l’antibioprophylaxie en chirurgie digestive

11

L’antibioprophylaxie en chirurgie digestive

T Levent, Antibioprophylaxie chirurgicale, CH Valenciennes 07/02/06

Symposium: Prise en charge thérapeutique des infections abdominales

2

1. L’infection du site opératoire (ISO): définition

► Localisation: superficielle, profonde ou du site

► Délai de survenue: dans les 30 jours suivants l’intervention

► Écoulement purulent, déhiscence de la plaie, signes locaux d’infection

► Germe(s) isolé(s)

3

1.1 Sources de contamination des plaies chirurgicales

Sources de contaminatio

n

Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire

Inoculation directe

Préparation cutanée

flore cutanée du patient tissus contaminés ou infectés équipe chirurgicale

Drains, cathéters

Voie aérienneContamination de la salle d’opération (patient, équipe chirurgicale)

Voie sanguine ou

lymphatique

Greffe bactérienne secondaire

(bactériémie )

4

1.2 Facteurs de risque des ISO

● Concentration bactérienne au site chirurgical

● Virulence des micro-organismes

● Mécanismes de défense et facteurs de risque

● État de la plaie

● Facteurs divers

5

1.2.1 Concentration bactérienne au site chirurgical [1]

Taux d’ISO

Chirurgie propre 2,1%

Chirurgie propre-contaminée

3,3%

Chirurgie contaminée 6,4%

Chirurgie sale 7,1%

[1] Am J Med 1991;91 (suppl 3B):152-157

6

Même en chirurgie propre effectuée dans de strictes conditions d’asepsie: persistance de la flore résidente malgré la préparation cutanée (follicules pileux et glandes sudoripares et séborrhéiques)

Chirurgie « propre-contaminée » ou « contaminée », présence de la flore saprophyte ou pathogène

Présence de bactéries pathogènes lors de la fermeture pour plus de 90% des plaies opératoires quelque soit l’environnement

site bactérie

Colon, rectum E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, B.fragilis..

Voies biliaires E.coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Clostridium sp…

Peau S.aureus, S.epidermidis, Propionibacterium acnes.

7

1.2.2 Virulence des germes, mécanismes de défense, facteurs de risque, facteurs favorisants

● Facteurs d’adhérence, d’invasion bactériennes, métaboliques

● Age, état nutritionnel, médicaments (corticoïdes), maladies sous-jacentes…

● facteurs favorisants locaux: Hématome, ischémie, modif du potentiel d’oxydo-réduction …

● colonisation nasale par S.aureus

8

1.2.3 État de la plaie

● Degré de dévitalisation

● Présence de corps étrangers:

Expérience d’Elek et Cohen en 1958

Injection de S.aureus dans le tissus sous-cutané avec ou sans matériel de suture et quantité de bactéries nécessaire pour causer une infection :

sans matériel: = 5 X 106

avec matériel: = 3 X 102

9

1.2.4 Autres facteurs

● Séjour préopératoire prolongé (colonisation)

● Durée de l’intervention: facteur de risque indépendant [Swiss-NOSO 1999;6:1-5]

● Hypothermie peropératoire: vaso-constriction, hypoxémie du tissus sous cutané [NEJM 1996.334/120961215]

● Rasage/tonte, la veille/le jour de l’intervention [Gestion pré-opératoire du risque infectieux SFHH 2004]

10

2. ISO: données épidémiologiques

► 10 à 15% des IN► Impact socio-économique (létalité: 2,5%. coût: durée de

séjour +7 jours)► ILS (infection iatrogène)► Évitables en partie ● SENIC Américain: - 13% ● référentiels de prévention validés

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Base nationale RAISIN 1999-2000

● 162 151 procédures 3129 ISO Tx(I) = 1,93%

● Répartition des ISO selon la profondeur:

(superficielles = 59%, profondes = 26%, organe-site = 15%)

