lca_2013

Epreuves Classantes Nationales MAI 2013 Epreuve de Lecture Critque dArticle Page 1 sur 9

Breastfeeding is associated with Improved Child Cognitive Development : A population-based Cohort Study

Introduction

De nombreuses tudes ont valu lassociation entre lallaitement maternel et le dveloppement cognitif des enfants. En moyenne, les enfants ayant bnfici dun allaitement maternel ont un quotient intellectuel (QI) qui

est approximativement 5 points plus lev que les enfants

qui nont jamais eu dallaitement maternel (1,2). La plupart de ces tudes sont observationnelles, cependant,

aprs ajustement sur les facteurs de confusion, cet effet

reste faible.

Deux importantes tudes sur lallaitement maternel et le dveloppement cognitif avec des schmas trs diffrents

ont donn des rsultats contradictoires.

Nous prsentons ici des donnes pour ltude du lien entre la dure dun allaitement maternel mme partiel ou dun allaitement maternel complet sur le dveloppement

cognitif lge de 5 ans dans une cohorte de 11 879 enfants gs de 5 ans rsidant au Royaume-Uni. Nous

avons ajust sur de nombreux facteurs caractrisant la

grossesse et le dbut de la vie de lenfant qui taient potentiellement associs au dveloppement cognitif. Notre

tude est particulire dans le sens o nous avons stratifi la

population en fonction de la prmaturit la naissance.

Les tudes antrieures ont montr un effet bnfique de

lallaitement maternel sur le dveloppement cognitif plus marqu chez les enfants prmaturs que chez les enfants

ns terme (1,2).

Mthodes

Ltude de cohorte Millenium Ltude de cohorte Millenium (MCS) est une tude prospective reprsentative de la population nationale du

Royaume-Uni base sur 18 818 enfants ns au Royaume-

Uni (9). Les enfants ont t recruts approximativement

lge de 9 mois (visite 1), et des informations dtailles ont t recueillies pour un large ventail de paramtres socio-

conomiques et de ltat de sant par interrogatoire des parents. Les parents ont t nouveau questionns quand

lenfant avait 3, 5 et 7 ans (visites 2 4).

Type dalimentation des enfants Le dbut de lallaitement maternel tait valu la visite 1 par la question Avez-vous essay dallaiter votre enfant ? . La dure de lallaitement maternel et son caractre exclusif taient estims en utilisant des questions

de la visite 1 propos de lge o lenfant avait reu son dernier allaitement maternel et de quand lui avait t donn

un lait maternis ou un autre type de lait ou des aliments

solides. La dure de lallaitement aprs la visite 1 tait value en utilisant la question de la visite 2 Quel ge

avait votre enfant quand il a eu son dernier allaitement

maternel ? La dure de lallaitement maternel (cest--dire allaitement exclusif ou partiel) et de lallaitement maternel exclusif a t quantifi en classes de deux

mois : jamais allait, allaitement infrieur 2 mois,

allaitement entre 2 et 4 mois, allaitement suprieur 4

mois. Un allaitement maternel exclusif de 4 6 mois tait

recommand au moment de ltude. Chez les enfants ns terme, les effectifs taient assez importants pour permettre

de sparer les enfants dont lallaitement maternel tait

suprieur 4 mois en 3 classes : allaitement maternel de 4

6 mois, de 6 12 mois, ou suprieur 12 mois.

Dveloppement cognitif

Le dveloppement cognitif a t valu la visite 3, en

utilisant lchelle anglaise de capacits (British Ability Scales = BAS) deuxime dition, qui est une batterie de

tests administrs individuellement valuant les capacits

cognitives et ducatives, utilisable de deux ans et demi

17 ans et 11 mois (11, 12). Trois sous-chelles de la BAS

ont t utilises dans la MCS (vocabulaire des noms,

similarit dimages et construction de formes). Ces sous-chelles valuent les aspects essentiels des capacits

verbales, du raisonnement sur les images et des capacits

de perception spatiale. Ces sous-chelles sont des outils

robustes individuellement interprtables, nous aidant

comprendre les capacits de lenfant dans trois des plus signifiants domaines des outils de traitement de

linformation (12). Des enquteurs entrans ont mesurs ces sous-chelles directement auprs des enfants

appartenant la MCS en utilisant un entretien assist par

ordinateur. Les tests ntaient pas raliss lorsque lenfant tait incapable de lire, quil avait dimportants troubles du comportement, ou lorsquil navait pas le niveau requis en anglais ou en gallois (les tests nexistaient que pour ces 2 langues).

