domicile, 1 anémie fœtale sévère à 2,9g/dl à 31SA.

Les déclarations d’encéphalopathies anoxo ischémiques (EAI) sont en augmentation (39 [29,3 %] en 2016, 25 en 2015, 13 en 2014).

Ces données sont relativement proches des données que l’on peut obtenir via le PMSI, ce qui nous conforte quant à leur exhaustivité. Ce sera donc pour nous un point de vigilance en terme de suivi des données dans les années à venir. De plus, il nous semble important, au moment de la préparation du staff inter maternités, de proposer d’analyser un dossier centré autour de cette thématique afin de diffuser, s’il y a lieu, des messages en termes d’amélioration de la qualité des soins.

Les déclarations des MFIU après 36SA sont en augmentation, passant de 13 en 2015 à 22 en 2016.

Ceci pourrait inciter à travailler autour de l’annonce aux parents d’un évènement grave.

Les déclarations d’échecs de dépistage d’une malformation grave en anténatal sont relativement stables : 6 (12,6 % des EIG néonataux) en 2016 et 6 (18 % des EIG néonataux) en 2015.

Les malaises graves du nouveau-né en maternité, déclarés au RSN, sont en forte diminution : 1 en 2016 contre 5 en 2015 et 2 en 2014. Le suivi de ces déclarations a permis de voir que ceux-ci avaient fortement diminué entre 2015 et

2016. Cela nous conforte dans notre démarche de gestion des risques et d’amélioration des pratiques : identification d’une problématique via la déclaration des EIG et mise en place d’un groupe de travail avec proposition d’un protocole de réseau, appropriation et mise en œuvre par les équipes des établissements.

La proportion des « outborn » déclarés au réseau diminue, passant de 15,8 % en 2015 à 10,5 % en 2016, mais reste stable en valeur absolue (15 « outborn » en 2016, 14 « outborn » en 2016). De plus, la plupart semble inévitable après analyse de la déclaration. Par contre, les lieux de naissance de ces enfants ne sont pas les mêmes qu’en 2015. Le suivi spécifique des « outborn » reste un point de vigilance pour le réseau (évolution, localisation géographique, analyse des causes si possible).

Un des centres en 2016 a partagé avec le RSN son listing de déclaration interne des EIG néonataux, survenus spécifiquement en néonatalogie (notamment erreurs liés aux injections médicamenteuses, aux dispositifs médicaux, identitovigilance…). Une extension de ces déclarations à l’ensemble des services de néonatalogie pourrait permettre de progresser ensemble sur l’analyse et le retour d’expérience collectif concernant les EIG néonataux spécifiques des services de néonatalogie.


Retrouvez dans la Revue de Médecine Périnatale (2017) : 9 : 114-123 doi:10.1007/s12611-017-0406-z.

Utilisation de l’oxytocine au cours du travail spontané sur grossesse à bas risque. Enquête de pratiques des sages-femmes au sein du réseau de santé périnatale des Pays de la Loire.

AS. Coutin, M. Olivier, R. Collin, C. Basso-Valentino

http://link.springer.com/article/10.1007/s12611-017-0406-z

Les travaux du réseau se partagent

RPC oxytocine - Mémo oxytocine R. Collin

Le Collège National des sages-femmes de France publie ses premièresrecommandations, consacrées à l’administration d’oxytocine(version synthétisée de l’oxytocine) pendant le travail spontané (janvier 2017).

Ces recommandations ont été publiées en partenariat avec le CNGOF et concernent les grossesses à bas risque, sans utérus cicatriciel et en travail spontané. Elles ont eu d’abord pour objectif de redéfinir les différents stades du travail. Les modalités d’administration de l’oxytocine ont également été détaillées.

À partir de l’idée initiale du réseau sécurité naissance, un « marque page » sur l’utilisation de l’oxytocine a été proposé par le CNSF.

Le réseau à fait le choix de conserver le format de l’ancienne version du mémo réalisé en 2014 (réunissant plus d’informations), en l’actualisant et en y ajoutant les différents stades du travail figurant dans le « marque page » diffusé à l’échelle nationale.

Il est disponible pour ceux qui le souhaitent,il existe en 2 versions format « poche » :

Pour une utilisation avec une dilution de 5UI d’oxytocine dans 500cc (pompe électrique).

Pour une utilisation avec une dilution de 5UI d’oxytocine dans 50cc (pousse-seringue électrique).

N’hésitez pas à passer commandeauprès de la coordination. Recommandations pour la pratique

clinique prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) - CNGOF 2016 AS. Coutin

Dépistage

Le lien entre vaginose bactérienne et prématurité spontanée est faible (OR 1,5 à 2)Qu’il y ait ou non un antécédent d’accouchement prématuré (AP), il n’est pas recommandé de dépister et traiter la vaginose bactérienne en prévention de l’AP spontané ; cependant chez les patientes ayant un antécédent d’AP survenu dans un contexte d’infection maternofoetale bactérienne, il pourrait exister un bénéfice à dépister et traiter précocement toute infection génitale basse, en particulier la vaginose bactérienne.

Population asymptomatique à bas risqueBien que la mise en œuvre d’un dépistage échographique universel de la longueur du col entre 18 et 24 SA parmi les grossesses monofoetales sans antécédent d’AP puisse être considérée individuellement, ce dépistage ne peut pas être recommandé universellement.

Population asymptomatique à haut risque (grossesse multiple, malformation utérine, antécédent d’AP, de traitement cervical ou d’au moins 2 IVG)

Le diagnostic d’insuffisance cervicale est clinique et évoqué de façon rétrospective en cas d’antécédent de fausses couches tardives et/ou AP spontané avec une dilatation cervicale asymptomatique. Aucun examen paraclinique à la recherche d’une insuffisance cervicale n’est recommandé. En cas de fausse couche tardive ou AP il est recommandé de rechercher une malformation utérine.

Un enregistrement régulier de l’activité utérine ainsi que les visites à domicile ne sont pas recommandées (pas de prédiction, ni réduction du risque d’AP), une détection systématique de la fibronectine fœtale n’est pas recommandée.

QUIZZ prématurité(à partir des RPC CNGOF 2016)

1 Parmi les facteurs de risque modifiables de prématurité spontanée, seul le sevrage tabagique est associé à une diminution de la prématurité ?