0

1

2

3

4

5

6

7

classe 1 classe 2 classe 3 classe 4

P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 NNIS 3

% %

Taux d’ISO/ classe de contamination Taux d’ISO/ l’index NNISS

1,1

2,6

5,4

6,6

1

2,6

6,4

16

12

Les dix interventions les plus à risque

Interventions Incidence des ISO (2000)

TransplantationDigestivePolytraumatiséThoraciqueUrologieCardiaqueGynécologiqueVasculaireNeurochirurgielymphatique

8,7%3,9%3,6%3%

2,9%2,2%1,8%1,7%1,7%1,6%


13

0

2

4

6

8

10

12

NNISS 0 NNISS 1 NNISS 2+3

1,9%

4,5%

11%

Chirurgie digestive Tx(I): 3,9%

Spécialité chirurgicale Tx d’ISO en NNISS 0

OrthopédieVasculaire

gynécologie

0,5%0,8%1,3%


14INCISO 2005, programme de surveillance des infections du site opératoire, CCLIN Paris-Nord

Surveillance ciblée sur certaine interventions « traceuses »

Interventions Tx brut NNISS 0 NNISS 1

NNISS 2+3

AppendicectomiesCholécystectomiesHernies de paroiHernies de paroi+matérielCôlon

2,7%1,2%1,7%1,7%1,4%

1,4%0,8%1,1%1,1%0,5%

4,3%2%

2,7%2,7%1,6%

7,9%3,9%6,1%6,1%7,7%

15

3. L’antibioprophylaxie chirurgicale

16

3.1. Argumentaire

► Antibioprophylaxie = part importante des ATB prescrits (30-40% des patients reçoivent des ATB dont un tiers en prophylaxie chirurgicale)

► Antibioprophylaxie associée à d’autres mesures, permet de réduire la fréquence de survenue des ISO

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Aspects théoriques

► Période euphorique il y à un demi siècle► Prescription d’une ATB en post-opératoire (intervalle libre, sans

connaissance des modes de contamination et des germes en cause)

► Démonstration expérimentale de l’intérêt d’une administration avant le début de l’intervention [Burke. Surgery 1961]

► A partir des années 60, nombreuses études dégagent un consensus (indications, modalités)

Objectifs de l’ATBP [Vachon. Med Mal Infect 1981]:

« Participe à la réduction en fréquence et en gravité d’un risque d’infection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée »

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Indications

● Réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d’infection postopératoire, ou aux interventions dont les complications sont rares mais graves● classe II = cible majeure● classe I: faible incidence des infections mais la gravité de celles-ci (chirurgie prothétique) justifie une ATBP pour certaines interventions.

validation ● classe d’Altemeier● Score NNISS

Classe II

● Ouverture d’un viscère creux colonisé par une flore commensale, les voies respiratoires, le tractus génito-urinaire et voies biliaires non infectées. Rupture minime d’asepsie.

● Diminution du risque infectieux de 50% avec une antibioprophylaxie

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Classification d’Altemeier des interventions selon le risque de contamination et d’infection post-opératoire [Altemeier

1984]

Type de chirurgie

critères Taux d’infectionSans ATB Avec ATB

Classe 1Propre

Incision sur terrain propre non enflammé

1-5% < 1%

Classe 2Propre-

contaminée

Ouverture d’appareils colonisés par une flore

commensale non pathogène

5-15% < 7%

Classe 3Contaminée

Présence d’inflammation aigue

non purulente

15% < 15%

Classe 4Sale

Infection manifeste pré-existante

30% Diminué

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Le score NNISS (score du risque infectieux) [Culver. Am J Med 1991]

Modalités de calcul du score: a partir de 3 facteurs de risque indépendants responsables d’infection postopératoire

● Classe ASA 3, 4 ou 5● Classe d’Altemeier 3 ou 4● Durée de l’intervention supérieure au 75° percentile

1 point1 point1 point

Risque infectieux (toutes chirurgies confondues) Score NNISS Risque infectieux (%)

