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Les effets de la grossessesur la thyroïdeLa grossesse influence la fonction de presque tousles organes et la thyroïde n’y échappe pas.Les changements survenant pendant le premier

trimestre de la grossesse favorisent la productiond’hormones thyroïdiennes. Ainsi, la gonado-trophine chorionique humaine (hCG) possède unecertaine homologie avec la thyréotropine (TSH),ce qui confère au hCG une capacité moindre, maissignificative de stimulation des récepteurs TSH dela thyroïde. Il est donc normal de voir la TSHs’abaisser légèrement et la T4 libre s’élever prèsdes limites supérieures de la normale.De plus, dans ce même trimestre, les taux de

protéines transportant les hormones thyroïdiennes(TBG) augmentent, élevant ainsi la quantité totaled’hormones présentes, mais conservant le tauxd’hormones libres stable dans des conditionsnormales. La clairance des hormones thyroï-diennes est également accélérée, ce qui en aug-mente les besoins.Un dépistage systématique de la TSH n’est pas

recommandé pendant la grossesse, mais la TSHdevrait être mesurée chez toutes les femmesprésentant des symptômes ou des facteurs derisque de troubles thyroïdiens.

La thyroïde pendant la grossesse :il faut s’en occuper!Frédéric Bernier, MD, FRCPC et Marie-France Langlois, MD, FRCPC, CSPQ

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Le Dr Bernier est résident enendocrinologie et métabolisme auCentre hospitalier universitaire deSherbrooke (CHUS).

Lundi après-midi, trois femmes patientent dansvotre salle d’attente.

Gabrielle souffre d’une thyroïdite d’Hashimototraitée avec de la lévothyroxine et veut devenirenceinte.

Sarah a eu une maladie de Graves il y a troisans et est maintenant au troisième trimestre desa première grossesse.

Rebecca est enceinte et présente dessymptômes typiques d’hyperthyroïdie.

Comment allez-vous aborder chacune deces situations?

Le cas de Gabrielle, Sarahet Rebecca

La Dre Langlois est endocrinologueau CHUS et professeure agrégée demédecine, biochimie et physiologieà la faculté de Médecine et dessciences de la santé de l’Universitéde Sherbrooke.

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L’hypothyroïdie etla grossesse

Le traitement et le suiviLe métabolisme des hormones thyroïdiennes parle placenta et l’augmentation du taux de filtrationglomérulaire augmentent les besoins en hormo-nes thyroïdiennes. Ainsi, les femmes traitées pourhypothyroïdie, comme Gabrielle, doivent aug-menter leur dose de médicament de 25 à 47 %, enmoyenne, pendant la grossesse, afin de maintenirun taux de TSH normal.

Un dosage de la TSH doit être fait dès quepossible chez une femme enceinte connuehypothyroïdienne. La dose de lévothyroxine doitsystématiquement être augmentée d’environ 25 à30 % dès le diagnostic de grossesse, même si laTSH est normale. Le taux de TSH visé engrossesse est de 2,5 mU/L. Par la suite, un dosagede la TSH doit être fait toutes les quatre à sixsemaines pour la première moitié de la grossesse,puis toutes les six semaines, et la dose de lévothy-roxine doit être ajustée conséquemment.

Les risques pour l’enfant

L’hypothyroïdie en grossesse augmente lesrisques d’hypertension gestationnelle. Il semble-rait que cette maladie serait aussi associée autravail préterme et aux décollements placentaires.Un enfant de mère hypothyroïdienne est plus

souvent de petit poids. Comme la thyroïde fœtalene commence à fonctionner qu’à douze semaines,les hormones de la mère sont primordiales audéveloppement neurologique, qui se fait principa-lement au premier trimestre.Un enfant de mère dont l’hypothyroïdie n’a pas

été supplémentée a un QI inférieur, de 4 à 7 pointsen moyenne, par rapport à un enfant né de mèrenormale ou supplémentée adéquatement. Lesrisques associés à l’hypothyroïdie sont propor-tionnels à sa gravité.

L’hyperthyroïdie etla grossesse

Les causesLa maladie de Graves explique la majorité des casd’hyperthyroïdie en grossesse, les autres étant

Les femmes traitéespour hypothyroïdie,

comme Gabrielle, doiventaugmenter leur dose de25 à 47 %, en moyenne,pendant la grossesse,afin de maintenir untaux normal de TSH.