Vrai Faux

2 La vaginose bactérienne est une dysbiose se traduisant par un déséquilibre de la flore vaginale en faveur d’une multiplication des bactéries anaérobies et disparition des lactobacilles réputés protecteurs. Le lien entre vaginose bactérienne et accouchement prématuré est faible (odds ratios compris entre 1,5 et 2 dans les études les plus récentes) ?

Vrai Faux

3 Un cerclage du col utérin sur antécédent n’est pas recommandé en cas d’antécédent isolé d’accouchement prématuré.

Par contre, le cerclage du col utérin est recommandé pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire et/ou secondaire ?

Vrai Faux

4 En cas de menace d’accouchement prématuré, il n’est pas recommandé d’utiliser un outil plus qu’un autre pour prédire l’accouchement prématuré : échographie du col, toucher vaginal ou fibronectine vaginale.

Vrai Faux

5 En cas de MAP avérée, il est recommandé de prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48 h de traite-ment de la tocolyse initiale ?

Vrai Faux

Réponses au dos du bulletin.


En cas d’antécédent de fausse couche tardive ou d’AP spontané avant 34 SA d’une grossesse monofoetale, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA pour proposer un cerclage en cas de col < à 25 mm avant 24 SA.

En dehors de l’antécédent d’AP les données sont insuffisantes pour recommander la mesure systématique ou répétée de la longueur du col utérin par échographie endovaginale.

Traitement préventif

Repos

Avec un temps de travail hebdomadaire de 35 h il n’est pas recommandé de proposer systématiquement un arrêt de travail avant le congé prénatal.

Chez les patientes asymptomatiques avec un col court le repos n’est pas associé à une réduction de la prématurité et n’est donc pas systématiquement recommandé.

Le sevrage tabagique est recommandéLa consommation tabagique est associée à une augmentation de la prématurité spontanée avec une relation dose-effet.

ProgestatifUn traitement par progestatif est recommandé dans la prévention de la prématurité spontanée uniquement pour les grossesses monofoetales asymptomatiques et sans antécédent d’AP présentant un col < 20 mm entre 16 et 24 SA (progestérone naturelle micronisée jusqu’ à 36 SA).

PessaireIl n’est pas recommandé d’utiliser un pessaire en prévention de l’AP dans une population générale asymptomatique de grossesse gémellaire et dans la population asymptomatique à col court.

Cerclage du col de l’utérusUn cerclage est recommandé sur grossesse monofoetale :> sur antécédents : pour les femmes avec antécédent d’au

moins 3 fausses couches tardives ou AP.> sur valeur de la longueur cervicale (cerclage sur col

court au 2ème trimestre dit « écho indiqué ») : en cas de col court inférieur à 25 mm découvert lors de la surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA

suite à un antécédent de fausse couche tardive ou d’AP spontané avant 34 SA.

> sur symptomatologie (cerclage « à chaud ») au 2ème trimestre en cas de modification clinique majeure du col en présence ou non d’une protrusion de la poche des eaux et en l’absence de rupture prématurée des membranes ou de chorioamniotite.

Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation, de malformation utérine, d’antécédent isolé d’AP ni pour une grossesse gémellaire (en prévention primaire ou secondaire).

Il est recommandé de ne pas réaliser de cerclage écho indiqué sur grossesse multiple.

Le cerclage écho indiqué n’est pas recommandé sur grossesse monofoetale en l’absence d’antécédent gynéco obstétrical.

Le cerclage de Mc Donald est recommandé en 1ère

intention (réalisation technique plus facile et moins à risque).

En cas de cerclage à chaud il n’y a pas d’argument pour recommander un délai d’expectative avant de l’envisager ; le recours à une tocolyse et une antibiothérapie encadrant la procédure est à discuter au cas par cas.

Les complications du cerclage sont rares mais potentiellement graves (rupture des membranes, chorioamniotite, saignements, lacérations cervicales, rétention des fils…). Leur survenue n’est pas différente entre cerclage programmé sur antécédent et cerclage écho indiqué.

Après cerclage sur antécédent ou écho indiqué : la mesure de la hauteur cervicale n’est pas recommandée (pas de valeur prédictive) ; il n’existe aucune preuve scientifique ayant démontré le bénéfice du repos au lit ou de thérapeutiques adjuvantes (indométacine ou antibiotiques) au moment du cerclage.

Menace d’accouchement prématuré -diagnostic= modifications cervicales et contractions utérines entre 22 et 36SA+ 6 jours

Lorsqu’une femme est symptomatique (en MAP) l’enjeu est la prédiction du risque d’AP à 48 h et à 7 jours afin de permettre la réalisation d’une cure complète de corticoides ainsi qu’un éventuel transfert in utero.

La longueur du col est significativement corrélée au risque d’AP :

> seuil de 15 mm le plus pertinent pour prédire un AP à 48 h et à 7 jours (valeur prédictive VP positive élevée).

> seuil de 25 mm le plus pertinent pour écarter un risque d’AP spontané à 48 h et à 7 jours (VP négative élevée).

La valeur prédictive intrinsèque de l’échographie du col est à pondérer en fonction des facteurs de risque individuels (antécédent d’AP, nombre et sévérité de ceux-ci, grossesse multiple), du terme actuel.

Compte tenu de son excellente VP négative et d’une moindre variabilité inter observateur (comparée au toucher vaginal) il est proposé de mesurer par échographie la longueur cervicale avant de décider d’une hospitalisation ou d’un transfert in utéro.

La détection de la fibronectine fœtale a également une excellente VP négative mais n’est pas recommandée (ne permet pas de définir une stratégie de réduction du taux d’AP). Il est possible de l’utiliser pour améliorer la spécificité de la mesure échographique lorsque la longueur cervicale est entre 15 et 25 mm.

MAP à membranes intactes -prise en charge

Il est recommandé de ne pas administrer systématiquement d’antibiotiques.

Le dépistage d’une infection urinaire par ECBU doit être systématique (et une colonisation bactérienne ou infection urinaire traitée).

Le prélèvement vaginal (PV) est recommandé en cas d’hospitalisation pour MAP : utile pour dépister un streptocoque B et fait prescrire une antibiothérapie pendant le travail en cas de positivité ; guide l’antibiothérapie en cas d’infection materno foetale secondaire ou d’infection néonatale.

Il n’y a pas d’indication de traitement systématique en cas de PV positif chez une patiente sans symptomatologie clinique génitale qui n’est pas en travail.

Un enregistrement du RCF et une échographie fœtale sont recommandés (bilan fœtal / recherche d’étiologie).