0123

1,52,66,813National Nosocomial Infections Surveillance System

Intitulé P 75

Appendicectomie

Cholécystectomie

Côlon

1 H2 H3 H

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● A fait l’objet d’une validation épidémiologique

● A permis d’évaluer le bénéfice de l’ATBP

Intérêt des scores et des classifications

● Tient compte de l’état de santé préalable du patient et de la durée du geste opératoire

● SCORE non utilisé pour évaluer l’intérêt de l’ATBP mais…

Utilisation à priori acceptable de ce score pour une chirurgie de classe I ne justifiant pas d’une ATBP (diabète, immunodépression…)

Classification d’Altemeier

Le score NNISS

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4. Les principes de l’ATBP

Le cas de la chirurgie digestive…

SFAR 1999

ASHP Therapeutique Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery

Recommandations pour la propylaxie antibiotique péri-opératoire. SN Juin 2000…

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Début de l’ATBP

L’ATBP doit toujours précéder l’acte opératoire (délai maximum de 1h à 1h 30)Stratégie de choix: injection réalisée au moment de l’induction

Voie d’administrati

on

Voie IV: taux d’ATB fiables et adéquats pendant l’intervention

Dose● ● jamais inférieure à la dose thérapeutique● volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes

Durée● ● Si possible limitée à la période per-opératoire● Aucun bénéfice démontré à prolonger l’ATBP en cas de drains laissés en place

Choix des molécules

● ● molécules actives sur les germes cibles● molécules ne favorisant pas rapidement la sélection● Concentration tissulaire CMI des germes ciblés

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Caractéristiques pharmacocinétiques des molécules utilisées en chirurgie digestive

Antibiotiques ½ vie (heures)

Rythme d’administration

(heure)

Amox-ac clavulaniqueCéfazolineCéfoxitineCéfotétanClindamycine

12

1-1,53-4,5

2

24

2-312-24

4

25

Antibiotiques appropriés pour une prophylaxie péri-opératoire

C1Gcéfafzoline

Les plus utilisées en raison de: leur spectre et leur pharmaco-cinétique leur faible incidence d’effets secondaires leur faible coût

C2GCéfoxitinecéfotétan

Recommandées pour la chirurgie colorectale (spectre plus large vers les BGN et niveau de résistance moindre des anaérobies/C1G) ! Céfoxitine = inducteur de bétalactamases (à prescrire avec précaution / écologie locale)

Amox+ac clavulaniqu

eAugmentin

Recommandé pour la chirurgie colorectale (spectre plus large vers les BGN et niveau de résistance moindre des anaérobies/C1G)

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Discussions (1)

Molécules à éviter (pouvoir de sélection élevé): Rifampicine, FQ

Éviter si possible l’utilisation de molécules utilisées en curatif

L’évolution des résistances bactériennes est préoccupante (E.coli/ amox, Amox-ac clavulanique)

Si hospitalisation prolongée et/ou une antibiothérapie préalable (risque élevé de colonisation BMR):

● dépistage licite ● dérogation possible aux schémas proposés (utilisation

de molécules prescrites en curatif: C3G, quinolones systémiques, vancomycine)

● leur utilisation doit rester courte et limitée

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Discussions (2)

Émergence de SARM décrite après prophylaxie par céfamandole pendant 72h en chirurgie cardiaque [Kernodle. Anti Microb Agent Chemother. 1988]

Sélection de souche sécrétant des pénicillinases particulières en fonction de l’ATB utilisé [Kernodle. JAMA. 1990]:

● pénicillinase A pour la céfazoline ● pénicillinase C pour le céfamandole Conséquences: Ces souches restent sensibles à la méticilline Mais en présence d’un inoculum élevé, CMI

(céfazoline 2 à 32 mg\l, céfamandole 2 à 16 mg\l ISO décrites [Kernodle. JAMA. 1990]

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Discussions (3)