Exclusions et perdus de vue

Lanalyse sest intresse aux effets de lallaitement maternel chez des enfants blancs ns de naissance unique

avec un ge gestationnel dau moins 28 semaines et pour lesquels linterlocuteur privilgi tait la mre naturelle de lenfant. Les enfants dethnies non blanche ont t exclus parce que la validit de la BAS na pas t value chez ces groupes (11, 12). Dans la MCS, lvaluation par la BAS tait seulement possible en anglais et en gallois, aussi

les enfants qui ne parlaient pas anglais la maison ont t

exclus. Les enfants avec un ge gestationnel infrieur 28

semaines ont t exclus car ils ont plus frquemment des

schmas dalimentation complexes et des problmes de dveloppement qui nauraient pas t bien identifis partir des donnes de la MCS.

Sur les 18 818 enfants recruts ltape 1, nous avons exclus 522 naissances multiples, 37 enfants pour lesquels

aucune donne ntait disponible sur leur mre naturelle, 244 enfants avec un ge gestationnel de naissance infrieur

28 semaines ou manquant, 79 enfants avec des donnes

incohrentes de poids de naissance, dge gestationnel ou des deux, et 3117 enfants qui ntaient pas blancs. La population ligible tait donc de 14 819 enfants recruts

la visite 1, parmi lesquels 11 951 (81%) ont particip la

visite 3. Une exclusion a posteriori de 72 enfants ne

parlant pas anglais la maison a t effectue lors de la

visite 3. Ainsi la population dtude constitue tait de 11 879 enfants, 11 101 qui taient ns terme et 778

prmaturs. Le nombre denfants avec des donnes sur les sous-chelles de la BAS la visite 3 tait de 11 705 pour

le vocabulaire des noms, 11 720 pour les similarits

dimages et 11658 pour la construction de formes (soit 79% de la population ligible recrute la visite 1).



Mthodes statistiques

Toutes les analyses ont t conduites sparment chez les

enfants ns terme (gestation suprieure 37 semaines

compltes) et chez les prmaturs (gestation de 28 36

semaines). Les moyennes des scores BAS pour chaque

sous-chelle ont t estimes dans chaque groupe

dallaitement. Une rgression linaire a t utilise pour estimer les diffrences entre les moyennes de score BAS

entre les groupes dallaitement aprs ajustement sur le sexe des enfants, le poids de naissance, lge gestationnel la naissance (en semaines) et entre les facteurs de confusion

potentiels et les facteurs intermdiaires noncs ci-aprs.

Premirement, un ajustement a t effectu pour les

potentiels facteurs de confusion socio-dmographiques et

ceux associs la grossesse. Les variables de ce groupe

ont t inclues dans le modle quand elles taient

significativement (p



Association entre lallaitement au sein et les scores BAS dans le groupe prmaturs .

Les scores moyens pour la similarit des images et la

construction des formes tendaient tre infrieurs dans le

groupe prmaturs (tableau II) par rapport au groupe

terme (tableau I). Dans les modles compltement ajusts

pour le groupe prmaturs, lallaitement pendant au moins 2 mois tait associ avec une augmentation de 4 points du

score pour les similarits dimages et de 6 points pour le score de construction des formes. Lallaitement pendant au moins 4 mois tait associ une augmentation de 4 points

du score de vocabulaire des noms ; un effet similaire a t

observ au sein des sous groupes dallaitement exclusif (tableau II). Chez les enfants prmaturs qui avaient eu un

allaitement maternel pendant au moins 4 mois,

approximativement la moiti (51%) avaient t allaits au

lait maternel de faon exclusive depuis au moins quatre

mois ; chez les enfants prmaturs allaits au lait maternel

entre 2 et 3,9 mois, 58% avaient t allait exclusivement

au lait maternel depuis au moins 2 mois.