Il n’y a pas d’argument pour répéter ensuite l’ERCF en l’absence de point d’appel clinique.

Prévention des complications de la prématurité par l’administration anténatale de corticoïdes

L’administration anténatale d’une cure de corticoides est recommandée à toutes les patientes à risque d’AP avant 34 SA.

Il n’est pas recommandé d’avancer la 2nde injection de betaméthasone en cas d’accouchement imminent (pourrait être associé à une augmentation de l’entérocolite ulcéro nécrosante).

Une stratégie de répétition des cures n’est pas recommandée (association uniquement à des bénéfices respiratoires en postnatal, réduction du poids de naissance, possibles effets neurologiques à long terme).

Tocolyse Aucun tocolytique comparé au placebo, n’est associé à une

réduction de la mortalité et morbidité néonatale quelle que soit la durée de la prolongation de la grossesse.

L’atosiban et la nifedipine peuvent être utilisés à visée tocolytique pour les grossesses monofoetales et multiples.

Il est recommandé :

> de ne pas utiliser la nicardipine, ni les bêtamimétiques, ni les AINS à visée tocolytique,

> de ne pas associer les tocolytiques,

> de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48 h de la tocolyse initiale.

En cas d’échec de tocolytique de 1ère intention, il est possible de tenter une tocolyse par la molécule non utilisée en 1er

si le bénéfice attendu de la tocolyse est réel (jeune âge gestationnel, TIU, 1ère cure de corticoïdes incomplète).

En l’absence de données scientifiques, il n’est pas possible d’émettre une recommandation concernant la pertinence d’une 2ème tocolyse à distance d’une 1ère chez une patiente à nouveau symptomatique et ayant reçu une cure complète de corticoides.

Il n’y a pas d’argument pour proposer une tocolyse à une dilatation avancée ni pour prescrire une tocolyse au-delà de 34 SA.

Il n’est pas recommandé de réaliser une nouvelle échographie du col 48 h après l’hospitalisation en l’absence de nouvel évènement (saignements, reprise des contractions).

L’hospitalisation prolongée et le repos au lit strict ne sont pas recommandés (ne réduit pas le risque d’AP et majore le risque thrombo embolique).

Après une hospitalisation pour MAP une visite régulière par un soignant à domicile pourrait être utile pour les femmes en situation de précarité ou de vulnérabilité psychologique.

La réalisation systématique d’une tocographie externe en surveillance à domicile n’est pas recommandée (bénéfice non démontré).

Protection cérébrale de l’enfant né prématuré

En cas d’accouchement prématuré imminent avant 32 SA sur grossesse monofoetale ou multiple, l’administration anténatale de sulfate de magnésium est recommandée quelle que soit la cause de la prématurité (spontanée ou programmée). Elle réduit les taux de paralysie cérébrale et de troubles du développement moteur.

Il est recommandé d’administrer une dose de charge de 4 g suivi d’une dose d’entretien de 1 g/heure jusqu’à l’accouchement pour une durée maximale de 12 heures.

Mode d’accouchement Les données disponibles sont insuffisantes pour proposer l’utilisation du pH ou des lactates au scalp avant 34 SA comme moyen de surveillance de 2ème ligne.

La césarienne, l’extraction instrumentale ou l’épisiotomie systématique du simple fait de la prématurité ne sont pas recommandées lors d’un travail prématuré spontané.

En cas de nécessité d’extraction instrumentale le choix de l’instrument dépend de l’expérience de l’opérateur. Une ventouse est possible lorsque l’ossification est jugée satisfaisante, le plus souvent après 34 SA.

Il n’est pas recommandé une voie d’accouchement préférentielle pour l’AP en présentation du siège.

Si l’état néonatal le permet un clampage retardé peut être envisagé.

Vous pouvez retrouver la synthèse des recommandations en libre accès sur le site du CNGOF :http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-cliniqueet les textes longs dans la série du Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Vol 45, N°10 décembre 2016.


Dépistage systématique de la surdité du nouveau-né en maternité : mesure de la satisfaction des mères Travail réalisé avec le RSN dans le cadre d’un mémoire de sage-femme (Hélène Nourry ; 2017 ; directeur de mémoire Dr J. Garcia)

En France, le Dépistage Systématiqueen Maternité (DSM) de la surdité profondebilatérale est obligatoirement proposépour tous les nouveau-nés depuisle décret du 23 Avril 2012.

Ce dépistage s’organise en trois phases dont la première se déroule à la maternité.

L’objectif est de dépister précocement les nouveau-nés à risque pour aboutir à un diagnostic avant les 6 mois de l’enfant et donc à une prise en charge précoce.

Bien que la stratégie de ce dépistage ait fait la preuve de son efficacité, on peut supposer que ce processus aboutissant à un possible diagnostic de surdité n’est pas sans conséquence sur l’inquiétude des parents vis-à-vis de l’audition de leur enfant.

L’objectif principal de l’étude était de connaître le ressenti des patientes vis-à-vis de la première phase du dépistage, plus particulièrement :

la satisfaction des mères vis-à-vis du dépistage, l’inquiétude qu’elles ressentent pendant le dépistage, la compréhension qu’elles estiment avoir du dépistage.

L’étude s’est déroulée de juin à septembre 2015 à partir d’un échantillon de mères issues de quatre maternités du RSN. Critères d’inclusion : patientes de services de suites de couches ayant accepté le DSM sur leur nouveau-né quel que soit le résultat final du test (concluant unilatéral, concluant bilatéral ou non concluant).

En plus d’une analyse descriptive, une analyse univariée et multivariée a été réalisée par un modèle de régression logistique.

Au total, 630 mères ont été interrogées. Près de 95 % d’entre elles sont entièrement satisfaites du dépistage. Parmi les 5 % de non satisfaites, le premier facteur associé ajusté mis en évidence est le nombre de tests réalisés (p=0,001). Notre étude montre que 5 % des nouveau-nés sont testés plus de deux fois contrairement aux recommandations. Il nous semble donc important de rappeler que le schéma « test-retest » doit être respecté lorsque le résultat n’est pas concluant. Le second facteur retrouvé, associé à une insatisfaction, est un temps de réflexion perçu comme insuffisant par 21 % des mères (p=0,0015). Un délai de réflexion jugé insuffisant par la mère multiplie par 3,4 le risque d’être insatisfaite du dépistage. La réalisation du test ne devrait pas être faite au décours immédiat de l’information. En effet, l’information est parfois donnée immédiatement avant le test, et par l’opérateur lui-même. Par ailleurs, l’opérateur doit demander explicitement l’accord des parents avant de procéder au test.