Efficacité de l’ATBP constatée malgré des concentrations tissulaires < aux CMI [Gerding. Ann Int Med. 1977; Hall. J Inf Dis. 1977]

Quelque soit la concentration tissulaire ou sérique lésions bactériennes de la vitesse de croissance mécanismes locaux de défense non débordés

Cependant, une concentration tissulaire CMI du (des) germe(s) entraine un taux de succès plus élevé

Polk. Surgery. 1969Concentrations

tissulairesTaux d’ISO

Sup 4 mg\l Inf 6%

Inf 4 mg\l Sup 16%

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Appendicectomie et intestin grêle

Classe Propre-contaminée

Germes rencontrés

Germes dominants: Anaérobies ( B.fragilis ), BGN ( E.coli )Autres: Streptocoques, Staphylocoques et entérocoques

ATB recommandés

Céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et anaérobiesAmox+ac clavulaniqueSi allergie: imidazolé + gentamicine

durée Dose unique

Indication Appendice normal ou inflammatoire (absence d’abcès, de perforation, de gangrène…) ATB curative

30

Chirurgie colo-rectale réglée

Classe Propre-contaminée

Germes rencontrés

Germes dominants: Anaérobies ( B.fragilis à 109 à 1011 cfu/g de selles), BGN ( E.coli à 106 à 108 cfu/g de selles)

ATB recommandés

Céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et anaérobiesAmox+ac clavulaniqueSi allergie: imidazolé + gentamicine

durée Dose unique

Cas particulier (antibioprophylaxie orale)● Efficace mais peu utilisée en France

● Imidazolé ou érythromycine + néomycine la veille de l’intervention

● Pas de supériorité démontrée d’une administration combinée (IV+ PO)

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Recommandations (SFAR 1999)

produit Posologie

durée

Céfotétan, céfoxitine, péni A+ IB*

2g pré op2g pré op2g pré op

Dose unique (réinjection de 1g si durée 3h)Dose unique (réinjection de 1g si durée 2h)Dose unique (réinjection de 1g si durée 2h)

Imidazolé +

gentamicine

1g pré op

2-3 mg\kg

Dose unique

Dose unique

Appendicectomie et intestin grêle, chirurgie colo-rectale réglée

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Chirurgie gastro-duodénale

Classe Propre/Propre-contaminée si ouverture du tube digestif

Germes rencontrésFlore gastroduodénale comportant moins de 104 cfu/ml ( S.viridans, Lactobacillus, microcoques)

Si du PH: de la concentration en germes 106 cfu/ml ( E.coli , cocci à gram +)

ATB recommandés C1G (aucun avantage démontré des C2G)Si allergie: clindamycine + gentamicine

durée Dose uniqueLe schéma thérapeutique proposé est identique pour la chirurgie biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique oesophagienne sans plastie colique

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produit Posologie durée

Céfazoline 2g pré op Dose unique (réinjection de 1g si durée 4H)

Clindamycine +

gentamicine

600 mg

2-3 mg\kg

Dose unique (réinjection de 600 mg si durée 4h)

Chirurgie gastro-duodénale, biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique, oesophagienne sans plastie colique

34

Hernie (éventration) avec mise en place d’une plaque prothétique

Classe Propre

Germes rencontrés Flore cutanée ( S.aureus, S.epidermidis , Streptocoques , BGN ( E.coli ))

ATB recommandés C1G (aucun avantage démontré des C2G)Si allergie: clindamycine + gentamicine

durée Dose unique

35



Céfazoline 2g pré op Dose unique (réinjection de 1g si durée 4H)

Clindamycine +

gentamicine

600 mg

2-3 mg\kgDose unique (réinjection de 600 mg si durée 4h)

Hernie (éventration) avec mise en place d’une plaque prothétique

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Antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique [ASPH]

● Recommandations émises pour les patients adultes et pédiatriques (1-21 ans, incluant les enfants âgés de 1 mois à 2 ans)

● Les modalités de prescription sont extrapolées à partir des recommandations faites chez l’adulte

● Les posologies recommandées sont celles de l’adulte pour les enfants de plus de 50 Kg (en effet l’utilisation d’une posologie calculée en mg/kg excèderait le maximum recommandé chez l’adulte)

● Aucune recommandation n’est faite pour les nouveaux-nés (prématurés ou non).