Comment ces diffrences dans les scores BAS peuvent-

elles tre compares avec la progression dun enfant moyen g de 5 ans ?

Les diffrences compltement ajustes provenant des

tableaux I et II ont t converties en scores quivalents ge

qui indiquent les progrs du dveloppement cognitif de

lenfant. Ces diffrences indiquent combien de mois davance, en termes de dveloppement cognitif, possdent les enfants nourris au lait maternel par rapport des

enfants qui nont jamais reu de lait maternel. Dans le groupe des enfants ns terme, les enfants allaits au lait

maternel pendant au moins 4 mois sont approximativement

en avance de 3 mois par rapport aux enfants jamais allaits

au lait maternel, sur les similarits dimages. Les enfants allaits au lait maternel pendant au moins 6 mois taient

approximativement 2 3 mois en avance sur le

vocabulaire des noms (tableau IV). Pour les constructions

de formes, les effets taient plus faibles, et il ny avait pas de lien clair avec laugmentation de la dure dallaitement maternel. Les enfants prmaturs qui avaient t allaits au

lait maternel pendant au moins 2 mois taient en avance

dau moins 6 mois par rapport aux enfants qui navaient jamais t allaits au lait maternel en ce qui concerne les

similarits dimage et approximativement 3 mois davance pour la construction de forme. Quand ils taient allaits au

lait maternel pendant au moins 4 mois, les enfants

prmaturs taient approximativement 5 6 mois en

avance pour le vocabulaire des noms.

Discussion

Nos rsultats suggrent que lallaitement maternel est associ un meilleur dveloppement cognitif,

particulirement sil est prolong. Cet effet tait moins important aprs ajustement sur les facteurs de confusion,

en particulier le niveau dducation de la mre et la classe sociale. Mme aprs ajustement sur de multiples facteurs

de confusion connus, lallaitement maternel prolong (de dure > 4 mois pour la similarit dimages et > 6 mois pour le vocabulaire des noms) demeurait associ une

lvation de deux points du score BAS lge de 5 ans chez les enfants ns terme. Chez les prmaturs, les

effets taient encore plus marqus, mme chez ceux

allaits pendant au moins 2 mois. Ces rsultats suggrent

que les enfants de 5 ans qui ont eu un allaitement maternel

ont un dveloppement cognitif en avance de quelques mois

par rapport ceux qui nen ont jamais eu. Les principales qualits de notre tude sont la grande taille

de la population, et ltude des effets distincts de la dure dun allaitement maternel (exclusif ou mixte) et dun allaitement maternel exclusif, la fois dans le groupe des

enfants ns terme et dans le groupe des prmaturs, ainsi

que des ajustements sur de multiples facteurs de confusion

ayant trait lenvironnement de lenfant. La principale limite tait que notre tude ntait pas randomise et donc susceptible dtre influence par des facteurs de confusion. Lun des principaux facteurs de confusion est le QI maternel, bien que lajustement sur le QI maternel laisse persister une association forte entre lallaitement maternel et le QI de lenfant dans beaucoup dtudes. Le QI maternel ntait pas mesur dans la MCS, mais nos valeurs estimes taient rduites de manire substantielle aprs

ajustement pour dautres facteurs de confusion particulirement lducation maternelle. Il est vraisemblable quil demeure des facteurs de confusion, entre autres le QI maternel. Cependant, leffet frappant observ dans le groupe des prmaturs suggre un certain

effet direct du lait maternel.

Nos donnes concernant les scores BAS ne sont pas

standardises et donc ne sont pas directement comparables

celles dautres tudes. Cependant nos rsultats sont cohrents avec ceux dune mta-analyse montrant que lallaitement maternel tait associ une moyenne ajuste daugmentation du QI de 2,7 points chez lenfant de poids de naissance normal et de 5,2 points chez lenfant de petit poids de naissance. Depuis la publication de cette mta-