78 % des mères sont peu inquiètes du dépistage. Ce résultat est conforme à celui d’études de la littérature qui montrent peu d’augmentation de l’inquiétude lors du dépistage*. De

plus, nous remarquons que les mères de nationalité étrangères sont plus souvent inquiétées par l’information donnée avant le test que les mères de nationalité françaises (p=0,0012), ce résultat est confirmé en analyse multivariée (p=0,006 ; ORa=5,6). La barrière de la langue, une culture différente, une famille éloignée sont peut-être à l’origine de cette inquiétude significativement augmentée, en particulier au moment où l’on donne l’information sur le dépistage. L’analyse univariée a également montré que les primipares (p=0,02), les mères de catégories socioprofessionnelles autres que cadres et assimilés (p=0,02) et celles vivant dans des zones urbaines (p=0,04) ont plus tendance à être inquiètes.

Nous avons interrogé les mères sur leur compréhension de l’objectif final du test (le dépistage de la surdité bilatérale congénitale), sa méthode de réalisation, et sur leur possibilité de le refuser. 28 % des mères déclarent ne pas avoir compris l’objectif ou la méthode de réalisation du test et 22 % déclarent ne pas avoir compris qu’elles pouvaient refuser le test. Pourtant les recommandations nationales sur le dépistage de la surdité permanente néonatale précisent qu’« une information complète doit être donnée aux parents sur les modalités du dépistage, leur possibilité d’y assister et de le refuser »** et que, de façon générale, la recherche d’un consentement libre et éclairé des patients devrait être systématique. À l’issue de notre analyse multivariée, deux facteurs sont significativement associés à la non compréhension par les mères de la possibilité de refuser le test : la primiparité (p=0,019 ; ORa=1,7) et un temps de réflexion insuffisant (p<0,0001 ; ORa=11,4).

Une information en amont et particulièrement ciblée auprès de certaines mères aiderait probablement à diminuer l’inquiétude et à améliorer la compréhension du dépistage. Celle-ci ne pourra être effective que par le respect du cahier des charges et la formation de l’ensemble des professionnels impliqués dans le dépistage de la DSM. Afin de prolonger ce travail, il pourrait être intéressant d’étendre l’enquête à la deuxième et à la troisième phase du dépistage afin de savoir si le niveau d’inquiétude et de satisfaction des mères reste constant au cours du temps.

* Le Driant B, Vandromme L, Kolski C, Strunski. Dépistage de la surdité néonatale permanente : quelles conséquences sur la mise en place des interactions précoces mère-bébé ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2006.

Kolski C, Le Driant B, Lorenzo P, Vandromme L, Struniski V. Early hearing screening: what is the best strategy ? 2007.

Thueller Stephen J, White Karl R. Maternal anxiety associated with newborn hearing screening. The Journal of Hearing Detection and Intervention, 2016.

** Arrêté du 3 novembre 2014 relatif au cahier des charges national du programme de dépistage de la surdité permanente néonatale. JORF [en ligne].

Consultable sur :https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029754753

Plagiocéphalie positionnelle : quels bons conseils de prévention ?Commission des pédiatres

Le réseau a été alerté sur des messages discordants circulants concernant les conseils de prévention de la plagiocéphalie positionnelle et le couchage des enfants et tient ici à rappeler les bons messages.

La plagiocéphalie positionnelle est une déformation crânienne, apparaissant chez l’enfant, durant la grossesse, ou dans les premiers mois de la vie. Elle se caractérise par la présence d’un aplatissement asymétrique, sur l’arrière, ou un côté de la tête en rapport avec la position de l’enfant.

Elle peut être occasionnée entre autres par : la position intra-utérine du fœtus, l’accouchement, la prématurité, le torticolis congénital (important à dépister et prendre en charge précocement), la position couchée sur le dos et le temps passé dans les divers sièges pour bébé.

La plagiocéphalie positionnelle n’affecte pas le développement du cerveau de l’enfant, mais si cet aplatissement devient permanent et prononcé, il peut affecter l’apparence esthétique.

Varier les positions du bébé et favoriser sa motricité libre permet de minimiser la déformation crânienne.

En période de sommeil : le couchage sur le dos doit être maintenu et respecté (règle importante pour prévenir le risque de mort inattendue du nourrisson)

Alterner le côté d’appui du crâne de bébé sur le plan du lit.

Alterner la direction des stimulis dans la chambre : mobile, lumière ; ou les placer du côté négligé.

Éviter un matelas trop « mou » où la tête s’enfonce trop et ne peut plus glisser de droite à gauche.

Aucun matériel de puériculture spécifique n’est recommandé.

Lors des périodes d’éveil : la position ventrale adoptée plusieurs fois par jour (toujours sous la surveillance d’un adulte) aide l’enfant à développer le contrôle de sa tête, évite les points d’appui au niveau du crâne, renforce les muscles des épaules et du haut du corps, apprend à rouler, à atteindre les objets et ramper.

Le bébé est stimulé en le mettant sur un tapis d’éveil, plusieurs fois par jour en le plaçant sur le ventre (sous surveillance), en jouant avec lui, en le portant.

Le portage permet de limiter le temps d’appui de la tête du bébé sur une surface.

Varier les positions de transport dans les bras. Alterner la position de la tête de l’enfant quand il est porté dans un porte bébé. Si l’enfant est nourri au biberon, alterner la position des bras qui soutiennent l’enfant.

Éviter de laisser l’enfant trop longtemps dans son baby-relax/ transat ou une coque rigide (cosy réservé uniquement au transport en voiture) car cela limite la mobilité du bébé.

La recommandation de coucher le bébé sur le dos ne s’applique que pendant le sommeil et cette règle doit toujours être respectée. En revanche, en phase d’éveil, sous surveillance le bébé doit passer du temps sur le ventre.

Visuel extrait du site internet www.viva.presse.fr


Retour sur quelques points clésde la journée régionale CPDPN

Merci à l’ensemble des intervenants de la journée du 27 janvier 2017.