ASPH Commission on Therapeutics Task Force. ASPH Therapeutic Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery. Clin Pharm. 1992; 11:483-513.

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Niveau de preuves

Type de chirurgie

Gastroduodénale, biliaire et colorectale

Aucune étude disponible

Appendicectomie

● Plusieurs études démontrent l’intérêt d’une ATBP chez l’enfant (différence significative des niveaux d’infection entre groupe placebo et patients bénéficiant d’une ATBP)Kizilcan. J Pediatr Surg. 1992Soderquist. Eur J Ped Surg. 1995Browder. J Infect Dis. 1989

● D’autres confirment l’intérêt d’une prophylaxie et évaluent plusieurs protocolesAhmed. J Hosp Infect. 1987Keiser. Surgery . 1983Lau. J Antimicrob Chemoter. 1986

38

Recommandations pédiatriques ASPH 1992


Céfazoline 20-30 mg\kg

Dose unique

Métronidazole +

gentamicine

10 mg\kg

2 mg\kgDose unique

Intervention sur le tractus gastro-intestinal avec ouverture

Intervention sur le tractus biliaire

Laparoscopie

39

Recommandations pédiatriques ASPH 1992


CéfazolineCéfotétanCéfoxitine

Céfotaxime

20-30 mg\kg

20-40 mg\kg

20-40 mg\kg

25-50 mg\kg

Dose unique

Métronidazole +

gentamicine

10 mg\kg

2 mg\kgDose unique

Appendicectomie (appendicite non compliquée)

40

5. L’antibioprophylaxie chirurgicale: évaluation des pratiques

Évaluation des pratiques dans le cadre de l’enquête INCISO 2005

41

5.1.Objectifs

Principal Améliorer la qualité de prescription de l’ATBP en chirurgie propre et contaminée

Secondaire

● Mesurer l’écart entre les pratiques et le référentiel retenu● Évaluer le spectre et la consommation des molécules prescrites● mettre en place un outil d’évaluation de la qualité de l’ATBP

42

5.2. Méthodologie

Type d’enquête Auto-évaluation. Enquête multicentrique

procédures surveillées Appendicectomie, cholécystectomie, hernie de paroi, chirurgie du côlon

Durée de la surveillance 6 mois

PopulationTous les patients inclus dans l’enquête INCISO 2005 (adultes, enfants)

référentiel SFAR 1999

Organisation Fiche d’évaluation remplie par l’anesthésiste au bloc opératoire

Saisie des données et analyse

Application EPI-INFO

43

5.3. Modalités d’interprétation de l’antibioprophylaxie

La prescription interprétation

Indiquée - réalisée correcte

Indiquée - non réalisée incorrecte

Non indiquée – réalisée incorrecte

Non indiquée – non réalisée correcte

1° étape: évaluation de l’indication

2° étape: prescription conforme si…

Voie d’administration recommandée par la SFAR

Délai entre l’heure d’injection et d’incision < 1H30

Durée totale de l’antibioprophylaxie recommandée(s) par la SFAR

La(les) molécule(s) utilisée(s) recommandée(s) par la SFAR

Posologie recommandée(s) par la SFAR

44

5.4. Résultats

● Données comparatives (CCLIN 2005 - données locales INCISO)

participation de 3 établissements du secteur: 1 CHG, 2 cliniques privées

45

Audit local CCLIN

Appendicectomies 208 (45,2%) 1237 (19,7%)

Hernies de paroi abdominale 152 (33%) 2982 (47,6%)

Cholécystectomies pour lithiase

65 (14,1%) 1162 (18,5%)