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causés, la plupart du temps, par un adénome toxi-que, un goitre multinodulaire toxique ou une thyroï-dite subaiguë. Ces causes d’hyperthyroïdieaffecteront 0,1 à 0,4 % des femmes enceintes,comme Sarah et Rebecca.Il ne faut pas oublier que la thyrotoxicose gesta-

tionnelle transitoire est beaucoup plus fréquente ettouche 2 à 3 % des grossesses. C’est une conditionsurvenant surtout chez des femmes ayant un hypere-mesis gravidarum, mais qui peut se présenter chezune femme asymptomatique. Il s’agit du dévelop-pement d’une hyperthyroïdie par l’augmentation duhCG. Cette condition se résout spontanément avantla vingtième semaine de gestation et ne nécessitehabituellement pas de médication.

Le diagnostic

Comme il peut être difficile de faire la différenceentre une thyrotoxicose gestationnelle et les autrescauses d’hyperthyroïdie, l’examen physique et lebilan paraclinique peuvent nous être utiles. Lesanticorps anti-récepteurs TSH positifs, les anti-corps anti-TPO positifs, une T3 libre dispropor-tionnellement élevée par rapport à la T4 (suggestifde Graves), un nodule à la palpation, un goitremultinodulaire ou une exophtalmie peuvent nousaider à orienter le diagnostic.

Lorsque l’hyperthyroïdie est légère et que lediagnostic le plus probable est la thyrotoxicosegestationnelle, un suivi de la TSH et de la T4 librepeut confirmer le diagnostic. Il est nécessaire dedoser la T4 libre, car la TSH peut prendre plusieurssemaines après la fin de l’hyperthyroïdie avant dese normaliser.

Le traitement et le suivi

Le traitement et le suivi de l’hyperthyroïdieen grossesse doivent se faire par une équipe quali-fiée comprenant un endocrinologue ou uninterniste ainsi qu’un gynécologue-obstétricienayant de l’expérience dans le traitement de l’hyper-thyroïdie.Habituellement, on vise le maintien d’une T4

libre à la limite supérieure de la normale. Lesthionamides (le propylthiouracil de préférence)sont utilisés pour contrôler l’hyperthyroïdie etsont assez sécuritaires en grossesse. Il est à noter

• La TSH peut diminuer durant le premiertrimestre sous l’influence du hCG.

• Les besoins en lévothyroxine augmententrapidement en grossesse, ce qui nécessite,lors d’hypothyroïdie, une augmentationsystématique des doses de remplacement.

• Les anticorps anti-récepteur TSH peuventpersister chez la femme enceinte même si,quelques années auparavant, celle-ci a ététraitée par iode radioactif. Un dépistage estdonc nécessaire durant la grossesse.

• Lors d’une grossesse, les dysthyroïdiesdoivent être traitées adéquatement, car leurscomplications sont multiples et reliées à leurdegré de gravité.

À retenir...

Il ne faut pas oublierque la thyrotoxicosegestationnelle transitoireest beaucoup plusfréquente et touche 2 à3 % des grossesses.

que l’utilisation de l’iode radioactif est tota-lement contre-indiquée en grossesse.

Les risques pour l’enfant

Les complications durant la grossesse dépendentde la durée et du contrôle de l’hyperthyroïdie. Letravail préterme, la pré-éclampsie ainsi que desmalformations congénitales, des bébés de petitpoids et des enfants morts-nés en font partie.L’hyperthyroïdie néonatale affecte 1 % des

nouveaux-nés de mères ayant ou ayant eu unemaladie de Graves, comme c’est le cas pourSarah. Le passage transplacentaire des anticorpsanti-récepteurs TSH, qui stimulent la synthèse etla sécrétion d’hormones thyroïdiennes, causecette affection. Les anticorps peuvent persister,même si la mère a été traitée depuis plusieursannées. Ils doivent être dosés chez les femmesavec des antécédents de maladie de Graves. Si lesanticorps sont positifs, une consultation en ser-vice de grossesse à risque est nécessaire afin d’é-valuer le fœtus. Cette consultation comprend uneéchographie pour voir si le foetus développe ungoitre et s’il semble euthyroïdien.

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Bibliographie :1. LeBeau, S O et Mandel S J: Thyroid disorders during pregnancy,

Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35(1):117-36.2. Alexander EK et al: Timing and magnitude of increases in

levothyroxine requirements during pregnancy in women withhypothyroidism, New England Journal of Medicine 2004;351(3):241-49.

3. Braverman LE et al: The Thyroid: a fundamental and clinical text,Lippincott Williams andWilkins, Philadelphia 2005; 1101.

Clin

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