Documents utiles

Anomalies réno-urinaires du nouveau-né à terme en maternité : Réseau Sécurité Naissance Pays de la Loire, 2014.

http://www.reseau-naissance.fr/medias/2016/12/reco-uro-NN-octobre-2014.pdf

Fiches d’information parents éditées par la société de néphropédiatrie sur le rein unique, sur la dysplasie rénale multikystique téléchargeables.

http://www.sfndt.org/sn/epublic/

CAKUT : Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract ; anomalies du développement.

Uropathies

Anomalies vésicales

L’absence de vessie en échographie est pathologique > 15SA rechercher une exstrophie vésicale.

Méga vessie

• Définie entre 10 et 14SA par une mesure de sa hauteur sur la coupe de la LCC >7 mm ou >10 % LCC.

• Découverte au 1er trimestre = proposer un caryotype fœtal, programmer un contrôle évolutif à 14-15SA, vérifier le haut appareil urinaire.

• Affecte plus souvent un fœtus masculin, conséquence le plus souvent d’un obstacle sous vésical (valves de l’urètre postérieur, atrésie urétrale…) ; chez la fille, il existe souvent une anomalie plus complexe du système urogénital (sinus urogénital / cloaque).

• 50 % de résolution spontanée (NB : le fœtus urine de façon dyssynergique, contre des obstacles fonctionnels qui disparaissent à la naissance chez le garçon = résistance à l’écoulement urinaire plus importante en anténatal) ; 33 % de malformations associées.

Évaluation de la quantité de liquide amniotique LA en échographie : préférable d’utiliser la mesure de la plus grande citerne.Quantité de LA = reflet de la sécrétion rénale à partir de ~ 17 SA.

Dilatation des cavités excrétrices

Éléments décisionnels/ d’orientation en anténatal : siège, uni/bilatérale [dilatation unilatérale : à priori pas d’inquiétude sur la fonction rénale], sexe du fœtus, âge gestationnel, retentissement sur le parenchyme rénal (volume, aspect des reins), quantité LA, évolutivité.

20 à 40 % des pathologies obstructives sont bilatérales.

Pyélectasie (> 4 mm avant 20 SA, > 5 mm 20/30 SA,) ; isolée peu d’intérêt mais vigilance requise, point d’appel pour établir une surveillance par imagerie : évaluer l’évolutivité avec association d’une dilatation calicielle et quantité de liquide amniotique (écho mensuelle).

Dilatation pyélo calicielle (hydronéphrose) suspicion de syndrome de jonction pyélo-urétérale.

Dilatation pyelo urétérale (urétéro hydronéphrose) :• dilatation urétérale modérée < 5 mm, moyenne 5 à 10

mm, sévère > 15 mm,• avis échographiste référent conseillé - concertation

pluridisciplinaire CPDPN,• dilatation pyelo urétérale bilatérale : suspecter des valves

de l’urètre postérieur chez le garçon ; méga uretères +/- reflux vésico urétéral,

• dans tous les cas (dilatation uni ou bilatérale) antibioprophylaxie per os à débuter à la naissance en prévention des infections urinaires.

Quand adresser à un uropédiatre en anténatal ?

En cas de dilatation bilatérale, suspicion de valve de l’urètre postérieur chez le garçon, dilatation unilatérale sur rein unique, méga vessie, dysplasie rénale probable associée (bilatérale ou sur rein unique), ou inquiétude parentale.

Lieu de naissance

Maternité de type III si :

suspicion de valve de l’urètre postérieur, d’exstrophie vésicale,

dilatation bilatérale ou sur rein unique,

dysplasie rénale bilatérale associée avec critères péjoratifs, incertitude sur la fonction rénale,

écho rénale+/- cystographie ; surveillance poids, diurèse, fonction rénale, bicarbonates…

Uronéphropathies :Prise en charge multidisciplinaire de l’ante au postnatal AS. Coutin, R. Collin

Dans les autres cas, maternité de proximité /type I ou II possible

Antibioprophylaxie systématique en cas de dilatation urétérale.

Échographie rénale à programmer dans la 1ère semaine.

Consultation à programmer dans les 1er mois en uropédia-trie (syndrome de jonction pyélo-urétérale > 20 mm avis uro-pédiatre rapide, < 15 mm : avis uro-pédiatre à 3 mois).

Néphropathies

Isolées ou associées à une uropathie, à d’autres anomalies morphologiques.

Eléments d’orientation : volume rénal, échostructure du rein (différenciation cortico médullaire, hyperéchogénicité, amincissement du parenchyme, macro ou microkystes), uropathie associée, visualisation de la vessie, quantification du LA, malformations associées, antécédents familiaux.

Reconnaitre la sévérité : description parenchyme rénal / atteinte bilatérale ++.

Facteurs de mauvais pronostic : précocité du diagnostic (avant 24SA), oligoamnios/anamnios précoce [inquiétude sur le pronostic rénal+/- hypoplasie pulmonaire selon le terme de grossesse], hyperéchogénicité rénale, taille (+4DS/-2DS), obstacle bas, malformations associées (20 à 30 %).

Consultation néphropédiatrique en anténatal devant toute anomalie bilatérale (intérêt consultation conjointe néphropédiatre / échographiste de CPDPN).

Dans la plupart des cas imprécision ++ du pronostic de la fonction rénale.

Reins hyperéchogènes et/ou augmentés de taille

3 pathologies principales : • anomalie gène TCF2 (aussi appelée HNF1β, RCAD, sd

rein-diabète, MODY5) gène du développement, anomalie autosomique dominante, variabilité phénotypique élevée,

• polykystose rénale autosomique récessive, maladie rare (<1/20 000), 50 % de formes sévères (risque élevé de dialyse/ greffe à l’âge pédiatrique < 20 ans), 50 % de formes « modérées » de diagnostic postnatal,

• polykystose rénale autosomique dominante, maladie plus fréquente (~1/1000), maladie de l’adulte polykystose hépato rénale, formes sévères exceptionnelles.

Enquête familiale, écho rénale des parents.

Pronostic rénal difficile à prédire, pas d’aide de la ß2 microglobuline.

Devant un gros rein, rechercher un syndrome de Wiedmann Beckwith, une duplicité / dysplasie associée, un syndrome de la jonction pyélo urétérale.

Agénésie rénale bilatérale pathologie létale IMG / accompagnement soins palliatifs.

Hypo-dysplasie rénale bilatérale

Cause génétique.

Incertitude sur le pronostic à moyen / long terme sur la fonction rénale.

Anomalies associées découvertes en post natal.