Chirurgie du côlon 35 (7,6%) 873 (13,9%)

Total 460 6254

Répartition du type d’intervention

46

Fréquence des interventions en fonction de la classe de contamination

Audit local CCLIN

Classe 1 (propre) 182 (39,5%) 4144 (66,2%)

Classe 2 (propre contaminée) 276 (60,5%) 2110 (33,8%)

47

Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale

Audit local CCLIN

Péni A (Clamoxyl ®) 2 (0,5%) -

C1G (Céfazoline) 195 (48,7%)

Céfoxitine, céfotétan, céfamandole

5(1,2%)

C3G (Rocéphine®) 4 (1%)

Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ®)

169 (42,2%)

Imipénème (Tiénam®) 1 (0,25%)

Vanomycine 1 (0,25%)

Ciprofloxacine (Ciflox ®) 1 (0,25%)

Clindamycine +gentamicine ou

Imidazole +gentamicine 27(6,7%)

Total 400

Molécules recommandées par la SFAR

48


Audit local CCLIN


C1G (Céfazoline) 195 (48,7%) -


5(1,2%) -

C3G (Rocéphine®) 4 (1%)


169 (42,2%)






Total 400


49


Audit local CCLIN




5(1,2%) -

C3G (Rocéphine®) 4 (1%) -


169 (42,2%)






Total 400


50


Audit local CCLIN




5(1,2%) -



169 (42,2%) --






Total 400


51


Audit local CCLIN




5(1,2%) -



169 (42,2%) --

Imipénème (Tiénam®) 1 (0,25%) -

Vanomycine 1 (0,25%) -

Ciprofloxacine (Ciflox ®) 1 (0,25%) -



Total 400


52


Audit local CCLIN




5(1,2%) -



169 (42,2%) --

Imipénème (Tiénam®) 1 (0,25%) -

Vanomycine 1 (0,25%) -

Ciprofloxacine (Ciflox ®) 1 (0,25%) -


Imidazole +gentamicine 27(6,7%) -

Total 400


53

Recommandées

Audit local: 407 (88,4%)

INCISO:

Non recommandées:

Audit local : 53 (11,6%)

INCISO:

Non réaliséesAudit local: 17(4,1%)INCISO:

Réalisées Audit local:390(95,8%)INCISO:

Conformes Audit local: 203 (52%)INCISO/

Non conformes Audit local: 187 (48%)INCISO/

Réalisées Audit local: 44(83%)INCISO:

Non réalisées Audit local: 9(17%)INCISO:

Audit local: 51,5% des prophylaxies conformes au référentiel

INCISO:

54

5.5. Discussion

1° niveau de non conformité: indication de l’ATBP Indiquée mais non réalisée majoration du risque d’ISO

Non indiquée mais réalisée risque écologique

2° niveau de non conformité: modalités d’administration

Mauvaise posologie

Délai d’administration incorrect

Délai de réadmission incorrect

choix erroné de la molécule

55

46% 48%

62%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

% de pratique conforme par rapport au référentiel pour les services ayant participés aux 3 audits

20042003 2005

56

Données globales (audit local 2005)

critères % d’erreur commentaire

Posologie, voie d’administration

- RAS

Molécule(s) 13,3% Molécules non recommandées (FQ, C3G)

Horaire 5,4% Injection après l’incision

Durée 34,9% ATBP trop longue dans tous les cas

57

Indiquée et réalisée

Durées attendues Durées observées

166 Doses uniques (réinjection éventuelle en per-opératoire)

35% trop longues: 48 heures pour 63% des cas

48 heures pour 37% des cas

58

non indiquées et réalisées:

intervention total Antibioprophylaxie réalisée et non recommandée

Cure chirurgicale de hernie de paroi sans matériel

24 18 (75%)

Pression de sélection inutile par les antibiotiques

60

6. Conclusion

l’antibioprophylaxie en chirurgie digestive

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