analyse, plusieurs grandes tudes ont montr une

association entre lallaitement maternel et le dveloppement cognitif mais dautres non. Comme pour beaucoup dautres tudes, notre tude ne fait pas la part entre lallaitement direct au sein et lallaitement maternel par lintermdiaire dune sonde dalimentation, dune tasse ou dun biberon. Il peut donc y avoir eu un mauvais classement pour lallaitement maternel, surtout chez les grands prmaturs. En classant la dure dallaitement maternel par priodes de 2 mois nous esprons avoir

minimis ce type derreurs de classement. Peu dtudes sur le dveloppement cognitif ont analys sparment leffet de la dure de nimporte quel type dallaitement maternel et de lallaitement maternel exclusif. Dans notre tude, ces deux variables taient associes au dveloppement cognitif

tel que nous lavons mesur. Lallaitement maternel quel quen soit le type pendant 4,0 5,9 mois tait significativement associ aux tests de similarit dimages et de construction des formes dans le groupe des enfants

ns terme, quoique seulement 38% des enfants de ce

groupe aient t nourris exclusivement au lait maternel

pendant au moins 4 mois.

Un des mcanismes possibles de leffet du lait maternel sur le dveloppement cognitif est quil contient des concentrations plus leves dacides gras polyinsaturs essentiels longue chane que le lait maternis. Ceux-ci

ont un rle essentiel dans le dveloppement du cerveau,

particulirement chez le prmatur. Certains enfants de la

cohorte MCS ont pu recevoir du lait maternis

supplment en acides gras essentiels de synthse longue



chane, mais leffet de ces derniers sur le dveloppement cognitif reste mal tabli. Le lait maternel contient aussi des

facteurs de croissance et des hormones, manquant dans le

lait maternis, qui influencent le fonctionnement crbral

et le dveloppement fonctionnel. Une autre explication

pourrait tre que cest linteraction physique ou sociale lors de lallaitement maternel qui stimule le dveloppement cognitif. Un autre mcanisme potentiel

serait que le lait maternis serait associ des infections

infantiles ce qui pourrait retarder le dveloppement

cognitif prcocement et terme. Les effets conjoints de ces

diffrents mcanismes pourraient expliquer la force de

lassociation, en particulier chez les prmaturs.

En conclusion, nous avons observ une association entre

lallaitement maternel prolong et des scores de dveloppement cognitif plus levs. Dans un domaine o

les essais randomiss ne sont ni thiques ni ralisables,

cette cohorte de grande taille, bien contrle, est un apport

important aux donnes disponibles. Nos rsultats

impliquent que labsence dallaitement maternel retarde le dveloppement cognitif de quelques mois. Mme sil persistait des facteurs de confusion, il est vraisemblable

que lallaitement maternel prolong tait associ une amlioration significative du dveloppement cognitif de

lenfant, en particulier chez le prmatur. Cet effet se manifeste pour des dures dallaitement maternel de 4 6 mois chez lenfant terme et de 2 mois chez le prmatur.

Rfrences

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Table I : Coefficients de rgression montrant les diffrences entre les moyennes de score la British Ability Scales pour les enfants ayant bnfici dun allaitement maternel compar ceux qui nont jamais reu dallaitement maternel (enfant ns terme)

Dure de lallaitement maternel

Vocabulaire des noms (BAS)

Jamais < 2,0 mois 2,0-3,9 mois 4,0-5,9 mois 6,0-11,9 mois 12,0 mois

Similarit dimage (BAS)

Jamais < 2,0 mois 2,0-3,9 mois 4,0-5,9 mois 6,0-11,9 mois 12,0 mois

Construction de formes) (BAS) Jamais

< 2,0 mois 2,0-3,9 mois 4,0-5,9 mois 6,0-11,9 mois 12,0 mois

Allaitement au lait maternel (partiel ou exclusif) Allaitement exclusif au lait maternel --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------- Coefficients bruts Coefficients partiellement Coefficients compltement Coefficients compltement Moyennes (n) IC 95% ajusts (IC 95%) ajusts (IC 95%) ajusts (IC 95%)

Moins davance



Table II : Coefficients de rgression montrant les diffrences entre les moyennes de score la British Ability Scales pour les enfants ayant bnfici dun allaitement maternel compar ceux qui nont jamais reu dallaitement maternel (prmaturs)


Vocabulaire des noms (BAS)

Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois

4,0 mois Similarit dimage (BAS) Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois

4,0 mois Construction de formes) (BAS)

Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois 4,0 mois

Allaitement au lait maternel (partiel ou exclusif) Allaitement exclusif au lait maternel ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------- --------------------------------

Coefficients bruts Coefficients partiellement Coefficients compltement Coefficients compltement Moyennes (n) IC 95% ajusts (IC 95%) ajusts (IC 95%) ajusts (IC 95%)

Moins davance



Table III : Caractristiques descriptives de la population, en fonction de lge gestationnel et de la dure de lallaitement au lait maternel

Facteurs lis la grossesse Premier-n, % Grossesse non planifie, % Tabagisme pendant la grossesse, % Alcool pendant la grossesse, % Poids de naissance moyen, kg (cart-type) Petite fille, % Admission en nonatalogie, % Facteurs sociodmographiques Age maternel moyen, annes (cart-type) Parent isol Parle uniquement en anglais la maison, % Mre ayant fait des tudes suprieures Parent cadres Facteur li lducation : croyance en limportance de Parler au bb, % Stimuler pour le dveloppement de lenfant, % Schmas rguliers de repas et de sommeil Comptence maternelle Croyance dtre trs une bonne maman, % Activit maternelles avec lenfant et discipline Lire quotidiennement, % Raconter des histoires chaque jour, % Peindre / Dessiner chaque jour, % Lenfant obit toujours aux instructions, % Temps pass avec lenfant jug suffisant, % Dpression maternelle, % Garde de lenfant Pas de garde, % Crche, % Nourrice, % Ecole A temps plein, % Mois passs lcole, moyenne (cart-type)

Age gestationnel Dure de lallaitement au lait maternel en mois ------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

terme prmaturs jamais



Table IV : Nombre de mois davance prsents par les enfants allaits au lait maternel, compar aux enfants nayant jamais eu dallaitement maternel, selon la British Ability Scales, en fonction de lge gestationnel

* Les rsultats nont pas t prsents si les diffrences ntaient pas significatives dans les tables I ou II.


Vocabulaire des noms (BAS) Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois

4,0-5,9 mois

6,0-11,9 mois

12,0 mois Similarit dimage (BAS) Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois

4,0-5,9 mois

6,0-11,9 mois

12,0 mois Construction de formes) (BAS)

Jamais

< 2,0 mois

2,0-3,9 mois

4,0-5,9 mois

6,0-11,9 mois

12,0 mois

Enfant ns terme Enfants prmaturs Allaitement au lait maternel Allaitement au lait maternel Allaitement au lait maternel Allaitement au lait maternel De nimporte quel type exclusif De nimporte quel type exclusif

Mois davance Mois davance Mois davance Mois davance Moins davance



Questions

1) Pourquoi les auteurs ont-ils choisi de raliser cette tude ?

2) De quel type dtude sagit-il ?

3) Comment le dveloppement cognitif des enfants a-t-il t tudi ? Avec quoi ? Quand ?

4) Les rsultats sont donns sparment pour les prmaturs et les nouveaux ns terme. Pourquoi les auteurs ont-ils procd de la sorte ?

5) Sur les 18818 enfants recruts ltape 1, 11951 ont particip ltape 3. Quelle(s) en est(sont) la(les) consquence(s) possible(s) sur les rsultats de ltude ?

6) Les auteurs prsentent des rsultats bruts, ajusts partiellement et ajusts compltement . Quel tait le but de cette dmarche ? Au final, quels rsultats faut-il retenir ?

7) Sur la troisime ligne du corps du tableau I, comment interprtez-vous les coefficients de la rgression linaire, prsents sur la mme ligne (< 2.0 mois), coefficient brut 3,7 (IC95% = [2,8 ;

4,6]) et coefficient compltement ajust 0,7 (IC95% = [-0,1 ; 1,5])

8) Quelles sont les donnes de cet article en faveur dun rle causal de lallaitement maternel dans le meilleur dveloppement cognitif de lenfant ?

9) A la lecture de cet article, quest-ce qui vous aiderait persuader les femmes de lutilit de lallaitement maternel pour le bon dveloppement cognitif de leur enfant ?

lca_2013

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