Attention à ne pas sous-estimer la sévérité de l’hypoplasie rénale bilatérale (ou sur rein unique).

Anomalies unilatérales : rein unique, dysplasie (multikystique) unilatérale

Pas de consultation anténatale nécessaire sauf si demande des parents.

Atteinte unilatérale = fonction rénale globale non compromise.

Hypertrophie compensatrice du rein controlatéral.

Consultation néphropédiatre dans les 3 à 6 1er mois. La dysplasie multi kystique est unilatérale dans l’immense majorité des cas, secondaire à une uropathie malformative (obstruction anomalie de développement du parenchyme rénal).


Sommeil partagé : enquête de pratiques sur les conseils délivrés aux parents par les professionnels de la périnatalité des Pays de la LoireTravail réalisé avec le RSN dans le cadre d’un mémoire de sage-femme (Ophélie Legeron, 2017 ; directeur de mémoire Dr C Boscher).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préconise un Allaitement Maternel (AM) exclusif pour les six premiers mois de vie du nouveau-né (1). À ces recommandations, diverses institutions internationales y ont associé la possibilité d’un sommeil partagé, notamment le partage de la chambre sur des surfaces séparées.

En France, la Coordination Française pour l’Allaitement Maternel (COFAM) a proposé en juin 2015, des recommandations de bonnes pratiques pour les enfants allaités (2).

Le manque de cohérence et d’uniformité de la terminologie employée par les auteurs concernant le sommeil partagé peut susciter de nombreuses confusions et erreurs d’interprétation.

1 Le sommeil partagé, co-sommeil ou “co-sleeping”: terme générique qui insiste sur la proximité parents-nourrissons pendant le sommeil. Il combine à la fois les parents qui dorment avec le nouveau-né dans leur lit et ceux disposant le berceau près de leur lit dans la chambre parentale, ou directement en side-bed/car (berceau accolé au lit parental).

2 Le partage du lit, (cododo) ou en anglais “bed-sharing” (“co-bedding”) concerne le partage de la même surface de couchage (lit, canapé, fauteuil ou chaise …).

3 Le partage de la chambre ou en anglais “room-sharing” (“co-rooming”, “roomingin”) désigne le fait d’être dans la même pièce sans partager la même surface de sommeil : exemple, le berceau est placé contre le lit des parents et certains lits à barreaux offrent la possibilité d’abaisser un des grands côtés pour le fixer en side-bed au lit parental.

Certaines institutions, dont l’UNICEF, acceptent le partage du lit parental avec le nouveau-né en cas d’AM. Elles ont pour cela défini des conditions de sécurité indispensables à sa pratique. (3, 4)

Cependant, la survenue de malaises graves, voire de décès dans les premiers mois de vie lors du partage du lit parental avec le nouveau-né, a donné lieu à des débats (parfois houleux) au sein des instances professionnelles de la périnatalité.

La pratique du lit partagé est controversée en raison de son implication directe ou non dans la Mort Inattendue du Nourrisson (MIN) : « décès soudain d’un nourrisson alors que rien dans ses antécédents connus ne le laissait prévoir ». Elle comprend la Mort Subite du Nourrisson (MSN) désignée comme « le décès brutal d’un nourrisson non expliqué par l’histoire des faits ni par les investigations post mortem » et les décès dont la cause est identifiée lors de l’examen post-mortem.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les conseils délivrés par les professionnels de la périnatalité des Pays de la Loire concernant le sommeil partagé durant les premiers mois de vie.

Les objectifs secondaires étaient d’apprécier leurs connaissances et les pratiques en maternité, afin si nécessaire, d’harmoniser les conseils.

1 892 questionnaires ont été envoyés aux professionnels de la périnatalité. 656 réponses ont été obtenues : sages-femmes 47,1 %, puéricultrices 20,8 %, médecins généralistes 17,5 %, pédiatres et médecins PMI 9,6 %, auxiliaires de puériculture et aides-soignantes 5 %.

80 % des praticiens répondent que c’est à eux d’aborder le sujet du partage du lit avec les parents, sans attendre une question des parents sur ce sujet.

95,7 % admettent l’idée qu’un partage de lit parental puisse avoir lieu pour apaiser ou allaiter l’enfant. Ceux qui évoquent le partage du lit le font essentiellement pour prévenir du risque de MIN (52,2 %) et favoriser l’allaitement maternel (29,4 %), deux objectifs de santé publique pour lesquels les recommandations autour du partage du lit parental peuvent être contradictoires.

Seulement 27,1 % des professionnels parlent systématiquement du partage du lit : 26,2 % des sages-femmes, 33,6 % des puéricultrices et 25,4 % des pédiatres. 26,1 % l’évoquent uniquement si les parents posent la question.

Cette étude a mis en évidence un manque de connaissance et d’information sur la notion du sommeil partagé. La majorité des professionnels autorise le partage du lit sans y être favorable. En maternité, il se pratique sans protocole dans 38 % des cas avec parfois des aménagements sans posséder le matériel adéquat.

Au vu de ces résultats, il semblerait nécessaire de sensibiliser tous les professionnels de la périnatalité sur le sommeil partagé, notion qu’il faudrait intégrer aux conseils de couchage des nouveau-nés pour prévenir de la mort inattendue du nourrisson. En effet, le partage du lit parental reste un facteur de MIN, que certains couples peuvent pratiquer, sans avoir reçu d’informations à ce sujet de la part des professionnels.

La poursuite de formations pluri-professionnelles pourrait être le moyen de s’accorder au sein de la périnatalité sur la pratique du partage du lit, notamment en cas d’allaitement maternel. Dans les services de maternité, l’élaboration de protocoles pourrait être nécessaire.

(1) OMS. Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent : Allaitement maternel. In site de l’OMS. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/nutrition/breastfeeding/fr/, consulté le 16 Janvier 2016.

(2) COFAM. Sommeil partage et allaitement : recommandations de bonnes pratiques de la COFAM. In site de la COFAM. Juin 2015. http://coordinationallaitement.org/images/publications/sommeilpartag%C3%A9.pdf

(3) UNICEF UK. Caring for your baby at night : a guide for parents. https://353ld710iigr2n4po7k4kgvv-wpengine.netdnassl.com/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2011/11/Caring-for-your-baby-at-36night_online_2016.pdf

(4) Huang Y, Hauck FR, Signore C, Yu A, Raju TNK, Huang TT-K, et al. Influence of Bedsharing Activity on Breastfeeding Duration Among US Mothers. JAMA Pediatr. 2013;167(11):1038-44.

Simulation in situ !E. Boulvais

À partir de septembre 2017, le Réseau débutera un programme de formation par la simulation in situ intitulé « Code rouge à la maternité ! ». L’objectif est d’organiser des séances de simulation en équipe et au sein de vos établissements.

Dans l’esprit d’une journée de garde, cette formation multi professionnelle sur deux jours proposera aux médecins pédiatres, gynécologues et anesthésistes, sages-femmes, infirmières (IADE, puéricultrices) et aides-soignantes de simuler différentes situations de soin.

Jour 1 Jour 2

Matin Réanimation néonatale• SF, AS et AP• Pédiatres et puéricultrices• Anesthésistes et IADE• GO

Film simulations en salle de naissance• GO et SF• Anesthésistes et IADE• AS, AP

Après-midi

Simulations d’urgences vitales en service de soins• SF• AS et AP

Réalisation d’un parcours patient• Groupe idem simulation en salle de naissance • Pédiatre

Nous souhaitons proposer cette formation à toutes les maternités de la région, tout en l’adaptant aux organisations, aux spécificités et aux besoins de chaque établissement.

De par la nécessité de préparer en amont la formation et compte-tenu des contraintes organisationnelles, nous prévoyons 6 formations par an. Les formateurs (gynécologues obstétriciens, anesthésistes, pédiatres et sages-femmes) pourraient se déplacer dans les 23 maternités sur une période de 3 ans.

La priorité sera donnée aux maternités de type 1 puis aux

maternités de type 2. Les premières sessions auront lieu dans les maternités de Fontenay-le- comte, de Château-Gontier et de Challans car une grande majorité des professionnels se sont déjà formés dans les centres de simulation de Nantes et d’Angers. Ne visant pas les mêmes objectifs, les centres de simulation restent très complémentaires de la simulation in situ.

Nous solliciterons bientôt les maternités pour leur proposer de participer au programme et nous restons à votre disposition pour vous apporter plus de renseignements. [email protected]


Nous avons lu, vu en périnatalité… Suivi et orientation des femmesenceintes en fonction des situationsà risque identifiées. Recommandationsde bonne pratique HAS

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_des_femmes_enceintes_-_recommandations_23-04-2008.pdf

Une mise à jour a été réalisée en mai 2016 concernant le dépistage de l’hépatite B. Il est désormais recommandé d’avan-cer le dépistage obligatoirement proposé de l’antigène HBS du 6ème mois au 1er trimestre de grossesse (avant 10 SA). Un dépistage positif dès le 1er trimestre permet la recherche plus précoce de la charge virale et la réalisation plus aisée d’un éventuel traitement anti-viral.

Culture palliative dans les servicesde maternité : focus sur la sallede naissanceTotelli-Bihet L, Alexandre M, Bétrémieux P, Charlot F, Aubry R Médecine palliative - soins de support - accompagnement – éthique Oct 2016 ; 15 (5) ; 288-295

Une étude multicentrique et rétrospective a été réalisée en 2015 auprès des maternités françaises pour identifier les pratiques d’accompagnement de fin de vie et de soins palliatifs dans les salles de naissance, pratique assez récente ayant moins de 10 ans d’existence.

219 maternités (40 %) ont répondu à l’enquête : 35 % étaient des maternités de type I, 48 % de type II et 18 % de type III. La majorité (83 %) était confrontée annuellement à au moins une prise en charge palliative en salle de naissance. Parmi elles 72 % évoquaient dans les difficultés celles liées à la gestion de l’incertitude de la durée de vie. 3/5 des services mentionnaient également les difficultés émotionnelles pour les équipes et les difficultés organisationnelles.

44 % des maternités disposaient d’au moins un professionnel formé aux soins palliatifs et/ou à la fin de vie et 65 % avaient identifié un besoin de formation. Comme précisé dans la discussion de l’article les formations en soins palliatifs se différencient de celles sur le deuil périnatal dans leur objet « valoriser le temps de vie et le confort de l’enfant avant de s’intéresser à la mort puis au deuil familial ».

Un document d’aide à la prise en charge palliative existait dans 31 % des maternités. Certaines pratiques d’accompagnement de fin de vie étaient communes à toutes les maternités (soutien psychologique aux parents et/ou à la fratrie, traces mémorielles, proposition de mise dans les bras ou peau à peau), celles disposant d’un protocole se distinguaient sur l’évaluation de la douleur, la considération de l’environnement du nouveau-né et la proposition aux parents d’organiser des rituels religieux ou culturels.

Seulement 2/3 des maternités ont déclaré que des dispositifs de soutien, formel ou informel existaient au sein de leur service (groupe de parole, analyse de pratiques …).

Dans les perspectives proposées sont mentionnées d’une part l’importance de l’élaboration locale de protocole,

document pouvant permettre l’acculturation des nouveaux professionnels confrontés aux soins palliatifs et d’autre part la généralisation de dispositif de soutien / supervision des équipes de 1ère ligne.

Parentalité positive, catalogue des outilsde prévention IREPS Pays de la Loiredécembre 2016

Téléchargeable via http://www.irepspdl.org/_docs/Fichier/2017/5-170302010919.pdf

Ce catalogue a été réalisé par les Centres de ressources documentaires de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) des Pays de la Loire. Il regroupe plus de 170 outils : guides de référence pour les professionnels, ouvrages à lire en famille ainsi que supports ludiques pour travailler la relation parent-enfant.

Chaque outil fait l’objet d’un résumé descriptif (type de support, public concerné, contenu, objectifs) et peut être recherché facilement via différents index.

Toutes les informations utiles pour prendre contact avec les Centres de ressources documentaires de l’IREPS Pays de la Loire sont présentées en fin de catalogue.

Surpoids maternel et échographie fœtaleSolutions pour la sécurité du patient HASdécembre 2016

Il s’agit non pas de recommandations de bonnes pratiques (élaborées à partir de la littérature scientifique) mais de « solutions » mesures pratiques pour la sécurité du patient élaborées à partir des enseignements tirés de la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales, appelée base REX-HAS. Le Collège français d’échographie fœtale propose ici des « solutions pour la sécurité du patient » pour pallier en cas de surpoids/ obésité aux difficultés spécifiques de ce terrain à risques de la patiente et aux difficultés techniques rencontrées lors de l’examen qui, cumulées, aboutissent à des évènements indésirables avec des erreurs de prise en charge de la patiente ou du fœtus en échographie fœtale.

Ces « solutions » concernent notamment l’information de la patiente, le réglage des appareils, le timing et la voie d’abord des examens échographiques.

À télécharger et lire via http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/ssp_-_surpoids_maternel_et_echographie_foetale.pdf

Santé environnementale : quels enjeux pour la femme enceinte et le jeune enfant ? AS. Coutin

Tel était le sujet du colloque du 4 avril 2017 au CHU d’ Angers, journée pilotée par la Mutualité Française Pays dela Loire, l’ARS Pays de la Loire et le RSN dans le cadre du plan régional santé environnement PRSE3 avec le concours du CHU d’Angers, du CHU de Nantes et d’UFC Que Choisir.

Nous avons choisi ici de revenir sur 2 présentations réalisées dans l’après-midi autour de l’accompagnement et l’information des femmes enceintes.

Vous pouvez retrouver par ailleurs les temps forts du colloque sur le site de la Mutualité Française des Pays de la Loire.

https://storify.com/MFPL/colloque-sante-environnementale-quels-enjeux-pour-.html

Protéger sa santé en créant un environnement intérieur sain – Les ateliers Nesting, informer le public sans juger et sans inquiéter.

Nesting qui signifie « faire son nid » en anglais est un projet européen de WECF (Women in Europe for a Common Future) réseau de 150 organisations féminines et environnementales, fondé en 1994 dans la dynamique du premier Sommet de la Terre de Rio, qui agit pour construire un monde juste, sain et durable. Le projet Nesting a pour objectif de promouvoir la santé des nouveaux-nés et des enfants en aidant leurs parents à créer un environnement intérieur sain. Il a été créé pour répondre aux besoins des parents et professionnels de la santé et de la petite enfance, d’être mieux informés sur les risques liés à la pollution environnementale, en particulier dans l’environnement intérieur et sur les bonnes pratiques concrètes, les solutions simples qui peuvent être adoptées pour limiter l’exposition.

Voir site internet www.projetnesting.fr à destination du public et des professionnels.

Les ateliers Nesting, ateliers gratuits pour les parents/ futurs parents, sont un des outils d’échanges et d’information sur tout ce qui touche à l’environnement du nouveau-né (mobilier, produits de décoration, articles de puériculture, produits d’entretien, contenants alimentaires etc.). Ces ateliers sont développés dans de nombreuses régions dont les Pays de la Loire où ils sont animés par les chargés de prévention et promotion de la santé de la Mutualité Française Pays de la Loire spécifiquement formés. Il s’agit de sessions ludiques et interactives s’appuyant sur une pédagogie active d’une durée de 2 h à 2 h 30 réunissant une dizaine de participants. Plusieurs ateliers ont déjà été proposés dans les 5 départements. Les ateliers peuvent aussi contribuer à la

sensibilisation des professionnel(le)s de santé de la périnatalité et de la petite enfance pour pouvoir diffuser et pérenniser ces ateliers. L’action pourra ainsi évoluer vers de la formation.

Le programme FEES Femmes Enceintes Environnement Santé, démarré dans les Hauts de France en 2011/2012, co-porté par l’APPA (Association pour la Prévention de la Pollution Atmosphérique) et la Mutualité Française Nord Pas de Calais. L’objectif du projet est de diminuer l’exposition des femmes enceintes et de leur fœtus aux polluants environnementaux présents dans l’air, l’alimentation, les cosmétiques… en formant les professionnels de la périnatalité et sensibilisant les femmes enceintes et jeunes parents.

Des modules de formation ont été développés en formation continue et formation initiale (étudiants en médecine, pharmacie, maïeutique, et bientôt puériculture).

Des outils ont été créés : affiches, fiches conseils, kit pédagogique….

A découvrir sur leur site www.projetfees.fr - une ressource supplémentaire de qualité sur la santé environnementale en périnatalité.

Le programme se déploie actuellement en Ile de France, Centre Val de Loire, PACA.


Ce bulletin est le vôtre !Un avis, une enquête, une expérience, un ressentiment, une lecture… Envoyez vos propositions à la coordination.

Directeur de la publication :Dr Philippe GILLARD

Rédaction :AS. COUTIN, L. RIVIER, R. COLLIN, M. OLIVIER 3 rue Marguerite Thibert - 44200 Nantes - Tél. : 02 40 48 55 81 - Fax : 02 40 12 40 72 [email protected]

Site Internet : www.reseau-naissance.fr

20170530 - Conception et réalisation : Kromi - www.kromi.fr - Crédits photos : Fotolia.

Ce bulletin est imprimé sur du papier garanti PEFC

Bientôt une page facebookpour le RSN !

Pour rester ou devenir connectés, nous vous proposerons après l’été de nous suivre sur FACEBOOK.

Gynger l’autre info sur la famille,l’enfance et l’éducation

Un magazine web hebdomadaire « à destination des acteurs du champ médico-socio-éducatif, professionnels de la PMI ou de la petite enfance, travailleurs sociaux, enseignants, membres d’association » à découvrir via https://www.gynger.fr/

Dédié à l’actualité en France et dans le monde de la périnatalité, de la petite enfance, de politiques familiales, de l’éducation, et de la protection de l’enfance.

Vous pouvez y retrouver des informations sur les avancées scientifiques, les débats, les expériences innovantes et aussi des parcours singuliers.

Y sont proposés des articles originaux qui décryptent et mettent en perspective, une revue du web le « puériscope », qui permet d’avoir accès à des résumés traduits de contenus publiés en ligne, (études scientifiques, tribunes ou reportages.), des comptes-rendus de colloques.

Ainsi par exemple vous pouviez y découvrir la controverse au sujet du label « maternité amie des bébés » dans la revue JAMA Pediatrics, la campagne @GuiltyTags « voir et ne pas dire, c’est être complice » de l’association l’Innocence en Danger sur Instagram, ou les points forts de la 1ère journée scientifique sur la cohorte Elfe en mars 2017.

Une partie est en libre accès et une partie en accès payant ce qui permet jusqu’à présent l’absence de publicité.

Réponses au QUIZZ prématurité(à partir des RPC CNGOF 2016)

1 Vrai Faux

2 Vrai Faux

3 Vrai Faux

4 Vrai Faux

5 Vrai Faux

Le Bulletin / N°38 Juin 201720